paper melanoma maligna mata

7/28/2019 Paper Melanoma Maligna Mata

1/17

PAPER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA :

NIM :

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Melanoma maligna merupakan jenis kanker yang sangat agresif dan bisa

cepat menyebar. Melanoma maligna berkembang dari sel-sel melanosit. Sel

melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang

bertanggung jawab untuk warna kulit.1,2

Sebagian besar melanoma mulai tumbuh di kulit, tetapi juga

memungkinkan untuk melanoma untuk memulai di bagian lain dari tubuh, seperti

mata. Melanoma pada mata dapat tumbuh di beberapa tempat, meliputi seluruh

saluran uveal mata, yaitu iris, badan siliar dan choroid serta dapat terjadi pada

konjungtiva.1,2

Melanoma adalah tipe yang paling umum tumor mata pada orang dewasa.

Meskipun demikian, melanoma primer mata jarang terjadi. Melanoma uvea

adalah tipe yang paling umum dari melanoma okular. Choroid merupakan bagian

dari dinding bola mata. Choroid berwarna gelap (pigmen) untuk mencegah cahaya

dipantulkan di bagian dalam mata. Corpus siliar berperan dalam akomodasi

dengan mengubah bentuk lensa. Iris adalah cakram berwarna jelas terlihat di

depan mata, yang mengontrol jumlah cahaya yang masuk mata. Semua struktur

ini diwarnai dengan melanin. Melanoma juga dapat terjadi pada lapisan tipis di

atas bagian putih mata (konjungtiva) atau pada kelopak mata, tetapi ini sangat

jarang terjadi.1,2

Gejala awal melanoma maligna terkadang tidak nampak atau dirasakan.

Gejala yang mungkin timbul tampak wajar seperti mata berkedip, pandangan

buram atau kabur. Tanda dan gejala yang harus diperhatikan meliputi: bagian

gelap yang tumbuh di iris, sensasi kilatan cahaya, pandangan buram.2,3

Hasil diagnosis sangat menetukan pilihan pengobatan bagi penderita.

Faktor yang dipertimbangkan adalah lokasi dan ukuran dari melanoma, serta

kesehatan fisik penderita secara keseluruhan.1,2

Pilihan pengobatan melanoma maligna mata tergantung pada ukuran, jenis

sel dan lokasi tumor, dan faktor-faktor lain seperti kesehatan umum pasien, usia


2/17


3/17

PAPER



NAMA :

NIM :

3

BAB 2

ISI

2 . 1. Definisi Melanoma Maligna

Melanoma maligna adalah kanker yang berkembang dari sel-sel melanosit.

Melanosit adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang

bertanggung jawab untuk warna kulit.2

Pada mata, melanoma dapat berkembang dalam beberapa tempat.

Melanoma malignan uvea adalah melanoma dari traktus uvea. Uvea merupakan

lapisan berpigmen dari bola mata yang termasuk didalamnya iris, badan siliaris

dan koroid. Iris memberikan warna mata. sedangkan melanosit adalah sel

penghasil pigmen dari traktus uvea. Jumlah melanin bervariasi tergantung ras dan

ciri khas keluarga. Iris berfungsi sebagai diafragma, secara konstan menjaga

ukuran pupil sesuai intensitas cahaya. Badan siliaris adalah kelanjutan dari iris.

Fungsinya termasuk sekresi cairan bola mata dan perubahan bentuk lensa untuk

tuiuan memfokuskan penglihatan. Dibelakangnya adalah koroid berfungsi untuk

mensuplai oksigen dan makanan bagi lapisan retina. Melanoma uveal adalah tipe

yang paling umum dari melanoma mata. Semua struktur ini diwarnai dengan

melanin.1,2

Melanoma juga dapat terjadi padan konjungtiva atau pada kelopak mata,

tetapi ini jarang terjadi. Melanoma konjungtiva merupakan neoplasma invasif

yang timbul dari melanosit konjungtiva dan dapat meluas secara lokal dan

metastase secara regional atau ke tempat jauh lainnya.3


4/17


5/17


6/17

PAPER



NAMA :

NIM :

6

oval dan prognosi lebih jelek dibanding A. Persentasi sel spindle adalah 45

%.

Sel epitheloidUkuran sel besar dan bervariasi dalam bentuk dan pigmentasinya. Ada

gambaran mitotic sel. Mempunyai prognosa yang sangat jelek.

Persentasinya 5 %.

Mixed sel, merupakan gabungan sel spindle dan epitheloid. Persentasinya45 %.

Varian lain berupa fasikular dan tumor nekrotik yang menunjukkanadanya gambaran reaksi inflamasi. Persentasinya 5 %.

2 . 4. Gejala Klinis Melanoma Maligna

Melanoma konjungtiva dapat timbul pada konjungtiva palpebral, namun

paling banyak ditemukan di konjungtiva bulbi atau limbus. Derajat pigmentasi

bervariasi. Karena banyak vaskularisasi, tumor ini sangat mudah berdarah.

Tumbuh sebagai nodul dan dapat menyebar ke bola mata atau orbita. Melanoma

konjungtiva bulbi tampak nodul berwarna hitam atau abu-abu dengan pembuluh

darah yang melebar dan dapat melekat pada episklera. Menurut tempatnya

melanoma konjungtiva bulbar lebih baik prognosanya dibanding melanoma pada

konjungtiva palpebra atau forniks. Melanoma konjungtiva dapat bermetastase

melalui limfnode-regional, otak atau tempat lainnya.1,5


7/17

PAPER



NAMA :

NIM :

7

Melanoma Konjungtiva berpigmen4

Primary Acquired Melonosis (PAM) tampak sebagai bintik kecil rata

unilateral, atau gabungan bintik kecil dari pigmentasi abu-abu emas dengan batas

ireguler. Kebanyakan terjadi pada usia pertengahan. Lesi dapat bertambah besar

sedikit demi sedikit atau tumbuh dengan lambat tanpa remisi selama lebih dari l0

tahun. Sulit untuk memprediksi pasien PAM yang mungkin akan menjadi

melanoma maligna hanya berdasarkan penampakan klinis. Walaupun begitu

gambaran histologis dapat di identifikasi pada pasien dengan resiko tinggi

keganasan.1,4

Melanoma iris tampak sebagai nodul berpigmen atau tidak berpigmen

dengan diameter 3 mm dan tebal 1 mm. Biasanya berlokasi pada setengah bagian

bawah iris dan sering memiliki pembuluh darah di permukaannya.1,4

Melanoma iris3

Melanoma badan siliar, % dari seluruh melanoma uvea, awalnya dapat

tanpa gejala, sebab posisinya tersembunyi dibelakang iris, saat terdeteksi

ukurannya sudah besar. Bila ada keluhan paling sering keluhan kehilangan

penglihatan, fotopsia dan perobahan lapangan pandang. Melanoma badan siliar

tidak selalu terlihat sampai pupil betul-betul lebar. Beberapa diantaranya mengikis

akar iris sampai berada di bilik mata depan dan akhirnya terlihat pada

pemeriksaan luar atau dengan gonioskopi. Tumor yang lain meluas secara


8/17

PAPER



NAMA :

NIM :

8

langsung melalui sklera pada zona siliaris, menimbulkan gambaran masa gelap

epibulbar. Gejala awal dari melanoma badan siliaris dapat berupa pelebaran

pembuluh darah sentinel episklera pada kwadran tumor berada. Tumor dapat

menjadi besar dan menekan lensa, menimbulkan astigmat, katarak sektoral atau

difus, subluksasi lensa, glaukoma sekunder, ablasio retina, uveitis anterior dan

bahkan neovaskularisasi iris. Pada kasus yang jarang, melanoma badan siliaris

menujukan pertumbuhan yang difus dan meluas 180-360 derajat pada badan

siliaris. Melanoma tipe ini dikenal sebagai ring melanoma.1,4,5

Sebanyak 85 % dari melanoma uveal adalah melanoma koroid dengan ciri

khasnya coklat, menonjol, masa sub retina seperti gambaran kumbah ( Dome

Shape). Derajat pigmentasi mempunyai rentang dari coklat gelap sampai total

amelanotik. Sesuai dengan waktu, banyak tumor menembus membrana Bruch dan

menunjukan gambaran kumbah pada potongan melintang.4,6

Melanoma koroid9

Ablasio retina serosa sekunder dipinggir tumor sering tejadi, yang

bertanggung jawab atau berpengaruh terhadap kehilangan penglihatan, walaupun

tumor tidak melibatkan lapisan koroid submakula secara langsung. Dapat terjadi

degenerasi retina dengan perubahan pigmentasi pada puncak tumor. Permukaan


9/17

PAPER



NAMA :

NIM :

9

beberapa melanoma menunjukan gambaran bercak pigmen orange, yang secara

ultrastruktur berupa lipofusin dalam makropage dan pigmen epitelial retina, suatu

keadaan yang dijumpai pada sel yang mengalami ketuaan. Gumpalan yang

menonjol dari pigmen warna orange pada levelRetinal Pigment Epithelium (RPE)

bisa tampak menutupi permukaan atas tumor. Retina yang melingkupi tumor

menunjukan gambaran perubahan degeneratif, adakalanya menuju penipisan

dengan perforasi tumor kedalam vitreous. Sel-sel yang terlepas akan perploriferasi

didalam vitrerus atau sepanjang permukaan retina, menimbulkan bercak-bercak

pigmentasi menyerupai retinitis pigmentosa.4,7,8

Jika ablasio retina sangat luas, terjadi pergeseran kedepan diafragma lensa

iris dan menimbulkan glaukoma sekunder sudut tertutup. Glaukoma sekunder

dapat terjadi melalui beberapa mekanisme. Jika tumor meluas melalui retina atau

tumbuh pada badan siliar atau iris, sel-sel yang terlepas akan berkumpul pada

jaringan trabekula dan menghalangi outflow aqueous. Bentuk gloukoma ini

disebut gloukoma melanomatik. Melanoma nekrotik juga dapat melepaskan sel

sehat dan nekrotik tanpa pigmen dan dengan pigmen yang dimuati makropag,

dengan demikian menimbulkan kondisi yang serupa. Tumor dari badan siliar dan

iris khususnya yang luas juga dapat melibatkan secara langsung jaringan

trabekula.5,8

Neovaskularisasi iris dapat timbul pada mata tersebut dan perdarahan

spontan ke ruang subretina dapat terjadi. Perdarahan vitreous biasanya hanya

terlihat pada kasus dimana melanoma telah menembus membrana Bruch. Secara

teoritis ini terjadi karena aliran vena dalam tumor yang berlokasi di membrana

Bruch terhalang oleh adanya efek konstriksi dari membaran tersebut.6,7

2 . 5. Diagnosis Melanoma Maligna

Evaluasi klinis terhadap semua sangkaan melanoma harus mencakup

riwayat penyakit, penilaian optalmoskopi dan pemeriksaan penyokong untuk

menetapkan hasil diagnosa secara tepat. Pengamatan perubahan perilaku suspek

tumor secara klinis akan dapat membantu dalam menegakkan diagnosa yang

tepat.4,6


10/17

PAPER



NAMA :

NIM :

10

Lesi yang tidak khas dapat ditentukan dengan pemeriksaan biopsi berupa

biopsi eksisional atau Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB). Biopsi eksisional

dilakukan pada suspek lesi epibulbar berpigmen. Eksisi konjungtiva yang

dilakukan adalah 4 mm dari batas tumor.7,8

Pada tumor intra okuli, optalmoskopi binokular indirek adalah

pemeriksaan standar, memberikan gambaran stereoptosis dan lapangan pandang

yang luas dan memungkinkan pengamatan terhadap fundus perifer, terlebih lagi

bila digunakan dengan tehnik depresi sklera. Pemeriksaan ini memungkinkan

penilaian klinis yang akurat terhadap luas dasar dan puncak tumor. Namun tehnik

ini tidak berguna pada media yang keruh, sehingga dibutuhkan pemeriksaan yang

lain seperti transiluminasi, Ultrasonografi (USG), Computer Tomoghrapy (CT).

dan atau Magnetic Resonans Imaging (MRI).8,9

Slit lamp biomikroskopi dikombinasi bersama gonioskopi rnerupakan

metoda yang terbaik untuk menentukan adanya lesi dan penyebaran yang

melibatkan bagian anterior badan siliaris. Sebagai tambahan, adanya katarak

sektoral. keterlibatan sudut mata sekunder atau bentuk pernbuluh darah sentinel

menjadi tanda untuk melanoma badan siliar. Lensa fundus Hruby, Goldman dan

lainnya dapat digunakan dengan slit lamp untuk mengevaluasi lesi pada fundus

posterior dengan pembesaran tinggi. Pemeriksaan ini dapat menggambarkan

ablasio neurosensori retina, pigmen orange, ruptur membrana Bruch, penyebaran

tumor intra retina dan keterlibatan vitreous. Biomikroskopi fundus dengan lensa

kontak threemirror/triplemirror berguna untuk menilai lesi dilokasi perifer

fundus.1,5,6

Transiluminasi sering dapat membantu dalam evaluasi kasus dengan

sangkaan melanoma badan siliar dan koroid. Sangat berguna untuk mengukur

derajat pigmentasi tumor dan menentukan diameter basal tumor anterior.

Bayangan tumor dapat terlihat dengan cahaya transiluminasi, dianjurkan dengan

memakai serat optik intensitas tinggi, ditempatkan pada permukaan yang

berhadapan dengan lesi atau juga melalui cornea dengan memakai cap kornea

khusus. Transiluminasi dapat juga dipakai dengan indirek optalmoskopi. Tingkat

cahaya yang terhalang oleh lesi dapat diukur dengan kaliper. Pada kasus dengan


11/17

PAPER



NAMA :

NIM :

11

lepasnya segmen siliokoroidal jenis serosa dan tumor amelanotik biasanya

memberikan gambaran terang. sehingga pemeriksaan ini tidak efektif.5,7

Pemakaian fotografi dalam hal ini tidak membantu karena

ketidakmampuannya menilai lesi fundus perifer pada melanoma badan siliaris.

Bila posisinya tidak diperifer maka fotografi fundus dapat dipakai untuk

pemeriksaan serial fundus dan dapat dicatat hubungan lesi dengan struktur

intraokular. Sebagai marker perubahan ukuran tumor dapat diperhatikan posisi

pembuluh darah retina. Cara ini membutuhkan tekhnik fotografi yang baik.2,

Angiografi fluorosensi memberikan informasi mengenai suplai darah

tumor, sehingga dapat membedakan apakah lokasinya di koroid atau retina.

Sangat membantu menyingkirkan lesi yang menyerupai melanoma koroid.

Melanoma koroid akan menunjukan florosensi pembuluh darah intralesi pada fase

arteriol dan arteriovenosa. Angiografi fluorosensi dapat memberikan bukti

tambahan dalam menegakkan diagnosa melanoma. Sekitar 2/3 kasus dapat

menunjukan adanya pola sirkulasi ganda", khas pada melanoma yang telah

menembus membrana Bruch, berupa gambaran pengisian pembuluh darah retina

yang menutupi permukaan tumor, sebagai lapisan atas dari pembuluh darah

internal tumor yng dilatasi. RPE sering rusak dan memberikan gambaran hot

spots, akibat adanya kebocoran. Sayangnya tidak ada gambaran fluorosensi yang

patognomonik untuk satu jenis tumor intraokuli. Idiocyanin hijau angiografi

adalah alternatif untuk membuat gambaran perdarahan koroid, gambaran detail

dari pembuluh darah koroid lebih efektif dibang fluorosensi.4,6

Pemeriksaan USG sangat membantu sebagai pemeriksaan tambahan. A-

scan maupun B-scan menunjukan melano dengan internal refleksi yang rendah

sampai sedang, kadang disebut hallo akustik. A scan USG memberikan gambaran

tumor yang solid, dengan low internal refleksi, kadang dapat dijumpai pulsasi

vaskular spontan pada beberapa kasus. B-scan USG menyediakan informasi

ukuran relatif berupa tinggi dan diameter basal, bentuk dan posisi tumor. B scan

dapat dipakai pada media yang keruh. Karena kesulitan pengamatan lokasi perifer

maka USG kurang berguna pada kasus tumor badan siliaris. USG tiga dimensi

mungkin dapat memecahkan permasalahan tersebut.5

Evaluasi perimetri


12/17

PAPER



NAMA :

NIM :

12

dapat menunjukan adanya skotoma absolut pada lokasi tumor dan berhubungan

dengan skotoma relatif pada kasus ablasio retina serosa. Pemeriksaan lain colour-

coded dopler, CT dan MRI dapat digunakan dalam mengidentifikasi tumor pada

media keruh dan pada kasus adanya penyebaran ekstrasklera dan keterlibatan

organ lain. MRI dapat membedakan lesi vaskutar atipikal dari tumor melanositik.6

2 . 6. Diagnosis Banding Melanoma Maligna

Diagnosa banding melanoma konjungtiva berupa a large nevus, melanoma

korpus siliar dengan penyebaran ektraokuler, melanositoma, pigmented

conjungtival carcinoma.4

Diagnosa banding melanoma uvea berupa uveal effusion syndrome, nevus

coroidal, macula disciform, lesi ektra macula, hemangioma koroid, melanositoma,

proliperasi epithel pigmen, granuloma koroid solitary, posterior skleritis, osteoma

koroid.1,2,4

2 . 7. Penatalaksanaan Melanoma Maligna

Penatalaksanaan melanoma maligna tergantung faktor-faktor antara lain:1,3,4

1. ukuran, lokasi dan penyebaran tumor.2. status penglihatan pada mata yang sakit dan yang sehat.3. umur dan status kesehatan umum pasien.

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien:1,3,5, Observasi, dilakukan

secara serial. Adanya lesi dengan ketebalan lebih dari 0,1 mm dengan adanya

tanda-tanda pertumbuhan harus dievaluasi kemungkinannya untuk terapi definitif.

Observasi sangat ditekankan untuk kasus pada orang tua dan adanya penyakit

sistemik lain dimana tidak memungkinkan terapi singkat. Kontroversi terjadi bila

menghadapi kasus melanoma ukuran kecil. Bila ukuran


13/17

PAPER



NAMA :

NIM :

13

1. Wide eksisi dengan cryoterapi. Dilakukan pada melanoma konjungtiva yangberbatas tegas. Jika jaringan histologi tidak bersih sempurna, wide reeksisi dan

cyoterapi diberikan lagi. Untuk melanoma difus, eksisi terbatas pada nodul.

2. Radiasi eksternal, efektif bila dikombinasi dengan terapi lain dalammenurunkan kekambuhan, tapi terhadap harapan hidup tidak bermakna secara

statistik untuk tumor yang besar. Komplikasinya bulu mata rontok,

depigmentasi kulit kelopak mata, kanalikulitis dengan epifora. keratinisasi

konjungtiva, keratitis, ablasio eksudatif dan glaukoma neovaskular.

3. Brachyterapi ( logam radioaktif ) berupa penempatan logam radioaktif padasklera dasar tumor memungkinkan paparan radiasi yang tinggi terhadap tumor

dan relatif lebih rendah terhadap jaringan normal sekitarnya. Caranya, lapisan

metal yang mengandung sedikit zat radioaktif dijahitkan pada bagian luar

lapisan sklera yang menutupi tumor. Secara prinsip dosis radiasi diberikan

kedasar tumor dan sedikit berkurang kearah puncak tumor. Ukuran logam ini

didesain agar termasuk 2 mm pinggir sekitar tumor. Logam ini dibiarkan

pada tempatnya sampai dosis terapinya mencukupi sekitar 8000-.000 cGy

pada puncak tumor, kira-kira 5 sampai 7 hari kemudian dibuang. Terapi ini

telah digunakan sejak 50 tahun lalu, isotop yang paling sering digunakan yaitu

Cobalt 60, Iodine 125, Rothenium 6 dan lridium. Di Amerika Serikat yang

paling sering dipakai untuk kasus melanoma koroid dan badan siliar adalah

Iodine 125. Komplikasi jangka panjang khususnya optik neuropati dan

retinopati yang mengurangi penglihatan pada 50% penderita.

4. Enukleasi dalam sejarahnya merupakan terapi standar untuk tumor ganasintraocular. Adanya hipotesis bahwa tindakan manipulasi terhadap mata yang

menderita malignan melanoma meningkatkan penyebaran dan kematian

dibantah oleh penelitian CMOS. Hasil survei menunjukan secara statistik tidak

bermakna, antara terapi radiologi preenukleasi dengan enukleasi saja.

Enukleasi dilakukan terhadap tumor yang terlalu besar untuk tindakan

radioterapi dimana mata yang sebelah masih baik, mata yang sakit kehilangan

harapan untuk melihat misalnya pada ablasio luas atau invasi telah mengenai

optik disk atau bila terjadi glaukoma sekunder. Bila mata tersebut satu-


14/17

PAPER



NAMA :

NIM :

14

satunya atau pasien tua atau adanya bukti metastase, maka tindakan

selanjutnya hanya bersifat paliaiif bukan lagi kuratif.

5. Eksenterasi secara tradisional diberlakukan pada pasien melanoma malignandengan adanya penyebaran transklera. Akhir-akhir ini terapi lebih cenderung

konservatif terhadap kasus-kasus tersebut. Enukleasi disertai radioterapi

menunjukan hasil akhir berupa angka harapan hidup yang hampir sama

dengan tindakan eksenterasi.

Terapi alternatif, yang sebagian besar masih dalam penelitian antara lain :

Transpupillary Thermotherapy Foto ablasi atau Hipertermi Cryotherapy Transkleral Diatermi Kemoterapi Imunnoterapi Generator microrvave Termoterapi infra merah jarak dekat Gamma Knife radiosurgery

2 . 8. Prognosis Melanoma Maligna

Beberapa faktor prognostik yang membuat tumor mempunyai prognosa yang jelek

antara lain:1,3,4

Secara histologi banyaknya sel epithelod, gambaran vaskuler loops daninfiltrasi limfosit.

Besar tumor. Makin besar tumor prognosa makin jelek. Abnormalitas kromosom melanoma. Adanya metastase ke tempat lain. Lokasi tumor. Lokasi tumor yang tersembunyi memiliki prognosa jelek. Pertumbuhan yang difus.


15/17

PAPER



NAMA :

NIM :

15

Tumor dengan tingkat pigmentasi kuat

Usia penderita diatas 50 tahun


16/17

PAPER



NAMA :

NIM :

16

BAB 3

PENUTUP

Melanoma maligna berkembang dari sel-sel melanosit. Sel melanosit

adalah sel yang menghasilkan pigmen melanin berwarna gelap, yang bertanggung

jawab untuk warna kulit.Sebagian besar melanoma mulai tumbuh di kulit, tetapi

juga memungkinkan untuk melanoma untuk memulai di bagian lain dari tubuh,

seperti mata. Melanoma pada mata dapat tumbuh di beberapa tempat, meliputi

seluruh saluran uveal mata, yaitu iris, badan siliar dan choroid serta dapat terjadi

pada konjungtiva.

Gejala awal melanoma maligna terkadang tidak nampak atau dirasakan.

Gejala yang mungkin timbul tampak wajar seperti mata berkedip, pandangan

buram atau kabur. Tanda dan gejala yang harus diperhatikan meliputi: bagian

gelap yang tumbuh di iris, sensasi kilatan cahaya, pandangan buram.

Hasil diagnosis sangat menetukan pilihan pengobatan bagi penderita.

Faktor yang dipertimbangkan adalah lokasi dan ukuran dari melanoma, serta

kesehatan fisik penderita secara keseluruhan.

Pilihan pengobatan melanoma maligna mata tergantung pada ukuran, jenis

sel dan lokasi tumor, dan faktor-faktor lain seperti kesehatan umum pasien, usia

dan tingkat penglihatan pada kedua mata. Pengobatan yang dilakukan antara lain

eksisi dengan cryoterapi, radiasi, brachyterapi, kemoterapi, transpupillary

thermoterapi, enukleasi dan eksenterasi.

Prognosa tumor berbeda-beda tergantung pada antara lain jenis sel tumor,

besar tumor, lokasi tumor, pertumbuhan tumor, adanya metastase ke tempat lain

dan usia penderita


17/17

PAPER



NAMA :

NIM :

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaugan and Asburys. General Ophtalmology. Edition 16th. Chapter2,2004.

2. Tsai JC, et al. 2011. Oxford American Handbook of Ophthalmology .Oxford University Press :China pp.247-248

3. Olver J, Classidy. Ophtalmology at a Glance.Chapter 11. 2005. Hal 27, 54,55

4. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8th Edition.Saunders, Elsevier, 2007.

5. Manolette R Roque, et al. Conjunctival Melanoma. Accessed from :http://emedicine.medscape.com/article/1191840-overview. Accessed on

May 5th 2013.

6. Nadia K Waheed, et al. Iris Melanoma. Accessed from :http://emedicine.medscape.com/article/1208624-overview. Accessed on

May 5th 2013.

7. Garcia, Enrique. et al. Choroidal Melanoma and Ciliar Body. Accessedfrom : http://emedicine.medscape.com/article/1190564-overview.

Accessed on May 5th 2013.

8. Tasman, Williams, et al. 2001. Wills Eye Hospital Atlas of ClinicalOphthalmology , The, 2nd Edition : Tumor Of Uveal Tracts. Lippincott

Williams and Wilkins. p.248-260

9. Carlson JA, Slominski A, Linette GP, Mysliborski J, Hill J, Mihm MC,Ross JS.Malignant Melanoma 2003. Am J Clin Pathol 2003;120.

paper melanoma maligna mata

Documents