BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom parkinson (parkinsonismus)

merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat

penurunan atau tidak adanya pengiriman dari substansia nigra ke globus

palidus/neostriatum (striatal dopamine deficiency) 1. Parkinson dikenal sebagai salah satu

gangguan neurologis yang paling sering dijumpai, terjadi pada 1% orang tua usia > 60

tahun 2.

Pertama kali dikenalkan oleh James Parkinson seorang physician dari Inggris

pada tahun 1817. Meskipun telah dikemukakan sejak tahun 1817 oleh James Parkinson

dalam tulisannya yang berupa buku kecil berjudul An Essay on the Shaking Palsy, namun

penelitian mengenai penyakit ini terus berlangsung sampai saat ini. James Parkinson

sendiri menggunakan istilah paralysis agitans atau shaking palsy dan baru pada tahun

1887 dinamakan penyakit Parkinson oleh Jean Martin Charcot. Pada tahun 1921, Charles

Foix berhasil mengungkapkan secara tepat kelainan di batang otak yaitu di substansia

nigra mesensefalon sebagai substrat penyakit Parkinson 1,2.

Penyakit Parkinson dijumpai pada segala bangsa, dan 1-5 di antara 1000

penduduk menderita penyakit ini. Kebanyakan para penderita mulai dilanda penyakit ini

pada usia antara 40-60 tahun, dengan perbandingan laki-laki dan wanita 5 : 4. Factor

genetik mungkin mempunyai peranan penting pada beberapa keluarga, khususnya bila

terdapat pada usia di bawah 40 tahun (parkinsonismus juvenilis) 1. Insiden Parkinson di

dunia mencapai 4,5-21 per 100.000 populasi per tahun, sedangkan prevalensinya rata-rata

120 per 100.000 populasi. Insiden dan prevalensi parkinson semakin meningkat seiring

dengan meningkatnya usia, rata-rata onsetnya terjadi pada usia 60 tahun 2.

Parkinson yang bersifat idiopatik terjadi diduga karena 2 faktor yaitu genetik dan

lingkungan. Faktor lingkungan meliputi penggunaan pestisida, paparan herbisida,

konsumsi air yang kurang sehat, daerah tempat tinggal yang kumuh, serta daerah industri

atau daerah pertambangan 2.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Parkinson berasal dari kata parkinsonism yaitu syndroma gangguan

neurodegenrative yang ditandai dengan rigiditas, tremor, bradykinesis, dan kelemahan

refleks postural disebabkan karena kadar dopamin yang menurun 3.

James Parkinson pada tahun 1817 menggambarkan Parkinson dengan ciri-ciri

adanya gerakan involunter tremor, berkurangnya kekuatan otot, dimana hal ini terjadi

pada saat tidak beraktivitas, kecondongan tubuh utuk membugnkuk kedepan, gaya

berjalan seperti hendak berlari, serta tidak ada gangguan pada sense dan intelektual 4.

II. Klasifikasi

` Secara umum parkinson dibagi menjadi 3 yaitu 1 :

1. Parkinson primer : paling sering dijumpai, penyebab tidak diketahui (idiopatik)

2. Parkinson Sekunder : post infeksi ( ensepalitis, sifilis meningovaskular,

tuberkulosis ), post trauma ( sering pada petinju ), drug induce( sering obat-obatan

psikosis misalnya : Chlorpromazin, Petidin, Fenotiazin, Reserfin, Tetrabenazin ),

Toksik ( misalnya CO, mangan, karbon disulfida ).

3. Sindrom Paraparkinson ( Parkinson’s Plus ) : Sindrom Shy-Drager, Penyakit

Wilson, Parkinsonismus juvenilis, Hidrosefalus normotensif, Degenerasi

striatonigral, Penyakit Creutzfeldt-Jakob, sindrom Steele-Richardson-Olszewski,

penyakit Hallervorden-Spatz, kompleks demensia Parkinsonisme Guam.

III. Etiologi dan Faktor Resiko 2

2

Pada kasus parkinson idiopatik, diduga karena 2 kombinasi faktor penyebab yaitu

genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik berupa mutasi kromosom 4q21-23 dimana

terjadi substitusi asam amino threonin pada alnin, penelitian di Yunani justru

menunjukkan adanya mutasi pada kromosom lain sehingga terjadi substitusi proline pada

alanin. Pada beberapa keluarga yang teridentifikasi memiliki gen Park3-Park 12 memiliki

resiko mengalami parkinson. Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya

parkinson yaitu penggunaan pestisida, paparan herbisida, mengkonsusmsi air yang tidak

bersih, tempat tinggal di daerah kumuh atau mendekati wilayah industri/pertambangan.

Metabolisme oksidatif dopamin berperan dalam dalam penghancuran radikal

bebas. Pada metabolisme oksidatif dopamin ini terlibat gluthathion yang berperan dalam

membersihkan hydrogen peroksida secara cepat, pada orang yang parkinson mengalami

penurunan gluthathion, sehingga terbentuklah highly reactive hydroxyl radicals yang

dapat bereaksi dengan lipid pada dinding sel sehingga terjadi lipid peroksidasi dan

penghancuran sel.

Pada waktu belakangan ini timbul teori baru bahwa zat toksin yang disebut MPTP

( 1 Metil, 4 Phenyl, 1, 2, 3, 6 TetrahydroPyridine ) berperan dalam menimbulkan

penyakit parkinson.

IV. Patofisiologi

Parkinson merupakan penyakit berupa gangguan pada ganglia basalis dimana

terjadi kegagalan pengiriman dopamin dari substansia nigra ke globus pallidus, akibatnya

globus pallidus akan menghasilkan impuls pyramidalis yang abnormal yang

3

membangkitkan korteks pyramidalis dan ekstrapyramidalis melalui nukleus ventralis

lateralis thalamus 5.

Dopaminergic pathways of the human brain in normal condition (left) and Parkinson's disease (right). Red Arrows indicate suppression of the target, blue arrows indicate stimulation of target structure.

4

Literatur lain menambahkan bahwa patofisiologi parkinson selain akibat

kegagalan pengiriman dopamine yang bermanifest pada gambaran depigmentasi

substansia nigra juga adanya Lewy Bodies pada substansia nigra, Lewy bodies secara

histologik memiliki ciri-ciri konsentrik, eosinofilik, sitoplasma dengan halo dibagian

perifer serta inti yang padat. Namun Lewy Bodies ini bukanlah pathognomonis. Lewy

bodies sering dijumpai pada kortex, nukleus basalis, lokus ceruleus, kolumna

intermediolateral pada medulla spinalis 3.

Gambar makroskopis substania Nigra yang pada orang normal (kanan) dan pada

parkinson yang mengalami depigmentasi (kiri)

Gambaran Lewy bodies pada pewarnaan hematoxylin

5

Patofisiologi parkinson juga dapat digambarkan berupa meningkatnya jalur

Indirect pada basal ganglia. Diketahui bahwa ada 2 jalur pada basal ganglia yaitu direct

pathway dan indirect pathways. Dopamine bekerja untuk mengaktivasi direct pathway

dan menghambat indirect pathway, sedangkan pada parkinson tidak terjadi mekanisme

tersebut 2.

V. Manifestasi Klinis 3,5

Ada Trias Parkinson yaitu :

1. Tremor

2. Rigiditas

3. Bradikinesia/akinesia

1. Tremor

Tremor intermitten (2-6 per detik) semakin bertambah saat istirahat.

Tremor yang muncul memiliki tipe ‘pill rolling” yang mengenai ibu jari, jari

telunjuk atau pergelangan tangan dan kadang-kadang disertai tremor

mengangguk-angguk pada kepala. Gangguan emosi dan kelelahan akan

memperburuk tremor tersebut.

Gambaran tremor pada Parkinson ”pill rolling fenomena”

6

2. Rigiditas

Terdapat tanda “lead pipe atau cogwheel” dimana otot-otot ekstremitas

pada gerakan pasif terlihat kaku. Penderita sulit bangkit dari tempat duduk,

memutarkan badan. Terdapat gangguan motorik halus.

3. Bradykinesis

Gerakan involunter pada gerakan halus seperti menulis, mengancingkan

baju, mengikat tali sepatu, dll. Gerakan assosiatif yang berkurang misalnya

gerakan lengan yang berkurang dan melekat pada badan sewaktu berjalan, lengan

dalam kedudukan fleksi dan adduksi. Gerakan spontan yang berkurang misalnya

wajah seperti topeng atau type wajah “masklike”

Bradykinesis

Gambar wajah topeng (masklike) pada Parkinson

7

4. Postur tubuh pasien Parkinson

Beberapa gambar postur tubuh dan gait pasien Parkinson

5. Kelemahan dan mudah lelah

6. Micrographia

Tulisan yang kecil-kecil, sering menjadi gejala awal dari parkinson

Gambar tulisan micrographia pada penderita Parkinson

7. Festinant gait

Penderita berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi

cepat (marche a petit pas), kepala dan badan condong ke depan dan sukar berhenti

atas kemauan sendiri (propulsion), bisa mendadak berhenti-membeku sehingga

bias jatuh terjungkal (freezing), kadang-kadang condong ke belakang

(retropulsion) atau ke samping (laterropulsion), serta sulit atau tidak dapat

berbalik.

8

Illustration of the Parkinson disease by Sir William Richard Gowers from A Manual of Diseases of

the Nervous System in 1886

8. Freezing atau tubuh yang tampak membeku

9. Suara yang kecil akibat rigiditas dan bradykinesis pada otot pernafasan, plika

vocalis, otot pharyngeal, lidah.

10. Perasaan tidak nyaman karena nyeri namun sulit melokalisir nyeri tersebut

11. Gangguan nervus otonom

Akibat hilangnya fungsi syaraf secara progresif, bisa berupa orthostatik

hypotensi, retensio urine, inkontinensia urine, konstipasi, disfunsi seksual, dsb.

12. Gangguan menelan

Hal ini juga berhubungan dengan akumulasi saliva pada mulut dan faring

sehingga sering drooling

13. Depresi

14. Demensia

9

VI. Pemeriksaan Penunjang 6,7

Tidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. Serum

ceruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung 24 jam untuk mendiagnosa Wilson

Dissease dimana muncul gejala parkinsonism syndrome pada usia <40 yahun.

Pemeriksaan radiologi berupa :

a. MRI dan CT-scan untuk menyingkirkan diagnosa banding seperti stoke

cardioemboli, htdrosephallus dan Wilson Dissease

b. PET (Positron Emission Tomography) dan SPECT (Single Photon Emission

Computed Tomography). Didapatkan gambaran penurunan uptake 18-F dopa

pada putamen kontralateral.

18F PET scan shows decreased dopamine activity in the basal ganglia, a pattern which

aids in diagnosing Parkinson's disease

VII. Diagnosa Banding 3

Diagnosa banding parkinson antara lain :

a. Penyakit Alzheimer

Merupakan penyakit akibat degenerasi sel-sel syaraf secara progresif. Sama-

sama memiliki gejala rigiditas seperti parkinson namun jarang ditemukan

10

adanya gejala resting tremor dan bradykinesis. Gejala utama hilangnya

memory di otak.

b. Stroke cardioembolik

c. Degenerasi ganglion basal ganglia

Gangguan otak yang kronik yang mengenai basal ganglia berhubungan

dengan gerakan involunter. Gejala yang muncul seperti poarkinsonismus,

cerebral ataxia dan disfungsi otonomik. Tremor yang terjadi berupa ”jerky

irregular tremor” yaitu tremor yang terjadi secara irregular dan tersentak-

sentak.

VIII. Penatalaksanaan 1,7

Tujuan penatalaksanaan parkinson ini adalah mengontrol tanda dan gejala

parkinson serta mengurangi efek samping parkinson. Penatalaksanaannya meliputi :

a. Medikamentosa

Obat-obatan yang digunakan pada parkinson antara lain :

- Dopamin prodrugs seperti Levodopa atau L-Dopa memilki efficacy

yang tinggi pada parkinson yang moderate atau lanjut. Sering

dikombinasi dengan obat-obatan dekarboksilase seperti Benserizide,

carbidopa.

Stalevo (Levodopa) for treatment of Parkinson's disease

11

- Dopamin agonis seperti bromocriptine, pergolide, pramipexole,

ropinirole, bekerja merangsang reseptor doopamin pada postsynaps.

- Dopamin releaser seperti Amantadine

- Antikolinergik seperti thihehyphenydil yang bertujuan mengatasi

tremor pada pasien parkinson, namun tidak megatasi bradykinesis atau

rigiditas

- MAO-B inhibitor seperti selegiline, bekerja menghambat aktivitas

MAO-B oksidase, karena enzim ini bertanggung jawab terhadap

inaktivasi dopamin

- Rasagiline, yaitu generasi kedua MAO-B inhibitor

Tahap dini

- L-dopa

-depresi à amitriptilin 25-50mg/hari, imipramin 25-50mg/hari,amineptin 200

mg/hari

Ringan – sedang

Tremor, rigiditas à antikolinergik (trihexyphenidil 1-12 mg/hari, benztropin 1-4

mg/hari, dipenhydramin 25-200 mg/hari,dll). Usia lanjut à tidak tahan, diganti

dengan amantadine 100-300 mg/hari(efektif juga untuk bradikinesia)

Tahap Berat

- L-dopa 100-200mg/hari ditambah, maks 800 mg penghambat dekarboksilase

( benserizide 25-50 mg/hari, karbidopa 10-25 mg )

12

- on-off&end of Dose à drug holiday dan pemberian dopamin agonist misalnya

bromokriptin 15-20 bisa ditingkatkan 40-100 mg/hari

b. Pembedahan

Pembedahan dilakukan bila mulai muncul komplikasi yang besar akibat

penggunaan levodopa jangka panjang meskipun pengobatan dengan levodopa

pada dosis optimum tersebut telah memberikan efek. Pembedahan yang

dilakukan antara lain :

- Pemebdahan pada daerah lesi, seperti thalamotomy, paliodotomy,

subthalamothomy

- DBS (Deep Brain Stimulation)

- Thalamic Stimulation

- Pallidal Stimulation

- Subthalamic stimulation

- Neural Transplantation

Surgery and deep brain stimulation

Illustration showing an electrode placed deep seated in the brain

13

c. Rehabilitasi Medik

Rehabiliotasi medik berperan dalam terapi fisik, occupational therapy dan

speech therapy

IX. Prognosa 4

Meskipun pasien parkinson dengan pengobatan levodopa menunjukkan respon

yang baik namun harapan kesembuhannya sangat kecil, dikarenakan parkinson ini

banyak dialami oleh orang tua usia 50 tahunan atau 60 tahunan sehingga degenerasi sel

syaraf juga sangat progressif. Apalagi efek samping pengobatan dengan levodopa dan

infeksi tidak langsung yang ditimbulkan.

14

Daftar Pustaka

1. Harsono dr. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta

2. Hausher RA, et al. 2007. Parkinson Dissease. Emedicine (online www.emedicine.com, diakses 30 Juni 2007)

3. Gilroy John. 2000. Basic Neurology. Third Edition. McGraw-Hill. New York

4. Victor M, Ropper AH. 2001. Adam’s and Victor Principles of Neurology. Seventh Edition. McGraw-Hill. New York

5. Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klins Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat. Jakarta

6. Anonim. 2005. The Life and Death of Neuron. National Institute of Neurological Dissorders and Stroke (online www.ninds.gov, diakses 10 Juli 2007)

7. Anonim. 2007. Parkinson’s Disease. Wikimedia (online http://en.wikipedia.org/wiki/Parkinson's_disease, diakses 30 September 2007)

15