SKENARIO 1Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun diantar oleh ibunya datang berobat ke dokter dengan keluhan bengkak pada daerah wajah dan kakinya yang di rasakan sejak 5 hari terakhir yang disertai penurunan nafsu makan. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan protein (++).Pertanyaan: Bagaimana patomekanisme terjadinya bengkak? Bagaimana mekanisme terjadinya proteinuri? Struktur apa yang terlibat? Apakah penyebab terjadinya gejala?

1. KATA/PROBLEM KUNCI1.1. Kata SulitBengkak atau yang biasa disebut edema adalah keadaan bertambahnya jumlah cairan dalam ruang-ruang jaringan inter tisial atau rongga tubuh (misalnya hidrotoraks, hidro perikardium, hidroperitoneum yang juga disebut asites)Referensi:Robbin. Kumar. Cotran.2012. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

1.2. Kata/Problem Kunci Anak laki-laki, 7 tahun. Bengkak pada daerah wajah dan kaki Penurunan nafsu makan Lab: protein (++) Bengkak sejak lima hari terakhir

2. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING1) Apa definisi dan klasifikasi edema?2) Apa saja faktor yang dapat menyebabkan bengkak?3) Apa hubungan bengkak dengan hasil lab yang menunjukkan protein (++)?4) Apa ada hubungan faktor usia dengan kondisi pasien?5) Apa saja pembagian kompartemen cairan?6) Cairan apa saja yang berpindah saat terjadi pembegkakan?7) Bagaiman mekanisme keseimbangan cairan dalam tubuh?8) Organ-organ apa saja yang bertanggung jawab mengatur keseimbangan cairan dalam tubuh?9) Bagaimana struktur histologi pembuluh darah normal?10) Bagaimana cairan dapat berpindah dari suatu kompartemen ke kompartemen lainnya?

3. JAWABAN PERTANYAAN1) Apa definisi dan klasifikasi edema?Jawab:Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh atrau di dalam berbagai rongga tubuh, keadaan ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari-sehari yang terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya air dari intravaskular ke interstitium.Edema menunjukkan adanya cairan berlebihan di jaringan tubuh. Pada sebagian besar keadaan, edema terutama terjadi pada kompartemen cairan ekstraseluler, tapi dapat juga melibatkan kompartemen cairan intraseluler.

Klasifikasi edema:1. Edema intrasel Tiga kondisi yang memungkinkan terjadinya pembengkakakn intrasel (1) hiponatremia, (2) depresi sistem metabolisem jaringan dan (3) tidak adanya nutrisi sel yang adekuat. Contohnya bila aliran darah ke jaringan menurun, pengiriman oksigen dan nutrien berkurang. Jika aliran darah menjadi sangat rendah untuk memppertahankan metabolisme jaringan normal, mala pompa ion membran sel menjadi tertekan. Bila hal ini terjadi, ion natrium intrasel yang biasanya masuk ke dalam sel tidak dapat lagi dipompa keluar dari sel dan kelebihan ion natrium intrasel menimbulkan osmosisi air ke dalam sel.2. Edema ekstraselEdema ekstrasel terjadi bila ada akumulasi cairan berlebihan dalam ruang ekstrasel. Ada dua penyebab edema ekstrasel yang umum dijumpai: (1) kebocoran abnormal cairan dan plasma ke ruang interstisial dengan melintasi kapiler dan (2) kegagalan sistem limfatik untuk mengemmbalikan cairan dan interstisium ke dalam darah sering kali disebut dengan limfedema. Penyebab klinis akumulasi cairan interstisial yang paling sering adalah filtrasi cairan kapiler yang berlebihan.1Referensi:Guyton AC, Hall JE.2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 319-320

2) Apa saja faktor yang dapat menyebabkan bengkak?Jawab:Peningkatan Tekanan Hidrostatik. Peningkatan tekanan hidrostatik setempat dapat terjadi akibat dari gangguan aliran keluar vena. Contohnya, tombosis vena di ektremitas bawah menyebabkan edema, yang terbatas di tungkai yang terkena. Peningkatan generalisata pada tekanan vena yang menyebabkan edema sistemik, paling sering terjadi pada gagal jatung kongestif.Gagal jantung kongestif menyebabkan penurunan curah jantung dan, karenanya, penurunan perfusi ginjal. Hipoperfusi ginjal, akan mengaktifkan aksis renin-angiotensin-aldosteron, yang menyebabkan retensi natrium dan air oleh ginjal (aldosteronisme sekunder). Proses ini sebenarnya dirancang untuk meningkatkan volume intravascular sehingga dapat memperbaiki curah jantung disertai pemulihan perfusi ginjal ke keadaan normal. Namun, jika jantung yang telah melemah tidak dapat meningkatkan curahnya, beban tambahan cairan hanya akan menambah tekanan vena dan edema pada akhirnya. Kecuali jika curah jantung dipulihkan atau retensi air ginjal dikurangi (mis. Pembatasan garam, diuretic, atau antagonis aldosteron), suatu siklus retensi cairan ginjal dan perburukan edema akan timbul.Penurunan Tekanan osmotic Plasma terjadi akibat pengeluaran atau penurunan yang berlebihan pada sintesis albumin, yakni protein serum yang paling berperan pada pemeliharaan tekanan osmotic koloid. Penyebab penting pengeluaran albumin adalah sindrom nefrotik, yang ditandai oleh kebocoran dinding kapiler glomerulus disertai edema generalisata. Penurunan sintesis albumin terjadi pada keadaan patologi hati atau akibat malnutrisi protein. Pada setiap kasus, penurunan tekanan osmotic plasma menyebabkan perpindahan netto cairan ke dalam jaringan interstisium dan pengurangan volume plasma. Oleh karena itu, dengan berkurangnya volume intravascular, hipoperfusi ginjal akan terjadi disertai aldosteronisme sekunder. Garam dan air yang teretensi tidak dapat memperbaiki deficit volume plasma karena efek primer berupa rendahnya protein serum tetap ada. Seperti pada gagal jantung kongestif, edema yang dipicu oleh hipoproteinemia diperparah oleh retensi sekunder garam dan cairan.Obstruksi Pembuluh limfe. Gangguan drainase limfe dan limfedema yang ditimbulkannya biasanya bersifat local; keadaan ini dapat ditimbulkan oleh obstrusi akibat peradangan atau neoplasma. Contohnya, infeksi parasit filariasis sering menyebabkan fibrosis pembuluh limfe dan kelenjar limfe yang massif di region inguinal. Edema yang terbentuk di genetalia eksterna dan tungkai bawah dapat sedemikian ekstrem sehingga disebut elephantiasis. Retensi Natrium dan Air. Retensi natrium dan air jelas berperan pada beberapa bentuk edema; tetapi retensi garam juga dapat menjadi kausa primer edema. Peningkatan garam yang selalu diikuti oleh air menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik (akibat ekspansi volume cairan intravaskular) dan berkurangnya tekanan osmotic koloid vascular. Retensi garam (dan air) dapat terjadi pada penurunan akut fungsi ginjal.2Referensi:Robbins, dkk., 2007. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal:512-513

3) Apa hubungan bengkak dengan hasil lab yang menunjukkan protein (++)?Jawab:Secara fisiologis protein tidak boleh terdapat di dalam urin karena masih dibutuhkan oleh tubuh. Sedangkan pada hasil lab menunjukkan protein : (++) yang artinya terdapatnya protein dalam urin (proteinuria). Keadaan ini dapat diakibatkan karena penyakit ginjal tertentu, yaitu suatu keadaan yang disebut sindrom nefrotik. Berbagai jenis penyakit ginjal dapat merusak membrane glomerulus ginjal, sehingga membrane menjadi bocor dan protein plasma dapat melewatinya dan seringkali memungkinkan sejumlah besar protein lewat memasuki urin. Bila kehilangan ini melebihi kemampuan tubuh untuk mensintesis protein, terjadilah penurunan kosentrasi protein plasma. Penurunan kosentrasi protein plasma akan menimbulkan penurunan tekanan osmotik koloid plasma. Hal ini akan mengakibatkan peningkatan filtrasi kapiler di seluruh tubuh dan edema ekstrasel. Edema generalisata yang serius dapat terjadi bila protein plasma turun di bawah 2,5g/100ml.3Referensi:Guyton AC, Hall JE.2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal. 820-821

4) Apa ada hubungan faktor usia dengan kondisi pasien?Jawab:Pengalaman klinik dijumpai, anak (