part. pembaharuan anggota rumah...

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v.180110

PART. PEMBAHARUAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

1. Ada ke PART16a

1. Ya ke PART07 dd mm yy

dd mm yy 2. Tidak ke PART19

PART02: hubungan dengan KK PART21a PART16 Pendidikan Kode PART18 : pekerjaan utama PART 07: Status perkawinan saat ini

01 = Kepala rumah tangga 08 = Famili lain 01 =Ada ke PART16a 01= Tidak/ belum pernah sekolah 01 =Tidak bekerja 09 =Petani 01= Belum Kawin

02 = Istri/suami 09 = Pembantu rumah tangga 02 =Tidak ada ke PART21b 02= SD/MI 02 =Ibu rumah tangga 10 =Nelayan 02=Kawin

03 = Anak kandung 10 = Kos 03= SLTP/MTS 03 =TNI/Polri 11 =Buruh 03=Cerai hidup

04 = Anak angkat/tiri 11 = Bukan famili PART21b 04= SLTA/SMK/MA 04 =PNS 12 =Pensiun 04= Cerai mati

05 = Menantu 01= Meninggal ke PART21e 05= D2/D3 05 =Pegawai BUMN 13 =Pelajar 05=Pisahan

06 = Cucu 02=Migrasi keluar ke PART21e 06= D4/S1 06 =Pegawai swasta 95= Lainnya, sebutkan 06=Rujuk

07 = Orangtua/mertua 07= S2/S3 07 =Wiraswasta/Pedagang 98=Tidak Tahu 98=Tidak Tahu

PART21c 98=Tidak Tahu 08 =Pelayanan Jasa

01=Luar Sleman ke PART21e

02=Dalam Sleman ke PART21c

PART18a

Hanya untuk Anggota Rumah Tangga yang keberadaannya ADA

PART21c PART21dART00 ART01 PART 02 PART21a PART21b PART21e PART07 PART07bPART16 PART17 PART18 PART07aPART 16a

No.urut ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn Kepala

Rumah Tangga

Keberadaan ARTPerubahan Keberadaan ART

Kejadian Migrasi keluar Dalam Sleman

1. Meninggal ke

PART21e

2.Migrasi keluar ke

PART21c

1.Luar Sleman ke

PART21e

2.Dalam Sleman ke

PART21d

Tuliskan alamat

lengkap

Tgl kejadian (Jika

tidak tahu isikan 98)

2. Tidak ada ke

PART21b

Pekerjaan

lainnya

Apakah ada

perubahan status

perkawinan? Status perkawi-

nan saat ini

Tgl kejadianApakah masih

sekolah

1. Ya

Pendidikan

Tertinggi yang

pernah/ sedang

ditempuh

Total lama

waktu

menempuh

pendidikan

(th)

Pekerjaan

Utama

tidak tahu = 98

2. Tidak

PART1

Kluster: __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/No. ART:______________________________________ v180110

PART. PEMBAHARUAN KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (LANJUTAN)

No.urut ART

ART00

PART20_07. Jamkesda Sleman

mandiri

1. “ya" lanjut ke PART 20

2. "tidak" lanjut ke PART25

PART20 Apa saja jenis asuransi kesehatan yang dimiliki? 1. Ya 2. Tidak

PART20_01 JKN PBI

PART19 Kepemilikan Asuransi

Kesehatan

PART20_02. JKN NonPBI: PNS,

TNI/POLRI, Pejabat Negara,

Pegawai pemerintah non PNS

PART20_03. JKN NonPBI:

Peserta mandiri


Bukan pekerja


Pegawai swasta

PART20_06. Jamkesda Sleman

PART20_95a. Sebutkan ……….

PART20_98. Tidak Tahu

PART20_08. Jamkesta mandiri

PART20_09. Jamkesos

PART20_10. Asuransi swasta

PART20_11. Perusahaan

PART20_95. Lainnya,

PART2

Kluster: __ __ __


Ditanyakan untuk wanita yang BERSTATUS HAMIL pada saat kunjungan terakhir

tidak tahu = 98

dd mm yy

PART29a_1 BBL gr PART29a_2 BBL gr PART29a_3 BBL grPART29b_1 PB cm PART29b_2 PB cm PART29b_3 PB cm







PART26a Kejadian kondisi lahir PART29a_1; PART29a_2; PART29a_3

01 =Lahir hidup

02 =Lahir mati isikan 98 jika tidak ingat

03 =Abortus

PART27 penolong persalinan PART29b_1; PART29b_2; PART29b_3

01 =Dokter kandungan

02 =Dokter umum isikan 98 jika tidak ingat

03 =Bidan

04 =Perawat/ nakes lainnya PART28 Metode Persalinan

05 =Dukun beranak 01 =Normal Pervaginam

06 =Anggota keluarga/lainnya 02 =Sectio caesarea

07 =Tidak ada yang menolong 98 Tidak tahu

98 = Tidak tahu

berat badan lahir (BBL) yang dilahirkan,

panjang badan lahir (PBL) yang dilahirkan,

Keterangan lahir*

(diisi jika PART26a= 1 dan

PART29 =1)

Keterangan lahir*


PART29 =1)

Apakah kelahiran

anak lebih dari 1?

01 = YA > PART29a_2

PART 29

Metode

Persalinan

PART28

Keterangan lahir*

(diisi jika PART26a= 1)

PART25

Penolong

persali-nan

PART00 PART26a PART26b PART26c PART27

No.urut ARTKejadian

Tgl. Kejadian Umur

Kehamilan

(minggu), Tidak

tahu “98”

Kejadian berakhirnya kehamilan

02 = Tidak> PART30

Apakah Kehamilan

sudah berakhir?

01=Ya> PART26a

02=Tidak >PART06

PART3

Kluster: __ __ __


Ditanyakan untuk PEREMPUAN usia 10-54 th yang TIDAK TERCATAT HAMIL saat kunjungan terakhir

dd mm yy








PART32a Kejadian PART35a_1; PART35a_2; PART35a_3

01 =Lahir hidup

02 =Lahir mati isikan 98 jika tidak ingat

03 =Abortus

PART33 penolong persalinan PART35b_1; PART35b_2; PART35b_301 =Dokter kandungan 02 =Dokter umum isikan 98 jika tidak ingat

03 =Bidan

04 =Perawat/ nakes lainnya PART34 Metode Persalinan

05 =Dukun beranak 01 =Normal Pervaginam

06 =Anggota keluarga/lainnya 02 =Sectio caesarea

07 =Tidak ada yang menolong 98 Tidak tahu98 = Tidak tahu

berat badan lahir (BBL) yang dilahirkan,

panjang badan lahir (PBL) yang dilahirkan,

No.urut

ART

Apakah sejak

kunjungan terakhir

sampai saat ini

pernah hamil?

01=Ya ke PART31

02=Tidak > PART06

Apakah saat

ini masih

hamil?01=Ya, >

PART06

02=Tidak

>PART32a

Kejadian berakhirnya kehamilan untuk yang tidak tercatat hamil siklus sebelumnya

Kejadian

Tgl. Kejadian Umur

Kehamilan

(minggu)

Tidak tahu

“98”

Penolong

persali-nan

Metode

Persali-nan

Keterangan lahir*Apakah kelahiran

anak lebih dari 1?Keterangan lahir* Keterangan lahir*

tidak tahu = 98

PART00 PART 30 PART 31 PART 32a PART 32b PART 32c PART 33 PART 34 PART 35

01 = YA > PART35a_2 (diisi jika PART32a= 1 dan

PART35 =1)


PART35 =1)(diisi jika PART32a= 1) 02 = Tidak> PART06

PART4

Kluster : __ __ __

IDRT : __ __ __ __ __ __ __Nama Responden Utama/ No.ART: __________________________________ v180110

Apakah ada anggota rumah tangga baru?1. YA KE ART 2. TIDAK KE HRT

ART. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU

Nomor Identitas Individu (No.IDI)

Tuliskan ID Rumah Tangga ditambah no.urut ART 01= Laki-laki

02= Perempuan 98 98 98 98 98 98

dd mm yy yy mm dd dd mm yy

a. ART03a - NIK (Nomor Induk Kependudukan)

b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI


b. ART03b - No. IDI

ART02: hubungan dengan kepala rumah tangga ART04 Jenis Kelamin ART05b Sumber informasi tgl lahir ART07 Status Perkawinan

01 = Kepala rumah tangga 07 = Orangtua/mertua 01 = laki-laki 01 = Ingatan > ART07 01= Belum Kawin > ART11 05= Pisahan > ART11

02 = Istri/suami 08 = Famili lain 02 = Perempuan 02 = KTP/SIM > ART07 02=Kawin 06=Rujuk > ART11

03 = Anak kandung 09 = Pembantu rumah tangga 03 = Kartu keluarga > ART07 03=Cerai hidup > ART11

04 = Anak angkat/tiri 10 = Kos 04 = Akta kelahiran > ART07 04= Cerai mati > ART11

05 = Menantu 11 = Bukan famili 05 = Dokumen resmi lain, sebutkan > ART05b1

06 = Cucu

PART 06

Usia pertama

kali menikah

(tahun)Jika tidak tahu isikan

98

No.urut

ART

Nama Anggota

Rumah Tangga

(ART)

Hub.dgn

Kepala

Rumah

Tangga

Jenis KelaminSumber

informasi

tanggal lahir

ART08cART00 ART01 ART02 ART03 ART04 ART05

Tanggal Lahir

Jika tidak tahu

isikan 98 dan lanjut

> ART 06

ART05b ART05b1 ART06 ART07 ART08a

Sumber informasi

tanggal lahir

LAINNYA

Umur

Status Kawin

Tanggal Pertama kali menikah

ART1

Kluster: __ __ __


jika sudah meninggal = “52”

Kode ART13 : agama Kode ART14 – ART15 : asal suku Kode ART16: Pendidikan tertinggi Kode ART18 : pekerjaan utama

1.Islam 1. Jawa 10. Madura yang pernah/ sedang ditempuh 1. Tidak bekerja 8.Pelayanan Jasa

2.Kristen 2. Sunda 11. Banjar 01= Tidak/ belum pernah sekolah 2. Ibu rumah tangga 9. Petani

3.Katolik 3. Betawi 12. Dayak 02= SD/MI 3. TNI/Polri 10. Nelayan

4.Buddha 4. Batak 13. Aceh 03= SLTP/MTS 4. PNS 11. Buruh

5.Hindu 5. Minang 14. Bima 04= SLTA/SMK/MA 5. Pegawai BUMN 12. Pensiun

6. Konghucu 6. Melayu 15. India 05= D2/D3 6. Pegawai swasta 13. Pelajar

7.Tidak beragama 7. Ambon 16. Arab 06= D4/S1 7. Wiraswasta/ 95. Lainnya

8.Lainnya 8. Bali 17. Cina 07= S2/S3 Pedagang 98. Tidak Tahu

9. Palembang 95. Lainnya 98=Tidak Tahu

2. Tidak

Ayah Ibu

Apakah

masih

sekolah?No.urut

ART

No.Urut Suami/Istri(disi jika Jika ARTB07 dijawab =2

"kawin")

No. Urut Orangtua

(Ayah/Ibu)

AgamaAsal sukuIsi 51 jika

suami/ istri

tidak tinggal

bersama

Isi 96 jika hanya

punya satu istri/

suami. Isi 51 jika

punya istri/suami

kedua tp tdk

tinggal bersama

ART00 ART 09 ART 10 ART 11 ART 12

Total lama

waktu

menempuh

pendidikan

(th)

ART17

Jika tidak ada dalam daftar= “51”,Pekerjaan

Utama

Lainnya

ART18aART14 ART15 ART 16a ART16 ART18Ayah Ibu

ART13

Pendidikan

Tertinggi

yang

pernah/

sedang

ditempuh

Pekerjaan

Utama1. Ya

ART2

Kluster: __ __ __


ART. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU (LANJUTAN)

No.urut ART

PART00ART19 Kepemilikan

Asuransi Kesehatan

ART20_04. JKN NonPBI:

Bukan pekerja

2. "tidak" lanjut ke ART22

ART20 Apa saja jenis asuransi kesehatan yang dimiliki? 1. Ya 2. Tidak

ART20_01 JKN PBI


PNS, TNI/POLRI, Pejabat

Negara, Pegawai pemerintah

non PNS


Peserta mandiri

1. “ya" lanjut ke ART 20


Pegawai swasta

ART20_06. Jamkesda

Sleman

ART20_07. Jamkesda

Sleman mandiri

ART20_08. Jamkesta

mandiri

ART20_09. Jamkesos

ART20_10. Asuransi swasta

ART20_11. Perusahaan

ART20_95. Lainnya,

ART20_95a. Sebutkan

……….

ART20_98. Tidak Tahu

ART3

Kluster: __ __ __


1.Ya

2.Tidakdd mm yy

Keberadaan ART

Jika tidak tahu isikan 981.Ya → HRT 012.Dalam Sleman ke

ART24a

3. Lahir dari ART

HDSS →ART23

Khusus untuk Anggota Rumah

Tangga Baru dari Rumah Tangga

Lama

Migrasi

Masuk Dalam 1. Meninggal ke

ARTB21e

2.Migrasi keluar

ke ARTB21c

ART 23ART 21a ART 21b ART 21c ART 21d ART 21e ART 22ART 24 ART 24a

No.urut ART

ART00 ART36

2. Tidak →

ART21a

1. Ya → ART22

Apakah ART ini

berasal dari

Rumah Tangga

Pengganti?

Kejadian

Tuliskan

alamat lengkap

Tgl kejadian

2.Tidak → HRT

01

1. Ada → ART 24

2. Tidak ada ke

ARTB21b

Tuliskan alamat

lengkap

Dalam Sleman

Apakah ART

Diwawancara?Migrasi masuk

1.Luar Sleman ke

ART 22

1.Luar Sleman ke

ARTB21e

2.Dalam Sleman ke

ARTB21d

Migrasi keluar

98.Tidak Tahu

Keterangan Keberadaan ART Baru (Bukan Rumah Tangga Pengganti)Khusus ART

perempuan 10-

54 tahun. Apakah

sedang hamil?

ART4

part. pembaharuan anggota rumah...

Documents