MANAJEMEN RISIKO DAN MUTU LAYANAN KESEHATAN

MANAJEMEN RISIKO DAN MUTU LAYANAN KESEHATAN

Pengertian MutuMemahami pengertian mutuEvolusi mutuAplikasi prinsip mutu pelayanan kesehatan dalam memahami pandangan / filosofi teori mutuMemahami pelanggan pelayanan kesehatanPenggunaan Model untuk Peningkatan MurtuManajemen risiko di Rumah SakitManajemen Mutu dan Pembiayaan PelayananManajemen Risiko Klinik dan Patient SafetyPenggunaan Model dan Peningkatan Pelayanan KesehatanMemahami pentingnya Data dan Pendekatan dalam Pengukuran dan Pengkajian Mutu

MANAJEMEN RISIKO DAN MUTU LAYANAN KESEHATAN

3. Penggunaan Tehnik dan Alat untuk Mengukur MutuMemahami pentingnya data dalam perbaikan / peningkatan mutuMemehami sumber dataPendekatan Pengukuran dan Pengkajian DataPenggunaan FlowchartDiagram Sebab AkibatPareto ChartHistogramRun ChartScatter Diagram

MANAJEMEN RISIKO DAN MUTU LAYANAN KESEHATAN

4.Pengelolaan Perubahan Organisasi Dalam Mencapai Perbaikan / Peningkatan MutuMemahami perubahan budaya organisasiMemahami dinamika kelompokPengelompokkan perubahan dalam aturan manajemenKendala dalam perbaikan / peningkatan mutu pada suatu organisasi5.Total Quality Manajemen ( TQM )Pengertian karakteristik TQMLatar belakang TQMPeran dan tanggung jawab manajemenPengelolaan TQMPenggunaan alat ukur mutu dalam TQM

Pengertian MutuKenapa mutu itu pentingApa keuntungan mutuAksioma MutuQC, QA, CQI, Man.Mutu, MMTStandarisasiSiapa pelanggan dan apa keinginannyaCustomer SatisfactionCotinuous Quality InprovementBudaya KualitasAplikasi Manajemen Mutu di Rumah Sakit

Menurut Philip B. Crosby, Mutu ialah kesesuaian terhadap persyaratanMenurut W. Edwards Deming, Mutu ialahpemecahan masalah untuk mencapai penyempurnaan terus menerusMenurut Joseph M. Juran, Mutu ialahkesesuaian dengan penggunaanMenurut K. Ishikawa, Mutu ialahkepuasan pelangganMenurut ISO 9000 : 2000, Mutu ialahderajad / tingkat karakteristik yang melekat pada produk yang mencukupi persyaratan / keinginan.

Dalam arti luas, MUTU ialah sesuatu yang dapat disempurnakan.

Pengertian KualitasAspek hasil, misalnya ketepatan waktu, harga, kursi yang empuk, lingkungan yang nyaman, dsbApakah produk atau jasa memenuhi atau melebihi harapan pelangganGoetsch & Davis ( 1994, p.4 ) :Kualitas merupakan suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa, manusia, proses dan lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan

MENGAPA MUTU BEGITU PENTINGMeningkatnya persainganAbad produktivitas ----- Revolusi mutu di JepangGlobalisasiPersepsi konsumen berubahAdanya pemborosan dalam metode yang berlakuPersepsi manajer dan petugas telah berubah

KEUNTUNGAN MUTUWalau banyak yang menganggap bahwa mencapai produk yang bermutu ialah pemborosan semata, namun dapat dibuktikan bahwa membuat produk yang bermutu akan mendatangkan manfaat bagi perusahaan.Sekurang kurangnya ada 2 keuntungan yang didapat, yaitu :MARKET GAIN ( PENINGKATAN PASAR )COST SAVING

KEUNTUNGAN MUTU DITINJAU DARI PASAR

KEUNTUNGAN MUTU DITINJAU DARI SEGI BIAYAPeningkatan Kinerja danReliabilitas PeningkatanReputasiUntuk mutuPeningkatan PangsaPasar Peningkatan Volume danEfisiensi produkPeningkatan Harga Peningkatan KeuntunganPeningkatan Kinerja Meningkatnya produktivitasBiaya scrap &Pengerjaan Turunnya biayaGaransi Biaya manufakturYang rendahBiaya servisYang rendahKeuntungan yangMeningkat

ADA 3 AKSIOMA ATAU KUNCI UTAMA DALAM MANAJEMEN MUTUDiperkenalkan oleh pakar man. mutu yaitu Demming, Joiner, dan JuranKetiga kunci utama pengembangan mutu ini lebih dikenal dengan SEGITIGA TQM ( TOTAL QUALITY MANAGEMENT ), yaitu :KomitmenPendekatan ilmiah dalam menganalisis data kegiatan dan tehnologiKeterlibatan semua staf dalam proses pengembangan mutu

KOMITMEN

KETERLIBATAN PENDEKATAN ILMIAH SEMUA STAF

MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

LUASMORBIDITAS MORTALITASKEPUASANBIAYAPENGERTIANMUTUPELAYANANRSCIRI KHASBAHAN BAKUMANUSIAPELANGGAN =PENGGUNAPELAYANANPERAN PROFESIONALPENILAIANTERGANTUNGKACAMATAPELANGGANSTANDARPROFESIPELAYANANPENDEKATAN,TEHNIK DANKRITERIASTRUKTUR,PROSES DANHASIL

TOTAL QUALITY MANAGEMENT ( TQM )

Untuk memahami TQM, pengertian TQM dapat dibedakan dalam 2 aspek. Aspek pertama menguraikan apa itu TQM dan aspek kedua bagaimana mencapainya.

Merupakan sistem manajemen yang mengangkat kualitas sebagai strategi usaha dan berorientasi pada kepuasan pelanggan dengan melibatkan seluruh anggota organisasi ( Santosa, 1992. 33 )

Merupakan suatu pendekatan dalam menjalankan usaha yang mencoba untuk memaksimumkan daya saing organisasi melalui perbaikan terus menerus atas produk, jasa, manusia, proses dan lingkungannya

TOTAL QUALITY MANAJEMENT ( TQM )CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT ( CQI )TOTAL QUALITY CONTROL ( TQC )Pengertian dan maksudnya samaMANAJEMEN MUTU PARIPURNA ( MMP )

Suatu proses manajemen dengan pendekatan perilaku atau budaya organisasi yang berorientasi pada peningkatan mutu terus menerus dan kepuasan pelanggan, dengan dukungan komitmen pimpinan, kebersamaan karyawan serta secara lintas fungsional, menyeluruh, terpadu dengan pendekatan sistem, dan didasari metode ilmiah dalam pemecahan masalah dan pengambilan keputusan.

Total Quality Approach hanya dapat dicapai dengan memperhatikan kharakteristik TQM, disebut dengan 10 unsur utama ( Goetsch & Davis 1994, p 14-18 ) :Fokus pada pelanggan, baik internal maupun eksternalMemiliki obsesi yang tinggi terhadap kualitasMenggunakan pendekatan ilmiah dalam pengambilan keputusan dan pemecahan masalahMemiliki komitmen jangka panjangMembutuhkan kerjasama tim ( teamwork )Memperbaiki proses secara berkesinambunganMenyelenggarakan pendidikan dan pelatihanMemberikan kebebasan terkendaliMemiliki kesatuan tujuanAdanya keterlibatan dan pemberdayaan karyawan

POKOK PEMIKIRAN TQM :MUTU DAN KEPUASAN PELANGGAN ADALAH BISNIS UTAMAMENINGKATKAN KEUNTUNGAN DENGAN MEMPERBAIKI MUTUBENAR SEJAK AWAL ( RIGHT FIRST TIME )MANAJEMEN MUTU ADALAH TENTANG PENCEGAHANBIAYA MUTUPENINGKATAN MUTU TERUS MENERUS BERDASARKAN DATA DAN FAKTA, BUKAN OPINIBERDASARKAN ILMU PENGETAHUAN DAN TEHNOLOGI YANG DIDUKUNG DENGAN PENDIDIKAN DAN PELATIHANKOMITMEN PIMPINAN DALAM PENINGKATAN MUTUMELAKSANAKAN SIKLUS P D C A BENCHMARKINGKETERLIBATAN SELURUH PETUGAS DAN KERJASAMA TIMMENGHARGAI MANUSIA SEBAGAI MANUSIAGKM ( QUALITY CONTROL CIRCLE )PROSES MENGHANTARKAN MUTU ( THE QUALITY DELIVERY PROCSESS )

Proses menghantarkan mutu internal dan eksternal memberikan memberikan kesesuaian jaminan mutu jaminan mutu kepuasan

Kita beranggapan bahwa proses berikutnya adalah pelanggan kita. Hal ini berarti bahwa supaya dapat diterima pelanggan kita , setiap proses harus berusaha mematuhi 3 syarat berikut :Tidak akan menghasilkan barang / jasa yang jelek, rusak, cacat, atau tidak lengkapTidak akan mengirimkan barang / jasa yang jelek, rusak, cacat atau tidak lengkapDan tidak pula menerima barang / jasa yang jelek, rusak, cacat atau tidak lengkap

ProsesSaat iniProsesBerikut ProsesBerikut Pelanggan

Manajemen Persaingan Perbaikan Tim kerja Strategis Berlanjut dan budaya KEPUASAN PELANGGANTQMPRODUKPROSESORGANISASIKEPEMIMPINANKOMITMENISO 9000ISO 14000STANDAR LAIN

KEPEDULIAN

NILAI

INTEGRITAS

PELATIHAN

KONTROL

KETERANGAN :PONDASI: Merupakan syarat mutlak. Semua orang harus memiliki nilai itu.LANTAI: Menggambarkan acuan kerja yang meliputi standar standar yang berlaku di perusahaan itu.TIANG: Menggambarkan berbagai komponen / para- meter pokok yang ada di organisasi.DINDING: Menggambarkan pelindung bagi organisasi agar tetap bisa bersaing dan untuk counter terhadap eksternal.ATAP: Menggambarkan fokus dari organisasi, yaitu pelanggan

APA YANG DIMAKSUD FOKUS KEPADA PELANGGAN?

UPAYA UNTUK MEMAHAMI, MENJALIN HUBUNGAN YANG ERAT DAN MENCARI MASUKAN-MASUKAN DARI PELANGGAN SECARA TERATUR (MORROW, 1997)

SIAPA PELANGGAN ITU?KONSEP TRADISIONALSESEORANG YANG MEMBELI PRODUK BAIK BERUPA BARANG ATAU JASA

KONSEP MODERNSIAPAPUN DALAM SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERINTERAKSI DENGAN LAINNYA DALAM SISTEM ITU BAIK SEMENTARA MAUPUN PERMANEN (KALUZNY ET AL, 1994)

DALAM KONSEP MODERNADA PELANGGAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

ADA PEMASOK INTERNAL DAN EKSTERNAL

CONTOH : INTERAKSI ANTARA DOKTER DAN PASIENINTERAKSI ANTARA DOKTER DAN LABORANINTERAKSI ANTARA BAG. GIZI DAN PEMASOK BAHAN MAKAN

MENGAPA MENGUKUR KEPUASAN PELANGGAN?PERSEPSI PELANGGAN ATAS KUALITAS PELAYANAN BISA SAMA DAN BISA BERBEDA

KEPUASAN PASIEN SEBAGAI SALAH SATU INDIKATOR OUTCOME KUALITAS PELAYANAN

MENINGKATKAN LOYALITAS PELANGGAN MENINGKATKAN INCOME MEMPERTAHANKAN KELANGSUNGAN INSTITUSI

BIAYA KUALITASAdalah biaya yang terjadi atau mungkin akan terjadi karena kualitas yang buruk.Biaya kualitas, berhubungan dengan penciptaan, pengidentifikasian, perbaikan, dan pencegahan kerusakanDikelompokkan menjadi 4 golongan :Biaya pencegahan ( prevention cost ), biaya untuk mencegah kerusakan produk yang dihasilkan. Meliputi perancangan, pelaksanaan dan pemeliharaan sistem kualitas.Biaya deteksi/penilaian ( detection/appraisal cost ), Biaya kegagalan internal ( internal failure cost )Biaya kegagalan eksternal ( external failure cost )

ILUSTRASI :PELAYANAN APA SAJA YANG AKAN DIDAPAT KETIKA BERKUNJUNG KE RUMAH SAKIT?

Ketika Pulang Bagaimana Perasaan Mereka ?

KEPUASAN PELANGGANialah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang merupakan hasil dari membandingkan penampilan atau outcome produk yang dirasakan dalam hubungannya dengan harapan seseorangDengan demikian tingkat kepuasan pelanggan ialah suatu fungsi dari perbedaan antara penampilan yang dirasakan dan harapanAda tiga tingkat kepuasan pelanggan :Bila penampilan kurang dari harapan, pelanggan tidak dipuaskanBila penampilan sebanding dengan harapan, pelanggan puasBila penampilan melebihi harapan, pelanggan amat puas / senang

Kepuasan pelanggan dipengaruhi banyak faktor, antara lain :Pendekatan dan perilaku petugas saat pelnggan baru datangMutu informasi yang diterimaProsedur perjanjianWaktu tungguFasilitas umum yang tersediaFasilitas perhotelan untuk pasien spt. makan, privacy & waktu kunjungOutcome terapi dan perawatan yang diterima

KEPUASAN PELANGGANTINGKAT PERASAAN SESEORANG SETELAH MEMBANDINGKAN ANTARA HARAPAN ATAS PELAYANAN DENGAN KENYATAAN YANG DIRASAKAN

ATAU, KENYATAANKEPUASAN = -------------------- HARAPAN

PELANGGAN ADALAH RAJA, ialah MOTTO yang populer di perusahaanPELANGGAN IALAH :Orang yang paling penting dalam bisnis kitaTidak bergantung pada kita. KIta bergantung kepada merekaTidak merepotkan kita, mereka adalah yang kita maksudBagian dari kita, bukan diluar kitaTidak sekedar statistik. Mereka memiliki perasaan, emosi seperti kitaOrang yang datang kepada kita dengan kebutuhan dan keinginannya. Adalah tugas kita untuk memenuhinyaMereka adalah darah kehidupan organisasi, tanpa mereka kita tidak ada

MENGUKUR KEPUASAN PELANGGANAda 4 metode yang dapat digunakan oleh organisasi untuk melacak kepuasan pelanggan :Sistem keluhan dan saranMenyediakan kotak saranMenyediakan kartu komentar untuk pasien yang akan keluarMempekerjakan karyawan khusus untuk menangani keluhan ( Personal Interview, FGD, Observasi )Membuat hotlines pelanggan gratis Survei kepuasan pelanggan ( Exit survei vs In servis survei, Tatap Muka vs Via telpon, vs Via Surat, Wawancara, Self administrated survei )Belanja siluman ( Ghost shopping )Analisa kehilangan pelanggan ( Lost customer analysis )

Hambatan dalam Memenuhi Harapan Pelanggan(1)Kita merasa tahu apa yang penting bagi pelangganSuatu studi menemukan kalau apa yang dipikirkan penyedia hanya memenuhi kurang dari setengah apa yang diharapkan pelangganPelanggan tidak cukup tahu soal medisHarapan pelanggan berubahHarapan pelanggan berubah sesuai dengan upaya pendidikan dan teknologi. Komunikasi secara teratur dengan pelanggan untuk merubah pemahaman penyedia terhadap harapan pelanggan atau negosiasi ulang agar harapan pelanggan lebih beralasan.

Hambatan dalam Memenuhi Harapan Pelanggan(1)Pelanggan membuat permintaan yang tak beralasanPenyedia mempunyai dua pilihan: meningkatkan kinerja, atau merubah harapan pelanggan melalui negosiasi dan komunikasi.

MANAJEMEN YANG DIGERAKKAN PELANGGANUntuk memahami kegiatan apa yang dilaksanakan dalam meningkatkan mutu yang dapat memuaskan pelanggan, terlebih dahulu kita mencoba menjawab pertanyaan berikut :Siapakah pelanggan kita ?Apa sesungguhnya yang mereka harapkan ?Apakah standar pelayanan yang kita miliki berhubungan dengan mutu keinginan pelanggan ?Apa yang diperlukan agar standar pelayanan sesuai dengan harapan pasien atau pelanggan ?Ukuran atau indikator apa yang diperlukan untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan profesi ?Selanjutnya :Membuat laporan hasil pengukuran secara jelas dan menyebar luaskan pada staf dan pimpinanBersama staf membuat kesimpulan dan membuat rencana kegiatan untuk peningkatan mutu sesuai kepuasan pelanggan dan standar profesi memanfaatkan peluang peluang yang adaMencari peluang peningkatan dengan menggunakan siklus PDCA dan alat statistik peningkatan mutu yang tepat

PENGUKURAN KUALITASSelain melalui perhitungan biaya, kualitas dapat diukur melalui penelitian konsumen mengenai persepsi pelanggan terhadap kualitas suatu produk atau perusahaan.Penelitian konsumen bermacam metode :Sistem keluhan dan saranGhost shoppingLost customer analysisSurvei Pelanggan

Ziethaml ( 1990 ) tolok ukur kualitas pelayanan dapat diukur dari 10 dimensi, yaitu :Tangible ( fasilitas fisik, peralatan, personil )Reliability ( pelayanan yang tepat )Responsiveness ( kemauan untuk membantu )Competence ( pengetahuan & ketrampilan )Courtesy ( sikap atau perilaku yang ramah )Credibility ( sikap jujur )Security ( jasa pelayanan bebas risiko )Acces ( kemudahan dalam kontak )Communications ( mendengar & informatif )Understanding the customer ( usaha untuk mengetahui kebutuhan pelanggan )

StandarisasiMulai dari...

5 Gap / Kesenjangan yang menyebabkan kegagalan pelayanan / delivery jasa :Gap antara harapan konsumen dan persepsi manajemenManajemen tdk selalu dapat merasakan apa yang diinginkan para pelanggan secara tepatGap antara persepsi manajemen dan spesifikasi kualitas jasaManajemen mungkin tahu keinginan para pelanggan, namun manajemen tidak menyusun standar kinerjanya.

Gap antara spesifikasi kualitas jasa dan penyampaian jasaKaryawan kurang terlatih, tidak dapat atau tidak memenuhi standarGap antara penyampaian jasa dan komunikasi eksternalHarapan konsumen dipengaruhi oleh pernyataan yang dibuat oleh wakil dan iklanGap antara jasa yang dirasakan dan jasa yang diharapkanKonsumen mengukur kinerja atau prestasi dengan cara yang berlainan dan salah mempersepsikan kualitas jasa tersebut.

Matrix Tingkat Kepuasan Tingkat KepentinganMerupakan matrix dua dimensi yang membandingkan antara ekspektasi pelanggan dengan performance jasa yang diterimanya.TiinggiPerformance

TinggiHarapan / ImportanceSumber : The Burke CSA Approach to Measurement and AnalysisKuadran A Kuadrant B

Kuandrat D Kuadrant C

Kuadrant A, yaitu atribut yang kinerja tinggi, akan tetapi dinilai belum memenuhi harapan pasienKuadran B, yaitu kinerja tinggi tetapi juga pentingKuadrant C, yaitu kinerja rendah tetapi bagi pasien sangat pentingKuadrant D, yaitu yang dianggap memiliki kinerja rendah, tetapi bagi pasien dianggap kurang penting

BEBERAPA INDIKATOR MUTU LAYANAN RS

INDIKATOR KLINISInfeksi nosokomialAngka kematian RS ( CDR dan NDR )Terkait OperasiIndikasi operasi tidak tepatSalah pasien yang dioperasiSalah organ yang dioperasiKematian karena operasiKomplikasi operasiTerkait dengan narkoseKematian di kamar operasiKematian di kamar pulih sadarKematian dalam 24 jam setelah narkoseHenti jantung di kamar operasiCidera karena intubasi

Terkait dengan persalinanInfeksi pasca persalinananPerdarah tidak normal pada persalinanKematian maternalKematian neonatalKematian bayi dalam kandungan ( stilbirth )Bayi lahir dengan AS rendahAngka SC tinggiTetanus neonatorumPenyakit dalam / umumSalah diagnoseSalah obatSalah baca X rayCidera akibat tindakanDekubitusPasien pulang paksaKomplikasi pada pengobatan intra vena

Pertolongan gawat daruratResusitasi KP yang tidak berhasilPasien di UGD yang tidak diperiksa dokterPasien terlambat diperiksaSalah penilaian kegawatan pasienPasien tertahan di UGD lebih dari 6 jamKematian di UGDPasien mati atau harus masuk rawat dalam 48 jam setelah ditolong di UGDIndikator efisiensiPetunjuk bahwa sumber daya RS dimanfaatkan secara efisien dan ekonomis untuk menghasilkan layanan yang bermutu. Petunujk itu dilakukan dgn Utilization Review dgn fokus antara lain :LOS, BTO, TOIPemanfaat kamar operasi, kamar bersalinPemakain obat, pemanfaatan alat diagnostik, labor klinikPemanfaatan bahan keperawatanMakanan pasienEnergi BBM, listrik, oksigen Pemakain jasa pihak ketiga

Indikasi keamanan pasienPasien terjatuh dari TTPasien / pengunjung terjatuh di kamar mandiPasien diberi obat salahPasien lupa diberi obatTidak ada obat atau alat emergency ketika diperlukanTidak dilakukan test silang sebelum transfusiAlat penghisap lendir tidak berfungsi baikAlat pemadam kebakaran tidak adaTidak ada disaster plan di RSPasien kehilangan milik di RSIndikator tentang kepuasan / ketidakpuasan pasienUcapan terima kasih dari pasienPasien lama tidak kembali lagiDokter disenangi dan tidak disenangiJumlah keluhan dari pasien / keluargaHasil survei kepuasan pasienPengamatan lama menunggu di Poli, Apotik, administrasiPengaduan malpraktik

GUGUS KENDALI MUTU ( QUALITY CONTROL CYCLE )ADALAH SEKELOMPOK KECIL PETUGAS , YANG SECARA SUKARELA MELAKUKAN KEGIATAN KEGIATAN PENGENDALIAN MUTU DI DALAM TEMPAT KERJANYA SENDIRI.

TUJUAN GKM :Menyumbangkan perbaikan mutu produktivitas organisasiMeningkatkan kemampuan manajemen dan kepemimpinanMenciptakan lingkungan kerja yang sadar mutu dan kepuasan kerjaSebagai kekuatan inti pengendalian mutu dalam organisasi

SASARAN GKM :MEMBANGUN TEMPAT KERJA YANG KOKOHMEMBANGUN KONDISI YANG TERKENDALIMEMBANGUN SEMANGAT KERJATERCIPTANYA HUBUNGAN MANUSIAWIPERBAIKAN TERUS MENERUS DI TEMPAT KERJAKEGIATAN SUKARELAPOLA PIKIR DAN TINDAK YANG BENAR DAN MEMPERLUAS WAWASAN PIKIRANMAMPU BEKERJA SAMA DENGAN KELOMPOK / TIMMENINGKATKAN PENGHASILANMENJAGA MUTU ( QUALITY ASSURANCE )URAIAN TUGAS YANG TEPAT DAN SPESIFIK

PRINSIP PRINSIP GKM :MERUPAKAN KEGIATAN KELOMPOK BUKAN INDIVIDUMASALAH YANG DIBAHAS ADALAH MASALAH PEKERJAAN YANG NYATA DITEMPAT KERJATEREKNDALI, TIDAK MEMBAHAS ULANG PERSOALAN YANG SAMAPERBAIKAN ATAU PENINGKATAN CARA DAN HASIL KERJABANYAK MELIBATKAN PETUGAS PELAKSANAPARTISIPASI AKTIF SEMUANYADISKUSI BEBAS DAN TERBUKAMENGGUNAKAN TEHNIK PEMECAHAN MASALAH DAN PEMBUATAN KEPUTUSANBERPIKIR INOVATIF, KREATIF TIDAK RUTINITASSALING MENGHARGAI, MENGHORMATI DAN SALING MEMBANTU PENINGKTAN DIRIMEMBINA KERJA SAMA ANTAR GUGUS, PERSINGAN SEHAT, BERSAHABAT DAN BERMANFAAT

SEPULUH POKOK POKOK KEGIATAN GKM ( THE TEN FUNDAMENTALIS FOR QC CICLE ACTIVITIES )PENGEMBANGAN DIRI ( SELF DEVELOPMENT )SUKARELA ( VOLUNTARINESS )KEGIATAN KELOMPOK ( GROUP ACTIVITIES )PARTISIPASI SEMUANYA ( PARTICIPATION BY ALL )PENERAPAN TEHNIK KENDALI MUTU ( UTILIZATION OF QC TECHNIQUE )KEGIATAN KEGIATAN YANG RAPAT BERHUBUNGAN ( ACTIVITIES CLOSELY RELATED TO THE WORK SHOP ) DENGAN TEMPAT KERJAMENINGKATKAN DAN MELESTARIKAN KEGIATAN GKM ( ENHANCING AND EVER LASTING OF QC CIRCLE ACTIVITIES )PENGEMBANGAN BERSAMA ( MUTUAL DEVELOPMENT )KREATIVITAS ( CREATIVITY )SADAR MUTU, SADAR MASALAH, DAN SADAR PENINGKATAN MUTU ( QUALITY CONSCIOUSNESS, PROBLEM, IMPROVMENT )

PENGORGANISASIAN GKMGKM lebih baik dipahami sebagai filsafat hidup ( way of life ) yang membawa perubahan dalam cara berpikir seseorang, yang membawa hubungan baik dalam lingkungan tempat kerja.DIREKTURBIDANGKOMITE MEDIKPANITIA MUTU KOORDINATORFASILITATORKETUAANGGOTA

PROSES KEGIATAN GKMDELAPAN LANGKAH PEMECAHAN MASALAH DAN TUJUH ALATIdentifikasi dan menetapkan prioritas masalah P = M x V x I CAnalisis sebab yang mengakibatkan masalahMenetukan sebab yang paling dominanMemutuskan rencana perbaikanMelaksanakan kegiatan perbaikanMemeriksa hasil perbaikan dan menilaiMencegah terulangnya lagi masalah dengan standarisasiMerencanakan penyelesaian masalah berikutnya, dst

Tujuh alat :Lembar periksa ( check sheet )HistogramDiagram paretoDiagram sebab akibatStratifikasiGrafik dan bagan pengendalian ( control chart )Diagram tebar ( scatter diagram )

RISALAH GKMLangkah langkah kegiatan GKM dapat dituangkan dalam suatu risalah yang menceritakan proses yang terjadi dalam setiap langkah setelah PDCA sebagaimana dijabarkan dalam 8 langkah pemecahan masalah.Digunakan untuk penyajian pada pertemuan, dsb.Nama Instansi/Organisasi:Nama Unit Kerja:Nama Gugus:

Analisa Singkat Situasi Tempat KerjaOrganisasiVisi, Misi OrganisasiStruktur Organisasi dan pejabatSusunan Pengurus GKMUraian Tugas dan FungsiKetentuan - ketentuan Kebijakan umumDefinisiBatasan - batasan

RENCANA KEGIATANLANGKAH I: IDENTIFIKASI MASALAH/MENENTUKAN MASALAHLANGKAH II: ANALISIS PENYEBAB MASALAHLANGKAH III: MENCARI PENYEBAB MASALAH YANG MENENTUKAN ( PENYEBAB UTAMA )LANGKAH IV: MENYUSUN RENCANA PERBAIKAN/PENINGKATAN ------ 5W + 1H WHAT ?APA MASALAHNYA, SESUAI TEMA ATAU PENYEBAB UTAMA WHY ?MENGAPA TERJADI, PENYEBAB UTAMA ATAU DOMINAN WHERE? DIMANA FAKTOR TSB TERJADI WHEN?KAPAN WAKTU YANG SESUAI UNTUK RENCANA PERBAIKAN WHO?SIAPA YANG MEMPERBAIKI, BERTANGGUNG JAWAB, SBG KONSULTAN HOW?BAGAIMANA CARA MEMPERBAIKI, PENYEDIAAN SUMBER DAYA Plan do action Persetujuan atasanLANGKAH V: LANGKAH MELAKSANAKAN PERBAIKAN/PENINGKATANLANGKAH VI: MEMERIKSA DAN MENILAI HASIL PERBAIKANLANGKAH VII: STANDARISASILANGKAH VIII: MENETAPKAN RENCANA BERIKUTNYA

PATIENT SAFETYKESELAMATAN PASIEN

KESELAMATAN ADALAH SUATU KEBUDAYAAN, BUKAN SUATU KETENTUAN

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira kira 2400 tahun yang lalu yaitu : Primum, non nocere ( First, do no harm ).Namun dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan tehnologi kedokteran serta makin kompleksnya manajemen Rumah Sakit, unsur keselamatan pasien ini agak terabaikan.Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur, banyak alat dengan tehnologinya, bermacam jenis tenaga profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi kejadian tidak diharapkan KTD atau Adverse Event.

RUMAH SAKIT ----- KUMPULANDokter, Perawat, ApotekerTenaga MedisAlat alat penunjang medisBerbagai test / prosedurmemungkinkanBanyak pasien

Berbuat kesalahan medis

To err is human

TIAP TINDAKAN MEDIK

BERISIKO

KTD NYARIS CEDERA ATTACHMENTAdverse Event Near miss Risk

Tujuan Patient Safety :Tidak boleh ada pasien menderita cedera yang dapat dicegahPasien, pusat dari semua upaya keselamatan

FAKTOR FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL AKHIR PELAYANAN MEDIK :Perjalanan dan komplikasi penyakitRisiko pengobatanRisiko tindakan medikEfek samping pengobatan dan tindakanKeterbatasan fasilitasKecelakaan medik ( medical accident )Kesalahan medik ( medical error )Kelalaian medik ( medical neglience )Malpraktik medik

Faktor faktor yang tidak diharapkan :Kurang / tidak ada SOPPesan pesan yang tumpang tindihPelatihan yang tidak berkesinambunganKurangnya perhatianToleransi kesalahanTehnologi ketinggalanPemeliharaan yang kurang baikBeban kerja berlebihSupervisi kurangPengetahuan umum

Tindakan tidak aman, Kesalahan, Pelanggaran, Tidak melakukan apa yang harus dilakukan

Ada 5 isu penting terkait dengan keselamatan di RS :Keselamatan pasienKeselamatan pekerja atau petugas kesehatanKeselamatan bangunan dan peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugasKeselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan, dan Keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit

Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan mutu dan citra perumahsakitan.

Institute of Medicine tahun 2000 :Laporan TO ERR IS HUMANBanyak kasus kasus KTD di Rumah Sakit WHO 2004 :Global Alliance For Patients SafetyPERSI :Membentuk Komite Keselamatan Pasien RS pada 1 Juni 2005Gerakan Keselamatan Pasien RS oleh Menkes pada 21 Agustus 2005Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PENGERTIAN :KESELAMATAN PASIEN ( PATIENT SAFETY ) ialahsuatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil resiko tindakan yang seharusnya diambil.

Sistem ini meliputi :pengenalan resiko,identifikasi & pengelolaan yang berhubungan dengan resiko pasien,pelaporan dan analisis insiden,kemampuan belajar insiden,tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko.

Sistem ini mencegah terjadinya cederaPATIENT SAFETY IS THE PREVENTION OF HARM TO PATIENTS

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD ) ADVERSE EVENTSuatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN YANG TIDAK DAPAT DICEGAHUNPREVENTABLE ADVERSE EVENTSuatu kejadian yang tidak diharapkan akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir

KEJADIAN NYARIS CEDERA NEAR MISS Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commision ) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat menciderai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan ( misalnya, pasien terima obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat ), karena pencegahan ( pemberian obat dosis lethal tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum diberikan ),ataukarena peringanan ( suatu obat dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberi antidotenya )

INSIDEN KESELAMATAN PASIENSuatu kejadian yang tidak disengaja dan diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasienPELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASEINSuatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, sistem ini juga mendokumentasikan kejadian kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasienKEJADIAN SENTINELSuatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah.

Kata Sentinel terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi

TUJUAN KEGIATAN PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT :Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakitMeningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakatMenurunnya kejadian yang tidak diharapkan di rumah sakit, danTerlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

Masalah Keselamatan Pasien ( KP ) perlu ditangani segera di rumah sakit di Indonesia, perlu standar keselamatan pasien rumah sakit sbg acuan untuk melaksanakannya.

Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit disusun mengacu kepada Hospital Patient Safety Standars yang dikeluarkan oleh Joint Commision on Accreditation of Health Organization, Illionis, USA, tahun 2002 yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi perumahsakitan di Indonesia.

Standar Keselamatan Pasien tdd. 7 STANDAR

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN :HAK PASIENMENDIDIK PASIEN DAN KELUARGAKESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANANPENGGUNAAN METODE METODE PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASEINPERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIENMENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASEINKOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN

HAK PASIENSTANDAR :Pasien dan kelurga mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan.KRITERIAHarus ada dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP )DPJP wajib membuat rencana pelayananDPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGASTANDAR :RS harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasienKRITERIA :RS harus mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasein. Dengan pendidikan diharapkan pasein dan keluarganya dapat :Memberi informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujurMengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluargaMengajukan pertanyaan pertanyaan untuk hal yang tidak mengertiMemahami dan menerima konsekuensi pelayananMematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakitMemperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasaMemenuhi kewajiban finansial yang disepakati

KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANANSTANDAR :RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayananKRITERIA :Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk sampai saat pasien keluar rumah sakitTerdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan shg pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancarTerdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnyaTerdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif

PENGGUNAAN METODE METODE PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIENSTANDAR :RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja sera keselamatan pasienKRITERIA :Setiap RS harus mendesign mengacu pada visi, misi dan tujuan serta sesuai dengan tujuh langkah menuju keselamatan pasien RSRS harus mengumpulkan data kinerja antara lain pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu pelayanan & keuanganRS harus melakukan evaluasi intensif terkait KTD dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus resiko tinggiRS harus menggunakan data dan informasi hasil analisis kinerja untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin

PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIENSTANDAR :Pemimpin mendorong dan menjamin implementasi program KP secra terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit .Pemimpin menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko KP dan program menekan atau mengurangi KTDPemimpin mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KPPemimpin mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan KPPemimpin mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi dalam meningkatkan kinerja RS dan KP

KRITERIA :Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KPTersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden, yang mencakup jenis jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari Kejadian Nyaris Cedera sampai KTDTersedianya mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS terintegrasi dan berpartisipasi dalam program KPTersedia prosedur cepat tanggap terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisaTersedianya mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah ( RCA ) Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel pada saat program KP mulai dilaksanakanTersedianya mekanisme untuk menangani berbagai jensi insiden, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan kejadian sentinelTerdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplinTersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja RS dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebutTersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja RS dan KP, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya

MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASEINSTANDAR :Rumah Sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan, dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan KP secara jelasRumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasienKRITERIA :Setiap RS harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik KP sesuai dengan tugasnya masing masingSetiap RS harus mengintegrasikan topik KP dalam setiap inservice training & memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insidenSetiap RS harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok ( teamwork ) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien

KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAFF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASEINSTANDAR :RS merencanakan dan mendisain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternalTransmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akuratKRITERIA :Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendisain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal hal terkait dengan KPTersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada

7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT :

Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasienPimpin dan dukung staf andaIntergrasikan aktivitas pengelolaan risikoKembangkan sistem pelaporanLibatkan dan berkomunikasi dengan pasienBelajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasienCegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Bangun Kesadaran Akan Nilai KPCiptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adilLangkah penerapannya :Bagi Rumah Sakit :RS memiliki kebijakan yg menjbarakan apa yg harus dilakukan segera stlh terjadi insiden, langkah langkah pengumpulan data dan dukungan yang harus diberikan kpd staf & pasienMemiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individu bilamana ada insidenTumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadiLakukan assesment dengan survei penilaian KPBagi Unit/Tim :Pastikan rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara dan berani melaporkan bilamana ada insidenDemonstrasikan kepada tim anda ukuran ukuran yang dipakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yang tepat

Pimpin Dan Dukung Staf AndaBangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang KP di Rumah SakitLangkah penerapannya :Untuk Rumah Sakit :Ada Pimpinan yang bertanggungjawab atas KPIdentifikasi tiap unit orang orang sbg penggerak dalam gerakan KPPrioritas KP dalam agenda rapat Pimpinan/manajemen RSMasukan KP dalam semua program latihan staf RSUntuk Unit/Tim :Nominasikan penggerak dalam tim anda untuk memimpin gerakan KPJelaskan kepada tim anda penting dan manfaat bagi mereka menjalankan KPTumbuhkan sikap ksatria yang menghargai pelaporan insiden

Integrasikan Aktivitas Penglolaan RisikoKembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalahLangkah penerapannya :Untuk Rumah Sakit :

Untuk Unit/Tim :

Kembangkan Sistem PelaporanPastikan staf anda dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta RS mengatur pelaporan kepada Komite KPRS ( KKPRS )Langkah penerapannya :Untuk Rumah Sakit :

Untuk Unit/Tim :

Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan PasienKembangkan cara cara komunikasi yang terbuka dengan pasienLangkah penerapannya :Untuk Rumah Sakit :

Untuk Unit/Tim :

Belajar Dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan PasienDorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbulLangkah penerapannya :Untuk Rumah Sakit :

Untuk Unit/Tim :

Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan PasienGunakan informasi yg ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayananLangkah penerapannya :Untuk Rumah Sakit :

Untuk Unit/Tim :

LANGKAH LANGKAH KEGIATAN DI RS :

RS agar membentuk Tim Keselamatan Pasien RS, dengan susunan organisasi sbb. :RS agar mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insidenRS agar melakukan pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien RS ( KKPRS ) secara rahasiaRS agar memenuhi standar keselamatan pasien RS dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien RSRS pendidikan mengembangkan standar pelayanan medsi berdasarkan hasil dari analisis akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar standar yang baru dikembangkan

PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RS :

MANAJEMEN RISIKOQUALITY ASSURANCESTANDARISASI, meliputi kriteria yang terukur ( measurable ) dan indikator satuan waktu ( time frame )AKREDITASI, self assesment dan penilaianCONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT, dengan PDCABENCHMARKING

MANAJEMEN RESIKO

PENGERTIAN :Istilah (risk) risiko memiliki berbagai definisi. Risiko dikaitkan dengan kemungkinan kejadian atau keadaan yang dapat mengancam pencapaian tujuan dan sasaran organisasi.

Vaughan (1978) mengemukakan beberapa definisi risiko sbb :

Risk is the chance of loss (Risiko adalah kans kerugian).Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap kemungkinan kerugian. Dalam ilmu statistik, chance dipergunakan untuk menunjukkan tingkat probabilitas akan munculnya situasi tertentu. Sebagian penulis menolak definisi ini karena terdapat perbedaan antara tingkat risiko dengan tingkat kerugian. Dalam hal chance of loss 100%, berarti kerugian adalah pasti sehingga risiko tidak ada.Risk is the possibility of loss (Risiko adalah kemungkinan kerugian).Istilah possibility berarti bahwa probabilitas sesuatu peristiwa berada diantara nol dan satu. Namun, definisi ini kurang cocok dipakai dalam analisis secara kuantitatif.Risk is uncertainty (Risiko adalah ketidakpastian).Uncertainty dapat bersifat subjective dan objective. Subjective uncertainty merupakan penilaian individu terhadap situasi risiko yang didasarkan pada pengetahuan dan sikap individu yang bersangkutan. Objective uncertainty akan dijelaskan pada dua definisi risiko berikut.Risk is the dispersion of actual from expected results (Risiko merupakan penyebaran hasil aktual dari hasil yang diharapkan).Risk is the probability of any outcome different from the one expected (Risiko adalah probabilitas sesuatu outcome berbeda dengan outcome yang diharapkan). Menurut definisi di atas, risiko bukan probabilitas dari suatu kejadian tunggal, tetapi probabilita dari beberapa outcome yang berbeda dari yang diharapkan.

Dari berbagai definisi diatas, risiko dihubungkan dengan kemungkinan terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga. Dengan kata lain, kemungkinan itu sudah menunjukkan adanya ketidakpastian.

Risiko dapat terjadi pada pelayanan, kinerja, dan reputasi dari institusi yang bersangkutan. Risiko yang terjadi dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain kejadian alam, operasional, manusia, politik, teknologi, pegawai, keuangan, hukum, dan manajemen dari organisasi.

Suatu risiko yang terjadi dapat berasal dari risiko lainnya, dan dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Risiko rendahnya kinerja suatu instansi berasal dari risiko rendahnya mutu pelayanan kepada publik. Risiko terakhir disebabkan oleh faktor-faktor sumber daya manusia yang dimiliki organisasi dan operasional seperti keterbatan fasilitas. Risiko yang terjadi akan berdampak pada tidak tercapainya misi dan tujuan dari instansi tersebut, dan timbulnya ketidakpercayaan dari publik.

Risiko dapat dikurangi dan bahkan dihilangkan melalui manajemen risiko. Peran dari manajemen risiko diharapkan dapat mengantisipasi lingkungan cepat berubah, mengembangkan corporate governance, mengoptimalkan penyusunan strategic management, mengamankan sumber daya dan asset yang dimiliki organisasi, dan mengurangi reactive decision making dari manajemen puncak.

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) memberikan pengertian manajemen risiko sebagai aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit (HCO) untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, personil, pengunjung dan rumah sakit itu sendiri. Kegiatan tersebut meliputi identifikasi risiko hukum (legal risk), memprioritaskan risiko yang teridentifikasi, menentukan respons rumah sakit terhadap risiko, mengelola suatu kasus risiko dengan tujuan meminimalkan kerugian (risk control), membangun upaya pencegahan risiko yang efektif, dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat (risk financing).

Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas rumah sakit, baik operasional maupun klinikal, oleh karena risiko dapat muncul dari kedua bidang tersebut. Bahkan akhir-akhir ini meliputi pula risiko yang berkaitan dengan managed care dan risiko kapitasi, merger dan akuisisi, risiko kompensasi ketenagakerjaan, corporate compliance dan etik organisasi.

Manajemen risiko merupakan perilaku dan intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan cedera serta kehilangan. Dalam perawatan kesehatan, manajemen risiko bertujuan untuk mencegah cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang merugikan profesi. Asuhan keperawatan yang bermutu tinggi dan sistem pelaksanaannya yang aman, merupakan kunci bagi manajemen risiko yang efektif dalam keperawatan kedaruratan. Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai kepada ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer cedera atau yang membuat perawat melakukan kesalahan sehingga terjadi cedera pada pasien. Begitu terjadi cedera, manajemen risiko hams memfokuskan perhatiannya pada upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan diambilnya tindakan hukum terhadap petugas.

Manajemen resiko adalah kegiatan manusia yang mengelola ketidakpastian yang berkaitan dengan ancaman, sehingga ancaman tersebut dapat di dihindari dengan cara atau strategi yang dapat mendatangkan keutungan pada perusahaan.

Manajemen resiko terdapat dua katagori resiko, yaitu ;1. Resiko spekulatif. yaitu resiko dimana perusahaan di hadapi oleh suatu permasalahan dimana perusahaan tersebut dapat mengalami keutungan atau kerugian.2. Resiko murni yaitu resiko dimana perusahaan hanya akan mengalami kerugian atau tidak. Pada resiko ini perusahaan tidak akan mendapatkan keutungan karena resiko ini merupakan resiko yang tidak dapat diperkirakan. contoh nya kebakaran, pencurian, atau bencana alam.

Manajemen resiko pada rumah sakit.@bersifat spekulatif. Rumah sakit mengadakan promosi dalam pengobatan tertentu kemungkinan ruamah sakit tersebut akan untuk apabila program pengobatan yang diselengggarakan akan diminati oleh pasien.@bersifat murni Salah satu dokter pada rumah sakit tertentu mengadakan praktek ilegal kemudian tekena sorotan media, hal ini merupakan resiko dimana rumah sakit tidak mendapatkan keuntungan.

Definisi risk management dapat dijabarkan sbb. :

On going process Risk management dilaksanakan secara terus menerus dan dimonitor secara berkala. Risk management bukanlah suatu kegiatan yang dilakukan sesekali (one time event). Effected by peopleRisk management ditentukan oleh pihak-pihak yang berada di lingkungan organisasi. Untuk lingkungan institusi Pemerintah, risk management dirumuskan oleh pimpinan dan pegawai institusi/departemen yang bersangkutan.Applied in strategy settingRisk management telah disusun sejak dari perumusan strategi organisasi oleh manajemen puncak organisasi. Dengan penggunaan risk management, strategi yang disiapkan disesuaikan dengan risiko yang dihadapi oleh masing-masing bagian/unit dari organisasi.Applied across the enterpriseStrategi yang telah dipilih berdasarkan risk management diaplikasikan dalam kegiatan operasional, dan mencakup seluruh bagian/unit pada organisasi. Mengingat risiko masing-masing bagian berbeda, maka penerapan risk management berdasarkan penentuan risiko oleh masing-masing bagian.Designed to identify potential eventsRisk management dirancang untuk mengidentifikasi kejadian atau keadaan yang secara potensial menyebabkan terganggunya pencapaian tujuan organisasi. Provide reasonable assuranceRisiko yang dikelola dengan tepat dan wajar akan menyediakan jaminan bahwa kegiatan dan pelayanan oleh organisasi dapat berlangsung secara optimal.Geared to achieve objectivesRisk management diharapkan dapat menjadi pedoman bagi organisasi dalam mencapai tujuan yang telah ditentukan.

Manajemen resiko rumah sakit merupakan satu diantara pilar untuk menghadapi era globalisasi. manajemen resiko bisa dilakukan melalui kendali mutu dan kendali biaya.Dengan pengelolaan mutu yang baik, rumah sakit bisa menciptakan kepuasan, kepercayaan dan loyalitas masyarakat dan mencegah terjadinya resiko dan kerangka organisasi. '

MANAJEMEN RISIKO KLINISKonsep 3 unsur :PersepsiKemungkinan terjadiKonsekuensi ( dampak atau akibat kejadian ) Struktur :Sistem : Sistem manajemen RS, sistem komite medik, sistem SMF, sistem penelitian, sistem pendidikan, dll.Legalitas : SIPKebijakan : tingkat RS, Komite Medik dan SMF, Instalasi, dllProsedur : SPM, SPO, FRSModel Manajemen Risiko Klinis :IdentifikasiAnalisis derajat resiko, tingkat keparahan, penyebab ( RCA )Penanganan dampakUmpan balikPendidikan dan pelatihanGovernanceSumber : Langkah langkah menejemen resiko klinis Komite Medik RSUP Fatmawati

STANDAR ialahsuatu harapan mutu faktor input proses output yang diinginkan yang tertulis atau yang disepakati sebagai bagian dari sistem pengawasan mutu( quality monitoring )

Standar adalah langkah awalPenilaian kepatuhan proses kegiatanPenilaian kinerjaPengendalian organisasi

SERTIFIKASIProses resmiAkreditasi mutu organisasi / unit / program

Tahapan :PersiapanCek awalDesk auditAudit lapanganFollow upSertifikasi

AKREDITASIadalah pengakuan terhadap sesuatu bahwa sesuatu tersebut telah memenuhi standar yang telah ditetapkan.

AKREDITASI RUMAH SAKITadalah pengakuan kepada rumah sakit yang telah memenuhi standar yang ditetapkan

DASAR HUKUM :

UU RI No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan menegaskan bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan perlu diperhatikanPermenkes RI No.159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit, pasal 28 mengatur tentang akreditasi rumah sakitSK Menkes RI No.436/93 menyatakan berlakunya standard pelayanan rumah sakit dan standard pelayanan medis di IndonesiaSK Dirjen Yanmed No.HK.00.06.2.2.718 tahun 2003 tentang Komisi Akreditas Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan Lainnya (KARS)

PELAYANAN YANG DINILAI :Adminitrasi UmumPelayanan MedisU G DKeperawatanRekam MedisKamar OperasiLaboratoriumRadiologiFarmasiK3RSPengendalian InfeksiPerinatal Risiko TinggiIntensifPelayanan DarahGiziRehabilitasi Medis

YANG DINILAI 7 STANDARFalsafah dan tujuanAdministrasi dan pengelolaanStaf dan PimpinanFasilitas dan peralatanKebijakan dan ProsedurPengembangan staf dan program pendidikanEvaluasi dan pengendalian mutu

TUJUAN :Tujuan UmumMeningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan sarana kesehatan lainTujuan KhususMemberikan jaminan, kepuasan & perlindungan kepada masyarakatMemberikan pengakuan kepada RS dan SARKES lain yang telah menerapkan standard yang ditetapkanMenciptakan lingkungan internal RS dan SARKES lain yang kondusif untuk pengobatan dan penyembuhan (termasuk peningkatan status kesehatan dan pencegahan penyakit), sesuai dengan standar struktur, proses dan hasil

MANFAAT AKREDITASI :Bagi MasyarakatBagi petugas RSBagi RSBagi Stakeholders

PELAKSANAAN AKREDITASI :Tahap I Akreditasi Dasar akreditasi 5 pelayanan, yaitu (1) administrasi manajemen, (2) pelayanan medik, (3) gawat darurat, (4) keperawatan, dan (5) rekam medik

Tahap II Akreditasi Tingkat Lanjut akreditasi 12 pelayanan, yaitu 5 terdahulu plus (6)Kamar operasi, (7) Laboratorium, (8) Radiologi, (9) Farmasi, (10) K3, (11) Pengendalian infeksi, & (12) Perinatal risiko tinggi

Tahap III Akredirasi Lengkap 12 terdahulu plus sisa kegiatan pelayanan lainnya, seperti pelayanan anestesi, rehabilitasi medik, dll.

SURVEY AKREDITASI :

Fase PersiapanRS melakukan self assessment (SA)Bila memerlukan bimbingan dan arahan, dapat memintanya ke KARS dan/atau DINKES Propinsi

Fase PelaksanaanDilakukan oleh 3-5 orang surveyor, 70% surveyor daerah 30% surveyor pusat, selama 3-4 hariDigunakan metode observasi, wawancara dan telaah dokumen

Fase Pasca-akreditasi Monitoring dan EvaluasiDilakukan oleh KARS terus menerus selama tiga tahun setelah dilaksanakannya survei akreditasi

PELAKSANAAN AKREDITASI :Pelaksanaan akreditasi dilakukan secara bertahap, dimulai dengan akreditasi rumah sakit yang lalu diikuti akreditasi SARKES lainAkreditasi dilakukan setiap 3 tahun, dengan aspek yang dinilai bertahap dimulai dengan struktur, struktur-proses, dan terakhir struktur-proses-outcome.RS dan SARKES lain dapat memilih untuk mengikuti Akreditasi 5, 12 atau 20 Pelayanan sesuai dengan kondisi dan kemampuan yang dimilikiAkreditasi Dasar wajib diikuti semua rumah sakit (Standar Pelayanan Minimal RS Kabupaten/Kota)

PELAKSANAAN AKREDITASIRS yang telah memperoleh Akreditasi Dasar untuk akreditasi berikutnya dapat tetap memilih akreditasi 5 pelayanan atau yang lebih tinggiUntuk proses penilaian akreditasi disusun Instrumen Akreditasi berdasarkan Standar Pelayanan RS dan SARKES Lain disempurnakan secara berkala dengan memperhatikan unsur input, proses dan outcome. Instrumen akreditasi RS Khusus & RS Jiwa = instrumen akreditasi RS Umum ditambah dengan penjelasan tambahanPenetapan status akreditasi dilakukan oleh Direktur Jenderal Pelayanan Medik

STATUS AKREDITASITidak Terakreditasi Satu atau lebih kegiatan pelayanan memperoleh skor 60%, rata-rata skor semua kegiatan >65% tetapi

STATUS AKREDITASIAkreditasi PenuhSkor semua pelayanan >60%, rata-rata skor semua pelayanan 75%Berlaku untuk 3 tahun, 3 bulan sebelum habis masa berlakunya RS harus mengajukan kembali

Akreditasi IstimewaDiberikan kepada RS/SARKES lain yang menunjukkan pemenuhan standar secara istimewa selama 3 periode berturut-turut, Berlaku untuk 5 tahun

SURVEI AKREDITASIFase PersiapanRS melakukan self assessment (SA)Bila memerlukan bimbingan dan arahan, dapat memintanya ke KARS dan/atau DINKES Propinsi

Fase PelaksanaanDilakukan oleh 3-5 orang surveyor, 70% surveyor daerah 30% surveyor pusat, selama 3-4 hariDigunakan metode observasi, wawancara dan telaah dokumen

Fase Pasca-akreditasi Monitoring dan EvaluasiDilakukan oleh KARS terus menerus selama tiga tahun setelah dilaksanakannya survei akreditasi

SELF ASSESMENTMerupakan bagian dari siklus pembinaan akreditasi RS/SARKES lain, dilakukan sendiri oleh RS/SARKES lain.

Tujuan (1)RS/SARKES lain memahami standar dan parameter penilaian akreditasi, (2)RS/SARKES lain mengetahui kemajuan pemenuhan standar, dan (3) RS/SARKES lain mengetahui kesiapan untuk disurvei.

Cara pelaksanaanPembentukan tim/panitia akreditasiPembentukan POKJA sesuai dengan bidang pelayanan yang akan diakreditasiPelaksanaan SA oleh POKJA menggunakan instrumen yang telah ditetapkan KARS

Isi Laporan Hasil Self AssessmentProfil RS/SARKES lain yang memuat data tentang pelayanan yang disediakanSkor dari parameter setiap kegiatan pelayanan yang disertai catatanRangkuman skor masing-masing kegiatan pelayanan dalam angka absolut dan persenRangkuman catatan yang dibuat untuk setiap kegiatan pelayanan

PEMANTAUAN PASCA AKREDITASITujuanMemantau pelaksanaan dan tindak lanjut rekomendasi oleh RS/SARKES lainMemberi arahan agar RS/SARKES lain dapat melaksanakan rekomendasiMelakukan evaluasi penerapan standar oleh RS/SARKES lain.Meningkatkan interaksi antara RS/SARKES lain, Dinas Kesehatan dan KARS

PEMBINAAN PASCA AKREDITASIPelaksanaanDilaksanakan paling cepat 12 bulan setelah survei akreditasi.Kunjungan dilakukan oleh seorang staf dan/atau sebuah tim dari DINKES Propinsi.Dalam melakukan pembinaan DINKES Propinsi dapat melibatkan DINKES Kabupaten/Kota dan organisasi profesi sesuai kebutuhan.Pembinaan dapat dilaksanakan melalui media cetak dan elektronik.Pembinaan dilakukan dengan mengacu pada rekomendasi yang diberikan oleh surveyor.Biaya pembinaan ditanggung bersama oleh RS/SARKES lain dan Dinas Kesehatan

KOMISI AKREDITASI RSTugas Pokok: Membantu Direktur Jenderal YANMED dalam merencanakan, melaksanakan, dan menilai program akreditasi RS dan SARKES lain.FungsiMenyusun standar pelayanan RS dan SARKES lainMenyusun instrumen akreditasiMelaksanakan survei untuk akreditasiMenyelenggarakan penyuluhan dan pelatihan tentang akreditasi RS dan SARKES lainMemilih dan melatih surveyorMengangkat dan memberhentikan surveyorMemberikan bimbingan manajemenMengajukan saran dan rekomendasi tentang penetapan status akreditasi

Keanggotaan perorangan dari unsur (1)Organisasi Profesi Kesehatan, (2)Perhimpunan RS seluruh Indonesia, (3)Administrator rumah sakit, (4)DEPKES

Hubungan dengan Badan Akreditasi lainKEPPRES No.13 Tahun 1997 menetapkan Badan Standarisasi Nasional (BSN) sebagai lembaga pemerintah non departemen yang bertugas menyelenggarakan pengembangan dan pembinaan di bidang standarisasi metrologi teknik, standar pengujian dan mutu.Berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Presiden.

Hubungan dengan Badan Akreditasi lainDalam melaksanakan tugasnya BSN dibantu Komisi Akreditasi Nasional (KAN) yang bertugas menetapkan dan memberikan pertimbangan dan saran kepada BSN dalam menetapkan sistem akreditasi dan sertifikasi.Pembentuan KARS tidak mengacu pada Keppres No.13 Tahun 1997 tersebut.Dalam lingkungan DEPDIKNAS juga ada lembaga serupa, yaitu Badan Akreditasi Nasional Pendidikan Tinggi (BAN).

BIMBINGAN AKREDITASITujuanMenghilangkan perbedaan persepsi tentang standar dan parameter akreditasiMemberi wawasan lebih luas ttg akreditasiMemberi arahan dlm mempersiapkan akreditasi

PelaksanaanDiberikan atas permintaan RS/SARKES lainDiselenggarakan dgn biaya dari RS/SARKES lain Disediakan dalam bentuk paket bimbinganDilakukan oleh surveyor senior sesuai bidangDilaksanakan paling cepat 3 bulan pra-surveiKARS menetapkan pembimbing

Pendekatan dalam Pengukuran dan Penilain MutuStandarRisk ManagementUtilization ReviewPeer ReviewPerformance IndikatorsMedical Audit dan retrospective recordCustomer feedbackBenchmarkingClinical Pathways

BENCHMARKING ( PATOK DUGA )DASAR PEMIKIRANTidak ada gunanya pengasingan diri dalam suatu laboratorium khusus untuk berusaha menemukan proses baru yang dapat meningkatkan kualitas atau mengurangi biaya, apabila proses itu sendiri sudah ada.DEFINISIPatok duga sebagai pencarian secara berkesinambungan dan penerapan secara nyata praktik praktik yang lebih baik yang mengarah pada kinerja kompetitif ( Gregory H. Watson )Patok duga sebagai proses pembandingan dan pengukuran operasi atau proses internal organisasi terhadap mereka yang terbaik dalam kelasnya, baik dari dalam maupun luar industri( Goetsch dan Davis )

LANGKAH MELAKUKAN BENCHMARKING :Identifikasi proses yang akan dibnenchmarkPahami bagaimana proses itu berjal;anIdentifikasi organisasi benchmarkTentukan metode pengukuran dan pengumpulan dataBandingkan antara praktek dengan penampilanAdopsi praktek terbaik dan monitor perkembangan

Model PDCAPlanIdentifikasi output, pelanggan dan kebutuhanDeskripsikan proses saat iniMengukur dan menganalisa proses tersebutFokuskan pada peluang peningkatan kualitasIdentifikasi akar permasalahanSimpulkan dan pilih penyelesaianDoRencanakan pilot projek untuk meneyelesaikan masalahImplementasikan projek tersebutCheckEvaluasi hasil dari projek tersebutBuat kesimpulanActionStandarisasi perubahanMonitor proses yang sudah diperbaiki : pertahankan pencapaian

BUDAYA ORGANISASI adalah perwujudan sehari hari dari nilai nilai dan tradisi yang mendasari organisasi tersebut. Hal ini terlihat pada bagaimana karyawan berperilaku, harapan karyawan terhadap organisasi atau sebaliknya, serta apa yang dianggap wajar dalam hal bagaimana karyawan melaksanakan pekerjaan.

BUDAYA kualitas adalh sistem nilai organisasi yang menghasilkan suatu lingkungan yang kondusif bagi pembentukan dan perbaikan kualitas secara terus menerus ( Goetsch dan Davis, 1994 : 122 )

Budaya Kualitas terdiri atas filosofi, keyakinan, sikap, norma, nilai, tradisi, prosedur, dan harapn yang meningkatkan kualitas.

Pembentukan Budaya KualitasMengidentifikasi Perubahan perubahan yang dibutuhkanMenuliskan perubahanyang akan dilakukanMengembangkan suatu rencana untuk melakukan perubahanMemahami proses transisi emosionalMengidentifikasi orang kunci dan menjadikan mereka pendukung perubahanMenerapkan pendekatan emosional dan intelektualMenerapkan strategi kemesraanMemberikan dukungan

Untuk mengatasi penolakan terhadap perubahan perlu diterapkan langkah langkah yang dapat mempermudah perubahan, yaitu :Mengadopsi paradigma baru yang mendukung perubahanSiapa yang akan dipengaruhi oleh perubahan dan bagaimana pengaruhnyaBagaimana perubahan dirasakan oleh yang terkena pengaruhBagaimana persoalan orang yang dipengaruhi perubahan dapat dikurangiMemahami persoalan para penentang potensialKeterkejutan dan kekhawatiran akan sesuatu yang tidak diketahuiIklim ketidakpercayaan atau kecurigaanKehilangan status dan atau kemanan pekerjaanPekerjaan yang lebih banyakTekanan rekan kerjaGangguan terhadap tradisi budaya dan atau hubungan kelompokKonflik kepribadianKurangnya arah dan atau waktu yang tidak tepatMelaksanakan strategi mengembangkan perubahanLibatkan para penolakHindari kejutan kejutanMulailah secara perlahanMulailah dari yang kecilCiptakan lingkungan yang positifMasukan perubahan tersebutBerikan quid pro quoBerikan tanggapan dengan cepat dan secara positifBerjalan dengan pemimpin pemimpin yang diakuiHargai dan hormatilah setiap orangBersikaplah konstruktif

APLIKASI MUTU DI RUMAH SAKITTulis sebanyak ,umgkin key words tentang aplikasi manajemen mutu di RS.

APLIKASI MANAJEMEN MUTU DI RUMAH SAKIT

ManMoneyMaterialMethodMachinePlanningOrganizingActuatingControlling

Pelayanan yang bermutu

MANAJEMENMUTU

PLANNINGMembangun Budaya MutuIdentifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan survey Komite Medis, Komite KeperawatanStandar Pelayanan Medis, Standar Asuhan KeperawatanSPO Pelayanan / Tindakan Medis minimal 10 terbanyakPembentukan DPJPPelaksanaan Informed consentAkreditasiAudit MedikAudit KeperawatanManajemen RisikoPatient Safety Pembentukan Tim KPRSPembentukan Tim Etik RS ( Etik Keperawatan dan Etik Medis )Pengendalian Infeksi NosokomialMembentuk GKM

PELAKSANAAN AKREDITASI:

Tahap I Akreditasi Dasar akreditasi 5 pelayanan, yaitu (1) administrasi manajemen, (2) pelayanan medik, (3) gawat darurat, (4) keperawatan, dan (5) rekam medik

Tahap II Akreditasi Tingkat Lanjut akreditasi 12 pelayanan, yaitu 5 terdahulu plus (6)Kamar operasi, (7) Laboratorium, (8) Radiologi, (9) Farmasi, (10) K3, (11) Pengendalian infeksi, & (12) Perinatal risiko tinggi

Tahap III Akredirasi Lengkap 12 terdahulu plus sisa kegiatan pelayanan lainnya, seperti pelayanan anestesi, rehabilitasi medik, dll.

ORGANIZINGPembentukan Tim Mutu RSPembentukan Panitia Akreditasi dan Pokja pokjanyaPembentukan GKM unit unitPembentukan Dokter Penangung Jawab PelayananPembentukan Panitia INOS

ACTUATINGKepemimpinan Mutu

CONTROLLINGKomitmen dan KonsistensiRapat rapat evaluasi