Pengelolaan Glikemi pada DM Tipe II

AJENG TRI SEPTIANI2008730048

• Seorang laki-laki usia 39 tahun dengan riwayat pengobatan DM tipe II selama 2 tahun hingga saat ini. tidak ada komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular. Ibu dan kaka pasien menderita DM tipe II dan kelainan jantung. Dari pemeriksaan fisik didapatkan BB: 99.8 Kg, IMT: 37, TD: 125/85, HbA1C 8.9 %, kreatinin serum: 1 mg/dL, LDL: 88 mg/dL, HDL: 45 mg/dL, trigliserida: 130 mg/dL, mikroalbuminuria (-). Selama ini pasien mengkonsumsi metformin 2 x 500 mg, glipzide 2 x 5 mg, simvastatin 1 x 20 mg dan lisinopril 1 x 10 mg. Saran apa yang akan anda berikan untuk mengontrol kadar gula darah pasien ?

• DM tipe II merupaka penyebab kebutaan, amputasi tungkai non trauma dan penyakit ginjal kronis di AS. DM juga merupakan penyebab terbanyak kelainan jantung yang menyebabkan kematian dini. Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, jumlah penderita DM tipe II di AS akan meningkat 3x lipat di tahun 2050 dari jumlah sebelumnya sebanyak 26 juta penderita. Meningkatnya insiden DM tipe II berkaitan dengan gaya hidup dan kegemukan.

• DM tipe II merupakan penyakit kronis, progresif dan kelainan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemia kronis. Walaupun resistensi dan berkurangnya sekresi insulin merupakan kelainan umum yang terjadi pada DM tipe II, terdapat beberapa faktor lain yang mempengaruhi tingginya kadar glukosa darah.

• Studi longitudinal yang melibatkan Pima indians dan populasi lainnya menunjukkan penurunan 50 % fungsi sel beta pada penderita DM tipe II. Terjadi pula kelainan supresi sekresi glukosa postpandrial. Kegagalan fungsi sel beta diperantarai oleh faktor genetik, hiperglikemia kronik dan asam lemak bebas.

• Berdasarkan American Diabetes Association, diagnosis DM tipe II ditegakkan bila kadar HbA1C ≥ 6.5 %, kadar GDP ≥ 126 mg/dL atau G2PP ≥ 200 mg/dL. Diagnosis dapat pula ditegakkan berdasarkan gejala klasik DM dengan GDS ≥ 200 mg/dL.

• Artikel ini difokuskan pada pengelolaan glikemia pada DM tipe II. Pengelolaan glikemik merupakan satu-satunya cara untuk mencegah faktor risiko terjadinya kelainan kardiovaskular dan mikrovaskular.

Tujuan pengendalian glikemik dan rentang target HbA1C

• Tujuan dari pengelolaan glikemik adalah menurunkan komplikasi jangka panjang dan mencegah terjadinya hipoglikemia. Berbagai hasil penelitian secara acak yang meliputi pasien DM tipe I atau pasien yang baru di diagnosis atau mungkin menderita DM tipe II menunjukkan bahwa pengelolaan glikemik dapat memperlambat dan menurunkan progresi terkadinya komplokasi mikrovaskular, termasuk nefropati, retinopati dan neuropati.

• studi diabetes prospektif menunjukkan penurunan risiko penyakit jantung dalam 10 tahun setelah dilakukan penelitian terhadap pasien dengan pengelolaan glikemik secara intensif dibandingkan pasien dengan pengobatan konvensional. Hasil dari tiga penelitian meliputi penderita DM tipe II yang lebih tua dengan riwayat faktor risiko penyakit jantung menunjukkan tidak ada hubungan antara penurunan angka kematian total atau kematian akibat penyakit jantung dengan penurunan kadar glukosa darah mendekati normal secara intensif dengan menggunakan agen ganda, dibandingkan dengan kontrol glikemik standar; salah satu hasil penelitian menunjukkan peningkatan angka kematian.

• Tahap pertama pengelolaang glikemik adalah menentukan target glikemik yang sesuai pada setiap pasien. panduan terakhir menentukan target HbA1C < 7.0 % atau < 6.5 %. Namun, kesesuaian target bervariasi berdasarkan karakteristik klinik dan faktor psikososial, termasuk kemampuan pasien dalam mengontrol kadar glukosa darah dan dukungan keluarganya. Kontrol glikemik intensif sering memerlukan lebih banyak dosis lebih besar yang menyebabkan peningkatan efek samping dan biaya.

Pertimbangan umum pengobatan1. Pendekatan gaya hidup

Penurunan berat badan dan olah raga adalah pendekatan non farmakologi yang sangat penting dalam mengontrol glikemik. American Diabetes Association merekomendasikan diet seimbang yang terdiri dari diet tinggi serat, gandum utuh dan kacang kacangan; mengandung < 7 % lemak saturasi dan mengurangi lemak trans; dan mengandung kalori dan index glikemik yang terbatas. Olah raga berefek ketika dikombinasikan dengan pembatasan kalori dalam mengontrol glikemik. Pasien harus terdorong untuk melakukan latihan jasmani dengan intensitas sedang paling tidak 150 menit dalam seminggu.

2. Farmakoterapi• Agen peningkat sensitivitas insulin– Metformin merupakan lini pertama pengobatan DM tipe II.

Dengan menstimulasi AMP-activated protein kinase, metformin menurunkan produksi glukosa hati. Efek ini tidak menurunkan berat badan namun mungkin menurunkan berat badan sedikit, dan jarang menyebabkan hipoglikemi. Efek pada gastrointestinal dapat terjadi, terutama jika terapi dalam dosis besar.

– Thiazolidinediones (pioglitazone dan rosiglitazone) merupakan aktivator peroksisom proliferator-activated receptor γ yang meningkatkan sensitivitas insulin di jaringan perifer dan menurunkan produksi glukosa hati

penggunaan rosiglitazone di US sangat terbatas karena kekhawatiran meningkatnya risiko infark miokard.

• Agen peningkat sirkulasi insulin– Sulfonylurea (glipzide) menstimulasi pelepasan insulin dengan

penutupan saluran kalsium spesifik pada sel beta. Penggunaannya dihubungkan dengan peningkatan berat badan dan hipoglikemia. Meglitidines (repaglinide) memiliki kerja yang sama dengan sulfonylurea namun dengan durasi kerja singkat (dalam jam) dan efektif secara prepandrial.

– The Food and Drug Administration telah menyetujui agen yang meningkatkan aktivitas glikagon-like peptide 1 (GLP-1) atau agen yang merangsang sekresi insulin saat menghambat sekresi glukagon. Agonis reseptor GLP-1 adalah agen injeksi yang strukturnya mirip dengan endogen GLP-1 dan mengaktifkan reseptor GLP-1 di banyak jaringan. Efek lain adalah memperlambat pengosongan lambung dan menekan nafsu makan, dapat menurunkan berat badan sekitar 2 – 4 Kg.

• Penghambat Dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV) (sitagliptin) merupakan agen oral yang menghambat degradasi GLP-1 dan menyebabkan sedikit peningkatan sirkulasi GLP-1; tidak berefek pada berat badan.

Salah satu agen dapat menyebabkan hipoglikemi jika digunakan bersamaan dengan insulin atau sulfonylurea. Keamanan jangka panjang agen tersebut (termasuk potensi menyebabkan pankratitis), serta pengaruh terhadap risiko penyakit jantung, belum diketahui.

• Agen lain– Agen lain yang disetujui FDA jarang digunakan karena

efek menurunkan kadar HbA1C hanya sedikit (± 0.6 %) dan beberapa kasus berefek samping. Penghambat alpha-glucosidase (acarbose) mengganggu pencernaan polimer glukosa, sehingga mengurangi penyerapan karbohidrat; efek samping yang tinggi pada gastrointestinal menyebabkan pembatasan penggunaan obat tersebut. Asam sequestrant colesevelam empedu menurunkan produksi glukosa hati dan meningkatkan kadar incertin dengan mekanisme yang belum diketahui; juga menurunkan kadar kolesterol LDL.

Strategi implementasi• Pasien dengan kadar HbA1C tinggi yang kronis (±

9 %) dan pasien dengan hiperglikemia yang signifikan tidak mungkin mengontrol glikemik dengan metformin saja, pemberian insulin sebagai terapi pertama harus dipertimbangkan. Bila monoterapi metformin tidak dapat digunakan, agen oral lainnya (sulvonylurea, DPP-IV inhibitor, atau pioglitazone) atau agonis reseptor GLP-1 dapat digunakan. Seiring waktu, pengobatan tambahan perlu digunakan dalam mengontrol kadar glikemik.

PEDOMAN• The American Diabetes Association, penelitian Diabetes

Europian Association, dan organisasi lainnya telah menerbitkan panduan untuk kontrol glikemik pada pasien dengan DM tipe II. Semua pedoman ini menetapkan bahwa tujuan glikemik harus individual (dengan beberapa menekanan khusus pada faktor psikososial dalam menetapkan target), modifikasi gaya hidup dan metformin sebagai terapi lini pertama. Sebuah pernyataan bersama oleh American Diabetes Association dan Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes merekomendasikan pasien yang kadar glikeminya tidak terkontrol dengan perubahan gaya hidup dan metformin, dan terapi lainnya, termasuk sulfonilurea atau insulin basal, harus diikuti dengan terapi insulin lebih intensif

Kesimpulan dan rekomendasi• Pasien pada skenario dengan usia relative muda yang baru saja

terdiagnosis DM tipe II dengan kadar glikemi yang tidak terkontrol dan riwayat keluarga DM tipe II dan penyakit kardiovaskuler. Tujuan utama terapi adalah untuk mencegah komplikasi mikro dan makrovaskuler untuk beberapa tahun kedepan, sehingga memberikan harapan hidup lebih lama. Tekanan darah dan lipid terkontrol. saya akan memberikan informasi kepada pasien mengenai risiko hiperglikemia dan manfaat kontrol glikemi, dan saya akan menilai kemampuan dan kemauan pasien dalam monitor kadar glukosa darah mandiri. Kemudian saya akan merekomendasikan target HbA1C 6 – 6.5 %. Kemuadian saya akan menyarankan program olah raga (minimal 150 menit/minggu) dan mendorong pasien untuk menjalani diet rendah lemak, karbohidrat, garam dan diet tinggi serat dan gandum, dengan tujuan menurunkan berat badan secara perlahan (sekitar 4.5 – 6.5 Kg hingga tahun berikutnya). Saya akan meningkatkan dosis metformin hingga 2000 mg/ hari jika pasien aktif menjalani diet dan olah raga.

• .

• Jika pendekatan ini efektif, memungkinkan untuk menurunkan atau menghentikan penggunaan glipzide. Jika kadar HbA1C tetap tinggi, tidak mungkin penambahan agen oral lainnya akan menurunkan kadar HbA1C dari 9% menjadi mendekati normal. Saya merekomendasikan penggunaan insulin kerja panjang atau agonis GLP-1 reseptor di malam hari dan melanjutkan penggunaan glipzide paling tidak pada awal pengobatan. Penggunaan insulin efektif dan lebih murah, namun penggunaannya dapat dapat menyebabkan hipoglikemi dan kenaikan berat badan. Agonis GLP-1 reseptor dapat menurunkan berat badan pada beberapa pasien, jarang menyebabkan hipoglikemia namun lebih mahal dibandingkan basla insulin.

Terima kasih