SINDROM PARKINSON

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson, yang juga dikenal sebagai agitans paralisis, adalah akibat

dari kerusakan yang luas pada bagian substansia nigra, yaitu bagian pars kompakta,

yang mengirim serat-serat saraf yang mensekresi dopamin ke nudeus kaudatus dan

putamen. Penyakit ini ditandai dengan kekakuan pada banyak, tetapi tidak banyak

sekali otot-otot tubuh. Tremor involunter pada area yang terlibat, bahkan bila

penderita dalam keadaan istirahat, dan selalu dalam kecepatan yang tetap yaitu antara

3 sampai 6 siklus per detik, dan kesulitan yang serius dalam memulai gerakan disebut

akinesia.

DEFINISI

Sindrom parkinson adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu

istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilang nya refleks postural akibat penurunan

kadar dopamin dengan berbagai macam sebab.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit parkinson adalah suatu penyakit neurodegeneratif yang paling

banyak dialami pada umur lanjut dan jarang dibawah umur 30 tahun. Biasanya mulai

timbul pada usia 40 – 70 tahun, dan mencapai puncaknya pada dekade ke enam.

Bila penyakit ini muncul pada usia sebelum 20 tahun disebut sebagai juvenile

parkinsonism. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria, dengan rasio pria:wanita

3:2. Penyakit parkinson memiliki prevalensi 160 per 100.000 populasi dan angka

kejadiannya sekitar 20 per 100.000 populasi. Keduanya meningkat seiring dengan

bertambahnya umur. Pada umur 70 tahun prevalensi dapat mencapai 120 dan angka

kejadian 55 kasus per 100.000 populasi per tahun. Kematian biasanya tidak

disebabkan oleh penyakit ini sendiri tetapi oleh terjadinya infeksi sekunder.

Gleopatra D. MolleFK – UKI 06-074

KLASIFIKASI

1. Primer / idiopatik

- Penyakit Parkinson

- Juvenile Parkinsonism

2. Sekunder / simtomatik

- Infeksi, pasca infeksi

- Pasca ensefalitis

- Toksin

- Obat : antipsikotik, antiemetik, reserpin, flunarisin,alfa-metil

dopa,lithium

- Vaskuler : multiinfark serebral

- Trauma kranioserebral

- Lain-lain : Hipoparatiroid, hipotiroid, degenerasi hepatoserebral,

tumor otak, siringomiela.

3. Parkinsonism plus

4. Penyakit heredodegeneratif

ETIOLOGI

1. Usia

2. Rasial

3. Genetik

-mutasi khas gen terpisah ( alpha-synuclein, parkin,UCHL-1) & 4 lokus

tambahan

( Park3 -7)

-biasanya + pencetus ( lingkungan, stress,umur )

4. Lingkungan

- toksin : Co,Mn,Mg,methanol, sianida, herbisida, pestisida

5. Cedera kranioserebral

6. Stres emosional

Gleopatra D. MolleFK – UKI 06-074

GEJALA KLINIS

A. Umum1. Hemiparkinsonism ( gejala mulai satu sisi )2. Tremor saat istirahat3. Tidak didapatkan gejala neurologis lain4. Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologi5. Perkembangan lambat6. Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis7. Reflek postural tidak dijumpai pada awal penyakit

B. Khusus1. Tremor

- Laten, - Resting, - Saat gerak dan resting

2. Rigiditas3. Akinesia / bradikinesia

- kedipan mata turun, - wajah topeng, - hipofonia, - liur menetes, - mikrografia, - cara jalan langkah kecil, - sulit duduk/berdiri

4. Hilangnya reflek posturalGambaran motorik lain :

- distonia- hemidistonia- suara monoton- rasa kaku- sulit memulai gerak- rasa kaku saat berjalan dan berputar mengikuti garis- rasa kaku saat bicara dan menulis- suara monoton- oculogyric crises spasme berupa elevasi mata, atau kombinasi dengan

kepala

Gleopatra D. MolleFK – UKI 06-074

DIAGNOSA

Kriteria diagnostik (Kriteria Hughes) :

Possible : terdapat salah satu gejala utama :

- Tremor istirahat

- Rigiditas

- Bradikinesia

- Kegagalan refleks postural

Probable

Bila terdapat kombinasi dua gejala (termasuk kegagalan refleks postural)

atau satu dari tiga gejala pertama yang tidak simetris (dua dari empat tanda

motorik)

Definite

Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala atau dua gejala dengan satu

gejala lain yang tidak simetris (tiga tanda kardinal). Bila semua tanda-tanda tidak

jelas sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulangan beberapa bulan kemudian.

PATOGENESA

Penyebab efek motorik yang abnormal dari gejala parkinson hampir

seluruhnya tidak diketahui. Namun jika dopamin yang disekresikan dalam nukleus

kaudatus dan putamen berpungsi sebagai transmiter inhibitor, kemudian merusak

neuron-neuron dopaminergik di substansia nigra, maka secara teoritis akan

menyebabkan kaudatus dan putamen menjadi sangat aktif dan kemungkinan

menghasilkan sinyal output eksitasi yang terus-menerus ke sistem pengatur

motorik kortikoikospinal. Sinyal-sinyal ini tentunya akan sangat merangsang

banyak otot atau bahkan seluruh otot tubuh dan menimbulkan kekakuan.

Beberapa lintasan umpan balik mungkin dengan mudah berosilasi akibat

umpan balik yang kuat setelah inhibisinya hilang, sehingga menimbulkan tremor

penyakit parkinson. Tremor ini sangat berbeda dengan tremor pada penyakit

serebelum, karena tremor ini timbul selama jam-jam sadar, dan karena itu disebut

tremor involunter yang sangat berbeda jelas dengan tremor serebelar, yaitu yang

hanya terjadi ketika seseorang melakukan gerakan yang dimulai secara sengaja

dan oleh karena itu disebut tremor sengaja (intention tremor)

Akinesia yang terjadi pada penyakit parkinson seringkali membuat pasien

jauh lebih tertekan daripada gejala-gejala kekakuan otot dan tremor karena pada

parkinsonisme berat, bahkan untuk membentuk gerakan yang paling sederhana

pun, penderita harus melakukan konsentrasi penuh. Usaha mental, bahkan

perasaan sedih yang diperlukan untuk terjadinya suatu gerakan, seringkali terbatas

pada daya kemauan pasien kemudian bila timbul gerakan, biasanya bersifat kaku

dan tersendat-sendat dan tidak timbul secara lancar.

Penyebab aknesia masih bersifat dugaan, namun sekresi dopamin di

sistem limbik, terutama pada nukleus accumbens, seringkali menurun bersama

dengan menurunnya sekresi dopamin di ganglia basalis. Ada dugaan bahwa hal ini

mungkin menurunkan dorongan fisik untuk aktivitas motorik begitu besarnya,

sehingga timbul akinesia atau kemungkinan lain adalah sebagai berikut karena

pola gerakan memerlukan perubahan yang berurutan antara eksitasi dan inhibisi,

maka setiap efek yang akan mengunci aktivitas ganglia basalis selalu berlangsung

dalam suatu arah, seperti hilangnya efek inhibisi pada dopamin, yang mencegah

dimulainya dan berlangsungnya pola-pola yang berurutan, yang memerlukan

langkah eksitasi selain langkah inhibisi.

Penelitian terakhir pada parkinsonisme yang diinduksi dengan neurotoksin

(terutama MPTP = 1 – methyl – 4 – phenyl - 1,2,3,6 – tetra hydropyridine),

menunjukkan bahwa pembentukan radikal bebas berperan dalam patogenesis

penyakit. Kasus familial dapat dijumpai, resiko untuk anggota keluarga pasien

parkinson meningkat 10 kali lipat.

Degenerasi dari pigmen neuromelanin berisi neuron-neuron dari

substansia migra, locus ceroleus dan dorsal motor nukelus dari vagus yang mana

merupakan patology dari penyakit parkinson’s. Badan Lewy ditemukan di dalam

neuron-neuron dari sekitarnya dan terdiri dari eosinofil ada juga sel saraf yang

hilang didalam globus palidos dan mengalami atrofi serta menganggu kortikal.

Dari hasil pemeriksaan biokimia pada penyakit parkinson didapatkan penurunan

dopamine dalam striatum dan penurunan konsentrasi norepineprin dan serotonin

di ganglia basalis.

PENATALAKSANAAN

Umum

- Pendidikan

- Penunjang

- Latihan fisik

- Nutrisi

Medikamentosa

Penderita penyakit parkinson dengan gejala-gejala yang sudah jelas tidak

usaha dirawat di rumah sakit untuk pemeriksaan diagnostik, oleh karena dengan

observasi biasa sudah dapat dikenal. Apalagi mengirim penderita parkinsonismus

untuk menjalani pemeriksaan EMG, EEG, dan sebagainya adalah tidak tepat dan

mudah dinilai sebagai tindakan komersialisasi. Anamnesa inswisitif mengenai

mulai timbul serta perjalanan penyakit sudah dapat mengungkapkan data untuk

mengenal penyakit parkinson hereditar atau akwisita (post ensefalitis,

arteriosklerotik atau iatrogenik). Khusus mengenai sindroma parkinson iatrogenik

disediakan uraian tersendiri.

Setelah sindroma parkinson sudah dikenal, terapi medisinal boleh

langsung diselenggarakan. Secara farmakologik, penyakit parkinson dapat

dianggap sebagai keadaan dimana keseimbangan antara neuron-neuron

dopaminergik dan cholinergik goncang. Dalam keadaan normal kedua kelompok

neuron-neuron itu harus seimbang. Neuron-neuron cholinergik yang hiperaktif

menimbulkan hiperkinesia, sedangkan hipoaktivitas neuron-neuron dopaminergik

mengakibatkan timbulnya akinesia. Terapi medisinal harus ditujukan pada koreksi

keadaan disbalans itu. Dengan obat-obat ‘cholinergic block’ dapat dicapai banyak

perbaikan, tetapi belum cukup memperbaiki mobilitas penderita. Adapun obat-

obat ‘cholinergic block’ itu ialah obat-obat anticholinergik:

1. Benztropin mesylate 8 mg per hari

2. Biperiden 3-6 mg per hari

3. Chlorpenoksamine 150-400 mg per hari

4. Cycrimine 5-20 mg per hari

5. Orphenadrine 150-400 mg per hari

6. Procyclidine 7,5 – 30 mg per hari

7. Trihexyphenidyl 3-15 mg per hari

8. Ethoproprazine 30-60 mg per hari

Pemberian dopaminergik (dapat melewati rintangan ‘darah-otak’) di

samping obat anticholinergik dapat memperbaiki keseimbangan yang lebih

sempurna. Oleh karena khasiat dopaminergik terhadap saraf perifer sangat

menganggu (nausea, aritmia jantung, hipotensi postural dan dilatasi pupil), maka

dopaminergik ekstraserebral harus dikurangi. Untuk tujuan itu telah ditemukan

extracereberal decarboxykase inhibitor’, yaitu ‘i-alpha methyldopahydrazine

(=carbidopa) dan benserazide (salah satu komponen yang terkandung dalam

Madopar, Roche). Dapat diberikan :

1. Carbidopa + Levodopa 10/100 mg, 25/100 mg, 25/250 mg per hari

2. Benserazide + Levodopa 50/100 mg per hari

Lain obat yang secara kebetulan diketahui mempunyai efek baik terhadap

I-dopa ialah amantadine (Symmetrel, Geigy). Obat ini sebenarnya obat influenza.

Para penderita penyakit Parkinson yang mengidap flu dan diobati dengan

amantadine merasakan perbaikan, tidak saja mengenai flunya tetapi terhadap

diskinesianya. Memang amantadine kemudian terbukti mempunyai efek baik

terhadap produksi dan pengeluaran dopamine di otak.

Terapi medisinal dengan obat-obat itu dimulai dengan dosis rendah, lebih

rendah daripada dosis yang biasanya dianjurkan. Obat yang mengandung I-dopa

dalam kombinasi dengan benserazide dalam dosis rendah sudah tersedia dalam

bentuk Madopar (I-dopa 100 mg, benserazide 25 mg. rOche). Dosis I-dopa

sebanyak 100 mg yang dikombinasi dengan ‘i-alpha methyldopahydrazine’ (=

Carbidopa) tersedia juga, yaitu Sinemet (MSD).

Adapun tahap-tahap terapi medisinal yang dapat dijadikan pegangan ialah

sebagai berikut.

Pertama, gunakan obat I-dopa dalam dosis rendah dahulu yang dapat

ditingkatkan sampai dosis maksimal. Yang dijadikan patokan untuk meningkatkan

dosis ialah perbaikan yang belum optimal. Turunkan dosis I-dopa bila sudah

timbul gejala-gejala distonia akut. Pada umumnya distonia akut ringan sampai

sedang karena I-dopa timbul pada hari-hari pertama. Terlebih –lebih jika dosis I-

dopa tinggi sejak semula. Efek samping ini dinamakan efek samping sentral. Di

samping itu efek samping I-dopa yang berupa muntah-muntah, nausea, aritmia

jantung dan sebagainya. Dikenal sebagai efek samping perifer. Untuk mencegah

timbulnya efek samping sentral dan perifer, maka pemberian I-dopa harus

dikombinasi dengan obat-obat anti ‘cholinergik’ dan juga dengan obat-obat

‘extracereberal decarboxylase inhibitor’. Kedua, perhatikan adanya diskinesia

sebagai efek samping terpai.

Untuk maksud tersebut pertama maka kombinasi I-dopa dengan

‘extracerebral decarbocylase inhibitor’ sudah disediakan oleh pabrik-pabrik obat,

yaitu 100 mg I-dopa yang dikombinasi dengan 25 mg benserazide (=Madopar

125, Roche) atau 100 mg I-dopa dengan 10 mg Carbidopa (=Sinement 10, MSD).

Berikan salah satu obat tersebut 3 dd 1 kapsul selama 2 minggu. Setelah dinilai

dan hasilnya ternyata baik, maka dosis tersebut dilanjutkan untuk jangka waktu

panjang.

Bilamana dengan dosis I-dopa tersebut belum diperoleh perbaikan,

janganlah dosis I-dopa dinaikkan dahulu, tetapi cobalah terlebih dahulu untuk

memperkuat efek I-dopa tersebut dengan pemberian amantadine (symmetrel,

Geigy), sebanyak 3 dd 1 kapsul. Jika masih belum tercapai hasil optimal, maka

dosis I-dopa dapat dinaikan dan digunakan Madopar 250 (I-dopa 200 mg +

benserazide 50 mg) atau Sinemet 250 (I-dopa 250 mg + 25 carbidopa). Yang

diperbaiki oleh I-dopa ialah akinesa, sehingga orang sakit dapat lebih mudah

bergerak.

Seiring dengan pengobatan tersebut di atas, salah satu obat anti

‘cholinergic’ harus diberikan juga. Dosis yang hendaknya diberikan untuk

masing-masing obat ialah sebagai berikut: sulfas atropin 3 dd ¼ - ½ mg; Artane 3

dd 1 – 4 mg; Akineton 3 dd 1 – 2 mg; Cogentin 2 dd ½ - 2 mg dan Parsidol 3 dd

10 – 20 mg.

Perbaikan yang dapat diharapkan adalah perbaikan akinesia, yaitu orang

sakit dapat bergerak. Dengan demikian orang sakit ‘berdikari’ dan dapat

melakukan pekerjaannya. Bagi 80% para penderita penyakit Parkinson yang

mendapat manfaat terapi, perbaikan sempurna terdapat pada 75% dan perbaikan

lumayan pada 25%. Walaupun terpai dilanjutkan ‘seumur hidup’, kemunduran

terjadi 20% dari 80% kelompok tersebut diatas. Hasil pengobatan dalam

pemberantasan tremor adalah kurang memuaskan. Dengan obat-obat

anti’cholinergic’ tersebut di atas tremor dapat dikurangi dalam hal intensitasnya

saja, walaupun ada juga kasus-kasus yang baik dengan sempurna. Untuk

memberantas tremor intensional yang pada penyakit Parkinson sering menganggu

dapat digunakan propanolol (Inderal, ICI) dalam dosis yang cukup tinggi, yaitu 3

dd 40 – 80 mg.

Hasil terapi dapat juga mengurang karena faktor psikogenik (depresi

‘anxiety’ dan ‘tension’). Di samping itu pyridoxine (vit. B6) dalam dosis tinggi

menghambat khasiat I-dopa. Sebaliknya obat antidepresi golongan ‘monoamine

oxidase inhibitor’ memperkuat khasiat I-dopa sehingga cepat menimbulkan efek

potensiasi yang berbahaya.

L-dopa merupakan obat yang bermanfaat sekali, tetapi dalam

menimbulkan banyak efek samping. Di dalam tangan dokter yang bijaksana,

segala obat baik meskipun berbahaya adalah selalu aman, oleh karena ia

mengetahui khasiat baik/buruk obat dan kombinasi baik/buruk dengan oabt-obat

lain. Di bawah ini diberikan perincian efek samping/efek buruk yang harus

diketahui:

a. Anoreksia, nausea dan muntah merupakan efek samping pada awal

penggunaan I-dopa. Pada pemberian secara titrasi dari dosis rendah sampai

tinggi secara berangsur-angsur tidak akan dijumpai efek samping tersebut.

b. Tekanan darah sistemik menurun. jarang sekali menimbulkan perasaan

subyektif yang berarti, tetapi pada autoregulasi vaskular serebral yang buruk

dapat mempresipitasikan ‘stroke-evolution’.

c. Dapat menimbulkan gerakan involuntar yang berupa lidah, otot wajah dan

leher bergerak-gerak. Pada orang-orang non Parkinson pemberian I-dopa tidak

pernah menimbulkan gerakan involuntar tersebut. Maka dari itu, kesimpulan

yang dibuat ialah, bahwa gerakan oinvoluntar tersebut timbul karena

hipersensitivitas inti yang telah kehilangan hubungan dengan substansia nigra.

Dengan dilanjutkannya pemberian I-dopa gerakan involuntar tersebut akan

menghilang dalam beberapa hari. Ada baiknya untuk mengurangi dosis dan

peningkatan dosis harus dilaksanakan sedikit demi sedikit sekali

d. Gangguan psikiatrik. Kegelisahan dan insomnia merupakan efek samping I-

dopa pada awal terapi. Sebaliknya I-dopa dapat menimbulkan ketenangan dan

menghilangkan depresi. Yang mengerikan keluarga ialah halusinasi, delusi

dan hipomania

e. Efek I-dopa terhadap jantung tidak sering dirasakan, tetapi bagi orang yang

sudah mempunyai penyakit jantung. I-dopa dapat mempermudah timbulnya

gangguan jantung untuk kedua kalinya. Pada penderita ‘ischemic hear disease’

I-dopa dapat mempresipitasikan aritmia jantung, hipotensi dan angina pektoris

f. L-dopa dapat mempresipitasikan encok akut

Rehabilitasi medik

Tujuan rehabilitasi medik adalah untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita dan menghambat bertambah beratnya gejala penyakit serta mengatasi

masalah sebagai berikut :

- Abnormalitas gerakan

- Kecenderungan postur tubuh yang salah

- Gejala otonom

- Gangguan perawatan diri

- Perubahan psikologi