1

PenatalaksanaanGlomerulonefritisPrimer:NefrotikdanNonNefrotik

DharmeizarDivisiGinjalHipertensi

DepartemenIlmuPenyakitDalamFKUI/RSUPNDr.CiptoMangunkusumo,Jakarta

PendahuluanGlomerulonefritis primer adalah suatu kelainan glomerulus yang disebabkan oleh terdapatnyaproses inflamasiyangdimediasiolehkompleksantigenantibodi.Kelainanpadaglomerulusdapatterjadi pada sel epitel, sel mesangial, dan sel endotel (1). Proses inflamasi pada sel epitelmemberikan gambaran klinis LesiMinimal (LM), Glomerulosklerosis Fokal dan Segmental, danNefropatiMembranosa.ProsespadaselmesangialmemberikangambaranklinisberupaNefropatiIgA. Sedangkan kelainan pada sel endotelmemberikan gambaran klinisGlomerulonefritis PostStreptokokkus, Glomerulonefritis Membranoproliferatif dan Penyakit AntiMembran BasalisGlomerulus(SindromGoodpasture).SebagiandariGlomerulonefritis(GN)primeriniterdapatdalambentukyangringansehinggatidakmemberikan gejala klinis yang nyata dan hanya diketahui pada saat dilakukan tes kesehatan.Sebagian lain akan memberikan gejalagejala klinik yang khas seperti edema anasarka, yangmenyebabkanpasienakanmendatangidokteruntuktujuanpengobatan.Glomerulonefritis adalah salah satupenyebab terseringPenyakitGinjalKronik (PGK) yangpadaakhirnyaakanberkembangmenjadipenyakitginjalterminaldisertaipeningkatanrisikoterjadinyapenyakitpenyakit kardiovaskuler. Karena itu penting sekali untuk memulai pengobatan padapasienGN primer. Tujuan pengobatan adalah untukmencapai remisi komplit atau paling tidakuntukmenekanprogresifitaspenyakitginjal(menekan lajupenurunanfungsiginjal).Pengobatanmencakupevaluasiklinissecarateratur,mengontroltekanandarah,restriksiasupanproteindalammakanan,mengontrolhiperlipidemia,penggunaanpreparatACEI(AngiotensinConvertingEnzymeInhibitor)danARB (AngiotensinReceptorBlocker), sertapemberianpreparat kortikosteroiddanimmunosupresanlainnya.

2

DibawahiniakandiuraikansecaralebihrincipenatalaksanaanpadaberbagaibentukGNprimer:1. LesiMinimal(LA)

Steroidmerupakan terapipilihanuntukLMdanmenghasilkan remisikomplitdariproteinuriapada8090%kasus(2,3).Lesiminimalmerupakan90%daripenyebabsindromnefrotikidiopatikpada anakanak. Oleh sebab itu pada anakanak dengan sindrom nefrotik dapat langsungdiberikanpengobatandengansteroidtanpadilakukanbiopsiginjal.Biopsiginjaldikerjakanbilahasilpengobatandengansteroidtidakmemberikanhasilyangmemuaskan (resistenterhadapsteroid) (2,3).Padaorangdewasa,LMdidapatkanhanyapada1025%kasus sindromnefrotik.SehinggapengobatandengansteroiddiberikansetelahhasilbiopsiginjalmenunjukkanadanyaLM.Sebelummembahas pengobatan pada LM, perlu lebih dahulu dikemukakan beberapa istilahyang berhubungan dengan respon terhadap pengobatan, yang akanmenjadi acuan apakahpengobatancukupdengansteroidsajaataudiperlukanobatimunosupresanlainnya.Respon terhadap pengobatan berdasarkan penurunan relatif dari proteinuri (3,4) sebagaiberikut: Remisikomplit:berkurangnyaproteinurimenjadi300mg/hari Remisiparsial:berkurangnyaproteinurisebesar50%denganjumlahabsolutantara300mg

3500mg/hari. Relaps:timbulnyakembaliproteinuri>3500mg/haripadapasienyangsebelumnyasudah

terjadiremisikomplitatauparsial.Disebutseringrelapsbilapadapasiendidapatkanpalingsedikit3xrelapsdalamsetahun

Dependensteroid: diperlukan pengobatan steroid yang berkelanjutan untukmempertahankanremisi

Resistensteroid: tidak terdapat atau sangat sedikit penurunan proteinuri setelahpemberian steroid yang adekuat selama 16minggu, atau berkurangnya proteinuria tapitidakpernahmencapaikriteriaremisiparsialsetelahpemberiansteroid>16minggu.

PengobatanpadaLMsebagaiberikut: Prednisondengandosis1mg/kg/hari,dengandosismaksimum80mg/hari(2,5,6).Biasanya

diberikan dalam dosis tunggal dan dianjurkan diminum antara pukul 79 pagi dengantujuan untuk meminimalisasi supresi kelenjar adrenal. Prednison dilanjutkan sampaiminimal8minggumeskipunpadasebagianpasienremisikomplitsudahterjadisebelum8

3

minggu.Hal inidilakukandenganmaksuduntukmengurangi angka relaps.Padapasienpasien dengan respon yang lebih lambat dari 8minggu, penurunan bertahap prednisondilakukan12minggu setelahdidapatkan remisi komplit.UmumnyapadapasiendenganLM, remisikomplitmulai terjadipadamingguke8, terutamapadapasiendewasamudasepertiterlihatpadagambar1(5).

Gambar1

Setelah tercapai remisi komplit, dosis prednison diturunkan perlahanlahan sebanyak 5mg/harisetiap34hari.Biladosisprednisonyangdiberikanmencapai2030mg,prednisondapat diberikan selang sehari (alternate dose), selanjutnya dosis selang sehari iniditurunkan5mgsetiap12minggu.Penurunan bertahap secara lambat bertujuan untukmempertahankan remisi dan untukmenghindari supresi kelenjaradrenal. Selain itupenurunanbertahapyang cepat setelahremisidihubungkandenganpeningkatanrisikorelaps(7).

Imunosupresan lainyangdapatdipakaiuntuk terapi inisialpadaLMadalahsiklofosfamidatau siklosporin, sendirisendiri, atau dikombinasikan dengan pulse metilprednisolon.Regimen inidiberikanbiasanyapadapasienLMyangseringrelapsataudependensteroid(3).

TerapiNonImunosupresan

ACEIatauARBdapatdigunakanuntukmenambahefekpenurunanproteinuri.

4

PengobatanuntukrelapsKirakira5075%pasienyangresponsifterhadapsteroidakanmengalamisatukalirelaps.Sedangkan pada 1025% pasien LM akanmengalami sering relaps (5,6,7). Sangat pentinguntukmengetahui relaps sedinimungkin, sehingga terapi dapat dimulai kembali.Untukdeteksirelapsdisarankanpemeriksaanproteinuridengantescelupurin(dipstick),setiap2minggusetelahremisi.Biladidapatkantescelupurinyangpositifpada2hariyangberbedadenganselangwaktu12hari,pasiendianjurkanuntukdatangkembalikedokter.Pasien yang mengalami relaps, diberikan prednison dengan dosis 1 mg/kg/hari (dosismaksimal 6080mg/hari), untuk sedikitnya 4minggu. Setelah tercapai remisi dilakukantaperingprednisonsebesar5mgsetiap35hari.

PengobatanLMyangseringrelapsataudependensteroid Prednison dosis rendah (1015 mg/hari) untuk jangka waktu lama dapat

mempertahankan remisi pada pasien LM yang respon terhadap steroid tapi seringmengalamirelaps.

Obatobat lainyangdapatdipakaiuntukpasiensering relaps,ataupasiendependensteroid,ataumempunyaiefeksampingsteroidadalah(2,3,4):- Siklofosfamid,diberikan2mg/kg/hariselama12minggu- Siklosporin, diberikan dengan dosis 45mg/kg/hari dan dibagi dalam 2 dosis per

hari (siklosporindalambentukmikroemulsidiberikandengandosis3mg/kg/hari).Konsenstrasi siklosporindimonitor secaraberkaladandipertahankan antara100200 ng/ml.Dosis ini dipertahankan selama 18 bulan untukmeminimalisasi risikorelaps,kemudiandosis siklosporinditurunkanbertahapmenjadi2,53mg/kg/hari(preparatnonmikroemulsi)atau22,5mg/kg/hari (preparatmikroemulsi) selama1824bulan.Biladalam46bulanpertamatidaktercapairemisi,makapemberiansiklosporindihentikandandigantidenganpreparatlain.

- Mikofenolatmofetil,diberikandengandosis7501000mg,2kalisehari,diberikandalam waktu 626 bulan. Hasil penelitian dengan mikofenolat mofetil pada LMbelumbanyakdilaporkan.

- Azatioprin,hasilpenelitianjugamasihterbatas,diberikanselama4tahun.- Rituximab,penelitianmasihterbatasdanbelumdirekomendasikan.

5

PengobatanLMyangresistensteroid510% pasien LM termasuk yang resistensteroid. Obatobat yang dapat dipakai padakeadaanini: Siklofosfamid, diberikan dengan dosis 5 mg/kg/hari selama 6 bulan, kemudian

diturunkanbertahap25%setiap2bulansampaidihentikan(6). Siklosporin,diberikandengandosis5mg/kg/hariyang terbagidalam2dosis,dengan

atau tanpaprednison (1015mg/hari) (3).Pada66%pasiendidapatkan remisikomplitatau parsial, terutama pada grup yang dikombinasi prednison. Tapi proteinuri akankembalimeningkatbilasiklosporinditapering.

Azatioprin, data yang terbatas menunjukkan bahwa azatioprin efektif pada pasienresistensteroid.Pengobatandiberikanselama4tahun.

ACEI danARB, obat golongan ini terutama diberikan pada pasien LM yang resistenterhadapsteroid,siklofosfamid,siklosporin,danazatioprin.

2. GlomerulosklerosisFokaldanSegmental(GSFS)

PemberiansteroidatauimunosupresanlainnyadapatmenginduksiremisipadaGSFS,meskipunresponnya lebih rendahdibandingkanhasilpada LM.Umumnyadiperlukanwaktuyang lebihlama pemberian steroid untukmenginduksi remisi. Pemberian steroid atau imunosupresanhanya diberikan padaGSFS primer, dan tidak diindikasikan pada GSFS sekunder. UmumnyaterapiimunosupresiftidakdiberikanpadapasienGSFSprimerbila(8):a. Fungsi ginjal normal dan proteinuria nonnefrotik. Golongan ini umumnya perjalanan

kliniknya ringan dan sebagian akanmengalami remisi spontan atau proteinurinya tetapstabil(nonnefrotik).

b. Fungsiginjal sudahmenurundanproteinurianonnefrotik.Golonganpasien inimungkinmempunyaiproteinuriamasif(nefrotik)sebelumnyatapitidakmendapatpengobatan.

PengobatanpadaGSFSsebagaiberikut:

Prednisondengandosis1mg/kg/hari,diberikan1216minggu.Penelitilainmenganjurkanpemberian prednison 1 mg/kg/hari selama 6 bulan sebelum memutuskan terdapatnyaresistensteroid(9).Pemberianprednisonselanjutnyabergantunghasilmonitoring

6

Bila remisi komplit dicapai dalam 12 minggu dosis penuh (inisial) tetap diberikanselama12minggu lagi. Setelah ituprednisonditurunkanbertahapdalamwaktu23bulan

Bilaremisiparsialdicapaidalam12minggu,dosisprednisonditaperingdosissetiap6minggu. Jika proteinuria kembali meningkat saat penurunan bertahap prednison,penurunanbertahapprednisondihentikan.Dosisterakhirprednisondipertahankandanditambahkan siklosporin dengan dosis 34 mg/kg/hari (dalam 2 dosis). Siklosporinditeruskansampai1tahuntapidengandosisterendahuntukmempertahankanremisi(dosis 22,5mg/kg/hari). Selain dengan siklosporin, prednison dapat pula diberikanbersamamikofenolatmofetildengandosis7501000mg,2kalisehariselama6bulan.

PengobatanpadaGSFSyangdependensteroiddanresistensteroid:

Siklosporin dengan dosis 34 mg/kg/hari (dibagi dalam 2 dosis sehari). Siklosporindiberikan sampai 6 bulan bila terjadi remisi komplit dan selama 2 tahun bila terjadiremisi parsial.Dalamwaktu tersebut dosis siklosporin diturunkan sampai dosis yangdapatmempertahankanremisi(biasanya22,5mg/kg/hari)

Bersamasiklosporindiberikanpulaprednisondengandosis0,15mg/kg/hari(maksimal15 mg/hari). Setelah 6 bulan prednison diturunkan bertahap menjadi 5 atau 7,5mg/hari (1015mgbiladiberikan selang sehari)dan tetapdipertahankan612bulankemudianuntukmempertahankanremisi.Catatan:Pemberian siklosporin dihindari bila pada hasil biopsi ginjal didapatkan gangguanvaskuler atau interstitial atau bila GFR

7

Prednison diberikan dengan dosis 1mg/kg/hari dengan dosismaksimal 60mg/hariselama4minggu.Kemudiandiberikandosis1mg/kgselangseharisampaimingguke8.Setelahituprednisonditurunkanbertahap0,05mg/kgsampai6bulan

MikofenolatmofetilDiberikan dengan dosis 7501000 mg, 2 kali sehari selama 6 bulan (12). Penurunanproteinuria minimal 50% didapatkan pada 44%. Tidak ditemukan pasien yangmengalamiremisikomplit,tapitidakditemukanadanyapeningkatankreatininserum

PengobatanpadaGSFSyangmengalamirelaps Bila pasien tidak mendapatkan remisi komplit atau parsial terhadap steroid, tidak

mempunyaiefeksampingterhadapsteroid,sertaremisitelahberjalan lebihdarisatutahun,makaprednisondapatdiberikankembalidengandosisinisiasi(1mg/kg/hari)

Bila pasien telah mendapat remisi komplit atau parsial tetapi terjadi relaps saattapering steroid atau relaps terjadi kurang dari 1 tahun setelah steroid dihentikan,makadiberikanterapisepertipadapasiendependensteroid.

Bilapasienseringmengalamirelaps,dapatdiberikansiklosporin3,5mg/kg/haridalam2dosis,dandosisrendahprednison.Regimen iniserupadenganyangdiberikanpadapasiendengandependensteroidatauresistensteroidGSFS

ACEIdanARB

Obat golonganACEI atauARB dianjurkan diberikan pada semua pasienGSFS, baik yangmendapatobatobatimunosupresanataupasienGSFSyangproteinurianonnefrotik,atauolehkarenaalasanlaintidakdiberikanimunosupresan.

3. NefropatiMembranosa(NM)Nefropatimembranosamerupakan penyebab tersering (3040%) dari sindrom nefrotik yangnondiabotikpadaorangdewasa(13,14). Sebanyak75% kasusNM adalah idiopatik, sedangkansisanyadisebabkanolehobatobatan (emas,penicillamine), LES,keganasan,dan infeksivirushepatitis B dan C.Manifestasi klinis NM terbanyak berupa sindrom nefrotik; sangat sedikitbermanifestasisebagaiproteinuriayangasimtosmatik.Nefropatimembranosamempunyaiperjalananklinisyangrelatifstabilpadawanita,anakanak,dewasamuda, proteinuria nonnefrotik, dan bila kadar kreatinin serum normal. Sebaliknya

8

perjalananklinislebihburukpadapasienusia>50tahun(onsetnya),lakilaki,proteinuriayangnefrotikdankreatininserummeningkatpadaawaldiagnosis(14,15,16).Pasien yangmengalami remisi komplit atau remisi parsialmempunyai prognosis yang baik(penurunanfungsiginjalsangatlambatdaninsidensgagalginjalyangrendah)(14,17).Pasiendapatdibagimenjadi3kelompokrisikosehubungandenganterjadinyapenurunanginjal(klirenskreatinin 8 gr/hari yang menetap > 3 bulan dan atau fungsi ginjaldibawah normal ataumenurun selama periode evaluasi. Kirakira 75% golongan ini akanberkembangmenjadiPGKsetelah5tahun.Perlu ditekankan disini, bahwa pengukuran proteinuria dengan cara pemeriksaan rasioprotein:kreatininpadasampelurinsewaktu,tidakdianjurkanuntukmenentukanstratifikasirisiko diatas pada saat awal. Pengukuran rasio protein: kreatinin urin sewaktu hanyadigunakanpadasaatevaluasi.

PengobatanpadaNMsebagaiberikut: Risikorendahuntukterjadinyaprogresi

Pasiendenganrisikorendahtidakdiberikanterapi imunosupresif,karenagolongan inimempunyai prognosis yang baik dan sering mengalami remisi komplit atau parsialspontan.

HanyadiberikanACEIatauARBdandilakukanevalulasisecaraberkalauntukmenilaiprogresivitasnya.Pemeriksaanekskresiproteindankreatininserumdilakukansetiap3bulan sampai2 tahun. Setelah itudilakukan2 kalidalam setahun.Alasannya karenarisikoprogresivitasakanmenurunsecarabermaknasetelah2tahun(14).

9

Risikosedanguntukterjadinyaprogresi Evaluasi yang ketat tanpa pemberian obatobat imunosupresif selama 6 bulan pada

pasienpaseindengan risiko sedang, fungsi ginjal tetap stabil (CCT 80ml/mnt)danedemadapatdikontroldengandiuretik.HanyadiberikanACEIatauARB

Bilaproteinuria24 jamtetap>4gr/hariselama6bulandenganACEIatauARB,makadapatdimulaipemberiansiklofosfamid+prednison,atausiklosporin+prednison,atautakrolimus+prednison.Kombinasi siklofosfamid + prednison atau siklosporin/takrolimus + prednisonmempunyaiefektivitasyangsama,meskipunrelapslebihseringterjadipadapemberianinhibitorkalsineurin.Pilihan pengobatan ini bergantung pada kondisi pasien misalnya pada wanitareproduktifdihindaripemakaiansiklofosfamid.Sedangkanpadapasienyang lebihtuadengan hipertensi dan untuk menghindari efek samping vaskuler, lebih baik tidakmemakaisiklosporinatautakrolimus.

Kombinasisiklofosfamid+prednison- Prednison diberikan dengan dosis 0,5 mg/kg/hari (atau metilprednisolon 0,4

mg/kg/hari);diberikanpadabulan1,3,dan5.- Siklosfosfamiddiberikandengandosis22,5mg/kg/hari;diberikanpadabulan2,4,

dan6.Pada bulan pemberian prednison (1, 3, dan 5), diberikan pulse metilprenisolonsebanyak1gr/hariselama3haritanpaprednisonoral.

Kombinasisiklosporin/takrolimus+prednison- Siklosporin(35mg/kg/hari,dibagidalam2dosis),atautakrolimus(0,05mg/kg/hari,

dibagidalam2dosis),diberikanselamapalingsedikit6bulan.- Sebagianpenelitimemberikanprednisondengandosis10mgselangsehari.

Terapiselanjutnyabergantungpadaresponterhadappengobatandiatas Bilaterjadiremisikomplit,siklosporinditurunkanbertahapsampaidihentikandalam2

4bulan Bila terjadi remisi parsial, dosis siklosporin mulai diturunkan menjadi 1,52,5

mg/kg/hari,yangdiberikanpalingsedikit12tahun.Relapsdariproteinuridapatterjadisetelahsiklosporindihentikan.

10

Pada pasien yang diberikan takrolimus, bila terjadi remisi komplit atau parsial,takrolimusdilanjutkansampai12bulandankemudianditaperingsebanyak25%setiap2bulansampaiselesai

Siklosporindantakrolimustidakperludilanjutkanpemberiannya.Bilatidakadarespondalam6bulanpertama.Biasanyabilatidakdidapatkanresponterhadapobatini,makajugatidakakanterdapatresponterhadapobatlainnya.

Sebagian pasien yang tidakmemberikan respon terhadap siklofosfamid, siklosporin,atautakrolimus,disebutpasienyangresisten,yangakandibahasdibawahini.

Risikotinggiuntukterjadinyaprogresi.

Efikasipengobatanpadagolongan inihanya sedikityangberasaldaripenelitianyangdirancang dengan baik. Kebanyakan data berasal dari penelitian observasionalretrospektif

Kombinasisiklosfosfamiddanprednison- Siklosfosfamiddiberikandengandosis1,52mg/kg/hariselama1tahun.- Metilprednisolondengandosis1gram IV,diberikan selama3hariberturutturut,

padabulan1,3,dan5 sertaprednisonoraldengan0,5mg/kg/hari selang sehariselama6bulan.Prednisonselanjutnyaditurunkanbertahap.

- Untukmeminimalisasi efek toksik siklosfosfamid,maka bila dalam 6 bulan tidakterjadipenurunanproteinuriadanstabilisasifungsiginjal,siklosfosfamiddihentikan.

SiklosporinDiberikandengandosis3,5mg/kg/hariselama12bulan.Olehkarenaefeknefrotoksikdansiklosporin,perludilakukanpemeriksaankreatininserumsecaraberkala.

Nefropatimembranosarelaps Padapasienyangdiberikansiklosfosfamid, relapsdanproteinuri terjadipada2530%

kasus. Pada proses relaps dapat dilakukan pemberian kembali siklofosfamid ataudiganti dengan siklosporin atau takrolimus. Apabila dikhawatirkan akan terjadi efeksampinghipoplasiovarium,makadapatdiberikansiklosporinatautakrolimus

Pada pasien yang diberikan siklosporin atau takrolimus, angka kemungkinan relapslebih tinggi bila dibandingkan dengan siklofosfamid. Relaps lebih sering terjadi bila

11

diberikan dosis rendah siklosporin (1,01,1 mg/kg/hari), atau bila siklosporin takdiberikanbersamaprednison.

Relapsdapatterjadisaatsiklosporinditurunkanbertahapatausetelahdihentikan.Bilaterjadirelapsdapatdiberikankembalisiklosporindengandosis35mg/kg/hari.Evaluasidenganpemeriksaankreatininserumharusdilakukansecaraberkalauntukmonitoringperburukanfungsiginjalakibatefeksampingsiklosporin.

Nefropatimembranosaresisten

Dapat diberikan takrolimus 1 gram IV yang diulang setiap 2minggu, dan diberikansampai 4minggu. Bila proteinuriamenetap cara pemberian ini dapat diulang padabulanke6(14).

4. NefropatiIgA(NIgA)Nefropati IgAmerupakanpenyebab terbanyakdariglomerulonefritisprimerdinegaranegaraberkembang. Sebanyak 50% pasien NIgA secara perlahanlahan berkembangmenjadi gagalginjal. Sisanya akan mengalami remisi atau secara klinis mempunyai manifestasi sebagaihematuriatauproteinuriyangringan.PresentasiklasikdariNIgAadalahgrosshematuria, seringberulang, tak lama setelahadanyainfeksisaluranpernapasanbagianatas(18,19).Sebagianbesarpasiendidiagnosissetelahevaluasiterjadinyahematurimikroskopikasimtomatikdanatauproteinuriyangringan. PengobatanpadaNefropatiIgA:

a.Padapasiendengangejalaklinikhematuriaterisolasi,tidakadaatauminimalproteinuridan CCT yang normal, tidak diberikan terapi. Hanya dilakukan pemeriksaan secaraberkala (proteinuri dan kreatinin serum), setiap 6 bulan untukmenilai progresivitaspenyakit.

b. Pasien dengan proteinuri persisten (5001000 mg/hari) diberikan ACEI atau ARB.Dimulai denganmonoterapi dengan target penurunan ekskresi protein urinminimal60%dariawalpemeriksaanataujumlahproteinuri24jam

12

d. PasiendengansindromnefrotikdanLMdisertaideposit IgApadamesangialdiberikanterapi steroid. Metilprednisolon 1 gram IV per hari selama 3 hari berturutturutdiberikanpadabulan1,3,dan5disertaiprednisonoral0,5mg/kg/hariyangdiberikanselangseharisampai6bulan(20)

e. Pasien dengan progresivitas penyakitnya aktif (hematuria dengan peningkatanproteinuri,danataukadarkreatininserummeningkat),diberikanACEatauARBsertasteroidsepertipadabutir(d)diatas.

f. Untukpasiendengankondisiyangberatpadasaatawal(kreatininserum>1,5mg/dl)atau progresivitas penyakit dengan pemberian steroid saja, diberikan kombinasiprednisondansiklosfosfamid.

Prednison diberikan dengan dosis 40mg/hari, ditaperingmenjadi 10mg/hari dalamdandikombinasikandengansiklofosfamiddengandosis1,5mg/kg/hariselama3bulanpertama. Siklofosfamid kemudian diganti dengan azatioprin dengan dosis 1,5mg/kg/hariselamaminimal2tahun.

Obatobat imunosupresan lain yang dapat diberikan sesuai dengan indikasi pemberian

imunosupresanadalah: Siklosporin

Beberapapenelitiankecilmenunjukkanbahwasiklosporindapatmengurangiproteinuri.Tapi penggunaan siklosporin terbatas karena sifat nefrotoksiknya. Selain itu relapsseringterjadisetelahobatinidihentikan.

MikofenolatmofetilEfikasi mikofenolat mofetil pada pengobatan NIgA juga terbatas. Beberapa hasilpenelitiandenganjumlahpasienkecilmenunjukkanhasilyangbertentangan.

5. Glomerulonefritismembranoproliferatif(GNMP)Pengobatan GNMP secara optimal belum dapat ditentukan secara pasti. Hasil penelitianterutama berasal dari pasien dengan GNMP tipe 1.Meskipun lebih sedikit penelitian padaGNMP tipe 2 dan 3, perjalanan klinis dan hasil pengobatan hampir serupa (21). Sedangkanpeneliti lainmenyimpulkanbahwaGNMP tipe2dan3 kurang mempunyai respon terhadappengobatan (22,23). Pengobatan dengan steroid hanya diberikan pada orang dewasa dengangejalaklinissindromnefrotikatauterdapatgangguanfungsiginjal.Pengobatandipertahankan

13

selama 6 bulan dan bisa diperpanjang untukmencapai remisi dengan dosisminimal. Pasiendengan gejala klinis proteinuria asimtomatik dan pasien yang tidak mempunyai responterhadap steroid, hanya diberikan terapi konservatif. ACEI atau ARB terbukti efektifmenurunkanjumlahproteinuri.Dari beberapa penelitian obatobat antiplatelet (aspirin, dipiridamol) memperlambatprogresivitas penyakit ginjal pada pasien GNMP. Tetapi dari evaluasi jangka panjang tidakdidapatkankegunaanantiplatelet.Pemberian obat imunosupresan lainnya seperti siklofosfamid danmikofenolatmofetil tidakmemberikanhasilyangkonsisten(21,25).

6. SindromGoodpasture(AntiMembranBasalisGlomerulus)AntiMBGMerupakan satu penyakit yang mempunyai progresivitas yang cepat sehingga pasien akanmasuk dalam gagal ginjal. Sangat penting untuk menegakkan diagnosis AntiMBG sedinimungkin,sehinggapengobatandapatdimulailebihawal.PengobatanpadaAntiMBG Plasmaferesis

Plasmaferesismerupakanterapipilihan,bersamapemberianprednisondansiklofosfamid.Denganplasmaferesis,antibodiMBGakanterbuangbersamabeberapamediatorinflamasiseperti komplemen. Sedangkan obatobat imunosupresan akanmenekan pembentukanantibodiyangbaru.Plasmaferesisdilakukansetiaphariatausetiap2haridenganmengeluarkan4literplasmadandigantikandenganinfusalbumin.Plasmaferesisinidikerjakanselama23minggu.Bilasetelahdilakukanselama23minggumasih terdapathemoptisis,plasmaferesisdilakukankembalisampaihemptosismenghilangatautiterantiMBGmenghilang

ImunosupresanUntukmenekanpembentukanantibodidanmencegahberulangnyamanifestasipenyakit,diberikan pemberian imunosupresan selama 23 bulan.Dapat diberikan sebagai berikut(26,27):- Metilprednisolon 1530mg,maksimum 1000mg setiap hari selama 3 hari berturut

turut,diikutidenganpemberianprednisone 1mg/kg/harimaksimum6080mg/hari.

14

Dosis inidipertahankanselama6minggu,kemudianditaperingsecaraperlahanlahansampaidihentikanpadabulanke6.

- Siklofosfamidoraldengandosis2mg/kg/hariselama23bulan.UntukevaluasidilakukanpemeriksaanantiMBGsetiapmingguselamaplasmaferesis,danselanjutnya setiap 2 minggu sampai antiMBG negative pada 2 kali pemeriksaan.Pemeriksaan anti MBG selanjutnya dilakukan secara berkala sampai bulan ke 6 untukmengkonfirmasi bahwa remisi tetap dapat dipertahankan, atau kembali terjadi aktifitasantibodiini.Bila titer antiMBG kembalimeningkat,pemberianprednisonedan siklofosfamid seperticaradiatasdilakukankembali sampai4bulan. Jika titerantiMBG tetappositif setelah4bulan, prednisone tetap diberikan, sedangkan siklofosfamid diganti dengan azatioprindengandosis12mg/kg/hari.Kombinasiinidipertahankansampai69bulan(26).

7. GlomerulonefritisPostInfeksiStreptokokkusAkut(GNPSA)Insidens GNSPA menurun secara dramatis di Negaranegara industri. Sedangkan di negaraberkembang infeksi streptokokkusmerupakan70%penyebab glomerulonefritispada anakanak.Haliniberhubungandengankecepatandiagnosis,pemberianantibiotik,kualitassanitasi,dan hygiene. Pengobatan GNSPA meliputi pengobatan infeksi streptokokkus, pengobatansindromnefritikakut,danpengobatankomplikasiyangmungkintimbul(28).Untuk infeksi streptokokkus diberikan benzatin penisillin 1,2 juta unit dosis tunggal, ataupenisillinoral200.000unitsetiap4jam.Lamanyapengobatan710hari.Padaanakkecil,dosisini diturunkan sebesar 50%. Untuk penatalaksanaan sindrom nefritik akut, membutuhkanperawatandiRumahSakitpadasebagianbesaranakanak,orangdewasa,danpasienlanjutusia.Restriksi cairan dan natrium dilakukan pada pasienGNSPA.Diuretik yang bekerja pada loopHenle adekuat untuk mengurangi edema. Bila timbul hipertensi, diberikan obat golongandihidropiridinkerjapanjangdanatauACEI.Untukpasiendenganedemaparu,hiperkalemidanuremia,mungkindiperlukandialisis.

15

Kepustakaan1. ChadbaSJ,AtkinsRS.Glomerulonephritis.Lancet2005;365:179718062. BargmanJM.Managementofminimallesionglomerulonephritis:Evidencebasedrecommendations.KidneyInt

1999;55:S3163. MeyrierA.Treatmentofminimalchangediseaseinadults.UptoDate2009,version17.14. WaldmanM,Crew RJ,ValeriA et al.Adultminimal change disease: Clinical Characteristics, treatment, and

outcomes.ClinJAmSocNephrol2007;2:4454535. NakayamaM,KatafuchiR,YanaseTetal.Steroidresponsivenessandfrequencyofrelapseinadultonsetminimal

changenephroticsyndrome.AmJKidneyDis2002;39:5035126. Tse KC, Lam MF, Yip PS et al. Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults: steroid

responsivenessandpatternofrelapses.NephrolDialTranspalant2003;18:131613207. Mak SK, Short CD,MallickNP. Longterm outcome of adultonsetminimalchange nephropathy.NephrolDial

Transplant1996;11:219222018. AppelGB,CattranDC.Treatmentofprimaryfocalglomerulosclerosis.UptoDate2009,version17.19. Burgess E.Management of focal segmental glomerulosclerosis: Evidencebased recommendations. Kidney Int

1999;55:S263210. Duncan N, Dhaygude A, Owen J et al. Treatment of focal and segmental glomerulosklerosis in adults with

tracrolimusmonotherapy.NeprolDialTransplant2004;19:3062306711. Segarra A, Vila J, Pou L et al. Combined therapy of tacrolimus and corticosteroids in cyclosporinresistant or

dependent idiopathic focal glomerulosclerosis: a preliminary uncontrolled study with prospective followup.NephrolDialTransplant2002;17:655662

12. Cattran DC, Wang MM, Appel G et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of focal segmentalglomerulosclerosis.ClinNephrol2004;62:405411

13. MuirheadN.Managementofidiopathicmembranousnephropathy:Evidencebasedrecommendations.KidneyInt1999;50:S4755

14. CattranDC.Treatmentofidiopathicmembranousnephropathy.UptoDate2009,version17.115. CattranDC,PeiY,GreenwoodCMetal.Validationofapredictivemodelofidiopathic.KidneyInt1997;51:901

90716. Reichert LJ,KoeneRA,WetzelsJF.Prognostic factors in idiopathicmembranousnephropathy.Am JKidneyDis

1998;31:11117. TroyanovS,WallCA,Miller JAetal. Idiopathicmembranousnephropathy:Definitionandrelevanceofapartial

remission.KidneyInt2004;66:1199120518. CattranDC,AppelGB.TreatmentandprognosisofIgAnephropathy.UptoDate2008,version16.319. DonadioJV,GrandeJP.IgAnephropathy.NEngJMed2002;347:73874820. Pozzi C, Bolasco PG, FogazziGB et al. Corticosteroids in IgA nephropathy:A randomized controlled trial. The

Lancet1999;353:88388721. RoseBD,AppelGB.Treatmentofmembranoproliferativeglomerulonephritis.Uptodate2009,version17.122. BraunMC,WestCD,StrifeCF.Differencesbetweenmembranoproliferativeglomerulonephritistype Iand III in

longtermresponsetoanalternatedayprednisoneregimen.AmJKidneyDis199;34:1022103223. SmithRJ,AlexanderRJ,BarlowPNetal.Newapproaches to the treatmentofdensedepositdisease. JAmSoc

Nephrol2007;18:2447245624. TrachtmanH.Membranoproliferativeglomerulonephritis.In:LermaEV,BernsJS,NissensonAR(ed).Nephrology

andHypertension:CurrentDiagnosisandTreatment.McGrrawHillcompaniesNewYork2009:24925425. JonesG, JuszczakM,Kingdon E et al. Treatmentof Idiopathicmembranoproliferative glomerulonephritiswith

mycophenolatemofetilandsteroids.NephrolDialTransplant2004;19:3160316426. KaplanAA,AppelGB, Pusey CD. Treatment of antiGBM antibody (Goodpastures) disease.Up toDate 2008,

version16.327. Levy JB, TurnerAN,ReesAJ,PuseyCD. Longtermoutcomeof antiglomerularbasementmembrane antibody

diseasetreatedwithplasmaexchangeandimmunosuppresion.AnnInternalMed2001;134:1033104228. RodriguezIturbe B,Mezzano S. Postinfectious glomerulonephritis. In: Lerma EV, Berns JS,Nissenson AR (ed).

NephrologyandHypertensi:CurrentDiagnosis&Treatment.McGrowHillCompaniesNewYork2009:259264