FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWAPESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALASFoto 3x4TAHUN AKADEMIK 2012/2013Nomor Registrasi: 13.08.252/MESSaya yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a: RIZA NOVENDRINomor BP : 1010912036Tempat/Tgl. Lahir : KUBANG / 26-11-1991Jenis Kelamin : Laki-LakiA g a m a : ISLAMFakultas : TEKNIKJurusan : TEKNIK MESIN REGULERProgram Studi : S1Alamat Lengkap: SIMP. PASIA KAPALO KOTODengan ini menyatakan mendaftarkan diri, menjadi peserta KKN PPM Unand T.A 2012/2013Padang, - 02 - 2013Saya yang mendaftar,RIZA NOVENDRINoBP : 1010912036KARTU PESERTA KKN PPMUNIVERSITAS ANDALAST.A 2012/2013____________________________________N a m a: RIZA NOVENDRINomor BP : 1010912036No. Registrasi: 13.08.252/MESFakultas : TEKNIKJurusan : TEKNIK MESIN REGULERPadang, - 02 - 2013Badan Pelaksana KKN Unand,_________________________NIP.BIODATA MAHASISWAPESERTA KKN PPM UNIVERSITAS ANDALASFoto 3x4TAHUN AKADEMIK 2012/2013Nomor Registrasi: 13.08.252/MESI.KHUSUS1. N a m a: RIZA NOVENDRI2. Nomor Buku Pokok : 10109120363. Tempat Lahir : KUBANG4. Tanggal Lahir : 26-11-19915. Jenis Kelamin : Laki-Laki6. A g a m a : ISLAM7. Fakultas : TEKNIK8. Jurusan : TEKNIK MESIN REGULER9. Program Studi : S110. Semester ke : 611. Negeri Asal : 50 KOTA12. Status perkawinan : BELUM KAWIN13. Pekerjaan : MHS. REGULER13. E-Mail : demambmx@gmail.comII. UMUM1. Asal SLTA: SMA N 1 KEC. GUGUAK2. Tamat SLTA Tahun : 20103. Terdaftar di Unand Tahun : 20104. Pindahan dari : III. LAIN-LAIN1. Org. Extra Yang Pernah Diikuti: 2. Org. Intra Yang Pernah Diikuti : 3. H o b b y : JALAN JALAN4. Penyakit Agak Berat Atau Kronis Yang Pernah di derita: 5. Alamat Lengkap : SIMP. PASIA KAPALO KOTO6. Orang Tua/ WaliN a m a : RUSMAIDIU m u r : 54A g a m a : ISLAMPendidikan Terakhir : SLTAPekerjaan Terakhir : WIRASWASTAA l a m a t: KUBANG KEC. GUGUK KAB 50 KOTA0813630397337. Dosen Pembimbing/Penasehat AkademikN a m a : DR. ENG, MEIFAL RUSLI, ST, MTNO. Telp/HP : 081266953417Padang, - 02 - 2013Saya yang mendaftar,RIZA NOVENDRINoBP : 1010912036SURAT PERNYATAAN/PERJANJIANSaya yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a: RIZA NOVENDRIJenis Kelamin : Laki-LakiFakultas : TEKNIKJurusan : TEKNIK MESIN REGULERNomor Buku Pokok (NoBP) : 1010912036No. Registrasi KKN : 13.08.252/MESNo. HP : 085263656620E-Mail : demambmx@gmail.comdenganinimenyatakanbahwasaya berada dalam keadaan sehat jasmani dan rohaniuntuk melaksanakan KKN PPM 2013 dan berjanji :1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Universitas Andalas.2. Bahwasayaakanmelaksanakanhubungan yang baik dan akrab dengan masyarakatdan aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN di lokasi KKN.3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.4. Bahwa saya akan menjaga nama baikUniversitas Andalas dan tidak akan mencemaricitra Universitas Andalas.Apabilasayamelanggarpernyataan/perjanjianini,makasayabersediamenerimakeputusan bahwa KKN saya dibatalkan.Demikianlah surat pernyataan/perjanjianinisayabuatdantanda tanganisecarasadar dan tidak ada unsur paksaan.Padang,- 02 - 2013Saya yang mendaftar,RIZA NOVENDRINoBP : 1010912036