Trauma Alkali ODYunistin Ambeua*NIM : 102010269C3Mahasiswa Fakultas kedokteran UKRIDA

*Alamat KorespodensiYunistin AmbeuaFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510.No. Telp (021-8476756) email: yunistinambeua@yahoo.com______________________________________________________________________________PendahuluanTrauma kimia pada mata merupakan salah satu keadaan kedaruratan oftalmologikarena dapat menyebabkan cedera pada mata, baik ringan, berat bahkansampaikehilangan penglihatan. Trauma kimia pada mata merupakan trauma yang mengenai bola mata akibat terpaparnya bahan kimia baik yang bersifat asam atau basa yang dapat merusak struktur bola mata tersebut.1

Trauma kimia diakibatkan oleh zat asamdenganpH < 7 ataupunzat basa pH > 7 yang dapat menyebabkan kerusakan struktur bola mata. Tingkat keparahan trauma dikaitkan dengan jenis, volume, konsentrasi, durasi pajanan, dan derajat penetrasi dari zat kimia tersebut. Mekanisme cedera antara asam dan basa sedikit berbeda.1-3Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi dalam laboratorium, industri, pekerjaan yang memakai bahan kimia, pekerjaan pertanian, dan peperangan memakai bahan kimia serta paparan bahan kimia dari alat-alat rumah tangga. Setiap trauma kimia pada mata memerlukan tindakan segera. Irigasi daerah yang terkena trauma kimia merupakan tindakan yang harus segera dilakukan.PembahasanAnamnesisPada anamnesis sering sekali pasien menceritakan telah tersiram cairan atau tersemprot gas pada mata atau partikel-partikelnya masuk ke dalam mata.Perlu diketahuiapa persisnya zat kimia dan bagaimana terjadinya trauma tersebut (misalnya tersiram sekali atau akibat ledakan dengan kecepatan tinggi)serta kapan terjadinya trauma tersebut.1

Perlu diketahui apakah terjadi penurunan visus setelah cedera atau saat cedera terjadi. Onset dari penurunan visus apakah terjadi secara progresif atau terjadi secara tiba tiba. Nyeri, lakrimasi, dan pandangan kabur merupakan gambaran umum trauma. Dan harus dicurigai adanya benda asing intraokular apabila terdapat riwayat salah satunya apabila trauma terjadi akibat ledakan.1Pemeriksaan FisikPemeriksaan yang seksama sebaiknya ditunda sampai mata yang terkena zatkimiasudah terigasi dengan air dan pH permukaan bola mata sudah netral. Obat anestesi topikalatau lokal sangat membantu agar pasien tenang,lebih nyaman dan kooperatifsebelum dilakukan pemeriksaan. Setelah dilakukan irigasi, pemeriksaan dilakukan dengan perhatian khusus untuk memeriksa kejernihan dan keutuhan kornea, derajat iskemik limbus,tekanan intra okular, konjungtivalisasi pada kornea, neovaskularisasi, peradangan kronik dan defek epitel yang menetap dan berulang.1,2Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjangdalam kasus traumakimiamata adalah pemeriksaan pH bola mata secara berkaladengan kertas lakmus. Irigasi pada mata harus dilakukan sampai tercapai pH normal. Pemeriksaan bagian anterior mata dengan lup atau slit lampbertujuan untuk mengetahui lokasi luka. Pemeriksaan oftalmoskopi direk dan indirek juga dapat dilakukan. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan tonometri untuk mengetahui tekanan intraocular.EpidemiologiBerdasarkan data CDC tahun 2000 sekitar 1 juta orang di Amerika Serikat mengalami gangguan penglihatan akibat trauma.75% dari kelompok tersebut buta pada satu mata, dan sekitar 50.000 menderita cedera serius yang mengancam penglihatan setiap tahunnya.Setiap hari lebih dari 2000 pekerja di amerika Serikat menerima pengobatan medis karena trauma mata pada saat bekerja. Lebih dari 800.000 kasus trauma mata yang berhubungan dengan pekerjaan terjadi setiap tahunnya.1,2Dibandingkan dengan wanita, laki-laki memiliki rasio terkena trauma mata 4 kali lebih besar.Dari data WHO tahun 1998 trauma okular berakibat kebutaan unilateral sebanyak 19 juta orang, 2,3 juta mengalami penurunan visus bilateral, dan 1,6 juta mengalami kebutaan bilateral akibat cedera mata.Sebagian besar (84%) merupakan trauma kimia. Rasio frekuensi bervariasi trauma asam:basa antara 1:1 sampai 1:4.Secara international, 80% dari trauma kimiawi dikarenakan oleh pajanan karena pekerjaan.Menurut United States Eye Injury Registry (USEIR), frekuensi di Amerika Serikat mencapai 16 % dan meningkat di lokasi kerja dibandingkan dengan di rumah. Lebih banyak pada laki-laki (93 %) dengan umur rata-rata 31 tahun.

EtiologiTrauma kimia biasanya disebabkan bahan-bahan yang tersemprot atau terpercik pada wajah.Trauma pada mata yang disebabkan oleh bahan kimia disebabkan oleh 2 macam bahan yaitu bahan kimia yang bersifat asam dan bahan kimia yang bersifat basa.Bahan kimia dikatakanbersifat asam bila mempunyai pH < 7 dan dikatakan bersifat basa bila mempunyai pH > 7.3

Diagnosis Kerja Trauma Alkali ODTrauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina.Trauma basa akan memberikan iritasi ringan pada mata apabila dilihat dari luar. Namun, apabila dilihat pada bagian dalam mata, trauma basa ini mengakibatkan suatu kegawatdaruratan. Basa akan menembus kornea,kamera okuli anteriorsampai retina dengan cepat, sehingga berakhir dengan kebutaan. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia basa bersifat koagulasi sel dan terjadi prosessafonifikasi, disertai dengan dehidrasi.3-5

Gambar 1.1: Trauma pada Mata Akibat Bahan Kimia Basa/Alkali. Sumber: Telah diunduh dari https://www.google.com/search?q=Trauma+kimia+pada+mata&tbm

Bahan alkali atau basa akan mengakibatkan pecah atau rusaknya sel jaringan. Pada pH yang tinggi alkaliakan mengakibatkansafonifikasidisertai dengan disosiasi asam lemak membrane sel. Akibatsafonifikasimembran sel akan mempermudah penetrasi lebih lanjutzatalkali. Mukopolisakarida jaringan oleh basaakan menghilang dan terjadi penggumpalan sel kornea atau keratosis. Serat kolagen kornea akan bengkak dan stroma kornea akan mati. Akibat edema kornea akan terdapat serbukan sel polimorfonuklear ke dalam stroma kornea. Serbukan sel ini cenderung disertai dengan pembentukan pembuluh darah baru atau neovaskularisasi. Akibat membran sel basal epitel kornea rusak akan memudahkan sel epitel diatasnya lepas. Sel epitel yang baru terbentuk akan berhubungan langsung dengan stroma dibawahnya melalui plasminogen aktivator. Bersamaan dengan dilepaskan plasminogen aktivator dilepas juga kolagenase yang akan merusak kolagen kornea. Akibatnya akan terjadi gangguan penyembuhan epitel yang berkelanjutan dengan ulkus kornea dan dapat terjadi perforasi kornea. Kolagenase ini mulai dibentuk 9 jam sesudah trauma dan puncaknya terdapat pada hari ke 12-21. Biasanya ulkus pada kornea mulai terbentuk 2 minggu setelah trauma kimia. Pembentukan ulkus berhenti hanya bila terjadi epitelisasi lengkap atau vaskularisasi telah menutup dataran depan kornea. Bila alkali sudah masuk ke dalam bilik mata depan maka akan terjadi gangguan fungsi badan siliar. Cairan mata susunannya akan berubah, yaitu terdapat kadar glukosa dan askorbat yang berkurang. Kedua unsur ini memegang peranan penting dalam pembentukan jaringan kornea.5

Bahan kimia bersifat basa:NaOH, CaOH,amoniak, Freon/bahan pendingin lemari es, sabun, shampo, kapur gamping, semen, tiner, lem, cairan pembersih dalam rumah tangga, soda kuat.4,5

PatofisiologiProses perjalanan penyakit pada trauma kimia ditandai oleh 2 fase, yaitu fase kerusakan yang timbul setelah terpapar bahan kimia serta fase penyembuhan:3-5 Kerusakan yang terjadi pada trauma kimia yang berat dapat diikuti oleh hal-hal sebagai berikut: Terjadi nekrosis pada epitel kornea dan konjungtiva disertai gangguan dan oklusi pembuluh darah pada limbus. Hilangnya stem cell limbus dapat berdampak pada vaskularisasi dan konjungtivalisasi permukaan kornea atau menyebabkan kerusakan persisten pada epitel kornea dengan perforasi dan ulkus kornea bersih. Penetrasi yang dalam dari suatu zat kimia dapat menyebabkan kerusakan dan presipitasi glikosaminoglikan dan opasifikasi kornea. Penetrasi zat kimia sampai ke kamera okuli anterior dapat menyebabkan kerusakan iris dan lensa. Kerusakan epitel siliar dapat mengganggu sekresi askorbat yang dibutuhkan untuk memproduksi kolagen dan memperbaiki kornea. Hipotoni dan phthisis bulbi sangat mungkin terjadi.

Penyembuhan epitel kornea dan stroma diikuti oleh proses-proses berikut: Terjadi penyembuhan jaringan epitelium berupa migrasi atau pergeseran dari sel-sel epitelial yang berasal dari stem cell limbus Kerusakan kolagen stroma akan difagositosis oleh keratosit terjadi sintesis kolagen yang baru.4KlasifikasiTrauma kimia pada mata dapat diklasifikasikan sesuai dengan derajat keparahan yang ditimbulkan akibat bahan kimia penyebab trauma. Klasifikasi ini juga bertujuan untuk penatalaksaan yang sesuai dengan kerusakan yang muncul serta indikasi penentuan prognosis. Klasifikasi ditetapkan berdasarkan tingkat kejernihan kornea dan keparahan iskemik limbus. Selain itu klasifikasi ini juga untuk menilai potensi dari pembuluh darah limbus (superfisial dan profunda).5Derajat 1: kornea jernih dan tidak ada iskemik limbus (prognosis sangat baik)Derajat 2: kornea berkabut dengan gambaran iris yang masih terlihat dan terdapat kurang dari 1/3 iskemik limbus (prognosis baik)Derajat 3: epitel kornea hilang total, stroma berkabut dengan gambaran iris tidak jelas dan sudah terdapat iskemik limbus (prognosis kurang)Derajat 4: kornea opak dan sudah terdapat iskemik lebih dari limbus (prognosis sangat buruk)3,5Kriteria lain yang perlu dinilai adalah seberapa luas hilangnya epitel pada kornea dan konjungtiva, perubahan iris, keberadaan lensa, dan tekanan intra okular.

Menurut klasifikasi Thoft trauma alkali dibedakan dalam:1. Derajat 1 : hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitis pungtata.2. Derajat 2 : hiperemi konjungtiva disertai dengan hilangnya epitel kornea.3. Derajat 3 : hiperemi disetai dengan nekrosis konjungtiva dan lepasnya epitel kornea.4. Derajat 4 : konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50%.

Gambar 1.2: Klasifikasi Trauma Kimia, (a) derajat 1, (b) derajat 2, (c) derajat 3, (d) derajat 4. Sumber: Telah diunduh dari https://www.google.com/search?q=Trauma+kimia+pada+mata&tbmGejala Klinisa. Pada kornea:Trauma bahan kimia dapat terjadi pada kecelakaan yang terjadi di dalam laboratorium, industri, pekerjaan yang memakai bahan kimia, pekerjaan pertanian, dan peperangan memakai bahan kimia di abad modren. Setiap trauma kimia pada mata memerlukan tindakan segera. Irigasi daerah yang terkena trauma kimia merupakan tindakan yang segera harus dilakukan untuk mencegah memberikan penyulit yang lebih berat. Pembilasan dilakukan dengan memakai garam fisiologik atau air bersih lainnya selama mungkin dan paling sedikit 15-30 menit.5 Membran sel rusak. Terjadi kerusakan komponen vaskuler iris, badan silier dan epitel lensa. Tekanan intra okuler meningkat. Hipotoni akan terjadi bila kerusakan pada badan silier. Kornea keruh dalam beberapa menit.b. Pada kelopak: Margo palpebra rusak. Kerusakan pada kelenjar air mata, sehingga mata menjadi kering.c. Pada konjungtiva: Sekresi musin konjungtiva bulbi berkurang.d. Pada lensa mata: Lensa keruh.

Diagnosis BandingBeberapa penyakit yang menjadi diagnosis banding trauma kimia pada mata, terutama yang disebabkan oleh basa atau alkali antara lain: Keratitis, Ulkus Kornea, Ablasi Retina.3e. Keratitis Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrat sel radang pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. Keratitis diklasifikasikan dalam lapisan yang terkena menjadi keratitis superfisial, intertitisial dan profunda. Gejala Klinis: dapat berupa, mata merah, rasa silau, dan merasa kelilipan. Gejala lainnnya yang mungkin ditemukan adalah mata terasa perih, gatal dan mengeluarkan kotoran. Tanda patognomonik dari keratitis adalah terdapatnya infiltrat di kornea. Injeksi silier merupakan tanda objektif yang dapat timbul pada keratitis, selain dapat pula terjadinya edema kornea.

b. Ulkus Kornea Ulkus kornea merupakan kematian jaringan kornea yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, virus atau suatu proses alergi-imunologi yang mengakibatkan hilangnya sebagian permukaan kornea. Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti :a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal)b. Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada mukac. Kelainan lokal pada kornea, meliputi edema kornea kronik, keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma), keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superficialis virusd. Kelainan sistemik, meliputi malnutrisi, alkoholisme, sindrom Steven-Johnson, sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE)e. Obat-obatan penurun sistem imun, seperti kortikosteroid, obat anestesi local Gejala Klinis: Pada ulkus kornea secara umum dapat berupa gejala subjektif dan gejala objektif.3,4a. Gejala subjektif berupa: eritema kelopak mata dan konjungtiva, sekret mukopurulen, merasa ada benda asing di mata, pandangan kabur, bintik putih pada kornea pada lokasi ulkus, mata berair, silau, nyeri. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.b. Gejala objektif berupa injeksi siliar, hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat, adanya hipopion.

c. Abrasi Kornea

Pada abrasi kornea, diagnosa dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan oftamologi yang tepat. Pada anamnesis yang didapatkan adanya riwayat trauma tumpul dengan gejala-gejala seperti rasa nyeri pada mata, fotofobia, rasa mengganjal, blefarospasme,pengeluaran air mata berlebihan dan visus yang menurun. Pada pemeriksaan slit lamp adanya defek yang terjadi pada lapisan epitel bersamaan dengan adanya edema kornea. Pada kasus berat, dengan edema yang berat harus diperhatikan pada lapisan membran descemen juga. Dengan tesfluoresensi, daerah defek/abrasi dapat dilihat pada daerah yang berwarna hijau. Gejala abrasi kornea termasuk rasa sakit, fotofobia, sensasi tubuh asing, menyipitkan mata yang berlebihan,dan produksi refleks air mata. Tanda-tanda meliputi cacatepitel dan edema, dansering injeksikonjungtiva, kelopak mata bengkak, murid besar dan reaksi-ruang anterior ringan. Visi mungkin kabur, baik dari pembengkakan kornea dan air mata berlebih. Adapun manifestasi klinisnya adalah sebagai berikut:Nyeri, oedema, perubahan visus, kelopak mata bengkak, adanya benda asing, fotofobia, Menyipitkan mata yang berlebihandan produksi reflex air mata.5

Gambar 1.3. Abrasi Kornea. Sumber: Telah diunduh dari https://www.google.com/search?q=Trauma+kimia+pada+mata&tbm

KomplikasiKomplikasi dari trauma mata juga bergantung pada berat ringannya trauma, dan jenis trauma yang terjadi. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus trauma basa pada mata antara lain:3-51. Simblefaron, adalah. Dengan gejala gerak mata terganggu, diplopia, lagoftalmus, sehingga kornea dan penglihatan terganggu.2. Kornea keruh, edema, neovaskuler3. Sindroma mata kering4. Katarak traumatik, trauma basa pada permukaan mata sering menyebabkan katarak. Komponen basa yang mengenai mata menyebabkan peningkatan pHcairan akuos dan menurunkan kadar glukosa dan askorbat. Hal ini dapat terjadi akut ataupun perlahan-lahan. Trauma kimia asam sukar masuk ke bagian dalam mata maka jarang terjadi katarak traumatik.5. Glaukoma sudut tertutup6. Entropiondan phthisis bulbi

Gambar 1.4: Simblefaron. Sumber: Telah diunduh dari https://www.google.com/search?q=Trauma+kimia+pada+mata&tbm

Gambar 1.5: Phthisis bulbi. Sumber: Telah diunduh dari https://www.google.com/search?q=Trauma+kimia+pada+mata&tbm

PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada trauma mata bergantung pada berat ringannya trauma ataupun jenis trauma itu sendiri. Namun demikian ada empat tujuan utama dalam mengatasi kasus trauma okular adalah memperbaiki penglihatan, mencegah terjadinya infeksi, mempertahankanstruktur dan anatomimata, mencegah sekuele jangka panjang.Trauma kimia merupakan satu-satunya jenis trauma yang tidak membutuhkan anamnesa dan pemeriksaan secara teliti. Tatalaksana trauma kimia mencakup:5a. Penatalaksanaan Emergency Irigasimerupakan hal yang krusial untuk meminimalkan durasi kontak mata dengan bahan kimia dan untuk menormalisasi pH pada saccus konjungtiva yang harus dilakukan sesegera mungkin. Larutan normal saline (atau yang setara) harus digunakan untuk mengirigasi mata selama 15-30 menit samapi pH mata menjadi normal (7,3). Pada trauma basa hendaknya dilakukan irigasi lebih lama, paling sedikit 2000 ml dalam 30 menit. Makin lama makin baik.Jika perlu dapat diberikan anastesitopikal,larutannatrium bikarbonat 3%, dan antibiotik.Irigasi dalam waktu yang lama lebih baik menggunakan irigasi dengan kontak lensa (lensa yang terhubung dengan sebuah kanul untuk mengirigasi mata dengan aliran yang konstan.3,5 Doubleeversi pada kelopak matadilakukan untuk memindahkan material yang terdapat pada bola mata. Selain itu tindakan ini dapat menghindarkan terjadinyaperlengketan antara konjungtiva palpebra, konjungtiva bulbi, dan konjungtiva forniks. Debridemenpada daerah epitel kornea yang mengalami nekrotik sehingga dapat terjadi re-epitelisasi pada kornea. Selanjutnya diberikan bebat (verban) pada mata, lensa kontak lembek dan artificial tear (air mata buatan).

b. Penataksanaan Medika-mentosaTrauma kimia ringan (derajat 1 dan 2) dapat diterapi dengan pemberian obat-obatan seperti steroid topikal, sikloplegik, dan antibiotik profilaksis selama 7 hari. Sedangkan pada trauma kimia berat, pemberian obat-obatan bertujuan untuk mengurangi inflamasi, membantu regenerasi epitel dan mencegah terjadinya ulkus kornea. Steroidbertujuan untuk mengurangi inflamasi dan infiltrasi neutofil. Namun pemberian steroid dapat menghambat penyembuhan stroma dengan menurunkan sintesis kolagen dan menghambat migrasi fibroblas. Untuk itu steroid hanya diberikan secara inisial dan ditappering offsetelah 7-10 hari.Dexametason 0,1%ED dan Prednisolon 0,1% ED diberikansetiap 2 jam. Bila diperlukan dapat diberikan Prednisolon IV 50-200 mg Sikloplegikuntuk mengistirahatkan iris, mencegah iritis dan sinekia posterior. Atropin 1% ED atau Scopolamin 0,25% diberikan 2 kali sehari. Asam askorbatmengembalikan keadaan jaringan scorbutik dan meningkatkan penyembuhan luka dengan membantu pembentukan kolagen matur oleh fibroblas kornea. Natrium askorbat 10% topikal diberikan setiap 2 jam. Untuk dosis sitemik dapat diberikan sampai dosis 2 gr. Beta bloker/karbonik anhidrase inhibitoruntuk menurunkan tekanan intra okular dan mengurangi resiko terjadinya glaukoma sekunder. Diberikan secara oral asetazolamid (diamox) 500 mg. Antibiotikprofilaksis untuk mencegah infeksi oleh kuman oportunis. Tetrasiklin efektif untuk menghambat kolagenase, menghambat aktifitas netrofil dan mengurangi pembentukan ulkus. Dapat diberikan bersamaan antara topikal dan sistemik (doksisiklin 100 mg). Asam hyaluronikuntuk membantu proses re-epitelisasi kornea dan menstabilkan barier fisiologis.Asam Sitratmenghambat aktivitas netrofil dan mengurangi respon inflamasi. Natrium sitrat 10% topikal diberikan setiap 2 jam selama 10 hari. Tujuannya untuk mengeliminasi fagosit fase kedua yang terjadi 7 hari setelah trauma.3-5

PrognosisPrognosis trauma kimia pada mata sangat ditentukan oleh bahan penyebab trauma tersebut. Derajat iskemik pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva merupakan salah satu indikator keparahan trauma dan prognosis penyembuhan. Iskemik yang paling luas pada pembuluh darah limbus dan konjungtiva memberikan prognosa yang buruk. Bentuk paling berat pada trauma kimia ditunjukkan dengan gambaran cooked fish eye dimana prognosisnya adalah yang paling buruk, dapat terjadi kebutaan.4

Trauma kimia sedang samapai berat pada konjungtiva bulbi dan palpebra dapat menyebabkan simblefaron (adhesi anatara palpebra dan konjungtiva bulbi). Reaksi inflamasi pada kamera okuli anterior dapat menyebabkan terjadinya glaukoma sekunder.

Gambar 1.6: Cooked Fish Eye Appearance. Sumber: Telah diunduh dari https://www.google.com/search?q=Trauma+kimia+pada+mata&tbmKesimpulanTrauma kimia pada mata dapat berasal dari bahan yang bersifat asam dengan pH < 7 dan bahan yang bersifat basa dengan pH > 7. Trauma basa biasanya memberikan dampak yang lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipolifik dimana dapat masuk secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke sudut mata depan, bahkan sampai retina. Penatalaksanaan yang terpenting pada trauma kimia adalah irigasi mata dengan segera samapai pH mata kembali normla dan diikuti dengan pemberian obat terutama antibiotik, multivitamin, antiglaukoma, dll. Selain itu dilakukan juga upaya promotif dan preventif kepada pasien. Menurut data statistik 90% kasus trauma dapat dicegah. Apabila dalam menjalankan suatu pekerjaan menggunakan pelindung yang tepat.

Daftar Pustaka1. Swartz, Mark H. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Edisi-2. Jakarta: EGC.2000.h.423-282. James B, Chew C, Anthony B. Oftalmologi. Edisi-9. Jakarta: Erlangga.2005.h.26-303. Sidarta I, Yulianti S R. Ilmu Penyakit Mata. Edisi-4. Jakarta: FK UI.2011.149-2774. Eliastam, Michael. Penuntun Kedaruratan Medis. Edisi-5. Jakarta: EGC.2001.h.275-805. Pierce A, Garce, Neil B. At a Glance: Ilmu Bedah. Edisi-5. Jakarta: Erlangga.2006.h.87-90