pencetus terjadinya halusinasi

5/14/2018 Pencetus terjadinya halusinasi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/pencetus-terjadinya-halusinasi 1/34

Pencetus terjadinya halusinasi

Sakit dengan panas tinggi sehingga mengganggu keseimbangan tubuh.

Gangguan jiwa Skizofrenia

Pengkonsumsian narkoba atau narkotika tertentu seperti : ganja, morphin, kokain, dan ltd

Mengkonsumsi alkohol berkadar di atas 35% : seperti vodka, gin di atas batas kewajaran Trauma yang berlebihan

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

Pengertian

Persepsi didefinisikan sebagai suatu proses diterimanya rangsang sampai rangsang itu disadaridan dimengerti oleh penginderaan atau sensasi: proses penerimaan rangsang (Stuart, 2007).

Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimanarangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapandan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami

gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara

lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang),

sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono,2004).

Perubahan persepsi adalah ketidakmampuan manusia dalam membedakan antara rangsang yang

timbul dari sumber internal seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan impuls danstimulus eksternal. Dengan maksud bahwa manusia masih mempunyai kemampuan dalam

membandingkan dan mengenal mana yang merupakan respon dari luar dirinya. Manusia yang

mempunyai ego yang sehat dapat membedakan antara fantasi dan kenyataaan. Mereka dalammenggunakan proses pikir yang logis, membedakan dengan pengalaman dan dapatmemvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat (Nasution, 2003).

Perubahan persepsi sensori ditandai oleh adanya halusinasi. Beberapa pengertian mengenai

halusinasi di bawah ini dikemukakan oleh beberapa ahli:

Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya

penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suarabisikan itu (Hawari, 2001).

Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).

Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari

luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itupenuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima

rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap

rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan(Nasution, 2003).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu

yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar.Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren:

http://id.wikipedia.org/wiki/Skizofrenia



http://id.wikipedia.org/wiki/Narkoba



http://id.wikipedia.org/wiki/Narkotika



http://id.wikipedia.org/wiki/Ganja



http://id.wikipedia.org/wiki/Morphin



http://id.wikipedia.org/wiki/Kokain



http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Ltd&action=edit&redlink=1



http://id.wikipedia.org/wiki/Alkohol



http://id.wikipedia.org/wiki/Vodka



http://id.wikipedia.org/wiki/Gin



http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Trauma&action=edit&redlink=1















persepsi palsu (Maramis, 2005).

Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan. Klien merasa melihat,mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang

tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin, 2005).

Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan atau mesin, barang, kejadianalamiah dan musik dalam keadaan sadar tanpa adanya rangsang apapun (Maramis, 2005).

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana

sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyitersebut (Stuart, 2007).

Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka

peneliti dapat mengambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui pancaindera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan

halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara – suara

orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk

melakukan sesuatu.

Etiologi

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

Faktor predisposisi1). Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang

maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:

a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalamperkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan

perilaku psikotik.

b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.

c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang

signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan

pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum).Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2). Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis

klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas

adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3). Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

Faktor PresipitasiSecara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang

bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian



individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan

kekambuhan (Keliat, 2006).Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:

1). Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta

abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuanuntuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

2). Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

3). Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

Gejala Halusinasi

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:

Bicara sendiri.

Senyum sendiri.

Ketawa sendiri.

Menggerakkan bibir tanpa suara.Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal yang lambat

Menarik diri dari orang lain.Berusaha untuk menghindari orang lain.

Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.

Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.

Sulit berhubungan dengan orang lain.

Ekspresi muka tegang.Mudah tersinggung, jengkel dan marah.

Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.

Tampak tremor dan berkeringat.Perilaku panik.

Agitasi dan kataton.

Curiga dan bermusuhan.

Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.

Ketakutan.Tidak dapat mengurus diri.

Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang

mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:



Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.Gerakan mata abnormal.

Respon verbal yang lambat.

Diam.

Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi,

pernafasan dan tekanan darah.

Penyempitan kemampuan konsenstrasi.Dipenuhi dengan pengalaman sensori.

Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.

Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.

Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.

Berkeringat banyak.

Tremor.

Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.Perilaku menyerang teror seperti panik.

Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.

Menarik diri atau katatonik.

Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

Jenis-Jenis Halusinasi

Menurut Stuart (2007) halusinasi terdiri dari tujuh jenis. Penjelasan secara detail mengenai

karakteristik dari setiap jenis halusinasi terdapat pada tabel 1.

Jenis Halusinasi

Pendengaran

Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang

kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapanlengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien

mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat

membahayakan.

PenglihatanStimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yangrumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat

monster.

Penghidu

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak

menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.



Pengecapan

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.

Perabaan

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang

datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

Cenestetik

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makan atau

pembentukan urine.

Kinistetik

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

Tahapan halusinasi

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fasememiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:

Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut

serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di

sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakanmata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan

mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini

terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori

dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah padahalusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak

mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan

terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di

sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah

yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat

membahayakan.

Rentang respon halusinasi.

Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu

yang berada dalam rentang respon neurobiologi. Rentang respon tersebut digambarkan pada

gambar 2 di bawah ini.

Rentang respon neurobiologi pada gambar 2 dapat dijelaskan sebagai berikut:



Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.

Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului olehperhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar

dirinya.

Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak

komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih

dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.

Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individudan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.

Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui

alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudiandiinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.

Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau

kurang.

Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam

penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yangberlaku.

Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikanmasalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.

Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari

hubungan dengan orang lain.Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.

Berdasarkan gambar diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi paling maladaptif.

Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulusberdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu,

pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimuluspanca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.

Konsep Dasar Keperawatan

Menurut Carpenito (1996) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan

proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluargaatau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga

menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah

atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi.

Pengkajian

Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari

proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis,

psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam

menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dankemampuan koping yang dimiliki klien.



Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian

proses keperawatan. Pengkajian menurut Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain:

Identitas klien dan penanggung

Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan,

dan alamat.

Alasan masuk rumah sakit

Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu

merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah

sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.

Faktor predisposisi

1). Faktor perkembangan terlambat

a). Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.

b). Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.c ). Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.

2). Faktor komunikasi dalam keluarga

a). Komunikasi peran ganda.b). Tidak ada komunikasi.

c). Tidak ada kehangatan.d). Komunikasi dengan emosi berlebihan.e) . Komunikasi tertutup.

f). Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang

tua.

3). Faktor sosial budayaIsolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.

4). Faktor psikologis

Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga dirirendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

5). Faktor biologis

Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan

bentuk sel korteks dan limbik.6). Faktor genetik

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun

demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarangmasih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam,dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki

kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia,

sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanyamengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang

tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.



Faktor presipitasi

Faktor – faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:1).Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi

di thalamus dan frontal otak.

2).Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).

3). Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dantidak berdaya.

Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah kesehatan,

lingkungan dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel 2 di dibawah ini:

Tabel 2. Faktor pemicu gejala respon neurobiologis halusinasi (Stuart, 2007).

Faktor pemicuRespon neurobiologis

Kesehatan

Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatansystem syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.

Lingkungan

Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup

dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang lain,isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja),stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan.

Sikap

Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal

(kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi),

merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhanspiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya

kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan

ketidak adekuatan penanganan gejala.

3). PerilakuRespon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman,

gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan,

bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata.Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila

perawat mengidentifikasi adanya tanda – tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian

selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja. Validasiinformasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:a). Isi halusinasi

Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika

halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau

apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,danapa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.

b). Waktu dan frekuensi.



Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa

kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangatpenting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu

perhatian saat mengalami halusinasi.

c). Situasi pencetus halusinasi.

Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain ituperawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk

memvalidasi pernyataan klien.

d). Respon KlienUntuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa

yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa

mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.

a.Pemeriksaan fisik

Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan,tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.

Status MentalPengkajian pada status mental meliputi:

1).Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.

2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.

4).Alam perasaan: suasana hati dan emosi.

5).Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen

6).Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.7).Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi.

8).Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat

mempengaruhi proses pikir.9).Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.

10).Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.

11). Memori

a). Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.b). Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji.

12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung

sederhana.13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat.

14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.

Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB

dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitasdalam dan luar ruangan.

Mekanisme koping1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.

2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan

tanggung jawab kepada orang lain.3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.



Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan

dan perumahan atau pemukiman.

Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.

Masalah Keperawatan

Menurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi adalah:

Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.

Isolasi sosial : menarik diri.Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

Intoleransi aktifitas.

Defisit perawatan diri.

Pohon masalah

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa membahayakandiri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase

empat, dimana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya.

Masalah yang menyebabkan halusinasi itu adalah harga diri rendah dan isolasi sosial, akibatrendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi menarik diri dari lingkungan

(Keliat, 2006).

Berdasarkan masalah-masalah tersebut, maka dapat disusun pohon masalah sebagai berikut:

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian teknik mengenai respon individu, keluarga, komunitas

terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual maupun potensial (NANDA,

2001 dikutip oleh Keliat, 2006).

Rumusan diagnosis menurut Keliat (2006) dapat berupa:

Problem (masalah): nama atau label diagnosa.

Etiology (penyebab): alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian.

Sign dan sympton (tanda dan gejala): manifesitasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yangmenyokong diagnosa keperawatan.

Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan pada klien dengan halusinasimenurut Keliat (2006) yaitu:

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi

pendengaran.Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri.

Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas.



Perencanaan

Perencanaan tindakan keperawatan menurut Keliat (2006 ) terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan

umum, tujuan khusus dan intervensi keperawatan. Rencana tindakan keperawatan pada klien

dengan masalah utama perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran adalah sebagai

berikut:

Diagnosa 1: Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan

halusinasi pendengaran.

Tujuan umum:

Tidak terjadi perilaku kekerasan yang diarahkan kepada diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Tujuan khusus:

TUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya

Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau

duduk dekat perawat.Intervensi:

1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik

yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama

perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

Rasional:

Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.1.1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

Rasional:

Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.

1.1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.Rasional:

Agar klien merasa diperhatikan.

TUK 2:Klien dapat mengenal halusinasinya.

2.1Klien dapat membedakan antara nyata dan tidak nyata.

Intervensi:

2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat.

Rasional:

Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi.

2.1.2 Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan denganhalusinasi.

Rasional:Halusinasi harus kenal terlebih dahulu agar intervensi efektif

2.1.3 Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat.

Rasional:Meningkatkan realita klien dan rasa percaya klien.

2.2Klien dapat menyebutkan situasi yg dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi.



2.2.1 Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi.

Rasional:Peran serta aktif klien membantu dalam melakukan intervensi keperawatan.

2.2.2Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi.

Rasional :

Dengan diketahuinya faktor predisposisi membantu dalam mengontrol halusinasi.TUK 3:

Klien dapat mengontrol halusinasi.

3.1 Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan apabila halusinasinya timbul.Intervensi:

Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul.

Rasional:Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya.

3.2 Klien akan dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasi yaitu dengan melawan suara itu

dengan mengatakan tidak mau mendengar, lakukan kegiatan : menyapu/mengepel, minum obat

secara teratur, dan lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi.

3.2.1Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.Rasional:

Meningkatkan pengetahuan klien tentang cara memutuskan halusinasi.3.2.2.Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.

Rasional:

hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan.3.2.3.Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali cara

memutuskan halusinasinya.

Rasional:

Meningkatkan harga diri klien.TUK 4:

Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya.4.1Klien mau minum obat dengan teratur.

Intervensi :4.1.1Diskusikan dengan klien tentang obat untuk mengontrol halusinasinya.

Rasional:

Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien mau minum obatsecara teratur.

TUK 5:

Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.5.1Klien mendapat sistem pendukung keluarga.

Intervensi:

5.1.1Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bilahalusinasinya timbul.Rasional :

Mengetahui tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien.

5.1.2Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klienmenyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat,

setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.



Rasional:

Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien.

a.Diagnosa 2: perubahan persepsi sensori; halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik

diri.

1).Tujuan umum:Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi.

Tujuan khusus:TUK 1:

Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, maududuk dekat perawat.

Intervensi:

1.1.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik

yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan namaperawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan,

jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.Rasional:Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.1.1.2Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

Rasional:

Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.1.1.3Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati

Rasional :


TUK 2:Klien dapat mengenal penyebab menarik diri.

2.1 Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri pada dirinya.Intervensi:2.1.1Kaji Pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.

Rasional:Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang menarik diri.

2.1.2Dorong klien untuk menyebutkan kembali penyebab menarik diri.

Rasional:Membantu mengetahui penyebab menarik diri sehingga membantu dlm melaksanakan intervensi

selanjutnya.

2.1.3Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien dalam mengungkapkan penyebab menarik

diri.Rasional:

Meningkatkan harga diri klien.

TUK 3:Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang lain.

3.1Klien dapat mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.

Intervensi:Diskusikan bersama klien manfaat berhubungan dengan orang lain.



Rasional:

Meningkatkan pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.3.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.

Rasional:

Mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yg diberikan.

3.1.3 Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaatberhubungan dengan orang lain.

Rasional:


Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.

4.1Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.Intervensi:

4.1.1 Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain.

Rasional:

Mencegah timbulnya halusinasi.

4.1.2 Diskusikan dengan klien cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.Rasional:

Meningkatkan pengetahuan klien cara yang yg dilakukan dalam berhubungan dengan orang lain.4.1.3 Beri reinforcement atas keberhasilan yg dilakukan.

Rasional:

Meningkatkan harga diri klien.TUK 5 :

Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.

5..1Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.

Intervensi :5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya berhubungan dengan orang lain.

Rasional:Untuk mengetahui perasaan klien setelah berhubungan dengan orang lain.

5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.Rasional:

Mengetahui pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.

5.1.3 Berikan reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaatberhubungan orang lain.

Rasional:


Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga.

6.1 Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien yang menarik diri.Intervensi:6.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.

Rasional:

Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat.6.1.2 Diskusikan dengan anggota keluarga perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri

dab cara keluarga menghadapi klien.

Rasional:



Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang menarik diri dan cara merawatnya.

6.1.3 Anjurkan kepada keluarga secara rutin dan bergantian datang menjenguk klien (1 xseminggu).

Rasional:


b.Diagnosa 3: isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

1) Tujuan umum:

Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.

2). Tujuan khusus:TUK 1:

Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.2Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau

duduk dekat perawat.Intervensi:

1.2.1Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan namaperawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan,

jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

Rasional:Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.

1.2.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.

Rasional:

Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.1.2.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

Rasional:

Agar klien merasa diperhatikan.TUK 2 :

Klien dapat mengidenfikasi kemampuan dan sisi positif yang dimiliki.

2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan sesuai dengan kemampuannya.

Intervensi:

2.1.1Diskusikan dengan klien tentang ideal dirinya : apa harapan klien bila pulang nanti dan apayg menjadi cita-citanya.

Rasional:

Untuk mengetahui sampai dimana realitas dari harapan klien.

2.1.2Bantu klien mengembangkan antara keinginan dengan kemampuan yang dimilikinya.

Rasional:Membantu klien membentuk harapan yang realitas.

TUK 3:

Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialaminya.3.1 Klien dapat mengevaluasi dirinya.

Intervensi:

Diskusikan dengan klien keberhasilan yg pernah dialaminya.Rasional:



Mengingatkan klien bahwa tidak selamanya dia gagal.

3.2 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya3.2.1 Diskusikan dengan klien kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya.

Rasional:

Mengetahui sejauh mana kegagalan yg dialami oleh klien.

3.2.2 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien menyebutkan keberhasilan dan kegagalanyang pernah dialaminya.

Rasional:


Klien dapat membuat rencana yang realistis.

4.1 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai.

Intervensi:

4.1.1 Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin di capai.Rasional:

Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimilikinya.4.2 Klien dapat membuat keputusan dalam mencapai tujuan.4.2.1 Motivasi klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.Rasional:

Menghargai keputusan yang dipilih oleh klien.

4.2.2 Berikan pujian atas keberhasilan yang telah dilakukan.Rasional:

Meningkatkan harga diri.

TUK 5:

Klien dapat memanfaatkan system pendukung keluarga.5.1 Keluarga memberi dukungan dan ujian.

Intervensi:5.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentan cara merawat klien dengan harga dirirendah.

Rasional:

Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.5.1.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.

Rasional :

Support system keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat penyembuhan klien.

5.2 Keluarga memahami jadwal kegiatan harian klien.5.2.1 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

Rasional:

Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.5.2.2 Jelaskan cara pelaksanaan jadwal kegiatan klien di rumah.Rasional:

Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang perawatan klien di rumah.

5.2.3 Anjurkan memberi pujian pada klien setiap berhasil.Rasional:

Meningkatkan harga diri klien.



c.Diagnosa 4: defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas.

1). Tujuan umum:Klien dapat meningkatkan motivasi dalam mempertahankan kebersihan diri.

2). Tujuan khusus:

TUK 1:Klien dapat membina hubungan saling percaya.

1.1.Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, maududuk dekat perawat.

Intervensi:

1.1.1.Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama

perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan,

jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.

Rasional:Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.

1.1.2 Dorong klien mengungkapkan perasaannya.Rasional:Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.1.1.3 Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.

Rasional:

Agar klien merasa diperhatikan.TUK 2 :

Klien dapat mengenal pentingnya perawatan diri.

2.1 Klien dapat menyebutkan tanda kebersihan diri yaitu badan tidak bau, rambut rapi, bersih

dan tidak bau, gigi bersih dan tidak bau, baju rapi tidak bau, kuku pendek.Intervensi:

2.1.1 Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertiantentang aarti bersih dan tanda-tanda bersih.Rasional:

Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.

2.1.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.Rasional:

Mengetahui pemahaman klien ttg kebersihan diri.

2.1.3 Berikan pujian atas kemampuan klien menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.

Rasional:Meningkatkan harga diri klien.

2.2 Klien dapat menyebutkan tentang pentingnya dalam perawatan diri, memberi rasa segar,

mencegah penyakit mulut dan memberikan rasa nyaman.2.2.1 Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya dalam melakukan perawatan diri.Rasional:

Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.

2.2.2 Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat dalam melakukan perawatan diri.Rasional:

Mengetahui pemahaman informasi yang telah diberikan.

2.2.3 Berikan pujian atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat perawatan diri.



Rasional:

Meningkatkan harga diri klien.2.3 Klien dapat menjelaskan cara merawat diri yaitu mandi 2 x sehari, pakai sabun , gosok gigi

minimal 2 x sehari , cuci rambut 2- 3 x sehari dan ganti pakaian 1 x sehari.

TUK 3:Klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri maupun bantuan perawat.

3.1 Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri.Intervensi:

3.1.1 Motivasi dan bimbingan klien untuk memelihara kebersihan diri.

Rasional:Agar klien melaksanakan kebersihan diri.

3.1.2 Anjurkan untuk mengganti baju.

Rasional:

Memberikan kesegaran.TUK 4:

Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.4.1 Klien selalu rapi dan bersih.Intervensi:4.1.1 Beri Reinforcement positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri.

Rasional:

Meningkatkan harga diri sendiri.TUK 5:

Klien mendapat dukungan keluarga dalam melakukan kebersihan diri

5.1 Keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan kebersihan diri.

Intervensi:5.1.1 Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri.

Rasional:Untuk memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyebab kurangnya kebersihan pada klien.5.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang dilakukan klien selama di RS dalam

menjaga kebersihan.

Rasional:Klien dapat mengetahui tentang tindakan perawatan diri yang mampu dilakukan oleh klien.

Implementasi

Menurut Keliat (2006), implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang aktual dan

mengancam integritas klien beserta lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakankeperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan

keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien pada saat ini (here and now).

Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan dasar utama dalampelaksanaan tindakan keperawatan.

Evaluasi



Evaluasi menurut Keliat (2006) adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klienterhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu

evaluasi proses atau formatif yang dilakukan tiap selesai melakukan tindakan keperawatan dan

evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respons klien dengan tujuan

yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP dengan penjelasan sebagaiberikut:

S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. Dapat diukur dengan

menanyakan pertanyaan sederhana terkait dengan tindakan keperawatan seperti “coba bapak sebutkan kembali bagaimana cara mengontrol atau memutuskan halusinasi yang benar?”.

O : Respon objektif dari klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan. Dapat diukur

dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan.A : Analisis ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih

tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. Dapatpula membandingkan hasil dengan tujuan.P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien yang terdiri dari

tindak lanjut klien dan tindak lanjut perawat. Rencana tindak lanjut dapat berupa:

a.Rencana diteruskan, jika masalah tidak berubah.

b.Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan tetapi hasil belum

memuaskan.c.Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan masalah yang

ada serta diagnosa lama diberikan.

Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien dengan halusinasi adalah:

a.Klien mampu memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.b.Klien mampu mengetahui tentang halusinasinya.

c.Meminta bantuan atau partisipasi keluarga.

d.Mampu berhubungan dengan orang lain.e.Menggunakan obat dengan benar.

f.Keluarga mampu mengidentifikasi gejala halusinasi.

g.Keluarga mampu merawat klien di rumah dan mengetahui tentang cara mengatasi halusinasiserta dapat mendukung kegiatan-kegiatan klien.

Sumber:1.Hamid, Achir Yani. (2000). Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan Jiwa Teori danTindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

2.Hawari, Dadang. (2001). Pendekatan Holistik pada gangguan Jiwa Skizofrenia. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.3.Isaacs, Ann. (2005). Keperawatan Kesehatan Jiwa dan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

4.Keliat, Budi Anna. (2006) Proses keperawatan kesehatan jiwa. Jakarta: Penerbit Buku



Kedokteran EGC.

5.Maramis, W. F. (2005). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya: Airlangga University Press.6.Townsend, Mary. C. (2000). Psychiatric Mental Health Nursing Concepts Of Care. Edisi 3.

Philadelphia: F. A. Davis Company

7.Stuart dan Laraia. (2001). Principle and Practice Of Psychiatric Nursing. edisi 6. St. Louis:

Mosby Year Book.

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN

MAHNUM LAILAN NASUTION

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Klien dengan Skizofrenia mempunyai gejala utama penurunan persepsi sensori :Halusinasi. Jenis halusinasi yang umum terjadi adalah halusinasi pendengaran dan

penglihatan. Gangguan halusinasi ini umumnya mengarah pada perilaku yang

membahayakan orang lain, klien sendiri dan lingkungan.Terkait dengan hal tersebut di atas penulis merasa perlu untuk melakukan asuhan keperawatan pada

Tuan H di ruangan Pusuk Buhit RSJ Medan, karena kasus pada klien jiwa dengan gangguan halusinasi

pendengaran cukup banyak terjadi, selain keadaan klien yang cukup mendukung dalam proses perawatan

yang cukup mendukung perawat.

Selain masalah halusinasi klien juga mengalami permasalahan kejiwaan, seperti : menarik diri, harga

diri rendah kronis dan resiko tinggi perilaku kekerasan. Klien sudah mengalami gangguan jiwa selama lebih

kurang 3 bulan yang lalu

.

B. Batasan Masalah

Dalam pembahasan masalah ini pennulis membatasi permasalahan yaitu tentang

bagaimana aplikasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahansensori persepsi ; halusinasi pendengaran yang meliputi pengkajian, penentuan

diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi .C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses keperawatan pada klien Tuan H dengan

halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.

2. Tujuan Khusus



a. Dapat melakukan pengkajian analisa data, merumuskan masalah keperawatan, membuat pohon

masalah, menetapkan pohon masalah, menetapkan diagnosa keperawatan pada Tuan H dengan

halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.

b. Dapat menyusun rencana tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan mengatasi

masalah klien.

c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditegakkan.

d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi) tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

e. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan.

©2004 Digitized by USU digital library 1



D. Metode

Metode yang dilakukan dalam pembuatan makalah ini adalah :

1. Studi kasus

Kelompok melakukan asuhan keperawatan secara langsung pada seorang klien dengan

masalah perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran di ruang Pusuk Buhit RSJ Medan.

2. Observasi

Mengobservasi gejala – gejala perilaku yang dialami klien dengan halusinasi dengar dan

observasi keberhasilan standard asuhan keperawatan yang diberikan.

3. Wawancara

Pengkajian dalam rangka pengumpulan data dilakukan terhadap klien keluarga serta

perawat ruangan

4. Studi perpustakaan

Dengan mempelajari beberapa buku yang berhubungan dengan halusinasi termasuk bahan –

bahan perkuliahan agar makalah ini mempunyai nilai ilmiah untuk dipertahankan.

E. Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun dengan sistematika sebagai berikut :

1. Bab I : Pendahuluan yang terdiri dari

- Latar belakang

- Batasan masalah

- Tujuan

- Metode

- Sistematika penulisan

2. Bab II : Tujuan Teoritis

- Teoritis Halusinasi

• Defenisi halusinasi dan klasifikasi halusinasi

• Proses terjadinya halusinasi

• Faktor – faktor yang dapat menyebabkan halusinasi

• Hubungan skizofrenia dengan halusinasi



• Penatalaksanaan medis halusinasi pendengaran

- Teoritis keperawatan

Asuhan keperawatan :

• Pengkajian

• Diagnosa keperawatan

• Intervensi

• Implementasi

• Evaluasi

3. Bab III : Tinjauan Kasus

- Pengkajian

- Analisa data

- Pohon masalah

- Diagnosa keperawatan

- Intervensi

- Implementasi

- Evaluasi

4. Bab IV : Pembahasan

5. Bab V : Kesimpulan dan Saran




BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. HALUSINASI

1. DEFENISI HALUSINASI

Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus)

eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).

2. KLASIFIKASI HALUSINASI

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu,

diantaranya :

a. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara

orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang

dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.

b. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran

cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks.

Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.

c. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang

menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya

berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.

d. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus

yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

e. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan

menjijikkan.

f. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir

melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

3. PROSES TERJADINYA HALUSINASI

Halusinasi pendengaran merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi pada klien

dengan gangguan jiwa (schizoprenia). Bentuk halusinasi ini bisa berupa suara – suara bising atau mendengung.

Tetapi paling sering berupa kata – kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku

klien, sehingga klien menghasilkan respons tertentu seperti : bicara sendiri, bertengkar atau respons lain yang

membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan

penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati.

Halusinasi pendengaran merupakan suatu tanda mayor dari gangguan schizoprenia dan satu syarat

diagnostik minor untuk metankolia involusi, psikosa mania depresif dan syndroma otak organik.




4. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB HALUSINASI

a. Faktor predisposisi

1. BIOLOGIS

Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf – syaraf pusat dapat menimbulkan

gangguan realita. Gejala yang mungkin timbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat

dan muncul perilaku menarik diri.

2. PSIKOLOGIS

Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respons psikologis klien, sikap atau

keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau tindakan

kekerasan dalam rentang hidup klien.

3. SOSIOBUDAYA

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, konflik sosial

budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang

bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya

4. ( EMPAT) TAHAPAN HALUSINASI, KARAKTERISTIK DAN PERILAKU YANG DITAMPILKAN

TAHAP

KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN

Tahap I

- Memberi rasa nyaman

tingkat ansietas sedang secara

umum, halusinasi merupakan

suatu kesenangan.

- Mengalami ansietas,

kesepian, rasa bersalah dan

ketakutan.

- Mencoba berfokus pada

pikiran yang dapat

menghilangkan ansietas

- Fikiran dan pengalaman

sensori masih ada dalam

kontol kesadaran,

nonpsikotik.

- Tersenyum, tertawa sendiri

- Menggerakkan bibir tanpa

suara

- Pergerakkan mata yang

cepat

- Respon verbal yang lambat

-Diam dan berkonsentrasi



Tahap II

- Menyalahkan

- Tingkat kecemasan berat

secara umum halusinasi

menyebabkan perasaan

antipati

- Pengalaman sensori

menakutkan

- Merasa dilecehkan oleh

pengalaman sensori tersebut

- Mulai merasa kehilangan

kontrol

- Menarik diri dari orang lain

non psikotik

- Terjadi peningkatan denyut

jantung, pernafasan dan

tekanan darah

- Perhatian dengan

lingkungan berkurang

- Konsentrasi terhadap

pengalaman sensori kerja

- Kehilangan kemampuan

HALUSINASI DENGAR

1. MASALAH UTAMA

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

A. Pengertian

Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal

yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).

Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa adanya

stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).

B. Tanda dan gejala

Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut

1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.

2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada

benda mati seperti mebel, tembok dll.

3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.

4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.

C. Penyebab :

Isolasi sosial menarik diri



1. Pengertian

Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan

isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.

2. Penyebab

1. Perkembangan

Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri,

kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.

b. Harga diri rendah

3.

Tanda dan gejala

Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain

a. Aspek fisik

1) Penampilan diri kurang.

2) Tidur kurang.

3) Keberanian kurang.

b. Aspek emosi

1. Bicara tidak jelas.

2. Merasa malu.

3. Mudah panik.

c. Aspek sosial

1. Duduk menyendiri

2.

Tampak melamun3. Tidak peduli lingkungan

4. Menghindar dari orang lain

d. Aspek intelektual



1. Merasa putus asa

2. Kurang percaya diri

D. Akibat

Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri

1. Pengertian

Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat membahayakan

keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)

2. Penyebab

1. Halusinasi

2. Delusi

3.Tanda dan gejala

1. Adanya peningkatan aktifitas motorik

2. Perilaku aktif ataupun destruktif

3. Agresif

III. POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

A. Data Obyektif .

Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini

1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara

2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau

kepada benda mati seperti mebel,tembok dll

3. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara

4. Tidur kurang/terganggu



5. Penampilan diri kurang

6. Keberanian kurang

7. Bicara tidak jelas

8. Merasa malu

9. Mudah panik

10. Duduk menyendiri.

11. Tampak melamun.

12. Tidak peduli lingkungan.

13. Menghindar dari orang lain.

14. Adanya peningkatan aktifitas motorik.

15. Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data Subyektif

Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi

sensori: Halusinasi dengar.

2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi sosial :

menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .

1. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan

sensori : Halusinasi dengar .

TUM : Klien tidak menciderai orang lain .

TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil - Ekspresi wajah

bersahabat.



o Menunjukan rasa senang.

o Ada kontak mata atau mau jabat tangan.

o Mau mrnyrbutkan nama.

o Mau menyebut dan menjawab salam.

o Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.

o Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

Intervensi:

Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.

1. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.

2. Perkenalkan diri dengan sopan.

3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

4. Jelaskan tujuan pertemuan.

5. Jujur dan menepati janji.

6. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.

7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.

Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi

selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:

1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.

2. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.

3. Bantu klien mengenal halusinasinya.

1.

Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.2. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak

melihatnya.

3. Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.

4. Katakan bahwa perawat siap membantu klien.



4. Diskusikan dengan klien

1. Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

2. Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.

5. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :

o Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan

halusinasinya.

o Klien dapat menyebutkan cara baru.o Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.

o Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Intervensi:

1. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.

2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. Rasional:

reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.

3. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.

1. Katakan “ saya tidak mau dengar kamu”

2. Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.

3. Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.

4. Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun.

Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien



4. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional: Memotivasi dapat

meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara pengendalian

halusinasi.

5. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri

pujian jika berhasil

6. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.

Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria

hasil:

Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat

Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan

halusinasi

Intervensi:

1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk

mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.

2. Diskusikan dengan keluarga tentang

1). Gejala halusinasi yang dialami klien.

2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.

3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan sendiri.

4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.

Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :

Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping

Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat

Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi



Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.

Intervensi:

1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.2. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.

3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat yang

dirasakan.

Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah minum

obat.

4.

Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.

Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.

5. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.

Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat ditingkatkan

secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition . Lippincot .Philadelphia .

2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .

3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition . Lippincott.

Philadelphia .

4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.



5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .

6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care Plan

Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.

pencetus terjadinya halusinasi

Documents