Oleh: dr. Pamela ActininaPembimbing : dr. Ansye Momole

Dokter InternsipRSUD BELITUNG TIMUR2015CASE REPORT"Parkinson"

Status pasienNama : Ny. EUmur: 60 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: ManggarPekerjaan: PensiunanStatus : MenikahTanggal MRS: 2 Agustus 2015Tanggal pemeriksaan: 2 Agustus 2015

Keluhan utamaTangan kiri bergetar sejak 1 tahun SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD dengan keluhan tangan kiri yang bergetar dan telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya tangan bergetar hanya sedikit, namun lama kelamaan getaran pada tangan kiri makin memberat sampai dirasa menganggu aktivitas pasien. Tangan bergetar sepanjang hari secara terus menerus. Pasien merasa lelah karena tangan bergetar terus menerus sepanjang hari walaupun sedang istirahat.

Riwayat Penyakit Sekarang Terkadang pasien juga merasa nyeri pada tangan kirinya. Lama kelamaan tangan kiri juga dirasa menjadi agak kaku dan pegal. Pasien juga merasa agak susah berjalan karena merasa tidak seimbang saat berjalan. Gangguan aktifitas yang paling dirasakan pasien adalah saat ingin mengancing baju atau mengikat sesuatu barang, hal itu menjadi susah dilakukan karena tangan yang bergetar dan kaku.

Riwayat Penyakit Sekarang Tidak ada kesulitan dalam menelan, pola BAB dan BAK pasien. Riwayat pernah terkena infeksi otak disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma khususnya kepala. Pasien juga menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida dan sebagainya.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak lama. Riwayat kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami gejala seperti ini. Riwayat darah tinggi, kencing manis dalam keluarga pasien disangkal.

Riwayat Sosial dan KebiasaanPasien tidak merokok, namun meminum 1 2 gelas kopi per hari.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan Umum: Tampak sakit ringanTekanan Darah: 150/80 mmHgNadi: 80x/menitSuhu: 36,7oCPernafasaan: 20x/menit

KepalaEkspresi wajah : Datar.Rambut: hitam dan putih yang menyebarBentuk: NormocephaliMataKonjungtiva: pucat (-/-)Sklera: ikterik (-/-)Kedudukan bola mata: ortoforia / ortoforiaPupil: bulat isokor 3mm/3mm.

TelingaSelaput pendengaran: tidak dinilaiLubang: lapangPenyumbatan : -/-Serumen: +/+Perdarahan: -/-Cairan: -/-MulutBibir: Sianosis (-) luka (-)LeherTrakhea terletak ditengahTidak teraba benjolan/KGB yang membesarKelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak teraba membesar

Thoraks:

Abdomen:

EkstremitasAkral Teraba hangat pada keempat ekstremitas. edema (-).

Status NeurologisGCS: E4 V5 M6 = 15

Rangsang Meningeal: Kaku kuduk: (-)Laseque: >70/>70Kernig: >135/>135Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-/-)

Nervus CranialisN I (Olfactorius)Subyektif: tidak dilakukan

N II (Opticus)

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen )

N V (Trigeminus)

N VII (Fasialis)

Sistem Motorik Tubuh

Sistem Motorik Tubuh

Refleks

Gerakan Involunter

Tes Sensorik

Fungsi AutonomMenurut anamnesis tidak ada gangguan pola BAB maupun BAKKeseimbangan dan koordinasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan pemeriksaan

Usulan Pemeriksaan Penunjang:CT ScanMRI

V. RESUMESeorang perempuan berumur 60 tahun datang ke IGD RSUD dengan keluhan tangan kiri pergelangan tangan bergetar sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Awalnya getaran sedikit, makin lama makin memberat sampai mengganggu aktivitas sehari hari seperti mengancing baju maupun mengikat suatu barang. Tangan kiri juga dirasakan nyeri dan menjadi kaku, kemudia menjadi sulit untuk menggerakkan jari jemari tangan kiri. Berjalan menjadi agak susah karena dirasa tidak seimbang.Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis, E4V5M6. Muka datar tanpa ekspresi, lengan dan jari jemari tangan kiri nampak fleksi, resting tremor pada pergelangan tangan kiri, rigiditas +.

VI. Diagnosis Diagnosis klinis: Parkinson Syndrome Dengan gejala resting tremor +, rigiditas+, bradikenesia +Diagnosis etiologi:Idiopatik. Diagnosis topis: Substansia nigraDiagnosa patologis: Degeneratif

VII. PenatalaksanaanNon medikamentosaEdukasiPasien serta keluarga diberikan pemahaman mengenai penyakitnya, misalnya pentingnya meminum obat teratur dan menghindari jatuh. Menimbulkan rasa simpati dan empati dari anggota keluarganya sehingga dukungan fisik dan psikik mereka menjadi maksimal.

MedikamentosaLevodopa 3 x 1 tabTrihexyphenidyl 2 x 2grAmlodipine 1x10 mg

IX. PrognosisAd vitam: Ad bonamAd fungsionam: Dubia ad malam Ad Sanationam: Dubia ad malam

ANALISA KASUSParkinson Syndrome adalah salah satu contoh kasus dalam bidang neurologi yang sering kita jumpai. Penyakit ini adalah penyakit neurodegeneratif terbanyak nomer dua di dunia setelah penyakit Alzheimer. Walaupun banyak dijumpai, namun banyak pasien yang tidak mengenali gejala dari penyakit ini dan mengakibatkan datang terlambat ke rumah sakit saat penyakit sudah dalam stadium menengah keatas.

Biasanya pasien datang ke rumah sakit apabila sudah ada gangguan fungsional seperti tangan yang bergetar sehingga aktifitas sehari hari menjadi terganggu. Tangan bergetar atau tremor pada kasus parkinson juga khas, yaitu resting tremor. Tremor hanya terjadi saat posisi istirahat, saat kita menggerakkan tangan kita tremor berkurang sampai berhenti. Ini yang menjadi salah satu tanda patognomonik dari penyakit parkinsonPasien datang dengan keluhan tangan kiri bergetar sejak kurang lebih 1 SMRS. Dari inspeksi pertama kali pasien datang dengan tubuh yang agak membungkuk, langkah kecil kecil, dengan tangan kiri yang di fleksikan dan bergetar pada pergelangan tangan kirinya, mukanya datar tanpa ekspresi seperti muka topeng. Dari situ kita dapat memikirkan kemungkinan pasien ini menderita parkinson sindrom.

Setelah itu dilakukan anamnesis dari mulai identitas Ny E dengan umur 60 tahun yang merupakan umur rata rata penderita parkinson (40-60tahun). Pasien mengeluh tangan kiri yang bergetar sejak 1 tahun lalu, pasien baru datang berobat karena merasa getarannya menjadi memberat. Dahulu hanya kecil lama kelamaan getaran semakin hebat sehingga dirasa mengganggu aktifitas pasien. Pasien belum pernah pergi ke dokter sebelumnya atau meminum obat sebelumnya. Pasien juga mengeluh tangannya menjadi kaku lama kelamaan dan merasa kesulitan saat mengancingkan baju atau mengikat suatu barang.

Penyebab dari parkinson sindrom umumnya adalah idiopatik (parkinson primer), diduga ada faktor genetik dan faktor lingkungan yang mempengaruhi. Namun pasien menyangkal pernah keracunan bahan bahan kimia seperti pestisida dan lain lainnya. Pasien juga menyangkal pernah menderita penyakit infeksi di otak maupun trauma di kepala yang merupakan penyebab dari parkinson sekunder.Penyebab parkinson sekunder yang paling sering adalah pasca stroke. Banyak pasien yang mengalami stroke dan tidak jarang mereka datang kembali dengan penyakit parkinson. Maka dari itu wajib ditanyakan apakah ada riwayat stroke pada pasien.

Pada pasien ditemukan trias parkinson yaitu tremor, rigiditas, dan akinesia. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling).Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor).

Kaku juga ditemukan pada pasien saat lengan dan jari jarinya digerakkan. Kekakuan ini bisa terjadi selain di tangan contohnya di leher. Pasien juga merasa pegal sekitar leher. Maka dari itu jalannya menjadi membungkuk dan dirasa tidak seimbang karena tubuhnya terasa kaku. Rigiditas disebabkan oleh peningkatan tonus pada otot antagonis dan ototprotagonis dan terdapat pada kegagalan inhibisi aktivitas motoneuron ototprotagonis dan otot antagonis sewaktu gerakan. Meningkatnya aktivitas alfa motoneuron pada otot protagonis dan otot antagonis menghasilkan rigiditas yang terdapat pada seluruh luas gerakan dari ekstremitas yang terlibat.

Pada akinesia ditandai dengan gerakan pasien yang serba melambat. Pasien menjadi sulit juga melakukan gerakan halus seperti mengancingkan baju, mengikat sepatu. Salah satu tanda pada parkinson juga mikrografia yaitu tulisan tangan lama kelamaan menjadi mengecil. Namun karena tangan yang terkena adalah tangan kiri, hal ini belum tampak terlihat. Wajah pasien juga menjadi datar tanpa ekspresi.

Tatalaksana pada kasus ini adalah diberi preparat levodopa (Dopamin precursor) dan Trihexylphenidyl (Antikolinergik)Pada pasien ini diberikan levodopa karena levodopa akan masuk ke blood brain barrier, masuk ke otak dan akan berubah menjadi dopamin, dimana dopamin pada kasus parkinson kadarnya rendah. Diharapkan dengan terapi ini akan meningkatkan kadar dopamin sehingga gejala ekstrapiramidal berkurang. Pemberian antikolinergik dimaksudkan untuk mengurangi gejala tremornya karena pada kasus pasien ini gejala tremor paling dominan. Tremor ini terjadi karena ketidak seimbangan antara Dopamin yang berkurang dengan asetilkolin yang lebih dominan. Sehingga pemberian antikolinergik ini akan menurunkan asetilkolin yang berfungsi membangkitkan dan membuat kadar dopamin dan asetilkolin lebih seimbang.

Pasien diberi terapi levodopa dan dilihat perkembangannya apakah gejala berkurang atau tidak. Pada parkinson gejala akan sangat berkurang setelah diberi terapi levodopa, maka dari itu pasien harus rutin kontrol untuk melihat perkembangan penyakitnya dan penyesuaian dosis maupun apakah diperlukan obat obatan lain seperti Dopamin agonis, MAOB inhibitor, COMT inhibitor yang akan menaikkan kadar dopamin dan membuat terapi levodopa makin meningkat efeknya.

DAFTAR PUSTAKASjahrir H, Nasution D, Gofir A. Parkinsons Disease & Other Movement Disorders. PustakaCedekiadanDepartemenNeurologi FK USU Medan. 2007. Hal 4-53.Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Penyakit Parkinson. BukuAjarIlmuPenyakitDalamJilid III. FKUI. 2007. Hal 1373-1377.Price SA, Wilson LM, Hartwig MS. GangguanNeurologisdenganSimtomatologiGeneralisata. PatofisiologiKonsepKlinis Proses-proses PenyakitVol 2. PenerbitBukuKedokteran EGC. 2006. Hal 1139-1144.Harsono. Penyakit Parkinson. BukuAjarNeurologisKlinis. PerhimpunanDokterSpesialisSaraf Indonesia dan UGM. 2008. Hal 233-243.Duus Peter. Diagnosis TopikNeurologiAnatomi, Fisiologi, TandadanGejalaEdisi II. PenerbitBukuKedokteran EGC. 1996. Hal 231-243.

TEORI Penyakit Parkinson yaitu bagian dari Parkinsonism yang secara patologi ditandai olehdegenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertaiadanya inklusi sitoplasmi keosinofilik (Lewy bodies).Parkinsonism adalah suatu sindroma yang ditandai oleh tremor waktu istirahat, rigiditas,bradikinesia dan hilangnya reflex postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagaimacam sebab

EtiologiPenyakit parkinson terjadi ketika sel saraf atau neuron di dalam otak yang disebut substantia nigra mati atau menjadi lemah.Faktor Resiko Usia meningkat pada usia lanjutRas orang kulit putih lebih sering daripada orang Asia dan Afrika.c.GenetikLingkunganToksin, penggunaan pestisida, infeksi.e.Cedera kranioserebralmasih belum jelas.f.Stres emosional

GAMBARAN KLINIS remor saat istirahat2.RigiditasAkinesia / bradikinesiaKedipan mata berkurangWajah sepert itopengCara berjalan : langkah kecil-kecilKegelisahan motorik (sulit duduk atau berdiri)4.Hilangnya reflex postural (lost ofpostural reflex)

KriteriaDiagnostik (KriteriaHughes):Possible : terdapat salah satu gejala utama yaitu tremor istirahat, rigiditas,bradikinesia, kegagalan reflex postural.Probable : bila terdapat 2 gejala utama atau 1 dari 3 gejala pertama yang tidaksimetris.-Definite : bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satugejala lain yang tidak simetris.

Tanda khusus :Meyersonssign:Tidak dapat mencegah mata berkedipkedip bila daerah glabela diketuk berulang. Ketukanberulang ((2x/detik) pada glabela membangkitkan reaksi berkedip-kedip (terus menerus)

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT SCANMRI

PENATALAKSANAAN AnticholinergikBenztropine (Cogentin), trihexyphenidyl (Artane)Carbidopa/levodopaCOMT inhibitorsEntacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar)Dopamine agonisBromocriptine (Parlodel), Pergolide (Permax), Pramipexole (Mirapex).MAOBinhibitorSelegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect).Amantadine (Symmetrel)