Scenario 9(mumps)

Pemeriksaan Penunjang

Biasanya ditambahkan pemeriksaan penunjang untuk memperkuat working diagnosis dan menyingkirkan diagnosis deferensial yang ada, agar dapat membuat working diagnosis yang tepat. Untuk masalah pada kasus tersebut biasanya tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik yang menunjukan adanya pembengkakan di daerah submandibula sinistra. Tetapi, jika dibutuhkan dapat diadakan pemeriksaan laboratorium seperti :

a. Darah rutin

Tidak spesifik, gambarannya seperti infeksi virus lain, biasanya leucopenia ringan dengan limfositosis relatif, namun komplikasi sering menimbulkan leukositosis polimorfonuklear tingkat sedang.

b. Amilase serum

Biasanya ada kenaikan amilase serum, kenaikan cenderung dengan pembengkakan parotis dan kemudian kembali normal dalam kurang lebih 2 minggu.

c. Pemeriksaan serologis

Ada tiga pemeriksaan serologis yang dapat dilakukan untuk menunjukkan adanya infeksi virus, yaitu

Hemaglutination inhibition (HI) test

Uji ini memerlukan dua spesimen serum, satu serum dengan onset cepat dan serum yang satunya diambil pada hari ketiga. Jika perbedaan titer spesimen 4 kali selam infeksi akut, maka kemungkinannya parotitis.

Neutralization (NT) test

Dengan cara mencampur serum penderita dengan medium untuk biakan fibroblas embrio anak ayam dan kemudian diuji apakah terjadi hemadsorpsi. Pengenceran serum yang mencegah terjadinya hemadsorpsi dinyatakan oleh titer antibodi parotitis epidemika. Uji netralisasi asam serum adalah metode yang paling dapat dipercaya untuk menemukan imunitas tetapi tidak praktis dan tidak mahal.

Complement-Fixation (CF) test

Tes fiksasi komplemen dapat digunakan untuk menetukan jumlah respon antibody terhadap komponen antigen S dan V bagi diagnosa infeksi parotitis epidemika akut. Antibodi terhadap antigen V mencapai titik puncak dalam 1 bulan dan menetap selama 6 bulan berikutnya dan kemudian menurun secara lambat 2 tahun sampai suatu jumlah yang rendah dan tetapi ada. peningkatan 4 kali lipat dalam titer dengan analisis standar apapun menunjukkan infeksi yang baru terjadi. Antibodi terhadap antigen S timbul cepat, sering mencapai maksimum dalam satu minggu setelah timbul gejala, hilang dalam 6 sampai 12 minggu.

d. Pemeriksaan Virologi

Isolasi virus jarang sekali digunakan untuk diagnosis. Isolasi virus dilakukan dengan biakan virus yang terdapat dalam saliva, urin, likuor serebrospinal, atau darah. Biakan dinyatakan positif jika terdapat hemadsorpsi dalam biakan yang diberi cairan fosfat-NaCl dan tidak ada pada biakan yang diberi serum hiperimun.2

Working Diagnosis (WD)

Working diagnosis adalah diagnosis utama yang terlihat dari tanda-tanda yang ada pada pasien saat datang kepada dokter. Serta dilengkapi dengan dilakukannya pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk memperkuat WD. Dalam skenario ini working diagnosisnya adalah Parotitis epidemika yang disebabkan oleh virus mumps (paramyxovirus).

Diagnosis parotitis epidemika biasanya jelas dari gejala-gejala dan pemeriksaan fisik. Bila manifestasi klinis terhambat karena adanya manifestasi dari salah satu lesi yang kurang biasa, diagnosis tidak begitu jelas, tetapi dapat dicurigai, terutama selama epidemi. Uji laboratorium rutin tidak spesifik; biasanya leucopenia dengan limfositosis relatif, namun komplikasi sering menimbulkan leukositosis polimorfonuklear tingkat sedang. Lazimnya ada kenaikan dari amilase serum; kenaikan cenderung paralel dengan pembengkakan parotis dan kemudian kembali ke normal dalam kurang lebih 2 minggu. Diagnosis etiologi tergantung pada isolasi virus dari ludah, urin, cairan spinal, atau darah atau peragaan kenaikan bermakna dari antibodi fiksasi komplemen dalam sirkulasi selama konvalesens. Antibodi serum terhadap antigen S mencapai puncaknya pada sekitar 75% penderita dan dapat dideteksi pada saat gejala-gejala muncul. Antibodi ini sedikit demi sedikit menghilang dalam 6-12 bulan, antibodi terhadap antigen V atau virus biasanya mencapai titer puncak pada sekitar 1 bulan, tetap stabil selama sekitar 6 bulan, dan kemudian perlahan-lahan menurun selama 2 tahun sampai kadar rendah, dan kemudian titer ini menetap. Adanya titer anti-S yang tinggi dan titer anti-V yang rendah selama stadium akut kalau tidak didiagnosis meningosefalitis, misalnya, akan sangat memberikan kesan infeksi parotitis, yang akan diperkuat jika serum konvalesen menunjukkan kenaikan empat kali antibodi anti-V yang disertai dengan sedikit perubahan pada titer antibodi anti-S.3

Diferential Diagnosis (DD)

Diferential diagnosis adalah diagnosis yang dibandingkan dengan WD. Tanda-tanda penyakitnya itu biasanya hampir sama, tapi di antara itu biasanya ada ciri khas WD yang menyingkirkan DD-nya. Parotitis suparatif, parotitis rekurens, limfadenitis preaurikuler dan servikal anterior.

Parotitis supuratif yaitu infeksi bakteri pada kelenjar parotis dan paling sering disebabkan Staphylococcus aureus. Nanah dapat dilihat keluar dari duktus Stensoni jika dilakukan penekanan pada kelenjar dan ditemukan peningkatan polimorfonuklear leukosit pada pemeriksaan darah rutin. Kulit diatas kelenjar panas, memerah dan terdapat nyeri tekan.

Parotitis rekurens suatu keadaan yang sebabnya belum diketahui, tetapi mungkin bersifat alergi yang sering berulang dan mempunyai sialogram khas, kalkulus salivarius menyumbat saluran parotis, atau

lebih sering saluran submandibuler, dimana terjadi pembengkakan intermitten.3 Infeksi dan hipersensitifitas terhadap iodide dan phenotiazine sering dihubungkan dengan keadaan ini. Pembengkakan kelenjar sublingual dan submaksila tidak terjadi pada keadaan ini.4 Pada parotitis epidemika keadaannya tidak akan berulang, karena penderita akan mendapatkan kekebalan seumur hidup setelah mengalami parotitis epidemika untuk pertama kali.

limfadenitis preaurikuler dan servikal anterior mirip gejalanya dengan parotitis epidemika karena memiliki gejala klinis seperti limfonodi yang terkena infeksi akan membesar dan nyeri jika ditekan, lapisan kulit yang berada diatasnya juga akan berwarna merah. Penetrasi infeksi yang menjalar ke permukaan kulit akan menimbulkan sinus yang mengalirkan cairan. Jika infeksi dapat dikendalikan limfonodi dapat kembali pada penampakan normalnya, tetapi pembentukan parut sering terjadi sesudah reaksi supurasi5, hal ini yang membedakannya dengan parotitis epidemika, karena pada mumps tidak terbentuk jaringan parut.

Etiologi

Parotitis epidemika adalah penyakit akut, menular dengan gejala khas pembesaran kelenjar saliva terutama kelenjar parotis. Disebabkan oleh virus. Penyebaran virus terjadi dengan kontak langsung, percikan ludah, bahan muntahan, bisa juga melalui urin.6

Jika dibandingkan dengan campak atau cacar air, parotitis epidemika tidak terlalu menular. Kebanyakan penyakit ini menyerang anak-anak yang berumur 2-12 tahun, jarang ditemukan pada anak yang berumur kurang dari 2 tahun. Jika seseorang pernah menderita parotitis epidemika maka ia akan memiliki kekebalan seumur hidup. Daerah yang sering terkena serangan biasanya adalah kelenjar parotis di daerah pipi, yaitu kelenjar saliva yang terletak diantara telinga dan rahang. Pada orang dewasa , infeksi ini bisa menyerang testis, sistem saraf pusat, pankreas, prostat, payudara, dan organ lainnya.7

Paramyxovirus yang merupakan penyebab penyakit ini, memiliki struktur yang memiliki pembungkus (enveloped) dan mempunyai ukuran garis tengah antara 100 nm sampai 300 nm dengan RNA negatif, tunggal, linear, dan tidak mempunyai segmen serta mengandung lipid ditutupi dengan paku – paku, dengan virion helikal yang berukuran antara 150 sampai 300 nm. Virus ini mempunyai dua komponen yang sanggup untuk memfiksasi, yaitu : antigen S (soluble) atau yang dapat larut yang berasal dari nukleokapsid, dan antigen V yang berasal dari hemaglutinin. Virus ini aktif dalam lingkungan yang kering namun virus ini hanya dapat bertahan selama 4 hari pada suhu ruangan. Paramyxovirus dapat dihancurkan pada suhu < 40C dengan menggunakan formalin, eter, serta pemaparan sinar ultraviolet selama 30 detik. Virus ini adalah anggota kelompok paramiksovirus yang juga mencakup parainfluenza, campak, dan virus penyakit Newcastle. Hanya diketahui ada satu serotipe. Biakan manusia atau sel ginjal kera terutama digunakan untuk isolasi virus. Pengaruh sitopatik kadang-kadang ditemukan, tetapi hemadsorpsi merupakan indicator infeksi yang paling sensitive. Virus telah diisolasi dari ludah, cairan serebrospinal, darah, urin, otak, dan jaringan terinfeksi lain.3

Epidemiologi

Parotitis adalah endemik pada kebanyakan populasi perkotaan (urban), virus ini tersebar dari reservoir manusia dengan kontak langsung, maupun droplet yang terbawa di udara, bisa juga melalui benda-benda yang telah terkontaminasi dengan saliva maupun urin penderita. Mumps dapat terjadi pada semua usia. Tetapi paling sering terjadi pada anak-anak berusia 5-15 tahun, 85% dari kasus mumps terjadi pada anak-anak berusia dibawah 15 tahun. Dan jarang sekali terjadi pada orang tua.3

Imunitas seumur hidup biasanya menyertai infeksi klinis atau subklinis, walaupun infeksi kedua telah terdokumentasi. Antibodi transplasenta agaknya efektif dalam memproteksi bayi selama 6-8 bulan pertama. Bayi yang dilahirkan dari ibu yang mendertia parotitis dalam minggu sebelum persalinan, mungkin menderita parotitis yang tampak secara klinis saat lahir atau mengalami sakit pada masa neonatus. Kisaran keparahan dari parotitis ringan sampai pankreatitis berat. Uji neutralisasi serum adalah metode yang paling dapat dipercaya untuk penentuan imunitas tetapi tidak praktis dan mahal. Uji antibodi pemfiksasi-komplemen tersedia. Adanya antibodi V saja memberi kesan infeksi parotitis sebelumnya.3

Sebelum era vaksinasi, parotitis epidemika merupakan penyakit endemis hampir di seluruh daerah di dunia dengan puncak insiden terjadi pada usia 5-9 tahun, namun setelah era vaksinasi insiden parotitis epidemika bergeser ke usia dewasa muda. Di Amerika Serikat sebelum era vaksinasi, sekitar 50% anak pernah terinfeksi dan sekitar 1.500 kasus dilaporkan tiap tahunnya. Setelah era vaksinasi terjadi penurunan sebanyak 99% dari tahun 1969 sampai 1998. Saat ini di Amerika Serikat diperkirakan terjadi 1.000 kasus tiap tahunnya. Walaupun terjadi penurunan insiden pada semua kelompok umur tetapi penurunan yang paling tinggi terjadi pada anak di atas 10 tahun. Kematian karena parotitis epidemika sangat jarang dan lebih sering terjadi pada anak diatas 19 tahun. 8

Patofisiologi

Lamanya masa inkubasi virus di dalam tubuh manusia yaitu selama 15 – 21 hari. Kemudian virus akan bereplikasi di dalam saluran pernafasan atas dan nodus limpatikus servikalis. Selanjutnya, virus menyebar melalui aliran darah ke organ -organ lain seperti selaput otak, gonad, kelenjar tiroid, jantung, hati, ginjal, dan saraf otak.3

Setelah masuk melalui saluran respirasi, virus mulai melakukan multifikasi atau memperbanyak diri dalam sel epitel saluran nafas. Virus kemudian menuju ke banyak jaringan serta ke kelenjar ludah dan kelenjar parotis dan tidak menutup kemungkinan menyerang kelenjar ludah yang lain seperti kelenjar submandibula dan kelenjar submaksilaris.3

Penyebaraannya virus dapat ditularkan melalui kontak langsung via hidung/mulut disaat seseorang yang terinfeksi bersin lalu droplet masuk melalui rongga mulut dan berdiam di jaringan kelenjar/saraf dan yang paling sering terkena ialah glandula parotis. Virus ini juga dapat ditularkan melalui percikaan ludah, bahan muntah, dan melalui urin. Virus tersebut dapat ditemukaan dalam urin dari hari pertama sampai hari empat belas setelah terjadi pembesaraan kelenjar. Bayi umur 6- 8 bulan tidak dapat terjangkit parotitis epidemika karena dilindungi oleh anti bodi yang dialirkan secara transplasental dari ibunya. Insiden tertinggi pada anak- anak yang berumur 2- 12 tahun. 3

Berbagai mekanisme patogenesis diperkirakan terjadi pada jaringan yang terinfeksi virus mumps. Parotitis epidemika menyebabkan peningkatan IgG dan IgM yang dapat terdeteksi dengan ELISA. IgM meningkat pada stadium awal infeksi (hari kedua sakit), dan mencapai puncaknya dalam minggu pertama serta dapat bertahan selama 5-6 bulan. Immunoglobulin G muncul pada akhir minggu pertama, mencapai puncaknya 3 minggu kemudian dan bertahan seumur hidup, immunoglobulin A juga meningkat saat infeksi. 8

Manifestasi Klinis

Masa inkubasi berkisar dari 14-24 hari, dengan puncak pada 17-18 hari. Pada anak, manifestasi prodromal jarang tetapi mungkin nampak bersama dengan demam, nyeri otot (terutama pada leher), nyeri kepala, dan malaise. Mulainya biasa ditandai dengan nyeri dan pembengkakan pada satu atau dua kelenjar parotis. Pembengkakan parotis khas, mula-mula mengisi rongga antara tepi posterior mandibula dan mastoid dan kemudian meluas dalam deretan yang melengkung ke bawah dan ke depan, di atas dibatasi oleh zigoma. Edema kulit dan jaringan lunak biasanya meluas lebih lanjut dan mengaburkan batas pembengkakan kelenjar, sehingga pembengkakan lebih mudah disadari dengan pandangan daripada dengan palpasi.3

Pembengkakan dapat maju dengan sangat cepatnya, mencapai maksimum dalam beberapa jam, walaupun biasanya berpuncak pada 1-3 hari. Pembengkakan jaringan mendorong lobus telinga ke atas dan keluar, dan sudut mandibula tidak dapat lagi dilihat. Pembengkakan perlahan-lahan menghilang dalam 3-7 hari tetapi kadang-kadang berakhir lebih lama. Satu kelenjar parotis biasanya membengkak sehari atau dua hari sebelum yang lain, tetapi lazim pembengkakan terbatas pada satu kelenjar. Daerah pembengkakan lunak dan nyeri, nyeri diperoleh terutama oleh cairan rasa asam seperti jus lemon atau cuka. Kemerahan dan pembengkakan sekitar lubang saluran stensen adalah biasa. Edema faring dan palatum molle homolateral menyertai pembengkakan parotis dan memindah tonsil ke medial. Pembengkakan parotis biasanya disertai dengan demam sedang, suhu normal lazim (20%), tetapi suhu 40ºC (104ºF) atau lebih, jarang terjadi.3

Walaupun hanya kelenjar parotis yang terkena pada sebagian besar penderita, pembengkakan kelenjar submandibuler sering terjadi dan biasanya menyertai atau dekat pasca pembengkakan kelenjar parotis. Pada 10-15% penderita hanya kelenjar-kelenjar submandibuler yang mungkin membengkak. Sedikit nyeri disertai dengan infeksi submandibula, tetapi pembengkakan mengurang lebih lambat daripada pembengkakan parotis. Kemerahan dan pembengkakan pada lubang saluran Wharton seringkali menyertai pembengkakan kelenjar.3

Komplikasi

Hampir semua anak yang menderita parotitis epidemika akan pulih total tanpa kesulitan, tetapi kadang gejalanya kembali memburuk setelah sekitar dua minggu. Komplikasi bisa terjadi pada organ selain kelenjar liur, terutama jika infeksi terjadi setelah masa pubertas. Komplikasi bisa terjadi sebelum, selama maupun sesudah kelenjar liur membengkak, atau terjadi tanpa disertai pembengkakan kelenjar liur. Berikut ini komplikasi yang mungkin terjadi karena parotitis epidemika :

Pankreatitis, keterlibatkan berat pankreas jarang, tetapi infeksi ringan atau subklinis mungkin lebih sering daripada yang diketahui. Pankreatitis mungkin tidak terkait dengan manifestasi kelenjar ludah dan diagnosis mungkin dikelirukan dengan gastroenteritis. Nyeri dan sakit epigastrium, yang mana memberi kesan, dapat disertai dengan demam, menggigil, muntah, dan tidak berdaya. Kenaikan nilai amilase serum adalah ciri khas ada pada parotitis, dengan atau tanpa manifestasi klinis pankreatitis.3

Meningoensefalitis dapat terjadi sebelum, sesudah atau tanpa pembengkakan kelenjar parotis. Orang laki-laki terkena tiga sampai lima kali lebih sering daripada wanita. Penderita mula-mula menunjukkan gejala nyeri kepala ringan, yang kemudian disusul oleh demam, kaku duduk, mual, gangguan kesadaran, screaming attack dan kejang, muntah-muntah, gelisah dan suhu tubuh yang tinggi (hiperpireksia). Pemeriksaan pungsi lumbal menunjukkan tekanan yang meninggi, jumlah sel terutama limfosit meningkat, kadar protein meninggi, glukosa dan klorida normal. Virus parotitis dapat diisolasi dari cairan serebrospinal pada awal penyakit. Gejala klinik akan menghilang seiring turunnya demam. 2,3

Miokarditis. Manifestasi jantung yang serius sangat jarang terjadi, tetapi infeksi ringan miokardium mungkin lebih seringa dari pada yang diketahui. Miokarditis ringan dapat terjadi dan muncul 5-10 hari pada parotitis. Gambaran elektrokardiografi dari miokarditis seperti depresi segmen S-T, flattening atau inversi gelombang T. dapat disertai dengan takikardi, pembesaran jantung dan bising sitolik.3

Artritis jarang ditemukan pada anak-anak. Atralgia yang disertai dengan pembengkakan dan kemerahan sendi biasanya penyembuhannya sempurna. Manifestasi lain yang jarang tapi menarik pada parotitis adalah poliarteritis yang seringkali berpindah-pindah. Gejala sendi mulai 1 sampai 2 minggu setelah berkurangnya parotitis. Biasanya yang terkena adalah sendi besar, khususnya paha atau lutut. Penyakit ini berakhir 1 sampai 12 minggu dan sembuh sempurna.3

Tiroiditis meskipun tidak biasa pada anak, pembengkakan tiroid yang nyeri dan difus dapat terjadi pada sekitar 1 minggu sesudah mulai terjadinya parotitis dengan perkembangan selanjutnya mengeluarkan antibodi antitiroid.3

Ooforitis. Nyeri pelvis dan kesakitan ditemukan pada sekitar 7% pada penderita wanita pasca pubertas. Tidak ada bukti adanya gangguan fertilitas.3

Orkitis merupakan peradangan pada salah satu atau kedua testis. Setelah sembuh, testis yang terkena mungkin akan menciut. Jarang terjadi kerusakan testis yang permanen sehingga terjadi kemandulan.5 Orkitis paling sering terjadi sebagai komplikasi dari parotitis epidemika karena virusnya dikeluarkan melalui saluran kemih. Gejala yang dirasakan meliputi nyeri, bengkak, mengigil, dan demam.9 Orkitis karena parotitis jarang dijumpai pada anak-anak , tetapi dapat terjadi pada 20% hingga 30% pasien laki-laki pascapubertas yang terinfeksi parotitis.10

Pencegahan

Pencegahan terhadap parotitis epidemika dapat dilakukan dengan imunisasi pasif dan imunisasi aktif. Imunisasi pasif dengan diberikannya gamma globulin parotitis hiperimun namun tidak efektif dalam mencegah parotitis ataupun mengurangi komplikasi.3 Sedangkan, imunisasi aktif diberikan vaksin virus

mumps yang telah dilemahkan. Pemberian vaksin ini terbukti efektif dalam meningkatkan kadar antibodi dan memberikan proteksi sekitar 95 %. Biasanya vaksin ini diberikan bersama-sama dengan vaksin campak dan rubela (MMR), yang disuntikan melalui otot paha atau lengan atas. Vaksin ini memberikan respons antibodi yang cukup baik.5

Anak yang divaksinasi biasanya tidak mengalami demam atau reaksi klinis lain yang dapat dideteksi, tidak mengekskresi virus, dan tidak menular terhadap kontak yang rentan. Jarang parotitis yang dapat berkembang 7-10 hari setelah vaksinasi.3

Penatalaksanaan

a. Pengobatan

Pada penyakit mumps tidak direkomendasikan pengobatan dengan antivirus, sebab tidak ada antivirus yang spesifik untuk jenis paramyxovirus. Namun, bisa diberikan obat pereda nyeri seperti asetaminofen dan ibuprofen yang bisa digunakan untuk mengatasi sakit kepala dan tidak enak badan pada pasien. Sedangkan obat pereda nyeri seperti aspirin tidak boleh diberikan pada anak-anak karena memiliki resiko terjadinya sindroma Reye.5

b. Instruksi

Instruksi kepada pasien dapat diberikan sebagai berikut:

1. Istirahat yang cukup, karena parotitis epidemika bersifat self-limited

2. Istirahat di tempat tidur selama badan panas

3. Pemberian diet lunak/saring yang mudah ditelan dan pemberian cairan yang cukup

4. Menghindari makan atau minuman yang asam

5. Pada waktu suhu badan naik beri banyak minum dan kompres dingin

6. Berikan penyuluhan pada orang tua anak, bahwa penyakitnya tidak berbahaya, dan penyakit ini akan sembuh sendiri dalam dua minggu.6

Prognosis

Pada umumnya sangat baik, mortalitas jarang terjadi karena parotitis merupakan penyakit self-limited, dapat sembuh sendiri. Parotitis epidemika dapat sembuh secara spontan dan komplit serta jarang berlanjut menjadi kronis. Sterilitas karena orkitis jarang terjadi.11