pbl blok 27 frans

8/10/2019 Pbl Blok 27 Frans

1/12

Polimorfisme Genetik pada Pasien TBC Pengguna INH

Fendy Frans Elia Cohen Manalu

1!111"#

Mahasis$i Fakultas %edokteran &ni'ersitas %risten %rida (a)ana

*alan +r,una &tara no-. *akarta Barat

Email/ Franselia)ohen0yahoo-)om

Pendahuluan

Pengaruh oat yang ter,adi dari pemerian oat pada manusia akan keranekaragam

2er'ariasi3 dari orang ke orang- %eanekaragaman ini dipengaruhi oleh eragai penyea4

aik yang erasal dari oat maupun dari indi'idu yang ersangkutan- Farmakogenetik

merupakan salah satu idang dalam farmakologi klinik yang mempela,ari keanekaragaman

2respons3 oat yang dipengaruhi atau diseakan oleh karena faktor genetik- +tau dengan

kata lain merupakan studi pengaruh genetik terhadap respons oat- %epentingan dari studi

farmakogenetik ini yang paling penting adalah untuk mengetahui atau mengenali indi'idu5

indi'idu tertentu dalam populasi4 yang dikarenakan adanya )iri6)iri genetik tertentu4 akan

ereaksi atau mendapatkan pengaruh oat yang tidak se$a,arnya diandingkan anggota

populasi lain pada umumnya- 7ehingga dengan dapat dilakukan upaya6upaya pen)egahan

agar pengaruh yang tidak dikehendaki tidak sampai ter,adi4 misalnya dengan menyesuaikan

esar dosis atau dengan menghindari pemakaian oat tertentu pada indi'idu tertentu-

+namnesis

Pasien datang dengan keluhan kesemutan- %esemutan atau parestesia adalah sensasi sentuh

anormal seperti rasa terakar4 tertusuk4 atau kesemutan4 seringkali tanpa adanya rangsangan

luar- %esemutan 8 parestesia merupakan salah satu ge,ala neuropati- Neuropati dapat

diseakan anyak penyea-

Pertanyaan yang harus dia,ukan pada pasien untuk mengetahui penyea dari neuropati

adalah /

+pakah terdapat ri$ayat kontak dengan ahan toksik seperti thalium 2alopesia34 timah

2mengenai ekstremitas atas4 neuropati motorik dengan 9$rist drop: dan adanya garis

1


2/12

timah pada gusi34 logam lain seperti temaga4 seng 2;n34 dan air raksa 2 Hg 3efleks Tendon =alam

&ntuk menimulkan refle tendon dalam4 minta pasien untuk rileks4 kemudian tempatkan

ekstremitasnya dalam posisi yang enar serta simetris4 dan ketuk tendonnya dengan

pergerakan pergelangan tangan yang )epat- %etukan pemeriksa harus )epat dan langsung4

ukan hanya mengamang- =apat menggunakan u,ung palu refle yang lan)ip atau datar-

>espon refle seagian ergantung pada kekuatan rangsangan yang pemeriksa erikan-

>efleks dapat erkurang atau hilang sama sekali ,ika sensasi nya terganggu4 atau segmen

spinal yang terkait mengalami lesi atau ,ika saraf tepinya rusak- &ntuk kasus ini erhuung

pasien mengalami kesemutan di tangan maka pemeriksa perlu memeriksa refle iseps4

triseps4 dan rakioradialis- *ika pasien mengalami keluhan di agian kaki maka perlu

diperiksa ,uga refle pergelangan kaki 2 +)hilles3 dan refle Patella- #

Pada neuropati4 akan terlihat hypoa)ti'e atau ahkan tidak ada- akukan pengu,ian kekuatan

dan memeriksa apakah ada atrofi otot ekstremitas

%arena penyakit kesemutan 2 neuropati 3 erhuungan dengan pemakaian oat anti6TBC

perlu dilakukan eerapa pemeriksaan yang erhuungan dengan defisiensi 'itamin B. yanghuungannya akan di,elaskan pada agian patofisiologi- Inspeksi oral diperlukan untuk

mengetahui apakah terdapat glositis atau )heilosis-

Pemeriksaan Penun,ang

3


4/12

>i$ayat klinis yang merupakan kun)i untuk mendiagnosis neuropati4 tapi harus ditun,ang

dengan pemeriksaan laoratorium lainnya- Pemeriksaan laoratorium ertu,uan memedakan

neuropati et )ausa defisiensi 'itamin B. dan neuropati ,enis lain

1- Pemeriksaan CBC dan serum piridoksin

=efisiensi Piridoksin 2'itamin B .3 / CBC 2 )omplete lood )ount 3 menun,ukkan

anemia4 hipokromik mikrositik dengan tingkat Aat esi yang normal- %adar piridoksin

serum adalah D!" mg 8 m

+lkoholik neuropati / lo$ platelet )ount dan anemia megalolastik"

!- Hemogloin +1C

Hemogloin +1C dan glukosa plasma puasa adalah tes skrining penting laoratorium

pada neuropati diaetik- Hemogloin +1C pengukuran yang erguna untuk menilai

ke)ukupan kontrol diaetes terakhir4 tingkat kemungkinan akan meningkat pada

pasien dengan neuropati diaetes-

Hemogloin + terdiri dari 16" dari ,umlah hemogloin total- Molekul glukosa

erikatan dengan H +1 yang merupakan agian dari hemogloin +-

H +1C merupakan indi)ator yang aik untuk pengendalian =iaetes Mellitus-

Peningkatan kadar H+1C @ mengindikasikan diaetes mellitus yang tidak

terkendali dan pasien erisiko tinggi mengalami komplikasi ,angka pan,ang4 seperti

nefropati4 neuropati4 retinopati4 dan 8 atau kardiomiopati-

Nilai normal H+1C / non diaeti) / !6" -"

?- 7erum folat

Pada neuropati et )ausa defisiensi folat4 kadar serum folat akan menurun-

Nilai ru,ukan / ?61. ng 8 m

#- 7tudi %onduksi 7araf 2 Ner'e Condu)tion 7tudy 3

7tudi konduksi saraf 2NC73 atau leih dikenal dengan pemeriksaan ke)epatan hantar

saraf dan elektromiografi 2EMG3 dapat menampilkan karakteristik neuropati

2misalnya4 aksonal4 demielinasi3 dan lokalisasi 2misalnya4 mononeuropati

diandingkan radi)ulopathy atau neuropati distal3 dan4 mungkin4 tingkat keparahan

dan ahkan prognosis 7tudi konduksi saraf 2Ner'e Condu)tion 7tudy3 tergantungpada pola kerusakan seraut saraf- Pada neuropati perifer ter,adi penurunan NC7-

=iagnosis %er,a

Polimorfisme genetik adalah ilmu tentang agaimana faktor penentu genetik mempengaruhi

ker,a oat- >espons eragai oat er'ariasi antara satu indi'idu dengan indi'idu lainnya

karena 'ariasi ini iasanya mempunyai distriusi Gaussian- =alam keadaan normal4 'ariasi

dalam respon terhadap oat yang paling sering ditemukan dalam oser'asi ialah yang

4


5/12

mempunyai distriusi normal atau distriusi Gaussian4 atau normal error curve- ariasi

respon oat sering dioser'asi pada orang Caucasia. Hasil oser'asi menun,ukkan ah$a

dalam satu populasi4 respon terhadap oat6oat terseut memperlihatkan distriusi kontinu4

dan populasi terseut teragi ! atau leih kelompok 2dengan 'ariasi kontinu pada tiap

kelompok3 yang menun,ukkan adanya suatu gen tunggal yang sangat menentukan-

=istriusi 'ariasi respon yang erentuk diskontinu ini diseut polimodal 2imodal dan

trimodal3 dan karena dipengaruhi oleh faktor genetik4 maka diseut polimorfisme genetik

yang menun,ukkan adanya polimorfisme gen tunggal- 7ifat terseut dipengaruhi oleh satugen tunggal 2monogenik3 dalam satu lokus kromosom- =alam hal ini4 indi'idu dalam suatu

populasi teragi men,adi ! atau leih golongan fenotip yang erlainan4 seperti yang

ditun,ukkan oleh respon oat IsoniaAid dengan terdapatnya fenotip asetilator )epat dan

fenotip asetilator lamat-

%eragaman genetik umumnya4 dan khususnya polimorfisme genetik dalam pengaruh atau

respons indi'idu terhadap oat ter,adi melalui ! proses utama dalam tuuh4 yaitu/

Proses farmakodinamik4 yaitu dengan ter,adinya proses interaksi antara molekul

oat dengan reseptornya4 dan terdapat kepekaan yang anormal dari reseptor oat

terhadap molekul oat-

Proses farmakokinetik4 yaitu proses asorsi4 distriusi4 metaolisme4 dan ekskresi

oat- Proses ini paling anyak ditemukan pada polimorfisme klinik dalam proses

metaolisme oat4 sedangkan polimorfisme genetik yang ditemukan pada proses

asorsi4 distriusi4 dan ekskresi oat tidak anyak di,umpai dan diketahui-

=iagnosis Banding

5

Gambar 1. =istriusi eragai respons terhadap efek oat- Gamar 16+ adalah distriusi efek 2respons

terhadap oat3 erupa distriusi kontinu atau unimodal yang merupakan distriusi umum pada seagian

esar oat6oatan- Gamar 16B adalah distriusi kontinu atau polimodal yang terdapat pada respons

oat6oat tertentu sa,a yang dipengaruhi oleh faktor genetik-


6/12

Polineuritis

7egenap saraf perifer terutama pada agian distal keempat ekstremitas dapat mengalami

gangguan akiat infeksi4 proses umonpatologik4 defisiensi makanan dan seagainya- Istilah

yang digunakan untuk keadaan itu adalah polyneuritis- Ge,ala utamanya dapat ersifat

sensorik atau motorik- Manifestasinya simestris dan terkena terutama agian6agian distal

ekstremitas-.

Polyneuritis defisiensi makanan meruapakan polyneuritis )ampuran yang erarti manifestasi

sensorik dan motorik sama eratnya- Gangguan sensorik erupa hipestesia8parastesia pada

agian distal lengan dan tungkau dengan pola sarung tangan dan kaos kaki- Polyneuritis

lainnya dapat diseakan oleh intoksikasi +s4 al)ohol4 C4 tri)hloroethylene4 dan seagainya-

Intoksikasi eksotoksin kuman difteri4 intoksikasi P4 INH4 penisilin dan seaginya leih

sering menghasilkan mononeuritis daripada polyneuritis-

Neuropati Diabetik

Neuropati diaetik merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada

=iaetes Melitus- >isiko yang dihadapi pasien =M dengan N= antara lain ialah infeksi

erulang4 ulkus yang tidak semuh6semuh dan amputasi ,ari8kaki- %ondisi inilah yang

menyeakan kematian dan kesakitan-J

Proses ke,adian N= era$al dari hiperglikemia erkepan,angan yang erakiat ter,adinya

peningkatan akti'itas ,alur poliol4 sintesis ad'an)e gly)osilation end produ)ts2+GEs34

pementukan radikal eas dan akti'asi protein kinase C 2P%C3- +kti'asi eragai ,alur

terseut eru,ung pada kurangnya 'asodilatasim sehingga aliran darah ke saraf menurun dan

ersama rendahnya mioinositol dalam sel ter,adilah N=- Beragai penelitian memuktikan

ah$a ke,adian N= erhuungan sangat kuat dengan lama dan eratnya =M-

Epidemiologi

>espon manusia terhadap oat akan er'ariasi dari satu indi'idu ke indi'idu yang lain yang

dipengaruhi oleh anyak faktor- Peredaan distriusi oat serta ke)epatan metaolisme oat

dan eliminasi oat dipengaruhi oleh faktor genetik dan 'ariael non6genetik seperti umur4

,enis kelamin4 ukuran hati4 fungsi hati4 ritme carcadian4 suhu tuuh4 faktor6faktor lingkungan

dan nutrisi Fenotip asetilator lamat ter,adi kira6kira " dari penduduk kulit hitam dan

kulit putih di +merika 7erikat4 #6J pada orang Caucasian4 leih sering pada orang Eropa

serta ,auh leih sedikit orang +sia 216!3 dan Eskimo- =istriusi INH pada asetilator

lamat dan )epat 2kira6kira " pada tiap kelompok etnik3 nilainya sama pada keanyakan

6


7/12

kelompok 2etnik3 manusia4 namun pada orang6orang *epang4 leih populasi *epang

adalah asetilasi 2inakti'ator3 )epat-

Etiologi

IsoniaAid merupakan )ontoh popular dari keragaman efek oat yang diseakan oleh faktor

geneti)- IsoniaAid 2INH3 adalah suatu oat anti6tuerkulosis yang diperenalkan pada tahun

1"!- Pada kira6kira separuh 2"3 dari pasien 2orang6orang %aukasia3 yang dioati dengan

INH4 diketahui ah$a INH mengalami metaolisme 2asetilasi3 se)ara lamat dan kadar INH

dalam plasma tinggi setelah pemerian suatu dosis INH- Metaolisme INH pada " lainnya

erlangsung dengan )epat dan kadar INH dalam plasma rendah setelah pemerian dosis yang

sama- Proses metaolisme INH ialah dengan reaksi asetilasi yang dikatalisis oleh enAim N6

asetil transferase hepar yang memperlihatkan polimorfisme genetik 2enAim ini tidak dapat

diinduksi sehingga peredaan dalam akti'itas enAim diantara indi'idu ukan diseakan oleh

peredaan dalam pengoatan8pengaruh oat lain3- EnAim ini erfungsi memindahkan gugus

asetil dari donor asetil 2asetil koenzim A3 ke oat akseptor sehingga terentuk metaolit N-

asetilisoniazid-

+nalisis keturunan dari !fenotip metaolisasi 7 2slow3 dan > 2rapid34 menun,ukkan ah$a

sifat asetilator )epat pada seseorang indi'idu ternyata ditentukan olehgen autosomdengan

sifat asetilatornya diper)epat olehgen dominan(R)dan asetilator diperlamat oleh gen resesif

(r)- =engan demikian4 genotype seorang asetilator )epat mungkin homoAigot dominan 2>>3

atau heteroAigot 2>r34 sedangkan asetilator lamat adalah homoAigot resesif 2rr3- Peredaan

antara kedua fenotipe 2asetilator )epat dan asetilator lamat3 terseut terletak pada akti'itas

2kuantitas4 ,umlah eAim3 dari enAimN-asetil transferaseterseut dalam hepar-

=iandingkan asetilator )epat4 asetilator lamat leih mudah mengalami neuropati perifer

yang merupakan salah satu penyulit utama yang mungkin ter,adi pada pengoatan isoniaAid,angka pan,ang4 dan yang ,elas diseakan karena pengaruh samping toksik oat terseut-

Patofisiologi

Pada eerapa kasus4 peredaan yang ditentukan se)ara genetis dalam akti'itas enAim

tertentu dapat mengakiatkan peredaan menyolok antar indi'idu dalam sifatnya untuk

memetaolisis oat tertentu4 meskipun hal ini mungkin tidak dihuungkan dengan akiat

klinis akut manapun- Ilustrasi mengenai hai ini dierikan oleh peredaan dalam asetilasi oat

isoniaAid yang dierikan se)ara luas dalam pengoatan tuer)ulosis- =alam entuk

7


8/12

terasetilasi4 isoniaAid untuk pengoatan ,auh kurang aktif dan kurang toksik4 sehingga oat

terseut se)ara efektif ditidakaktifkan dengan asetilasi-@

Indi'idu dapat mudah digologkan ke dalam ! ma)am kelompokK Lfenotip )epat yang

menun,ukkan kadarnya dalam darah relati'e rendah eerapa ,am setelah minum oat4 dan

Lfenotip lamat yang menun,ukkan kadarnya dalam darah relati'e tinggi- Pada Lfenotip

)epat4 oat dengan proporsi yang ,auh leih esar dikeluarkan dalam entuk terasetilasi

le$at air seni diandingkan pada Lfenotip lamat yang terutama mengeluarkan oat tak

terasetilasi-

%a,ian keluarga menun,ukkan ah$a peredaan ini ditentukan se)ara genetis4 dan hasilnya

seagian esar dapat diterangkan erkenaan dengan ! alel umum- =engan ! alel ini4 Lfenotip

lamat menggamarkan homoAigot untuk 1 alel4 dan Lpenidakatif )epat menggamarkan

aik heteroAigot maupun homoAigot untuk alel lainnya- Mungkin sa,a ah$a la,u

penidakatifan oat agak leih )epat pada Lfenotip )epat homoAigot daripada heteroAigot-

+setilasi isoniaAid dihasilkan dengan enAim asetil transferase yang terdapat dalam hati yang

terliat dalam suatu reaksi pemindahan gugus asetil dari asetil6koenAim + ke isoniaAid-

Pengu,ian akti'itas asetil transferase dalam sampel hati yang diperoleh dengan iopsi

menun,ukkan peredaan menyolok antara tingkat akti'itasnya pada Lpenidakatif )epat danLlamat- >ata6rata4 akti'itasnya ,auh leih tinggi pada kelompok L)epat daripada kelompok

Llamat- Hasil serupa ,uga telah diperoleh dengan )ontoh otopsi- 7ediaan enAim setengah

murni diperoleh dari fenotip L)epat dan Llamat tampaknya sangat serupa dalam se,umlah

sifat seperti tetapan Mi)haelis dan kekhususan sustrat4 yang memer kesan ah$a

peredaan antara kedua ,enis mungkin tergantung pada ,umlah protein enAim yang

sesungguhnya ada dalam sel hati4 dan ukan pada peredaan akti'itas khususnya-

+danya masing6masing peredaan menyolok dalam fenotipan isoniaAid ini menimulkan

pertanyaan tentang maknanya dalam penggunaan oat terseut untuk pengoatan

Tuerkulosis- =alam memandingkan kelompok esar penderita pada pengoatan

antituerkulosis teraku termasuk isoniaAid4 iasanya tidak di,umpai peredaan nyata antara

hasil pengoatan pada fenotip L)epat dan Llamat- Tetapi4 sementara mungkin ada peredaan

sedikit atau tidak ada peredaan ila skema dosis oatnya optimal4 rupanya dosis ini

suoptimal4 misalnya ila isoniaAid dierikan terlalu sering4 maka mungkin ter,adi peredaan

dalam tanggapan-

8


9/12

=iandingkan fenotip L)epat4 fenotip isoniaAid Llamat tampaknya agak leih mudah

mengalami neuropati tepi yang merupakan salah satu penyulit utama yang mungkin ter,adi

pada pengoatan isoniaAid ,angka pan,ang4 dan yang ,elas diseakan karen apengaruh

samping toksik oat terseut- Tetapi4 timulnya neuritis tepi seagai penyulit pengoatan

isoniaAid sekarang ,arang4 karena dapat di)egah dengan pemerian piridoksin ersama6sama-

Manifestasi %linik

=efisiensi8kekurangan 'itamin B. menimulkan keluhan dan ge,ala seperti4 gangguan

neurologis8system saraf4 seperti kesemutan atau rasa aal pada ektremitas atas ataupun

a$ah- Pada tingkat yang leih parah dapat menyeakan koordinasi tuuh terganggu4

gugup4 gelisah4 )emas4 emosi6marah4 lekas marah4 insomnia4 depresi4 kelelahan4 tekanan

darah rendah4 pusing4 gangguan kulit seperti ,era$at4 ramut rontok4 )heilosis 2retak di sudut

mulut34 lidah sakit4 anoreksia dan mual4 anemia4 gangguan penyemuhan luka4 arithitis-

Penatalaksanaan

Medika Mentosa

+setilator 2inakti'ator3 lamat dapat menyeakan oat leih anyak terakumulasi dan leih

,elas memperlihatkan efek toksisitas dianding dengan asetilator )epat dalam regimen dosis

yang sama- &ntuk pengoatan dengan INH4 asetilator lamat akan leih mudah menderita

efek samping INH erupa neuropati perifer karena defisiensi 'itamin B6.- INH akan

menghamat pemakaian 'itamin B6. oleh ,aringan dan akan memperesar ekskresi 'itamin

B6.-1

+setilator )epat umumnya leih resisten terhadap pengoatan- +setilator )epat akan

memerlukan dosis oat yang leih tinggi dan pemerian yang leih sering untuk

mempertahankan suatu le'el terapi yang efektif dan adekuat-

Neuritis perifer paling anyak ter,adi dengan dosis isoniaAid "mg8kgBB8hari- Bila pasien

tidak dieri piridoksin frekuensinya mendekati !- Bila dierikan dosis leih tinggi4 pada

sekitar 1 sampai ! pasien dapat ter,adi neuritis perifer-1 Pemerian 'itamin B6. pada

pasien dengan pengoatan INH- itamin B6. disarankan leih aik dierikan ,uga seagai

profilaksis- +tau saat ini ,uga telah tersedia sediaan oat INH yang telah disertai dengan

itamin B.-11

9


10/12

Gamar 1- Contoh sediaan oat INH yang dikominasikan dengan itamin B.-

7umer / http://medicastore.com/tbc/image/tb_vit_6.jpg

%omplikasi

Insiden reaksi6reaksi merugikan akiat isoniaAid diperkirakan "4# pada leih dari ! pasien

yang mendapat oat iniK reaksi yang paling menon,ol adalah ruam 2!34 demam 214!34 ikterus

24.34 dan neuritis perifer 24!3- Hipersensiti'itas terhadap isoniaAid dapat erakiat demam4

erhagai erupsi kulit4 hepatitis4 serta ruam moriliform4 makulopapular4 purpuria4 dan urtikaria-

>eaksi6reaksi hematologis ,uga mungkin ter,adi 2agranulositosis4 eosinofilia4 tromositopenia4

anemia3- askulitis yang terkait dengan antiodi antinukleus dapat mun)ul selama pengoatantetapi akan hilang ,ika oat ini dihentikan- Ge,ala6ge,ala artritis 2nyeri punggungK

dipengaruhinya sendi interfalangeal proksimal ilateralK artralgia pada lutut4 siku4 dan

pergelangan tanganK dan sindrom ahu6tangan3 telah dihuungkan dengan oat ini-1

Prognosis

Prognosis penyakit ini aik apaila mendapat penanganan yang segera seelum ter,adi

komplikasi kronik dari penggunaan INH ,angka pan,ang-

%esimpulan

Pengetahuan mengenai farmakogenetika diperlukan untuk mengetahui adanya

keanekaragaman pengaruh oat yang ditentukan oleh faktor genetik4 sehingga dapat di)egah

kemungkinan ter,adinya pengaruh uruk oat dengan menghindari pemakaian oat tertentupada orang6orang dengan )iri6)iri genetik tertentu-

10
http://medicastore.com/tbc/image/tb_vit_6.jpghttp://medicastore.com/tbc/image/tb_vit_6.jpg


11/12

7ayangnya4 tidak semua entuk keanekaragaman genetik yang sudah umum diketahui dan

relatif mudah didiagnosis tidak selalu mempunyai makna klinik se)ara langsung dalam

praktek- =i luar ini semua masih anyak entuk keanekaragaman yang elum diketahui

se)ara ,elas4 aik mekanisme ter,adinya4 )ara pe$arisannya serta makna kliniknya-

Pada pasien dengan asetilator lamat4 pemerian INH dapat menyeakan gangguan

penyerapan itamin B. dan peningkatan ekresi 'itamin B.- Hal ini menyeakan defisiensi

itamin B. pada tuuh pasien- Pada akhirnya defisiensi 'itamin B. pada tingkat ringan ini

menyeakan manifestasi rasa aal atau kesemutan pada pasien- =apat dilakukan profilaksis

pada pasien dengan asetilator lamat yang mendapat terapi INH dengan pemerian 'itamin

B.- +tau saat ini ,uga telah tersedia sediaan oat INH yang telah disertai dengan itamin B.-

=aftar Pustaka1- angkah6angkah Penatalaksanaan Neuropati- =alam / (einer4 Ho$ard dan a$ren)e

e'itt-Buku 7aku Pemeriksaan Neurologi- Edisi "- *akarta/ EGCK !1-h-1?.6J

!- Neuropati Perifer- =alam Gleadle4 *onathan- +t a Glan)e +namnesis dan Pemeriksaan Fisik-

*akarta/ ErlanggaK !?-h-1@!

?- Pemeriksaan Neurologi 7istem 7ensorik- =alam / Bi)kley4 ynn- Bates Buku +,ar

Pemeriksaan Fisik O >i$ayat %esehatan- Edisi @- *akarta/ Penerit Buku %edokteran EGC K

!-h-"?6"

#- Pemeriksaan >efleks Tendon =alam- =alam / Bi)kley4 ynn- Bates Buku +,ar Pemeriksaan

Fisik O >i$ayat %esehatan- Edisi @- *akarta/ EGC K !- h-".6."- Hemogloin +1C- =alam / *oy)e %- Pedoman Pemeriksaan aoratorium dan =iagnostik-

Edisi .- *akarta/ Penerit Buku %edokteran EGC K !@-h-!?J

.- Mard,ono M4 7idharta P- Neurologi klinis dasar- *akarta/ =ian >akyat4!@-h-1#6"

J- 7uekti I- Neuropati =iaetik- =alam/ 7udoyo +(4 7etiyohadi B4 +l$i I4 7imadirata M%4

7etiati 7- Buku +,ar ilmu Penyaki =alam4 Edisi ke6#- *ilid ?- *akarta/ Pusat Penerit

=epartemen Ilmu Penyakit =alam F%&I4!J-h-1!6?-

@- %atAung4 Bertram G- 1@-Farmokologi asar dan !linik "disi #$- *akarta/ EGC- h-"6.1-

- Hemogloin +1C- =alam / *oy)e %- Pedoman Pemeriksaan aoratorium dan =iagnostik-

Edisi .- *akarta/ Penerit Buku %edokteran EGC K !@-h-!?J

1- Prinsip Farmakogenetik4 7yamsuir Munaf4 7taf penga,ar departemen farmakologi F%

uni'ersitas sri$i,aya4 %umpulan kuliah Farmakologi4 >io >ahard,o ed4 edisi !4 )etakan 14

!4 ,akarta4 penerit uku kedokteran 2EGC34 h?116?-

11- Istiantoro H4 7etiaudy - Tuerkulostatik dan leprostatik- =alam/ Guna$an 7G4 Nafrialdi4

7etiaudy >4 Elysaeth4 editor- Farmaklogi dan Terapi- Edisi ke6"- *akarta/ Balai Penerit

F%&I4 [email protected]?6"-

11


12/12

12

pbl blok 27 frans

Documents