pbl 17-sepsis neonatum

BAB I PENDAHULUAN

Sepsis neonatal adalah sindrom klinik yang secara patofisiologis dihasilkan oleh efek infeksi lokal atau sistemik dalam bulan pertama kehidupan, Insidensi sepsis neonatal di negara berkembang sangat bervariasi, mulai dari 1-10 tiap 100 kelahiran hldup, berkaitan dengan angka prematuritas, kualitas perawatan perinatal, persalinan, dan kondisi lingkungan perawatan-'. Mortalitas berkisar 13%- 50%1. Insidensi sebesar 1-8 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan 20-25% menjadi meningitis. Insidensi bakteremia di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) sebesar 14%, di mana kateterisasi intravena menjadi faktor risiko yang bermakna', Angka kejadian sepsis neonatal di beberapa rumah sakit rujukan di Indonesia berkisar antara 1,5%-3,7% dan angka kematian berkisar antara 37%-80%. Masalah utama pada infeksi neonatal adalah identifikasi bayi yang terinfeksi. Identifikasi dini sangat penting, tetapi hal ini sering sulit dilakukan karena gejala dan tanda biasanya tidak spesifik dan menyerupai berbagai penyakit neonatal yang lain, seperti gangguan metabolik, hematologik, penyakit traktus respiratorius, dan sistem saraf pusat. Gejala dan manifestasi klinis sepsis neonatal tidak spesifik, bahkan kadang-kadang tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi. Angka kematian tinggi bila penanganan terlambat. Sebelum ditemukan antibiotika angka kematian 100%, dan sesudahnya turun menjadi 20-30%.

PBL 17 Sistem Hepatobilier

Page 1

BAB II PEMBAHASAN

I.

Anamnesis Anamnesis terbagi jadi dua tipe, yaitu auto-anamnesis dan alo-anamnesis. Dalam kasus anak (neonatus) yang dilakukan adalah alo-anamnesis dengan si ibu. Padal melakukan aloanamnesis, dokter perlu menanyakan pertanyaan sebagai berikut: 1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra uterin, infeksi intranatal) 2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi 3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya 4. Riwayat inkompatibilitas darah 5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa. Berikut merupakan data yang dapat membantu dokter dalam mendiagnosis penyakit pada neonatal: a. b. Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal. c. d. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik (fibro-kistik atau defisiensi 1antitripsin).1


Page 2

II.

Pemeriksaaan II.1. Fisik Pada umumnya gejala ikterik pada neonatus baru akan terlihat bila kadar bilirubin sekitar 7 mg/dl. Secara klinis mulai terlihat pada bulan pertama. Warna kehijauan bila kadar bilirubin tinggi karena oksidasi bilirubin menjadi biliverdin. Jaringan sklera mengandung banyak elastin yang mempunyai afinitas tinggi terhadap bilirubin, sehingga pemeriksaan sklera lebih sensitif. Dikatakan pembesaran hati apabila tepi hati lebih dari 3,5 cm dibawah arkus kota pada garis midklavikula kanan. Pada perabaan hati yang keras, tepi yang tajam dan permukaan noduler diperkirakan adanya fibrosis atau sirosis. Hati yang teraba pada epigastrium mencerminkan sirosis atau lobus Riedel (pemanjangan lobus kanan yang normal). Nyeri tekan pada palpasi hati diperkirakan adanya distensi kapsul Glisson karena edema. Bila limpa membesar, satu dari beberapa penyebab seperti hipertensi portal, penyakit storage, atau keganasan harus dicurigai. Hepatomegali yang besar tanpa pembesaran organ lain dengan gangguan fungsi hati yang minimal mungkin suatu fibrosis hepar kongenital. Perlu diperiksa adanya penyakit ginjal polikistik. Asites menandakan adanya peningkatan tekanan vena portal dan fungsi hati yang memburuk. Pada neonatus dengan infeksi kongenital, didapatkan bersamaan dengan mikrosefali, korioretinitis, purpura, berat badan rendah, dan gangguan organ lain. Pemeriksaan fisik : 1. Keadaan Umum

Kesadaran Vital sign Antropometri 2. Kepala Adakah trauma persalinan, adanya caput, cepat hematan, tanda ponsep 3. Mata Apakah ada Katarak congenital, blenorhoe, ikterik pada sclera, konjungtiva perdarahan dan anemis. 4. Sistem GastrointestinalPage 3


Apakah palatum keras dan lunak, apakah bayi menolak untuk disusui, muntah, distensi abdomen, stomatitis, kapan BAB pertama kali.5.

Sistem Pernapasan

Apakah ada kesulitan pernapasan, takipnea, bradipneo, teratur/tidak, bunyinapas 6.

Tali Pusat

Periksa apakah ada pendarahan, tanda infeksi, keadaan dan jumlah pembuluh darah (2 arteri dan 1 vena)7.

Sistem Genitourinaria

Apakah terdapat hipospadia, epispadia, testis, BAK pertama kali8.

Ekstremitas

Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak, posisi/postur, normal/abnormal. 9. Muskuloskletal

Tonus otot, kekuatan otot, apakah kaku, apakah lemah, simetris/asimetris 10. Kulit Apakah ada ikterus, pustule, abrasi, ruam dan ptekie.

II.2. Penunjang II.2.1. Laboratorium a. Darah rutin Pemeriksaan darah dilakukan unutk mengetahui adanya suatu anemia dan juga keadaan infeksi. b. Urin Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat apakah terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak. c. Uji Fungsi HeparPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 4

Informasi yang diperoleh dari uji fungsi hepar rutin biasanya memdai untuk membuat diagnosis kerja. Sebagian besar penyakit hepar dapat ditentukan karakternya, dan keparahan serta sifat umumnya dapat diperkirakan, dengan menggunakan uji-uji yang tercantum dalam tabel berikut: UJI Bilirubin Serum Total Langsung (terkonjugasi) Tidak Langsung (tidak terkonjugasi) Mengukur keparahan ikterus Spesifik hepar, mendeteksi kolestasis Mendeteksi gangguan konjugasi atau hemolisis berat Asam Empedu Serum Menunjukan Kolestasis TUJUAN

Aminotransferase AST (SGOT) ALT (SGPT) Indeks sensitif utnuk cedera hepatoseluler. Terutama bermanfaat anikterik untuk mendeteksi penyakit hepar respons memantau hepatotoksisitas,

terhadap terapi dan perjalanan penyakit. Kadar yang sangat tinggi berkajian dengan kerusakan hepar yang luas (nekrosis). Perhatian AST juga berasal dari otot yang cedera. Fosfatase alkali Menunjukan penyakit saluran empedu (obstruktif atau peradangan). Perhatian fosfatase alkali dapat berasal dari tulang (pertumbuhan normal). Albumin Indeks kapasitas hepar untuk membentuk protein (subakut dan kronik) Waktu protrombin Indeks kapasitas hepar utnuk membentuk protein (akut). Pemanjangan yang mencolok atau resistensi terhadap vitamin K mengisyaratkan penyakit hepar iminens. Amonia Bermanfaat dalam diagnosis ansutiensi hepar. Indeks toleransi protein pada gagal hepar.


Page 5

Globulin gama

Sering meningkat pada hepatitis autoimun.

d. Biopsi Hepar Biopsi hepar memberikan dua jenis informasi yang tidak dapat diperoleh dengan cara lain: 1. Analisis kuantitatif jaringan untuk glikogen, lemak, besi, tembaga dan komponen lain untuk membuktikan adanya penyakit penimbunan, seperti penyakit Wilson (tembaga), hemokromatosis (besi), dan penyakit penimbunan glikogen. Pemeriksaan spesimen untuk aktivitas enzim tertentu mungkin mengungkapkan defek penyebab penyakit herediter pada hepar. Defek siklus urea, penyakit penimbunan glikogen, defisiensi aldolase (intoleransi fruktosa herediter), penyakit penimbunan kolesterol, gangguan fungsi lisosom, dan defek konjugasi bilirubin (sindrom Crigler_najjar tipe I dan II) dapat dikarakterisasi berdasarkan informasi kuantitatif yang berasal dari analisis jaringan hepar.2. Gambaran histologik parenkim hepar menentukan diagnosis sindrom Reye,

sindrom Dubin-Johnson, fibrosis hepar kongenital, kolestasis intrahepar, hepatitis akut dan kronik, defisiensi antitripsin 1, atresia biliaris ekstrahepar, dan hepatitis neonatus (sel raksasa). Biopsi hepar perkutis serial bermanfaat untuk memantau pasien yang mendapat rejimen terapi tertentu, misalnya steroid pada hepatitis autoimun, mendeteksi penyulit kemoterapi untuk leukemia dan limfoma, kelebihan beban besi pada gangguan hemolitik, efek hepatotoksik almentasi parenteral total pada bayi dengan penyakit usus yang parah, kerusakan hepar akibat penyakit graft versus host, dan infeksi setelah transplantasi sumsum tulang atau hepar. Pemeriksaan ultrastruktur degnan menggunakan mikroskop elektron mungkin memberi informasi yang bermanfaat untuk diagnosis sindrom Reye, penyakit Wilson, beberapa infeksi virus tertentu, dan penyakit metabolik termasuk penyakit penimbunan glikogen, sindrom serebrohepatorenal dan defek enzim lisosom.


Page 6

Biopsi hepar perkutis merupakan suatu prosedur yang sederhana dan aman di tangan orang yang berpengalaman, asalkan persyaratan dipenuhi dan kontraindikasi ( yang hanya beberapa ) diperhatikan. Hematokrit, hitung trombosit, waktu protrombin, dan waktu perdarahan harus diketahui sebelum prosedur. Waktu protrombin yang lebih dari 4 detik di atas nilai kontrol, hitung trombosit yang kurang dari 40.000/mm3, asites berat, abses subfrenik, dan lesi vaskuler diseminata merupakan kontraindikasi relatif. Apabila biopsi dianggap esensial, pasien dengan waktu protormbin yang memanjang harus mendapat plasma belu segar sebelum dan setelah prosedur untuk mencegah perdarahan atau menjalani biopsi hepar terbuka (bedah).

II.2.2. Radiologi Ultrasonografi (USG) Perubahan pada tektur dan kontur hepar di kenali melalui prosedur ini, yang menggunakan sifat reflektif getaran ultra (ultrasound) untuk menghasilkan citra khas lesi kistik dan tekstur parenkim. Kista koledokus dan batu empedu terdeteksi dengan tingkat keakuratan 95 sampai 99%. Ultrasonografi sangat bermanfaat sebagai prosedur penapisan untuk lesi desak ruang di hepar dan dilatasi duktus biliaris. Cholescintigraphy Pencintraan radionuklida (cholescintigraphy) dengan radiotracers kolefilik mendeteksi kelainan parenkim difus dan disfungsi ekskretorik hepatobilier. Pencitraan berintensitas tinggi dengan iminodiasetat (IDA) berlabel teknetium-99, seperti PIPIDA (paraisopropil IDA), DEIDA (dietil IDA), dan DISIDA (diisopropil IDA), secara rutin digunakan dalam pemeriksaan bayi dengan penyakit hepar kolestatik. Berbagai radiofarmasi ini terkonsentrasi di empedu pada aktivitas spesifik yang tinggi, menelusuri aliran empedu walaupun terjadi kolestasis berat. Munculnya label di regio usus menyingkirkan atresia biliaris ekstrahepar; namun, kegagalan label muncul di usus bukan merupakan bukti pasti obstruksi biliaris ekstrahepar karena defekPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 7

ekskresi empedu dapat berasal dari parenkim (intrahepar). Stimulasi aliran empedu dengan fenobarbital selama beberapa hari sebelum pemindaian dilakukan meningkatkan kemungkinan deteksi label radioaktif di usus pada bayi dengan kolestasis intrahepar. Computed Tomography (CT) Pemindaian dengan CT meningkatkan resolusi spasial dan densitas citra radiologik. Sensitivitas dapat lebih ditingkatkan dengan media kontras yang diberikan secara intravena. Pemindaian CT hepar dapat membedakan antara pengendapan besi, glikogen, dan lemak di intrahepar serta menghasilkan citra massa hepar yang paling jelas. Ketersediaan pemindaian milidetik menyebabkan pasien tidak perlu lagi diimobilisasi, sehingga CT menjadi prosedur pencitraan pilihan bagi anak. Kekurangna antara lain adalah kesulitan teknis pada bayi, biaya yang lebih mahal daripada ultrasonografi dan terpajannya pasien ke radiasi pengion.

Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI) MRI mengenali perbedaan kimiawi dalam jaringan, mengidentifikasi tumor dan infiltrat jaringan dengan sensitivitasyang setara dengan CT, memperlihatkan lesi parenkim difus sama efisiennya dengan yang dihasilkan oleh pencitraan radionuklida dan menyaingi radiografi dalam menentukan lesi kistik dan dilatasi duktus. MRI memiliki kemampuan unik mengubah proses metabolik dan kejadian dinamik, misalnya aliran darah melalui pembuluh, kejadian dinamik, misalnya aliran darah melalui pembuluh, menjadi citra multiplanar (sagital, koronal, aksis) dengan kejernihan yang menegangkan. Keunggulan utama MRI atas CT adalah tidak adanya radiasi dan pengurangan ketergantungan pada media kontras suntikan. Diperlukannya waktu pajanan yang lama dan kepatuhan pasien agar citra yang dihasilkan adekuat mungkin membatasi pemakaian MRI pada bayi. Selain itu, MRI tidak peka terhadap pengendapan kalsium, dan tidak dapat berfungis pada pasien yang membawa perangkap keras, misalnya instrumen dan selang yang mengandung logam.

Kolangiopankreatografi

Retrograd

Endoskopik

(endoskopic

retrograde

cholangiopancreatography, ERCP)PBL 17 Sistem Hepatobilier Page 8

Penyuntikan langsung (melalui endoskopi) medium kontras ke dalam duktus biliaris komunis melalui ampula Vateri memberikan citra terinci duktus empedu ekstrahepar, dan cabang biliaris intrahepar utama. Tersedianya endoskop serat optik yang lebih halus memungkinkan ERCP digunakan (walaupun secara teknis sulit) pada bayi dengan kolestasis kriptogenik.

Kolangiografi Transhepatik Perkutis (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) Pemasangan sebuah jarum ke dalam parenkim hepar (serupa dengan biopsi hepar perkutis) memungkinkan kita menyuntik secara langsung kontras ke dalam duktus intrahepar yang melebar dan merupakan metode yang aman dan presisi untuk visualisasi anatomi saluran empedu. PTC mungkin tidak dapat digunakan pada sebagian besar bayi dengan gangguan kolestasis, karena kecilnya ukuran salruan empedu; dalam hal ini, mungkin dapat dilakukan kolesistografi perkutis (pemasukan kontras melalui jarum kurus ke dalam kandung empedu melalui dinding posterior.1

III.

Diagnosis III.1. Diagnosis kerja

Sepsis neonatum Diagnosis dini sepsis neonatal penting artinya dalam penatalaksanaan dan prognosis pasien. Keterlambatan diagnosis berpotensi mengancam kelangsungan hidup bayi dan memperburuk prognosis pasien. Gejala sepsis klasik yang ditemukan pada anak lebih besar jarang ditemukan pada BBL. Dalam menentukan diagnosis diperlukan berbagai informasi antara lain :

Faktor resiko Gambaran klinik Pemeriksaan penunjang2


Page 9

Pengaruh infeksi in utero : Jenis pathogen Virus Rubella Janin Abortus Penyakit neonates BBL, hepatosplenomegali, petekie, osteitis Kelainan kongenital Kelainan jantung, mikrosefali, katarak, mikroftalmia Mikrosefali, mikroftalmia, retinopati Gejala sisa Tuli, retardasi mental, gangguan tiroid, degenerasi jaringan otak, autism Tuli, retardasi psikomotor, kalsifikasi serebral Hepatitis kronik, HB Ag (+) menetap Korioretinitis, retardasi mental Keratitis interstisial, tonjolan tulang frontal, kelainan tibia, kelainan gigi geligi -

Cytomegalovirus

-

Anemia, trombositopenia, hepatosplenomegali, ikterus, ensefalitis Infeksi HB Ag (+) asimptomatik, BBLR, jarang hepatitis akut BBLR, lesi kulit, rhinitis, ikterus, hepatosplenomegali, anemia Lesi kulit, rhinitis, hepatosplenomegali, ikterus, osteitis

Virus Hepatitis B -

Toxoplasma gondii Treponema pallidum

-

Hidrosefalus, mikrosefali -

-

Malaria

-

Hepatosplenomegali, ikterus, anemia, gizi kurang, muntah

-

Manifestasi klinis infeksi pada neonates :3 Umum Saluran cerna Saluran nafas Sistem kardiovaskuler Sistem saraf pusat hematologi : panas, hipotermia, tampak tidak sehat, malas minum, letargi, sklerema : distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali : apnea, dispnea, takipnea, retraksi, nafas cuping hidung, merintih, sianosis : pucat, sianosis, kulit berburik, kulit lembab, hipotensi : iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, Moro reflex yang abnormal, pernafasan yang tidak teratur, ubun ubun yang menonjol : kuning, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahanPage 10


III.2.

Diagnosis pembanding

III.2.1. Sindrom kolestasis neonatal

Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh. Secara patologi-anatomi kolestasis adalah terdapatnya timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier.4

III.2.2. Hepatitis neonatal Hepatitis neonatal adalah suatu istilah deskritif yang berlaku bagi bayi dengan cedera parenkim (sel hepar). Cedera hepar diperjelas oleh adanya sel raksasa berintiPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 11

banyak dalam jumlah bervariasi. Hepatitis neonatal adalah penyakit yang sering dijumpai, merupakan penyebab dari sekitar 35 45 % bayi dengan kolestatis. Hepatitis neonatal terjadi dengan frekuensi lebih tinggi pada bayi premature dan bayi kecil untuk usia kehamilan, tetapi hal ini mungkin mencerminkan peningkatan kerentanan hepar yang immature terhadap gangguan ringan. Adanya penyakit serupa dalam keluarga konsisten dengan pewarisan resesif autosomal atau factor lingkungan (mis., virus ibu). Gambaran klinis dan laboratorium ditemukan adanya ikterus, biasanya muncul pada minggu pertama setelah lahir walaupun mungkin juga tertunda sampai usia 1-3 bulan. Pada sebagian kecil pasien, kurangnya nafsu makan dan muntah, yang juga mungkin mengisyaratkan penyakit metabolic, mempersulit perjalan penyakit. Kolestatis bermanifestasi sebagai keluarnya tinja akolik (berwarna abu-abu atau tanah liat) intermiten dan urine yang gelap. Hepar membesar pada hampir semua bayi, dengan konsistensi lunak dan permukaan halus. Splenomegali dijumpai pada separuh kasus. Konsentrasi bilirubin serum meningkat menjadi 8-12 mg/dL, dengan fraksi langsung membentuk > 50% dari total. Kadar aminotransferase serum bervariasi, konsentrasi fosfatase alkali meningkat ringan, dan waktu protrombin sedikit memanjang atau normal. Konsentrasi albumin dan globulin gama serum tetap dalam rentang normal sepanjang perjalanan penyakit.

III.2.3. Atresia bilier Atresia bilier merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kolestasis pada minggu pertama setelah lahir. Kelainan ini ditandai adanya obstruksi total aliran empedu karena destruksi atau hilangnya sebagian atau seluruh duktus biliaris ekstrahepatik. Atresia bilier merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan kematian pada pasien dengan penyakit hati dan merupakan indikasi utama transplantasi hati pada anak. Pada umumnya, atresia bilier merupakan suatu proses yang bertahap, dengan inflamasi progresif dan obliterasi fibrotik saluran bilier ekstrahepatik. Selama evolusi obstruksi saluran bilier ini, pada biopsi hati akan tampak sel epitel yang berdegenerasi, inflamasi dan fibrosis pada jaringan periduktular. Saluran empedu diPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 12

dalam hati sampai ke porta hepatis biasanya tetap paten selama minggu pertama kehidupan, tetapi kemudian secara progresif rusak kemungkinan karena proses yang sama dengan penyebab destruksi saluran bilier ekstrahepatik. Gambaran klinis yang sering dijumpai pada atresia bilier adalah biasanya terjadi pada bayi perempuan, lahir dengan berat normal, bertumbuh dengan baik pada awalnya, dan bayi tidak tampak sakit kecuali sedikit ikterik. Bila dibandingkan dengan hepatitis neonatal , bayi dengan atresia bilier tidak terlalu ikterik dan umumnya terlihat keadaan umumnya baik. Kalau dilihat pada tahap dini, bayi atresia bilier akan terlihat keadaan umumnya lebih baik dibandingkan sindrom hepatitis neonatal, dan pertumbuhannya pun tetap baik, dengan berat badan naik sesuai grafik pertumbuhan. Hal-hal inilah yang menyebabkan dokter yang kurang memahami atresia bilier dapat terkecoh, tidak menyangka pasien yang sedang dihadapinya sebagai atresia bilier yang memerlukan penanganan segera. Sebaliknya bayi dengan sindrom neonatal hepatitis sering ditemukan lebih ikterus, kurang bertumbuh baik, tampak lebih sakit dibandingkan atresia bilier.5 Gambaran klinis atresia bilier dan sindrom hepatitis neonatal Sindrom hepatitis neonatal Jenis kelamin Pertumbuhan Keadaan umum Tinja pucat/dempul Gambaran dismorfik Fungsi sintetik Hipoglikemia Lebih sering pada lelaki Sering terganggu Biasanya tampak sakit Berfluktuasi Sering Sering terganggu Sering Atresia bilier Lebih sering pada perempuan Biasanya normal Biasanya tampak sehat Terus menerus Kadang-kadang ada Umumnya awalnya baik Jarang

III.2.4. Toxic / drugs induced Terjadi gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu. Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albuminPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 13

menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

III.2.5. Gangguan metabolic Berbagai penyakit metabolic dapat bermanifestasi sebagai kolestasis pada neonates. Pada sebagian besar defek metabolic herediter, hepar sedikit banyak terlibat. a. Hipotiroidisme congenital Terjadi gangguan embryogenesis kelenjar tiroid, kelainan genetic, juga kesalahan biosintesis tiroksin serta pengaruh factor lingkungan. Gejala dapat dideteksi setelah usia 6 minggu, akan tetapi dapat ditemui juga menifestasi pada saat lahir atau selama periode neonatal. Tanda selama periode awal neonatal sukar diketahui, mungkin ditemukan ikterus yang berkepanjangan, daya isap lemah, nafsu makan menurun, letargi, gangguan pernafasan, atau sianosis periodik. b. Galaktosemia Galaktosemia menyebabkan kerusakan in utero, tetapi pemberian susu (yang mengandung laktosa) memicu reaksi hepatotoksik akut yang menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi dan tidak terkonjugasi, hepatomegali, dan asites yang progresif. Bayi datang dengan gambaran klinis muntah, diare, kegagalan pertumbuhan, hepatomegali, kolestasis, aminoasiduria, dan katarak. Diagnosis secara tentative ditegakkan dengan uji benedict untuk uji zat pereduksi di urine yang positif, dan dipastikan dengan pemeriksaan kuantitatif galaktosa-1-fosfat uridil transferase di sel darah merah. Seperti penyakit metabolic yang lain yang melibatkan hepar yang imatur, lesi hepar pada galaktosemia adalah pembentukan jaringan parut intralobulus yang ekstensif, pembentukan roset hepatosit (pseudoasinus), sel raksasa, dan pengendapan empedu.

c. Defisiensi Antitripsin-Alfa-1

Defisiensi herediter antitrypsin-alfa-1 menimbulkan beragam kelainan hepatobilier yang timbul sejak masa bayi dan kanak kanak. Bentuk terseringPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 14

adalah kolestasis neonatal yang tidak dapat dibedakan dari hepatitis neonatal idiopatik. Manifestasi penyakit hepar pada defisiensi antitrypsin-alfa-1 Kolestasis nenatus Asites neonates Sirosis congenital Perdarahan intrakranium (akibat defisiensi factor factor pembekuan dependen-vitamin K)

Penyakit mirip atresia biliaris Hepatosplenomegali Ikterus pada anak yang lebih tua Asites pada anak yang lebih tua Hipertensi porta disertai perdarahan varises Hepatitis kronik aktif Sirosis kriptogenik Karsinoma hepatoseluler6

III.2.6. Jaundice neonatorum Ikterus adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari 5 mg/dl dalam 24 jam, yang menandakan terjadinya gangguan fungsional dari hepar, sistem biliary, atau sistem hematologi. Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan bilirubin indirek ( unconjugated ) dan direk ( conjugated ) . Sebagian besar neonatus mengalami peningkatan kadar bilirubin indirek pada hari-hari pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologikPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 15

tertentu pada neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebuh pendek (80 90 hri ), dan belum matangnya fungsi hepar. Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian tersering adalah apabila terdapat pertambahan beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit bayi/janin, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik. Secara klinis ikterus pada bayi dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah beberapa hari kemudian. Pada bayi dengan peninggian bilirubin indirek, kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga, sedangkan pada penderita dengan gangguan obstruksi empedu warna kuning kulit tampak kehijauan. Penilaian ini sangat sulit dikarenakan ketergantungan dari warna kulit bayi sendiri. Ikterus fisiologis. Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah 1 3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl /24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2 -3, biasanya mencapai puncak antara hari ke 2 4, dengan kadar 5 6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadar 5 6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara hari ke 5 7 kehidupan. Hiperbilirubin patologis. Makna hiperbilirubinemia terletak pada insiden kernikterus yang tinggi , berhubungan dengan kadar bilirubin serum yang lebih dari 18 20 mg/dl pada bayi aterm. Pada bayi dengan berat badan lahir rendah akan memperlihatkan kernikterus pada kadar yang lebih rendah ( 10 15 mg/dl).6


Page 16

III.2.7. Rhesus incompatibility

Seorang ibu yang mempunyai Rh incompability, ada sebuah substansi dalam sel darah merah dari bayi ibu tersebut yang tidak ada dalam sel darah merah ibu tersebut. Substansi ini biasanya disebut Rho (D) factor. Dalam bayi terdapat Rh positif dan dalam ibu terdapat Rh negative. Beberapa sel darah merah dari bayi tersebut akan berhubungan dengan sel darah merah dari si ibu. Dalam tubuh ibu akan memproduksi sejumlah antibody untuk Rho (D) factor tersebut. Antibodi tersebut akan bertukar melewati plasenta dan menghancurkan sel darah merah dalam bayi tersebut atau dalam bayi berikutnya dengan Rh positif. Penghancuran sel darah merah ini disebut penyakit hemolitik. Gejala klinis berupa anemia. Anemia tersebut akan menyebabkan masalah yang lainnya, seperti kuning/jaundice dan juga masalah pernafasan. Bayi dapat meninggal dalam rahim jika telalu banyak darah bayi tersebut dihancurkan oleh antibody dari si ibu. Untuk itu diperlukan sebuah diagnosis yang cepat dengan cara tes darah. Jika tes darah menunjukkan bahwa si ibu terdapat Rh negative dan mempunyai antibody yang melawan Rho (D) factor, maka darah si ayah harus di tes juga. Jika darah dari siPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 17

ayah positif, maka mungkin si bayi akan mewarisi darah Rh positif dari si ayah. Dan itu akan menjadi sebuah masalah. Jika si ibu dan si ayah sama sama mempunyai Rh yang sama tidak akan terjadi sebuah masalah.7

IV. Etiologi a) Semua infeksi pada neonatus dianggap oportunisitik dan setiap bakteri mampu

menyebabkan sepsis.b)

Mikroorganisme berupa bakteri, jamur, virus atau riketsia. Penyebab paling

sering dari sepsis : Escherichia Coli dan Streptococcus grup B (dengan angka kesakitan sekitar 50 70 %. Diikuti dengan malaria, sifilis, dan toksoplasma. Streptococcus grup A, dan streptococcus viridans, patogen lainnya gonokokus, candida alibicans, virus herpes simpleks (tipe II) dan organisme listeria, rubella, sitomegalo, koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. c) d) Pertolongan persalinan yang tidak higiene, partus lama, partus dengan Kelahiran kurang bulan, BBLR, cacat bawaan tindakan.

Faktor- factor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari tiga kelompok, yaitu : 1) Faktor Maternala.

Status sosial-ekonomi ibu, ras, dan latar belakang. Mempengaruhi

kecenderungan terjadinya infeksi dengan alasan yang tidak diketahui sepenuhnya. Ibu yang berstatus sosio- ekonomi rendah mungkin nutrisinya buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis. Bayi kulit hitam lebih banyak mengalami infeksi dari pada bayi berkulit putih. b. c. d. e. 2) Status paritas (wanita multipara atau gravida lebih dari 3) dan umur ibu Kurangnya perawatan prenatal. Ketuban pecah dini (KPD) Prosedur selama persalinan. Faktor NeonatatalPage 18

(kurang dari 20 tahun atua lebih dari 30 tahun


a.

Prematurius ( berat badan bayi kurang dari 1500 gram), merupakan

faktor resiko utama untuk sepsis neonatal. Umumnya imunitas bayi kurang bulan lebih rendah dari pada bayi cukup bulan. Transpor imunuglobulin melalui plasenta terutama terjadi pada paruh terakhir trimester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi imunoglobulin serum terus menurun, menyebabkan hipigamaglobulinemia berat. Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit.b.

Defisiensi imun. Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik,

khususnya terhadap streptokokus atau Haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak melewati plasenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat. Dengan adanya hal tersebut, aktifitas lintasan komplemen terlambat, dan C3 serta faktor B tidak diproduksi sebagai respon terhadap lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penurunan antibodi total dan spesifik, bersama dengan penurunan fibronektin, menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi. c. 3) Laki-laki dan kehamilan kembar. Insidens sepsis pada bayi laki- laki empat kali lebih besar dari pada bayi perempuan. Faktor diluar ibu dan neonatal.a

Penggunaan kateter vena/ arteri maupun kateter nutrisi parenteral

merupakan tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit yang luka. Bayi juga mungkin terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi..b

Paparan terhadap obat-obat tertentu, seperti steroid, bis menimbulkan

resiko pada neonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotik spektrum luas, sehingga menyebabkan kolonisasi spektrum luas, sehingga menyebabkan resisten berlipat ganda..c

Kadang- kadang di ruang perawatan terhadap epidemi penyebaran

mikroorganisme yang berasal dari petugas ( infeksi nosokomial), paling sering akibat kontak tangan..d

Pada bayi yang minum ASI, spesiesLactbacillus danE.colli ditemukan

dalam tinjanya, sedangkan bayi yang minum susu formula hanya didominasi oleh E.colli.


Page 19

V.

Patogenesis dan Patofisiologi Selama dalam kandungan janin relative aman terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai orgam tubuh seperti plasenta, selaput amnion, khorion, dan beberapa factor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu: 1. infeksi kuman, parasite atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin

melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin. Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema, atau Listeria,dll. 2. prosedur obstetric yang kurang memperhatikan factor aseptic atau antiseptic

misalnya saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi kontaminasi kuman pada janin. 3. pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih

berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat terkontaminasi kuman melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna. Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meingkat apabila ketuban telah pecah lebih dari 18 24 jam. Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang mendapat prosedur neonatal invasive seperti kateterisasi umbilicus, bayi dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan antisepsis, rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll. Pasien yang terpapar setelah lahir ini dikelompokkan pada kelompok pasien sepsis dengan awitan lambat sedang yang sebelumnya dikelompokkan pada kelompok awitan dini. Bila paparan kuman pada kedua kelompok ini berlanjut dan memasuki aliran darah maka akan terjadi respon tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacamPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 20

gambaran gejala klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang terlihat akan berbeda, karenanya penatalaksanaan penderita selain pemberian antibiotk, harus memperhatikan pula gangguan fungsi organ yang timbul akibat beratnya penyakit. Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi. Sepsis biasanya akan dimulai dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi, koagulopati, gangguan fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan gangguan fungsi organ. Informasi dalam patogenesis dan perjalanan penyakit penderita sepsis ini merupakan konsep patogenesis infeksi yang banyak dibahas akhir-akhir ini dan dikenal dengan konsep systemic inflamatoru response syndrome (SIRS). Dalam konsep ini diajukan adanya gambaran klinik infeksi dengan respon sistemik yang pada stadium lanjut menimbulkan perubahan fungsi berbagai organ tubuh yang disebut Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS). Patofisiologi cascade inflamasi ini berbeda dengan gambaran yang dianut sebelumnya dan hal ini merubah pula definisi berbagai keadaan yang ditemukan pada cascade tersebut. Pada mulanya konsep ini lebih banyak diteliti pada paseien dewasa, tetapi patofisiologi mengenai SIRS dan MODS ini mulai dibahas pula dalam bidang pediatric dan BBL. Berlainan dengan pasien dewasa, pada BBL terdapat berbagai tingkat defisiensi system pertahanan tubuh, sehingga respon sistemik pada janin dan BBL akan berlainan dengan pasien dewasa. Sebagai contoh pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL mungkin terjadi saat bayi masih dalam kandungan. Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS), yaitu infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina ascending infection atau infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan demikian konsep infeksi pada BBL, khusus pada infeksi awitan dini, perjalanan penyakit bermula dengan FIRS kemudian sepsis, sepsis berat, syik septic/renjatan septic, disfungsi multi organ dan akhirnya kematian. Pada infeksi awitan lambat perjalanan infeksi tidak berbeda dengan definisi pada anak. Dengan kesepakatan terakhir ini, definisi sepsis neonatal ditegakkan apabila terdapat keadaan FIRS/SIRS yang dipicu infeksi baik berbentuk tersangka (suspected) infeksi ataupun terbukti (proven) infeksi. Selanjutnya dikemukakan, sepsis BBL


Page 21

ditegakkan bila ditemukan satu atau lebih kriteria FIRS/SIRS yang disertai dengan gambaran klinis sepsis. Gambaran klinis sepsis BBL tersebut bervariasi, karena itu kriteria diagnostic harus pula mencakup pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya. Kriteria tersebut terkait dengan perubahan yang terjadi dalam perjalanan penyakit infeksi. Perubahan tersebut dapat dikelompokkan dalam berbagai variable antara lain variabel klinik (seperti suhu tubuh, laju nadi, dll), variabel hemodinamik (tekanan darah), variabel perfusi jaringan (capillary refill) dan variabel inflamasi (gambaran leukosit, trombosit, IT ratio, sitokon, dll). Berbagai variabel inflamasi tersebut di atas merupakan respoms sistemik yang ditemukan pada keadaan FIRS/SIRS yang antara lain terlihat adanya perubahan system hematologic, system imun tubuh,dll. Dalam sistem imu, salah satu respon sistemik yang penting pada pasien FIRS/SIRS adalah pembentukan sitokin. Sitokin yang terbentuk dalam proses infeksi berfungsi sebagai regulator reaksi tubuh terhadap infeksi, inflammasi atau trauma. Sebagian sitokin (Pro inflammatory cytokine seperti IL-1, IL2, dan TNF-a) dapat memperburuk keadaan penyakit tetapi sebagian lainnya (antiinflamatory cytokine seperti IL-4 dan IL-10) bertindak meredam infeksi dan mempertahankan hemeostasis organ vital tubuh. Selain berperan dalam regulasi proses inflamasi, pembentukan sitokin dapat pula digunakan sebagai penunjang diagnostic sepsis neonatal. Kuster dkk melaporkan bahwa sitokin beredar dalam sirkulasi pasien sepsis dapat dideteksi 2 hari sebelum gejala klinis sepsis muncul. Pelaporan ini bermanfaat dalam manajemen pasien karena pada bayi berisiko tata laksana sepsis dapat dilakukan dengan lebih efisien. Perubahan sistem imun penderita sepsis menimbulkan perubahan pula pada system koagulasi. Pada sistem koagulasi tersebut terjadi peningkatan pembentukan Tissue Factor (TF) yang bersama dengan faktor VII darah akan berperan pada proses koagulasi. Kedua faktor tersebut menimbulkan aktivasi faktor IX dan X sehingga terjadi proses hiperkoagulasi yang menyebabkan pembentukan trombin yang berlebihan dan selanjutnya meningkatkan produksi fibrin dari fibrinogen. Pada pasien sepsis, respons fibrinolisis yang biasa terlihat pada bayi normal juga terganggu. Supresi fibrinolisis terjadi karena meningkatnya pembentukan plasminogen-activator inhibitor-1 (PAI-1) yang dirangsang oleh mediator proinflamasi (TNF-alpha). Demikian pula pembentukan trombin yang berlebihan berperan dalam aktivasi thrombin-activatable fibrinolysisPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 22

inhibitor (TAF1) yaitu faktor yang menimbulkan supresi fibrinolisis. Kedua faktor yang berperan dalam supresi ini mengakibatkan akumulasi fibrin darah yang dapat menimbulkan mikrotrombin pada pembuluh darah kecil sehingga terjadi gangguan sirkulasi. Gangguan tersebut mengakibatkan hipoksemi jaringan dan hipotensi sehingga terjadi disfungsi berbagai organ tubuh. Manifestasi disfungsi multiorgan ini secara klinis dapat memperlihatkan gejala-gejala sindrom distress pernafasan, hipotensi, gagal ginjal dan bila tidak teratasi akan diakhiri dengan kematian pasien.2


Page 23

VI. Penatalaksanaan VI.1. Medika mentosa

Karena sepsis berpengaruh terhadap kondisi kesehatan bayi secara keseluruhan maka terapi antibiotik sesuai anjuran medis diperlukan. Tujuannya agar bakteri tidak berkembang biak.PBL 17 Sistem Hepatobilier Page 24

Prinsip pengobatan sepsis neonatorum adalah mempertahankan metabolisme tubuh dan memperbaiki keadaan umum dengan pemberian cairan intravena termasuk kebutuhan nutrisi. Menurut Yu Victor Y.H dan Hans E. Monintja pemberian antibiotik hendaknya memenuhi kriteria efektif berdasarkan hasil pemantauan mikrobiologi, murah, dan mudah diperoleh, tidak toksik, dapat menembus sawar darah otak atau dinding kapiler dalam otak yang memisahkan darah dari jaringan otak dan dapat diberi secara parenteral. Pilihan obat yang diberikan ialah ampisilin dan gentamisin atau ampisilin dan kloramfenikol, eritromisin atau sefalasporin atau obat lain sesuai hasil tes resistensi. Dosis antibiotik untuk sepsis neonatorum : Ampisislin 200 mg/kgBB/hari, dibagi 3 atau 4 kali pemberian; Apabila gejala klinik dan pemeriksaan ulang tidak menunjukkan infeksi, pemeriksaan darah dan CRP normal, dan kultur darah negatif maka antibiotika diberhentikan pada hari ke-7. Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 pemberian; Kloramfenikol 25 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 atau 4 kali pemberian; Sefalasporin 100 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 kali pemberian;Eritromisin500 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis.8

VI.2.

Non medika mentosa Menyusui Bayi dengan ASI Bilirubin juga dapat pecah jika bayi banyak mengeluarkan feses dan urin. Untuk itu bayi harus mendapatkan cukup ASI.

Terapi Sinar Matahari Setelah bayi selesai dirawat di rumah sakit, bisa dilakukan terapi tambahan dengan sinar matahari, selama setengah jam antara pukul 07.00 09.00, dengan menjemur bayi dengan posisi berbeda dan mata tidak melihat langsung matahari.

VII. Prognosis Pada umumnya angka kematian sepsis neonatal berkisar antara 10-40 %. Tinggi-

rendahnya angka kematian tergantung dari waktu timbul penyakit, penyebabnya, besarkecilnya bayi, beratnya penyakit, dan tempat perawatannya. Selama dapat ditangani dengan baik dan segera, prognosisnya baik.3PBL 17 Sistem Hepatobilier Page 25

VIII. Pencegahan a. Pada masa antenatal Perawatan antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi, pengobatan terhadap penyakit infeksi yang di derita ibu, asupan gizi yang memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan kesehatan ibu dan janin, rujukan segera ketempat pelayanan yang memadai bila diperlukan. b. Pada saat persalinan Perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptik, yang artinya dalam melakukan pertolongan persalinan harus dilakukan tindakan aseptik. Tindakan intervensi pada ibu dan bayi seminimal mungkin dilakukan (bila benar-benar diperlukan). Mengawasi keadaan ibu dan janin yang baik selama proses persalinan, melakukan rujukan secepatnya bila diperlukan dan menghindari perlukaan kulit dan selaput lendir. c. Sesudah persalinan Perawatan sesudah lahir meliputi menerapkan rawat gabung bila bayi normal, pemberian ASI secepatnya, mengupayakan lingkungan dan peralatan tetap bersih, setiap bayi menggunakan peralatan tersendiri, perawatan luka umbilikus secara steril. Tindakan invasif harus dilakukan dengan memperhatikan prinsip-prinsip aseptik. Menghindari perlukaan selaput lendir dan kulit, mencuci tangan dengan menggunakan larutan desinfektan sebelum dan sesudah memegang setiap bayi. Pemantauan bayi secara teliti disertai pendokumentasian data-data yang benar dan baik. Semua personel yang menangani atau bertugas di kamar bayi harus sehat. Bayi yang berpenyakit menular di isolasi, pemberian antibiotik secara rasional, sedapat mungkin melalui pemantauan mikrobiologi dan tes resistensi.8

IX. Epidemiologi Insiden sepsis neonatorum beragam menurut definisinya, dari 1-5/1000 kelahiran hidup di Negara maju dan fluktuasi yang besar sepanjang waktu dan tempat geografis. Keragaman insidens dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya dapat dihubungkan dengan angka prematuritas, perawatan prenatal, pelaksanaan persalinan, dan kondisi lingkunganPBL 17 Sistem Hepatobilier Page 26

di ruang perawatan. Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir rendah dan bila ada faktor resiko ibu (obstetrik) atau tandatanda korioamnionitis.9


Page 27

BAB III PENUTUP

Sepsis merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui darah dan meyebar ke jaringan lain.bakteri masuk ke tubuh bayi kemudian menginfeksinya.Produk infeksi bakteri yaitu endotoksin yang dapat meninbulkan berbagai reaksi biologic dan gejala krinik, mulai dari yang ringan sampai yang berat. Sehingga bila penanganan dan perawatan yang diberikan tidak tepat dapat menimbulkan kematian pada pasien. Mikroorganisme penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui beberapa cara yaitu : 1. Pada masa antenatal atau sebelum lahir 2. Pada masa intranatal atau saat persalinan 3. Infeksi pascanatal atau sesudah melahirkan.


Page 28

pbl 17-sepsis neonatum

Documents