pemerintah kabupaten grobogan sekretariat daerah€¦ · fotocopy npwp dilegalisir oleh pejabat...

Tembusan disampaikan Kepada. Yth:1.Bupati Grobogan (sebagai laporan);2.Arsip.

NIP. 19631029 198901 1 003

Berdasarkan Pengumuman Seleksi Terbuka dan KompetitifPengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di LingkunganPemerintahKabupatenGroboganTahun2020Nomor : 01/Pansel-JPTP.Grob/III/2020 tanggal 19 Maret 2020,bersama ini kami sampaikan dengan hormat hal-hal sebagai berikut:

1.Formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang lowong diLingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020 adalahsebagai berikut:

• a.Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat;

b.Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakan Daerah;c.Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan;d.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu;e.Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman;

f.Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;g.Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;h. Kepala Dinas Sosial;i. Direktur RSUD dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi.

2.Pendaftaran Seleksi Terbuka dilaksanakan mulai tanggal 20 Marets/d 3 April 2020.

3.Informasi selengkapnya mengenai tahapan seleksi, persyaratan

dan tata cara pendaftaran dapat dilihat dan didownload di websitehttps: / /bkd.grobogan.go.id.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kamisampaikan Pengumuman Seleksi Terbuka dan Kompetitif PengisianJabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan PemerintahKabupaten Grobogan Tahun 2020 sebagaimana terlampir untukdiinformasikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat.

Demikian untuk bantuan dan kerjasamanya kami sampaikanterimakasih.

KEPADA:Gubernur Jawa Tengah;Bupati / WaliKotaSe-Provinsi Jawa Tengah.

Tempatdi

Yth. 1.2.

800//^ X /2020

Penyampaian Pengumuman SeleksiTerbuka dan Kompetitif PengisianJabatan Pimpinan Tinggi (JPT)Pratama di Lingkungan Pemerintah

Maret 2020Purwodadi,

Nomor

Lampira

n

Perihal

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANSEKRETARIAT DAERAH

Jin. Gatot Subroto No.6, Telp. ( 0292 ) 421040 Purwodadi 58111

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANPANITIA SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIF

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMADI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

TAHUN 2020Sekretariat BKPPD Kabupaten Grobogan Jin. Jenderal Sudirman No. 83

No.Telp. (0292) 421233 Purwodadi 58111

PENGUMUMANNomor: 01/Pansel-JPTP.Grob/III/2020

SELEKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIFPENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGANTAHUN 2020

DASAR HUKUM :1.Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara ;

2.Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah,

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang

nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor

23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;

3.Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penetapan Peraturan

Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang

Pemilihan Gubernur, Bupati, Dan Walikota Menjadi Undang-Undang;

4.Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah,

sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019

tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016

Tentang Perangkat Daerah;

5.Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Manajemen Pegawai

Negeri Sipil, sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17

Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun

2017 Tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil;

6.Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara

Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah;

7.Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Nomor 409 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Jabatan Pimpinan

Tinggi di Lingkungan Instansi Daerah;

8.Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 15 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;

9.Surat Keputusan Bupati Grobogan Nomor :800/242/2020 Tanggal 17 Maret

2020 tentang Pembentukan Panitia Seleksi Dan Sekretariat Panitia Seleksi

Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020.

Dalam rangka Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian JabatanPimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten GroboganTahun 2020, sesuai dengan Surat Komisi Aparatur Sipil Negara NomorB-336/KASN/01/2020 tanggal 30 Januari 2020 perihal Rekomendasi RencanaSeleksi Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Groboganandan Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 821/1547/OTDA tanggal 16 Maret2020 perihal Persetujuan Pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan TinggiPratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan. Bersama ini kamimengumumkan kepada Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan PemerintahKabupaten/ Kota/Provinsi di wilayah Provinsi Jawa Tengah untukmendaftarkan diri dan mengikuti proses Seleksi Secara Terbuka dan KompetitifPengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan PemerintahKabupaten Grobogan Tahun 2020, dengan ketentuan sebagai berikut:

A.FORMASI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG LOWONG1.Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat;

2.Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakan Daerah;

3.Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan;

4.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

5.Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman;

6.Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

7.Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;

8.Kepala Dinas Sosial;

9.Direktur RSUD dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi.

B.KETENTUAN UMUM

Ketentuan Persyaratan dalam Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020, meliputi :

1. Persyaratan Pelamar

a.Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa

Tengah;

b.Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator

dan atau Jabatan Fungsional jenjang Ahli Madya paling singkat

2 (dua) tahun, khusus Jabatan Administrator setingkat eselon

Ill.b minimal 3 (tiga) tahun;

c.Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas/fungsi yang

terkait dengan jabatan yang akan diduduki secara kumulatif

paling kurang selama 5 (lima) tahun;

d.Sekurang-kurangnya memiliki Pangkat, golongan ruang

Pembina (IV/a);

e.Memiliki kualifikasi Pendidikan paling rendah Sarjana (S-l)

atau Diploma (D-IV), khusus Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

Direktur RSUD dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi dengan

kualifikasi pendidikan Dokter;

f.Telah mengikuti dan Lulus Pendidikan dan Pelatihan

Kepemimpinan Tk. Ill, kecuali Pejabat Fungsional;

g.Mendapat Persetujuan/Rekomendasi dari atasan langsung yang

diketahui :

1)Pejabat yang Berwenang bagi PNS di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Grobogan;

2)Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah

Kabupaten Grobogan;

h. Sehat Jasmani dan Rohani, dibuktikan dengan surat

keterangan dari dokter Pemerintah;

i. Berusia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun :

1)Per tanggal 30 April 2020 untuk Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama :

a)Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat;

b)Kepala Dinas Kearsipan dan Perpustakan Daerah;

c)Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Pemukiman;

d)Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;

e)Kepala Satuan Polisi Pamong Praja;

f)Kepala Dinas Sosial.

2)Per tanggal 1 Juli 2020 untuk Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama :

a)Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan;

b)Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu;

c)Direktur RSUD dr. R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi.

j. Memiliki komitmen dan integritas dalam menjalankan tugas

sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;

k. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat atau sedang

dalam proses pemeriksaan disiplin pegawai atau sedang

tersangkut kasus pidana;

1. Semua unsur penilaian prestasi kerja (SKP) sekurang-

kurangnya BAIK dalam (dua) tahun terakhir;

m. Memiliki NPWP dan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan

Tahunan (SPT) Pajak pada tahun 2019;

2. Persyaratan Administrasi.

Kelengkapan Dokumen Berkas Persyaratan Administrasi meliputi:

a.Surat lamaran sebagaimana tertuang dalam format Lampiran-1

ditandatangani oleh pelamar di atas materai Rp 6.000,- (enam

ribu rupiah);

b.Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tertuang dalam format

Lampiran-2;

c.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dilegalisir oleh Pejabat

yang mengurusi kepegawaian pada masing-masing unit kerja

pelamar;

d.Fotocopy Surat Keputusan Jabatan Administrator atau Surat

Keputusan Jabatan Fungsional Jenjang Ahli Madya yang

pernah diduduki dilegalisir oleh Pejabat yang mengurusi

kepegawaian pada masing-masing unit kerja pelamar;

e.Fotocopy Surat Keputusan Kepangkatan terakhir dilegalisir oleh

Pejabat yang mengurusi kepegawaian pada masing-masing unit

kerja pelamar;

f.Fotocopy ljazah S1/D4 (S-2, S-3 jika memiliki) dilegalisir oleh

Pejabat yang mengurusi kepegawaian pada masing-masing unit

kerja pelamar;

g.Fotocopy Sertifikat Lulus Pendidikan dan Pelatihan

Kepemimpinan Tk. Ill dilegalisir oleh Pejabat yang mengurusi


h. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2018 dan 2019

dilegalisir oleh Pejabat yang mengurusi kepegawaian pada

masing-masing unit kerja pelamar;

i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter

Pemerintah;

j. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari atasan langsung yang

diketahui:

1)Pejabat yang Berwenang bagi PNS di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Grobogan;

2)Pejabat Pembina Kepegawaian bagi PNS di luar Pemerintah

Kabupaten Grobogan;

sebagaimana tertuang dalam format Lampiran-3;

k. Pakta Integritas sebagaimana tertuang dalam format Lampiran-

4;1. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin berat

atau sedang dalam proses pemeriksaan disiplin pegawai atau

sedang tersangkut kasus pidana (sebagaimana tertuang dalam

format Lampiran-5) yang dibubuhi meterai Rp 6.000,- (enam

ribu rupiah);m. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman atau sedang

tersangkut kasus pidana dan/atau tidak pernah dijatuhi

hukuman disiplin atau sedang dalam proses pemeriksaan

disiplin pegawai;

n. Fotocopy Bukti Laporan SPT Pajak 2019 dilegalisir oleh Pejabat

yang mengurusi kepegawaian pada masing-masing unit kerja

pelamar;

o. Fotocopy NPWP dilegalisir oleh Pejabat yang mengurusi


p. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (background warna

merah) sebanyak 4 (empat) lembar.

3. Tata Cara Pendaftaran

a.Pengumuman dan pendaftaran Seleksi Secara Terbuka dan

Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020

dibuka mulai:

1)Pengumuman Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif

Tanggal 19 Maret s/d 2 April 20202)Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Seleksi Secara

Terbuka dan Kompetitif Tanggal 20 Maret s/d 3 April

2020

b.Pendaftaran Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Grobogan Tahun 2020 dilakukan melalui 2 (dua) cara

yaitu:

1. Mendaftar secara langsung;

Pelamar mengirimkan sendiri berkas lamaran yang berisi

formulir yang telah diisi dan kelengkapan persyaratan

administrasi lainnya kepada Panitia Seleksi Secara Terbuka

dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020

melalui Sekretariat Panitia Seleksi Secara Terbuka dan

Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020 di

Kantor Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan DaerahKabupaten Grobogan, Jin. Jend. Sudirman No.83,

Telp. (0292) 421233 Purwodadi 58111, pada:

a)Hari Senin sampai dengan Kamis Pukul 07.30 WIB sampaidengan 15.30 WIB;

b)Hari Jum'at Pukul 07.30 WIB sampai dengan 14.00 WIB;

2. Mendaftar secara online:

Mendaftar secara online melalui e-mail dilakukan dengan

mengirim hasil scan Surat Lamaran beserta kelengkapan

lampiran dokumen persyaratan yang dimasukkan ke dalam satufolder, dan folder diberi nama sesuai dengan nama pelamar,

melalui e-mail ke alamat : [email protected] ketentuan : batas waktu terakhir pendaftaran melalui e-

mail pada hari Kamis tanggal 2 April 2020 pukul 23.59 Wib;

c. Penyusunan Gagasan/Makalah

Penyusunan Uji Gagasan/Makalah dalam Seleksi Terbuka dan

Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020

dengan ketentuan sebagai berikut:

1)Pelamar menyusun uji gagasan/makalah dengan tema

Pencapaian Visi dan Misi Bupati Grobogan melalui

Optimalisasi tugas dan fungsi sesuai Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama yang dilamar;

2)Sistematika Penulisan Gagasan/Makalah dengan susunan

sebagai berikut:

a)Bab I. Pendahuluan yang meliputi:A.Latar Belakang

B.Maksud dan Tujuan

b)Bab II. Pembahasan yang meliputi:

A.Kondisi eksisting;B.Rencana strategis dan Inovasi yang akan

dilakukan sesuai dengan Pencapaian Visi dan

Misi Bupati Grobogan Sesuai Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama yang dilamar.

c)Bab III. Penutup yang meliputi:A.Kesimpulan;

B.Saran/ Rekomendasi Tindak Lanjut.

3)Uji Gagasan/Makalah ditulis pada kertas ukuran A4,

dengan huruf Bookman Oldstyle ukuran 12, spasi double,

kurang lebih 10 halaman dilampiri Bahanpresentasi/paparan dalam bentuk power point,

4)Naskah gagasan/makalah dibuat rangkap 7 dan

softcopynya diserahkan pada saat pelaksanaan ujikompetensi.

C. TAHAPAN PELAKSANAAN SELEKSI TERBUKA

Tahapan kegiatan Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan

Tahun 2020 dapat diuraikan sebagai berikut:

D. KETENTUAN LAIN-LAIN

Ketentuan Iain-lain Dalam Pelaksanaan Seleksi Secara Terbuka danKompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di LingkunganPemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020, meliputi:

1.Setiap pelamar hanya diperbolehkan 1 (satu) Formasi Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama yang dilamar;

2.Berkas kelengkapan administrasi persyaratan yang akan diproses adalah

berkas yang lengkap dan valid;

3.Berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi

Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan;

4.Keseluruhan tahapan seleksi Tidak dipungut biaya;

1 Juli 2020

30 April 2020

23- 29 April 2020

17-22 April 2020

16 April 2020

15 April 2020

13-14 April 2020

9 April 2020

7 - 8 April 2020

6 April 2020

4 April 2020

20 Maret - 3 April 2020

19 Maret - 2 April 2020

Tanggal

Pelantikan tahap II

Pelantikan tahap I

Koordinasi dan Konsultasi KASN

dan Kemendagri

Koordinasi dan Konsultasi

Gubernur

Pengumuman Penetapan Hasil

Akhir Seleksi

Penyampaian Hasil Akhir Seleksi

Kepada Sekretaris Daerah selaku

Pejabat yang Berwenang (PyB),

dilanjutkan Kepada Bupati selaku

Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK)

Uji Gagasan/Makalah dan

Wawancara

Seleksi Uji Kesehatan

Seleksi Uji Kompetensi

Pengumuman Hasil Seleksi

Administrasi

Verifikasi Pengecekan dan Penilaian

Berkas lamaran

Pendaftaran dan Penerimaan

Berkas

Pengumuman Seleksi Secara

Terbuka dan Kompetitif JPT

Pratama

Tahapan

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

No

Dr. Ir. MOHAMAD SUMARSONO, M.Si

PANITIA SELEKSI TERBUKA DAN KOMPETITIFPENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

5.Selama pendaftaran Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan,

masyarakat dapat memberikan masukan, saran, pendapat, dan tanggapan

terhadap pelamar baik secara tertulis maupun langsung kepada Panitia

Seleksi melalui Sekretariat Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Grobogan dan email;

6.Setiap informasi perkembangan yang berkaitan dengan Seleksi Secara

Terbuka dan Kompetitif Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan Tahun 2020 disampaikan

melalui website resmi Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan

Daerah Kabupaten Grobogan http://grobogan.go.id/ dan/ atau

bkd.grobogan.go.id serta media sosial Instagram : bkppdgrob; dan

7.Keputusan Panitia Seleksi Secara Terbuka dan Kompetitif Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Grobogan tidak dapat diganggu gugat.

SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2020 Hal 1 dari 11

Dengan ini mengajukan permohonan lamaran sebagai CalonPejabat Pimpinan Tinggi Pratama ( Kepala Badan/ Dinas

) Kabupaten Grobogan.Sebagai gambaran lengkap bersama ini kami lampirkan hal-hal sebagaiberikut:

a.Pernyataan Mendaftarkan Diri sebagaimana tertuang dalam

format Lampiran-1 yang ditandatangani oleh pelamar diatas materai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah);

b.Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tertuang dalam formatLampiran-2;

c.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik);

Kode Pos:9.E-mail:

10.Nomor Telp/ Hp: 11.Jabatan sekarang :

12.Instansi:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1.Nama

2.NIP3.Tempat, tanggal lahir4.Jenis kelamin

5.Agama

6.Nomor KTP

7.Pendidikan terakhir8.Alamat

KEPADA:Perihal : Permohonan Lamaran Seleksixr. _ ._. _ , , . _, _ , .

m , .,Yth. Panitia Seleksi Secara TerbukaSecaraTerbukadanKompetitifJabatanPimpinandan Kompetitif Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama Tahun 2020Tta P^atoma di Lingkungan-Pemerintah Kab. Grobogan Tahun

2020

di

PURWODADI

Lampiran-1

2020

SELEKSITERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2020 Hal 2 dari 11

NIP.

,2020Hormat kami,

Demikian surat lamaran ini kami buat, atas perhatiannya diucapkanterima kasih.

d.Fotocopy Surat Keputusan Jabatan Administrator (esselonIII) atau Surat Keputusan Jabatan Fungsional Jenjang Ahli

Madya;e.Fotocopy Surat Keputusan Kepangkatan Terakhir;f.Fotocopy ljazah S1/D4 atau S-2, S-3 (bagi pelamar yang

memiliki);g.Fotocopy Sertifikat Lulus Pendidikan dan Pelatihan

Kepemimpinan Tk. Ill, kecuali Pejabat Fungsional;h. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2018 dan

2019;i. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter

Pemerintah;j. Surat Persetujuan/Rekomendasi dari Atasan Langsung;k. Pakta Integritas;1. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman atau

sedang tersangkut kasus pidana dan/atau tidak pernahdijatuhi hukuman disiplin atau sedang dalam prosespemeriksaan disiplin pegawai;

m. Fotocopy Bukti Laporan SPT Pajak tahun 2019;n. Fotocopy NPWP;o. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm (background berwarna

merah) sebanyak 4 (empat) lembar.


NIP.

,September 2020Yang membuat pernyataan,

MeteraiRp 6.000,-

Menyatakan mendaftarkan diri/ melamar sebagai Calon PejabatPimpinan Tinggi Pratama ( Kepala Badan/ Dinas )Kabupaten Grobogan dan bersedia melengkapi segala persyaratan yangtelah ditetapkan.

Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akanmenuntut apapun terhadap hasil seleksi terbuka pendaftaran diri/lamaran ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

21.E-mail

22.Nomor Telp/ Hp23.Jabatan sekarang

24.Instansi

Kode Pos:

SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI

Saya yang beitanda tangan di bawah ini:

13.Nama

14.NIP15.Tempat, tanggal lahir16.Jenis kelamin

17.Agama

18.NomorKTP

19.Pendidikan terakhir20.Alamat

SELEKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIFJABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA


Lampiran-1


Pas Foto Berwama

Ukuran 4 x 6 cm

Pas Foto Berwama

Ukuran 4 x 6 cm

Pas Foto Berwama

Ukuran 4 x 6 cm

Pas Foto Berwama

Ukuran 4 x 6 cm

HobbyAlamat e-mail

Nomor handphoneNomor telepon kantorAlamat kantor

Nomor telepon rumah

Alamat rumahNomor KTPAgama

Jenis kelaminUnit KerjaJabatan saat iniPangkat/Gol terakhirNIPTempat dan tanggal lahirNama lengkap

1615141312111098765432i—i

I. KETERANGAN PRIBADI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

SELBKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIFJABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA


Lampiran-2

Hal 5 dari 11SELEKSITERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2020

Kota/NegaraTahun

LulusSekolah/ Perguruan

TinggiJenjang

Pendidikan Formal (diisi mulai dari jenjang SMA)

1.

NO

1.

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN

TMTGOL.RUANGPANGKAT

10987654321

NOIII. RIWAYAT KEPANGKATAN

BIDANG TUGAS/FUNGSIINSTANSI

MASATUGASJABATAN

1110987654321

NO

II. RIWAYAT JABATAN

Hal 6 dari 11SELEKSITERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2020

KeterangantindakanTahunJenis penyakitNo.

VI. RIWAYAT KESEHATAN

Kegiatanorganisasi

RentangWaktu

SebagaiNama organisasi

54321

No.

V. RIWAYAT ORGANISASI

TahunDiberikan olehperoleh

SertifikasiLamaDiklat

Penyelenggara/Kota

Jenis penghargaanNo3. Penghargaan yang Pernah Di

Nama Diklat

Pendidikan dan Latihan yang Pernah diikuti

No

2.

SELEKSITERBUKAJPTPRATAMAKABUPATENGROBOGAN TAHUN 2020 Hal7darill

NIP.

Yang membuat,2020

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnyadengan penuh tanggung jawab.

Ket(Baik)NILAI(Angka)

20192018

TAHUN

21

No.

IX. PENILAIAN SKP

No SKRentangWaktuJenis HukumanNo.

VIII. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN

PekerjaanTanggalMenikah

Tempat/ TanggalLahirNAMANO

1. Isteri/ suamiVII.KETERANGAN KELUARGA

SELEKSI TERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2020Hal 8 dari 11

*Catatan :1.Sekretaris/Kabag/Kabid yang menandatangani persetujuan atasan langsung dan

yang mengetahui Pejabat yang Berwenang (Sekretaris Daerah).2.Camat yang menandatangani persetujuan Sekretaris Daerah.3.Pelamar di luar Pemerintah Kabupaten Grobogan yang menandatangani

persetujuan Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK).

NIP.NIP.

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan1.disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan, dan akanmengikuti seluruh tahapan yang telah ditentukan.

2.berkinerja baik dan tidak pernah dijatuhi hukuman atau sedang tersangkutkasus pidana dan/atau tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin atausedang dalam proses pemeriksaan disiplin pegawai.

Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses danditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan PemerintahKabupaten Grobogan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya.

|,2020

MENGETAHUI,KEPALA,

Selaku Atasan Langsung dari:Nama j:NIP I:Pangkat/Gol. Ruang:Jabatan:Instansi:

NamaJabatanInstansi



SURAT PERSETUJUAN/REKOMENDASIi

Yang bertandatangan dibawah ini:

Lampiran-3

SELEKSITERBUKA JPT PRATAMA KABUPATEN GROBOGAN TAHUN 2020 Hal 9 dari 11

NIP.

,2020Yang membuat pernyataan

PBMERINTAH KABUPATEN GROBOGANPAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:1.Nama lengkap:

2.NIP:

3.Pangkat/Gol.Ruang:

4.Jabatan sekarang:

5.Instansi:

Menyatakan sebagai berikut:1.Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidakmelibatkan diri dalam perbuatan tercela;

2.Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atautidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnyayang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3.Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalammelaksanakan tugas;

4.Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalampelaksanaan tugas;

5.Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturanperundang-undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepadakaryawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesamapegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;

6.Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas diPemerintah Kabupaten Grobogan serta turut menjaga kerahasiaansaksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

7.Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapikonsekuensinya.

Lampiran-4


NIP.

,2020Yang membuat pernyataan,

MeteraiRp 6.000,-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi

hukuman disiplin berat atau sedang dalam proses pemeriksaan disiplin

pegawai atau sedang tersangkut kasus pidana

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Lampiran-5



SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN BERAT ATAU

SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DISIPLIN PEGAWAI ATAUSEDANG TERSANGKUT KASUS PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama lengkap:

2.NIP:

3.Pangkat/Gol.Ruang :

4.Jabatan sekarang:

5.Instansi:


Pemberitahuan/informasi lebih lanjutdapat dilihat di alamat:

• Website http://srobosan.so. id/daxdataubkd.grobogan.go.id

5. Langkah Kelima : Lampirkan hasilscan dalam satu folder dan kirimmelalui e-mail ke alamat:[email protected]

4. Langkah Keempat: Scan formulir

yang telah diisi beserta syaratadministrasi lainnya;

3. Langkah Ketiga: Isi formulirdengan huruf balok dan tinta hitam atau

ketik komputer;

2. Langkah Kedua:Download kelengkapan syaratpendaftaran ;

1. Langkah Pertama : Buka website:http://srobosan.so. id/ dan/ataubkd.grobogan.go.id;

ALUR PENDAFTARAN SECARA ONLINESELEKSI SECARA TERBUKA DAN KOMPETITIF

JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMADI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

TAHUN2020

Lampiran-6

pemerintah kabupaten grobogan sekretariat daerah€¦ · fotocopy npwp dilegalisir oleh pejabat...

Documents