pedoman pelaksanaan pembentukan …ppid.bawaslu.go.id/sites/default/files/dokumen berkala/3....

Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Kabupaten/Kota 1 Bagi Bawaslu Provinsi

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA

PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA

BAGI BAWASLU PROVINSI


SAMBUTAN KETUA BAWASLU RI

Assalaamu'alaikum wr.wb.

Yang saya hormati, Ketua dan Anggota Bawaslu Provinsi serta jajaran sekretariat Bawaslu Provinsi seluruh Indonesia,

Perlulah kiranya kita mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat pertolongan-Nya kita mampu menunaikan tugas berat dalam melaksanakan tugas pengawasan pada Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD, serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden pada tahun 2014, meskipun diwarnai oleh beberapa reaksi kecil. Secara umum pelaksanaan Pemilu tersebut berjalan dengan demokratis, lancar, dan damai. Pada aspek pengawasan Pemilu, kinerja seluruh jajaran pengawas Pemilu berjalan dengan baik, yang ditandai oleh pengakuan dari Komisi Pemilihan Umum, Mahkamah Konstitusi, jajaran lembaga penegak hukum pemilu, Pemerintah, serta DPR.

Tiada terasa, baru beberapa saat kita melewati hiruk pikuk penyelenggaraan mandat konstitusi dalam penyelenggaraan kedua Pemilu tersebut, saat ini kita telah dihadapkan kepada persiapan penyelenggaraan Pemilihan Umum Kepala Daerah. Pemilihan Kepala Daerah (Pemilukada) meskipun bersifat lokal, namun tetap memiliki peran yang sangat penting dalam pembangunan demokrasi di negeri kita tercinta ini. Pemilukada memiliki posisi penting dalam rangka memfasilitasi proses pergantian kepemimpinan politik di tingkat daerah secara demokratis. Bahkan, Pemilukada ini menjadi kunci utama dalam menjaga keberlanjutan pembangunan di daerah.

Salah satu aspek penting dalam persiapan Pemilukada adalah pembentukan kelembagaan pengawas pemilu. Mengacu kepada UU Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu, pembentukan kelembagaan pengawas pemilu dilakukan secara berjenjang. Mengingat bahwa sifat kelembagaan Bawaslu Provinsi bersifat tetap, maka pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu untuk Pemilukada dilakukan pada level Kabupaten/Kota ke bawah. Dalam hal ini, Bawaslu Provinsi yang akan membentuk Panwaslu Kabupaten/Kota, sementara Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk Panwaslu Kecamatan dan PPL. Peran Bawaslu RI adalah menyediakan kerangka hukum dan pedoman pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu.

Pengalaman dalam penyelenggaraan pengawasan Pemilu Legislatif dan Pemilu Presiden dan Wakil Presiden menunjukkan bahwa terdapat sebagian jajaran pengawas Pemilu yang bermasalah dari sisi integritas, independensi, dan professionalitas, sehingga mendapatkan sanksi dalam berbagai bentuk dari Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. Hal ini tidak hanya mencoreng nama baik Pengawas Pemilu, namun juga menciderai kepercayaan publik, karena sebagai penyelenggara proses kontestasi politik, intergritas, independensi, dan professionalitas menjadi pra-syarat mutlak yang harus dimiliki. Meskipun Bawaslu RI memberi kepercayaan sepenuhnya kepada Bawaslu Provinsi untuk melakukan rekrutmen dan pembentukan Panwaslu Kabupatan/Kota dalam Pemilukada, namun Bawaslu RI hendak kembali menegaskan perlunya Bawaslu Provinsi bertindak secara hati-hati, bijak, professional, imparsial, dan berintegritas dalam menjalankan proses rekrutmen dan pembentukan Panwaslu Kabupaten/Kota.

Dalam kerangka tersebut, Bawaslu RI menerbitkan Pedoman ini untuk menjadi acuan bagi Bawaslu Provinsi, Tim Seleksi, dan Panwaslu Kabupaten/Kota dalam melakukam pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu. Pedoman ini pada


dasarnya disusun dengan mengedepankan pertimbangan kemudahan (simplicity), kecepatan proses, kehati-hatian, transparansi, dan akuntabilitas dalam proses pembentukan pengawas Pemilu. Aspek kemudahan dan kecepatan proses tak lain didasari oleh keterbatasan waktu yang tersedia dalam proses rekrutman dan pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu.

Pedoman ini terdiri atas beberapa bagian; pertama adalah Pedoman bagi Bawaslu Provinsi dalam pembentukan Panwaslu Kabupaten/Kota, Pedoman Kerja tim Seleksi yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi, Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan dan PPL bagi Panwaslu Kabupaten/Kota, dan Pedoman Pembentukan Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan.

Akhirnya, besar harapan kami agar Pedoman ini dapat diikuti dan diterapkan secara konsisten dan bertanggungjawab. Kami ingin menggarisbawahi dan sekaligus mengingatkan kepada Bawaslu Provinsi dan Panwaslu Kabupaten/Kota yang akan terbentuk nantinya bahwa pembentukan kelembagaan pengawas Pemilu merupakan pintu gerbang yang akan menjadi penentu kesuksesan kinerja pengawas Pemilu. Kesalahan dan kegagalan dalam memilah dan memilih calon pengawas Pemilu, akan menjadi titik awal bagi kegagalan dalam pelaksanaan tugas pengawasan Pemilu.

Dari Bawaslu Kita Selamatkan Pemilu !!!

Wassalaamu'alaikum wr. wb.

Jakarta, 11 September 2014

Dr. Muhammad


DAFTAR ISI

SAMBUTAN KETUA BADAN PENGAWAS PEMILU .............................. 2 DAFTAR ISI ..................................................................................... 4 BAB I PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA BAGI BAWASLU PROVINSI ............................................................... 6 I. Pembentukan Tim Seleksi Panwaslukada Kabupaten/Kota ..... 6 II. Jumlah dan Unsur Kenaggotaan Tim Seleksi ......................... 6 III. Persyaratan Tim Seleksi ........................................................ 6 IV. Pengangkatan Tim Seleksi .................................................... 7

A. Pengusulan Nama Tim Seleksi ............................................ 7 B. Berkas Persyaratan Tim Seleksi .......................................... 7 C. Pemeriksanaan Berkas ....................................................... 8 D. Penetepan Tim Seleksi ........................................................ 8 E. Tugas dan Wewenang Tim Seleksi ....................................... 9 F. Berakhirnya Masa Tugas Tim Seleksi .................................. 9 G. Masa Tugas Tim Seleksi Panwaslukada Kabupaten/Kota .... 9 H. Kewajiban Tim Seleksi ........................................................ 10

V. Uji Kelayakan dan Kepatutan ................................................... 10 VI. Rapat Pleno Penentuan Anggota Panwaslukada ....................... 11 VII. Supervisi Bawaslu Provinsi kepada Panwaslukada Kabupaten/ Kota .............................................................................................. 12

LAMPIRAN-LAMPIRAN

BAB II PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KAB/KOTA PADA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ......................................................................................... 27

I. Latar Belakang .......................................................................... 27 II. Tata Kerja Tim Seleksi ............................................................... 27

A. Prinsip Umum Tata Kerja ...................................................... 27 B. Penjaringan dan Penyaringan Calon Anggota Panwaslu Kab/

Kota ...................................................................................... 28 1. Persiapan penjaringan dan penyaringan .......................... 28 2. Pengumuman Pendaftaran ............................................... 29 3. Pendaftaran dan Penerimanaan Berkas ........................... 30 4. Perpanjangan Masa Pendaftaran ...................................... 32 5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas ............................. 32 6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi ......................... 32 7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat .............................. 33 8. Pelaksanaan Tes Tertulis ................................................. 33 9. Pelaksanaan Tes Wawancara ........................................... 34 10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil ............................. 35

III. Laporan ................................................................................. 35

1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan ............... 35 2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 36


LAMPIRAN-LAMPIRAN

BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH.......................................................................................... 87

I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 87 II. Kelompok Kerja ..................................................................... 87

III. Prinsip Umum Tata Kerja ...................................................... 87 IV. Tahapan Pembentukan ........................................................ 87 V. Penjaringan dan Penyaringan secara terbuka ........................ 87

VI. Pemilihan .............................................................................. 91 VII. Penetapan Anggota Panwaslu Kecamatan .............................. 92

LAMPIRAN-LAMPIRAN

BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH.......................................................................................... 135

I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 135 II. Prinsip Umum Tata Kerja ..................................................... 135

III. Penjaringan Calon ................................................................. 135 IV. Laporan ................................................................................. 138

1. Laporan Tahap Penjaringan ............................................. 138 2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan ........ 138

LAMPIRAN-LAMPIRAN

BAB V PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN ASISTEN/MITRA PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ................................................................ 155

I. Kewenangan Pembentukan ................................................... 155 II. Tata Cara pembentukan ....................................................... 155

BAB VI PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH ................ 156

A. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota ................................. 158 B. Sekretariat Panwaslu Kecamatan .......................................... 158


BAB I PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA

PEMILU GUBERNUR DAN BUPATI/WALIKOTA

BAGI BAWASLU PROVINSI

I. PEMBENTUKAN TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

1. Bawaslu Provinsi membentuk Tim Seleksi untuk membantu melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota.

2. Bawaslu Provinsi dapat membentuk lebih dari 1 (satu) tim seleksi dengan mempertimbangkan jumlah Kabupaten/Kota yang menyelenggarakan Pilkada, faktor geografis dan ketersediaan anggaran.

3. Tim Seleksi berkedudukan di Ibukota Provinsi.

4. Dalam hal lokasi Kabupaten/Kota yang akan menyelenggarakan Pemilukada jauh dari ibukota Provinsi maka tim seleksi dapat berkedudukan di ibukota Kabupaten/Kota yang bersangkutan.

5. Tim Seleksi ditetapkan dengan Keputusan Bawaslu Provinsi.

6. Bawaslu Provinsi melakukan supervisi terhadap kinerja tim seleksi pada seluruh tahapan seleksi.

II. JUMLAH DAN UNSUR KEANGGOTAAN TIM SELEKSI

1. Tim Seleksi berjumlah 5 (lima) orang.

2. Keanggotaan Tim Seleksi berasal dari unsur akademisi, unsur profesional, dan/atau tokoh masyarakat yang memiliki integritas.

3. Keanggotaan Tim Seleksi memperhatikan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan.

4. Keanggotaan Tim Seleksi terdiri atas seorang ketua merangkap anggota, seorang sekretaris merangkap anggota, dan anggota.

5. Ketua dan Sekretaris dipilih dari dan oleh Anggota Tim Seleksi melalui rapat pleno Tim Seleksi.

III. PERSYARATAN TIM SELEKSI

Syarat untuk menjadi anggota Tim Seleksi adalah:

1. Warga negara Indonesia;

2. Berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;

3. Berpendidikan paling rendah S-1;

4. Memiliki pengetahuan tentang sistem penyelenggaraan dan pengawasan Pemilu;


5. Memiliki integritas;

6. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;

7. Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;

8. Bersedia tidak mencalonkan diri sebagai calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota atau Panwaslu Kabupaten/Kota, calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten/kota serta calon kepala daerah dan wakil kepala daerah, di daerah dan dalam Pemilu yang sama.

9. Bersedia bekerja penuh waktu; dan

10. Memiliki komitmen untuk menyelesaikan tugas dan tanggung jawab dengan baik.

IV. PENGANGKATAN TIM SELEKSI

A. PENGUSULAN NAMA TIM SELEKSI

1. Anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan nama-nama calon anggota Tim seleksi.

2. Setiap anggota Bawaslu Provinsi mengusulkan 3 (tiga) nama calon anggota tim seleksi.

B. BERKAS PERSYARATAN TIM SELEKSI

Dalam rangka pembentukan Tim Seleksi, calon anggota Tim Seleksi melengkapi berkas-berkas persyaratan berupa:

1. Daftar Riwayat Hidup(Lampiran TS-1).

2. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran TS-2).

3. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran TS-3).

4. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politk dalam Jangka Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran TS-3).

5. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lampiran TS-4).

6. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota Tim Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di daerah dimana Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-5).


7. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota Di Daerah Tempat Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-6).

C. PEMERIKSAAN BERKAS

1. Sekretariat Bawaslu Provinsi menerima dokumen persyaratan masing-masing calon yang diusulkan oleh anggota Bawaslu Provinsi yaitu :

a. Daftar Riwayat Hidup(Lampiran TS-1).

b. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran TS-2).

c. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran TS-3).

d. Surat Keterangan dari Pengurus Partai bahwa yang Bersangkutan Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politk dalam Jangka Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir, bagi yang pernah menjadi Anggota Partai Politik (Lampiran TS-3).

e. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Lampiran TS-4).

f. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Menjadi Anggota Tim Kampanye dan/atau Tim Sukses di Salah Satu Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di daerah dimana Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-5).

g. Surat Pernyataan Tidak Sedang dan Tidak Akan Mencalonkan Diri Sebagai Anggota Panwaslu Kada Kabupaten/Kota Di Daerah Tempat Pelaksanaan Tim Seleksi sedang bertugas (Lampiran TS-6).

2. Sekretariat Bawaslu Provinsi memeriksa kelengkapan persyaratan calon anggota Tim Seleksi Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dengan menggunakan Formulir Daftar Isian Kelengkapan Berkas Administrasi Calon Anggota Tim Seleksi (Lampiran TS-7).

3. Setelah berkas persyaratan dinyatakan lengkap, selanjutnya nama-nama calon Anggota Tim Seleksi tersebut dibahas dan dimintakan persetujuan dalam Rapat Pleno Bawaslu Provinsi, dengan memperhatikan keterpenuhan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait.

D. PENETAPAN TIM SELEKSI

Nama-nama anggota Tim Seleksi dipilih dan ditetapkan melalui Rapat Pleno Bawaslu Provinsi dan ditetapkan dalam Keputusan Bawaslu Provinsi.


E. TUGAS DAN WEWENANG TIM SELEKSI

1. Melaksanakan penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota, dilakukan melalui tahapan:

a. Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota pada media cetak harian dan media elektronik setempat dan dapat dilakukan di perguruan tinggi, lembaga pers, dan/atau tempat lainnya;

b. Penerimaan pendaftaran bakal calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota;

c. Penelitian administrasi bakal calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota;

d. Pengumuman hasil penelitian administrasi bakal calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota;

e. Seleksi tertulis dengan materi utama pengetahuan mengenai Pemilu;

f. Pengumuman daftar nama calon anggota Panwaslukada yang lulus seleksi tertulis,untuk mendapatkan masukan dan tanggapan masyarakat;

g. Pemeriksaan atas masukan dan tanggapan masyarakat;

h. Wawancara dengan materi penyelenggaraan Pemilu dan klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat;

i. Penetapan 6 (enam) nama calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota dalam rapat pleno; dan

j. Penyampaian 6 (enam) nama calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota kepada Bawaslu.

F. BERAKHIRNYA MASA TUGAS TIM SELEKSI

1. Anggota Tim Seleksi berhenti karena selesai masa tugas, meninggal dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim Seleksi.

2. Dalam hal anggota Tim Seleksi berhenti karena meninggal dunia, mengundurkan diri dengan alasan yang dapat diterima, atau diberhentikan karena tidak lagi memenuhi syarat sebagai anggota Tim Seleksi, Bawaslu Provinsi menetapkan anggota Tim Seleksi pengganti

3. Anggota tim seleksi pengganti dapat berasal dari daftar calon anggota tim seleksi urutan berikutnya atau salah satu anggota Bawaslu Provinsi.

G. MASA TUGAS TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

Tim seleksi melaksanakan tahapan kegiatan untuk penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan.


H. KEWAJIBAN TIM SELEKSI

Anggota Tim Seleksi berkewajiban: 1. Bersikap tidak diskriminatif dalam menjalankan tugas dan

wewenangnya

2. Berpedoman pada azas:

a. mandiri

b. jujur

c. adil

d. kepastian hukum

e. tertib

f. kepentingan umum

g. keterbukaan

h. profesionalitas

i. akuntabilitas

j. efisiensi

k. efektifitas

3. Melaksanakan tugas dengan melibatkan partisipasi masyarakat;

4. Merahasiakan identitas masyarakat yang memberikan tanggapan terhadap bakal calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota;

5. Memberikan laporan kinerja kegiatan kepada Bawaslu Provinsi.

V. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

1. Bawaslu Provinsi menerima 6 (enam) nama calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota dari tim seleksi paling lambat 3 (tiga) hari setelah selesainya pelaksanaan tes wawancara.

2. Bawaslu Provinsi merencanakan dan mengumumkan pelaksanaan uji kelayakan dan kepatutan untuk calon anggota Panwaslukada Kabupaten/kota yang berkaitan dengan waktu dan tempat.

3. Bawaslu Provinsi melaksanakan uji kelayakan dan kepatutan calon anggota Panwaslukada Kab/kota sesuai dengan ketentuan dari Bawaslu RI.

4. Dalam hal jumlah dan/atau persyaratan calon sebagaimana dimaksud angka 1 (satu) tidak terpenuhi maka Bawaslu Provinsi dapat mengambil alih dengan melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap seluruh calon yang mengikuti tes wawancara.

5. Materi Uji kelayakan dan kepatutan meliputi :

a. penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu;

b. integritas diri, komitmen, dan motivasi;


c. kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;

d. kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;

e. pengetahuan muatan lokal; dan

f. klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.

6. Uji kelayakan dan kepatutan dilakukan dengan metode:

a. presentasi oleh bakal calon anggota Panwaslu mengenai visi dan misi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;

b. tanya jawab berdasarkan materi uji kelayakan dan kepatutan, dan presentasi; dan

c. menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus.

7. Uji kelayakan dan kepatutan terhadap masing-masing calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 menit.

8. Penilaian terhadap hasil uji kelayakan dan kepatutan dituangkan ke dalam form pedoman penilaian. (Lampiran TS-8)

9. Pelaksanaan Uji kelayakan dan kepatutan dituangkan dalam Berita Acara Pelaksanaan Uji Kelayakan dan Kepatutan sebagaimana dalam (Lampiran TS-9)

VI. RAPAT PLENO PENENTUAN ANGGOTA PANWASLUKADA

1. Bawaslu Provinsi melakukan rapat pleno dalam rangka menentukan 3 (tiga) nama calon anggota Panwaslukada kabupaten/kota paling lambat 2 (dua) hari setelah uji kelayakan dan kepatutan.

2. Mekanisme rapat pleno Bawaslu Provinsi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno memberikan penilaian dan rangking kepada 6 (enam) orang calon Panwaslukada Kabupaten/Kota dan selanjutnya dituangkan dalam berita acara rapat pleno. (lampiran BA)

4. Bawaslu Provinsi melalui rapat pleno menetapkan nama anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota berdasarkan 3 (tiga) nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota peraih nilai tertinggi, sedangkan 3 (tiga) nama calon anggota lainnya menjadi calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota pengganti antar waktu.

5. Bawaslu Provinsi mengumumkan 3 (tiga) nama calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota yang telah ditetapkan paling lambat 1 (satu) hari setelah rapat pleno. (Lampiran TS-10)

6. Bawaslu Provinsi menyampaikan 3 (tiga) nama anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota kepada Bawaslu RI paling lambat 3 (tiga) hari setelah rapat pleno.


VII. SUPERVISI BAWASLU PROVINSI KEPADA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

Bawaslu Provinsi melakukan supervisi kepada Panwaslukada kabupaten/kota dalam hal :

1. Pembentukan struktur Panwascam se-Kabupaten/Kota

2. Pembentukan sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.

3. Pembentukan kantor sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.

4. Proses pengajuan dana hibah untuk pelaksanaan pengawasan Pemilukada di Kabupaten/Kota.


LAMPIRAN TS-1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA……………….

1. Nama : ………………………………………………..........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........

5. Agama : ………………………………………………..........

6. Alamat : ………………………………………………..........

7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) …………………………

8. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..

b. …………………………………………………..

c. …………………………………………………..

d. …………………………………………………..

e. …………………………………………………..


11. Penghargaan yang : ..……………….………………………………….. pernah diperoleh terkait Kepemiluan

(disertai poto copy bukti-bukti) Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi yang dibentuk Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota.

…………,……………………………,20….

Yang membuat pernyataan

…………………………………

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan


LAMPIRAN TS-2

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI

CALON ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

Usia : ……………………………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota

Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota………………………Tahun ……….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : ………………………….

Pada tanggal : ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………………………….)

Materai

Rp.6.000


LAMPIRAN TS-3 SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi anggota Tim Seleksi calon anggota

Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota………………………….. Tahun ……….

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)

Materai

Rp.6.000



TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI

SEBAGAI PESERTA PEMILU


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai Peserta Pemilu di tempat bertugas sebagai anggota Tim Seleksi calon anggota

Panwaslukada Kabupaten/Kota ………………….Tahun…………………….


Panwaslukada Kabupaten/Kota …………………………..Tahun ……….

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)

Materai

Rp.6.000



TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA TIM KAMPANYE

DAN/ATAU TIM SUKSES SALAH PESERTA PEMILU


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak sedang menjadi anggota tim kampanye dan/atau tim sukses salah satu Peserta Pemilu.



Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)

Materai

Rp.6.000



TIDAK SEDANG DAN TIDAK AKAN MENCALONKAN DIRI

SEBAGAI ANGGOTA PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA KABUPATEN/KOTA ATAU PANWASLU KABUPATEN/KOTA DI DAERAH TEMPAT PELAKSANAAN

PEMILU DPR, DPD, DAN DPRD

SERTA PEMILU PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

DISELENGGARAKAN


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan mencalonkan diri sebagai anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota di daerah tempat pelaksanaan Pemilu DPR, DPD, dan DPRD serta Pemilu Presiden dan Wakil Presiden diselenggarakan.



Dibuat di : ………………………….



Materai

Rp.6.000


(………………………………………….)


LAMPIRAN TS-7

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA TIM SELEKSI PANWASLUKADA KABUPATEN/KOTA …………………………/

NAMA Tgl Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)

KET

DOKUMEN SURAT PERNYATAAN BERMATERAI RP.6.000,-

Identitas Pas Foto CV Fotocopy Ijazah

Kesediaan Bukan

Anggota Parpol

Tidak Anggota Parpol 5 Tahun

Bukan Calon

Peserta Pemilu

Bukan Tim Kampanye

/Tim Sukses Peserta Pemilu

Bukan Calon Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kabupaten/Kota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


NAMA Tgl

Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)

LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)

KET


Identitas Pas Foto CV Fotocopy Ijazah

Kesediaan Bukan

Anggota Parpol


Bukan Calon

Peserta Pemilu

Bukan Tim Kampanye

/Tim Sukses Peserta Pemilu

Bukan Calon Panwaslukada Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kabupaten/Kota

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK


LAMPIRAN TS-8

PEDOMAN PENILAIAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

NAMA Penguasaan

materi &

strategi

pengawasan

pemilu, sistem

hukum, sistem

politik serta

peraturan per-

undang-

undangan

mengenai

pemilu

Integritas diri,

komitmen

dan motivasi

Kemampua

n

komunikasi

dan kerja

sama tim

Kualitas

kepemimpina

n dan

kemampuan

berorganisasi

Pengetahuan

muatan lokal

Klarifikasi

tanggapan dan

masukan

masyarakat

(baik/buruk)

Total

1+2+3

+4+5

Nilai nilai

X

Bobot

30%

nilai nilai

x

bobot

20%

nilai nilai

x

bobot

20%

nilai Nilai

x

bobot

20%

nilai nilai

x

bobot

10%

1 2 3 4 5

............, Tanggal ..............2015

BAWASLU PROVINSI............

(................................................)


LAMPIRAN TS-9

BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

PANWASLU KABUPATEN/KOTA

Nomor:…………………

Pada hari……......................., tanggal…..............…, bertempat di............……., Bawaslu Provinsi........................ melakukan uji kelayakan dan kepatutan terhadap calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota…........…….*

Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota....………. yang mengikuti uji kelayakan dan kepatutan adalah sebagai berikut:

NO. NOMOR PENDAFTARAN

NAMA CALON KETERANGAN

1

2

3

4

5

6 Selama proses uji kelayakan dan kepatutan ditemukan kejadian khusus sebagai berikut;

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………Demiki

an Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

BAWASLU PROVINSI.......…….*

1……………………….

2……………………….

3……………………….

Catatan: * diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN TS-10

BAWASLU PROVINSI.....………………*)

Alamat Sekretariat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……………

Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian terhadap hasil uji

kepatutan dan kelayakan bersama ini kami umumkan nama-nama calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota……………*) yang lulus uji kelayakan dan kepatutan sebagai

berikut:

NO. URUT NOMOR PENDAFTARAN


Tanggal/Bulan/Tahun

BAWASLU PROVINSI...…………………*)

KETUA BAWASLU PROVINSI KEPALA SEKRETARIAT ............ BAWASLU PROVINSI..... (.…………………………………...) (……………………………....)


BAB II

PEDOMAN KERJA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA PADA PEMILIHAN KEPALA DAERAH DAN WAKIL

KEPALA DAERAH

I. LATAR BELAKANG

Berdasarkan ketentuan Pasal 96 ayat (1) Undang-undang nomor 15

tahun 2011 tentang penyelenggara pemilu menyatakan bahwa “Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota untuk Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, Pemilu Presiden dan Wakil Presiden, serta pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota diseleksi dan ditetapkan Bawaslu Provinsi.

Selanjutnya, berdasarkan ketentuan Pasal 12 ayat (1) Peraturan Bawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri sebagaimana diubah dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilhan Umum Nomor 15 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Badan Pengawas Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 menyatakan bahwa: Bawaslu Provinsi membentuk tim seleksi yang berkedudukan di Bawaslu Provinsi untuk melakukan penjaringan dan penyaringan terhadap calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. Akan tetapi Peraturan Bawaslu tersebut belum secara detil mengatur tata kerja tim seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota. Oleh karena itu Pedoman kerja Tim Seleksi ini disusun dalam rangka mengatur secara lebih rinci ketentuan tentang tata kerja tim seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota mulai dari persiapan penjaringan dan penyaringan sampai dengan pengumuman dan penyampaian hasil kepada Bawaslu Provisi. Untuk itu nantinya diharapkan tim seleksi lebih terfokus pada substansi penjaringan dan penyaringan yang pada akhirnya menghasilkan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang profesional dan berintegritas.

II. TATA KERJA TIM SELEKSI

A. PRINSIP UMUM TATA KERJA

1. Tim Seleksi dalam melaksanakan tugas berpedoman pada azas yang meliputi:

a. mandiri

b. jujur

c. adil

d. kepastian hukum

e. tertib

f. kepentingan umum

g. keterbukaan

h. profesionalitas

i. akuntabilitas

j. efisiensi

k. efektifitas


2. Hari kerja Tim Seleksi adalah hari kalender.

3. Setiap anggota Tim Seleksi memiliki hak suara, tugas, dan kewajiban yang sama dalam kapasitasnya sebagai anggota Tim Seleksi.

4. Tim seleksi dalam melaksanakan seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota memperhatikan keterwakilan perempuan sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen).

5. Tim Seleksi bertanggung jawab kepada Rapat Pleno Bawaslu Provinsi.

6. Setiap Keputusan yang diambil oleh Tim Seleksi diputuskan dalam Rapat yang dihadiri oleh sekurang-kurangnya 4 (empat) anggota Tim Seleksi & disetujui sekurang-kurangnya 3 (tiga) anggota Tim Seleksi melalui mekanisme musyawarah mufakat dan dituangkan dalam Berita Acara Rapat Tim Seleksi.

B. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA

1. Persiapan penjaringan dan penyaringan

1. Tim Seleksi berkoordinasi dengan Bawaslu Provinsi dan selanjutnya mengadakan Rapat Anggota Tim Seleksi untuk:

a. Memilih ketua dan sekretaris Tim Seleksi dan dituangkan dalam Berita Acara Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi sebagaimana dalam Lampiran I.

b. Menyusun rencana kerja dan kegiatan/tahapan seluruh proses penjaringan dan penyaringan calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, disertai dengan uraian tentang capaian/keluaran (output) dari masing-masing kegiatan/tahapan tersebut yang meliputi:

1) pengumuman pendaftaran;

2) penerimaan berkas;

3) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;

4) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi;

5) pelaksanaan tes tertulis;

6) penilaian hasil tes tertulis;

7) pengumuman hasil tes tertulis;

8) persiapan pelaksanaan tes wawancara;

9) pelaksanaan tes wawancara;

10) penilaian hasil tes wawancara

11) pengumuman hasil tes wawancara;

12) pengajuan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota kepada Bawaslu Provinsi.

c. Menyusun jadwal atau time line rencana kerja Tim Seleksi sebagaimana dimaksud huruf b.

d. Mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan terkait proses penjaringan calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota meliputi:


1) formulir berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;`

2) pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;

3) daftar isian penerimaan berkas pendaftaran;

4) berita acara hasil pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi;

5) laporan hasil penjaringan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;

6) laporan hasil pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi;

7) berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;

8) pengumuman hasil seleksi administrasi;

9) formulir tanggapan dan masukan masyarakat;

10) laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat;

11) berita acara pelaksanaan tes tertulis;

12) pedoman penilaian hasil tes tertulis

13) berita acara penilaian hasil tes tertulis;

14) pengumuman hasil tes tertulis;

15) laporan pelaksanaan tes tertulis;

16) berita acara pelaksanaan tes wawancara;

17) pedoman penilaian tes wawancara;

18) berita acara penilaian hasil tes wawancara;

19) pengumuman hasil tes wawancara;

20) laporan hasil pelaksanaan tes wawancara;

21) laporan akhir hasil penjaringan dan penyaringan.

e. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota antara lain:

1) ruang kerja tim seleksi;

2) staf pendukung;

3) peralatan kantor;

4) alamat email tim seleksi; dan

5) sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan memperhatikan ketersediaan anggaran.

2. Pengumuman Pendaftaran

a. Tim Seleksi mengumumkan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kapupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu pendaftaran bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.


b. Pengumuman pendaftaran yang sekurang-kurangnya memuat penjelasan tentang persyaratan, kelengkapan dokumen, tata cara pendaftaran, batas waktu pendaftaran, batas waktu perbaikan berkas pendaftaran, dan informasi cara memperoleh formulir pendaftaran.

c. Pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilakukan di media lokal sebanyak 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda.

d. Media lokal meliputi antara lain surat kabar harian/koran, radio, televisi, tabloid, majalah, website Bawaslu Provinsi, dan/atau media pengumuman publik daerah lainnya yang mudah dijangkau oleh publik, yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu Provinsi.

e. Pengumuman pendaftaran ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi sebagaimana dalam Lampiran II.

f. Formulir pendaftaran calon anggota Panwaslu kabupaten/kota dapat diambil di sekretariat tim seleksi atau diunduh melalui laman Bawaslu RI (www.bawaslu.go.id), dan/atau website Bawaslu Provinsi.

g. Tim Seleksi dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.

h. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota kepada masyarakat potensial antara lain akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh masyarakat atau wartawan.

i. Bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota hasil proses penjaringan calon potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang sama dengan bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota lainnya.

j. Tim Seleksi menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial sebagaimana dalam Lampiran III, dan disampaikan kepada Bawaslu Provinsi.

3. Pendaftaran dan Penerimaan Berkas

a. Tim Seleksi menerima berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota selama 7 (tujuh) hari sejak dibuka pendaftaran.

b. Berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota terdiri dari:

1) surat pendaftaran yang ditujukkan kepada Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran IV);

2) foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

3) pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

4) foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;


5) Daftar Riwayat Hidup (Lampiran V);

6) Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah.

7) surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945 (Lampiran VI);

8) surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik (Lampiran VI);

9) surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik (Lampiran VII);

10) surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih (Lampiran VI);

11) surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu (Lampiran VI);

12) surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih (Lampiran VI);

13) surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu (Lampiran VI).

c. Penyampaian berkas pendaftaran bakal calon anggota Panwaslu Kab/Kota disampaikan kepada tim seleksi secara langsung, melalui pos, email, atau Fax.

d. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email maka pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran

e. Pada saat menerima berkas pendaftaran, Tim Seleksi memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam Lampiran VIII.

f. Formulir sebagaimana dimaksud dalam huruf d selanjutnya ditandatangani oleh Tim Seleksi dan Pendaftar Bakal Calon Anggota Panwaslu. Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan melalui pos, Formulir tersebut ditandatangani oleh Tim Seleksi.

g. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Tim Seleksi menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya.

h. Perbaikan untuk melengkapi kekurangan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilakukan paling lama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya waktu pendaftaran.

i. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak masa pendaftaran berakhir, dinyatakan tidak dapat diterima.


j. Tim Seleksi mencatatkan dan menuangkan hasil pendaftaran serta penerimaan berkas berupa nama-nama yang telah mendaftar dan menyerahkan berkas dalam Berita Acara Hasil Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam Lampiran XIV.

k. Menyusun laporan pendaftaran dan penerimaan berkas administrasi

4. Perpanjangan Masa Pendaftaran

Dalam hal jumlah pendaftar kurang dari 9 (sembilan) orang maka Tim Seleksi memperpanjang masa pendaftaran dengan ketentuan :

a. Perpanjangan masa pendaftaran paling lama 5 (lima) hari.

b. Tim Seleksi mengumumkan kepada masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran.

c. Tim Seleksi mengirimkan informasi perpanjangan masa pendaftaran kepada calon potensial.

d. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 3;

e. Jangka waktu penerimaan dan perbaikan berkas dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah pengumuman perpanjangan waktu pendaftaran dilakukan

5. Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas

a. Tim Seleksi secara bersama-sama memeriksa keabsahan dan legalitas berkas yang diserahkan oleh bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/ Kota.

b. Pemeriksaan terhadap berkas dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak berkas diterima.

c. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait antara lain dinas pendidikan, dinas kependudukan, dan lain lain.

d. Tim Seleksi melakukan rapat Tim Seleksi untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya.

e. Hasil pemeriksaan berkas oleh Tim Seleksi selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Bakal Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, dan ditandatangani oleh seluruh anggota Tim Seleksi sebagaimana dalam Lampiran XV.

f. Membuat laporan hasil seleksi administrasi.

6. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi

a. Tim Seleksi mengumumkan daftar nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti tes selanjutnya dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja setelah pemeriksaan berkas selesai dilakukan.


b. Pengumuman dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu Provinsi.

c. Pengumuman sebagaimana dimaksud pada huruf a berisi daftar nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang memenuhi persyaratan administrasi dan undangan untuk mengikuti tes tertulis sebagaimana dalam Lampiran XVI.

d. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi.

7. Tanggapan dan Masukan Masyarakat

a. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah diumumkan oleh Tim Seleksi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara.

b. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Tim Seleksi paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat tim seleksi.

c. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakatsebagaimana dalam Lampiran XVII.

d. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan melalui surat, faximile, email atau sms, Formulir Tanggapan dan masukan masyarakat diisi oleh Tim Seleksi.

e. Tim Seleksi wajib merahasiakan identitas masyarakat sebagaimana dimaksud dalam huruf d.

f. Tim Seleksi wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat.

g. Tim Seleksi melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi tes tertulis.

h. Menyusun laporan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat.

8. Pelaksanaan Tes Tertulis

a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes tertulis untuk menyaring nama-nama bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang akan mengikuti tes wawancara.

b. Pelaksaaan tes tertulis dapat dilaksanakan di lebih dari 1 (satu) tempat atau Kabupaten/Kota dalam waktu yang bersamaan.

c. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan.

d. Pertanyaan dan jawaban tes tertulis dipersiapkan oleh Bawaslu RI berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda dan pertanyaan terbuka.

e. Untuk menjaga kelancaran pelaksanaan tes tertulis, tim seleksi menyusun tata tertib pelaksanaan tes tertulis yang sekurang-kurangnya memuat:


1. peserta sudah memasuki ruangan paling lambat 5 (lima) menit sebelum dimulainya tes tertulis;

2. peserta wajib bersikap tenang dan dilarang mebuat kegaduhan;

3. peserta dilarang membawa alat komunikasi

4. peserta dilarang mencontek;

5. peserta wajib berpakain sopan dan rapi;

6. peserta yang telah selesai menjawab soal tes sebelum berakhirnya waktu tes tertulis, harus segera menyerahkan kepada panitia dan segera meninggalkan ruangan.

f. Tim Seleksi menyusun Berita Acara pelaksanaan tes tertulis sebagaimana dalam Lampiran XVIII.

g. Tim Seleksi memeriksa dan memberi nilai terhadap lembar jawaban peserta tes dengan mengacu pada Pedoman Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran XIX.

h. Tim Seleksi menyusun daftar nama bakal calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan abjad disertai dengan nilai hasil tes tertulis, serta menetapkan paling sedikit 9 (sembilan) dan paling banyak 12 (dua belas) nama calon yang memperoleh nilai tertinggi untuk mengikuti tahapan tes wawancara dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran XX.

i. Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus tes tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara sebagaimana dalam Lampiran XXI.

j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Tim Seleksi dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Bawaslu Provinsi.

k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat 3(tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara.

l. Menyusun laporan pelaksanaan tes tertulis.

9. Pelaksanaan Tes Wawancara

a. Tim Seleksi menyelenggarakan tes wawancara terhadap nama-nama bakal calon yang lulus tes tertulis untuk menyaring nama-nama calon yang akan mengikuti uji kelayakan dan kepatutan.

b. Tes wawancara dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah pengumuman hasil tes tertulis dilaksanakan.

a. Materi wawancara meliputi :

1) penguasaan materi dan strategi pengawasan Pemilu, sistem hukum, sistem politik, serta peraturan perundang-undangan mengenai Pemilu;

2) integritas diri, komitmen, dan motivasi;

3) kemampuan komunikasi dan kerja sama tim;

4) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;

5) pengetahuan muatan lokal; dan

6) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.


b. Wawancara dilakukan dengan metode:

1) presentasi oleh bakal calon anggota Panwaslu mengenai visi dan misi sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota;

2) tanya jawab yang meliputi materi wawancara dan presentasi; dan

3) menguji kemampuan dalam kepemimpinan dan kerjasama tim dengan memberikan pertanyaan dalam bentuk contoh kasus.

c. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dilaksanakan paling lama 60 menit.

d. Pelaksanaan tes wawancara dituangkan dalam Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara sebagaimana dalam Lampiran XXII.

e. Tim Seleksi menyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan setelah mendapat masukan dari Bawaslu Provinsi.

f. Pedoman penilaian tes wawancara sebagaimana dalam Lampiran XXIII.

g. Tim Seleksi menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan nilai hasil tes wawancara, serta menetapkan paling sedikit 6 (enam) nama yang lulus tes wawancara berdasarkan perolehan nilai tertinggi dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancarasebagaimana dalam Lampiran XXIV.

h. Calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus tes wawancara sebagaimana dimaksud huruf h selanjutnya disampaikan kepada Bawaslu Provinsi.

i. Dalam hal tim seleksi tidak dapat memperoleh 6 (enam) nama calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota, maka tim seleksi menyampaikan seluruh nama yang mengikuti tes wawancara kepada Bawaslu Provinsi.

j. Menyusun laporan pelaksanaan tes wawancara.

10. Pengumuman dan Penyampaian Hasil

a. Tim Seleksi mengumumkan nama-nama calon yang lulus tes Wawancara dengan menggunakan Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXV.

b. Pengumuman hasil tes wawancara dilakukan melalui media lokal maupun papan pengumuman sekretariat Bawaslu Provinsi, dengan memperhatikan ketersediaan anggaran Bawaslu Provinsi.

c. Hasil penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud disampaikan kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 3 (tiga) hari setelah selesainya pelaksanaan tes wawancara yang disusun berdasarkan abjad disertai salinan berkas administrasi setiap bakal calon sebagaimana dalam Lampiran XXVI.

III. PELAPORAN

Tim seleksi menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan penyaringan kepada Bawaslu Provinsi yang terdiri dari:

1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga)


harisejak berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari:

a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Tim Seleksi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXVII yangdisampaikan kepada Bawaslu Provinsi disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi (Lampiran XIV).

b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXVIII yang disampaikan kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran XV).

c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXIX yang disampaikan kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Formulir Tanggapan Masyarakat (Lampiran XVII).

d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXX yang disampaikn kepada Bawaslu Provinsi yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran XVIII) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Lampiran XX).

e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXXI disampaikan kepada Bawaslu Provinsi disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Lampiran XXII) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Lampiran XXIV).

2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan.

Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan penyaringan disusun oleh tim seleksi pada saat berakhirnya masa tugas tim seleksi. Laporan akhir ini disampaikan oleh Tim Seleksi kepada Bawaslu Provinsi paling lambat 5 ((lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas Tim Seleksi. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan.

Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran XXXII.


LAMPIRAN 1

BERITA ACARA

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Tim Seleksi melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota….. Berdasarkan Rapat Tim Seleksi tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai ketua Tim Seleksi, dan sdr…..sebagai sekretaris Tim Seleksi. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama ttd

1……………………… (…………………………..) 2……………………… (…………………………..) 3…………………….. (……………………………) 4……………………... (……………………………) 5……………………… (……………………………)


LAMPIRAN 2 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA…………………..*) Alamat: ……………..

Telepon:……………….

PENGUMUMAN

PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA………………………..*)

Nomor:..................................

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota…………….*), maka Tim Seleksi Calon Anggota Panitia

Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota …………….. *) berdasarkan SK

Bawaslu Provinsi No……. atas kewenangan yang diberikan oleh Undang –

Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang

Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas

Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemiihan Umum

kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemiihan Umum Kecamatan, Pengawas

Pemilihan Umum Lapangan, dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri

tentang Perubahan atas Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor

10 Tahun, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang

memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panitia

Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota …………*)

Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:

1. Persyaratan calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan Umum

Kabupaten/Kota……..*) adalah sebagai berikut :

a. Warga negara Indonesia;

b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;

c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17

Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan

penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu;

f. Berpendidikan paling rendah S-1;

g. Berdomisili di wilayah kabupaten/Kota yang bersangkutan yang

dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

h. mampu secara jasmani dan rohani.


i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan

diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka

waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;

j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan

Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat

mendaftar sebagai calon;

k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

l. bersedia bekerja penuh waktu;

m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan

badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa

keanggotaan apabila terpilih; dan

n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara

Pemilu.

2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Tim Seleksi

Panwaslu Kabupaten/Kota …………*) dengan dilampiri:

a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir

oleh instansi yang berwenang;

c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;

d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);

e. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan

cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

f. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;

g. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan

tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima)

tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

h. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)

tahun atau lebih;

i. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;

j. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,

jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha

Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;


k. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan

sesama Penyelenggara Pemilu.

3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung

kompetensi calon.

4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan

keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon

anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…….*) atau melalui Web site:

www.bawaslu.go.id

5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email,

atau faxke Sekretariat Tim Seleksi calon Anggota Panwaslu

Kabupaten/Kota……..*), Jl…….

6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)

fotocopi.

7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai

tanggal……………..…s/d……………………..

8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

………/………/20……

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……….*)

(Ketua) (Sekretaris) (………………) (…………………)

* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota


LAMPIRAN 3

LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA

Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota ………………..*)

Alamat Sekretariat :………………………………

________________________________________________________________ Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota……..*) telah melakukan penjaringan

terhadap calon potensial untuk menjadi bakal calon anggota Panwaslu

Kabupaten/Kota………*)

Dari hasilpenjaringan tersebut didapatkan bakal calon yang memenuhi

persyaratandan selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.

Bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota………… *) hasil penjaringan.

NO

NAMA CALON

Pengalaman kepemiluan

Kelengka

pan berkas

Lengkap/Tidak

Lengkap

akademisi

Pemantau pemilu

Pengawas pemilu

Penyelenggara pemilu

wartawan

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA…………*)

KETUA SEKRETARIS (………………………..) (………………………..) *diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN 4

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATN/KOTA.........*


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……..*

berdasarkan Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu

Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara

Pemilu yaitu:

1………

2………

3.dst

Dibuat di : ………………………….


Pendaftar,

(………………………………………….)

* diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN 5

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTAPANWASLU KABUPATEN/KOTA……………….*

1. Nama : ………………………………………………..........

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........

4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........

5. Agama : ………………………………………………..........

6. Alamat : ………………………………………………..........

7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)

b. nama istri/suami *) …………………………

8. Riwayat Pendidikan :a. …………………………………………………..

b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………..

b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..

b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..

11. Penghargaan yang : ..……………….………………………………….. pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)

(disertai photo copy bukti-bukti)

12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…………………

…………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan ………………………………… Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan


LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI TAHUN

1945


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila sebgai Dasar

Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17

Agustus Tahun 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………*

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)

*diisi sesuai dengan daerah

Materai Rp.6.000


LAMPIRAN 7 SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai

Politik. Apabila pernyataan saya terbukti tidak benar, maka saya siap diberhentikan

dari jabatan saya sebagai anggota Panwaslu Kabupaten/Kota.


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota

……………*

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai Rp.6.000


LAMPIRAN 8

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM

JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*)Partai…….menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi

berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir

terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota

…………………………..

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai Rp.6.000


LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP

KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA

PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana

berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih.

Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan

setiap saat.


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota …………*

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai Rp.6.000


LAMPIRAN 10

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai

anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……..sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa

keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan

setiap saat.



…………………………..

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai Rp.6.000


LAMPIRAN 11

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK,

JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA

(BUMN)/BADAN USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN.


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya jika terpilih nanti sebagai anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota…….*, bersedia tidak akan menduduki jabatan politik,

jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik

Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan

ini saya siap diberhentikan setiap saat.



………………*

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai Rp.6.000


LAMPIRAN 12

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN

DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan

perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi

pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslukada Kabupaten/Kota

………………*

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai Rp.6.000


LAMPIRAN 13 DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………………… Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :……………………………

NAMA Tgl

Daftar

Surat Lamara

n

(ADA/ TIDAK ADA**)

LAMPIRAN SURAT PENDAFTARAN (ADA/TIDAK ADA) *)


Identitas Pas Foto CV

Fotokopi

Ijazah

Setia kepada

Pancasila sebagai Dasar

Negara, UUD

1945, dan cita-cita

Proklamasi 17

agusutus 1945

Bukan Anggota Parpol


Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancama

n 5 (lima) tahun atau lebih

Bersedia bekerja penuh waktu

Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD selama masa keanggotaan

Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


NAMA Tgl Daftar

Surat Lamara

n

(ADA/ TIDAK ADA**)



Identitas Pas Foto CV

Fotokopi

Ijazah

Setia kepada


Negara, UUD

1945, dan cita-cita

Proklamasi 17

agusutus 1945








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


Catatan:

Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:

1. 1 rangkap untuk Timsel; 2. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.

*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan

** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK PENDAFTAR TIM SELEKSI ttd ttd (NAMA PENDAFTAR) (NAMA PENDAFTAR)


LAMPIRAN 14

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini

Nama Tgl Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)


KET **

Lengkap/

tidak Lengk

ap


Identitas

Pas Foto

CV Fotoko

pi Ijazah

Setia kepada


Negara, UUD 1945, dan cita-

cita Proklamasi

17 agusutus

1945



Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan

ancaman 5 (lima) tahun

atau lebih




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


Nama Tgl Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)


KET **

Lengkap/

tidak Lengk

ap


Identitas

Pas Foto CV

Fotokopi

Ijazah

Setia kepada


Negara, UUD 1945, dan cita-

cita Proklamasi

17 agusutus

1945





atau lebih




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ini dibuat dengan semestinya:

Tanggal/bulan/tahun


TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA

1…………………………………..

2………………………………….

3……………………………….....

4…………………………………

5………………………………….

*Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK **Coret dan diisi sesuai dengan pilihan


LAMPIRAN 15

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS BAKAL CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…….., melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini

Nama Tgl Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)


KET **

MS/TMS


IdentitasPas Foto CV

Fotokopi Ijazah

Setia kepada


Negara, UUD

1945, dan cita-cita

Proklamasi 17

agusutus 1945

Bukan Anggot

a Parpol




atau lebih




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


Nama Tgl Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)


KET **

MS/TMS


Identitas Pas Foto

CV Fotokopi Ijazah

Setia kepada


Negara, UUD

1945, dan cita-cita

Proklamasi 17

agusutus 1945

Bukan Anggot

a Parpol




atau lebih




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/bulan/tahun


TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA………

1…………………………………..

2………………………………….

3……………………………….....

4…………………………………

5………………………………….



LAMPIRAN 16

TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ……………*)

Alamat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……*)

Nomor …... Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011

tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas

Pemilihan Umum No…. tentang…………….,setelah melakukan pemeriksaan

keabsahan dan legalitas berkas persyaratan administrasi calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota……..*). Bersama ini kami umumkan nama-nama

Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……………*) yang lulus Penelitian

Berkas Administrasi sebagai berikut:

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes

tertulis pada ……tanggal/…………bulan/………..tahun, pukul …., bertempat

di…….

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……….*

Ketua Sekretaris (……………….) (…………………) *)Disesuaikan dengan wilayah



1 2 3 4

dst. dst.


LAMPIRAN 17

FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA………….*

Nomor : .........................................Sifat : ......................................... Lampiran : .........................................Perihal : .....................................

Tempat dibuatnya laporan, Tanggal/Bulan/Tahun

Kepada Yth.

Ketua Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota …………*)

di – ...................

1. Pelapor

a. Nama : ………………………………...............

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………………................

c. Tempat/Tanggal Lahir :………………………………................

d. Jenis Kelamin : ………………………………................

e. Pekerjaan : ………………………………................

f. Kewarganegaraan : ………………………………................

g. Alamat : ………………………………................

h. No.Telp/HP : ………………………………................

i. Fax : ………………………………................

j. E-mail : ………………………………................

2. Uraian tanggapan/masukan:

………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

3. Bukti-Bukti:

a. ……………………………………………………………………………………………

b. ……………………………………………………………………………………………

c. ……………………………………………………………………………………………

d. ……………………………………………………………………………………………

(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)

Sayamenyatakanbahwaisilaporaniniadalahyangsebenar-benarnyadan sayabersediamempertanggungjawabkannyadihadapan hukum. Pelapor ………………….. Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN 18

BERITA ACARA PELAKSANAAN TES TERTULIS

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di…….Tim Seleksi Calon

Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota………….*)melakukan tes tertulis terhadap

calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…………. *) berdasarkan ketentuan

sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor …. Tahun …. tentang

……

Nama-nama calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……. *) yang mengikuti

tes tertulis adalah sebagai berikut:

Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwaslu Kabupaten/kota….*) tersebut dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……..*

1……………………

2……………………

3……………………..

4………………………

5…………………………

Catatan: *diisi sesuai dengan daerah

NO NOMOR PENDAFTARAN


1 2 3 4

dst. dst.


LAMPIRAN 19 PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS

NAMA Aspek

Penilaian

Nilai akhir 4+7+10

Pilihan ganda

Benar salah

Esai

Nilai Bobot 50%

Nilai x bobot

Nilai Bobot 15%

Nilai x bobot

Nilai Bobot 35%

Nilai x bobot

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


LAMPIRAN 20

BERITA ACARA PENILAIAN TES HASIL TERTULIS

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat diSekretariat Panwaslu

Kabupaten/Kota………….*), Tim Seleksi calon anggota Panwaslu

Kabupaten/Kota…….*melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis

terhadap calon Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota…………. *) berdasarkan

ketentuan Peraturan Bawaslu Nomor……..tentang…………..

Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…..*

1…………………………………

2…………………………………

3…………………………………

4………………………………..

5…………………………………



NAMA CALON NILAI KETERANGANLULUS/TIDAK

LULUS 1 2 3 4

dst. dst.


LAMPIRAN 21 TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………*)

Alamat Sekretariat:…………………………..

PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA….*)


tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian atas

hasil tes tertulis Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota

……………*)bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu

Kabupaten/Kota ……………*) yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut:

Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada

…….tanggal/……..bulan/……….tahun, pukul …., bertempat di……. dan

kepada masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon

anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……….*) yang ditujukan kepada Sekretariat

Tim Panwaslu Kabupaten/Kota …………….*) (Identitas pelapor akan

dirahasiakan).

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………*)

KETUA SEKRETARIS (………………………) (………………………) *diisi sesuai dengan daerah

NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN



LAMPIRAN 22

BERITA ACARA PELAKSANAAN TESWAWANCARA

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Tim Seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota………….melakukan tes wawancaraterhadap calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota……….* Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Luar Negeri………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut:

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…….* 1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5………………………..




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


LAMPIRAN 23 PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

NAMA Penguasaan

materi dan

strategi

pengawasan

pemilu, system

hukum, system

politik serta

peraturan

peraturan

perundang-

undangan

mengenai

pemilu

Integritas

diri,

komitmen

dan motivasi

Kemampuan

komunikasi dan

kerja sama tim

Kualitas

kepemimpinan

dan kemampuan

berorganisasi

Pengetahan

muatan lokal

Klarifikasi

tanggapan dan

masukan

masyarakat

(baik/buruk)

Total

1+2+3

+4+5

nilai nilai

X

Bobot

30%

nilai nilai

x

bobot

20%

nilai nilai

x

bobot

20%

nilai Nilai

x

bobot

20%

nilai nilai

x

bobot

10%

1 2 3 4 5


LAMPIRAN 24

BERITA ACARA PENILAIAN HASIL TES WAWANCARA

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat diSekretariat Panwaslu

Kabupaten/Kota………….*), Tim Seleksi calon anggota Panwaslu

Kabupaten/Kota…….*melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap

calon Anggota Penwaslu Kabupaten/Kota…………. *)


Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun


1…………………………………

2…………………………………

3…………………………………

4………………………………..

5…………………………………




LULUS 1 2 3 4

dst. dst.


LAMPIRAN 25

TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ………………*)


PENGUMUMAN HASIL TES WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……………


tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, setelah melakukan penilaian

terhadap hasil tes wawancara bersama ini kami umumkan nama-nama calon

anggota Panwaslu Kabupaten/Kota ……………*) yang lulustes wawancara

sebagai berikut:

Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan

kepatutan yang akan dilakukan oleh Bawaslu Provinsi….. dan kepada

masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon

anggota Panwaslu Kabupaten/Kota…….*) yang ditujukan kepada Sekretariat

Tim SeleksiPanwaslu Kabupaten/Kota………. atau Sekretariat Bawaslu

Provinsi……*) (identitas pelapor akan dirahasiakan)

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA…………………*)

KETUA SEKRETARIS (…………………………..) (………………………..) *diisi sesuai dengan daerah

NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN



LAMPIRAN 26

TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA ……………*)

Alamat :…………………………..

Tanggal/bulan/tahun Nomor : Kepada Sifat :Segera Yth. Ketua Bawaslu Provinsi Perihal :Nama calon anggota Panwaslu Kab/Kota di ………………… Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011


Pemilihan Umum No…. tentang……………., bersama ini kami sampaikan 6

(enam) nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kab/Kota……………*) yang lulus

Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis, dan tes wawancara sebagai

berikut:

Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……

KETUA SEKRETARIS

Ttd ttd

(……………….) (………………….)

LAMPIRAN 27

NO. NAMA (SESUAI ABJAD)

JENIS KELAMIN ALAMAT

1 2 3 4

dst. dst.


LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA

Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota………………………………..*

Alamat Sekretariat :……………………………………………………

______________________________________________________________________________

I. Data Tim Seleksi : a. Nama : ..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................

E-mail :..............................................................................

b. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................

E-mail :..............................................................................

c. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................

E-mail :..............................................................................

d. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................


No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................

E-mail :..............................................................................

e. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................

E-mail :..............................................................................

II. Menerangkan bahwa :

Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota………….*,

yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...

Hari/Tgl/Bln/Tahun : ……../…....../………./...............

Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapatkannama-nama

bakal calon yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah

ini:


Nama Tgl Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)


KET ** Lengkap/ tidak

Lengkap


Identitas Pas Foto

CV Fotokopi Ijazah

Setia kepada


Negara, UUD

1945, dan cita-cita

Proklamasi 17

agusutus 1945

Bukan Anggot

a Parpol







1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian untuk menjadi maklum. Tanggal/bulan/tahun


TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……………..

KETUA SEKRETARIS

Ttd ttd

(………………….) (……………………..)



LAMPIRAN 28

LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA

Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota………………………………..*


______________________________________________________________________________

II. Data Tim Seleksi : f. Nama : ..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................

E-mail :..............................................................................

g. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :.............................................................................

E-mail :..............................................................................

h. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..............................................................................

E-mail :..............................................................................

i. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................


Agama :..............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................

E-mail :..............................................................................

j. Nama :..............................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..............................................................................

Jenis Kelamin :..............................................................................

Agama :.............................................................................

Jabatan :..............................................................................

Alamat :..............................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..............................................................................

E-mail :..............................................................................


Telah melakukan pemeriksaan dan penelitian berkas administrasi bakal

calon Panwaslu Kabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari pemeriksaan dan penelitian berkas Administrasi tersebut didapatkan

nama-nama bakal calon yang lulus seleksi administrasi sebagaimana

tercantum dalam tabel dibawah ini:


Nama Tgl Daftar

Surat Lamar

an

(ADA/ TIDAK ADA**

)


KET ** Lulus/ Tidak Lulus


Identitas Pas Foto

CV Fotokopi Ijazah

Setia kepada


Negara, UUD

1945, dan cita-cita

Proklamasi 17

agusutus 1945


Tidak Anggo

ta Parpol

5 Tahun






1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun


TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA……………..

KETUA SEKRETARIS

Ttd ttd

(………………….) (……………………..)



LAMPIRAN 29

LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota ………………..*)

Alamat Sekretariat : ……………………………………….

________________________________________________________________________________

III. Data Tim Seleksi :

k. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail :..................................................................................

l. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................

Jenis Kelamin :.................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................

E-mail :..................................................................................

m. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail :.................................................................................

n. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................


Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................

E-mail :..................................................................................

o. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................

E-mail :..................................................................................


Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap

bakal calon Panwaslu Kabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan

informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.

NO NAMA TANGGAPAN/MASUKAN

MASYARAKAT

BUKTI-BUKTI YANG

DISAMPAIKAN

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum.

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI PANWASLU KABUPATEN/KOTA…..*)

Ketua Sekretaris

Ttd ttd

(…………………) (…………………….)



LAMPIRAN 30 LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS

Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota……………*

Alamat Sekretariat :……………………….

Data Tim Seleksi :

p. Nama : .................................................................................

Tempat/Tgl Lahir:..................................................................................

Jenis Kelamin :...................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :...................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail :..................................................................................

q. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................

E-mail :..................................................................................

r. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail :.................................................................................

s. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.............................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................


Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................

E-mail :..................................................................................

t. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................

E-mail :..................................................................................


Telah melakukan tes tertulis yang terhadap bakal calon anggota

PanwasluKabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan bakal calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel

dibawah ini.

Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun


Ketua Sekretaris

Ttd ttd

(…………………………) (………………………)




LULUS 1 2 3 4

dst. dst.


LAMPIRAN 31 LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota………………*

Alamat Sekretariat :………………………….

IV. Data Tim Seleksi : u. Nama : ................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :...............................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail :..................................................................................

v. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................

E-mail :..................................................................................

w. Nama :.................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :.................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail :.................................................................................

x. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Jabatan :................................................................................


Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :.................................................................................

E-mail :..................................................................................

y. Nama :..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir :.................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Agama :.................................................................................

Jabatan :..................................................................................

Alamat :..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax :..................................................................................

E-mail :..................................................................................


Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota

PanwasluKabupaten/Kota………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota

Panwaslu Kabupaten/Kota yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel

dibawah ini.


NO NAMA Penguasaan

materi dan

strategi

pengawasan

pemilu, system

hukum,

system politik

serta

peraturan per-

uu-an

mengenai

pemilu

Integritas diri,

komitmen dan

motivasi

Kemampuan

komunikasi

dan kerja

sama tim

Kualitas

kepemimpinan

dan

kemampuan

berorganisasi

Pengetahan

muatan lokal

Klarifikasi

tanggapa

n dan

masukan

masyarak

at

(baik/bur

uk)

Total

1+2+3

+4+5

Ket

Lulus/

Tidak

lulus

nilai nilai

X

bobot

nilai nilai

x

bobot

nilai nilai

x

bobot

nilai Nilai

x

bobot

nilai nilai

x

bobot

1 2 3 4 5


Tanggal/bulan/tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA…….*

Ketua Sekretaris

Ttd ttd

(…………………..) (……………………….)


LAMPIRAN 32


Alamat Sekretariat:.....................................

LAPORAN AKHIR HASIL KERJA PROSES PENJARINGAN DAN PENYARINGAN


I. PENDAHULUAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

II. ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

III. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

IV. PENUTUP

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tanggal/Bulan/Tahun

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU

KABUPATEN/KOTA

…………………*) KETUA SEKRETARIS (…………………………………..) (……………………………..) *diisi sesuai dengan daerah


BAB III PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN PADA

PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN a. Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk Panwaslu Kecamatan untuk

pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; b. Dalam membentuk Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud huruf a,

Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk kelompok kerja (Pokja) pembentukan Panwaslu Kecamatan.

II. KELOMPOK KERJA

a. Kelompok kerja atau Pokja pembentukan Panwaslu Kecamatan terdiri dari unsur anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota;

b. Unsur sekretariat bertugas membantu Panwaslu Kabupaten/Kota dalam hal administratif;

c. Pokja memiliki tugas: 1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwaslu Kecamatan; 2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu Kecamatan;

d. Pokja memiliki kewajiban menyampaikan laporan kegiatan pembentukan Panwaslu Kecamatan.

III. PRINSIP UMUM TATA KERJA

a. Panwaslu Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwaslu Kecamatan berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas;

b. Panwaslu Kabupaten/Kota dalam membentuk Panwaslu Kecamatan perlu memperhatikan keterwakilan perempuan;

c. Hari kerja adalah hari kalender; d. Jumlah peserta minimal untuk dapat dilakukan seleksi pembentukan

Panwaslu Kecamatan sebanyak 6 (enam) orang; e. Panwaslu Kabupaten/Kota bertanggung jawab kepada Bawaslu Provinsi.

IV. TAHAPAN PEMBENTUKAN Pembentukan Panwaslu Kecamatan, dilakukan melalui tahapan sebagai berikut: 1. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka; 2. Pemilihan; dan 3. Penetapan

V. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SECARA TERBUKA

a. Persiapan 1. Kelompok kerja menyusun rencana kerja :

a) administrasi pengumuman pendaftaran; b) penerimaan berkas; c) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi; d) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi; e) tes tertulis; f) penilaian hasil tes tertulis; g) pengumuman hasil tes tertulis; h) persiapan pelaksanaan tes wawancara;


i) pelaksanaan tes wawancara; j) penilaian hasil tes wawancara k) pengumuman hasil tes wawancara; l) pengajuan calon anggota Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu

Kabupaten/Kota. 2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1 disertai dengan jadwal

waktu pelaksanaan. 3. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan

terkait proses penjaringan calon Anggota Panwaslu Kecamatan meliputi: a. surat pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan; b. pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan; c. formulir penerimaan berkas pendaftaran; d. formulir penelitian berkas pendaftaran; e. formulir berita acara penelitian berkas calon anggota Panwaslu

Kecamatan; f. formulir laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan penelitian

berkas pendaftaran; g. formulir pengumuman hasil seleksi administrasi; h. formulir berita acara hasil pemeriksaan tanggapan dan masukan

masyarakat; i. formulir laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan

masyarakat; j. tata tertib tes tertulis; k. pedoman penilaian tes tertulis; l. berita acara penilaian hasil tes tertulis; m. formulir pengumuman hasil tes tertulis; n. formulir laporan pelaksanaan tes tertulis; o. pedoman penilaian tes wawancara; p. bahan/materi tes wawancara; q. formulir berita acara hasil tes wawancara; r. laporan hasil pelaksanaan tes wawancara s. formulir pengumuman hasil tes wawancara; t. formulir hasil penjaringan dan penyaringan;.

4. Mengidentifikasi kebutuhan dan fasilitasi yang diperlukan dalam rangka melaksanakan proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu Kecamatan, antara lain: a. ruang kerja pokja; b. staf pendukung; c. peralatan kantor; d. alamat email; serta e. sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan

memperhatikan ketersediaan anggaran.

b. Pengumuman pendaftaran Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan dengan ketentuan : 1. Paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu

pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan. 2. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, tata cara pendaftaran,

batas waktu pendaftaran dan kelengkapan dokumen, dan tempat pengambilan formulir pendaftaran dengan menggunakan format pengumuman sebagaimana terlampir dalam Lampiran 4


3. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media setempat sekurang-kurangnya 1 (satu) kali di 2 (dua) media yang berbeda, dengan mempertimbangkan ketersediaan anggaran;

4. Media lokal meliputi antara lain koran, radio, website, buletin, papan pungumuman yang ada di kantor kecamatan;

5. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk menjadi bakal anggota Panwaslu Kecamatan;

6. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan surat yang berisi pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan kepada masyarakat potensial antara lain akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu, tokoh masyarakat atau wartawan;

7. Calon anggota Panwaslu Kecamatan hasil proses penjaringan calon potensial melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu, diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang sama dengan calon anggota Panwaslu Kecamatan lainnya;

8. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial sebagaimana dalam Lampiran 3, dan disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten Kota.

c. Pendaftaran dan penerimaan berkas 1. Pokja bekerjasama dengan pihak kecamatan menyediakan formulir

pendaftaran di kantor Kecamatan dan/atau tempat-tempat yang dapat dijangkau oleh lapisan masyarakat;

2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi melalui pos, faximile, surat elektronik (e-mail) atau disampaikan langsung ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota;

3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwascam paling lama 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran yang meliputi: a. surat pendaftaran yang ditujukkan kepada Panwaslu

Kabupaten/Kota; b. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; c. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; d. foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh

pejabat yang berwenang; e. Daftar Riwayat Hidup; f. Surat keterangan sehat dari puskesmas; g. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

h. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik; i. surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang

bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

j. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

k. surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu; l. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,

jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;

m. surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.


4. Pokja memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan lampiran 8

5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan disampaikan kepada Pokja secara langsung, melalui pos, email, atau Fax;

6. Dalam hal berkas file dikirimkan melalui faximile atau email maka pendaftar wajib menyampaikan berkas asli paling lambat 7 (tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran;

7. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Pokja menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling lambat 1 x 24 jam setelah berkas persyaratan diterima;

8. Calon anggota Panwaslu Kecamatan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran;

9. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;

10. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi, Pokja membuka kembali pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5 hari;

11. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran;

12. Panwaslu Kabupaten/Kota mengirimkan informasi perpanjangan masa pendaftaran kepada calon potensial;

13. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 dan angka 3.

e. Pemeriksanan Keabsahan dan Legalitas Berkas

1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kecamatan;

2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan berkas;

3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait;

4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Panwaslu Kecamatan yang diisi sesuai dengan hasil penelitian terhadap berkas administrasi pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan;

5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama calon yang memenuhi syarat administratif untuk mengikuti proses selanjutnya;

6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada angka 5 dibuat dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Calon Anggota Panwaslu Kecamatan dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Pokja untuk selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja dan dituangkan dalam Lampiran 9

7. Pokja membuat laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan pemeriksaan berkas;

f. Pengumuman Calon yang lulus penelitian administrasi 1. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan daftar nama calon anggota

Panwaslu Kecamatan hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes selanjutnya;

2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian administrasi selesai dilakukan melalui media setempat;


3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwaslu Kecamatan yang memenuhi persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes tertulis dengan menggunakan lampiran 11;

4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua Panwaslu Kabupaten/Kota.

g. Penerimaan dan pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat 1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat,

integritas, dan kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah diumumkan oleh Pokja sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes tertulis/wawancara;

2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman bakal calon dilakukan melalui surat, faximile, email, sms atau datang langsung ke sekertariat Pokja;

3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat sebagaimana dalam Formulir 12;

4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui email, sms, faximile, Pokja menuangkan dalam formulir sebagaimana dimaksud huruf c;

5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas yang jelas dan masih berlaku;

6. Panwaslu Kabupaten/Kota menjaga kerahasiaan identitas masyarakat yang memberikan masukan dan tanggapan;

7. Tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan kepada anggota Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak pengumuman calon dilakukan;

8. Panwaslu Kabupaten/Kota wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat;

9. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi tes tertulis;

10. Panwaslu Kabupaten/Kota membuat Berita Acara hasil pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakat.

VI. PEMILIHAN

1. Seleksi tertulis a. Pokja melakukan seleksi tertulis kepada calon Panwaslu Kecamatan; b. Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah

pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan c. Materi seleksi tertulis berupa soal dan kunci jawaban disiapkan oleh

Bawaslu RI berupa gabungan antara pertanyaan pilihan ganda dan pertanyaan terbuka;

d. Tes tertulis dilaksanakan dengan mengacu pada tata tertib ujian sebagaimana terlampir;

e. Pokja menyusun BA pelaksanaan tes tertulis dengan mengacu pada formulir 13;

f. Pokja melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian terhadap lembar jawaban peserta tes tertulis dengan mengacu kepada kunci jawaban yang disediakan oleh Bawaslu RI;

g. Pokja menyusun daftar nama calon berdasarkan abjad disertai dengan hasil tes tertulis dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam Lampiran 15

h. Pokja selanjutnya menyampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling sedikit 6 (enam) dan paling banyak 9 (sembilan) nama calon


yang memperoleh nilai tertinggi untuk mengikuti tahapan tes wawancara;

i. Pokja mengumumkan calon anggota Panwaslu Kecamatan yang lulus tes tertulis disertai dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara, dengan menggunakan Lampiran 16;

j. Pengumuman hasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal yang dipilih oleh Pokja dengan memperhatikan ketersediaan anggaran dari Panwaslu Kabupaten/Kota;

k. Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan tes wawancara;

l. Membuat laporan pelaksanaan tes tertulis yang dilampiri dengan seluruh berkas tes tertulis.

2. Pelaksanaan Tes wawancara

a. Pokja melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan yang dinyatakan lulus seleksi tertulis

b. Materi wawancara / uji kelayakan dan kepatutan meliputi: 1) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan

wewenang Panwaslu Kecamatan, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu;

2) integritas diri, komitmen dan motivasi; 3) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; 4) kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi; 5) pengetahuan muatan lokal; dan 6) klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.

c. Wawancara dilakukan dengan cara: 1) presentasi oleh calon Panwaslu Kecamatan mengenai motivasi

menjadi anggota Panwaslu Kecamatan; dan 2) tanya jawab yang meliputi materi wawancara, presentasi dan

klarifikasi atas tanggapan dan masukan dari masyarakat. d. Wawancara terhadap masing-masing calon anggota Panwaslu

Kecamatan dilaksanakan paling lama 60 menit; e. Pokja menyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan

setelah mendapat masukan dari Panwaslu Kabupaten/Kota; f. Pokja melaksanakan wawancara sesuai materi dan metode yang

disiapkan oleh Bawaslu RI; g. Penilaian wawancara dilakukan berdasarkan pedoman penilaian

sebagaimana tercantum dalam Lampiran 19 h. Pokja menyusun 6 (enam) nama calon berdasarkan perolehan nilai

tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Hasil Tes Wawancara dan dituangkan dalam Lampiran 21;

i. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tes wawancara disertai seluruh berkas kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari setelah pelaksanan tes wawancara.

VII. PENETAPAN ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Panwaslu Kabupaten/Kota melalukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Panwaslu Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Panwaslu Kabupaten/Kota memeriksa berkas hasil tes wawancara calon

anggota Panwaslu Kecamatan dari Pokja 2. Dalam hal diperlukan Panwaslu Kabupaten/Kota dapat melakukan

klarifikasi terhadap keterpenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan.

3. Panwaslu Kabupaten/Kota memilih 3 (tiga) dari 6 (enam) nama calon Panwaslu Kecamatan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara untuk ditetapkan sebagai anggota Panwaslu Kecamatan.


4. Nama-nama anggota Panwaslu Kecamatan dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno Panwaslu Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan Panwaslu Kabupaten/Kota dengan dilampiri Berita Acara.

5. Dalam hal Pleno Panwaslu Kabupaten/Kota tidak dapat menghasilkan keputusan tentang nama-nama anggota Panwascam maka rapat pleno diskors paling lama 1 x 24 jam (satu kali dua puluh empat jam) untuk selanjutnya dilaksanakan rapat pleno.

VIII. PELAPORAN

Pokja menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan penyaringan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang terdiri dari: 1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari: a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Pokja yang

dituangkan dalam Formulir,yangdisampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi (Formulir 23)

b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Formulir 10)

c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Formulir Tanggapan Masyarakat (Formulir 12);

d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam lampiran yang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran 13) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Formulir 15);

e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Formulir 17) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Formulir 18)

2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan. Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan dan penyaringan disusun oleh Pokja pada saat berakhirnya masa tugas Pokja. Laporan akhir ini disampaikan oleh Pokja kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas Pokja. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Formulir 27.


LAMPIRAN 1

BERITA ACARA

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., Kelompok Kerja melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Kelompok Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr….. sebagai ketua Kelompok Kerja, dan sdr…..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama ttd 1……………………… (…………………………..)

2……………………… (…………………………..)

3…………………….. (……………………………)

4……………………... (……………………………)

5……………………… (……………………………)


LAMPIRAN 2

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …..*


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan……..*

berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu

Kabupaten/Kota…..Nomor…..tanggal…….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara

Pemilu yaitu:

1………

2………

3.dst

Dibuat di : ………………………….


Pendaftar,

(………………………………………….)



LAMPIRAN 3

LAPORAN HASIL PENJARINGAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan

Alamat Sekretariat :………………………………

________________________________________________________________ Kelompok Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan telah melakukan penjaringan

terhadap calon potensial untuk menjadi calon anggota Panwaslu Kecamatan.

Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi persyaratan dan

selanjutnya akan mengikuti proses penyaringan.

Calon Panwaslu Kecamatan hasil penjaringan.

NO

NAMA CALON

Pengalaman kepemiluan

Kelengkapan

berkas Lengkap/Tidak

Lengkap

akademisi

Pemantau pemilu

Pengawas pemilu

Penyelenggara pemilu

wartawan

Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN

KETUA SEKRETARIS (…………………………………..) (……………………………..)


LAMPIRAN 4 PANWASLU KABUPATEN KOTA ………..*)

PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Alamat : …………….. Telepon:……………….

PENGUMUMAN

PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Nomor :..................................

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Kecamatan (Panwaslu

Kecamatan), maka Panwaslu Kabupaten/Kota…………membuka kesempatan bagi

Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri

sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan.

1. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:

1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut :

a. Warga negara Indonesia;

b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (tiga puluh) tahun;

c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17

Agustus 1945;

d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan

penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu;

f. Berpendidikan paling rendah SLTA;

g. Berdomisili di wilayah kabupaten/Kota yang bersangkutan yang

dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

h. mampu secara jasmani dan rohani.

i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri

dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5

(lima) tahun pada saat mendaftarkan diri;

j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan

Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha

Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon;

k. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang

diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

l. bersedia bekerja penuh waktu;


m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan

Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa

selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

n. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara

Pemilu.

2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwaslu

Kabupaten/Kota …………*) dengan dilampiri:

k. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

l. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh

instansi yang berwenang;

m. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;

n. Daftar Riwayat Hidup (DRH);

o. Surat pernyataan yang setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,

Undang –Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-

cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

p. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;

q. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan

tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun

terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

r. Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)

tahun atau lebih;

s. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;

t. Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,

jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha

Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila

terpilih;

u. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama

Penyelenggara Pemilu.

3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung

kompetensi calon.

4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwaslu Kecamatan dan

keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon

anggota Panwaslu Kabupaten Kota…….*) atau melalui Web site:

www.bawaslu.go.id


5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email,

atau fax ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, Jl…….

6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua)

fotocopi.

7. Waktupenerimaan pendaftaran mulai

tanggal……………..…s/d……………………..

8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.

………/………/20……

PANITIA PENGAWAS PEMILU KABUPATEN/KOTA

(Ketua) (Sekretaris) (………………) (…………………)

* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota


LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

1. setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun

1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

2. tidak pernah menjadi anggota partai politik;

3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. bersedia bekerja penuh waktu;

5. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN,

BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan;

6. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan …………*

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai

Rp.6.000


LAMPIRAN 7

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM

JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang…*)Partai…….menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi berstatus

sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak

tanggal…….Bulan…….Tahun…….


sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan

…………………………..

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai

Rp.6.000


LAMPIRAN 8

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …………………………

Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :……………………………

NAMA Tgl Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)



Fotocopi KTP

Pas Foto CV

Fotokopi Ijazah

Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945



Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih


Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


NAMA Tgl

Daftar

Surat Lamaran

(ADA/ TIDAK ADA**)



Fotocopi KTP

Pas Foto

CVFotokopi Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


Catatan:


1) 1 rangkap untuk Timsel;

2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.


** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK PENDAFTAR KETUA POKJA ttd ttd (NAMA PENDAFTAR) (NAMA )


LAMPIRAN 9

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu Kecamatan ……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini

NAMA Tgl Daftar

Surat Lamaran (ADA/ TIDAK ADA**)


KET ** MS/TMS


Identitas Pas Foto

CV

Fotokopi Ijazah









1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kecamatan ini dibuat dengan semestinya:

Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

1…………………………………..

2………………………………….

3……………………………….....

4…………………………………

5………………………………….



LAMPIRAN 10

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan…….., melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini

NAMA Tgl Daftar



KET ** MS/TMS


Identitas

Pas Foto CV

Fotokopi Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


NAMA Tgl Daftar



KET ** MS/TMS


Identitas

Pas Foto CV

Fotokopi Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Anggota Panwaslu Kecamatan ini dibuat dengan semestinya.


Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN………

1…………………………………..

2………………………………….

3……………………………….....

4…………………………………

5………………………………….



LAMPIRAN 11

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ……………*)

Alamat :…………………………..

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……*)



Pemilihan Umum No…. tentang……………., "Setelah melakukan pemeriksaan

kelengkapan, keabsahan, dan legalitas berkas persyaratan calon anggota

Panwaslu Kecamatan" bersama ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota

Panwaslu Kecamatan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi

sebagai berikut:



1

2

3

4

dst.

dst.

Nama-nama yang lulus penelitian berkas administrasi agar mengikuti tes tertulis

pada ……tanggal/…………bulan/………..tahun, pukul …., bertempat di…….

Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……….*

Ketua Sekretaris (……………….) (…………………) * )Disesuaikan dengan wilayah


LAMPIRAN 12


TERHADAP CALON ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN………….*

Nomor : ...........................Sifat : .......................... Lampiran: ........................ Perihal : ......................


Kepada Yth.

Ketua Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan…………*)

di – ...................

7. Pelapor

a. Nama : ……………………………….................

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………………….................

c. Tempat/Tanggal Lahir :……………………………….................

d. Jenis Kelamin : ……………………………….................

e. Pekerjaan : ……………………………….................

f. Kewarganegaraan : ………………………………................

g. Alamat : ……………………………….................

h. No.Telp/HP : ……………………………….................

i. Fax : ……………………………….................

j. E-mail : ……………………………….................

8. Uraian tanggapan/masukan:

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

9. Bukti-Bukti:

1. ……………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………

(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.) Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum. Pelapor

………………….. Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN 13


Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di……. Pokja Pembentukan Calon

Anggota Panwaslu Kecamatan……….*) melakukan tes tertulis terhadap calon Anggota

Panwaslu Kecamatan…………. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam

Peraturan Bawaslu Nomor…. Tahun …. tentang ……

Nama-nama calon anggota Panwaslu Kecamatan……. *) yang mengikuti tes tertulis

adalah sebagai berikut:



1

2

3

4

dst.

dst. Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Demikian pelaksanaan tes tertulis calon anggota Panwaslu Kecamatan….*) tersebut dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKANSELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……..*

1……………………

2……………………

3……………………..

4………………………

5…………………………



LAMPIRAN 14

PEDOMAN PENILAIAN TES TERTULIS

NAMA Aspek Penilaian

Nilai akhir 4+7+10

Pilihan ganda

Benar salah

Esai

Nilai Bobot 50%

Nilai x bobot

Nilai Bobot 15%

Nilai x bobot

Nilai Bobot 35%

Nilai x bobot

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


LAMPIRAN 15

BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwaslu

Kabupaten/Kota………….*), Kelompok Kerja Pembentukan calon anggota

Panwaslu Kecamatan…….* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis

terhadap calon Anggota Panwaslu Kecamatan…………. *)berdasarkan ketentuan

sebagaimana diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor …. Tahun …. tentang ……



NAMA CALON NILAI KETERANGAN LULUS/TIDAK

LULUS

1

2

3

4

dst.

dst.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…..*

1…………………………………

2…………………………………

3…………………………………

4………………………………..

5…………………………………



FORMULIR 16

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ………………*)

Alamat Sekretariat:…………………………..

PENGUMUMAN HASIL TES TERTULIS

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN….*)


tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan setelah melakukan pemeriksaan

dan penilaian atas hasil tes tertulis calon anggota Panwaslu Kecamatan, bersama

ini kami umumkan nama-nama Calon Anggota Panwaslu Kecamatan ……………*)

yang lulus seleksi tes tertulis sebagai berikut:

NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN


Nama-nama yang lulus tes tertulis, agar mengikuti tes wawancara pada

…….tanggal/……..bulan/……….tahun, pukul …., bertempat di……. dan kepada

masyarakat untuk memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota

Panwaslu Kecamatan……….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Kelompok Kerja

Pembentukan Panwaslu Kecamatan …………….*) (Identitas pelapor akan

dirahasiakan).

Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN………*)

KETUA SEKRETARIS (…………………………………..) (……………………………..) * diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN 17

BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja pembentukan calon anggota Panwaslu Kecamatan…………. melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan……….* Nama-nama Calon Panwaslu Kecamatan ………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut:



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…….*

1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5………………………..



LAMPIRAN 18

BERITA ACARA PENILAIAN TES WAWANCARA

Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Kelompok

Kerja Pembentukan Panwaslu Kecamatan………..*, Kelompok Kerja pembentukan

Panwaslu Kecamatan ………., melakukan penilaian terhadap pelaksanaan tes

wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan ....….*

Hasil penilaian tersebut sebagaimana tercantum dalam Tabel di bawah ini.

NO NAMA Penguasaan

materi dan

strategi

pengawasan

pemilu,

system

hukum,

system

politik serta

peraturan

perundang-

undangan

mengenai

pemilu

Integritas

diri,

komitmen

dan

motivasi

Kemampua

n

komunikasi

dan kerja

sama tim

Kualitas

kepemimpin

an dan

kemampuan

berorganisa

si

Pengetahan

muatan lokal Klarifika

si

tanggapa

n dan

masukan

masyara

kat

(baik/bu

ruk)

Total

1+2+

3

+4+5

Ket

Lulus

/

Tidak

lulus

nilai nilai

X

bobot

nilai nilai

x

bobot

nilai nilai

x

bobot

nilai Nilai

x

bobot

nilai nilai

x

bobot

1 2 3 4 5

Demikian penilaian tes wawancara tersebut dilaksanakan dengan semestinya.

Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…….*

1………………………….

2………………………….

3………………………….

4………………………….

5……………………………


LAMPIRAN 19

PEDOMAN PENILAIAN TES WAWANCARA

NAMA Penguasaan

materi dan

strategi

pengawasan

pemilu,

system

hukum,

system

politik serta

peraturan

per-uu-an

mengenai

pemilu

Integritas

diri,

komitmen

dan

motivasi

Kemampuan

komunikasi

dan kerja

sama tim

Kualitas

kepemimpina

n dan

kemampuan

berorganisasi

Pengetahan

muatan

lokal

Klarifika

si

tanggapa

n dan

masukan

masyara

kat

(baik/bu

ruk)

Total

1+2+3

+4+5

nilai nilai

X

Bobot

30%

nilai nilai

x

bobot

20%

nilai nilai

x

bobot

20%

nilai Nilai

x

bobot

20%

nilai nilai

x

bobot

10%

1 2 3 4 5


LAMPIRAN 20

POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ………………*)


PENGUMUMAN TES WAWANCARA

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN……………


tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, dan setelah melakukan penilaian

terhadap hasil tes wawancara calon anggota Panwaslu Kecamatan, bersama ini

kami umumkan nama-nama calon anggota Panwaslu Kecamatan……………*)

yang lulus tes wawancara sebagai berikut:

NO. URUT

NOMOR PENDAFTARAN


Nama-nama yang lulus tes wawancara agar mengikuti uji kelayakan dan

kepatutan yang akan dilakukan oleh Panwaslu Kabupaten/Kota dan kepada

masyarakat dapat memberikan tanggapan tertulis terhadap figur calon anggota

Panwaslu Kecamatan…….*) yang ditujukan kepada Sekretariat Pokja

PembentukanPanwaslu Kecamatan. (identitas pelapor akan dirahasiakan)

Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU

KECAMATAN …………………*)


LAMPIRAN 21




Kabupaten/Kota………….*), Pokja Pembentukan calon anggota Panwaslu

Kecamatan…….* melakukan penilaian hasil tes wawancara terhadap calon Anggota

Panwaslu Kecamatan …………. *)




LULUS

1

2

3

4

dst.

dst. Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN…..*

1…………………………………

2…………………………………

3…………………………………

4………………………………..

5…………………………………



LAMPIRAN 22

POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN……………*)

Alamat :…………………………..

Tanggal/bulan/tahun Nomor : Kepada Sifat :segera Yth. Ketua Bawaslu Provinsi Perihal :Nama calon anggota Panwaslu Kab/Kota di ………………… Dalam rangka melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum No….

tentang……………., bersama ini kami sampaikan 6 (enam) nama-nama Calon Anggota

Panwaslu Kecamatan……………*) yang lulus Penelitian Berkas Administrasi, tes tertulis,

dan tes wawancara sebagai berikut:

NO. NAMA (SESUAI ABJAD)

JENIS KELAMIN ALAMAT

1

2

3

4

dst.

dst.

Demikian kami sampaikan, untuk menjadi maklum.

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ……

KETUA SEKRETARIS

Ttd ttd

(……………….) (………………….)


LAMPIRAN 23

LAPORAN HASIL PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN

Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan …………..*


_______________________________________________________________________________________

Data Tim Seleksi : 1. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .............................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

2. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail : .................................................................................

3. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail : .................................................................................

4. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................


Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

5. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : .................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................


Telah menerima berkas bakal calon Panwaslu Kecamatan………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari penerimaan berkas Administrasi tersebut didapati nama-nama bakal calon

yang sudah melengkapi berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan

sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini:


NAMA Tgl Daftar



KET ** Lengkap/ tidak Lengkap


Identitas

Pas Foto

CV Fotokopi Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


Demikian untuk menjadi maklum.

Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ……………..

KETUA SEKRETARIS

Ttd ttd

(………………….) (……………………..)



LAMPIRAN 24

LAPORAN HASIL PENERIMAAN TANGGAPAN DAN MASUKAN MASYARAKAT

Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan………………..*)

Alamat Sekretariat : ……………………………………….

_________________________________________________________________________________

a. Data Kelompok Kerja :

1. Nama : .................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

2. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

3. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail : .................................................................................

4. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : .................................................................................


Jabatan : .................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

5. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................


Telah melakukan penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat terhadap bakal

calon Panwaslu Kecamatan………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat tersebut didapatkan

informasi sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.

NO NAMA TANGGAPAN/MASUKAN

MASYARAKAT

BUKTI-BUKTI YANG

DISAMPAIKAN


Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN…..*)

Ketua Sekretaris

Ttd ttd

(…………………) (…………………….)



LAMPIRAN 25

LAPORAN PELAKSANAAN TES TERTULIS

Pokja Pembentuk Panwaslu Kecamatan……………*

Alamat Sekretariat :……………………….

1. Data Pokja : I. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : .................................................................................

II. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

III. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail : .................................................................................

IV. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................


Jabatan : .................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

V. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : .................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................


Telah melakukan tes tertulis terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan

………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu

Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.



LULUS

1

2

3

4

dst.

dst. Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …..*

Ketua Sekretaris

Ttd ttd

(…………………………) (………………………)

Catatan:* diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN 26

LAPORAN PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Pokja PembentukanPanwaslu Kecamatan………………*

Alamat Sekretariat :………………………….

1. Data Pokja : 1. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : .................................................................................

2. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

3. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : ..................................................................................

E-mail : .................................................................................

4. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Jabatan : .................................................................................


Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................

5. Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Agama : .................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. Tlp/Hp/Fax : .................................................................................

E-mail : ..................................................................................


Telah melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu Kecamatan

………….*, yang dilakukan:

Tempat : ………………………………………...


Waktu : ...................................................

Dari hasil pelaksanaan tes wawancara tersebut didapatkan calon anggota Panwaslu

Kecamatan yang lulus, sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini.

NO NAMA Penguasaan

materi dan

strategi

pengawasan

pemilu,

system

hukum,

system

politik serta

peraturan

per-uu-an

mengenai

pemilu

Integritas

diri,

komitmen

dan

motivasi

Kemampuan

komunikasi

dan kerja

sama tim

Kualitas

kepemimpin

an dan

kemampuan

berorganisas

i

Pengetahan

muatan lokal

Klarifikasi

tanggapan

dan masukan

masyarakat

(baik/buruk)

Total

1+2+3

+4+5

Ket

Lulus/

Tidak

lulus

nilai nilai

X

bobo

t

Nilai nilai

x

bobo

t

nilai nilai

x

bobot

nilai Nilai

x

bobot

nilai nilai

x

bobot

1 2 3 4 5



Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKANCALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …….*

Ketua Sekretaris

Ttd ttd

(…………………..) (……………………….)


LAMPIRAN 27

POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN ………………*)

Alamat Sekretariat: .....................................


POKJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN………………*)

a. PENDAHULUAN


b. ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

c. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

d. PENUTUP


Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN …………………*)



BAB IV PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN

PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN

a. Panwaslu Kecamatan membentuk Pengawas Pemilu Lapangan untuk Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;

b. Panwaslu Kecamatan melakukan penjaringan terhadap calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;

c. Dalam melakukan penjaringan calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan, Panwascam melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Melakukan penjaringan calon; 2. Menerima berkas pendaftaran; 3. Meneliti administrasi pendaftaran; 4. Tes wawancara; dan 5. Penetapan calon terpilih

d. Pangawas Pemilu Lapangan dibentuk untuk seluruh desa atau nama lain/kelurahan yang ada dalam wilayah kecamatan dengan ketentuan: 1. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 1 TPS, PPL

ditetapkan 1 orang. 2. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 2 TPS, PPL



ditetapkan 4 orang. 5. Dalam hal desa atau nama lain/kelurahan dengan sebaran 5 TPS atau

lebih, PPL ditetapkan 5 orang.

II. PRINSIP UMUM TATA KERJA a. Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilu Lapangan

berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas, akuntabilitas, efesiensi dan efektifitas;

b. Panwaslu Kecamatan dalam membentuk Pengawas Pemilu Lapangan perlu memperhatikan keterwakilan perempuan;

c. Hari kerja adalah hari kalender; d. Panwaslu Kecamatan bertanggungjawab kepada Panwaslu

Kabupaten/Kota.

III. PENJARINGAN CALON a. Penjaringan calon dilakukan oleh Panwaslu Kecamatan dengan meminta

usulan nama calon Pengawas Pemilu Lapangan dari tokoh masyarakat, tokoh adat, dan/atau tokoh pemuda setempat paling sedikit 2 (dua) kali dari jumlah anggota PPL di Desa/Kelurahan;

b. Tokoh masyarakat, tokoh adat dan tokoh pemuda sebagaimana dimaksud huruf a merupakan tokoh yang netral dan berintegritas;

c. Dalam melakukan penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a Panwaslu Kecamatan menyampaikan berkas persyaratan calon Pengawas Pemilu Lapangan yang meliputi: (lampiran 6)

1. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan;

2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;


3. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;

4. foto copy ijazah pendidikan terakhir SLTA yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

5. Daftar Riwayat Hidup;

6. Usia minimal 25 tahun;

7. Surat keterangan domisili;

8. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

9. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;

10. surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;

11. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

12. surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;

13. surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;

14. surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

d. Setelah menerima usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panwaslu Kecamatan meminta kepada calon Pengawas Pemilu Lapangan yang diusulkan untuk mendaftarkan diri;

e. Panwaslu Kecamatan melakukan Penerimaan pendaftaran dengan ketentuan 1. Panwaslu Kecamatan menerima berkas persyaratan calon anggota

Pengawas Pemilu Lapangan selama 7 (tujuh) hari kerja. 2. Pada saat menerima berkas persyaratan, Panwaslu Kecamatan

memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar dengan menggunakan Lampiran 8;

3. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Panwaslu Kecamatan menyampaikan kepada calon Pengawas Pemilu Lapangan untuk melengkapinya;

4. Calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran;

5. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran, tidak dapat diterima;

6. Apabila jumlah calon minimal tidak terpenuhi, Panwaslu Kecamatan membuka kembali pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5 hari.

7. Panwaslu Kecamatan meminta usulan kepada tokoh masyarakat mengenai perpanjangan masa pendaftaran;

8. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 sampai angka 4.


f. Penelitian administrasi pendaftaran 1. Panwascam memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan

calon anggota PPL; 2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak

penerimaan berkas; 3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan

dengan berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait; 4. Pemeriksaan berkas menggunakan Lampiran 8 Daftar Penilaian

Administrasi Pendaftaran Seleksi Calon Pengawas Pemilu Lapangan, yang diisi sesuai dengan hasil penelitian terhadap administrasi pendaftaran bakal calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;

5. Panwaslu Kecamatan melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama yang berdasarkan pemeriksaan berkas dianggap memenuhi syarat untuk mengikuti proses selanjutnya;

6. Hasil pemeriksaan berkas dituangkan dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan Berkas Calon Anggota Pengawas Pemilu Lapangan (Formulir 9) dan ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panwaslu Kecamatan.

g. Tes wawancara

1. Anggota Panwaslu Kecamatan melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan;

2. Materi wawancara meliputi: a) penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan

wewenang Pengawas Pemilu Lapangan, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu;

b) integritas diri, komitmen dan motivasi; c) kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim; dan d) pengetahuan muatan lokal.

3. Wawancara dilakukan dengan cara tanya jawab yang meliputi materi wawancara.

h. Penetapan calon terpilih

Dalam menetapkan Pengawas Pemilu Lapangan, Panwaslu Kecamatan melakukan hal-hal sebagai berikut: 1. Panwaslu Kecamatan memeriksa hasil tes wawancara untuk

menetapkan nama-nama calon anggota Pengawas Pemilu Lapangan terpilih;

2. Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilaksanakan melalui rapat pleno;

3. Penetapan sebagaimana dimaksud angka 2 dituangkan dalam surat keputusan Panwaslu Kecamatan;

4. Panwaslu Kecamatan melaporkan penetapan Pengawas Pemilu Lapangan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota dengan dilampiri berita acara sebagaimana dimaksud angka 2;

5. Panwaslu Kecamatan mengumumkan anggota Pengawas Pemilu Lapangan terpilih melalui papan pengumuman dikantor Panwaslu Kecamatan.


VI. PELAPORAN

Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang terdiri dari:

1. Laporan tahapan penjaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan penjaringan yang terdiri dari:

a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan yang dilakukan Panwaslu Kecamatan yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampiranyangdisampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pendaftaran dan Penerimaan Berkas Administrasi (Formulir 9)

b. Laporan hasil seleksi administrasi yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Formulir 10)

c. Laporan hasil penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Formulir Tanggapan Masyarakat (Formulir 12)

d. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampiranyang disampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Formulir 13) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Formulir 15)

e. Laporan pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalamlampirandisampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Wawancara (Formulir 17) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara (Formulir 21)

2. Laporan Akhir proses penjaringan dan penyaringan.

Laporan akhir penyelenggaraan proses penjaringan disusun oleh Panwaslu Kecamatan pada saat berakhirnya masa tugas pembentukan pengawas pemilu lapangan. Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah berakhirnya masa tugas pembentukan pengawas pemilu lapangan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi penyempurnaan.

Laporan Akhir proses penjaringan dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam (Formulir 27)

3. Seluruh berkas atau dokumen persyaratan calon Pengawas Pemilu Lapangan diserahkan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Bawaslu Provinsi.


LAMPIRAN 1

SURAT PERNYATAAN


Nama : ……………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….


Usia : ……………………………………………………………….


Alamat : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya

I. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI

Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;

II. tidak pernah menjadi anggota partai politik;

III. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam

dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

IV. bersedia bekerja penuh waktu;

V. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN,

BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan;

VI. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;


sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pengawas Pemilu Lapangan…………*

Dibuat di : ………………………….



(………………………………………….)


Materai

Rp.6.000


LAMPIRAN 2

DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…………………………

Nomor Pendaftaran:…………………………… Nama Pendaftar :………………………….. Tempat & tgl Lahir :…………………………… Jenis Kelamin :……………………………. Alamat :……………………………

NAMA Tgl Daftar

Surat Lamaran(ADA/ TIDAK ADA**)



Fotocopi KTP

Pas Foto CV

Fotokopi Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


NAMA Tgl Daftar

Surat Lamaran(ADA/ TIDAK ADA**)



Fotocopi KTP

Pas Foto

CVFotokopi Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


Catatan:


a. 1 rangkap untuk Timsel;

b. 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.


** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK PENDAFTAR KETUA POKJA ttd ttd (NAMA PENDAFTAR) (NAMA )


LAMPIRAN 3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BERKAS CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Pengawas Pemilu Lapangan…….., melakukan pemeriksaan kelengkapan berkas persyaratan bakal calon Pengawas Pemilu Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini

NAMA Tgl Daftar



KET **MS/TMS


Identitas

Pas Foto

CV Fotokopi Ijazah









1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian Berita Acara Penelitian kelengkapan Berita Acara Pemeriksaan Kelengkapan berkas pendaftaran calon Pengawas Pemilu Lapangan ini dibuat dengan semestinya:

Tanggal/bulan/tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN

1…………………………………..

2………………………………….

3……………………………….....

4…………………………………

5………………………………….



LAMPIRAN 4

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEABSAHAN DAN LEGALITAS BERKAS CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………..

Pada hari ………., tanggal…….., bertempat di………,Pokja Pembentukan Calon Pengawas Pemilu Lapangan…….., melakukan pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas persyaratan calon Pengawas Pemilu Lapangan……dengan rincian sebagaimana dalam tabel di bawah ini

NAMA Tgl Daftar



KET ** MS/TMS


Identitas Pas Foto CV Fotokopi

Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14


NAMA Tgl Daftar



KET ** MS/TMS


Identitas Pas Foto CV Fotokopi

Ijazah








1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas berkas pendaftaran calon Pengawas Pemilu Lapangan ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/bulan/tahun


POKJA PEMBENTUKANCALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………

1…………………………………..

2………………………………….

3……………………………….....

4…………………………………

5………………………………….



LAMPIRAN 5


TERHADAP CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………….*

Nomor : ......................... Sifat : ......................... Lampiran : ........................ Perihal : ....................


Kepada Yth.

Ketua Pokja Pembentukan Pengawas Pemilu Lapangan…………*)

di – ...................

A. Pelapor

(a) Nama : ……………………………….................

(b) Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………………….................

(c) Tempat/Tanggal Lahir :……………………………….................

(d) Jenis Kelamin : ……………………………….................

(e) Pekerjaan : ……………………………….................

(f) Kewarganegaraan : ……………………………….................

(g) Alamat : ……………………………….................

(h) No.Telp/HP : ……………………………….................

(i) Fax : ……………………………….................

(j) E-mail : ……………………………….................

B. Uraian tanggapan/masukan:

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

C. Bukti-Bukti:

I. ……………………………………………………………………………………………

II. ……………………………………………………………………………………………

III. ……………………………………………………………………………………………

IV. ……………………………………………………………………………………………

(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)


Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum. Pelapor

………………….. Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah


LAMPIRAN 6


Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, pukul…, bertempat di……. Pokja Pembentukan Calon

Pengawas Pemilu Lapangan……….*) melakukan tes tertulis terhadap calon Pengawas

Pemilu Lapangan…………. *) berdasarkan ketentuan sebagaimana diatur dalam

Peraturan Bawaslu Nomor…. Tahun …. tentang ……

Nama-nama calon Pengawas Pemilu Lapangan……. *) yang mengikuti tes tertulis adalah

sebagai berikut:



1

2

3

4

dst.

dst. Selama proses pelaksanaan tertulis terdapat kejadian khusus sebagai berikut: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Demikian pelaksanaan tes tertulis calon Pengawas Pemilu Lapangan….*) tersebut dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKANSELEKSI CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN……..*

1……………………

2……………………

3……………………..

4………………………

5…………………………



LAMPIRAN7

BERITA ACARA PENILAIAN TES TERTULIS


Kecamatan………….*), Kelompok Kerja Pembentukan calon Pengawas Pemilu

Lapangan…….* melakukan penilaian hasil pelaksanaan tes tertulis terhadap

calon Pengawas Pemilu Lapangan…………. *)berdasarkan ketentuan sebagaimana

diatur dalam Peraturan Bawaslu Nomor …. Tahun …. tentang ……



NAMA CALON NILAI KETERANGAN

LULUS/TIDAK LULUS

1

2

3

4

dst.

dst.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…..*

1…………………………………

2…………………………………

3…………………………………

4………………………………..

5…………………………………



LAMPIRAN 8

BERITA ACARA PELAKSANAAN TES WAWANCARA

Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di……., kelompok kerja pembentukan calon Pengawas Pemilu Lapangan…………. melakukan tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilu Lapangan……….* Nama-nama Calon Pengawas Pemilu Lapangan………. yang mengikuti tes wawancara adalah sebagai berikut:



1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Selama proses tes wawancara ditemukan kejadian khusus sebagai berikut; ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Demikian Berita Acara pelaksanaan tes wawancara ini dilaksanakan.

Tanggal/Bulan/Tahun

KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…….* 1………………………. 2………………………. 3………………………. 4………………………. 5………………………..



LAMPIRAN 9


Nomor:………………… Pada hari…….., tanggal……, bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………….*),

Pokja Pembentukan calon Pengawas Pemilu Lapangan…….* melakukan penilaian hasil

tes wawancara terhadap calon Pengawas Pemilu Lapangan…………. *)




LULUS

1

2

3

4

dst.

dst. Demikian Berita Acara Penilaian Hasil tes pelaksanaan tes tertulis tersebut dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…..*

1…………………………………

2…………………………………

3…………………………………

4………………………………..

5…………………………………



LAMPIRAN 10

POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………………*)

Alamat Sekretariat: .....................................


POKJA PEMBENTUKAN PENGAWAS PEMILU LAPANGAN………………*)

a. PENDAHULUAN


b. ISI LAPORAN xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

c. KESIMPULAN URAIAN EVALUASI DAN SARAN REKOMENDASI xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

d. PENUTUP


Tanggal/Bulan/Tahun

POKJA PEMBENTUKAN CALON PENGAWAS PEMILU LAPANGAN…………………*)



BAB V

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN ASISTEN/MITRA PENGAWAS PEMILU LAPANGAN PADA PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA

DAERAH

I. KEWENANGAN PEMBENTUKAN

a. Panwaslu Kabupaten/Kota dapat membentuk asisten/mitra Pengawas Pemilu Lapangan atau sebutan lain untuk Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah.

II. TATA CARA PEMBENTUKAN e. Dalam hal membentuk asisten/mitra Pengawas Pemilu Lapangan atau

sebutan lain, Panwaslu Kabupaten/Kota meminta Panwaslu Kecamatan untuk mengusulkan nama-nama calon asisten/mitra Pengawas Pemilu Lapangan melalui proses penjaringan;

f. Tata cara penjaringan sebagaimana dimaksud huruf a dilaksanakan mengikuti tata cara pembentukan Pengawas Pemilu Lapangan.


BAB VI

PEDOMAN PEMBETUKAN SEKRETARIAT PANITIA PENGAWAS PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH

ORGANISASI SEKRETARIAT PANWASLU KABUPATEN/KOTA DAN PANWASLU KECAMATAN

2. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, yang selanjutnya disebut Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada Panwaslu Kabupaten/Kota.

3. Sekretariat Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, yang selanjutnya disebut Sekretariat Panwaslu Kecamatan, adalah lembaga sekretariat yang menjalankan tugas, fungsi, dan wewenangnya di bawah dan bertanggung jawab kepada Panwaslu Kecamatan.

4. Panwaslu Kabupaten/Kota dan/atau Panwaslu Kecamatan membentuk Sekretariat Panwaslu paling lambat 1(satu) bulan sejak pelantikan Panwaslu Kabupaten/Kota dan/atau Panwaslu Kecamatan.

5. Sekretariat Panwaslu menjalankan fungsi pemberian dukungan administratif dan teknis operasional pengawasan pemilu.

6. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota, dan pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan berasal dari pegawai negeri sipil dan bukan pegawai negeri sipil.

7. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara, dan staf pendukung.

8. Staf pendukung pada sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota membidangi tugas:

a. Administrasi;

b. Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; dan

c. Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga

9. Sekretariat Panwaslu Kecamatan terdiri atas Kepala Sekretariat, Bendahara Pembantu, dan staf pendukung.

10. Staf pendukung pada sekretariat Panwaslu Kecamatan membidangi tugas:

a. Administrasi;

b. Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; dan

c. Hubungan Masyarakat.

11. Jumlah pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota sekurang-kurangnya 6 (enam) orang dan jumlah pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan sekurang-kurangnya 4 (empat) orang.

PERSYARATAN

1. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota adalah:

a. Pegawai negeri sipil.


b. Berpendidikan paling rendah S-1 dibidang ilmu sosial, hukum, politik, pemerintahan, manajemen atau ekonomi.

c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.

2. Syarat untuk menjadi calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan adalah:


b. Berpendidikan paling rendah SLTA dan diutamakan berpendidikan S1.

c. Diutamakan tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.

3. Syarat untuk menjadi Bendahara dan Bendahara Pembantu adalah :


b. Berpendidikan paling rendah SLTA.

c. Diutamakan Tidak merangkap dalam jabatan pemerintahan.

d. Berpengalaman dalam mengelola keuangan.

4. Syarat untuk menjadi pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan diutamakan berpendidikan S-1. kecuali pegawai untuk kebutuhan pembantu teknis sekretariat yang berpendidikan paling rendah SLTA.

TATA CARA KONSULTASI

1. Panwaslu Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk konsultasi terkait pengisian jabatan Kepala Sekretariat dan Bendahara Panwaslu Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu Panwaslu Kecamatan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak hari pelantikan.

2. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan konsultasi kepada Bupati/Walikota untuk menyepakati nama-nama calon Kepala Sekretariat dan Bendahara Panwaslu Kabupaten/Kota, Kepala Sekretariat dan Bendahara Pembantu Panwaslu Kecamatan.

3. Panwaslu Kabupaten/Kota menyampaikan surat kepada Bupati/Walikota untuk meminta secara formil paling sedikit 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat dan 1 (satu) nama calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu.

4. Setelah mendapatkan nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu dari Bupati/Walikota, Panwaslu Kabupaten/Kota meminta calon yang diusulkan untuk menyerahkan dokumen persyaratan berupa :

a. Daftar riwayat hidup

b. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil

c. Fotocopy SK penetapan golongan/pangkat terakhir

d. Fotocopy SK jabatan terakhir

e. Fotocopy Ijazah pendidikan terakhir

f. Surat izin dari atasan langsung

5. Dalam hal Bupati/Walikota tidak menyerahkan sekurang-kurangnya 2 nama calon Kepala Sekretariat dan calon Bendahara dan/atau calon Bendahara Pembantu, atau nama yang diusulkan tidak memenuhi syarat, Panwaslu Kabupaten/Kota berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.


TATA CARA PENGANGKATAN

A. Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota

1. Kepala Sekretariat

a. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi.

b. Ketua Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota kepada Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi dilengkapi dengan dokumen persyaratan.

c. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi memilih salah satu dari 2 (dua) nama calon tersebut berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.

d. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan calon terpilih menjadi Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.

2. Pegawai Sekretariat

a. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota bukan Pegawai Negeri Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak.

b. Panwaslu Kabupaten/Kota bersama Kepala Sekretariat menyusun standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan.

c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:

1) Administrasi;

2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau

3) Hukum, Hubungan Masyarakat, dan Antar Lembaga

d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan pengujian kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b.

e. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota diangkat oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada Panwaslu Kabupaten/Kota

B. Sekretariat Panwaslu Kecamatan

1. Kepala Sekretariat

a. Panwaslu Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk memeriksa kelengkapan dan keterpenuhan persyaratan calon Kepala Sekretariat dan selanjutnya menetapkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan yang akan diusulkan kepada Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.

b. Ketua Panwaslu Kecamatan berdasarkan rapat pleno, mengusulkan 2 (dua) nama calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan kepada Kepala


Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dilengkapi dengan dokumen persyaratan.

c. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota memilih salah satu dari 2 (dua) nama calon berdasarkan kelayakan calon Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan.

d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten menetapkan calon terpilih menjadi Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan.

2. Pegawai Sekretariat

a. Pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil diangkat sesuai dengan keahlian yang dibutuhkan melalui sistem kontrak.

b. Panwaslu Kecamatan bersama Kepala Sekretariat menyusun standar kompetensi pegawai Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf a, sesuai dengan pos jabatan yang diperlukan.

c. Standar kompetensi dimana dimaksud huruf b meliputi antara lain:

1) Administrasi;

2) Teknis Penyelenggaraan Pengawasan Pemilu; atau

3) Hubungan Masyarakat.

d. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan melakukan pengujian kemampuan dan pengetahuan calon Pegawai Sekretariat yang berasal dari bukan pegawai negeri sipil berdasarkan standar kompetensi sebagaimana dimaksud huruf b.

e. Kepala Sekretariat Panwaslu Kecamatan mengusulkan nama calon pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil kepada Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota setelah berkonsultasi kepada Panwaslu Kecamatan.

f. Kepala Sekreatriat Panwaslu Kabupaten/Kota mengangkat pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan bukan Pegawai Negeri Sipil berdasarkan usulan Kepala Sekretariat sebagaimana dimaksud huruf d.

TATA CARA PEMBERHENTIAN

1. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan berhenti apabila berakhir masa jabatan;

2. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan diberhentikan apabila:

a. Berhalangan tetap.

b. Mengundurkan diri sebelum berakhir masa jabatan.

c. Melakukan pelanggaran ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai kepagawaian.

d. Melakukan pelanggaran atas kode etik penyelenggara Pemilu dan kode perilaku pegawai.

e. Menjadi terdakwa suatu tindak pidana yang dapat menghalangi pelaksanaan tugas.

3. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi atas nama Sekretaris Jenderal Bawaslu berdasarkan usul Panwaslu Kabupaten/Kota dengan menyebutkan alasan pemberhentian.


4. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi membentuk tim klarifikasi paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwaslu Kabupaten/Kota.

5. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan :

a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari unsur Kasubbag Hukum, Kasubbag Administrasi dan tim asistensi divisi Umum.

b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-pihak terkait.

c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan.

d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Bawaslu Provinsi paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.

6. Kepala Sekretariat Bawaslu Provinsi menetapkan pemberhentian Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 4.

7. Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Sekretariat Panwaslu Kecamatan diberhentikan oleh Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota berdasarkan usul Panwaslu Kecamatan dengan menyebutkan alasan pemberhentian.

8. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk tim klarifikasi paling lambat 1 (satu) hari setelah menerima usul dari Panwaslu Kecamatan.

9. Klarifikasi dilakukan untuk memastikan kecukupan alasan untuk memberhentikan Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat, dengan ketentuan :

a. Tim terdiri atas 3 (tiga) orang yang terdiri dari 1 (satu) koordinator divisi umum Panwaslu Kabupaten/Kota, dan 2 (dua) staf Administrasi Panwaslu Kabupaten/Kota.

b. Tim melakukan klarifikasi kepada Kepala Sekretariat, dan/atau staf sekretariat yang diusulkan untuk diberhentikan, serta kepada pihak-pihak terkait.

c. Dalam hal Kepala Sekretariat dan/atau staf sekretariat tidak memberikan klarifikasi maka tim membuat kajian dan rekomendasi tanpa keterangan atau pembelaan dari yang bersangkutan.

d. Tim membuat kajian terhadap hasil klarifikasi dan menyampaikan rekomendasi kepada Kepala Sekertariat Panwaslu Kabupaten/Kota paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak dibentuknya tim klarifikasi.

10. Kepala Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota menetapkan pemberhentian Kepala Sekretariat dan/atau pegawai Panwaslu Kecamatan berdasarkan rekomendasi tim klarifikasi sebagaimana dimaksud angka 8.

PENGANGGARAN

1. Panwaslu Kabupaten/Kota menyusun rincian Kebutuhan Biaya Panwaslukada mencakup anggaran belanja Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan, dan Pengawas Pemilu Lapangan paling lambat 14 (empat belas) hari setelah dilantik

2. Dalam menyusun rincian Kebutuhan Biaya, memprioritaskan kegiatan berdasarkan tugas pokok dan fungsi pengawasan serta kebutuhan organisasi.


3. Penyusunan rincian kebutuhan biaya penyelenggaraan pengawasan pemilu dapat mengacu kepada dokumen terlampir.

4. Dalam hal Panwaslu/Kota belum terbentuk, penyusunan Rencana Kebutuhan Biaya Panwaslukada dilakukan oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota.

5. Dalam hal penyusunan Rencana Kebutuhan Biaya Panwaslukada dilakukan oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud angka 3, Bawaslu Provinsi melakukan koordinasi dan advokasi anggaran kepada Pemerintah Kabupaten/Kota.

6. Dalam hal Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota sudah mengalokasikan anggaran dalam APBD, namun belum mencukupi kebutuhan biaya penyelenggaraan pengawasan pemilu maka Panwaslu Kabupaten/Kota yang sudah terbentuk melakukan konsultasi kepada Kepala Daerah dan DPRD dalam rangka revisi anggaran dan diusulkan melalui Perubahan APBD.

7. Dalam mengupayakan revisi sebagaimana dimaksud angka 5, Panwaslu Kabupaten/Kota dapat berkonsultasi kepada Bawaslu Provinsi.

TATALAKSANA ADMINISTRASI

Panwaslu Kabupaten/Kota dan Panwaslu Kecamatan menyelenggarakan tatalaksana administrasi berdasarkan Peraturan Bawaslu nomor 8 tahun 2008 tentang naskah dinas Panwaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan dan Panitia Pengawas Lapangan.

pedoman pelaksanaan pembentukan …ppid.bawaslu.go.id/sites/default/files/dokumen berkala/3....

Documents