FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP PLUS KHADIJAH ISLAMIC SCHOOL

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap* : ………………………………………………………………………………….........

2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………............

3. NISN* : ………………………………………………………………………………............

4. NIK* : ………………………………………………………………………………............

5. No. Kartu Keluarga* : ………………………………………………………………………………............

6. Anak keberapa (sesuai KK)* : ………………………………………………………………………………….............

7. Jumlah saudara kandung* : ...............................................................................................

8. Tempat Lahir* : …………………………………………………………………………………..........

9. Tanggal Lahir* : ……………………………………………………………………………….............

10. No. Registrasi Akta Lahir : ……………………………………………………………………………….............

11. Agama* : ……………………………………………………………………………….............

12. Kewarganegaraan* : ……………………………………………………………………………………………

13. Alamat Rumah (lengkap)* : Jalan : …………………………………………………………………………………

RT/RW : ……………………………………………………………………………..

Nama Dusun : …………………………………………………………………….

Nama Kelurahan/ Desa : ……………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………..

Kota/ Kabupaten : ………………………………………………………………

Provinsi : …………………………………………………………………………….

Kode Pos : …………………………………………………………………………..

14. Nomor KKS (Kartu Keluarga

Sejahtera) Jika ada : ……………………………………………………………………………………………

15. Penerima KPS(/PKH : (Ya / Tidak)**

16. No. KPS/ PKH (apabila

Menerima) : ……………………………………………………………………………………………

17. Penerima Kartu Indonesia

Pintar (KIP) : (Ya / Tidak)**

NO.

PENDAFTARAN

…………………..

18. Nomor KIP (jika menerima) : ……………………………………………………………………………………………

19. Nama Tertera di KIP : ……………………………………………………………………………………………

20. Terima fisik kartu KIP : (Ya / Tidak)*

21. Asal Sekolah* : ……………………………………………………………………………………………

22. Alamat Sekolah Asal* : ................................................................................................

23. NPSN Sekolah Asal* : ................................................................................................

24. Nomor Peserta UN (jika sdh ada) : ………………………………………………………………………...........

25. No. Seri Ijazah SD (jika sdh ada) : ........…………………………………………………………………………

26. No. Seri SKHUN SD (jika sdh ada) : ......……………………………………………………………………………

27. Alamat e-mail* : ……………………………………………………………………………………………

B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG

1. Data Ayah Kandung

1) Nama Ayah Kandung* : …………………………………………………(diisi walau sdh meninggal)

2) NIK Ayah : ……………………………………………………………………………………………

3) Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………

4) Pendidikan : (Tidak Tamat SD/SD/SMP/SMA)*

5) Pekerjaan* : ……………………………………………………………………………………………

6) Penghasilan Bulanan* : □ Kurang dari 500,000 □ 500.000 – 999,999

□ 1 Juta – 1,999,999 □ 2 Juta – 4,999,999

7) Kelainan Jasmani : (Ya / Tidak)** Jenis Kelainan Jasmani : …………………………….

8) Nomor HP (ada WA)* : ……………………………………………………………………………………………

2. Data Ibu Kandung

1) Nama Ibu Kandung* : …………………………………………………(diisi walau sdh meninggal)

2) NIK Ibu : ……………………………………………………………………………………………

3) Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………

4) Pendidikan : (Tidak Tamat SD/SD/SMP/SMA)**

5) Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………

6) Penghasilan Bulanan : □ Kurang dari 500,000 □ 500.000 – 999,999

□ 1 Juta – 1,999,999 □ 2 Juta – 4,999,999

7) Kelainan Jasmani : (Ya / Tidak)** Jenis Kelainan Jasmani : ……………………………

8) Nomor HP (ada WA)* : ……………………………………………………………………………………………

3. Contact Darurat (tdk serumah)

1) N a m a* : .............................................................................................

2) Hubungan dengan keluarga* : .............................................................................................

3) No Telp / HP (WA)* : .............................................................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN

1. Golongan Darah* : ………………………………………………………………………………………

2. Tinggi Badan* : ………………………………………………………………………………………

3. Berat Badan* : ………………………………………………………………………………………

4. Lingkar Kepala* : ...........................................................................................

5. Kelainan Jasmani : ………………………………………………………………………………………

6. Penyakit Yang Pernah Diderita : ………………………………………………………………………………………

D. LAMPIRAN-LAMPIRAN YANG HARUS DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN 1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari desa/kelurahan 2. Fotocopy KTP orang tua kandung/ wali asuh (2 lembar) 3. Fotocopy Kartu Keluarga (2 Lembar) 4. Fotocopy Akta Kelahiran (2 Lembar) 5. Fotocopy Sertifikat/ Piagam Penghargaan (Jika ada) 6. Pas Foto 3x4 (2 lembar) dan 4x6 (2lembar) 7. Fotocopy Rapot yang sudah dilegalisir Kelas V (Semester 1 dan 2) dan VI (semester 1)

masing-masing 1 Rangkap 8. Fotocopy NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) 1 lembar 9. Surat keterangan sehat dari dokter/puskesmas setempat dan Golongan Darah 10. Fotocopy rekening tagihan listrik terbaru (1 lembar) 11. Foto Rumah (tampak depan, ruang tengah, kamar tidur, dapur dan kamar mandi) 12. Surat Pernyataan Miskin dari tetangga kanan kiri depan belakang (form terlampir) 13. Surat Pernyataan Riwayat Penyakit (form terlampir) 14. Fotocopy Ijazah & SKHUN legalisir sebanyak 2 lembar (jika sdh ada) 15. Fotocopy kartu KIP/KJP (jika ada) 16. Fotocopy kartu BPJS/KIS (jika ada)

Keterangan :

* Wajib diisi ** Coret yang tidak perlu

□ Pilih salah satu

Diketahui Oleh

Orang Tua / Wali Murid Calon Peserta Didik

( ........................................... )

Calon Peserta Didik,

( ............................................. )

Kontak Person Panitia

- Syaiful Bahri : 0858 9339 6062

- Peni Indah RD : 0896 5229 1881

- Ossid Duha : 0895 3793 20481

Dengan ini menyatakan bahwa keluarga dari:

Nama Kepala Keluarga

Nama Calon Peserta Didik

Alamat Lengkap

Kelurahan : …………………………………………. Kecamatan : ……………………………

Dengan kondisi/ keadaan keluarga sebagai berikut :

NoSusunan Anggota

KeluargaNama

Jenis

Kelamin

(L/P)

Umur

Status

Perkawinan

(Kawin/Janda/

Duda/Belum)

Apakah

Sedang

Sekolah

(Ya/Tidak)

Pendidikan

Terakhir

(SD/SMP/

SMA)

Pekerjaan

(tulis secara

rinci)

Rata-rata jumlah

penghasilan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Kepala Keluarga

Istri/Suami

1

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1

2.

3.

Jumlah

3. Anggota keluarga sakit

4.Jenis penyakit yang

diderita

5.Pendidikan Kepala

Keluarga

6. Luas lantai rumah

7. Jenis lantai

8. Jenis atap

9. Jenis Dinding

10. Kepemilikan WC

11 Sumber air bersih

12 Sumber Penerangan

13 Bahan bakar masak

14 Jumlah makan

15. Tempat/ cara berobat

a. Mobil : 1 Ya 2. Tidak

b. Sepeda motor : 1. Ya 2. Tidak

c. Lemari es/ Kulkas : 1. Ya 2. Tidak

d. Tabung gas 12 kg : 1. Ya 2. Tidak

e. Perhiasan bernilai > 1 juta : 1. Ya 2. Tidak

a. Beras untuk orang miskin (raskin) : 1 Ya 2. Tidak

b. Jaminan kesehatan masyarakat : 1. Ya 2. Tidak

c. Jaminan kesehatan tenaga kerja : 1. Ya 2. Tidak

Dengan memperhatikan kondisi / keadaan sosial ekonomi, maka keluarga ini termasuk kategori keluarga

Ketua RW Kepala Keluarga Ketua RT

( ) ( ) ( )

Tetangga Kanan Tetangga Belakang

( ) ( )

16.

17.

1. RS. Swasta 2. RS. Pemerintah 3. Apotek/Jamu 4. Puskesmas

1. Milik sendiri 2. umum 3. tidak ada

1. PDAM 2. Sumur Bor 3. Mata Air 4. Lainnya, misal : sungai dan air hujan

1. Listrik sendiri 2. Listrik tetangga 3. Non listrik 4. Lainnya, misal : sungai dan air hujan

1. Listrik 2. Minyak tanah 3. Kayu bakar 4. Gas 5. Tidak ada

1. 3 x perhari 2. 2 x perhari 3. 1 x perhari

Aset yang dimiliki:

Apakah masuk

kepesertaan berikut :

Tetangga Kiri

( )

Tetangga Depan

( )

1. SMA/MA 2. SMP/MTs 3. SD/MI 4. Tidak bersekolah/ tidak tamat SD

1. > 45 m 2. 32 - 45 m 3. < 32 m

1. Keramik 2. Tegel 3. Plester 4. Tanah/ Batu bata

1. Baja ringan 2. Genteng 3. Seng 4. Asbes

MISKIN / BUKAN MISKIN

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Kayu Kualitas Baik 2. Triplek 3. Kayu Kualitas Rendah

FORMULIR SURAT PERNYATAAN MISKIN

: ……………………………………………………………………………RT :……………………RW : …………………

Anak

Anggota keluarga lain

yang tinggal

1. Kepala Keluarga 2. Istri/ Suami 3. Anak …………… 4. Anggota keluarga lain, sebutkan …………………………..

1. Gagal Ginjal 2. Kanker 3. Jiwa 4. Penyakit lain, sebutkan ……………………

1.

2.

Note : Tanda tangan RW dan RT disertai stempel

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SUAMI/ ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Bapak

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Ibu

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………

Adalah orang tua kandung/ wali asuh sah dari :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Kami berdua mengizinkan anak kami bersekolah di SMP-SMA Plus Khadijah Islamic School.

2. Siap mengikuti keseluruhan peraturan atau ketentuan dari mulai pendaftaran hingga diterima dan bersekolah di

SMP-SMA Plus Khadijah Islamic School sampai lulus (tuntas kelas 13/Pengabdian).

3. Siap mentaati segala peraturan yang berlaku di SMP-SMA Plus Khadijah Islamic School, baik sebagai calon siswi

hingga resmi menjadi siswi SMP-SMA Plus Khadijah Islamic School.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini kami tanda tangani sebagai kelengkapan persyaratan mendaftar sebagai

siswi SMP-SMA Plus Khadijah Islamic School.

………………………, …………………………………….2020

Tertanda

Tanda Tangan Istri

( )

Tanda Tangan Suami

( )

Tanda Tangan Saksi

Dari Pihak Istri

( )

Tanda Tangan Saksi

Dari Pihak Suami

( )

Note : Tanda tangan orang tua (suami&istri) keduanya harus mengenai materai

Materai

6.000

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN

Identitas Calon Peserta Didik

Nomer Pendaftaran : .........................................................................................................

Nama Lengkap : .........................................................................................................

Nama Panggilan : .........................................................................................................

Tempat, Tgl Lahir : .........................................................................................................

Agama : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

Identitas Orang Tua/ Wali

Nama Lengkap : .........................................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................................

Alamat : .........................................................................................................

.........................................................................................................

No. Telepon/ HP : .........................................................................................................

Riwayat Kesehatan

Ada/ Tidak ada keluhan saat ini (coret salah satu), jika ya, sebutkan .............

Apakah peserta didik pernah mempunyai atau sedang mengalami sakit atau kondisi berikut?

Berikan tanda (V) pada kolom yang tersedia. Setiap jawaban “Ya” berikan penjelasan dibagian “sebutkan............”

No Kondisi Ya Tidak

1. Riwayat nyeri dada atau berdebar, sebutkan..............................................

2. Riwayat penyakit jantung, sebutkan ...........................................................

3. Riwayat tekanan darah tinggi, sebutkan .....................................................

4. Riwayat batuk lama atau sesak nafas, .......................................................

5. Riwayat penyakit paru, sebutkan ................................................................

6. Riwayat penyakit liver/hati, sebutkan .........................................................

7. Riwayat penyakit usus dan gangguan perncernaan,...................................

8. Riwayat penyakit diabetes mellitus/kencing manis,.....................................

9. Riwayat penyakit lambung, sebutkan..........................................................

10. Riwayat gangguan pendengaran, sebutkan................................................

11. Riwayat gangguan penglihatan, sebutkan...................................................

12. Riwayat perdarahan atau kelainan darah,...................................................

13. Riwayat penyakit ginjal atau gangguan berkemih,......................................

14. Riwayat penyakit saraf, sebutkan................................................................

15. Riwayat sakit kepala berulang, sebutkan....................................................

16. Riwayat pingsan berulang, sebutkan...........................................................

17. Sering tiba - tiba pandangan tampak kosong/ bengong,.............................

18. Riwayat kejang demam, sebutkan...............................................................

19. Riwayat konsumsi obat antikejang, sebutkan..............................................

20. Riwayat epilepsi / kejang, sebutkan............................................................

21. Riwayat trauma kepala/kelainan lain dengan gejala penurunan kesadaran,

..................................................................................................

22. Riwayat tumor atau kanker, sebutkan.........................................................

23. Riwayat kelainan bawaan, sebutkan...........................................................

24. Riwayat alergi, sebutkan.............................................................................

25. Riwayat rawat inap di rumah sakit, sebutkan..............................................

26. Riwayat operasi, sebutkan..........................................................................

27. Riwayat trauma (fisik/psikis) masa kecil, sebutkan.....................................

28. Riwayat gangguan tidur,.............................................................................

29. Riwayat gangguan konsentrasi dan kesulitan belajar

30. Riwayat phobia tertentu, sebutkan..............................................................

31. Riwayat depresi atau cemas berlebihan,....................................................

32. Riwayat gangguan Psikosis/ Skizofrenia....................................................

33. Riwayat gangguan Bipolar

34. Riwayat halusinasi, sebutkan......................................................................

35. Riwayat gangguan jiwa masa anak.............................................................

36. Riwayat cacat tubuh, sebutkan....................................................................

37. Riwayat minum obat rutin setiap hari lebih dari 1 bulan, sebutkan............

38. Riwayat penyakit lain, sebutkan..................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat gangguan jiwa pada keluarga, sebutkan.......................................

2. Riwayat penyakit darah tinggi atau kencing manis di keluarga,

sebutkan...................................................................................

3. Riwayat penyakit jantung, stroke, paru atau penyakit berat lainnya di keluarga,

sebutkan................................................................................

4. Riwayat kanker di keluarga,.......................................................................

5. Riwayat percobaan bunuh diri di keluarga, sebutkan..................................

6. Riwayat epilepsi / kejang dalam keluarga, sebutkan...................................

7. Riwayat kekerasan (seksual) dalam keluarga,............................................

8. Riwayat penyakit lain, sebutkan..................................................................

Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini adalah benar dan saya mengisinya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari diketahui sebaliknya maka saya bersedia menerima sanksi apapun dari SMP/SMA Plus Khadijah Islamic School tanpa syarat dan tuntutan dikemudian hari sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan yang saya buat dan tanda tangan ini.

Jakarta, ..............................................

Mengetahui/ Menyetujui,

Orangtua/ Wali

( )

Saya yang menyatakan,

( )

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ........................................................................................

2. NISN : ........................................................................................

3. Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................

4. Jenis Kelamin : ........................................................................................

5. Agama : ........................................................................................

6. Nomor Pendaftaran : ........................................................................................

7. Nama Orang tua : ........................................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua : ........................................................................................

9. Agama Orang Tua : ........................................................................................

10. Nama Wali : ........................................................................................

11. Pekerjaan Wali : ........................................................................................

12. Hubungan Keluarga dengan wali : ........................................................................................

13. Alamat orang tua/wali : ........................................................................................

Telp/HP(WA) : .................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa bila diterima di Sekolah ini:

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;

2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan Sekolah;

3. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan lingkungan pendidikan

termasuk berpakaian seragam Sekolah, OSIS dan lain-lain.

4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan Sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab

………………………, ……………………………….2020

Orang Tua/ Wali

( .............................. )

Siswi

( .............................. )

FORM PERSYARATAN PPDB

SMP PLUS KHADIJAH ISLAMIC SCHOOL

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama : ……………………………………. Nama Orang Tua : …………………………………….

Asal Sekolah : ……………………………………. No HP Orang Tua : …………………………………….

No Persyaratan

Kelengkapan

Ada Ket

1 Formulir Pendaftaran

2 Fotocopy raport untuk SD kelas V semester 1 & 2, kelas VI semester 1, yang telah dilegalisir oleh pihak sekolah asal

3 Fotocopy piagam penghargaan/ sertifikat (jika ada)

4 Fotocopy KTP orang tua/ wali asuh sah

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK)

6 Pas Photo calon siswi terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar, 4x6 sebanyak 2 lembar

7 SKTM (Surat Keterangan Tidak Mampu) dari Kelurahan

8 Surat pernyataan miskin yang diketahui lingkungan sekitar

9 Surat keterangan tagihan listrik terbaru

10 Surat keterangan berbadan sehat dan tidak buta warna dari dokter/ puskesmas dan Golongan Darah

11 Fotocopy akta kelahiran

12 Surat pernyataan persetujuan suami/ istri untuk sekolah di SMP Plus Khadijah Islamic School disaksikan oleh pihak keluarga istri maupun suami

13 Foto kondisi rumah (tampak depan, ruang tegah, kamar tidur, dapur & wc)

14 Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir oleh sekolah asal

15 Fotocopy SHUN yang sudah dilegalisir oleh sekolah asal

16 Fotocopy NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

17 Fotocopy BPJS Kesehatan/ Kartu Indonesia Sehat (KIS)

18 Surat Pernyataan Riwayat Penyakit

19 Surat Pernyataan Siswi

20 Fotocopy Kartu Jakarta Pintar Plus (KJP) / Kartu Indonesia Pintar (KIP)

21 Surat MOU (bila sudah diterima sbg siswi)

22 Akta Kelahiran Asli sebagai pengganti jaminan sementara Ijazah Asli (Sementara bila sudah diterima sbg siswi)

23 Ijazah SD (Asli) sebagai Jaminan (bila sdh diterima sbg siswi)

Catatan : 1. Batas waktu penyerahan kelengkapan berkas sesuai petunjuk di Jadwal

PPDB SMP Plus Khadijah Islamic School TP. 2020/2021. 2. Surat MOU dan dokumen Akta Kelahiran yang asli diserahkan pada saat

Daftar Ulang setelah dinyatakan Lulus Kegiatan Simulasi Asrama. 3. Ijasah SD asli diserahkan setelah Ijasah dikeluarkan oleh Pemerintah dan

ditukar dengan akte kelahiran asli. 4. Pengembalian formulir menggunakan Amplop coklat “air mail” bertali

Panitia Pelaksana

(............................)

No. Pendaftaran

……………..