Pemeriksaan kimia klinik tanggal 6 maret 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalGlukosa sewaktu 112 mgl/dl < 160Kreatinin 0,7 mgl/dl L (0,9 – 1,3) P (0,6 – 1,1)Ureum 25 mgl/dl 10 – 15SGOT 10 mgl/dl <40SGPT 27 mgl/dl <41

Pemeriksaan elektrolit serum tanggal 6 maret 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalNa+ ( serum ) 138 mmol/l 135 – 145Ka+ ( serum ) 4,1 mmol/l 3,4 – 5,4Cl- ( serum ) 107 mmol/l 95 – 108

Pemeriksaan CT- Scan tanggal 6 maret 2015

B. Rumusan Diagnosa

1. Gangguan ferfusi jaringan serebral berhubungan dengan meningkatnya tekanan intracranial/herniasis serebral terhadap hematoma seerebral ditandai dengan klien mengatakan pusing dan sakit kepala, klien mengatakan tidak ingat kejadian yang membuatnya sakit seperti sekarang, GCS E 3 V4 M5 kesadaran apatis, klien tidak menunjukkan konsentrasi / orientasi yang baik,klain tampak gellisah, reflek pupil (+), pupil isokor berukuran 2 mm/2mm, TD 150/90 mmHg

2. Gangguan mobilisasi fisik berhbungan dengan hemiparase / plegi kanan terhadap defisit neurologi hemifer kiri ditandai dengan klien mengakatakan kesulitan menggerakkan anggota tubuh bagian kiri dan wajah, keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dengan bantuan penuh oleh keluarga dan perawat, keluarga klien mengatakan klien sering gelisah dan melakukan gerakan tak terkontrol, klien mengalami hemiparase ekstremitas kanan, klien tampak sulit mengubah posisi, klien mengalami kuku kuduk, klien tidak bias menoleh kanan dan kiri secara penuh, ekstremitas atas kiri dapat digerakkan dengan kekuatan otot 4, ekstremitas bawah kiri dapat digerakkan dengan kekuatan otot 2, ekstremitas atas dan bawah kanan mengalami kekakuan dan sulit digerakkan ( kekuatan otot 1), reflek bisep, trisep, brakiordialis, patella, achilis, plantar tidak ada pada seluruh ekstremitas

3. Resiko jatuh/trauma berhubungan dengan penurunan kesadaran

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan keruskan pada lobus prontal / area broca dan lobus temporal / area wernicke ditandai dengan keluarga klien mengatakan klien berbicara kurang jelas, keluarga klien mengatakan klien sepanjang hari hanya merespon kata-kata sangat minimal dan baru merespon ketika pertanyaan di ulang, mulut klien hanya dapat membuka 1 jari, disatria (+), tonus otot maseter (-), artikulasi klien sulit dimengerti, klien hanya bicara 1-2 kata.

5. defisit perawatan diri berhubungan dengan mobilitas terganggu ( hemaparisis dan spastisitas ) ditandai dengan keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien dilakukan di temmpat tidur denggan bantuan penuh oleh keluarga dan perawat, mukosa bibir klien kering dan kotor, klien terpasang infus dan DC, hemipparase kanan, klien tidak mampu untuk mandi, berpakain, toeliting, kekuatan otot R1 4 l1 2

V. EVALUASI

Nama :Tn I Diagnosa keperawatan = CVA hemoragik (AVM)

Umur : 22 Tahun NO RM = 556512

NO HARI TGL

WAKTU DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Sabtu, 14Maret 2015

07 : 10 1 S- Klien mengatakan pusing dan sakit kepala

O- GCS 11 ( E3 V4 M5 ), kesadaran somnolen- Refleks pupil (+)- Pupil isokor 3 mm/3mm- TTV

TD : 130/80 mmHgN : 64 x/menitRr : 20x/menitS : 370c

A- Masalah perfusi jaringan serebral teratasi

P- Intervensi no 1-6 dipertahankan

2 Sabtu, 14 maret 2015

07 : 12 2 S- Keluarga klien mengatakan klien

mengalami peningkatan dalam gerakan

O- Keluarga klien mampu mandiri dalam

memenuhi kebutuan klien seperti melatih gerakan klien

- Ekstremitas kiri atas dan bawah dapat digerakkan klien kekuatan otot 4

- Ekstremitas kanan atas dapat digerakkan kekuatan otot 2

- Klien masih mengalami kaki kuduk- Klien dapat menoleh kanan kiri tidak penuh- Klien mengalami peningkatan dlam

aktivitas- Repleks patella kedua ekstremitas (+),

reflek biseps, triseps, brakioradialis (-)

- Klien dapat dengan mudah mengubah posisi tidur

A- Masalah mobilitasi fisik teratasi sebagian

P- Intervensi 1 – 7 dilanjutkan

3 Sabt, 14 maret 2015

07 : 15 3 S- Keluarga klien mengatakan klien tidak

pernah terjatuh dari tempat tidur

O- Lingkunganklien aman dan tidak

membahayakan- Klien : terpasang side rail, tempat tidur

terkunci,tidak ada benda-benda membahayakan di tempat tidur klien

A- Resiko jatuh atau traumatidak terjadi

P- Intervensi dilanjutkan

Sediakan lingkungan yang amanbagi klien

Anjurkan keluarga untuk menemani klien

4 Sabtu,14 maret 2015

07 : 15 4 S- Keluarga klien mengatakan klien berbicara

lebih banyak dan lebih jelas

O- Artikulasi klien jelas- Komunikasi ekspresif ( kesan verbal

bermakna )- Tonus otot maseter (-)- Spastik lidah (-)- Mulut klien dapat membuka sebesar I jari- Klien dapat mengucapkan > 2 kata dan

kalimat seperti ‘’ bukan dia obat say itu “

A- Gangguan komunikasi verbal teratasi

sebagian

P- Intervensi no 1 – 5 di lanjutkan

5 Sabtu, 14 maret 2015

07 : 20 5 S- keluarga klien mengatakan membersihkan

dan mengelap badan kline di pagi da sore hari

O- Mukosa bibir klien tidak kering dan bersih- Daerah genetlia tidak lembab ( pempers

tetap diganti )

A- Defisit perwatan diri dapat terpenuhi

P- Intervensi di lanjutkan

Berikan / bantu perawatan diri, mandi kepada klien

Berikan perawtan oral hygiene Sertakan dan ajarkan keluarga

untuk memenuhi kebutuhan ADL klien