pedoman pelayanan farmasi (tata laksana...

· 478

615.5 8 Ind

p

INDONESIA SEHAT

2010

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI (TATA LAKSANA TERAPI OBAT)

UNTUK PASIEN GERIATRI

DIREKTORAT JENDERAl PElAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN RI 2004

615.58

Ind

p -

INDONESIASEHAT2010

PEDOMAN

PELAYANAN FARMASI

(TATA LAKSANA TERAPI OBAT)UNTUK PASIEN GERIATRI

DEPARTEMEN KESEHATAN Rl

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

2004

Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal

615 58 Kefarmasian dan Alat Kesehatan.Ind' Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)p Untuk Pasien Geriatri. ~

Jakarta, Departemen kesehatan. 2004

1. Judul 1. DRUGS

2. DRUGS - GERIATRIC

E. Peitimbangan Khusus untuk penggunaan olxit tertentu pada pasiendengan gangguan fungsi ginjal

Mepeiidin Metabolit normeperidin adalah neurotoksik dan dapatmenyebabkan kejang

ObatAINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkankecenderungan hiperkalemia jlka digunakan bersamadiuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

ObatAINS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkankecenderungan hiperkalemia jika digunakan bersamadiuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Klorpropamid Meningkatkan waktu paruh bila digunakan pada pasiendengan gangguan fungsi ginjal dan mengalamihipoglikemia berkepanjangan

Metformin Sebaiknya tidak digunakan jika CrCI < 50 ml/menit (<0,83 ml / detik) karena hal itu dapat menyebabkan laktikasidosis yang mengancam jiwa.

Insulin Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian insulineksogen dan karena itu potensial meningkatkan reaksihipoglikemik seiring penurunan CrCI

AminogllkosidaVankomlsin

Diperlukan penyesuaian dosis karena obat ini akan cepatberakumulasi pada gangguan ginjal dan secara potensialmenyebabkan nefrotoksik. Direkomendasikan untukdilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah(Therapeutic Drug Monitoring)

Simetidine

Triamteren

Trimetoprim

Menghambat sekresi tubular kreatinin, sehingga kreatininserum meningkat. Hal Ini bersifat reversible jika obatdihentikan.

62

KONTRIBUTOR

1. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer., MEpid.Sub. Bagian Geriatrik Bagian llmu Penyakit Dalam FKUl / RSUPNDr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

2. Dra. Yulia Trisna, Apt. MPharm.Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

3. Dra. Tita Puspita, Apt. MPharm.Instalasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

Penyesuaian dosis obat untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal

Obat yang memeriukanpenyesuaian dosis

Obat yang tidak memeriukanpenyesuaian dosis

Semua AntlblotlkaKECUALI

Kloksasilin, klindamisin, metronidazol,makrolida

AntlhlpertensiAtenolol, nadolol, ACE inhibitor

AntihipertensiCalcium Chanel Blocker, minoksidil,Angiotensin Receptor Blocker, klonidin,a-blocker seperti prazosin.

Obat jantung lainnyaDigoksin, sotalol

Obat Jantung lainnyaAmiodaron, Nitrat

DiuretikHINDARI diuretik hemat kalium padapasien dengan CrCI < 30 ml/menit(< 0,5 ml / detik)


Obat Penurun Kadar LipidHMG-CoA reductase inhibitors,benafibrat, klofibrat, fenofibrat

Narkotik

Kodein, MeperidinNarkotikFentanil, hidromorfon, morfin (perlumodifikasi dosis jika digunakan padaperawatan paliatif)

PsikotropikLithium, kloral hidrat gabapentin,trazodon, paroxetin, primidone,topiramat, vigabatrin

PsikotropikAntidepresan trisiklik, nefazodon, SSRIlainya

Obat HIpoglikemlkAcarbose, klorpropamid, gliburid,gliklazid, metformin, insulin.

Obat HipoglikemikRepaglinide, rosiglitazone

LainnyaAllopurinol, kolkisin, histamin,diklofenak, ketorolac, terbutalin

LainnyaPenghambat pompa proton

61

Langkah 1 Teiusuri rlway^penggunaan obatdan lakukanpemeriksaan fisik

ohat-nhatan yang riimmakQ" eaattermasuk obat bebas, obat pada saatbepergian, penggunaan alkohol. Aiergi obatdan hipersensitifitas terhadap obat perludicatat. Pemeriksaan fisik harus meliouti ;tinggi badan, berat badan, status volumeekstrasel venous pulse, TD, dandenyut nadi dengan perubahan ortostatik,udem, asites, bunyi paru) dan amati tandatanda penyakit hati kronik

Langkah 2 Tentukan tingkatkerusakan ginjal

Ukur kreatinin serum. Lakukan pengumpulanurin 24 jam atau hitung Creatinine Clearance

Langkah 3 Telaah ulangdaftar obat

Pastikan bahwa semua obat masih diperlukandan obat-obatan yang baru ditambahkanmempunyai indikasi spesifik. Evaluasi adanyainteraksi yang potensial terjadi.

Langkah 4 Pilih obat dengansesedikit mungkine f 0 knefrotoksiknya

Jika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapatdihindari tanpa menyebabkan morbiditasatau mortalitas pada pasien, maka diperlukanpemantauan kadar obat dalam darah(Therapeutic Drug Monitoring = TDM) ataupantau fungsi ginjal.

Langkah 5 Gunakan loadingdose

Biasanya loading dose ini sama seperti yangdigunakan pada pasien dengan fungsi ginjalnormal.

Langkah 6 Gunakan rejimenpemeliharaan(maintenanceregimen)

Turunkan dosis obat dan atur interval dosislazim atau pertahankan dosis obat danperpanjang intenral penggunaan. Perlu diingatuntuk selalu melakukan titrasi dosis obatsesuai dengan efek/respon yang terjadi padapasien. Sebagai contoh, dosis obatantihipertensi disesuaikan berdasarkan padapengontrolan tekanan darah, akan tetapi dosisantimikroba tidak disesuaikan menurutresponnya

Langkah 7 Pantau kadar obatdalam darah

Pantau kadar obat jika pemantauan iniberguna untuk memandu terapi selanjutnya

Langkah 8 Lakukan penilalankembali

Tinjau kembali pasien untuk mengevaluasiefektivitas obat dan perlunya terapiberkelanjutan. Jika obat nefrotoksikdigunakan, ingatkan untuk melakukanpengecekan kembali creadnine serum dancreatinine clearance (CrCI) pasien.

KATA^PENGANTAR

Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana T^pLQbat),untuk pasien"g^iatri merupakan pedornan untuk meningkatkanpengetahuan dan keterampilan apoteker dalam penanganan pasiengeriatri.

Dalam peiaksanaan pelayanan kefarmasian untuk pasien geriatridi rumah sakit yang merupakan bagian yang tidak terpisahkandengan pelayanan lain di rumah sakit, melibatkan berbagai pihakyang mempunyai kewenangan berbeda menurut fungsi masing-masing.

Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mengarahkan kesatuanpandang para apoteker menuju terwujudnya peningkatan mutupelayanan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan guna mencapaipeningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penusunan bukuini dan untuk lebih menyempurnakan tidak menutup kemungkinanadanya masukan dan saran-saran dari berbagai pihak. Kepadasemua pihak yang telah berperan aktif dalam penyusunan bukupedoman ini kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya.

DIREKTUR BINA FARMASI KOMUNITASDAN KLINIK

ANSI's

bdul Muchid. AptNIP. 140 088 411

60

SAMBUTAN

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN

DAN ALAT KESEHATAN

Assalamu alaikum Wr. Wb

Fuji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala rahmatdan petunjuknya sehingga penyusunan buku Pedoman PelayananFarmasi (Tatalaksanan Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri telahdapat diselesalkan pada waktunya, yang merupakan perwujudandalam upaya meningkatkan mutu dan paradigma baru pelayanankefarmasian.

Menurut sensus penduduk tahun 1990, jumlah penduduk usia 60-an tahun keatas kurang lebih 11,5 jiwa (6,5% dari seluruh pendudukIndonesia). Pada tahun 1998, kelompok usia ini meningkat menjadi15 juta jiwa atau 7,5%. Pada akhir tahun 2020, WHO memperkirakanjumlah kelompok usia ini di Indonesia akan menjadi 30,1 juta jiwadan merupakan urutan keempat dunia.

Untuk mengantisipasi jumlah usia lanjut ini yang berkembangdengan pesat tersebut perlu dipersiapkan program pelayanan usialanjut secara terintegrasi. Dalam penyelenggaraan programpelayanan kesehatan usia lanjut diperlukan sarana penunjang yangdapat mendukung pelaksanaan di lapangan yaitu antara lain denganbuku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat UntukPasien Geriatri.

LAMPIRAN 6

Cara Perhitungan Penyesuaian Dosis Obatpada Pasien dengan Gangguan Fungs! GInjal

A. Rumus Cockcroft-Gault untuk Menghitung Creatinine Clearance

Pria CrCI (mLymenit) = (140-Umur (tahun)) x Berat Badan (Ka)

72 X SrCr (mg/dL)

Wanita CrCI (mL/menit) = 0,85 x CrCI (pria)

B. Rentang nilai normal dan penurunan Creatinine Clearance (unit SI)

Fungs! GInjal NormalPria

Wanita

95- 145 ml/menit

75-115 ml/menit

(1,58-2,42 miydetlk)(1,25 -1,92 mL/detIk)

Gangguan Fungs! GInjal Ringan 50 - 70 ml/menit (0,83-1,17 mUdetlk)

Gangguan Fungs! GInjal Sedang 25 - 50 mL/menIt (0,42 - 0,83 mUdetlk)

Gangguan Fungs! GInjal Berat < 25 mL/menIt (< 0,42 mL/detIk)

C. Petunjuk langkah penyesuaian dosis obat untuk pasien gangguanfungsi ginjal

Langkah 1 Telusur! rlwayatpenggunaan obatdan lakukan

pemerlksaan fislk

Catat obat-obatan yang digunakan saat ini,termasuk obat bebas, obat pada saatbeperglan, penggunaan alkohol. AlergI obatdan hipersensitlfltas terhadap obat perludicatat. Pemerlksaan fislk harus mellputi ;tinggi badan, berat badan, status volumeekstrasel (jugular venous pulse, TD, dandenyut nadi dengan perubahan ortostatik,udem, asltes, bunyl paru) dan amati tandatanda penyakit hati kronik




Pastlkan bahwa semua obat masih diperlukandan obat-obatan yang baru ditambahkanmempunyal IndikasI speslflk. EvaluasI adanyaInteraksl yang potenslal terjadi.

59

_LAMP1RAN5-

Daftar Efek Samping Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

Efek Samping Kelompok Obat

Sindrom delirium BenzodiazepinPhenothiazineAntikolinergikAntidepresan trisiklikAntiparkinsonAnalgesik narkotik,Antikonvuisan

KortikosteroidTeofilin Q'ika toksik)Digoksin (jika toksik)AINS (tidak soring)

gangguanberjalan (gaitdisorder) ataujatuh

BenzodiazepinPhenothiazineButirofenonAntikonvuisan

Hlpotensi posturaldan jatuh

AntihipertensiDiuretik

PhenothiazineAntidepresan trisiklikAntiparkinson

inkontinensia DiuretikPrazosinAntikolinergik (retensi urin, overflow incontinence)

Mual Antibiotika (golongan Penisilin: ampisilin, amoksisilin;golongan Fluorokuinolon: siprofloksasin, ofloksasin;Metronidazol)Teofilin

Digoksin (jika toksik)

Hipotermia PhenothiazineBarbituratBenzodiazepinAntidepresan trisiklikAnalgesik narkotikEtanol

Konstipasi AntikolinergikPhenothiazineAntidepresan trisiklikVerapamil

58

Saya harapkan buku pedoman ini dapat dipakai sebagai acuanpara apoteker dalam melaksanakan pelayanan farmasi yang bermutudan berkesinambungan^cla4am-rangka mendukung upa3r£rpenggunaan obat yang rasional untuk pasien geriatri.

Kepada Tim Penyusun dan pihak-pihak yang membantu dalampenyusunan buku pedoman ini, saya sampaikan terima kasih danpenghargaan yang setinggi-tingginya.

DIREKTUR JENDERALPELAYANAN KEFARMASiANDAN ALAT KESEHATAN

Drs. Krissna Tirtawidiaia. Apt.NIP. 140 073 794

Hi

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I


KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATANINDONESIASEHAT2010

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9Jakarta 12950

Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. : 52984838 Tromol Pos : 203

KEPUTUSAN

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT

KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN R1

NOMOR: HK00.DJ.II.051

Tentang:

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI

(TATALAKSANA TERAPi OBAT)UNTUK PASIEN GERIATRI


DAN ALAT KESEHATAN

MENIMBANG : a. Bahwa pembangunan di bidang Pelayanan Farmasimerupakan bagian dari upaya peningkatan mutudan efisiensi pelayanan kesehatan.

b. Bahwa untuk menlngkatkan mutu dan efisiensiPelayanan Farmasi yang berasaskanPharmaceutical Care perlu dibuat PedomanPelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) untukPasien Geriatri.

c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) untuk Pasien Geriatri merupakanarahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajarankesehatan yang terkait.

d. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas perluditetapkan Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri

IV

Keterangan : Level Kemaknaan Kllnik Interaksi Obat

J_evel 1 Hindarl kombinasi

RIsIko yang dapat meruglkan pasien leblh besar dari manfaat.

Level 2 Sebaiknya hindari kombinasi.

Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaan

khusus. Penggunaan obat alternatif dapat dilakukan jikamemungkinkan. Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik-baiknya jika obat tetap diberikan.

Level 3 Minimaikan risiko,

Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko.

Level 4 Tidak dibutuhkan tindakan.

Risiko kerugian yang mungkin timbul relatif kecil. PotensI bahaya

pada pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yangdirekomendasikan. Tetap waspada terhadap kemungkinanterjadinya interaksi obat.

57

:6- -Siprofloksasirr Antasida

27

28

29

30

Siprofloksasin

Spironolakton

Spironolakton

Spironolakton

Sukralfat

Kaptoprll

Digoksin

Kallum

menggigil dankehilangankesadaran

Menurtrnkan

efek farmakologisiprofloksasin

Menurunkan

efek farmakologisiprofloksasin

Kombinasi obat

dapatmeningkatkan'kadar kalium

dalam darah

pada pasientertentu denganrisiko tinggi

Mengurangiefek inotropikpositif digoksin.Spironolaktonmeningkatkankadar digoksindalam darah,dan

menggangggu

uji kadardigoksin

Penggunaankedua obat

dapatmeningkatkanhiperkalemiaakut

antiserotonergik bilaterjadi efek sindrnmserotonin

Bila tidak dapatdihindari, berikanantasida sedikitnya2 jam sesudahpemberiansiprofloksasin


Pantau fungsi ginjaldan kadar kaliumdalam darah secara

berkala. Sesuaikan

dosis bila perlu

Sesuaikan dosisdigoksin. Pantaupasien terutamaketika melakukan ujikadar digoksin

Hindari kombinasi

Pantau kadar kalium

secara seksama.



KEFARMASIAN PAN. ALAT KESEHATAN

Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 KapIIng No. 4-9Jakarta 12950


MENGINGAT 1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 TentangKesehatan.

2. Undang-undang No. 13 Tahun 1998 TentangKesejahteraan Lanjut Usia

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 159b/MENKES/PER/ll/1988 Tentang RumahSakit.

4. Peraturan Menteri Kesehatan Rl No.920/Menkes/Per/Xil/1986 Tentang UpayaPelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor1333/Menkes/SK/Xli/ 1999 tentang StandarPelayanan Rumah Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor436/Menkes/SKA/l/ 1993 tentang berlakunyaStandar Pelayanan Rumah Sakit dan StandarPelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan Rl nomor085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang KewajibanMenulis Resep dan atau menggunakan ObatGenerikdi Rumah sakit Pemerintah.

8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor1009/Menkes/SK/X/1995 tentang PembentukanKomite Nasional Farmasi dan Terapi.

9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata KerjaDepartemen Kesehatan.

56





Tetp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. : 52964838 Tromol Pos ; 203

MENETAPKAN

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

MEMUTUSKAN

Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasiandan Alat Kesehatan tentang Pedoman PelayananFarmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk PasienGeriatri.

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana TerapiObat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksuddalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalamlampiran keputusan ini.

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksanan TerapiObat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksuddalam diktum kedua agar digunakan sebagai pedomanoleh tenaga kefarmasian dalam melaksanakanpelayanan farmasi untuk pasien geriatri.

Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan iniakan diatur dan ditetapkan kemudian.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkandan apabila dikemudian hari ternyata terdapatkekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan diPada tanggal

JAKARTA

29 Juni 2004

Drs. H.M. Krissna TIrtawidiaia. Apt.

NIP. 140 073 794

Vi

galam darah.Meningkatkanefek sedasi dan

ataksia

19 Losartan K Rifampisin 4 Menurunkan

konsentrasi

plasma losartan,sehinggamenurunkan

efek

antihipertensi

Amati respon pasienketika obat dimulaidan dihentikan.

Sesuaikan dosis bilaperlu

20 Warfarin Parasetamol 2 Meningkatkanefek

hipoprotrombinpada warfarin

Batasi penggunaanasetaminofen.

Pantau parameterkoagulasi.Sesuaikan dosiswarfarin bila perlu

21 Warfarin Omeprazole 4 Meningkatkanefek



22 Warfarin SImvastatin 2 Meningkatkanefek

antikoagulandari warfarin


23 Prednison Mestlnon 1 Prednison

mengantagonisefek dari

miastenia gravisantikolenesterase

Gunakan kombinasi

kedua macam obat

tersebut padakeadaan tertentu

saja

24 Ranltidin Sefuroksim

Asetil

4 Menurunkan

bioavailabilitas

dari Sefuroksim

Untuk

mengoptimalkanabsorpsi, pasiendisarankan untuk

mengkonsumsimakanan

25 Sertralin Metoklopramid 4 Meningkatkansindrom

serotonin,seperti iritasi,tonus otot,

Pantau pasien untukmelihat efek

ekstrapiramidal yangtidak diinginkan.Gunakan obat

55

13 Digoksin Furosemid 1 Diuretik dapatmenyebabkanhipokalemia.Keadaan

Pantau kadar kalium jdan magne.«;iiimdalam plasma..Gunakan diuretikhemat kalium.hipokalemia

menyebabkantoksisitas

digoksinmeningkat

14 Fe Glukonat Siprofloksasin 2 Menurunkan

efek antiinfeksi

Pisahkan waktu

penggunaan obat iniminimal 2 jam

15 Flukonazol Klordiazepoksid 2 Menaikkan danmemperpanjangkadar

klordiazepoksiddalam darah

Gunakan alprazolam/ triazolam denganitrakonazol /

ketokonazolPertimbangkanuntuk menurunkandosis

klordiazepoksid

16 Flukonazol Prednison 2 Meningkatkanefek

kortikosteroid.Kemungklnandapatmeningkatkanefek samping

Pantau pasiendengan seksamauntuk melihatkemungklnan efeksamping yangmerugikan.Sesuaikan dosiskortikosteroid bilaperlu.

17 Kloramfeniko! Amoksisilin 4 Kloramfenikolsecara teoritisdapatmenurunkanaktivitasantibakteri dariamoksisilin

Pertimbangkan obatalternative lainnya.Berikan amoksisilinbeberapa jamsebelumkloramfenikol.Pantau responpasien

18 Klordiazepoksid Omeprazol 3 Menurunkanklirens, lamawaktu paruh danmeningkatkankadar

klordiazepoksid

Pantauperpanjangan efeksedasi. Turunkandosis benzodiazepinatau lakukan intervaldosis bila diperlukan.

54





Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. : 52964838 Tromcl Pos: 203

KEPUTUSAN

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT

KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl

NOMOR : HK 00.DJ.II.043.A

Tentang :

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN

PELAYANAN FARMASi UNTUK PASIEN GERIATRI


DAN ALAT KESEHATAN


b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensiPelayanan Farmasi yang berasaskanPharmaceutical Care perlu dibuat PedomanPelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untukPasien Geriatri.

c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi untuk PasienGeriatri merupakan arahan untuk dilaksanakanoleh seluruh jajaran kesehatan yang terkait.

d. Bahwa dalam penyusunan Pedoaman PelayananFarmasi untuk Pasien Geriatri perlu dibentuk TimPenyusun.

Vil





Telp. :5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. : 52964838 Tromol Pos : 203

MENGINGAT : 1. Un(jang-un(iang No. 23 Tahun 1992 TentangKesehatan.



4. Peraturan Menteri Kesehatan Ri No.920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang UpayaPelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medlk.

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang StandarPelayanan Rumah Saklt.

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunyaStandar Pelayanan Rumah Saklt dan StandarPelayanan Medls dl Rumah Saklt.

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang KewajibanMenulis Resep dan atau menggunakan ObatGenerik dl Rumah saklt Pemerlntah.

8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor1009/Menkes/SK/X/1995 tentang PembentukanKomlte Naslonal FarmasI dan Terapl.

9. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang OrganlsasI dan Tata KerjaDepartemen Kesehatan.

VIII

—

dapatmeningkatkanefek depresipernafasan

waktu penggunaanuntuk mengurangiefek aditif sedatifnya

7 BIsoprololFumarat

NIfedipIn 4 Efek

farmakologikedua obatdapat menlngkat

Pantau fungsijantung pada pasienyang memilikikemungkinan efeksampingkardiovaskular

8 Kaptoprll Allopurlnol 4 Meningkatkanrisiko reaksi

hipersensltifitasblla digunakanbersama.

Bila terjadi reaksihipersensitifitashentikan

penggunaan obatsecara bersama.

9 Kaptopril Asetosal 2 Dapatmenurunkan

efek

antihipertensidan vasodilatasi

dari kaptopril

Pantau tekanandarah dan parameterhemodinamik

10 Kaptoprll Indometasin 2 Menurunkanefek hipotensidari Kaptopril

Pantau tekanandarah. Hentikan

penggunaanindometasin atau

gunakan obatantihipertensi lain

11 Kaptopril Kalium 4 Meningkatkankadar kalium.Dapatmenyebabkanhiperkalemiaakut

Pantau kadar kaliumdalam darah secaraberkala. Sesuaikandosis kalium

12 Cisapride MaprotilinHCI

1 Berisiko padapengobatanaritmia jantungjuga dapatmeningkatkantorsades depointes

Cisapridedikontraindikasikanpada penggunaanbersama maprotilinHCL (antidepresantrisiklik)

53

LAMPIRAN^I

Daftar Interaksi Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

Level Efek PenangananNo Obai 1 Ubai i.

1 Allopurinol Purinetol 1 Efek toksik danfarmakologithiopurinmeningkat

Turunkan dosismercaptopurin 25%dari dosis lazim.Pantau fungsihematologi

2 Aminofilin Alprazolam 3 Aminofilinmengantagonisefek sedatif daribenzodiazepin

Tidak perlu tindakanpencegahan khusus.Sesuaikan dosisbenzodiazepin bilaperlu

3 Amitriptilin Flukonazol 2 Kadar amitriptilinmeningkatsehingga efekterapi dan efeksamping jugameningkat

Pantau responsklinik pasien dankonsentrasi

amitriptilin ketikaflukonazol

dihentikan.Sesuaikan dosisamitriptilin jika perlu.

4 Asetosal Glibenklamid 2 Dapatmeningkatkanefekhipoglikemiadari sulfonylurea

Pantau kadarglukosa darah.Turunkan dosisglibenklamid jikaterjadi hipoglikemia.Pertimbangkanuntuk menggunakanobat altematif lainseperti parasetamolatau AINS

5 Asetosal Warfarin 1 Dapatmeningkatkanaktifitasantikoagulan.

Pantau INR.Sesuaikan dosisantikoagulan

6 Belladona Amitriptilin 3 Dapatmenurunkankadar serumamitriptilin dan

Sesuaikan dosisamitriptilinberdasarkan responpasien. Pisahkan

52


DIR^KTORAT JENDERAL PELATANANkefarhasian dan alat kesehatan

INDONESIASEHAT2010

J!. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9Jakarta 12950


MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

PERTAMA ; Membentuk Tim Penyusun Pedoman Pelayanan Farmasiuntuk Pasien Geriatri dengan unsur keanggotaan sebagaiberikut:

Drs. H. M. Krissna Tirtawidjaja, Apt

Drs. Abdul Muchid, Apt

Dra. Elly Zardania, Apt, MSi.

Dr.Gzeresna Heriawan Soejono, SpPD,KGer, MEpid.

Dra. Rostilawati Rahim, Apt.

DR. Abdullah Ahmad. MARS

Dra. Fatlmah Umar, Apt, MM.

Dra. Ratna Nirwani, Apt, MM.

Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm.

Dra. Tita Puspita, Apt, MPharm.

Dra. Nur Ratih Purnama, Apt, MSi.

Drs. Masrul, Apt

Dra. Nurul Istiqomah, Apt

Sri Bintang Lestari, SSi, Apt

Dra. Farida Adelina

Fitra Budi Astuti, SSi,Apt

Yen!, AMF

Pelindung

Pengarah

Ketua

Wakil Ketua

Sekretaris

Anggota

Sekretariat

ix


DIRBKTORAT JENDERAL PELAYANAN



Telp. :520159D (Hunting) PES.2029.5G06.5900Fax. : 52964838 Tromol Pos: 203

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

Tugas — tugas Tim

a. Mengadakan rapat — rapat persiapan dan koordinasidengan pihak terkait

b. Menyusun Draft Pedoman Pelayanan Farmasi UntukPasien Geriatri

c. Melaksanakan pembahasan Draft Pedoman PelayananFarmasi Untuk Pasien Geriatri

d. Menyempurnakan draft setelah mendapat masukandalam pembahasan

Dalam menjalankan tugas—tugasnya Tim dapatmengundang organisasi profesi atau pihak—pihak lainyang terkait untuk mendapatkan masukan gunamendapatkan hasil yang maksimal

Hal-hal yang belum ditetapkan dalam surat keputusan iniakan diatur dan ditetapkan kemudian

Keputusan Ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan danapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruandalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya.


JAKARTA

: 26 April 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidiaja. Apt.

NIP. 140 073 794

— pengobatan PPOK padapasien dengan sejarahNIDDM

pemantauan

kadar glukosadarah

5 Peresepan obatantikolinergik untukmencegah efekekstrapiramidal dari obatantipsikotik

Dapatmenyebabkanagitasi, delirium,dan gangguankognisi

Turunkan dosisobat antipsikotikatau lakukan

penilalan ulangkebutuhan akan

obat tersebut

6 Peresepan jangkapanjang diphenoxilateuntuk pengobatan diare

Mengantuk,gangguan kognitifdan

ketergantungan

Terapi tanpa obatdan diet atau

berikan

loperamide

7 PeresepanCyclobenzaprine ataumethocarbamol untuk

pengobatan kejang otot

Mengantuk,agitasi, dandisorientasi.

Terapi tanpa obat(fisioterapi,aplikasi panas &dingin atau TENS(Transcutaneouselectrical nerve

stimulation)

51

1 iebih dari 4 minggu contoh kandidiosis

usus dan resistensi

serta

digunakan secaraterus menerus

Iebih dari 4

pertimbangan cost-effectiveness

minggu kecualibila terdapatdiagnosis khusus(sepertiosteomyelitis)

2 Peresepan antibiotikapada pasien dengankerusakan ginjal dan hat!

Risiko dosis

berlebih (bahkantoksik)

Dosis atau

frekuensi

pemberianantibiotika periudisesuaikan

G. Peresepan pada kasus lalnnya

No Peresepan Obat dalamPraktik

Risiko bagi Pasien Alternatif Terapi

1 Peresepan simetidinuntuk pengobatan tukaklambung pada pasienyang sedangmenggunakan warfarin

Dapatmenghambatmetabolisme

warfarin dan

meningkatkanrisiko perdarahan

Antagonisreseptor Histamin(H2) lainnya

2 Peresepan obatantikolinergik atau obatantispasmodik untukpengobatan sindromiritasi lambung (irritablebowel syndrome) padapasien dengan demensia

Dapatmemperburukfungsi kognitif dantingkah laku

Terapi tanpaobatdan diet, calciumchannel blocker

untuk

pengobatan diare

3 Peresepan dipiiidamoluntuk mencegah stroke

Tidak efeklif Asetosal,Tiklopidin

4 Peresepan jangkapanjang pemberiansteroid oral untuk

DapatmemperburukNIDDM

Steroid inhalasi

dan bronkodilator

dengan

50

DAFTAR ISI

Kata Pengantar iSambutan Diijen Yanfar dan Alkes 7.7. IT"Keputusan Dlrjen Yanfar dan Alkes IvTim Penyusun ixDaftar Is! xi

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 11.2 Tujuan 21.3 Sasaran 2

1.4 Pengertian 2

BAB II KARAKTER PASIEN GERIATRI BERKAITAN DENGAN TERAPI 5OBAT

11.1. Pembahan Farmakokinetika 5

11.2 Pembahan Fannakodinamika 8

11.3 Masalah Lain Yang Berkaltan Dengan Terapi Obat 10

BAB III PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASIUNTUK PASIEN 15GERIATRI

111.1 Pedoman Keija Tim Tenaga Kesehatan 15111.2 Pedoman Peresepan 19111.3. Pedoman Telaah Ulang Regimen Obat 21111.4. Pedoman Penyiapan Dan Pemberian Obat 22111.5. Pedoman Pemberian Infonnasi dan Edukasi 24

111.6. Pedoman Pemantauan Penggunaan Obat 26

BAB IV PENUTUP 28

DAFTAR PUSTAKA 29

LAMPIRAN 32

1. Daftar masalah yang berkaltan dengan penggunaan obat 322. Daftar obat yang penggunaannya memerlukan perhatian khusus 343. Daftar terapi obat yang sering menimbulkan risiko pada kasus tertentu 414. Daftar interaksi obat yang berpotensi untuk terjadi 525. Daftar efek samping obat yang berpotensi untuk tetjadi 586. Cara perhitungan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan 59

gangguan fungsi ginjal

XI

baik

dibandingkandengan kerjasingkat.Pemakaian §2-agonis oral masihdapat diberikanbiia didapatkesulitan dalam

pemakaiansecara inhaiasi.

Sediaan lepaslambat

salbutamol lebih

dipllih karenaefek sampingnyalebih minimal

Peresepan antikolinergikipratropium bromide danoxitropium brobideinhaiasi yang merupakanantagonis muskarinik nonselektif

Kerjanya tidakselektif dan lama

kerjanya pendek,sehingga efekbronkodilatasinyakurang efektif

Bronkodilator

golonganantikolinergikyang ideal saat iniadalah tiotropiumbromide yangbersifat lebih

selektif, aktifitaskerjanya lama,dengan potensiyang 10 kali lebihkuat daripadaipratropiumbromide.

F. Peresepan Antibiotika


RIsIko bag! Pasien Alternatif Terapl

Peresepan antibiotika oralsecara terus menerus

Risiko efek yangtidak diharapkan,

Antibiotika oral

sebaiknya tidak

49

D.

1

Peresepan pada Kasus Diabetes


RIsIko bag! Pasien Alternatif Terapi

1 Peresepan Klorpropamiduntuk pengobatanNIDDM

DapatmenyebabkanSyndrome ofInappropriateAntidiuretic

Hormone secretion

(SIADH);hiponatremia dapatterjadi.Klorpropamid jugamempunyai waktuparuh lebih dari 24jam menyebabkanhipoglikemia

Gunakan obat

hipoglikemik oraldengan waktuparuh pendek.Penggunaangenerasi keduasulfonilurea

(gliburld, glipizid)untuk NIDDM

telah

menggantikanpenggunaan obatgenerasipertama.

2 Peresepan Metforminpada pasien dengankerusakan ginjal atau hati

Dapatmenyebabkanlactic acidosis dan

mungkin berakibatfatal

Gunakan denganperhatian khusus,kurangi dosis.Hindari padagagal ginjal yangparah.

3 Peresepan glitazoneuntuk pengobatandiabetes

Dapatmenyebabkanakumulasi cairan

yang berlebihan

Hentikan

penggunaan obattersebut.

E. Peresepan pada PPOK (Penyakit Paru Obstruktlf Kronik)


RIsiko bagi Pasien Alternatif Terapi

1 Peresepan bronkodilator§2-agonls kerja pendeksecara oral pada pasiendengan PPOK stabil

Mula kerja (onset)lebih lambat dan

efek samping lebihbanyak

PenggunaanInhalasi §2-agonis kerjapanjang lebih

BAB1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998tentang Kesejahteraan Usia lanjut adalah seseorang yang telahmencapai usia 60 tahun atau lebih.

Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang bersifatuniversal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ,bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik.Proses penuaan mengakibatkan terjadinya pembahan pada berbagaiorgan di dalam tubuh seperti sistem gastrointestinal, sistem genito-urinaria, sistem endokrin, sistem immunologis, sistem serebrovaskular,sistem saraf pusat dan sebagainya.

Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinyaperubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yangmenyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnyakecepatan reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban.Selain itu timbulnya penyakit yang biasanya juga tidak hanya satumacam tetapi multipel, menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan,perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan atau sekadarmempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah.

Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbedadari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuhyang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaanobat-obatan yang digunakan sebelumnya.

Keputusan terapi untuk pasien usia lanjut harus didasarkan padahasil uji klinik yang secara khusus didesain untuk pasien usia lanjut.

48

Pasien usia lanjut memerlukan pelayanan farmasi yang berbeda daripasien usia muda. Penyakit yang beragam dan kerumitan rejimenpengobatan adalah ha! yang sering terjadi pada pasien usia ianjut.Faktor-faktor inilah yang menyebabkan pasien mengalami kesulitandalam mematuhi proses pengobatan mereka sendiri sepertimenggunakan obat dengan indikasi yang salah, menggunakan obatdengan dosis yang tidak tepat atau menghentikan penggunaan obat.

Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas maka peran profesi apotekerperlu diubah paradigmanya dari drug oriented men\a6\ patient orientedyang dikenal dengan istilah Pharmaceutical Care yang merupakantanggung jawab profesi apoteker daiam hai farmakoterapi dengantujuan meningkatnya kualitas hidup pasien.

1.2 Tujuan

Tujuan umumTersedianya Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat)dalam penanganan pasien geriatri secara paripurna melalui timterpadu.

Tujuan khusus- Memandu apoteker dalam melakukan kegiatan pharmaceutical

care.

- Memandu dokter dalam memberikan terapi obat yang sesuai

1.3 Sasaran

Apoteker dan dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan

1.4 Pengertian

Acute Confusional State (= sindroma delirium) adalah gangguankognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklustidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif.

6 Peresepan AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien yang sedangmenggunakan warfarin

Dapatmeningkatkanrisiko perdarahan

Terapi tanpa obatatau parasetamolatau AINS

dengan obatgastroprotektif

7 Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengansejarah gagal jantung

Dapatmenyebabkanretensi garam danair, dapatmemperburukgagal jantung

Terapi tanpa obatatau parasetamolatau Pemantauanketat pada gagaljantung

8 Peresepan jangkapanjang piroksikam,ketorolac, atau asammefenamat untukpengobatan nyeri

Risiko perdarahanlebih besar padasaluranpencernaan atasyang dihubungkandenganpenggunaan AINSlain.

Terapi tanpa obatatau

parasetamol;ganti denganAINS berbedaatau gantidengan kodein

9 Peresepan jangkapanjang AINS untukpasien dengan sejarahhipertensi

Dapatmenyebabkanretensi garam danair, danmemperburukhipertensi

Terapi tanpa obat,parasetamol,atau asetosal,atau pemantauanketat tekanan

darah

10 Peresepan jangkapanjang indometasinuntuk pengobatan gout

Dapatmenyebabkabgastropathy, efeksampingneurologik danretensi garam danair

Allopurinol atauAINS dosisintermittentsesuai kebutuhan

11 Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritis

Dapatmenyebabkabgastropathy,perdarahan, sertaretensi garam danair

Parasetamol

47

0 Peresepan pada Penggunaan obat Anti-lnflamasI Non Steroid(AINS) dan Analgeslk lainnya

No Peresepan OtyaTdalanrPraktik

~Rlslko t^gi Pasien ~Alternatif Terapl

1 Peresepan jangkapanjang obat AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengansejarah tukak lambung

Dapatmenyebabkankambuhnya tukaklambung



2 Peresepan fenilbutazonuntuk pengobatanosteoarthritis kronis

Dapatmenyebabkandepresi sumsumtulang (bone-marrow

depression)

Parasetamol atau

dosis intermittent

AINS kelas

lainnya

3 Peresepan asetosaluntuk pengobatan nyeripada pasien yang sedangmenggunakan warfarin


Parasetamol

4 Peresepan jangkapanjang dari meperidinatau pentazocin untuknyeri

Dapatmenyebabkanjatuh, fraktur,sindrom delirium,keterrgantungandan withdrawal

Langkah awaldengan terapitanpa obat,kemudian

parasetamol,kemudian kodein,morfin, atauhydromorphoniika diperlukan.

5 Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengangagal ginjal kronik

Dapatmemperburukgagal ginjal, dapatmenyebabkanretensi garam danair

Terapi tanpa obat,kemudian

parasetamol

46

Bioavailability (= ketersediaan hayati) adalah jumlah obat dalamparsen terhadap dosis yang mencapai siiiojlasi sistemik daiam bentukutuh/aktif.

Clearance (= berslhan) adalah volume darah yang di bersihkan darisuatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secarakeseluruhan

Drug-induced delirium adalah delirium yang dapat disebabkan olehobat.

Farmakoklnetik obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasibobat dalam darah yaitu absort)si, distribusi, met^lisme, dan ekskresi.

Farmakodinamlk obat adalah aspek efek obat terhadap berbagaiorgan tubuh dan mekanisme kerjanya.

First-pass metabolism (= metabollsme llntas pertama) adalahobat yang sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding ususpada pemberian oral dan/atau di hati pada lintasan pertamanyamelalui organ-organ tersebut.

High first-pass effect adalah meningkatnya dosis yang masuk kesirkulasi akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal.

Ilmu Geriatri adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasienberusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi, dayacadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan statusfungsional dan gangguan nutrisi).

Metaboiic Clearance adalah metabollsme volume darah yangdibersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atautubuh secara keseluruhan

Paslen/pederlta adalah orang sakit/orang yang menjalani pengobatanuntuk kesembuhan penyakitnya

Pelayanan Kefarmasian Pharmaceutical Care adalah bentukpelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalampekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup paslen.

Pemantauan Penggunaan Obat adalah proses kegiatan yangdilakukan oieh apoteker setelah obat diberikan kepada paslen untukmengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaanobat, melakukan pencegahan terhadap masalah yang berpotensiuntuk terjadi atau mengatasi masalah yang telah terjadi.

Pemberian Informasi dan Edukasi adalah kegiatan yang dilakukanoleh apoteker dalam rangka memberikan penjelasan dan edukasikepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang berkaitan denganpenggunaan obat, dimana kegiatan ini berlangsung melalui tatapmuka dan bersifat interaktif.

Penyiapan dan Pemberian Obat adalah proses kegiatan yangdilakukan oleh tenaga farmasi mulai dari penerimaan resep/instruksipengobatan sampai dengan obat siap untuk diberikan kepada pasien.

Telaah Ulang Rejimen Obat adalah suatu proses kegiatan yangdilakukan oleh apoteker sebelum obat disiapkan atau sesudahnyauntuk menilai kesesuaian terapi obat dengan indikasi kliniknya,mengevaluasi kepatuhan pasien, mengidentifikasi kemungkinanadanya efek yang merugikan akibat penggunaan obat, sertamemberikan rekomendasi penyelesaian masalah.

Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yangsedang sakit dengan menggunakan obat-obatan.

Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas

6--Peresepan jangkapanjang benzodiazepinwaktu paruh panjanguntuk pengobatan agitasipada demensia

Dapatmenyebabkanjatuh, fraktur,sindrom delirium,ketergantungandan withdrawal

Loxapine atauhaloperidol,risperidon

7 Peresepan antidepresantrisiklik untuk pengobatandepresi pada pasiendengan sejarah hipotensipostural

Dapatmemperburukhipotensi postural,dan menyebabkanjatuh

SSRI, denganpemantauantekanan darah

8 Peresepan jangkapanjang triazolam untukpengobatan insomnia

Dapatmenyebabkanabnormalitas

kognitif dan tingkahlaku

Terapi tanpa obatatau dosis rendah

benzodiazepinwaktu paruhpendek

9 Peresepan klorpromazinuntuk pengobatanpsikosis pada pasiendengan sejarah hipotensipostural


High-potencyneurolepticsepertihaloperidol,denganpemantauantekanan darah.

10 Peresepan antidepresantrisiklik metabolit aktif

(seperti ; imipramin atauamitriptyline) untukpengobatan depresi

Dapatmenyebabkan efeksampingantikolinergik

SSRI

45

Peresepan antidepresantrisiklik untuk pengobatan^epresi-pada^siendengan sejarahglaukoma, BPH atauheart block

Peresepan barbituratjangka panjang untukpengobatan insomnia

Peresepan SSRI padapasien yang sedangmendapatkan suatu MAOinhibitor untuk

pengobatan depresi

Peresepan jangkapanjang benzodiazepindengan waktu paruhpanjang untukpengobatan kecemasan

Dapatmemperburukglaucoma,menyebabkanretensi urin padapasien denganBPH, atau

memperparahheart block. Dapatmenyebabkanhipotensi ortostatik


Dapatmemperberat efekyang tidakdiharapkan dariSSRI


SSRI



Hindari

kombinasi,pastikan telahmelewati wash

out period palingtidak 7 hari jikadilakukan

penggantian dariMAO inhibitor ke

SSRI

Terapi tanpa obatatau obat lain

tergantungpenyebabkecemasan

BAB II

KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRI

BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT

Farmakokinetika dan farmakodinamika pada pasien geriatri akan berbedadari pasien muda karena beberapa hal, yakni terutama akibat perubahankomposisi tubuh, perubahan faal hati terkait metabolisme obat, perubahanfaal ginjal terkait ekskresi obat serta kondisi multipatologi. Selain itu,perubahan status mental dan faal kognitif juga turut berperan dalampencapaian hasil pengobatan. Tidak dapat dipungkiri bahwa aspek psiko-sosial juga akan mempengaruhi penerimaan pasien dalam terapimedikamentosa.

11.1. PERUBAHAN FARMAKOKINETIKA

Oral bioavaUability

Sejak 60 tahun yang lalu Vanzant dkk (1932) telah melaporkanterjadinya akiorhidria (berkurangnya produksi asam lambung)dengan bertambahnya usia seseorang. Akiorhidria terdapat pada20-25% dari mereka yang berusia 80 tahun dibandingkan dengan5% pada mereka yang berusia 30 tahun-an. Maka obat-obat yangabsorbsinya di lambung dipengaruhi oleh keasaman lambung akanterpengaruh seperti: ketokonazol, flukonazol, indometasin, tetrasiklindan siprofloksasin.

Akhir-akhir ini dibicarakan pengaruh enzim gut-assodated cytochromP-450. Aktivitas enzim ini dapat mempengaruhi bioavaUability obaXyang masuk per oral. Beberapa obat mengalami destruksi saatpenyerapan dan metabolisme awal di hepar {first-pass metabolismdi hepar); obat-obat ini lebih sensitif terhadap perubahan bioavaUabilityakibat proses menua. Sebagai contoh, sebuah obat yang akibataktivitas enzim tersebut mengalami destruksi sebanyak 95 % padafirst-pass metabolism, sehingga yang masuk ke sirkulasi tinggal5 %; jika karena proses menua destruksi obat mengalami penurunan(hanya 90 %) maka yang tersisa menjadi 10% dan sejumlah tersebutyang masuk ke sirkulasi. Jadi akibat penurunan aktivitas enzim

44

tersebut maka destruksi obat berkurang dan dosis yang masuk kesirkulasi meningkat dua kali lipat. Obat dengan farmakokinetikseperti kondisi tersebut dl atas disebut sebagai obat dengan highfirst-pass effect; contohnya nifedipin dan verapamil.

Distribusi obat (pengaruh perubahan komposisi tubuh & faalorgan akibat penuaan)

Sesuai pertambahan usia maka akan terjadi perubahan komposisitubuh. Komposisi tubuh manusia sebagian besar dapat digolongkankepada komposisi cairan tubuh dan lemak tubuh. Pada usia bayi,komposisi cairan tubuh tentu masih sangat dominan; ketika beranjakbesar maka cairan tubuh mulai berkurang dan digantikan denganmassa otot yang sebenamya sebagian besar juga berisi cairan.Saat seseorang beranjak dari dewasa ke usia lebih tua maka jumlahcairan tubuh akan berkurang akibat berkurangnya pula massa otot.Sebaliknya, pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisilemak tubuh. Persentase lemak pada usia dewasa muda sekitar8-20% (laki-laki) dan 33% pada perempuan; di usia lanjut meningkatmenjadi 33% pada laki-laki dan 40-50% pada perempuan. Keadaantersebut akan sangat mempengaruhi distribusi obat di dalam plasma.Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusiobat larut air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilikdi plasma akan meningkat karena jumlah cairan tubuh menurun.Dosis obat hidrofilik mungkin harus diturunkan sedangkan intervalwaktu pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan.

Kadar albumin dan a1 -acid glycoprotein juga dapat mempengaruhidistribusi obat dalam tubuh. Hipoalbuminemia sesungguhnya tidaksemata-mata disebabkan oleh proses menjadi tua namun jugadapat disebabkan oleh penyakit yang diderita. Tinggi rendahnyakadar albumin terutama berpengaruh pada obat-obat yang afinitasnyaterhadap albumin memang cukup kuat seperti naproxen. Kadarnaproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnyapada albumin. Pada kadar albumin normal maka kadar obat bebasjuga normal; pada kadar albumin yang rendah maka kadar obatbebas akan sangat meningkat sehingga bahaya efek samping lebihbesar.

2 Peresepan antidepresan^siklik untuk pengobatandepresi pada pasiendengan sejarahglaukoma, BPH atauheart block

Dapatmemperberat /memperburuk gout

Obat

antihipertensilainnya

6 Peresepan CalciumChannel Blocker untuk

hipertensi pada pasiendengan sejarah gagaljantung

Dapatmemperburukgagal jantung

Diuretik atau ACE

Inhibitor atau

keduanya

7 Peresepan penghambat§-adrenergik untukhipertensi pada pasiendengan sejarah gagaljantung


Diuretik atau ACE

inhibitor.

Penghambat §-adrenergikdengan dosislebih rendah serta

pantau efeknya

8 Peresepan jangkapanjang penghambat §-adrenergik untuk anginaatau hipertensi padapasien dengan sejarahpenyakit Raynaud

Dapatmemperburukpenyakit Raynaud

Calcium Channel

Blocker

B. Peresepan pada Penggunaan Obat Psikotropik

No. Peresepan Obatdalam Praktik

Risiko bagiPasien

Alternatif Terapl

1 Peresepan jangkapanjang benzodiazepindengan waktu paruhpanjang untukpengobatan insomnia

Dapat menyebab-kan jatuh, fraktur,sindrom delirium,ketergantungandan withdrawal


benzodiazepindengan waktuparuh pendek

43

5 Peresepan Diuretiktiazida untuk hipertensi

sejarah gout

Dapatmemperberat /

-memperburuk gout

Obat





Diuretik atau ACE

Inhibitor atau

keduanya



Diuretik atau ACE

inhibitor.


pantau efeknya

a Peresepan jangkapanjang penghambat §-adrenergik untuk anginaatau hipertensi padapasien dengan sejarahpenyakit Raynaud


Calcium Channel

Blocker

B. Peresepan pada Penggunaan Obat Pslkotropik


Risiko bag!Pasien

Alternatif Terapi





42

Metabolic Clearance

Faal hepaF-

Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; alirandarah ke hepar juga berkurang. Secara umum metaboiisme obatdi hepar (biotransformasi) terjadi di retikulum endoplasmik hepatostt,yaitu dengan bantuan enzim mikrosom. Biotransformasi biasanyamengakibatkan molekul obat menjadi lebih polar sehingga kuranglarut dalam lemak dan mudah dikeluarkan meialui ginjai. Reaksikimia yang terjadi dibagi dua yaitu reaksi oksidatif (fase 1) danreaksi konyugasi (fase 2). Reatei fase satu dapat berupa oksidasi,reduksi maupun hidrolisis; obat menjadi kurang aktif atau menjaditidak aktif sama sekali. Reaksi fase 1 (meialui sistem sitokhrom P-450, tidak memerlukan energi) biasanya terganggu denganbertambahnya umur seseorang. Reaksi fase dua berupa konyugasimolekul obat dengan gugus glukuronid, asetil atau sulfat; memerlukanenergi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 ini tidakmengalami perubahan dengan bertambahnya usia.

Reaksi oksidatif dipengaruhi pula oleh bet}erapa hal seperti: merokok,indeks ADL's (= Activities of Daily Living) Barthel serta beratringannya penyakit yang diderita pasien geriatri. Keadaan-keadaantersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obatberkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efektoksikobat.

Faal ginjai

Fungsi ginjai akan mengalami penurunan sejalan denganpertambahan umur. Kalkulasi fungsi ginjai dengan menggunakankadar kreatinin plasma tidak tepat sehingga sebaiknya menggunakanrumus Cockroft-Gault,

CCT = (140-umur) x BB (kg)

72x[kreatinin]p,asmadikali 0,85 untuk pasien perempuan.

(dalam ml/menit)

GFR dapat diperhitungkan dengan mengukur kreatlnin urin 24 jam;dibandingkan dengan kreatinin plasma. Dengan menurunnya GFRpada usia lanjut maka diperlukan penyesuaian dosis obat; samadengan pada usia dewasa muda yang dengan gangguan faal ginjal.Penyesuaian dosis tersebut memang tak ada patokannya yangsesuai dengan usia tertentu; namun pada beberapa penelitiandipengaruhi antara lain oleh skor ADL's Barthel. Pemberian obatpada pasien geriatri tanpa memperhitungkan faal ginjal sebagaiorgan yang akan mengekskresikan sisa obat akan berdampak padakemungkinan terjadinya akumulasi obat yang pada gilirannya bisamenimbulkan efek toksik.

Patokan penyesuaian dosis juga dapat diperoleh dari informasitentang waktu paruh obat.

Ti/2 = 0,693 X volume distribusi

clearance

contoh: antipyrine, distribusi plasma menurun, clearance jugamenurun sehingga hasil akhirTi/2 tidak berubah. Sebaliknya padaobat flurazepam, terdapat sedikit peningkatan volume distribusidan sedikit penurunan clearance maka hasil akhirnya adalahmeningkatnya waktu paruh yang cukup besar.

11.2. PERUBAHAN FARMAKODINAMIKA

Sensitivitas jaringan terhadap obat juga mengalami perubahansesuai pertambahan umur seseorang. Mempelajari perubahanfarmakodinamik usia lanjut lebih kompleks dibandingfarmakokinetiknya karena efek obat pada seseorang pasien sulitdi kuantifikasi; di samping itu bukti bahwa perubahan farmakodinamikitu memang ada harus dalam keadaan bebas pengaruh efekperubahan farmakoklnetik. Perubahan farmakodinamik dipengaruhioleh degenerasi reseptor obat di jaringan yang mengakibatkankualitas reseptor berubah atau jumlah reseptornya berkurang.

8

LAMPIRAN 3

Daftar Terapi Obat yang Sering Menimbulkan Risiko padaKasus Tertentu

A. ANALGESIK

No. Peresepan Obatdalam Praktlk

Risiko bagiPasien

Alternatif Terapi

1 Peresepan obatpenghambat§-adrenergik untukhipertensi pada pasiendengan sejarah asmaatau PPOK

Dapatmemperburukpenyakitpemafasan

Kelas lain dari

obat

antihipertensi

2 Peresepan obatpenghambat §-adrenerglk untuk anginapada pasien dengansejarah asma atau PPOKatau gagal jantung

Dapatmemperburukpenyakitpemafasan, ataugagal jantung

Nitrat atau

Calcium Channel

Blocker

3 Peresepan Reserpinuntuk pengobatanhipertensi

Dosis tinggi dapatmenyebabkandepresi dan efekekstrapiramidal.Dosis rendah

sudah dapatmenimbulkan

hipotensi ortostatik.

Obat

antihipertensi lain

4 Peresepan Disopyramiduntuk pengobatan atrialfibrilasi

Dapatmenyebabkan efeksampingantikolinergik dankematian akibat

serangan jantungmendadak.

Digoksin,Kuinidin,Prokainamid

41

6 DIsopyamide Antimuskarinik kuat

dan efek inotropiknegatif

Jika mungkin gunakan 1obat antiaritmla lain.

Gunakan dengan dosisyang diturunkan

7 Teofilin Sindrom delirium,mual, aritmia

Indeks terapi sempit, risikotoksisitas meningkatkarena perubahanfarmakokinetik dan

bersihan menurun padagagal jantung. Secaraumum tidak

dipertimbangkan sebagaiterapi pilihan pertama. §2-agonis inhalasi / dankortikosteroid inhalasi lebih

dianjurkan.

8 Pentoksifilin Hipotensi, pusing,muka kemerahan.

Dapat mempotensiasiefek antihipertensi.

Efikasi terbatas padapenyakit pembuluh darahtepi. Diragukankemanjurannya padapenyal^ pembuluh darahjantung (cerebrovascular).Pantau tekanan darah.

9 Warfarin Respon antikoagulanmeningkat dan risikoperdarahan. Adanyainteraksi obat

Mulai dengan dosis yanglebih rendeih. Pantau INR

secara teratur. Hindari

penggunaan bersamadengan obat yangberinteraksi secara

bermakna dengan warfarin

40

Berikut ini disampaikan beberapa contoh obat yang sering digunakanpada usia lanjut dengan beberapa pertimbangan sesuai responsyang bisa berbeda:

Warfarin: perubahan farmakokinetik tak ada, maka perubahanrespon yang ada adaiah akibat perubahan farmakodinamik.Sensitivitas yang meningkat adaiah akibat berkurangnya sintesisfaktor-faktor pembekuan pada usia lanjut.

Nitrazepam: perubahan respons juga terjadi tanpa perubahanfarmakokinetik yang berarti. Hal ini menunjukkan bahwa pada usialanjut sensitivitas terhadap nitrazepam memang meningkat. Lebihlanjut data menunjukkan bahwa pemberian diazepam intravenapada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang lebih kecildibandingkan pasien dewasa muda, selain itu efek sedasi yangdiperoleh memang lebih kuat dibandingkan pada usia dewasamuda.

Triazolam: pemberian obat ini pada warga usia lanjut dapatmengakibatkan postural sway^ya bertambah besar secara signifikandibandingkan dewasa muda.

Sensitivitas obat yang berkurang pada usia lanjut juga terlihat padapemakaian obat propranolol. Penurunan frekuensi denyut nadisetelah pemberian propranolol pada usia 50 - 65 tahun ternyatalebih rendah dibandingkan mereka yang berusia 25 - 30 tahun.Efek tersebut adaiah pada reseptor 61; efek pada reseptor 62 yaknipenglepasan insulin dan vasodilatasi akibat pemberian isoprenalintidak terlihat.

Perubahan sensitivitas menunjukkan bahwa terdapat perubahanpada pasca-reseptor intraselular.

11.3. KARAKTERISTIK LAIN YANG BERKAITAN DENGAN TERAPIOBAT

Selain jenis penyakit yang berbeda, pada kelompok pasien berusialanjut juga terjadi apa yang disebut sebagai multipatologi; satupasien menderita beberapa penyakit. Keadaan ini bisa lazim terjadipada kelompok populasi pasien berusia lanjut menglngat padaperjalanan hidup mereka bisa menderita suatu penyakit yang akancenderung menahun, dan disusul oleh penyakit lain yang jugacenderung menahun akibat pertambahan usia, demikian seterusnya.Di tengah perjalanannya bukan tidak mungkin seorang pasienmengalami kondisi akut seperti pneumonia atau infeksi salurankemih yang mengaklbatkan ia harus dirawat. Kondisi akut yangteijadi pada seseorang dengan berbagai penyakit kronik degeneratifacap kali menambah daftar obat yang harus dikonsumsi pasien.

Pada beberapa situasi memang jumlah obat yang diberikan kepadapasien bisa leblh dari dua macam, lebih dari tiga macam, ataubahkan lebih dari empat macam. Hal ini terkalt dengan multipatologiyang merupakan salah satu karakteristik pasien geriatrl. Namundemikian tetap harus dilngat bahwa semakin banyak obat yangdiberikan maka semakin besar pula risiko untuk terjadinya efeksamping; dan yang lebih berbahaya lagi adalah bertambah pulakemungkinan terjadinya interaksi di antara obat-obat tersebut.

Faktor lain yang dapat dikemukakan di sini adalah bahwa masihterdapat banyak kecenderungan untuk secepat mungkin mengatasisemua gejala, yang sayangnya tanpa sengaja mungkin telahmelanggar prinsip cost effectiveness. Keadaan multipatologi di atassebenamya tidak boleh diidentikkan dengan multifarmasi atau yanglebih lazim dikenal dengan istilah polifarmasi.

Istilah polifarmasi sendiri sebenamya masih diartikan secaraberagam oleh beberapa ahli. Beberapa definisi antara lain;

10

—

—

Selective SerotoninReuptake irvhibitors (SSRI)secara umiem lebihdianjurkan karenaditoleransi lebih balk, tetapilebih mahal.

1. LAIN - LAIN

1 Antihistamin

(difenhidramin,klorfeniramin,prometazin)

Efek antikolinergik(pandangan kabur,retensi urin, konstipasi,sindrom delirium)sedasi.

Gunakan dosis terkecil dan

durasi terpendek yangmasih mungkin.

2 Antispasmodik(seperti:dicyclomine,prophanteline,alkaloid

belladonna)


Risiko efek sampingseringkali lebih besardengan manfaat yangminimal. Hindari

pemakaian jangka panjang

3 Kortikosteroid

(sistemik)Hiperglikemia,osteoporosis, tukaklambung, depresi,atropi kulit, luka lamasembuh, sindromdelirium.


durasi terpendek yangmasih mungkin. Lebihdianjurkan steroid inhalasiuntuk penyakit pemafasan.

4 Simetidin Sindrom delirium,gynaecomastia,interaksi obat yangbermakna

Lebih dianjurkanpenggunaan penghambatpompa proton (protonpump inhibitor)

5 Digoksin Sindrom delirium,bradikardi, aritmia,mual

Gunakan dosis lebih

rendah. Pantau kadar obatdalam darah jika tersedia.Hindari keadaanhipokalemia. Bukan terapipilihan pertama untukgagal jantung (ACEInhibitor lebih dianjurkan)

39

Benzodiazepln (sepertidiazepam,-oksazepami—temazepam,nitrazepam)

Sind^r^ delmum,

mengantuk, gangguaningatan, jatuh,ketergantungan

Secara umum tidak

direkomendasikan karena

waktu pamh yang panjangdan toksisitasnya. Ters^aobat yang lebih amanuntuk insomnia.

Coba dengan langkahtanpa obat untuk insomniadan kecemasan. Hindaii

obat dengan waktu paruhpanjang (diazepam,flunitrazepam,klordiazepoksid,nitrazepam)

Phenothiazine

(seperti:Klorpromazin,thioridazin,prokiorperazin)

Sindrom delirium,mengantuk, efekantikoiinergik, efekekstrapiramidal,tardive dyskinesia,akathisia

Yakinkan adanya indikasiyang sesuai.Gunakan dosis terendah

yang masih mungkin,hindari penggunaanjangka panjang jikamemungkinkan.

Butirofenon

(sepertihaloperidol)

Sindrom delirium,mengantuk, efekekstrapiramidal,tardive dyskinesia,akathisia

Yakinkan adanya indikasiyang sesuai.Gunakan dosis terendali


Antidepresantrisiklik (seperti: amitriptilin,imipramin,doxepine,dothiepin)

Efek antikoiinergik,hipotensi, jatuh.

Jika diberikan

antidepresan trisiklik, mulaidengan dosis rendah dansecara perlahanditingkatkan. Berikansebagai dosis tunggalpada malam hari.

38

1) meresepkan obat melebihi indikasi klinik; 2) pengobatan yangmencakup setidaknya satu obat yang tidak perlu; 3) penggunaanempiris lima obat atau lebih (Michocki, 2001). Apapun definisi yangdigunakan, yang pasti adalah polifarmasi mengandung risiko yanglebih besar dibandingkan dengan manfaat yang dapat dipetiksehingga sedapat mungkin dihindari (Barenbeim,2002).

Beberapa data dapat dikemukakan di sini: Linjakumpu (2002)mendapatkan dari dua survey sepanjang tahun 1990-1991 dan1998-1999 bahwa terjadi peningkatan persentase pasien denganpolifarmasi yaitu dari 19% menjadi 25% (p=0.006). Jumlah obatyang dikonsumsi juga meningkat dari 3 obat menjadi 4 obat(p=0,0001); obat tersering digunakan adalah obat kardio-vaskuler,terutama pada kelompok berusia 85 tahun ke atas, khususnyaperempuan. Penelitian lain (Hohl, 2001) mendapatkan bahwa dari283 kasus (terpilih secara acak) gawat darurat pada pasien berusialanjut temyata saat itu menggunakan rata-rata lebih dari 4 obat.Efek samping obat merupakan 10,6% dari seluruh penyebabdatangnya pasien ke unit gawat darurat tersebut. Lima puluhpersennya setidaknya meminum satu obat yang potensialmenimbulkan efek samping membahayakan. Jenis obat terseringdigunakan (yang mengakibatkan efek samping) adalah NSAID,antibiotik, antikoagulan, diuretik, obat hipoglikemik danpenyekat beta.Di Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RS Dr. GiptoMangunkusumo (RSGM), tercatat sebanyak 32,3% pasienmenggunakan lebih dari lima obat pada tahun 1999; di tahunberikutnya, terdapat 21,8% pasien dengan polifarmasi, dan padatahun 2001 turun menjadi 15,6%.Masalah yang dapat timbul akibat pemberian obat pada pasiengeriatri adalah sindroma delirium atau acute confusional state. Tune(1999) menyebutkan bahwa dmg induced delirium adaliah p>enyebabtersering dari sindroma ini yang mekanismenya:1) akibat perubahanmetabolisme obat terkait usia; 2) polifarmasi; 3) interaksi beberapaobat; 4) kekacauan pengobatan karena pasien sulit mengingat; 5)penurunan produksi dan turnover neurotransmiter terkait usia.

11

Disebutkan pula bahwa efek kumulatif obat antikolinergik palingsering menimbuikan sindroma delirium; seperti diketahui bahwaneurotransmisi kolinergik memang menurun sejalan denganpenambahan umur seseorang. Ternyata, beberapa obat yangsebenarnya bukan tergolong antikolinergik namun jika diberikanpada usia lanjut akan memberikan efek antimuskarinik; beberapadiantaranya adalah simetidin, ranitidin, prednisolon, teofilin,digoksin, ianoksin, furosemid, isosorbid-dinitrat dan nifedipin.Semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pulakemungkinan efek antikolinergik yang bisa muncul.

Selain masalah di atas, kemungkinan interaksi di antara berbagaiobat yang digunakan juga harus diwaspadai. Semakin banyak obatyang digunakan maka semakin banyak pula kemungkinan interaksiobat. Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat dihitungdengan menggunakan rumus N x (N-1 )/2. Jadi enam obat sajadapat menimbuikan 15 interaksi. Suatu penelitian melaporkanjumlah pasien dengan kemungkinan interaksi sebanyak 2,4%dengan 2 obat, 8,8% dengan 3 obat, 22,7% dengan 6 obat dan55,8% dengan 12 obat. Tidak semua kemungkinan interaksi obatmenunjukkan gejala klinik (Smonger, Burbank, 1995)

Mekanisme interaksi obat yang sudah dikenal terutama berhubungandengan metabolisme obat di hepar. Metabolisme obat ini melaluijalur yang dibantu oleh sistem enzim sitokrom P-450 (CYP) denganberbagai isoenzimnya. Beberapa contoh dapat dikemukakan disini: pemberian rifampisin akan meningkatkan kerja CYP sehinggaasetaminofen yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme, makaefektifitasnya menurun; hal yang sama pada pemberian lansoprazolatau omeprazol yang juga meningkatkan CYP, pada gilirannya akanmempercepat metabolisme teofilin yang diberikan bersamaansehingga dosis lazim teofilin menjadi tak efektif. Sebaliknya, jikapasien menerima obat simetidin, fluoroquinolon, verapamil atauamiodaron yang semuanya bersifat menghambat CYP, makapemberian bersamaan dengan asetaminofen. teofilin, diazepam,haloperidol, penyekat beta, antidepresan trislklik dan SSRI(= Selective Serotonin Reuptake Inhibitoi) akan meningkatkantoksisitas obat-obat yang disebutkan terakhir (Schwartz, 1999).

12

5 Verapamil Konstipasi. bradikardi,pusing, gagal jantung

Hindari pada gagaljantung. Pantau adanyakonstipasi.

6 Nitrat &

Nicorandil

Hipotensi postural,pusing, sakit kepala

Mulai dengan dosis lebihrendah. Pantau tekanan

darah

7 ACE - Inhibitor Hiperkalemia,kerusakan ginjal,hipotensi, batuk.

Mulai dengan dosis kecil.Pantau tekanan darah,fungsi ginjal dan kadarkalium dalam darah

G. DIURETIK

1 Loop dantiazida (seperti: furosemid,hidroklortiazid)

Dehidrasi, hipotensi,hiponatremia,hipokalemia,hiperglikemia,hiperurisemia,inkontinensia,sindrom delirium

Gunakan dosis terendah

yang masihmemungkinkan. Pantauelektrolit dan glukosa.

2 Diuretik hemat

kalium

(Potassium-sparing)sepertiamilorid

Hiperkalemia(terutama jikadigunakan bersamasuatu ACE-inhibitor)

Pantau kadar kalium

H. OBAT PSIKOTROPIK

1 Barbiturat

(seperti ;fenobarbital,pirimidon)

Sedasi, sindromdelirium, osteoporosis,ketergantungan

Secara umum tidak


waktu paruh yang panjangdan toksisitasnya. Tersediaobat yang lebih amanuntuk insomnia dan

epilepsi

37

E. OBAT ANTIPARKINSON

1 Amantadine Sindrom delirium,udem perifer, ruamkulit

Tidak dlrekomendasikan.Jika harus, gunakan dosisrendah.

2 Antikolinergik(seperti:benztropin,benzhexol)

Sindrom delirium,retensi urin, hipotensipostural

Secara umum tidak

direkomendasikan,kadang-kadang bergunajika tremor sukardisembuhkan denganpengobatan lain.

3 Levodopa Sindrom delirium,halusinasi, hipotensipostural, mual,gerakan involunter(involuntarymovements)


yang masih efektif.

F. OBAT KARDIOVASKULAR

1 Metildopa Depresi, hipotensipostural, bradikardi

Tidak direkomendasikan -

Tersedia obat yang lebihaman

2 Reserpin Depresi, sedasi,hipotensi postural



3 Prazosin Stress incontinence,hipotensi postural

Bukan obat pilihan untukhipertensi- Tersedia obatyang lebih aman

4 PenghambatBeta

Depresi, keletihan,bronkospasme,bradikardi, hipotensi,memperparahpenyakit pembuluhdarah tepi, insomnia,mimpi yang hidup(vivid dreams)

Hindari pada pasien asma,PPOK, dan penyakitpembuluh darah tepi.Propranolol dan timololtidak direkomendasikan

karena tingginya kejadianefek yang tidak diinginkan

Beberapa gejala iatrogenesis (gejaia atau penyakit yang munculakibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat) yangseringintineuiddalaivperdaraluinJainbung fterserinq akibat NSAIDdan bisfosfonat, terutama jika tanpa penjelasan yang memadai,dan diberikan bersamaan dengan warfarin atau aspirin), mual-muntah dan aritmia akibat intoksikasi digitalis (terutama jikadiberikan bersama diuretik tanpa memantau kadar elektrolit maupundigitalis plasma), hipotensi ortostatik sampai jatuh dan fraktur(terutama akibat pemberian teofilin bersamaan dengan antihipertensikerja sentral yang diberikan pagi hari), perubahan atau gangguankesadaran akibat obat hipnotik-sedatif (pemberian obat kerja panjangatau yang diberikan bersamaan dengan antidepresan golongannon SSRI, antagonis H-2, atau diuretik kuat)(Flaherty, 2000).

Pada tahun 2001, ruang rawat akut geriatri Departemen llmuPenyakit Dalam RSCM merawat dua pasien hematemesis melenaakibat bifosfonat dan warfarin, dua orang pasien hematemesismelena akibat aspirin dan NSAID, satu orang pasien hematemesismelena akibat steroid dan warfarin, tiga orang pasien sindromadelirium (dua pasien akibat diuretik dan diet terlalu ketat rendahgaram ditambah susu formula, satu pasien akibat pemakaianantibiotik), empat orang pasien instabilitas dan jatuh akibat obat(benzodiazepin, furosemid, klonidin). Dua orang pasien berobatjalan masing-masing berusia 68 tahun dan 74 tahun melaporkankeluhan insomnia, asthenia, perubahan suasana hati seperti depresisetelah meminum obat antihipertensi golongan penyekat jalurkalsium (calcium channel blacker) dan golongan penghambat ACE(angiotensin converting enzyme).

Kondisi lain yang patut dicermati adalah, gejala dan tanda padapasien geriatri sering sekali menyimpang dari yang klasik. Dalamberbagai kepustakaan disebutkan bahwa sindroma delirium, jatuh,inkontinensia urin, vertigo, muntah dan diare sering merupakangejala yang mengakibatkan keluarga membawa pasien geriatri kerumah sakit. Saat diagnosis ditegakkan ternyata masalahnya tidakberhubungan dengan keluhan utama. Kondisi seperti inimengakibatkan dokter yang kurang berpengalaman akan memilikikecenderungan mengobati semua gejala dan tanda yang munculsehingga menambah daftar obat menjadi lebih panjang lagi.

36 13

Jika dicermati lebih lanjut sesungguhnya akan teriihat bahwa denganmengobati penyakit atau masalah utamanya maka beberapa gejaladan tanda lain-yang semula diduga sebagai masalah terpisah-akanteratasi dengan sendirinya. Dalam ha! ini dibutuhkan kejelian,ketelitian dan pengendallan keinglnan untuk senantiasa mengobatisemua gejala secepatnya—sebuah fenomena yang sering terjadibalk pada dokter maupun pasien-tanpa memperhatikan prinsip costeffectiveness.

Pengaruh kondisi mental dan kognitif: depresi dan penurunanfaal kognitif (atau sampai demensia) akan mempunyai dampakantara berupa tidak akuratnya informasi obat-obat apa yang selamaini dikonsumsi. Di sisi lain, informasi obat-obat yang dtpakai adalahsangat penting dalam rangka menghindarkan diri dari kecenderunganpolifarmasi dan efek interaksi obat. Pada kondisi ini maka kehadlranpendamping (keluarga atau pelaku rawat) menjadi penting karenabisa menjembatani antara minimnya informasi dan keperluan datalengkap. Jika pasien telah mendapatkan obat yang diperlukan,masalahnya belum selesai, compliance atau kepatuhan minumobat akan sangat dipengaruhi oleh tingkat gangguan faal kognitifmaupun emosi seseorang. Depresi dan kepikunan akanmempengaruhi kepatuhan minum obat sehingga efek maksimalyang diharapkan bisa terganggu.

Telah dibicarakan beberapa perubahan fisiologik dan kondisimultipatologi yang bisa berpengaruh terhadap hasil pengobatanpasien geriatri. Akiorhidria, perubahan first-pass metatx)lism, afinitasterhadap albumin, metabolisme oksidatif dan konyugatif di heparserta penurunan faal ginjal akan mempengaruhi farmakokinetikaobat. Perubahan komposisi tubuh di usia lanjut juga besarpengaruhnya terhadap efek obat. Perubahan reseptor obat dijartngan akan banyak berpengaruh terhadap farmakodinamika obatyang sampai saat ini masih sulit dikuantifikasi. Beberapa aspekyang juga harus diperhatikan adalah adanya pengaruh faktor emosidan penurunan faal kognitif terhadap hasil pengobatan secarakeseluruhan.

14

bermakna, kecuali bila

dilakukan pemantauankadar obat dalam darah

(Theurapeutic DrugMonitoring = TDM)

2 Sulfametoxazol /

Trimetoprim(cotrimoxazole)

Reaksi hipersensitifyang serius (Steven-Johnson syndrome,blood dyscrasias)

Trimetoprim tunggalmemberikan efek yangsebanding (dan lebihaman) untuk infeksisaluran kemih.

C. OBATANTI-D ABETIK

1 Sulfonilurea

oral kerjapanjang(sepertiklorpropamid,glibenklamid,glimepirid)

Meningkatkan risikohipoglikemia.Risiko SIADH denganKlorpropamid

Lebih dianjurkan untukmenggunakan obatdengan sifat kerja lebihpendek (seperti: gliklazid,glipizid).Klorpropamid sebaiknyatidak digunakan karenawaktu paruhnya sangatpanjang

2 Phenformin,Metformine

Lactic acidosis

(terutama jika adakerusakan ginjal,kerusakan hati, atau

penyakit jantung) danmungkin berakibatfatal

Metformin lebih dianjurkan(kejadian lactic acidosislebih jarang). Kurangi dosispada kerusakan ginjal.Hindari pada gagal ginjalyang berat.

D. OBATANTf-P RAI (ANTI-GOUT)

1 Allopurinol Ruam kulit, gagal ginjal Kurangi dosis sampai 100- 200 mg per hari

2 Kolkisin Glare, dehidrasi Tidak direkomendasikan

untuk terapi kronis.

35

— —LAMP1RAN2

Daftar Obat yang Penggunaannya Memerlukan Perhatian Khusus

BAB 111

PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASI

No. Obat

Efek TidakDiharapkan yang

Bermakna

Pertimbangan danRekomendasI

A. ANALGESIK

1 AINS&

penghambatCOX-2

Tukak dan perdarahanpada saluranpencernaan, gagalginjal, retensi cairan,dan sindrom delirium.

Juga mungkinmengantagonis efekobat antihipertensi

Gunakan parasetamolterlebih dahulu. Pantau

fungsi ginjal, keadaanjantung, tekanan darah.Hindari penggunaanindometasin dan

fenilbutazon karena

meningkatkan kejadianefek yang tidak diharapkan(SSP dan hematologikal)

2 Analgesiknarkotik

Sedasi, depresipemafasan,konstipasi, hipotensi,sindrom delirium

Mulai dengan dosis rendahdan naikkan secara

perlahan.Pantau efek yang tidakdiharapkan. Cegahkonstipasi denganmakanan berserat, cairandan/atau menggunakanpencahar asalkan sesuaidengan pedoman yangberlaku

B. ANTIBIOTIKA

1 Aminogllkosida (sepertigentamisin)

Gagal ginjal.kehiiangan fungsipendengaran

Gunakan dosis lebih

rendah.

Hindari jika teijadikerusakan ginjal yang


111.1. PEDOMAN KERJATIM TENAGA KESEHATAN

Tujuan: Terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisipiindalam penanganan pasien geriatri.

Mengeiota pasien geriatri yang kompleks permasaiahannyamemerlukan kiat-kiat tertentu; setidaknya diperlukan kinerja yangefektif melalui sebuah Tim Tenaga Kesehatan. Tim TenagaKesehatan yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwahsfiil kerja yang diharapkan senantiasa berorientasi kepada pasiendan dalam mencapainya tidak terjebak ke dalam persaingan antardisiplin ilmu yang terkait. Harus disadari bahwa hasil yang dicapaimelalui kinerja tim akan lebih baik dari pada jika masing-masingpihak yang terlibat bekerja sendiii-sendiri (terkotak-kotak). SekaliTim Tenaga Kesehatan telah terbentuk maka sebenamya tidakserta merta akan diperoleh hasil kerja yang baik; dalam tim yangbekerja dengan menerapkan konsep interdisipiin dibutuhkanpemahaman yang mendalam perihal aturan main yang disepakatibersama, koordinasi dan batas otoritas untuk menyampaikanekspertise keilmuan masing-masing.

Tim Tenaga Kesehatan untuk pasien geriatri di rumah sakit lazimdisebut sebagai Tim Terpadu Geriatri yang terdiri atas internis,dokter spesialis rehabilitasi medik, psikiater, dokter gigi, ahli gizi,apoteker, perawat dan tim rehabilitasi medik. Keanggotaan TimTerpadu Geriatri dan kelengkapan disiplin ilmu yang terlibat bisadisesuaikan dengan kondisi setiap rumah sakit.

Pembentukan Tim Terpadu Geriatri merupakan proses yangberlangsung dimana tugas atau tanggung jawab setiap anggotadijabarkan; kemudian peran dan kewajiban masing-masing juga

34 15

dielaborasi dan disepakati bersama. Setiap tahap dalampembentukan sebuah tim harus menilik kepada penjabaran peransetiap anggotanya; terutama jika ada anggota tim yang baru.

Karena karakteristik pasien geriatri maka jenis tim yang dibentukmengacu kepada konsep tim interdisipiin dimana orientasi padakepentingan pasien benar-benarterjamin untuk diimplementasikan.

Beberapa tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri:

Tahap 1 (Forming): anggota yang akan bergabung berkumpuluntuk pertama kalinya; menyatakan kesepakatan bersama tentangpentlngnya pembentukan tim inl. Seiuruh ide dasar/ide awaidijabarkan; semua keinginan dan impian tiap anggota diuraikandengan jelas agar masing-masing memahami buah pikiran setiapanggota.

Tahap 2 (Normina): muiai melakukan pendeflnislan, penjabaran,penguraian lebih rind tentang peran, kewajiban dan tugas masing-masing. Setiap anggota akan melihat kemungkinan terdapatnyatumpang tindih dari berbagai peran masing-masing sehingga konflikbisa terjadi. Proses pemahaman tentang kemungkinan perselisihanakibat tumpang tindih tugas dapat diatasi manakala terungkapadanya tujuan bersama yang harus dicapai, yakni kesembuhandan pemulihan pasien secara paripuma. Konflik masih potensialtimbul karena masing-masing disiplin merasa paling memilikikompetensi (atau setidaknya lebih kompeten dari pada disiplinlainnya). Pert>edaan latar belakang pendidikan/pelatihan dan kurang-lancarnya komunikasi disadari merupakan hal yang harusdiselesaikan dengan bijak. Keadaan ini diatasi denganmengedepankan pengertian dan pendekatan interdisipiin sertapentingnya komunikasi antara anggota sebagai landasan tercapainyapengertian bersama. Kesepakatan tercapai karena masing-masinganggota temyata mempunyai visi yang sama. Akhimya Tim TerpaduGeriatri yang kompak bisa melakukan konsolidasi, keberadaanKetua Tim lebih bersifat fungsional. Tujuan. visi. misi dan program

16

Pasien mempunyai masalah medik yang sedang dalam pengobatandengan dosis obat berlebih (risiko toksik). Sebagai contoh: tidakdilakukannya penyesuaian dosis pada pemakaian antibiotikasefotaksim pada pasien yang telah mengalami penurunan fungsiginjal, atau tidak dilakukannya penurunan dosis digoksin yaituobat dengan indeks terapi sempit saat melakukan penggantiandari sediaan oral (tablet atau eliksir) atau dari sediaan I.M kesediaan I.V.

Reaksi Obat yang tidak DiharapkanPasien mempunyai masalah medik sebagai akibat dari reaksi obatyang tidak diharapkan atau efek samping. Reaksi tersebut dapatdiduga maupun tidak terduga, seperti tukak lambung akibat AINS,ruam akibat antibiotika

Banyak obat yang dapat menyebabkan sindrom delirium padapasien geriatri contohnya benzodiazepin dan antidepresan trisiklik;hipotensi postural pada penggunaan obat antihipertensi ataudiuretik.

Interaksi Obat

Pasien mempunyai masalah medik disebabkan interaksi obat -obat. obat - makanan, obat - laboratorium.Meningkatnya risiko hiperkalemia pada pasien yang menggunakankombinasi obat antihipertensi kaptopril dengan spironolakton;pemberian kaptopril tidak pada saat lambung kosong dimanaabsorpsi kaptopril dapat berkurang dengan adanya makanan.

33

LAMPIRAN I

DaHar Masalahyang Berkaltan dengan Penggunaan Obat

No. Masalah yang berkaitan dengan Penggunaan Obat

Terdapat indikasi medik/pengobatan yang tidak mendapatkanobat (untreated indication)Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat tetapi pasien tidakmendapatkan obat untuk indikasi tersebut. Sebagai contoh,seorang pasien dengan tekanan darah tinggi atau glaukoma tetapitidak diberikan obat untuk masalah tersebut.

Terapi obat diberikan padahal tidak terdapat indikasiPasien mendapatkan obat untuk suatu kondisi medik tertentuyang tidak memerlukan terapi obat, seperti kegemukan (obesity)

Pilihan obat yang tidak tepatTerapi obat diindikasikan tetapi pasien mendapatkan obat yangsalah. Sebagai contoh yang sering terjadi adalah pasien denganinfeksi bakteri mendapatkan resep obat yang resisten pada bakteriyang menginfeksinya

Dosis yang subterapiKondisi medik pasien memerlukan terapi obat dan pasienmendapatkan obat yang tepat tetapi dosisnya di bawah dosisterapi, misalnya dosis insulin yang terlalu rendah.

Gagal mendapatkan obatKondisi medik pasien menunjukkan diperlukannya terapi obat,tetapi karena alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau alasanekonomi pasien tidak mendapatkan obat. Sebagai contoh ;pemilihan tablet yang tidak boleh digerus padahal pasien tidakmampu menelan obat; peresepan obat yang banyak denganrejimen dosis yang kompleks akan membuat pasien dementiamenjadi pasien lupa meminum obat.

Dosis berlebih atau dosis toksik

32

kerja serta rencana kerja dapat segera disusun Ijersama; selanjutnyaagenda kerja dan cara mengukur keberhasilan kerja Tim TerpaduGeriatilmu]aLdijabarkan_secar£Lrinci—

Tahap 3 (Performing): Ketua Tim menegaskan kembali pengertianpendekatan interdisiplin yang berbeda dari multidisiplin, paradisiplinmaupun pandisiplin. Selain itu, perbedaan yang ada dapat disikapidengan tingkat toleransi yang tinggi dan dianggap sebagai asetpositif. Setiap anggota saling membantu dan saling mendukung;mereka berpartisipasi aktif dan self-initiated. Pertemuan teratur,secara berkala dapat dilaksanakan dengan baik dan tingkatkehadiran yang tinggi. Hubungan antar anggota semakin baik; rasasaling percaya tumbuh semakin kuat. Konflik yang kadang-kadangbisa muncul maupun kritikan tajam dianggap sebagai sarana untukmeningkatkan keberhasilan program kerja. Tingkat produktivitasdan aktivitas problem solving semakin meningkat.

Tim Terpadu Geriatri yang sudah terbentuk harus tetap mampumelibatkan diri secara aktif dalam berbagai upaya di rumah sakitmaupun program lain yang berbasis komunitas. Hal tersebut pentingmengingat keberadaan tim ini tidak boleh hanya sebatas formalitas.Penting pula untuk dipahami beberapa aspek yang berperanmenunjang keberadaan Tim Terpadu Geriatri rumah sakit. Berikutini disampaikan beberapa aspek yang berperan pada pembentukan/berlangsungnya kinetja Tim Terpadu Geriatri:□ Aspek profesional/personal□ Aspek intra-tim□ Aspek organisasi/institusional□ Mempertahankan tim (team maintenance)

Aspek profesional/personal:□ Menyangkut bagaimana keinginan dan komitmen setiap anggota

untuk bergabung ke dalam tim ini dan meningkatkan kinerjanya.□ Komitmen untuk memahami dan mempelajari ranah pengetahuan

disiplin lain.

17

□ Komitmen di atas ditujukan untuk mempererat jalinan hubungankerja yang seimbang dan memperkecil jurang perbedaan sertamempermudah komunikasi karena diharapkan setiap anggotamempunyai bahasa yang sama dalam menanggapi persoalanpasien secara bersama.

□ Keterbukaan pikiran untuk senantiasa menerima hal-hal baru.□ Memadukan ekspertise disiplin dengan kebutuhan pasien dan

keluarga.□ Pengembangan pendekatan interdisiplin bersama-sama dengan

anggota tim yang lain.

Aspek intra-tim:

□ Kesepakatan tentang tempat kerja bersama dan interaksi formalmaupun informal.

a Memaksimalkan komunikasi (pertemuan rutin; teknologikomunikasi).

□ Kepemlmpinan fungsional secara kolektif.□ Pencapalan tujuan bersama.a Memaksimalkan pendekatan secara interdisiplin.a Masing-masing memahami peran setiap anggota.□ Manajemen konfllk yang efektif; setiap konflik adalah sehat dan

membangun.

Aspek organisasi/instltusional:

□ Organisasi/institusi tempat kerja (rumah sakit) memahami konseppenanganan pasien secara interdisiplin.

□ Dukungan yang konsisten dari rumah sakit.□ Organisasi di luar tim ini mengenal keberadaan Tim Terpadu

Geriatri dan bersedia bekerja sama untuk kepentingan pasien.

Aspek mempertahankan tim:

□ Tim memperbaiki kinerjanya secara terus menerus danberkesinambungan (prosesnya, protokol-protokol, produk-produklain).

□ Tim berupaya mendorong minat dan kinerja anggota (yang barumaupun yang lama).

18

21. Woodward MC. Deprescribing : Achieving Better Health OutcomeforOlder People Through Reducing Medication. J Pharm Pract Res2003; 33 : 323 —328

22. Hansten PD, Horn JT. Drug interaction analysis and management: A clinical perspective and analysis of current development. USA:Fact and Comparisons, 2001

23. Christophidis N, Scharf 8. Management of Drugs in the Elderly.Current Therapeutics 1995; April: 66 — 73

24. Kappel J, Calissi P. Nephrology: Safe Drug prescribing for patientswith renal insufficiency. Canadian Medical Association J 2002 Feb.19; 166 (4): 473-477

25. Brown BK Pharm.D. Rational Prescribing in the Elderly. Notes forContinuing

Pharmaceutical Education, Accreditation Council for PharmacyEducation, 2004

31

11. Tune LE. Delirium. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH,Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. fTew Yd7RTMcGraw-Hill,1999:1230-3.

12. Smonger AK, Burbank PM. Drug therapy and the elderly.Boston :Jones-Barlett;1995:53.

13. Schwartz JB. Clinical Pharmacology. Dalam: Hazzard WR, BlassJP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of GeriatricMedicine and Gerontology. New York:McGraw-Hill,1999:308-9.

14. Flaherty JH, Perry HM3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacyand hospitalisation among home care patients. J Gerontol A Biol SciMed Scl.2000;55(10):554-9.

15. Carlson JH. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent prescribing.Geriatrics 1998; 15:26,

16. Rahmania M. Ketidakpatuhan pasien dalam terapi obat dan faktor-faktor penyebabnya di Poliklinik Geriatri Perjan RS Dr. CiptoMangunkusumo Jakarta, Thesis, Program Studi Magister llmuKefarmasian Fakultas Matematika dan llmu Pengetahuan AlamUniversitas Indonesia, 2004:82-129

17. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines forpharmacist counseling of geriatric patients, 1998. Diambil dariwww.ascp.com

18. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines forAssessingthe Quality of Drug Regimen Review in Long-Term Care Facilities,1999. Diambil dari www.ascp.com

19. Pick. DM et.al. Updating the Beers Criteria for Potentially InappropriateMedication Use in Older Adults. Internal Medicine 2003; 163, Dec

8/22:2716-2724

20. McLeod Peter J. MD, Huang Allen MD, Tamblyn Robin MD. Defininginappropriate practices in prescribing for elderly people: A nationalconsensus panel. Canadian Medical Association J 1997; 156 (3)385-391

30

□ Tim menunjukkan kinerja kepemimpinan fungsional kolektifkepada anggota baru.

a Harus-adaûmpan batikêcaraûjurr^terbuka dan-obyektif darLsetiap anggotêkstemal.

Jika filosofi dan tahap-tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri dirumah sakit telah dipahami maka langkah selanjutnya adalahbagaimana menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Pedomanperesepan yang akan disampalkan kemudian merupakan salahsatu bentuk contoh produk yang seharusnya muncul setelah Timtersebut terbentuk.

iil.2. PEDOMAN PERESEPAN

Tujuan: Pasien mendapatkan obat yang sesuai dengan indikasiklinik, efektif, aman dan mudah untuk dipatuhi rejimennya.

Bagaimana meresepkan obat untuk pasien geriatri? Mungkinkahmenghindari polifarmasi? Bagaimana menentukan prioritasnya?Jawabannya tidak semudah yang dibayangkan. Pertimbanganakan kebutuhan, indikasi, kontraindikasi dan keperluan serta tujuanpengobatan menjadi penting. Tujuan pengobatan tidak selalu harusberdasarkan sudut pandang dokter, namun selain penemuanobyektif, perlu puia diingat akan pentingnya pendapat pasien dankeluarga tentang tujuan pengobatan sebelum dokter memutuskanmemberikan rejimen pengobatan.

Dokter yang menangani pasien geriatri lazimnya tidak bekerjasendiri karena kompleksitas masalah medik dan non-medik yangada. Beberapa dokter dan tenaga kesehatan lain akan bekerjabersama dan sebaiknya di dalam sebuah tim terpadu yang bekerjadengan prinsip interdisiplin dan bukan sekadar multidisiplin apalagiparadisiplin. Kelebihan sistem interdisiplin ini antara lain adalahmemungkinkannya pemantauan terus menerus jumlah dan jenisobat yang diberikan sehingga berbagai pihak akan secara otomatismempunyai kecenderungan saling mengingatkan. Pencapaian

19

tujuan bersama sangat memungkinkan terjalinnya kerja sama yangbaik demi kepentingan pasien. Saling keteriibatan yang intens darimasing-masing disiplin akan memperbesar peluang rejimenpengobatan yang lebih efisien sehingga pada gilirannya akanmampu menekan polifarmasi. Setlap dokter yang terlibat senantiasadituntut untuk mengevaluasi pengobatannya secara rutin; obatyang sudah tidak diprioritaskan akan diganti dengan obat lain yanglebih utama atau dapat dihilangkan dari daftar obat manakalamasalah lain menjadi lebih tinggi skala prioiitasnya. Dengan demikianmaka efektivitas dan keamanan pengobatan bagi setiap pasienakan lebih terjamin.

Beberapa langkah praktis berikut ini mungkin dapat lebihmemudahkan bagi setiap dokter dan tenaga kesehatan lain yangterlibat:

C Mencatat semua obat yang dipakai saat ini (resep dan non-resep, termasuk jamu)

o Mengenali nama generik dan golongan obatC Mengenali indikasi klinik untuk setiap obato Mengetahui profil efek samping setiap obato Mengenali faktor risiko sesuatu efek yang tak terduga (misalnya

interaksi)o Menyederhanakan rejimen pengobatanG Menghentikan pemberian obat tanpa manfaat penyembuhano Menghentikan pemberian obat tanpa indikasi kliniko Mengganti dengan obat yang lebih aman, bila perluo Tidak menangani efek tak terduga suatu obat dengan obat lagio Menggunakan obat tunggal bila cara pemberiannya tidak seringo Membiasakan untuk melakukan evaluasi daftar obat secara

berkala

Setiap dokter (intemis, psikiater atau anggota tim lain) harus mampumenekan arogansi disiplin masing-masing dan bersediamenghentikan obat yang diresepkannya apabila obatnya sudahbukan lagi merupakan prioritas untuk diberlkan.

20

DAITAR PUSTAKA

1. Survey Kesehatan Rumah Tangga. Departemen Kesehatan RepublikIndonesia. Jakarta, 1995.

2. Supartondo. Penatalaksanaan Terpadu Pasien Geriatri: PendekatanInterdisiplin. Siang Klinik Penyakit Dalam FKUi/RSUPN CM, Jakarta,1999.

3. de Bono A. Ageing : A world perspective — The longevity revolution.The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.

4. Troisi J. Demographic characteristics, trends and determinants ofpopulation ageing. The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.

5. Kalache A, Keller I. Population ageing in developing countries :demographic aspects. Dalam : Evans JG, Beattie BL,Williams TP,Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine.Oxford : Oxford University Press, 2000:26-8.

6. Soejono OH, Suhardjono. Prinsip pemberian obat pada pasien usialanjut. Dalam: Buku Ajar llmu Penyakit Dalam, edisi III jilid 11. Jakarta:Balai Penerbit FKUl; 2001: 281-285.

7. Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy.Dalam:Adelman AM, Daly MP, eds. 20 Common problems ingeriatrics.Boston:McGraw-Hill,2001:69-81.

8. Berenbeim DM. Polypharmacy: overdosing on good intentions.Manag Care 2002; 10(3):1 -5.

9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medicationsand polypharmacy are increasing among the elderly. J of ClinicalEpidemiology 2002;55:809-816.

10. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Asfilalo M. Polypharmacy, adversedrug-related events, and potential adverse drug interactions in elderlypatients presenting to an emergecy department. Annals of EmergencyMedicine 2001 ;38(6):666-671.

29

BAB IV

PENUTUP

I1I.3. PEDOMANTELAAHULANG R^IMENOBAT

Tujuan:

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) Untuk PasienGeriatri, mempakan suatu panduan yang diharapkan dapat membantupara tenaga kesehatan terutama yang bekerja di sarana pelayanankesehatan dsilam melayani pasien geriatri.

Dengan telah disusunnya Pedoman Pelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) Untuk Pasien Geriatri'm\, diharapkan akan lebih tetjaiin suatukerja sama antar profesi kesehatan yang bersifat interdisiplin berbentukTim Terpadu Geriatri. Dengan demikian pasien geriatri yang mempunyaikarakteristik tersendiri akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang

optimal.

Mudah-mudahan Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana TerapiObat) Untuk Pasien Geriatri ini dapat bermanfaat dalam melayani pasiengeriatri, sehingga diharapkan akan meningkatkan kualitas hidup pasiengeriatri di Indonesia.

Memastikan bahwa rejimen obat diberikan sesuai dengan indikasikliniknya, mencegah atau meminimalkan efek yang merugikanakibat penggunaan obat dan mengevaluasi kepatuhan pasiendalam mengikuti rejimen pengobatan.

Kriteria pasien yang mendapat prioritas untuk dilakukan telaahulang rejimen obat:

Mendapat 5 macam obat atau lebih, atau 12 dosis atau lebihdalam sehari

Mendapat obat dengan rejimen yang kompleks, dan atau obatyang berisiko tinggi untuk mengalami efek samping yang seriusMenderita tiga penyakit atau lebihMengalami gangguan kognitif, atau tinggal sendiriTidak patuh dalam mengikuti rejimen pengobatanAkan pulang dari perawatan di rumah sakitBerobat pada banyak dokterMengalami efek samping yang serius, alergi

a.

c.

d.

e.

f.

g-h.

Tatalaksana telaah ulang rejimen obat:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memilikipengetahuan tentang prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri danketrampilan yang memadai.

b. Melakukan pengambilan riwayat penggunaan obat pasien:- Meminta pasien untuk memperlihatkan semua obat yang

sedang digunakannya.- Menanyakan mengenai semua obat yang sedang digunakan

pasien, meliputi: c^t r^ep, ot)at tteb^, obat tradisional/jamu,obat suplemen.

- Aspek-aspek yang ditanyakan meliputi: nama obat, frekuensi,cara penggunaan dan alasan penggunaan.

- Melakukan oek silang antara informasi yang diberikan pasiendengan data yang ada di catatan medis, catatan pemberianobat dan hasil pemeriksaan terhadap obat yang diperlihatkanpasien.

28 21

c.

d.

e.

- Memisahkan obat-obat yang seharusnya tidak digunakanlagi oleh pasien.

- Menanyakan mengenai efek yang dirasakan oleh pasien,balk efek terapi maupun efek samping.

- Mencatat semua infomnasi di atas pada formulir pengambilanriwayat penggunaan obat pasien.

Meneliti obat-obat yang bam diresepkan dokter.Mengidentifikasi masalah yang berkaitan dengan penggunaanobat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan denganpenggunaan obat)Melakukan tindakan yang sesuai untuk masalah yangteridentifikasi:

Contoh: menghubungi dokter dan meminta penjelasan mengenaipemberian obat yang indikasinya tidak jelas.

111.4 PEDOMAN PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT

Tujuan:

Pasien mendapatkan obat yang tepat dengan mutu baik, dosisyang tepat, pada waktu yang tepat dan untuk durasi yang tepat.

Tatalaksana penyiapan dan pemberian obat:

a. Menerima resep/instruksi pengobatanb. Meneliti kelengkapan dan kebenaran resep/instruksi pengobatan

darl aspek administratif, farmasetik dan klinik.Yang termasuk aspek administratif antara lain: tempat dantanggal resep/instruksi pengobatan dibuat, nama danalamat/nomor telepon dokter yang dapat dihubungi, nama pasien,umur, nomor registrasi, nama ruang rawat / poliklinik, alamat /nomor telepon pasien yang dapat dihubungi. Persyaratanadministratif lain disesuaikan dengan ketentuan institusi yangbersangkutan.Yang termasuk aspek farmasetik: nama obat (nama generik /nama dagang), bentuk sediaan, jumlah obat yang harusdisiapkan, cara pembuatan (jika diperlukan peracikan).

22

Tatalaksana pemantauan penggunaan obat:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memilikipengetahuan tentang patofisiologi, terutama pada pasien geriatri,prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri, cara menafsirkan hasilpemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik yang berkaitandengan penggunaan obat, dan ketrampilan berkomunikasi yangmemadai.

b. Mengumpulkan data pasien, yang meliputi:- Deskripsi pasien (nama, umur, jenis kelamin, berat badan,

tinggi badan, nama mang rawaypoliklinik, nomor registrasi)- Riwayat penyakit terdahulu- Riwayat penggunaan obat (termasuk riwayat alergi,

penggunaan obat non resep)- Riwayat keluarga dan sosial yang berkaitan dengan penyakit

dan penggunaan obat.- Data hasil pemeriksaan fisik. uji laboratorium dan diagnostik- Masalah medis yang diderita pasien- Data obat-obat yang sedang digunakan oleh pasien

Data/informasi dapat diperoleh melalui:

- wawancara dengan pasien / keluarga- catatan medis

- kartu indeks (kardeks)- komunikasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, perawat)

0, Berdasarkan data/informasi pada (b), selanjutnya mengidentifikasiadanya masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaanobat (lihat lampiran daftar masalah yang berkaitan denganpenggunaan obat)

d. Memberikan masukan/saran kepada tenaga kesehatan lainmengenai penyelesaian masalah yang teridentifikasi.

e. Mendokumentasikan kegiatan pemantauan penggunaan obatpada formulir yang dibuat khusus.

27

j. Cakupan dan kedalaman informasi, serta bagaimana carapenyampaiannya haruslah dlsesuaikan denganmempertimbangkan-tingkat-pengetahuan dan pemahamanpasien/keluarga serta jenis masalah yang dihadapi.Selain mendapatkan informasi dari pasien/keluarga, masukandari anggota tim tenaga kesehatan lain juga diperlukan untukmenentukan informasi dan edukasi apa yang dibutuhkan pasien/keluarga.

k. Untuk meningkatkan pemahaman, maka pemberian informasisecara lisan sebaiknya ditunjang oleh informasi tertuiis (contoh;brosur) dan peragaan (contoh: bagaimana menggunakan inhalersecara benar).

I. Selain komunikasi secara verbal, digunakan juga komunikasisecara non-verbal (gerak-gerik tubuh, ekspresi wajah dan isyaratlain) yang dapat mendukung penyampaian informasi dan edukasikepada pasien/keluarga, demikian pula komunikasi non-verbalyang ditunjukkan oleh pasien/keluarga harus diperhatikan untukmenangkap pesan tersembunyi yang tidak terucap.

m. Pasien/keluarga diberi kesempatan yang cukup untukmenanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan obatdan untuk menyampaikan masalah-masalah yang dihadapiselama menggunakan obat.

n. Masalah-masalah pasien/keluarga yang berkaitan denganpenggunaan obat harus diupayakan penyelesaiannya, jika perlumelibatkan anggota tim tenaga kesehatan lain (contoh: doktermengubah rejimen obat yang diberikan menjadi lebih sederhana)

o. Sebelum pertemuan diakhiri, harus dipastikan bahwapasien/keluarga telah memahami informasi yang diberikan.

p. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannyapada formulir yang dibuat khusus.

Ili.6. PEDOMAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT

Tujuan:

Mengoptimalkan efekterapi obat dan mencegah atau meminimalkanefek merugikan akibat penggunaan obat.

26

Yang termasuk aspek klinik: dosis. duplikasi obat, interaksi obat(untuk menilai aspek ini diperlukan data profit penyakit dansemu£uobat^ng^dang-digunakan pasien).

c. Jika ditemukan ada masalah yang berkaitan dengan peresepan,menghubungi dokter pembuat resep/instruksi pengobatan.

d. Jika ditemukan masalah daiam hal kelengkapan administratif,menghubungi pihak yang terkait (perawat, petugas administrasi).

e. Menjaga agar stok ol)at-obatan selalu tersedia saat dibutuhkan,terutama untuk kelangsungan penggunaan obat kronik pasien,sebagai contoh: obat antihipertensi.

f. Menyiapkan/meracik obat sesuai resep/instruksi pengobatan:- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan kapsul,

maka dipilih ukuran kapsul yang sesuai.- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan puyer atau

sirup, maka perlu diperhatikan kontraindikasi bahan pembantudengan penyakit pasien (contoh: penggunaan saccharumlactis pada pasien diabetes mellitus)

- Menggunakan wadah yang mudah dibuka oleh pasien,- Jika memungkinkan menggunakan wadah transparan (kecuali

obat yang harus terlindung dari cahaya).g. Memberi penandaan pada obat yang telah disiapkan:

- Penandaan meliputi: nomor/kode resep, nama obat, kekuatansediaan, aturan pakai, jumlah obat yang ada di dalam wadah,instruksi khusus (contoh: diminum sebelum makan), tanggalobat disiapkan, tanggal kadaluarsa.

- Penandaan harus ditulis dengan jelas, jika memungkinkandiketik, dengan ukuran huruf yang besar dan warnahitam/gelap dengan warna latar belakang kontras denganwama huruf.

- Penandaan, baik berupa tulisan, simbol atau gambar tidakboleh mudah terhapus, hilang atau lepas dari wadah.

- Instruksi penggunaan harus jelas, singkat dan dapat dipahami,tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak lazim.

Penerima obat harus diberikan informasi secara lisan mengenaihal-hal yang tercantum pada penandaan untuk menghindarisalah penafsiran.

23

h. Menyusun obat sedemikian rupa sehingga memudahkanpasien/keluarga untuk mengingat waktu makan obat danmemudahkan pasien mengambil obat dengan tepat. Contoh:meletakkan obat pada kotak/kantong obat yang sudah ditandaiwaktu minumnya.

i. Menyerahkan obat kepada perawat, pasien atau keluarga sesuaidengan sistem distribusi obat yang beriaku.

j. Member!kan Informasi yang jelas kepada penerima obatmengenai hal-hal yang berkaltan dengan obat yang akandigunakan oleh pasien, antara lain: nama obat, kegunaan obat,aturan pakai, cara penyimpanan, apa yang hams dilakukan jikaterlupa minum atau menggunakan obat, meminta pasien untukmelaporkan jika ada keluhan yang dirasakan selama penggunaanobat. (Untuk lebih rinci lihat Pedoman Pemberian informasi danEdukasi)

k. Mendokumentasikan temuan masaiah dan penyelesaiannyapada formulir yang dibuat khusus.

111.5. PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

Tujuan:

Pasien/keluarga memahami penjelasan yang diberikan, memahamipentingnya mengikuti rejimen pengobatan yang telah ditetapkansehingga dapat meningkatkan motivasi untuk berperan aktif dalammenjalani terapi obat.

Tatalaksana pemberian Informasi dan edukasi:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan in! harus memilikipengetahuan tentang prinsip-prinsip gerontologi danfarmakoterapi gerlatri, memiliki rasa empati dan ketrampilanberkomunikasi secara efektif.

b. Pemberian informasi dan edukasi dilakukan melalui tatap mukadan berjalan secara interaktif, dimana kegiatan ini bisa dilakukanpada saat pasien dirawat, akan pulang atau ketika datangkembali untuk berobat.

c. Kondisi lingkungan perlu diperhatikan untuk membuatpasien/keluarga merasa nyaman dan bebas, antara lain:- Dilakukan dalam ruang khusus atau yang dapat menjamin

privacy.

- Ruangan cukup luas bag! pasien dan pendamping pasienuntuk kenyamanan mereka.

- Penempatan meja, kursi atau barang-barang lain hendaknyatidak menghambat komunikasi.

- Suasana tenang, tidak bising dan tidak sering ada interupsi(contoh: apoteker menerima telepon atau mengerjakanpekerjaan lain)

d. Pada pasien yang mengalami kendala dalam berkomunikasi,maka pemberian informasi dan edukasi dapat disampaikankepada keluarga/pendamping pasien.

e. Apoteker perlu membina hubungan yang balk denganpasien/keluarga agar tercipta rasa percaya terhadap peranapoteker dalam membantu mereka.

f. Mendapatkan data yang cukup mengenai masaiah medis pasien(termasuk adanya keterbatasan kemampuan fisik maupun mentaldalam mematuhi rejimen pengobatan.

g. Mendapatkan data yang akurat tentang obat-obat yang digunakanpasien, termasuk obat non-resep.

h. Mendapatkan informasi mengenai latar belakang sosial budaya,pendidikan dan tingkat ekonomi pasien/ keluarga.

i. Informasi yang dapat diberikan kepada pasien/keluarga adalah:nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, teknik penggunaanobat-obat tertentu (contoh: obattetes, inhaler), cara penyimpanan,berapa lama obat harus digunakan dan kapan obat harus ditebuslagi, apa yang harus dilakukan jika terlupa minum ataumenggunakan obat, kemungkinan terjadinya efek samping yangakan dialami dan bagaimana cara mencegah ataumeminimalkannya, meminta pasien/keluarga untuk melaporkanjika ada keluhan yang dirasakan pasien selama menggunakanobat.

24 25

h. Menyusun obat sedemikian rupa sehingga memudahkanpasien/keiuarga untuk mengingat waktu makan obat danmemudahkan pasien mengambil obat dengan tepat. Contoh:meletakkan obat pada kotak/kantong obat yang sudah ditandaiwaktu minumnya.

i. Menyerahkan obat kepada perawat, pasien atau keluarga sesualdengan sistem distribusi obat yang beriaku.

j. Memberikan informasi yang jeias kepada penerima obatmengenal hal-hal yang berkaitan dengan obat yang akandigunakan oleh pasien, antara lain: nama obat, kegunaan obat,aturan pakai, cara penyimpanan, apa yang hams dilakukan jikaterlupa minum atau menggunakan obat, meminta pasien untukmelaporkan jika ada keluhan yang dirasakan selama penggunaanobat. (Untuk iebih rinci lihat Pedoman Pemberian Informasi danEdukasi)

k. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannyapada formulir yang dibuat khusus.

III.5. PEDOMAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

Tujuan:

Pasien/keiuarga memahami penjelasan yang diberikan, memahamipentingnya mengikuti rejimen pengobatan yang telah ditetapkansehingga dapat meningkatkan motivasi untuk berperan aktif dalammenjalani terapi obat.

Tatalaksana pemberian Informasi dan edukasi:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memilikipengetahuan tentang prinsip-prinsip gerontologi danfarmakoterapi geriatri, memiliki rasa empati dan ketrampilanberkomunikasi secara efektif.

b. Pemberian informasi dan edukasi dilakukan melalui tatap mukadan berjalan secara interakdf, dimana kegiatan ini bisa dilakukanpada saat pasien dirawat, akan puiang atau ketika datangkembali untuk berobat.

0. Kondisi lingkungan perlu diperhatikan untuk membuatpasien/keiuarga merasa nyaman dan bebas, antara lain:—Dilakukan dalam ruang khusus atau yang dapat menjamin"

privacy.

- Ruangan cukup luas bagi pasien dan pendamping pasienuntuk kenyamanan mereka.

- Penempatan meja, kursi atau barang-barang lain hendaknyatidak menghambat komunikasi.

- Suasana tenang, tidak bising dan tidak sering ada interupsi(contoh: apoteker menerima telepon atau mengerjakanpekerjaan lain)

d. Pada pasien yang mengalami kendala dalam berkomunikasi,maka pemberian informasi dan edukasi dapat disampaikankepada keluarga/pendamping pasien.

e. Apoteker perlu membina hubungan yang baik denganpasien/keiuarga agar tercipta rasa percaya terhadap peranapoteker dalam membantu mereka.

f. Mendapatkan data yang cukup mengenal masalah medis pasien(termasuk adanya keteibatasan kemampuan fisik maupun mentaldalam mematuhi rejimen pengobatan.

g. Mendapatkan data yang akurat tentang obat-obat yang digunakanpasien, termasuk obat non-resep.

h. Mendapatkan informasi mengenal latar belakang sosial budaya,pendidikan dan tingkat ekonomi pasien/ keluarga.

i. Informasi yang dapat diberikan kepada pasien/keiuarga adalah:nama obat, kegunaan obat, aturan pakai, teknik penggunaanobat-obat tertentu (contoh: obattetes, inhaler), cara penyimpanan,berapa lama obat hams digunakan dan kapan obat hams ditebuslagi, apa yang harus dilakukan jika terlupa minum ataumenggunakan obat, kemungkinan terjadinya efek samping yangakan dialami dan bagaimana cara mencegah ataumeminimalkannya, meminta pasien/keiuarga untuk melaporkanjika ada keluhan yang dirasakan pasien selama menggunakanobat.

24 25

j. Cakupan dan kedalaman informasi, serta bagaimana carapenyampaiannya haruslah disesuaikan denganmempertimbangkan tingkat pengetahuan dan pemahamanpasien/keluarga serta jenis masalah yang dihadapi.Selain mendapatkan informasi dari pasien/keluarga, masukandari anggota tim tenaga kesehatan lain juga diperlukan untukmenentukan informasi dan edukasi apa yang dibutuhkan pasien/keluarga.

k. Untuk meningkatkan pemafiaman, maka pemberian informasisecara lisan sebaiknya ditunjang oleh informasi tertulis (contoh:brosur) dan peragaan (contoh: bagaimana menggunakan inhalersecara benar).

I. Selain komunikasi secara verbal, digunakan juga komunikasisecara non-verbal (gerak-gerik tubuh, ekspresi wajah dan isyaratlain) yang dapat mendukung penyampaian informasi dan edukasikepada pasien/keluarga, demikian pula komunikasi non-verbalyang ditunjukkan oleh pasien/keluarga harus diperhatikan untukmenangkap pesan tersembunyi yang tidak terucap.

m. Pasien/keluarga diberi kesempatan yang cukup untukmenanyakan hal-hal yang berkaitan dengan penggunaan obatdan untuk menyampaikan masalah-masalah yang dihadapiselama menggunakan obat.

n. Masalah-masalah pasien/keluarga yang berkaitan denganpenggunaan obat harus diupayakan penyelesaiannya, jika perlumelibatkan anggota tim tenaga kesehatan lain (contoh: doktermengubah rejimen obat yang diberikan menjadi lebih sederhana)

o. Sebelum pertemuan diakhiri, harus dipastikan bahwapasien/keluarga telah memahami informasi yang diberikan.

p. Mendokumentasikan temuan masalah dan penyelesaiannyapada formulir yang dibuat khusus.

III.6. PEDOMAN PEMANTAUAN PENGGUNAAN OBAT

Tujuan:

Mengoptimalkan efekterapi obat dan mencegah atau memlnimalkanefek merugikan akibat penggunaan obat.

26

Yano termasuk aspek klinik: dosis. duplikasi obat, interaksi obat(untuk menilai aspek ini diperlukan data profll penyakit dansemua obat yang sedang digunakan pasien).

c. Jika ditemukan ada masalah yang bertoitan dengan peresepan,menghubungi dokter pembuat resep/instruksi pengobatan.

d. Jika ditemukan masalEih dalam hal kelengkapan administratif,menghubungi pihak yang terkalt (perawat, petugas admlnistrasi).

e. Menjaga agar stok obat-obatan selalu tersedia saat dibutuhkan,terutama untuk kelangsungan penggunaan obat kronik pasien,sebagai contoh: obat antihipertensi.

f. Menylapkan/meracik obat sesuai resep/instruksi pengobatan:- Jika dilakukan peracikan dengan bentuk sediaan kapsul,

maka dipilih ukuran kapsul yang sesuai.- Jika dilakukan peracikan dengan tientuk sediaan puyer atau

sirup, maka perlu diperhatikan kontraindikasi bahan pembantudengan penyakit pasien (contoh: penggunaan saccharumlactis pada pasien diabetes mellitus)

- Menggunakan wadah yang mudah dibuka oleh pasien.- Jika memungkinkan menggunakan wadah transparan (kecuali

obat yang harus terlindung dari cahaya).g. Member! penandaan pada obat yang telah disiapkan:

- Penandaan meliputi: nomor/kode resep, nama obat, kekuatansediaan, aturan pakai, jumlah obat yang ada di dalam wadah,instruksi khusus (contoh: diminum sebelum makan), tanggalobat disiapkan, tanggal kadaluarsa.

- Penandaan harus ditulis dengan jelas, jika memungkinkandiketik, dengan ukuran huruf yang besar dan warnahitam/gelap dengan warna latar belakang kontras denganwama huruf.

- Penandaan, baik berupa tulisan, simbol atau gambar tidakboleh mudah terhapus, hilang atau lepas dari wadah.

- Instruksi penggunaan harus jelas, singkat dan dapat dipahami,tidak menggunakan singkatan atau istilah yang tidak lazim.

Penerima obat harus diberikan informasi secara lisan mengenaihal-hal yang tercantum pada penandaan untuk menghindarisalah penafsiran.

23

- Memisahkarrobat-obatyang seharasnya tidalcdigiiiiakanlagi oleh pasien.

- Menanyakan mengenai efek yang dirasakan oleh pasien,baik^fek-toFapi-maupunefek-samping:Mencatat semua informasi di atas pada formulir pengambiianriwayat penggunaan obat pasien.

c. Meneiiti obat-obat yang baru diresepkan dokter.d. Mengidentifikasi masaiah yang berkaitan dengan penggunaan

obat (ilhat iampiran daftar masaiah yang berkaitan denganpenggunaan obat)

e. Melakukan tindakan yang sesuai untuk masaiah yangteridentifikasi:

Contoh: menghubungi dokter dan meminta penjeiasan mengenaipemberian obat yang indikasinya tidak jelas.

III.4 PEDOMAN PENYIAPAN DAN PEMBERIAN OBAT

Tujuan:

Pasien mendapatkan obat yang tepat dengan mutu balk, dosisyang tepat, pada waktu yang tepat dan untuk durasi yang tepat.

Tatalaksana penyiapan dan pemberian obat:

a. Menerima resep/instruksi pengobatanb. Meneiiti keiengkapan dan kebenaran resep/instruksi pengobatan

darl aspek administratif, farmasetik dan Idinik.Yang termasuk aspek administratif antara lain: tempat dantanggal resep/instruksi pengobatan dibuat, nama danaiamat/nomor telepon dokter yang dapat dihubungi, nama pasien,umur, nomor registrasi, nama ruang rawat / pollkilnik, aiamat /nomor teiepon pasien yang dapat dihubungi. Persyaratanadministratif lain disesuaikan dengan ketentuan institusi yangbersangkutan.Yano termasuk aspek farmasetik: nama obat (nama generik /nama dagang), bentuk sediaan, jumlah obat yang harusdisiapkan, cara pembuatan (jika diperlukan peracikan).

22

Tatalaksana pemantauan penggunaan obat:

a. Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memiliki_ pengetahuan tentang patofisiok^i, terutama pada pasien geriatrir

prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri, cara menafsirkan hasiipemeriksaan fisik, uji laboratorium dan diagnostik yang berkaitandengan penggunaan obat, dan ketrampilan berkomunikasi yangmemadai.

b. Mengumpulkan data pasien, yang meliputi:- Deskripsi pasien (nama, umur, jenis kelamin, berat badan,

tinggi badan, nama ruang rawat/poliklinik, nomor registrasi)- Riwayat penyakit terdahulu- Riwayat penggunaan obat (termasuk riwayat alergi,

penggunaan obat non resep)- Riwayat keluarga dan sosial yang berkaitan dengan penyakit

dan penggunaan obat.- Data hasii pemeriksaan fisik. uji laboratorium dan diagnostik- Masaiah medis yang diderita pasien- Data obat-obat yang sedang digunakan oleh pasien

Data/informasi dapat diperoleh melalui:

- wawancara dengan pasien / keluarga- Catalan medis

- kartu indeks (kardeks)- komunikasi dengan tenaga kesehatan lain (dokter, perawat)

c. Berdasarkan data/informasi pada (b), selanjutnya mengidentifikasiadanya masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaanobat (iihat Iampiran daftar masaiah yang berkaitan denganpenggunaan obat)

d. Memberikan masukan/saran kepada tenaga kesehatan lainmengenai penyelesaian masaiah yang teridentifikasi.

e. Mendokumentasikan kegiatan pemantauan penggunaan obatpada formulir yang dibuat khusus.

27

BAB IV

PENUTUP

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat) Untuk PasienGeriatri, meaipakan suatu panduan yang diharapkan dapat membantupara tenaga kesehatan terutama yang bekerja di sarana pelayanankesehatan dalam melayani pasien geriatri.

Dengan telah disusunnya Pedoman Pelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) Untuk Pasien Geriatri'm\, diharapkan akan lebih terjalin suatukeija sama antar profesi kesehatan yang bersifat Interdisiplin berbentukTim Terpadu Geriatri. Dengan demikian pasien geriatri yang mempunyaikarakteristik tersendiri akan mendapatkan pelayanan kesehatan yang

optimal.

Mudah-mudahan Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi

Obat) Untuk Pasien Geriatri ini dapat bermanfaat dalam melayani pasiengeriatri, sehingga diharapkan akan meningkatkan kualitas hidup pasiengeriatri di Indonesia.

28

111.3. PEDOMAN TELAAH ULANG REJIMEN OBAT

Tujuan:

Memastikan bahwa rejimen obat diberikan sesuai dengan indikasikliniknya, mencegah atau meminimalkan efek yang merugikanakibat penggunaan obat dan mengevaluasi kepatuhan pasiendalam mengikuti rejimen pengobatan.

Kriteria pasien yang mendapat prioritas untuk dilakukan telaahulang rejimen obat;

a. Mendapat 5 macam obat atau lebih, atau 12 dosis atau lebihdalam sehsiri

b. Mendapat obat dengan rejimen yang kompleks, dan atau obatyang berisiko tinggi untuk mengalami efek samping yang serius

c. Menderita tiga penyakit atau lebihd. Mengalami gangguan kognitif, atau tinggal sendirle. Tidak patuh dalam mengikuti rejimen pengobatanf. Akan pulang dari perawatan di rumah sakitg. Berobat pada banyak dokterh. Mengalami efek samping yang serius, alergi

Tatalaksana telaah ulang rejimen olsat:

a.

b.

Apoteker yang melakukan kegiatan ini harus memilikipengetahuan tentang prinsip-prinsip farmakoterapi geriatri danketrampilan yang memadai.Melakukan pengambilan riwayat penggunaan obat pasien:• Meminta pasien untuk memperiihatkan semua obat yang

sedang digunakannya.- Menanyakan mengenai semua obat yang sedang digunakan

pasien, meliputi: obat resep, ot)at bebas, obat tradisional/jamu,obat suplemen.

- Aspek-aspek yang ditanyakan meliputi: nama obat, frekuensi,cara penggunaan dan alasan penggunaan.

- Melakukan cek silang antara informasi yang diberikan pasiendengan data yang ada di catatan medis, catatan pemberianobat dan hasil pemeriksaan terhadap obat yang diperllhatkanpasien.

21

tujuan bersama sangat memungkinkan terjalinnya kerja sama yangbaik deml kepentingan pasien. Saling keterlibatan yang intens darimasing-masing disiplin akan memperbesar peli^^ng rejimenpengobatan yang lebih efisien sehingga pada gillrannya akanmampu menekan polifarmasi. Setiap dokter yang terlibat senantiasadituntut untuk mengevaluasi pengobatannya secara rutin; obatyang sudah tidak diprioritaskan akan diganti dengan obat lain yanglebih utama atau dapat dihilangkan dari daftar obat manakalamasalah lain menjadi lebih tinggi skala prioritasnya. Dengan demikianmaka efektivitas dan keamanan pengobatan bagi setiap pasienakan lebih terjamin.

Beberapa langkah praktis berikut ini mungkin dapat lebihmemudahkan bagi setiap dokter dan tenaga kesehatan lain yangterlibat:

O Mencatat semua obat yang dipakal saat ini (resep dan non-resep, termasuk jamu)

O Mengenali nama generik dan golongan obatO Mengenali indikasi klinik untuk setiap obatc Mengetahui profil efek samping setiap obatc Mengenali faktor risiko sesuatu efek yang tak terduga (misalnya

interaksi)c Menyederhanakan rejimen pengobatano Menghentikan pemberian obat tanpa manfaat penyembuhanc Menghentikan pemberian obat tanpa indikasi kliniko Mengganti dengan obat yang lebih aman, bila perluo Tidak menangani efek tak terduga suatu obat dengan obat lagio Menggunakan obat tunggal bila cara pemberiannya tidak seringo Membiasakan untuk melakukan evaluasi daftar obat secara

berkala

Setiap dokter (intemis, psikiater atau anggota tim lain) harus mampumenekan arogansi disiplin masing-masing dan bersediamenghentikan obat yang diresepkannya apabila obatnya sudahbukan lagi merupakan prioritas untuk diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Survey Kesehatan Rumah Tangga. Departemen Kesehatan RepublikIndonesia. Jakarta, 1995.

2. Supartondo. Penatalaksanaan Terpadu Pasien Geriatri: PendekatanInterdisiplin. Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI/RSUPN CM, Jakarta,1999.

3. de Bono A. Ageing ; A world perspective — The longevity revolution.The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.

4. Troisi J. Demographic characteristics, trends and determinants ofpopulation ageing. The 1st ASEAN course in Gerontology. Singapore, 2000.

5. Kalache A, Keller I. Population ageing in developing countries :demographic aspects. Dalam : Evans JG, Beattie BL,Williams TP,Michel J-P, Wilcock GK, eds. Oxford Textbook of Geriatric Medicine.Oxford : Oxford University Press, 2000 :26-8.

6. Soejono CH, Suhardjono. Prinsip pemberian obat pada pasien usialanjut. Dalam; Buku Ajar llmu Penyakit Dalam, edisi III jilid II. Jakarta;Balai Penerbit FKUl; 2001: 281-285.

7. Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy.Dalam:Adelman AM, Daly MP, eds. 20 Common problems ingeriatrics.Boston:McGraw-Hill,2001:69-81.

8. Berenbeim DM. Polypharmacy: overdosing on good intentions.Manag Care 2002;10(3):1 -5.

9. Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, et al. Use of medicationsand polypharmacy are increasing among the elderly. J of ClinicalEpidemiology 2002;55:809-816.

10. Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Asfilalo M. Polypharmacy, adversedrug-related events, and potential adverse drug interactions in elderlypatients presenting to an emergecy department. Annals of EmergencyMedicine 2001 ;38(6):666-671.

20 29

11. Tune LE. Delirium. Dalam: Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH,Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of Geriatric Medicine andGerontology. New York:McGraw-Hill,1 999:1 230-3.

12. Smonger AK, Burbank PM. Drug therapy and the elderly.Boston:Jones-Barlett;1995:53.

13. Schwartz JB. Clinical Pharmacology. Dalam: Hazzard WR, BlassJP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, eds. Principles of GeriatricMedicine and Gerontology. New York:McGraw-Hill, 1999:308-9.

14. Flaherty JH, Perry HM3rd, Lynchard GS, Morley JE. Polypharmacyand hospltallsatlon among home care patients. J Gerontol A Blol SciMed Sci.2000;55(10):554-9.

15. Carlson JH. Perils of polypharmacy: 10 steps to prudent prescribing.Geriatrics 1996;15:26.

16. Rahmania M. Ketldakpatuhan paslen dalam terapl obat dan faktor-faktor penyebabnya dl Pollkllnik Gerlatrl Perjan RS Dr. CIptoMangunkusumo Jakarta, Thesis, Program Studi Magister llmuKefarmasian Fakultas Matematika dan llmu Pengetahuan AlamUniversitas Indonesia, 2004: 82-129

17. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines forpharmacist counseling of geriatric patients, 1998. Diambil dariwww.ascp.com

18. American Society of Consultant Pharmacists. Guidelines for Assessingthe Quality of Drug Regimen Review In Long-Term Care Facilities,1999. Diambil dari www.ascp.com

19. Pick. DM et.al. Updating the Beers Criteria for Potentially InappropriateMedication Use In Older Adults. Internal Medicine 2003; 163, Dec8/22:2716-2724

20. McLeod Peter J. MD, Huang Allen MD, Tamblyn Robin MD. DefiningInappropriate practices In prescribing for elderly people: A nationalconsensus panel. Canadian Medical Association J 1997; 156 (3)385-391

30

□ Tim menunjukkan kinerja kepemimpinan fungsional kolektifkepada anggota baru.

□ Harus ada umpan balik secara jujur, terbuka dan obyektif darisetiap anggot^ekstemal.

Jika filosofi dan tahap-tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri dirumah sakit telah dipahami maka langkah selanjutnya adalahbagaimana menerapkannya dalam praktik sehari-hari. Pedomanperesepan yang akan disampaikan kemudian merupakan salahsatu bentuk contoh produk yang seharusnya muncul setelah Timtersebut terbentuk.

III.2. PEDOMAN PERESEPAN

Tujuan: Pasien mendapatkan obat yang sesuai dengan indikasiklinik, efektif, aman dan mudah untuk dipatuhi rejimennya.

Bagaimana meresepkan obat untuk pasien geriatri? Mungkinkahmenghindari polifarmasi? Bagaimana menentukan prioritasnya?Jawabannya tidak semudah yang dibayangkan. Pertimbanganakan kebutuhan, indikasi, kontraindikasi dan keperluan serta tujuanpengobatan menjadi penting. Tujuan pengobatan tidak selalu harusberdasarkan sudut pandang dokter, namun selain penemuanobyektif, perlu pula diingat akan pentingnya pendapat pasien dankeluarga tentang tujuan pengobatan sebelum dokter memutuskanmemberikan rejimen pengobatan.

Dokter yang menangani pasien geriatri lazimnya tidak bekerjasendiri karena kompleksitas masalah medik dan non-medik yangada. Beberapa dokter dan tenaga kesehatan lain akan bekerjabersama dan sebaiknya di dalam sebuah tim terpadu yang bekerjadengan prinsip interdisiplin dan bukan sekadar multidisiplin apalagiparadisiplin. Kelebihan sistem interdisiplin ini antara lain adalahmemungkinkannya pemantauan terus menerus jumlah dan jenisobat yang diberikan sehingga berbagai pihak akan secara otomatismempunyai kecenderungan saling mengingatkan. Pencapaian

19

tJ Komitmerrdi atasTlitujukan untalcmenrTpereTarjalinan hubungankerja yang seimbang dan memparkecil jurang perbedaan sertamempermudah komunikasi karena diharapkan setiap anggota

-—mempunyai-bahasa yang sama^dalaminenanggapi parsoalanpasien secara bersama.

□ Keterbukaan pikiran untuk senantiasa menerima hal-hal baru.□ Memadukan ekspertise disiplin dengan kebutuhan pasien dan

keluarga.□ Pengembangan pendekatan Interdlslplln bersama-sama dengan

anggota tim yang lain.

Aspek intra-tim:

□ Kesepakatan tentang tempat kerja bersama dan interaksi formalmaupun informal.

□ Memaksimalkan komunikasi (pertemuan rutin; teknologikomunikasi).

□ Kepemimpinan fungsional secara kolektif.a Pencapaian tujuan bersama.□ Memaksimalkan pendekatan secara interdisiplin.□ Masing-masing memahami peran setiap anggota.□ Manajemen konflik yang efektif; setiap konflik adalah sehat dan

membangun.

Aspek oraanisasi/institusional:

□ Organisasi/institusi tempat kerja (rumah sakit) memahami konseppenanganan pasien secara interdisiplin.

□ Dukungan yang konsisten dari rumah sakit.□ Organisasi di luar tim in! mengenal keberadaan Tim Terpadu

Geriatri dan bersedia bekerja sama untuk kepentingan pasien.

Aspek mempertahankan tim:

□ Tim memperbaiki kinerjanya secara terus menerus danberkesinambungan (prosesnya, protokol-protokol, produk-produklain).

□ Tim berupaya mendorong minat dan kinerja anggota (yang barumaupun yang lama).

18

^1T Woodward MCrDeprescribirrg^rAchieving Better Healtff Outcomefor Older People Through Reducing Medication. J Pharm Pract Res2003; 33 : 323 —328

22. Hansten PD, Horn JT. Drug interaction analysis and management: A clinical perspective and analysis of current development. USA:Fact and Comparisons, 2001

23. Christophidis N, Scharf S. Management of Drugs in the Elderly.Current Therapeutics 1995; April: 66 — 73

24. Kappel J, Calissi P. Nephrology: Safe Drug prescribing for patientswith renal insufficiency. Canadian Medical Association J 2002 Feb.19; 166 (4): 473-477

25. Brown BK Pharm.D. Rational Prescribing in the Elderly. Notes forContinuing

Pharmaceutical Education, Accreditation Council for PharmacyEducation, 2004

31

LAMPIRAN

Daftar Masalah yang Berkaitan dengan Penggunaan Obat

No. Masalah yang berkaitan dengan Penggunaan Obat

Terdapat indikasi medik/pengobatan yang tidak mendapatkanobat (untreated indication)Kondisi medik pasien memerlukan terapi obat tetapi pasien tidakmendapatkan obat untuk indikasi tersebut. Sebagai contoh,seorang pasien dengan tekanan darah tinggi atau glaukoma tetapitidak diberikan obat untuk masalah tersebut.

Terapi obat diberikan padahal tidak terdapat indikasiPasien mendapatkan obat untuk suatu kondisi medik tertentuyang tidak memerlukan terapi obat, seperti kegemukan (obesity)

Pilihan obat yang tidak tepatTerapi obat diindikasikan tetapi pasien mendapatkan obat yangsalah. Sebagai contoh yang sering terjadi adalah pasien denganinfeksi bakteri mendapatkan resep obat yang resisten pada bakteriyang menginfeksinya

Dosis yang subterapiKondisi medik pasien memerlukan terapi obat dan pasienmendapatkan obat yang tepat tetapi dosisnya di bawah dosisterapi, misalnya dosis insulin yang terlalu rendah.

Gagal mendapatkan obatKondisi medik pasien menunjukkan diperlukannya terapi obat,tetapi karena alasan farmasetik, psikologis, sosiologis, atau alasanekonomi pasien tidak mendapatkan obat. Sebagai contoh :pemilihan tablet yang tidak boleh digerus padahal pasien tidakmampu menelan obat; peresepan obat yang banyak denganrejimen dosis yang kompleks akan membuat pasien dementiamenjadi pasien lupa meminum obat.

Dosis berlebih atau dosis toksik

32

kerja serta rencana kerja dapat segera disusun bersama; selanjutnyaagenda kerja dan cara mengukur keberhasilan kerja Tim TerpaduGeriatri mulai dijabarkan secara rinci.

Tahap 3 (Performina): Ketua Tim menegaskan kembali pengertianpendekatan interdisiplin yang berbeda dari multidisiplin, paradisiplinmaupun pandisiplin. Selain itu, perbedaan yang ada dapat disikapidengan tingkat toleransi yang tinggi dan dianggap sebagai asetpositif. Setiap anggota saling membantu dan saling mendukung;mereka berpartisipasi aktif dan self-initiated. Pertemuan teratur,secara berkala dapat dilaksanakan dengan baik dan tingkatkehadiran yang tinggi. Hubungan antar anggota semakin baik; rasasaling percaya tumbuh semakin kuat. Konflik yang kadang-kadangbisa muncul maupun kritikan tajam dianggap sebagai sarana untukmeningkatkan keberhasilan program kerja. Tingkat produktivitasdan aktivitas problem solving semakin meningkat.

Tim Terpadu Geriatri yang sudah terbentuk harus tetap mampumelibatkan diri secara aktif dalam berbagai upaya di rumah sakitmaupun program lain yang berbasis komunitas. Hal tersebut pentingmengingat keberadaan tim ini tidak boleh hanya sebatas formalitas.Penting pula untuk dipahami beberapa aspek yang berperanmenunjang keberadaan Tim Terpadu Geriatri rumah sakit. Berikutini disampaikan beberapa aspek yang berperan pada pembentukan/berlangsungnya kinerja Tim Terpadu Geriatri:□ Aspek profesional/personal□ Aspek intra-tim□ Aspek organisasi/institusional□ Mempertahankan tim (team maintenance)

Aspek profesional/personal:□ Menyangkut bagaimana keinginan dan komitmen setiap anggota

untuk bergabung ke dalam tim ini dan meningkatkan kineijanya.□ Komitmen untuk memahami dan mempelajari ranah pengetahuan

disiplin lain.

17

dielab^asFdan disepakati bersama. Setiap tahap dalampembentukan sebuah tim harus menilik kepada penjabaran peransetiap anggotanya; terutama jika ada anggota tim yang baru.

Karena karakteristik pasien geriatri maka jenis tim yang dibentukmengacu kepada konsep tim interdisipiin dimana orientasi padakepentingan pasien benar-benarterjamin untuk diimplementasikan.

Beberapa tahap pembentukan Tim Terpadu Geriatri:

Tahap 1 (Forming): anggota yang akan bergabung berkumpuluntuk pertama kalinya; menyatakan kesepakatan bersama tentangpentingnya pembentukan tim ini. Seiuruh ide dasar/ide awaldijabarkan; semua keinginan dan impian tiap anggota diuraikandengan jelas agar masing-masing memahami buah pikiran setiapanggota.

Tahap 2 (Norming): mulai melakukan pendeflnlsian, penjabaran,penguraian iebih rinci tentang peran, kewajiban dan tugas masing-masing. Setiap anggota akan melihat kemungkinan terdapatnyatumpang tindih dari berbagal peran masing-masing sehingga konflikbisa terjadi. Proses pemahaman tentang kemungkinan perselisihanakibat tumpang tindih tugas dapat diatasi manakala terungkapadanya tujuan bersama yang harus dicapai, yakni kesembuhandan pemuiihan pasien secara paripuma. Konflik masih potensialtimbul karena masing-masing disiplln merasa paling memilikikompetensi (atau setidaknya Iebih kompeten dari pada disiplinlainnya). Pert)edaan iatar belakang pendidikan/pelatihan dan kurang-lancarnya komunikasi disadari merupakan hal yang harusdiselesaikan dengan bijak. Keadaan ini diatasi denganmengedepankan pengertian dan pendekatan interdisipiin sertapentingnya komunikasi antara anggota sebagai landasan tercapainyapengertian bersama. Kesepakatan tercapai karena masing-masinganggota temyata mempunyai visi yang sama. Akhimya Tim TerpaduGeriatri yang kompak bisa melakukan konsolidasi, keberadaanKetua Tim Iebih bersifat fungsional. Tujuan, visi, misi dan program

Pasien mempunyai masaiah medikyang sedang dalam pengobatandengan dosis obat berlebih (risiko toksik). Sebagai contoh: tidak^dilakukannya penyesuaian dosis pada pemakaian antibiotikasefotaksim pada pasien yang telah mengalami penurunan fungsiginjal, atau tidak dilakukannya penurunan dosis digoksin yaituobat dengan indeks terapi sempit saat melakukan penggantiandari sediaan oral (tablet atau eliksir) atau dari sediaan I.M kesediaan I.V.

Reaksi Obat yang tidak DiharapkanPasien mempunyai masalah medik sebagai akibat dari reaksi obatyang tidak diharapkan atau efek samping. Reaksi tersebut dapatdiduga maupun tidak terduga, seperti tukak lambung akibat AINS,ruam akibat antibiotika

Banyak obat yang dapat menyebabkan sindrom delirium padapasien geriatri contohnya benzodiazepin dan antidepresan trisiklik;hipotensi postural pada penggunaan obat antihipertensi ataudiuretik.

Interaksi Obat

Pasien mempunyai masalah medik disebabkan interaksi obat -obat, obat - makanan, obat - laboratorium.Meningkatnya risiko hiperkalemia pada pasien yang menggunakankombinasi obat antihipertensi kaptopril dengan spironolakton;pemberian kaptopril tidak pada saat lambung kosong dimanaabsorpsi kaptopril dapat berkurang dengan adanya makanan.

16 33

LAMPIRAN 2

Daftar Obat yang Penggunaannya Memerlukan Perhatian Khusus

No. Obat

Efek TidakDiharapkan yang

Bermakna

Pertimbangan danRekomendasi

A. ANALGESIK

1 AINS&

pengbambatGOX-2

Tukak dan perdarabanpada saluranpencemaan, gagalginjal, retensi cairan,dan sindrom delirium.

Juga mungkinmengantagonis efekobat antibipertensi

Gunakan parasetamolterlebib dabulu. Pantau

fungsi ginjal. keadaanjantung, tekanan darab.Hindari penggunaanindometasin dan

fenilbutazon karena

meningkatkan kejadianefek yang tidak diharapkan(SSP dan bematologikal)

2 Analgesiknarkotik

Sedasi. depresipemafasan,konstipasi, bipotensi,sindrom delirium

Mulai dengan dosis rendabdan naikkan secara

perlaban.Pantau efek yang tidakdiharapkan. Cegabkonstipasi denganmakanan berserat, cairandan/atau menggunakanpencabar asalkan sesuaidengan pedoman yangt)erlaku

B. ANTIBIOTIKA

1 Aminoglikosida (sepertigentamisin)

Gagal ginjal,kebilangan fungsipendengaran

Gunakan dosis lebib

rendab.

Hindari jika terjadikerusakan ginjal yang

34

BAB HI

PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN FARMASi


111.1. PEDOMAN KERJA TIM TENAGA KESEHATAN

Tujuan: Terciptanya suatu tim terpadu dengan konsep interdisiplindalam penanganan pasien geriatri.

Mengeiola pasien geriatri yang kompleks permasalahannyamemerlukan kiat-kiat tertentu; setidaknya diperlukan kinerja yangefektif melaiui sebuah Tim Tenaga Kesehatan. Tim TenagaKesehatan yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwabasil kerja yang diharapkan senantiasa berorientasi kepada pasiendan dalam mencapainya tidak teijebak ke dalam persaingan antardisiplln ilmu yang terkait. Harus disadari bahwa basil yang dicapaimelaiui kineija tim akan lebib baik dari pada jika masing-masingpibak yang terlibat bekerja sendiri-sendiri (terkotak-kotak). SekaliTim Tenaga Kesehatan telab terbentuk maka sebenarnya tidakserta merta akan diperoleb basil kerja yang baik; dalam tim yangbekerja dengan menerapkan konsep interdisiplin dibutubkanpemahaman yang rr^ndalam peribal aturanmain yang disepakatibersama, koordinasi dan batas otoritas untuk menyampaikanekspertise keilmuan masing-masing.

Tim Tenaga Kesehatan untuk pasien geriatri di rumab sakit lazimdisebut sebagai Tim Terpadu Geriatri yang terdiri atas internis,dokter spesialis rebabilitasi medik, psikiater, dokter gigi, abli gizi,apoteker, perawat dan tim rebabilitasi medik. Keanggotaan TimTerpadu Geriatri dan kelengkapan disiplln ilmu yang terlibat bisadisesuaikan dengan kondisi setiap rumab sakit.

Pembentukan Tim Terpadu Geriatri merupakan proses yangberlangsung dimana tugas atau tanggung jawab setiap anggotadijabarkan; kemudian peran dan kewajiban masing-masing juga

15

Jika dicermati lebih tanpl se^gguhnya akan terlihat bahwa denganmengobati penyakit atau masalah utamanya maka beberapa gejaladan tanda lain-yang semula diduga sebagai masalah terpisah-akan^eratasi-dengaiT^endinnyarDa1am~ha1~lnl'XflbxitQbkan~Reieirah,ketelltlan dan pengendallan keinginan untuk senantlasa mengobatisemua gejala secepatnya—sebuah fenomena yang sering terjadibalk pada dokter maupun paslen-tanpa memperhatikan prinsip costeffectiveness.

Pengaruh kondisi mental dan kognitif: depresi dan penurunanfaal kognitif (atau sampai demensia) akan mempunyai dampakantara bempa tidak akuratnya informasi obat-obat apa yang selamaini dikonsumsi. Di sisi lain, informasi obat-obat yang dipakai adalahsangat penting dalam rangka menghindarkan diri dari kecenderunganpolifarmasi dan efek interaksi obat. Pada kondisi ini maka kehadiranpendamping (keluarga atau pelaku rawat) menjadi penting karenabisa menjembatani antara minimnya informasi dan keperluan datalengkap. Jika pasien telah mendapatkan obat yang diperlukan,masalahnya belum selesai, compliance atau kepatuhan minumobat akan sangat dipengaruhi oleh tingkat gangguan faal kognitifmaupun emosi seseorang. Depresi dan kepikunan akanmempengaruhi kepatuhan minum obat sehingga efek maksimalyang diharapkan bisa terganggu.

Telah dibicarakan beberapa perubahan fisiologik dan kondisimultipatologi yang bisa berpengaruh terhadap hasil pengobatanpasien geriatri. Akiorhidria, perubahan first-pass metaloolism, afinitasterhadap albumin, metabolisme oksidatif dan konyugatif di heparserta penurunan faal ginjal akan mempengaruhi farmakokinetikaobat. Perubahan komposisi tubuh di usia lanjut juga besarpengaruhnya terhadap efek obat. Perubahan reseptor obat dijaringan akan banyak berpengaruh terhadap farmakodinamika obatyang sampai saat ini masih sulit dikuantifikasi. Beberapa aspekyang juga harus diperhatikan adalah adanya pengaruh faktor emosidan penurunan faal kognitif terhadap hasil pengobatan secarakeseluruhan.

bermakna, kecuali biladilakukan pemantauanl\<iUcli UUdl Udldili Udrdli

(Theurapeutic DrugMonitoring = TDM)

a

2 Sulfametoxazol/

Trimetoprim(cotrimoxazole)

Reaksi hipersensitifyang serius (Steven-Johnson syndrome,blood dyscrasias)

Trimetoprim tunggalmemberikan efek yangsebanding (dan lebihaman) untuk infeksisaluran kemih.

C. OBATANTI-D ABETIK

1 Sulfonilurea

oral kerjapanjang(sepertiklorpropamid,glibenklamid,glimepirid)

Meningkatkan risikohipoglikemia.Risiko SIADH denganKlorpropamid

Lebih dianjurkan untukmenggunakan obatdengan sifat kerja lebihpendek (seperti: gliklazid,glipizid).Klorpropamid sebaiknyatidak digunakan karenawaktu paruhnya sangatpanjang

2 Phenformin,Metformine

Lactic acidosis

(terutama jika adakerusakan ginjal,kerusakan hati, ataupenyakit jantung) danmungkin berakibatfatal

Metformin lebih dianjurkan(kejadian lactic acidosislebih jarang). Kurangi dosispada kerusakan ginjal.Hindari pada gagal ginjalyang berat.

- D. OBAT ANTI-PIRAI (ANTI-GOUT)

1 Allopurinol Ruam kulit, gagal ginjal Kurangi dosis sampai 100- 200 mg per hari

2 Kolkisin Diare, dehidrasi Tidak direkomendasikan

untuk terapi kronis.

14 35

E. OBAT ANTIPARKINSGN

1 Amantadine Sindrom delirium,

udem perifer, ruamkulit

Tidak direkomendasikan.

Jika harus, gunakan dosisrendah.

2 Antikolinergik(seperti:benztropin,benzhexol)

Sindrom delirium,

retensi urin, hipotensipostural

Secara umum tidak

direkomendasikan,kadang-kadang bergunajika tremor sukardisembuhkan denganpengobatan lain.

3 Levodopa Sindrom delirium,halusinasi, hipotensipostural, mual,gerakan involunter(involuntarymovements)


yang masih efektif.

F. OBAT KARDIOVASKULAR

1 Metildopa Depresi, hipotensipostural, bradikardi



2 Reserpin Depresi, sedasi,hipotensi postural



3 Prazosin Stress incontinence,hipotensi postural

Bukan obat pilihan untukhipertensi- Tersedia obatyang lebih aman

4 PenghambatBeta

Depresi, keletihan,bronkospasme,bradikardi, hipotensi,memperparahpenyakit pembuluhdarah tepi, insomnia,mimpi yang hidup(vivid dreams)

Hindari pada pasien asma,PPOK, dan penyakitpembuluh darah tepi.Propranolol dan timololtidak direkomendasikan

karena tingginya kejadianefek yang tidak diinginkan

36

Beberapa gejala iatrogenesis (gejala atau penyakit yang munculakibat tindakan tenaga medis, antara lain meresepkan obat) yangsering muncul adalah perdarahan lambung (tersering akibat NSAIDdan bisfosfonat, terutama jika tanpa penjelasan yang memadai,dan diberikan bersamaan dengan warfarin atau aspirin), mual-muntah dan arftmia akibat intoksikasi digitalis (terutama jikadiberikan bersama diuretik tanpa memantau kadar elektrolit maupundigitalis plasma), hipotensi ortostatik sanrtpai jatuh dan fraktur(terutama akibat pemberian teofilin bersamaan dengan antihipertensikerja sentral yang diberikan pagi hari), perubahan atau gangguankesadaran akibat obat hipnotik-sedatif (pemberian obat kerja panjangatau yang diberikan bersamaan dengan antidepresan golongannon SSRI, antagonis H-2, atau diuretik kuat)(Flaherty, 2000).

Pada tahun 2001, ruang rawat akut geriatri Departemen MmuPenyakit Dalam RSCM merawat dua pasien hematemesis melenaakibat bifosfonat dan warfarin, dua orang pasien hematemesismelena akibat aspirin dan NSAID, satu orang pasien hematemesismelena akibat steroid dan warfarin, tiga orang pasien sindromadelirium (dua pasien akibat diuretik dan diet terlalu ketat rendahgaram ditambah susu formula, satu pasien akibat pemakaianantibiotik), empat orang pasien instabilitas dan jatuh akibat obat(benzodiazepin, furosemid, klonidin). Dua orang pasien berobatjalan masing-masing berusia 68 tahun dan 74 tahun melaporkankeluhan insomnia, asthenia, perubahan suasana hati seperti depresisetelah meminum obat antihipertensi golongan penyekat jalurkalsium (calcium channel blacker) dan golongan penghambat ACE(angiotensin converting enzyme).

Kondisi lain yang patut dicermati adalah, gejala dan tanda padapasien geriatri sering sekali menyimpang dari yang klasik. Dalamberbagai kepustakaan disebutkan bahwa sindroma delirium, jatuh,inkontinensia urin, vertigo, muntah dan diare sering merupakangejala yang mengakibatkan keluarga membawa pasien geriatri kerumah sakit. Saat diagnosis ditegakkan ternyata masalahnya tidakberhubungan dengan keluhan utama. Kondisi seperti inimengakibatkan dokter yang kurang berpengalaman akan memilikikecenderungan mengobati semua gejala dan tanda yang munculsehingga menambah daftar obat menjadi lebih panjang lagi.

13

Disebutl<aTr^la^fi^^i< kumulatif obat antikolinergik palingsering menlmbuikan sindroma delirium; seperti diketahui bahwaneurotransmisi kolinergik memang menurun sejalan dengan-penarnbaharrumurseseorangrTemyata, beberapa obat yangsebenarnya bukan tergolong antikolinergik namun jika diberikanpada usia lanjut akan memberikan efek antimuskarinik; beberapadiantaranya adalah simetidin, ranitidin, prednisolon, teofilin,digoksin, lanoksin, furosemid, isosorbid-dinitrat dan nifedipin.Semakin banyak obat yang diberikan maka semakin besar pulakemungkinan efek antikolinergik yang bisa muncul.

Selain masalah di atas, kemungkinan interaksi di antara berbagaiobat yang digunakan juga harus diwaspadai. Semakin banyak obatyang digunakan maka semakin banyak pula kemungkinan interaksiobat, Jumlah kemungkinan interaksi pada N obat dapat dihitungdengan menggunakan rumus N x (N-1 )/2. Jadi enam obat sajadapat menimbulkan 15 interaksi. Suatu penelitian melaporkanjumlah pasien dengan kemungkinan interaksi sebanyak 2,4%dengan 2 obat, 8,8% dengan 3 obat, 22,7% dengan 6 obat dan55,8% dengan 12 obat. Tidak semua kemungkinan interaksi obatmenunjukkan gejala klinik (Smonger, Burbank, 1995)

Mekanisme interaksi obat yang sudah dikenal terutama berhubungandengan metabolisme obat di hepar. Metabolisme obat ini melaluijalur yang dibantu oleh sistem enzim sitokrom P-450 (CYP) denganberbagai isoenzimnya. Beberapa contoh dapat dikemukakan disini: pemberian rifampisin akan meningkatkan kerja CYP sehinggaasetaminofen yang diberikan akan lebih cepat dimetabolisme, makaefektifitasnya menurun; hal yang sama pada pemberian lansoprazolatau omeprazol yang juga meningkatkan GYP, pada gilirannya akanmempercepat metabolisme teofilin yang diberikan bersamaansehingga dosis lazim teofilin menjadi tak efektif. Sebaliknya, jikapasien menerima obat simetidin, fluoroquinolon, verapamil atauamiodaron yang semuanya bersifat menghambat CYP, makapemberian bersamaan dengan asetaminofen, teofilin, diazepam,haloperidol, penyekat beta, antidepresan trisiklik dan SSRI(= Selective Serotonin Reuptake Inhibitoi) akan meningkatkantoksisitas obat-obat yang disebutkan terakhir (Schwartz, 1999).

12

G.

H.

Verapamil

Nitrat &

Nicorandil

ACE - Inhibitor

Konstipasi, bradikardi,pusing, gagal jantung

Hipotensi postural,pusing, sakit kepala

Hiperkalemia,kerusakan ginjal,hipotensi, batuk.

Hindari pada gagaljantung. Pantau adanya-konstipasi.

Mulai dengan dosis lebihrendah. Pantau tekanan

darah

Mulai dengan dosis kecil.Pantau tekanan darah,fungsi ginjal dan kadarkalium dalam darah

DIURETIK

Loop dantiazida (seperti: furosemid,hidroklortiazid)

Diuretik hemat

kalium

(Potassium-sparing)sepertiamilorid

OBAT PSIKOTROPIK

Dehidrasi, hipotensi,hiponatremia,hipokalemia,hiperglikemia,hiperurisemia,inkontinensia,

sindrom delirium

Hiperkalemia(terutama jikadigunakan bersamasuatu ACE-inhibitor)


yang masihmemungkinkan. Pantauelektrolit dan glukosa.

Pantau kadar kalium

Barbiturat

(seperti:fenobarbital,pirimidon)

Sedasi, sindromdelirium, osteoporosis,ketergantungan

Secara umum tidak


waktu paruh yang panjangdan toteisitasnya. Tersediaobat yang lebih amanuntuk insomnia dan

epilepsi

37

2 Benzodiazepin (sepertidiazepam,oksazepam,temazepam,nitrazepam)

Sindrom delirium,mengantuk, gangguaningatan, jatuh,ketergantungan

Secara umum tidak


waktu paruh yang panjangdan toksisitasnya. Tersediaobat yang lebih amanuntuk insomnia.

Coba dengan langkahtanpa obat untuk insomniadan kecemasan. Hindari

obat dengan waktu paruhpanjang (diazepam,flunitrazepam,klordiazepoksid,nitrazepam)

3 Phenothiazine

(seperti:Klorpromazin,thioridazin,proklorperazin)

Sindrom delirium,mengantuk, efekantikolinergik, efekekstrapiramidal,tardive dyskinesia,akathisia

Yakinkan adanya indikasiyang sesuai.Gunakan dosis terendahyang masih mungkin,hindari penggunaanjangka panjang jikamemungkinkan.

4 Butirofenon

(sepertihaloperidol)

Sindrom delirium,mengantuk, efekekstrapiramidal.tardive dyskinesia,akathisia

Yakinkan adanya indikasiyang sesuai.Gunakan dosis terendah


5 Antidepresantrisiklik (seperti: amitriptilin,imipramin,doxepine,dothiepin)

Efek antikolinergik,hipotensi, jatuh.

Jika diberikan

antidepresan trisiklik, mulaidengan dosis rendah dansecara perlahanditingkatkan. Berikansebagai dosis tunggalpada malam hari.

38

1) meresepkan obat melebihi indikasi klinik; 2) pengobatan yangmencakup setidaknya satu obat yang tidak perlu; 3) penggunaanempiris lima obat atau lebih (MIchocki, 2001). Apapun deflnisi yangdigunakan, yang past! adalah poiifarmasi mengandung risiko yanglebih besar dibandingkan dengan manfaat yang dapat dipetiksehingga sedapat mungkin dihindari (Barenbeim,2002).

Beberapa data dapat dikemukakan di sini: Linjakumpu (2002)mendapatkan dari dua survey sepanjang tahun 1990-1991 dan1998-1999 bahwa terjadi peningkatan persentase pasien denganpoiifarmasi yaitu dari 19% menjadi 25% (p=0.006). Jumlah obatyang dikonsumsi juga menlngkat dari 3 obat menjadi 4 obat(p=0,0001); obat tersering digunakan adalah obat kardio-vaskuler,terutama pada kelompok berusia 85 tahun ke atas, khususnyaperempuan. Penelitian lain (Hohl, 2001) mendapatkan bahwa dari283 kasus (terpilih secara acak) gawat darurat pada pasien berusialanjut temyata saat itu menggunakan rata-rata lebih dari 4 obat.Efek samping obat merupakan 10,6% dari seluruh penyebabdatangnya pasien ke unit gawat darurat tersebut. Lima puluhpersennya setidaknya meminum satu obat yang potensialmenimbulkan efek samping membahayakan. Jenis obat terseringdigunakan (yang mengakibatkan efek samping) adalah NSAID,antibiotik, antikoagulan, diuretik, obat hipoglikemik danpenyekat beta.Di Poliklinik Geriatri Departemen llmu Penyakit Dalam RS Dr. CiptoMangunkusumo (RSCM), tercatat sebanyak 32,3% pasienmenggunakan lebih dari lima obat pada tahun 1999; di tahunberikutnya, terdapat 21,8% pasien dengan poiifarmasi, dan padatahun 2001 turun menjadi 15,6%.Masalah yang dapat timbul akibat pemberian obat pada pasiengeriatri adalah sindroma delirium atau acute confusionsd state. Tune(1999) menyebutkan bahwa drug induced delirium a6alsih penyebabtersering dari sindroma ini yang mekanismenyail) akibat peruisahanmetat}olisme obat terkait usia; 2) poiifarmasi; 3) interaksi beberapaobat; 4) kekacauan pengobatan karena pasien sulit mengingat; 5)penurunan produksi dan turnover neurotransmiter terkait usia.

11

11.3. KARAKTERISTIK LAIN YANG BERKAITAN DENGAN TERAPI

OBAT

"Selain jenis penyakit yang berbeda, pada kelompok pasien berusialanjut juga terjadi apa yang disebut sebagai muitipatologi; satupasien menderita beberapa penyakit. Keadaan ini bisa lazim terjadipada kelompok populasi pasien berusia lanjut mengingat padaperjalanan hidup mereka bisa menderita suatu penyakit yang akancenderung menahun, dan disusul oleh penyakit lain yang jugacenderung menahun akibat pertambahan usia, demikian seterusnya.Di tengah perjalanannya bukan tidak mungkin seorang pasienmengalami kondisi akut seperti pneumonia atau infeksi salurankemih yang mengakibatkan ia harus dirawat. Kondisi akut yangterjadi pada seseorang dengan berbagai penyakit kronik degeneratifacap kali menambah daftar obat yang harus dikonsumsi pasien.

Pada beberapa situasi memang jumlah obat yang diberikan kepadapasien bisa lebih dari dua macam, lebih dari tiga macam, ataubahkan lebih dari empat macam. Hal ini terkait dengan muitipatologiyang merupakan salah satu karakteristik pasien gerlatri. Namundemikian tetap harus dlingat bahwa semakin banyak obat yangdiberikan maka semakin besar pula risiko untuk terjadinya efeksamping; dan yang lebih berbahaya lagi adalah bertambah pulakemungkinan terjadinya interaksi di antara obat-obat tersebut.

Faktor lain yang dapat dikemukakan di sini adalah bahwa masihterdapat banyak kecenderungan untuk secepat mungkin mengatasisemua gejala, yang sayangnya tanpa sengaja mungkin telahmelanggar prinsip cost effectiveness. Keadaan muitipatologi di atassebenamya tidak boleh diidentikkan dengan multifarmasi atau yanglebih lazim dikenal dengan istilah polifarmasi.

Istilah polifarmasi sendiri sebenamya masih diartikan secaraberagam oleh beberapa ahli. Beberapa definisi antara lain;

Selective SerotoninReuptake inhibitors (SSRI)secara umumn lebih ^

dianjurkan karenaditoleransi lebih baik, tetapilebih mahaL

1. LAIN - LAIN

1 Antihistamin

(difenhidramin,klorfeniramin,prometazin)



durasi terpendek yangmasih mungkin.

2 Antispasmodik(seperti:dicyclomine,prophanteline,alkaloid

belladonna)


Risiko efek sampingseringkali lebih besardengan manfaat yangminimal. Hindari

pemakaian jangka panjang

3 Kortikosteroid

(sistemik)Hiperglikemia,osteoporosis, tukaklambung, depresi,atropi kulit, luka lamasembuh, sindromdelirium.


durasi terpendek yangmasih mungkin. Lebihdianjurkan steroid inhalasiuntuk penyakit pemafasan.

4 Simetidin Sindrom delirium,

gynaecomastia,interaksi obat yangbermakna

Lebih dianjurkanpenggunaan penghambatpompa proton (protonpump inhibitor)

5 Digoksin Sindrom delirium,

bradikardi, aritmia,

mual

Gunakan dosis lebihrendah. Pantau kadar obatdalam darah jika tersedia.Hindari keadaan

hipokalemia. Bukan terapipilihan pertama untukgagal jantung (ACEInhibitor lebih dianjurkan)

10 39

6 Disopyamlde Antlmuskarinik kuat

dan efek inotropiknegatif

Jika mungkin gunakanobat antiaritmia lain.

Gunakan dengan dosisyang diturunkan

7 Teofilin Sindrom delirium,mual, aritmia

Indeks terapi sempit, risikotoksisitas meningkatkarena perubahanfarmakokinetik dan

bersihan menurun padagagal jantung. Secaraumum tidak

dipertimbangkan sebagaiterapi pilihan pertama. §2-agonis inhalasi / dankortikosteroid inhalasi lebih

dianjurkan.

8 Pentoksifilin Hipotensi, pusing,muka kemerahan.

Dapat mempotensiasiefek antihipertensi.

Efikasi terbatas padapenyakit pembuluh darahtepi. Diragukankemanjurannya padapenyakit pembuluh darahjantung (cerebrovascular).Pantau tekanan darah.

9 Warfarin Respon antikoagulanmeningkat dan risikoperdarahan. Adanyainteraksi obat

Mulai dengan dosis yanglebih rendah. Pantau INR

secara teratur. Hindari

penggunaan bersamadengan obat yangberinteraksi secara

bermakna dengan warfarin

40

Berikut ini disampaikan beberapa contoh obat yang sering digunakanpada usia lanjut dengan beberapa pertimbangan sesuai responsyang bisa berbeda:

Warfarin: perubahan farmakokinetik tak ada, maka perubahanrespon yang ada adalah akibat perubahan farmakodlnamik.Sensltivitas yang meningkat adalah akibat berkurangnya sintesisfaktor-faktor pembekuan pada usia lanjut.

Nitrazepam: perubahan respons juga terjadi tanpa perubahanfarmakokinetik yang berarti. Hal ini menunjukkan bahwa pada usialanjut sensltivitas terhadap nitrazepam memang meningkat. Lebihlanjut data menunjukkan bahwa pemberian diazepam intravenapada pasien usia lanjut memerlukan dosis yang lebih kecildibandingkan pasien dewasa muda, selain itu efek sedasi yangdiperoleh memang lebih kuat dibandingkan pada usia dewasamuda.

Triazolam: pemberian obat ini pada warga usia lanjut dapatmengakibatkan postural sway-nya bertambah besar secara signifikandibandingkan dewasa muda.

Sensltivitas obat yang berkurang pada usia lanjut juga terlihat padapemakaian obat propranolol. Penurunan frekuensi denyut nadisetelah pemberian propranolol pada usia 50 - 65 tahun ternyatalebih rendah dibandingkan mereka yang berusia 25 - 30 tahun.Efek tersebut adalah pada reseptor B1; efek pada reseptor 62 yaknipenglepasan insulin dan vasodilatasi akibat pemberian isoprenalintidak terlihat.

Perubahan sensltivitas menunjukkan bahwa terdapat perubahanpada pasca-reseptor intraselular.

GFR dapat diperhitungkan dengan mengukur kreatinin urin 24 jam;dibandingkan dengan kreatinin plasma. Dengan menurunnya GFRpada usia lanjut maka diperlukan penyesuaian dosis obat; sama~dengan pada usia dewasa muda yang dengan gangguan faal ginjal.Penyesuaian dosis tersebut memang tak ada patokannya yangsesuai dengan usia tertentu; namun pada beberapa penelitiandipengaruhi antara lain oleh skor ADL's Barthel. Pemberian obatpada pasien geriatri tanpa memperhitungkan faal ginjal sebagaiorgan yang akan mengekskresikan sisa obat akan berdampak padakemungkinan terjadinya akumulasi obat yang pada gilirannya bisamenimbulkan efek toksik.

Patokan penyesuaian dosis juga dapat diperoleh dari informasitentang waktu paruh obat.

Ti/2 = 0,693 X volume distribusiclearance

contoh: antipyrine, distribusi plasma menurun, clearance jugamenurun sehingga basil akhir Ti/2 tidak berubah. Sebaliknya padaobat flurazepam, terdapat sedikit peningkatan volume distribusidan sedikit penurunan clearance maka basil akbirnya adalabmeningkatnya waktu pamb yang cukup besar.

11.2. PERUBAHAN FARMAKODINAMIKA

Sensitivitas jaringan terbadap obat juga mengalami perubabansesuai pertambaban umur seseorang. Mempelajari perubabanfarmakodinamik usia lanjut lebib kompleks dibandingfarmakokinetiknya karena efek obat pada seseorang pasien sulitdi kuantifikasi; di samping itu bukti babwa perubaban farmakodinamikitu memang ada barus dalam keadaan bebas pengarub efekperubaban farmakokinetik. Perubaban farmakodinamik dipengarubioleb degenerasi reseptor obat di jaringan yang mengakibatkankualitas reseptor berubab atau jumlab reseptornya berkurang.

8

LAMPIRAN 3

Daftar Terapi Obat yang Sering Menimbulkan Risiko padaKasus Tertentu

A. ANALGESIK


Risiko bagiPasien

Aiternatif Terapi

1 Peresepan obatpengbambat§-adrenergik untukbipertensi pada pasiendengan sejarab asmaatau PPOK

Dapatmemperburukpenyakitpemafasan

Kelas lain dari

obat

antibipertensi

2 Peresepan obatpengbambat §-adrenergik untuk anginapada pasien dengansejarab asma atau PPOKatau gagal jantung

Dapatmemperburukpenyakitpemafasan, ataugagal jantung

Nitrat atau

Calcium GbannelBlocker

3 Peresepan Reserpinuntuk pengobatanbipertensi

Dosis tinggi dapatmenyebabkandepresi dan efekekstrapiramidal.Dosis rendab

sudab dapatmenimbulkan

bipotensi ortostatik.

Obat

antibipertensi lain

4 Peresepan Disopyramiduntuk pengobatan atrialfibrilasi

Dapatmenyebabkan efeksampingantikolinergik dankematian akibat

serangan jantungmendadak.

Digoksin,Kuinidin,Prokainamid

41

5 Peresepan Diuretiktiazida untuk hipertensipada pasien dengansejarah gout


Obat


6 Peresepan CalciumChannel Blocker untukhipertensi pada pasiendengan sejarah gagaljantung


Diuretik atau ACE

Inhibitor atau

keduanya



Diuretik atau ACE

inhibitor.

Penghambat §-adrenergikdengan dosisIebih rendah serta

pantau efeknya



Calcium Channel

Blocker



Risiko bag!Pasien

Alternatif Terapi





42

Metabolic Clearance

Faal hepar

Massa hepar berkurang setelah seseorang berumur 50 tahun; alirandarah ke hepar juga berkurang. Secara umum metabolisme obatdi hepar (biotransformasi) teijadi di retikulum endoplasmik hepatosit,yaitu dengan bantuan enzim mikrosom. Biotransformasi biasanyamengakibatkan molekul obat menjadi iebih polar sehingga kuranglarut dalam lemak dan mudah dikeluarkan melalui ginjal. Reakslkimia yang terjadi dibagi dua yaitu reaksi oksidatif (fase 1) danreaksi konyugasi (fase 2). Reatei fase satu dapat berupa oksidasi,reduksi maupun hidrolisis; obat menjadi kurang aktif atau menjaditidak aktif sama sekali. Reaksi fase 1 (melalui sistem sitokhrom P-450, tidak memerlukan energi) biasanya terganggu denganbertambahnya umur seseorang. Reaksi fase dua berupa konyugasimolekul obat dengan gugus glukuronid, asetil atau sulfat; memerlukanenergi dari ATP; metabolit menjadi inaktif. Reaksi fase 2 ini tidakmengalami perubahan dengan bertambahnya usia.

Reaksi oksidatif dipengaruhi pula oleh beberapa hal seperti: merokok,indeks ADL's (= Activities of Daily Living) Barthel serta beratringemnya penyakit yang diderita pasien geriatri. Keadaan-keadaantersebut dapat mengakibatkan kecepatan biotransformasi obatberkurang dengan kemungkinan terjadinya peningkatan efektoksikobat.

Faal ginjal

Fungsi ginjal akan mengalami penurunan sejalan denganpertambahan umur. Kalkulasi fungsi ginjal dengan menggunakankadar kreatinin plasma tidak tepat sehingga sebaiknya menggunakanrumus Cockroft-Gault,

CCT = (140-umur) x BB (kg)

72 X [kreatinin]p,asmadikali 0,85 untuk pasien perempuan.

(dalam ml/menit)

—tersebot maka destruk^bat Derkurang dan dosis yang masuk kesirkulasi meningkat dua kali lipat. Obat dengan farmakokinetikseperti kondisi tersebut di atas disebut sebagal obat dengan high

—Urst-pas€ offcct; eentohnya-mfedipiii dan~veTapannTr

Distribusi obat (pengaruh perubahan komposisi tubuh & faaiorgan akibat penuaan)

Sesuai pertambahan usia maka akan terjadi perubahan komposisitubuh. Komposisi tubuh manusia sebagian besar dapat digolongkankepada komposisi cairan tubuh dan lemak tubuh. Pada usia bayi,komposisi cairan tubuh tentu masih sangat dominan; ketika beranjakbesar maka cairan tubuh mulai berkurang dan digantikan denganmassa otot yang sebenarnya sebagian besar juga berisi cairan.Saat seseorang beranjak dari dewasa ke usia lebih tua maka jumlahcairan tubuh akan berkurang akibat berkurangnya pula massa otot.Sebaiiknya, pada usia lanjut akan terjadi peningkatan komposisilemak tubuh. Persentase lemak pada usia dewasa muda sekitar8-20% (laki-laki) dan 33% pada perempuan; di usia lanjut meningkatmenjadi 33% pada laki-laki dan 40-50% pada perempuan. Keadaantersebut akan sangat mempengaruhi distribusi obat di dalam plasma.Distribusi obat larut lemak (lipofilik) akan meningkat dan distribusiobat larut air (hidrofilik) akan menurun. Konsentrasi obat hidrofilikdi plasma akan meningkat karena jumlah cairan tubuh menurun.Dosis obat hidrofilik mungkin harus diturunkan sedangkan intervalwaktu pemberian obat lipofilik mungkin harus dijarangkan.

Kadar albumin dan a1 -acid glycoprotein juga dapat mempengaruhidistribusi obat dalam tubuh. Hipoalbuminemia sesungguhnya tidaksemata-mata disebabkan oleh proses menjadi tua namun jugadapat disebabkan oleh penyakit yang diderita. Tinggi rendahnyakadar albumin terutama berpengaruh pada obat-obat yang afinitasnyaterhadap albumin memang cukup kuat seperti naproxen. Kadarnaproxen bebas dalam plasma sangat dipengaruhi oleh afinitasnyapada albumin. Pada kadar albumin normal maka kadar obat bebasjuga normal; pada kadar albumin yang rendah maka kadar obatbebas akan sangat meningkat sehingga bahaya efek samping lebihbesar.

2 Peresepan antidepresantrisiklik untuk pengobatan


Obat

antihipertensioepresi paua pasten

dengan sejarahglaukoma, BPH atauheart block

lainnya




Diuretik atau ACE

Inhibitor atau

keduanya



Diuretik atau ACE

inhibitor.


pantau efeknya



Calcium ChannelBlocker



Risiko bag!Pasien

Alternatif Terapl





43

2 Peresepan antidepresantrisiklik untuk pengobatandepresi pada pasiendengan sejarahglaukoma, BPH atauheart block

Dapatmemperburukglaucoma,menyebabkanretensi urin padapasien denganBPH, ataumemperparahheart block. Dapatmenyebabkanhipotensi ortostatik

SSRI

3 Peresepan barbituratjangka panjang untukpengobatan insomnia




4 Peresepan SSRI padapasien yang sedangmendapatkan suatu MAOinhibitor untuk

pengobatan depresi

Dapatmemperberat efekyang tidakdiharapkan dariSSRI

Hindari

kombinasi,pastikan telahmelewati wash

out period palingtidak 7 hari jikadilakukan

penggantian dariMAO inhibitor ke

SSRI

5 Peresepan jangkapanjang benzodiazepindengan waktu paruhpanjang untukpengobatan kecemasan


Terapi tanpa obatatau obat lain

tergantungpenyebabkecemasan

44

BAB II

KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRI

BERKAITAN DENGAN TERAPI OBAT

Farmakokinetika dan farmakodinamika pada pasien geriatri akan berbedadari pasien muda karena beberapa hal, yaknl terutama akibat perubahankomposlsl tubuh, peaibahan faal hat! terkait metabolisme obat, perubahanfaal ginjal terkait ekskresi obat serta kondisi multipatologi. Selain itu,perubahan status mental dan faal kognitif juga turut berperan dalampencapaian hasil pengobatan. Tidak dapat dipungkiri bahwa aspek psiko-sosial juga akan mempengaruhi penerimaan pasien dalam terapimedikamentosa.

11.1. PERUBAHAN FARMAKOKINETIKA

Oral bioavailability

Sejak 60 tahun yang lalu Vanzant dkk (1932) telah melaporkanterjadinya akiorhidria (berkurangnya produksi asam lambung)dengan bertambahnya usia seseorang. Akiorhidria terdapat pada20-25% dari mereka yang berusia 80 tahun dibandingkan dengan5% pada mereka yang berusia 30 tahun-an. Maka obat-obat yangabsorbsinya di lambung dipengaruhi oleh keasaman lambung akanterpengaruh seperti: ketokonazol, flukonazol, indometasin, tetrasiklindan siprofloksasin.

Akhir-akhir ini diblcarakan pengaruh enzim gut-assodated cytcfchromP-450. Aktivitas enzim ini dapat mempengaruhi bioavailability obatyang masuk per oral. Beberapa obat mengalami destruksi saatpenyerapan dan metabolisme awal di hepar {first-pass metaboiismdi hepar); obat-obat ini lebih sensitif terhadap perubahan bioavailabilityakibat proses menua. Sebagai contoh, sebuah obat yang akibataktivitas enzim tersebut mengalami destruksi sebanyak 95 % padafirst-pass metabolism, sehingga yang masuk ke sirkulasi tinggal5 %; jika karena proses menua destruksi obat mengalami penurunan(hanya 90 %) maka yang tersisa menjadi 10% dan sejumlah tersebutyang masuk ke sirkulasi. Jadi akibat penurunan aktivitas enzim

^'elayanan-Kefarmasian 'P/rarmaceuWca/^Tê^âiafrbentukpelayanan dan tanggung jawab langsung profesi apoteker dalampekerjaan kefarmasian untuk meningkatkan kualitas hidup pasien.

Pemantauan Penggunaan Obat adalah proses kegiatan yangdilakukan oleh apoteker setelah obat diberikan kepada pasien untukmengidentifikasi masalah-masalah yang berkaitan dengan penggunaanobat, melakukan pencegahan terhadap masalah yang berpotensiuntuk terjadi atau mengatasi masaiah yang telah terjadi.

Pemberian Informasi dan Edukasi adalah kegiatan yang dilakukanoleh apoteker dalam rangka memberikan penjelasan dan edukasikepada pasien dan keluarga tentang hal-hal yang berkaitan denganpenggunaan obat, dimana kegiatan ini berlangsung melalui tatapmuka dan bersifat interaktif.

Penylapan dan Pemberian Obat adalah proses kegiatan yangdilakukan oleh tenaga farmasi mulai dari penerimaan resep/instruksipengobatan sampai dengan obat siap untuk diberikan kepada pasien.

Telaah Ulang Rejimen Obat adalah suatu proses kegiatan yangdilakukan oleh apoteker sebelum obat disiapkan atau sesudahnyauntuk menilai kesesuaian terapi obat dengan indikasi kliniknya,mengevaluasi kepatuhan pasien, mengidentifikasi kemungkinanadanya efek yang merugikan akibat penggunaan obat, sertamemberikan rekomendasi penyelesaian masalah.

Terapi obat adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yangsedang sakit dengan menggunakan obat-obatan.

Usia lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas

10

Peresepan jangkapanjang benzodiazepinâktu paruh panjanguntuk pengobatan agitasipada demensia

Peresepan antidepresantrisiklik untuk pengobatandepresi pada pasiendengan sejarah hipotensipostural

Peresepan jangkapanjang triazolam untukpengobatan insomnia

Peresepan klorpromazinuntuk pengobatanpsikosis pada pasiendengan sejarah hipotensipostural

Peresepan antidepresantrisiklik metabolit aktif

(seperti: imipramin atauamitriptyline) untukpengobatan depresi



Dapatmenyebabkanabnormalitas

kognitif dan tingkahlaku


Dapatmenyebabkan efeksampingantikolinergik

Loxapine atauhaloperidol,risperidon

SSRI, denganpemantauantekanan darah



High-potencyneurolepticsepertihaloperidol,denganpemantauan

tekanan darah.

SSRI

4 45

0 Peresepan pada Penggunaan obat Anti-lnflamasi Non Steroid(AINS) dan Analgesik lainnya



1 Peresepan jangkapanjang obat AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengansejarah tukak lambung

Dapatmenyebabkankambuhnya tukaklambung



2 Peresepan fenilbutazonuntuk pengobatanosteoarthritis kronis

Dapatmenyebabkandepresi sumsumtulang (iDone-marrow

depression)

Parasetamol atau

dosis intermittent

AINS kelas

lainnya

3 Peresepan asetosaluntuk pengobatan nyeripada pasien yang sedangmenggunakan warfarin


Parasetamol

4 Peresepan jangkapanjang dari meperidinatau pentazocin untuknyeri

Dapatmenyebabkanjatuh, fraktur,sindrom delirium,keterrgantungandan withdrawal

Langkah awaldengan terapitanpa obat,kemudian

parasetamol,kemudian kodein,morfin, atauhydromorphoniika diperlukan.

5 Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengangagal ginjal kronik

Dapatmemperburukgagal ginjal, dapatmenyebabkanretensi garam danair

Terapi tanpa obat,kemudian

parasetamol

46

Bioavallability (= ketersediaan hayati) adalah jumlah obat dalampersen terhadap dosis yang mencapai sirloiiasi sistemik dalam bentukutuh/aktif.

Clearance (= bersihan) adalah volume darah yang di bersihkan darisuatu zat persatuan waktu oleh hati, ginjal, atau tubuh secarakeseluruhan

Drug-Induced delirium adalah delirium yang dapat disebabkan olehobat.

Farmakoklnetik obat adalah aspek kinetika yang mencakup nasibobat dalam darah yaitu absoibsi, distribusi, metabolisme, dan ekskresi.

Farmakodlnamlk obat adalah aspek efek obat terhadap berbagaiorgan tubuh dan mekanisme kerjanya.

First-pass metabolism (= metabolisme llntas pertama) adalahobat yang sebagian akan dimetabolisme oleh enzim di dinding ususpada pemberian oral dan/atau di hati pada lintasan pertamanyamelalui organ-organ tersebut.

High first-pass effect adalah meningkatnya dosis yang masuk kesirkulasi akibat destruksi obat berkurang pada penyerapan awal.

Ilmu Gerlatrl adalah ilmu yang mempelajari pengelolaan pasienberusia lanjut dengan beberapa karakteristik (multipatologi, dayacadangan faali menurun, tampilan tak khas, penurunan statusfungsional dan gangguan nutrisi).

Metabolic Clearance adalah metabolisme volume darah yangdibersihkan dari suatu zat persatuan waktu oleh hati. ginjal, atautubuh secara keseluruhan

Paslen/pederita adalah orang sakit/orang yang menjalani pengobatanuntuk kesembuhan penyakitnya

Pasjen usia^lanjutLmemerlukan pelayanan farmasi yang berbeda daripasien usia muda. Penyakit yang beragam dan kerumitan rejimenpengobatan adalah hal yang sering terjadi pada pasien usia lanjut.Faktor-faktor inilah yang menvebabkan-pasien menrfaiami kesulitandalam mematuhi proses pengobatan mereka sendiri sepertimenggunakan obat dengan indikasi yang salah, menggunakan obatdengan dosis yang tidak tepat atau menghentikan penggunaan obat.

Untuk mengatasi hal-hal tersebut diatas maka peran profesi apotekerperlu diubah paradigmanya dari drug oriented mer)\a6\ patient orientedyang dikenal dengan istilah Pharmaceutical Care yang merupakantanggung jawab profesi apoteker dalam hal farmakoterapi dengantujuan meningkatnya kualitas hidup pasien.

1.2 Tujuan

Tujuan umumTersedianya Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat)dalam penanganan pasien geriatri secara paripurna melalui timterpadu.

Tujuan khusus- Memandu apoteker dalam melakukan kegiatan pharmaceutical

care.

- Memandu dokter dalam memberlkan terapi obat yang sesuai

1.3 Sasaran

Apoteker dan dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan

1.4 Pengertlan

Acute Confusional State (= sindroma delirium) adalah gangguankognitif global yang disertai dengan perubahan kesadaran, siklustidur dan aktivitas psikomotor yang terjadi akut dan fluktuatif.

10

11

Peresepan AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien yang sedangmenggunakan warfarin

Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritispada pasien dengansejarah gagal jantung

Peresepan jangkapanjang piroksikam,ketorolac, atau asammefenamat untuk

pengobatan nyeri

Peresepan jangkapanjang AINS untukpasien dengan sejarahhipertensi

Peresepan jangkapanjang indometasinuntuk pengobatan gout

Peresepan jangkapanjang AINS untukpengobatan osteoarthritis


Dapatmenyebabkanretensi garam danair, dapatmemperburukgagal jantung

Risiko perdarahanlebih besar padasaluranpencernaan atasyang dihubungkandenganpenggunaan AINSlain.

Dapatmenyebabkanretensi garam danair, danmemperburukhipertensi

Dapatmenyebabkabgastropathy, efeksampingneurologik danretensi garam danair

Dapatmenyebabkabgastropathy,perdarahan, sertaretensi garam danair

Terapi tanpa obatatau parasetamolatau AINS -


Terapi tanpa obatatau parasetamolatau Pemantauanketat pada gagaljantung


parasetamol;ganti denganAINS berbedaatau gantidengan kodein

Terapi tanpa obat,parasetamol,atau asetosal,atau pemantauanketat tekanan

darah

Allopurinol atauAINS dosisintermittentsesuai kebutuhan

Parasetamol

47

D. Peresepan pada Kasus Diabetes



1 Peresepan Klorpropamiduntuk pengobatanNIDDM

DapatmenyebabkanSyndrome ofInappropriateAntidiuretic

Hormone secretion

(SIADH);hiponatremia dapatterjadi.Klorpropamid jugamempunyai waktuparuh Iebih dari 24jam menyebabkanhipoglikemia

Gunakan obat

hipoglikemik oraldengan waktuparuh pendek.Penggunaangenerasi keduasulfonilurea

(gliburid, glipizid)untuk NIDDM

telah

menggantikanpenggunaan obatgenerasipertama.

2 Peresepan Metforminpada pasien dengankerusakan ginjal atau hati

Dapatmenyebabkanlactic acidosis dan

mungkin berakibatfatal

Gunakan denganperhatian khusus,kurangi dosis.Hindari padagagal ginjal yangparah.

3 Peresepan glitazoneuntuk pengobatandiabetes

Dapatmenyebabkanakumulasi cairan

yang berlebihan

Hentikan

penggunaan obattersebut.

E. Peresepan pada PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)


RIsIko bagI Pasien Alternatif Terapi

1 Peresepan bronkodilator§2-agonis kerja pendeksecara oral pada pasiendengan PPOK stabil

Mula kerja (onset)Iebih lambat dan

efek samping Iebihbanyak

Penggunaaninhalasi §2-agonis kerjapanjang Iebih

48

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Warga usia lanjut yang tercantum dalam Undang-Undang no. 13/1998tentang Kesejahteraan Usia lanjut adalah seseorang yang telahmencapai usia 60 tahun atau iebih.

Pada usia 60 tahun ke atas terjadi proses penuaan yang bersifatuniversal berupa kemunduran dari fungsi biosel, jaringan, organ,bersifat progesif, perubahan secara bertahap, akumulatif, dan intrinsik.Proses penuaan mengakibatkan terjadinya perubahan pada berbagaiorgan di dalam tubuh seperti sistem gastrointestinal, sistem genito-urinaria, sistem endokrin, sistem immunologis, sistem serebrovaskular,sistem saraf pusat dan sebagainya.

Dengan bertambahnya usia maka tidak dapat dihindari terjadinyaperubahan kondisi fisik baik berupa berkurangnya kekuatan fisik yangmenyebabkan individu menjadi cepat lelah maupun menurunnyakecepatan reaksi yang mengakibatkan gerak-geriknya menjadi lamban.Selain itu timbulnya penyakit yang biasanya juga tidak hanya satumacam tetapi multlpel, menyebabkan usia lanjut memerlukan bantuan,perawatan dan obat-obatan untuk proses penyembuhan atau sekadarmempertahankan agar penyakitnya tidak bertambah parah.

Terapi pengobatan pada pasien usia lanjut secara signifikan berbedadari pasien pada usia muda, karena adanya perubahan kondisi tubuhyang disebabkan oleh usia, dan dampak yang timbul dari penggunaanobat-obatan yang digunakan sebelumnya.

Keputusan terapi untuk pasien usia lanjut harus didasarkan padahasil uji klinik yang secara khusus didesain untuk pasien usia lanjut.

Peresepan antikolinergikipratropium bromide danoxitropium brobldeinhalasi yang merupakanantagonis muskarinik nonselektif

Kerjanya tidakselektif dan lama

kerjanya pendek,sehingga efekbronkodilatasinyakurang efektif

balk

dibandingkandengan kerja ^singkat.Pemakaian §2-agonis oral masihdapat diberikanbila didapatkesuiitan dalam

pemakaiansecara inhalasi.

Sediaan lepaslambat

salbutamol lebih

dipilih karenaefek sampingnyalebih minimal

Bronkodilator

golonganantikolinergikyang ideal saat iniadalah tiotropiumbromide yangbersifat lebih

selektif, aktifitaskerjanya lama,dengan potensiyang 10 kali lebihkuat daripadaipratropiumbromide.

Peresepan Antlbiotlka


Peresepan antlbiotlka oralsecara terus menerus

RIsIko bagi Pasien

Risiko efek yangtidak diharapkan.

Alternatif Terapi

Antlbiotlka oral

sebaiknya tidak

49

1 lebih dari 4 minggu contoh kandidiosis

usus dan resistensi

serta

pertimbangan cost-effectiveness

digunakan secaraterus menerus

lebih dari 4

minggu kecuaiibila terdapatdiagnosis khusus(sepertiosteomyelitis)

2 Peresepan antiblotikapada pasien dengankerusakan ginjal dan hat!

Risiko dosis

berlebih (bahkantoksik)

Dosis atau

frekuensi

pemberianantibiotika periudisesuaikan

G. Peresepan pada kasus lainnya


Risiko bagi Pasien Aiternatif Terapi

1 Peresepan simetidinuntuk pengobatan tukaklambung pada pasienyang sedangmenggunakan warfarin

Dapatmenghambatmetabolisms

warfarin dan

meningkatkanrisiko perdarahan

Antagonisreseptor Histamin(H2) lainnya

2 Peresepan obatantikolinergik atau obatantispasmodik untukpengobatan sindromiritasi lambung (irritablebowel syndrome) padapasien dengan demensia

Dapatmemperburukfungsi kognitif dantingkah laku

Terapi tanpaobatdan diet, calciumchannel blocker

untuk

pengobatan diare

3 Peresepan dipiridamoiuntuk mencegah stroke

Tidak efektif Asetosal,Tiklopidin

4 Peresepan jangkapanjang pemberiansteroid oral untuk

DapatmemperburukNIDDM

Steroid inhalasi

dan bronkodilator

dengan

50

DAFTAR ISI

Kata Pengantar iSambutan Dlrjen Yanfar dan Alkes iiKeputusan Dlrjen Yanfar dan Alkes ivTim Penyusun ixDaftar Isi xiBAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 11.2 Tujuan 21.3 Sasaran 21.4 Pengertlan 2

BAB II KARAKTER PASIEN GERIATRI BERKAITAN DENGAN TERAPI 5OBAT

11.1. Perubahan Farmakokinetika 5

11.2 Perubahan Farmakodinamlka 8

11.3 Masaiah Lain Yang Berkaitan Dengan Terapi Obat 10

BAB III PEDOMAN TATA LAKSANA PELAYANAN FARMASIUNTUK PASIEN 15GERIATRI

111.1 Pedoman Kerja Tim Tenaga Kesehatan 15111.2 Pedoman Peresepan 19111.3. Pedoman Telaah Ulang Regimen Obat 21111.4. Pedoman Penyiapan Dan Pemberian Obat 22111.5. Pedoman Pemberian Informasi dan Edukasi 24111.6. Pedoman Pemantauan Penggunaan Otjat 26

BAB IV PENUTUP 28

DAFTAR PUSTAKA 29

LAMPIRAN 32

1. Daftar masaiah yang berkaitan dengan penggunaan obat 322. Daftar obat yang penggunaannya memerlukan perhatian khusus 343. Daftar terapi obat yang sering menimbulkan risiko pada kasus tertentu 414. Daftar interaksi obat yang berpotensi untuk terjadi 525. Daftar efek samping obat yang berpotensi untuk terjadi 586. Cara perhltungan penyesuaian dosis obat pada pasien dengan 59

gangguan fungsi ginjal

xi





Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. : 52964838 Trcmol Pos : 203

KEDUA : Tugas — tugasTim

a. Mengadakan rapat — rapat persiapan dan koordinasidengan pihak terkait

b. Menyusun Draft Pedoman Pelayanan Farmasi UntukPasien Geriatri

c. Melaksanakan pembahasan Draft Pedoman PelayananFarmasi Untuk Pasien Geriatri

d. Menyempurnakan draft setelah mendapat masukandalam pembahasan

KETIGA : Dalam menjalankan tugas—tugasnya Tim dapatmengundang organisasi profesi atau pihak—pihak lainyang terkait untuk mendapatkan masukan gunamendapatkan hasil yang maksimal

KEEMPAT : Hal-hal yang belum ditetapkan dalam surat keputusan iniakan diatur dan ditetapkan kemudian

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan danapabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruandalam keputusan ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya.


JAKARTA

26 April 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidlaia. Apt.

NIP. 140 073 794

pengobatan PPOK padapasien dengan sejarahNIDDM

pemantauankadar glukosadarah

5 Peresepan obatantikolinergik untukmencegah efekekstrapiramidal dari obatantipsikotik

Dapatmenyebabkanagitasi, delirium,dan gangguankognisi

Turunkan dosisobat antipsikotikatau lakukan

penilaian ulangkebutuhan akan

obat tersebut

6 Peresepan jangkapanjang diphenoxilateuntuk pengobatan diare

Mengantuk,gangguan kognitifdan

ketergantungan

Terapi tanpa obatdan diet atau

berikan

loperamide

7 PeresepanCyclobenzaprine ataumethocarbamol untuk

pengobatan kejang otot

Mengantuk,agitasi, dandisorientasi.

Terapi tanpa obat(fisioterapi,aplikasi panas &dingin atau TENS(Transcutaneouselectrical nerve

stimulation)

51

LAMPIRAN 4

Daftar Interaksi Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

No Obati Obat 2 Level Efek Penanganan

1 Allopurinol Purinetol 1 Efek toksik dan

faimakologithiopurinmeningkat

Turunkan dosismercaptopurin 25%dari dosis lazim.Pantau fungsihematologi

2 Aminofllin Alprazolam 3 Aminofilin

mengantagonisefek sedatif daiibenzodiazepin

Tidak perlu tindakanpencegahan khusus.Sesuaikan dosis

benzodiazepin bilaperlu

3 Amitriptilin Flukonazol 2 Kadar amitriptilinmeningkatsehingga efekterapi dan efeksamping jugameningkat

Pantau responsklinik pasien dankonsentrasi

amitriptilin ketikaflukonazoldihentikan.

Sesuaikan dosisamitriptilin jika perlu.

4 Asetosal Glibenklamid 2 Dapatmeningkatkanefekhipoglikemiadari sulfonylurea

Pantau kadar

glukosa darah.Turunkan dosis

glibenklamid jikaterjadi hipoglikemia.Pertimbangkanuntuk menggunakanobat alternatif lainseperti parasetamolatau AINS

5 Asetosal Warfarin 1 Dapatmeningkatkanaktifitas

antikoagulan.

Pantau INR.

Sesuaikan dosis

antikoagulan

6 Belladona Amitriptilin 3 Dapatmenurunkan

kadar serumamitriptilin dan

Sesuaikan dosis

amitriptilinberdasarkan responpasien. Pisahkan

52

DEPARTEMEN KESEHATAN R.i

DIREKTORAT JERDERAL PELAYAHAN


Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kapltng No. 4-9Jakarta 12950


MENETAPKAN

PERTAMA :

MEMUTUSKAN

Membentuk Tim Penyusun Pedoman Pelayanan Farmasiuntuk Pasien Gerlatri dengan unsur keanggotaan sebagaiberikut:

Pelindung : Drs. H. M. Krissna Tirtawidjaja, Apt

Pengarah ; Drs. Abdul Muchid, Apt

Ketua : Dra. Eily Zardania, Apt, MSI.

Wakil Ketua : Dr.Czeresna Heriawan Soejono, SpPD,KGer, MEpid.

Sekretaris : Dra. Rostilawati Rahim, Apt.

Anggota : DR. Abdullah Ahmad. MARS

Dra. Fatlmah Umar, Apt, MM.

Dra. Ratna NIrwanI, Apt, MM.

Dra. Yulia Trisna, Apt, MPharm.

Dra. Tita Pusplta, Apt, MPharm.

Dra. Nur Ratih Purnama, Apt, MSI.

Drs. Masrul, Apt

Dra. Nurul Istiqomah, Apt

Sri Bintang Lestari, SSI, Apt

Sekretarlat : Dra. Farida Adelina

FItra BudI Astuti, SSi,Apt

Yeni,AMF

IX

DEPSRTEMEN KESEHATAN R.IDIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN


H:R. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9Jakarta 12950


MENGINGAT : 1. Untdang-undang No. 23 Tahun 1992 TentangKesehatan.



4. Peraturan Menteri Kesehatan Ri No.920/Menkes/Per/XII/1986 Tentang UpayaPelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang StandarPelayanan Rumah Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunyaStandar Pelayanan Rumah Sakit dan StandarPelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang KewajibanMenulis Resep dan atau menggunakan ObatGenerik di Rumah sakit Pemerintah.



dapatmeningkatkanefek depresiperriafasan

waktu penggunaanuntuk mengurangiefek aditif sedatifnya

-

7 BIsoprololFumarat

Nifedipin 4 Efek

farmakologikedua obatdapat meningkat

Pantau fungsijantung pada pasienyang memilikikemungklnan efeksampingkardiovaskular

8 Kaptopril Allopurinol 4 Meningkatkanrisiko reaksihipersensitlfitasbila digunakanbersama.

Bila terjadi reaksihipersensitlfitashentikan

penggunaan obatsecara bersama.

9 Kaptopril Asetosal 2 Dapatmenurunkan

efek

antihipertensidan vasodilatasidari kaptopril

Pantau tekanandarah dan parameterhemodinamik

10 Kaptopril Indometasin 2 Menurunkanefek hipotensidari Kaptopril

Pantau tekanandarah. Hentikanpenggunaanindometasin ataugunakan obatantihipertensi lain

11 Kaptopril Kalium 4 Meningkatkankadar kalium.Dapatmenyebabkanhiperkalemiaakut

Pantau kadar kaliumdalam darah secaraberkala. Sesuaikandosis kalium

12 Cisaprlde MaprotllinHCI

1 Berisiko padapengobatanaritmia jantungjuga dapatmeningkatkantorsades de

pointes

Cisaprldedikontraindikasikanpada penggunaanbersama maprotllinHOL (antidepresantrisiklik)

VIII 53

13 Digoksin Furosemid 1 Diuretik dapatmenyebabkanhipokalemia.Keadaan

hipokalemiamenyebabkantoksisitasdigoksinmeningkat

Pantau kadar kalium

dan magnesiumdalam plasma.Gunakan diuretikhemat kalium.

14 Fe Glukonat Siprofloksasln 2 Menurunkanefek antiinfeksi

Pisahkan waktupenggunaan obat iniminimal 2 jam

15 Flukonazol Klordiazepoksid 2 Menaikkan danmemperpanjangkadarklordiazepoksiddalam darah

Gunakan alprazolam/ triazolam denganitrakonazol /ketokonazol

Pertimbangkanuntuk menurunkandosis

klordiazepoksid

16 Flukonazol Prednison 2 Meningkatkanefekkortikosteroid.Kemungkinandapatmeningkatkanefek samping

Pantau pasiendengan seksamauntuk melihatkemungkinan efeksamping yangmerugikan.Sesuaikan dosiskortikosteroid bilaperlu.

17 Kloramfenikol Amoksisilin 4 Kloramfenikolsecara teoritisdapatmenurunkanaktivitasantibakteri dariamoksisilin

Pertimbangkan obatalternative lainnya.Berikan amoksisilinbeberapa jamsebelumkloramfenikol.Pantau responpasien

18 Klordiazepoksid Omeprazol 3 Menurunkanklirens, lamawaktu pamh danmeningkatkankadarklordiazepoksid

Pantauperpanjangan efeksedasi. Turunkandosis benzodiazepinatau lakukan intervaldosis bila diperlukan.

54





Telp. ; 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. : 52964838 Tromol Pos: 203

KEPUTUSAN

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALATKESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Ri

NOMOR : HK00.DJ.il.043.A

Tentang:

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PEDOMAN

PELAYANAN FARMASI UNTUK PASIEN GERIATRI


DAN ALAT KESEHATAN


b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensiPelayanan Farmasi yang berasaskanPharmaceutical Care perlu dibuat PedomanPelayanan Farmasi (Tatalaksanalerapi Obat) untukPasien Geriatri.

c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi untuk PasienGeriatri merupakan arahan untuk dilaksanakanoleh seluruh jajaran kesehatan yang terkait.

d. Bahwa dalam penyusunan Pedoaman PelayananFarmasi untuk Pasien Geriatri perlu dibentuk TimPenyusun.

VII




^^1

INDONESIASEHAT2010

"JITTTR. Rasuna Said Blok X5 Kapling No. 4-9Jakarta 12950


MENETAPKAN

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

MEMUTUSKAN

Keputusan Direktorat Jencjeral Pelayanan Kefarmasiandan Alat Kesehatan tentang Pedoman PelayananFarmasi (Tatalaksana Terapi Obat) untuk PasienGeriatri.

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana TerapiObat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksuddalam diktum kesatu sebagaimana tercantum dalamlampiran keputusan ini.

Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksanan TerapiObat) untuk Pasien Geriatri sebagaimana dimaksuddalam diktum kedua agar digunakan sebagai pedomanoleh tenaga kefarmasian dalam melaksanakanpelayanan farmasi untuk pasien geriatri.

Hal-hal yang belum ditetapkan dalam keputusan iniakan diaturdan ditetapkan kemudian.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkandan apabila dikemudian hari ternyata terdapatkekeliruan dalam keputusan ini akan diadakanperbaikan sebagaimana mestinya.


JAKARTA

29 Juni 2004

Drs. H.M. Krissna Tirtawidiaia. Apt.

NIP. 140 073 794

galam darah.Meningkatkanefek sedasi danataksia

•-

19 Losartan K Rifampisin 4 Menurunkan

konsentraslplasma losartan,sehinggamenurunkanefek

antihipertensi

Amati respon pasienketika obat dimulaidan dihentikan.Sesuaikan dosis bilaperlu

20 Warfarin Parasetamol 2 Meningkatkanefek


Batasi penggunaanasetaminofen.


21 Warfarin Omeprazole 4 Meningkatkanefek



22 Warfarin Simvastatin 2 Meningkatkanefek

antikoagulandari warfarin


23 Prednison Mestinon 1 Prednison

mengantagonisefek dari

miastenia gravisantikolenesterase

Gunakan kombinasikedua macam obattersebut padakeadaan terfentusaja

t>.

24 Ranitidin Sefuroksim

Asetil

4 Menurunkan

bioavailabilitasdari Sefuroksim

Untuk

mengoptimalkanabsorpsi, pasiendisarankan untukmengkonsumsimakanan

25 Sertralin Metoklopramid 4 Meningkatkansindrom

serotonin,seperti iritasi,tonus otot,

Pantau pasien untukmelihat efekekstrapiramidal yangtidak diinginkan.Gunakan obat

VI 55

menggigil dankehilangankesadaran

antiserotonergik bilaterjadi efek sindromserotonin

26 Siprofloksasin Antasida 2 Menurunkan

efek famnakologisiprofloksasin


27 Siprofloksasin Sukralfat 2 Menurunkan

efek famnakologisiprofloksasin


28 Spironolakton Kaptopril 1 Kombinasi obat

dapatmeningkatkan'kadar kalium

dalam darahpada pasientertentu denganrisiko tinggi

Pantau fungsi ginjaldan kadar kalium

dalam darah secara

berkala. Sesuaikandosis bila perlu

29 Spironolaklon Digoksin 2 Mengurangiefek inotropikpositif digoksin.Spironolaktonmeningkatkankadar digoksindalam darah,dan

menggangggu

uji kadardigoksin

Sesuaikan dosis

digoksin. Pantaupasien terutamaketika melakukan ujikadar digoksin

30 Spironolakton Kalium 1 Penggunaankedua obat

dapatmeningkatkanhiperkalemiaakut

Hindari kombinasi.Pantau kadar kaliumsecara seksama.

56






MENGINGAT : 1. Undang-undang No. 23 Tahun 1992 TentangKesehatan.



4. Peraturan Menteri Kesehatan Ri No.920/Menkes/Per/Xil/1986 Tentang UpayaPelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik.

5. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang StandarPelayanan Rumah Sakit.

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor436/Menkes/SK/VI/ 1993 tentang berlakunyaStandar Pelayanan Rumah Sakit dan StandarPelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor085/Menkes/PER/l/ 1989 tentang KewajibanMenulis Resep dan atau menggunakan ObatGenerik di Rumah sakit Pemerintah.



DEPARTEMEN KESEHATAN R.i

DIREKTORAT JENDERAL PELATANAN


Keterangan : Level Kemaknaan Klinik Interaksl Obat

INDONESM8EHAT2010


Telp. : 5201590 (Hunting) PES.2029.5006.5900Fax. : 52964838 Tromol Pos: 203

KEPUTUSAN

DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALATKESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN Rl

NOMOR:HKOO.DJ.II.051

Tentang:

PEDOMAN PELAYANAN FARMASI

(TATALAKSANATERAPI OBAT)UNTUK PASIEN GERIATRI

Level 1 HIndarl kombinasi

-Risiko yang dapat merugikan pasien lebih besar dari manfaat.

Level 2 Sebaiknya hindari kombinasi.

Penggunaan kombinasi hanya dapat dilakukan pada keadaankhusus. Penggunaan obat altematif dapat dilakukan jikamemungkinkan. Pasien harus selalu dipantau dengan sebaik-baiknya jika obat tetap diberikan.

Level 3 Mlnimalkan risiko,

Ambil tindakan yang perlu untuk mengurangi risiko.

Level 4 Tidak dlbutuhkan tindakan.

Risiko kerugian yang mungkin timbul relatif kecil. Potensi bahayapada pasien rendah dan tidak ada tindakan spesifik yangdirekomendasikan. Tetap waspada terhadap kemungkinanterjadinya interaksi obat.


DAN ALAT KESEHATAN


b. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensiPelayanan Farmasi yang berasaskanPharmaceutical Care perlu dibuat PedomanPelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) untukPasien Geriatri.

c. Bahwa Pedoman Pelayanan Farmasi (TatalaksanaTerapi Obat) untuk Pasien Geriatri merupakanarahan untuk dilaksanakan oleh seluruh jajarankesehatan yang terkait.

d. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas perluditetapkan Pedoman Pelayanan Farmasi(Tatalaksana Terapi Obat) untuk Pasien Geriatri

iv 57

LAMPIRAN 5

Daftar Efek Samping Obat yang Berpotensi untuk Terjadi

Efek Samping Kelompok Obat

Sindrom delirium BenzodiazepinPhenothlazlneAntikolinergikAntidepresan trlslkllkAntiparkinsonAnalgesik narkotik,AntikonvulsanKortikosteroidTeofllln (jika tokslk)Digoksin (jika toksik)AIMS (tidak sering)

gangguanberjalan (gaitdisorder) ataujatuh

BenzodiazepinPhenothiazineButirofenonAntikonvulsan

Hipotensi posturaldan jatuh

AntlhipertensiDiuretikPhenothiazineAntidepresan trisiklikAntiparkinson

Inkontinensia DiuretikPrazosinAntikolinergik (retensi urin, overflow incontinence)

Mual Antibiotika (golongan Penisilin: ampisilin, amoksisilln;golongan Fluorokuinolon: siprofloksasin, ofloksasin;Metronidazol)TeofllinDigoksin (jika toksik)

Hipotermia PhenothiazineBarbituratBenzodiazepinAntidepresan trisiklikAnalgesik narkotikEtanol

Konstlpasi AntikolinergikPhenothiazineAntidepresan trisiklikVerapamll

58

Saya harapkan buku pedoman ini dapat dipakai sebagai acuanpara apoteker dalam melaksanakan pelayanan farmasi yang bermutudan berkesinambungan dalam rangka mendukung upayapenggunaan obat yang rasionai untuk pasien geriatri.

Kepada Tim Penyusun dan plhak-pihak yang membantu dalampenyusunan buku pedoman ini, saya sampaikan terima kasih danpenghargaan yang setinggi-tingginya.

DIREKTUR JENDERALPELAYANAN KEFARMASIANDAN ALAT KESEHATAN

Prs. Krissna Tirtawidiaia. Apt.NIP. 140 073 794

III

— SAMBOTON


-DAN^AtAT-KESEHATAN

LAMPiRAN 6

Cara Perhitungan Penyesuaian Dosis Obat^da Pasien Fungsi Ginjal

Assalamu alalkum Wr. Wb

Fuji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala rahmatdan petunjuknya sehingga penyusunan buku Pedoman PelayananFarmasi (Tatalaksanan Terapi Obat) Untuk Pasien Geriatri telahdapat diselesaikan pada waktunya, yang merupakan perwujudandalam upaya meningkatkan mutu dan paradigma baru pelayanankefarmasian.

Menurut sensus penduduk tahun 1990, jumlah penduduk usia 60-an tahun keatas kurang lebih 11,5 jiwa (6,5% darl seluruh pendudukIndonesia). Pada tahun 1998, kelompok usia ini meningkat menjadi15 juta jiwa atau 7,5%. Pada akhir tahun 2020, WHO memperkirakanjumlah kelompok usia ini di Indonesia akan menjadi 30,1 juta jiwadan merupakan urutan keempat dunia.

Untuk mengantisipasi jumlah usia lanjut ini yang berkembangdengan pesat tersebut perlu dipersiapkan program pelayanan usialanjut secara terintegrasi. Dalam penyelenggaraan programpelayanan kesehatan usia lanjut diperlukan sarana penunjang yangdapat mendukung pelaksanaan di lapangan yaitu antara lain denganbuku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tatalaksana Terapi Obat UntukPasien Geriatri.

A. Rumus Cockcroft-Gault untuk Menghitung Creatinlne Clearance

Pria CrCI (mL/menit) = (140-Umur (tahun)) x Berat Badan (Ka)

72 X SrCr (mg/dL)

Wanita CrCI (mL/menit) = 0,85 x CrCI (pria)

B. Rentang nilal normal dan penurunan Creatinlne Clearance (unit SI)

Fungsi Ginjal NormalPria

Wanita

95 -145 ml/menit

75-115 ml/menit(1,58-2,42 mL/detIk)(1,25 - 1,92 mL/detIk)

Gangguan Fungsi Ginjal RIngan 50 - 70 ml/menit (0,83-1,17 mL/detIk)

Gangguan Fungsi Ginjal Sedang 25 - 50 mL/menIt (0,42 - 0,83 mUdetIk)

Gangguan Fungsi Ginjal Berat < 25 mUmenIt (< 0,42 mL/detlk)

C. Petunjuk langkah penyesuaian dosis obat untuk pasien gangguanfungsi ginjal

Langkah 1 Telusurl rlwayatpenggunaan obatdan lakukan

pemerlksaan fislk

Catat obat-obatan yang digunakan saat Ini,termasuk obat bebas, obat pada saatbeperglan, penggunaan alkohol. AlergI obatdan hipersensltlfltas terhadap obat perludicatat. Pemerlksaan fislk harus mellputi :tinggi badan, berat badan, status volumeekstrasel (jugular venous pulse. TD, dandenyut nadi dengan perubahan ortostatik,udem, asltes, bunyl paru) dan amati tandatanda penyakit hati kronik


Ukur kreatlnin serum. Lakukan pengumpulanurin 24 jam atau hitung Creatinlne Clearance


Pastlkan bahwa semua obat maslh diperlukandan obat-obatan yang baru ditambahkanmempunyal IndlkasI speslflk. Evaluasi adanyaInteraksl yang potensial terjadi.

59

Langkah 1 Telusuri riwayatpenggunaan obatdan lakukanpemeriksaan fisik

Catat obat-obatan yang digunakan saat ini,termasuk obat bebas, obat pada saatbepergian, penggunaan alkohol. Alergi obatdan hipersensitifitas terhadap obat perludicatat. Pemeriksaan fisik harus meliputi:tinggi badan, berat badan, status volumeekstrasel Ougu/ar venous pulse, TD, dandenyut nadi dengan perubahan ortostatik,udem, asites, bunyi paru) dan amati tandatanda penyakit hati kronik




Pastlkan bahwa semua obat masih diperiukandan obat-obatan yang baru ditambahkanmempunyai indikasi spesifik. Evaluasi adanyaInteraksi yang potensial terjadi.

Langkah 4 Pilih obat dengansesedikit mungkine f e knefrotoksiknya

Jika penggunaan obat nefrotoksik tidak dapatdihindari tanpa menyebabkan morbiditasatau mortalitas pada pasien, maka diperlukanpemantauan kadar obat daiam darah(TherapeuUc Drug Monitoring = TDM) ataupantau fungsi ginjal.

Langkah 5 Gunakan loadingdose

Biasanya loading dose ini sama seperti yangdigunakan pada pasien dengan fungsi ginjalnormal.

Langkah 6 Gunakan rejimenpemeliharaan(maintenanceregimen)

Turunkan dosis obat dan atur interval dosislazim atau pertahankan dosis obat danperpanjang inten/al penggunaan. Perlu diingatuntuk selalu melakukan titrasi dosis obatsesuai dengan efek/respon yang terjadi padapasien. Sebagai conton, dosis obatantihipertensi disesuaikan berdasarkan padapengontrolan tekanan darah. akan tetapi dosisantimikroba tidak disesuaikan menurutresponnya

Langkah 7 Pantau kadar obatdaiam darah

Pantau kadar obat jika pemantauan iniberguna untuk memandu terapi selanjutnya

Langkah 8 Lakukan penilalankembali

Tinjau kembali pasien untuk mengevaluasiefektivitas obat dan perlunya terapiberkelanjutan. Jika obat nefrotoksikdigunakan, ingatkan untuk melakukanpengecekan kembali creatinine serum dancreatinine clearance (CrCI) pasien.

60

KATA PENGANTAR

Buku Pedoman Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)untuk pasien geriatri merupakan pedoman untuk meningkatkanpengetahuan dan keterampilan apoteker daiam penanganan pasiengeriatri.

Daiam pelaksanaan pelayanan kefarmasian untuk pasien geriatridi rumah sakit yang merupakan bagian yang tidak terpisahkandengan pelayanan lain di rumah sakit, melibatkan berbagai pihakyang mempunyai kewenangan berbeda menurut fungsi masing-masing.

Oleh karena itu diperlukan upaya untuk mengarahkan kesatuanpandang para apoteker menuju terwujudnya peningkatan mutupelayanan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan guna mencapaipeningkatan derajat kesehatan masyarakat.

Kami menyadari masih banyak kekurangan daiam penusunan bukuini dan untuk lebih menyempumakan tidak menutup kemungkinanadanya masukan dan saran-saran dari berbagai pihak. Kepadasemua pihak yang telah berperan aktif daiam penyusunan bukupedoman ini kami menyampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya.

DIREKTUR BINA FARMASI KOMUNITASDAN KLINIK

bdul Muchid. AptNIP. 140 088 411

C. Penyesuaian dosis obat untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal

Obat yang memerlukanpenyesuafan dosis

Obat yang tidak memerlukanpenyesuaian dosis

Semua AntibiotikaKECUALI

Kloksasilin, klindamisin, metronidazol,makrolida

AntlhipertensiAtenolol, nadolol, ACE inhibitor

AntlhipertensiCalcium Chanel Blocker, minoksidil,Angiotensin Receptor Blocker, klonidin,a-blocker seperti prsizosin.

Obat jantung iainnyaDigoksin, sotalol


Dluretlk

HINDARI diuretik hemat kalium padapasien dengan CrCI < 30 ml/menit(< 0,5 ml / detik)

OI>at Jantung lainnyaAmiodaron, Nitrat

Obat Penurun Kadar LIpidHMG-CoA reductase inhibitors,benafibrat, klofibrat, fenofibrat

Narkotik

Kodein, MeperidinNarkotik

Fentanil, hidromorfon, morfin (perlumodifikasi dosis jika digunakan padaperawatan paliatif)

PsikotroplkLithium, kloral hidrat gabapentin,trazodon, paroxetin, primidone,topiramat, vigabatrin

PsikotroplkAntidepresan tiisiklik, nefazodon, SSRIlainya

Obat HipoglikemlkAcarbose, klorpropamid, gliburid,gliklazid, metformin, insulin.

Obat HipoglikemlkRepaglinide, rosiglitazone

LainnyaAllopurinoi, kolkisin, histamin,diklofenak, ketorolac, terbutalin

LainnyaPenghambat pompa proton

61

E. Perdmt)angan Khusus untuk penggunaan obat tertentu pada pasiendengan gangguan fungsi ginjal

Mepeiidin Metabolit normeperldin adalah neurotokslk dan dapatmenyebabkan kejang

Obat AIMS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkankecenderungan hiperkalemla jika digunakan bersamadiuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

ObatAiNS Menurunkan respon diuretik dan meningkatkankecenderungan hiperkalemla jika digunakan bersamadiuretik hemat kalium dan ACE inhibitors.

Klorpropamid Meningkatkan waktu paruh bila digunakan pada pasiendengan gangguan fungsi ginjal dan mengalamihipoglikemia berkepanjangan

Metformin Sebaiknya tidak digunakan jika CrCI < 50 ml/menit ( <0,83 ml / detik) karena hal itu dapat menyebabkan laktikasidosis yang mengancam jiwa.

Insulin Terjadi penurunan bersihan ginjal pada pemberian insulineksogen dan karena itu potensial meningkatkan reaksihipoglikemik seiring penurunan CrCI

AminoglikosidaVankomlsin

Diperlukan penyesuaian dosis karena obat ini akan cepatberakumulasi pada gangguan ginjal dan secara potensialmenyebabkan nefrotoksik. Direkomendasikan untukdilakukan pengukuran kadar obat di dalam darah(Therapeutic Drug Monitoring)

SImetidine

Triamteren

Trimetoprim

Menghambat sekresi tubular kreatinin, sehingga kreatininserum meningkat. Hal ini bersifat revei^ible jika obatdihentikan.

62

KONTRIBUTOR

1. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, SpPD, KGer., MEpid.Sub. Bagian Geriatrik Bagian llmu Penyakit Dalam FKUl / RSUPNDr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

2. Dra. Yulla Trisna, Apt. MPharm.

Instaiasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

3. Dra. Tita Puspita, Apt. MPharm.

Instaiasi Farmasi RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI

Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat Jenderal

615 58 Kefarmasian dan Alat Kesehatan.Ind* Pelayanan Farmasi (Tata Laksana Terapi Obat)p Untuk Pasien Geriatri. —

Jakarta, Departemen kesehatan. 2004

1. Judul 1. DRUGS

2. DRUGS - GERIATRIC

615.58

Ind

P

INDONESIASEHAT2010

PEDOMAN

PELAYANAN FARMASI

(TATA LAKSANA TERAPI OBAT)UNTUK PASIEN GERIATRI

DEPARTEMEN KESEHATAN R(



2004

pedoman pelayanan farmasi (tata laksana...

Documents