RUMAH SAKIT ISLAM PATI

Jln. Raya Pati Tayu km. 18 ((0295)452316 453593 Waturoyo Margoyoso Pati

Pati, 22 Desember 2014 Nomor : 01/PFTRSIPATI/XII/2014

Lamp.: 1 (satu) bendelHal : Permohonan pengisian

formulir usulan obatKepada yang terhormat,

Di Rumah Sakit Islam Pati

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Salam Silaturrahim. Semoga Allah senantiasa melimpahkan karunia Nya kepada kita semua, memberikan petunjuk dan ridlo bagi segala niat baik kita. Amin.

Sehubungan dengan akan dibuatnya formularium obat 2015 Farmasi Rumah Sakit Islam Pati maka dengan ini kami Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit Islam Pati mohon kerjasamanya Bapak/Ibu Dokter Spesialis untuk berkenan mengusulkan obat yang rekomendasikan melalui formulir yang kami ajukan ini. Bersama ini kami lampirkan pula daftar obat yang sudah ada di farmasi RSI Pati. Besar harapan kami formularium RSI Pati akan segera dapat dikodifikasikan untuk periode kerja 2015.Demikian pengajuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Ketua Komite Farmasi dan Terapi RSI Pati

(dr. H. Ismeth Borman, Sp. PD, FINASIM)

FORMULARIUM USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM FORMULARIUMNo.Nama GenerikNama DagangBentuk Sediaan & dosis Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan)

1.

2.

3.

4. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan maka obat sebanding yang sudah ada dalam daftar obat di farmasi RSI Pati perlu dihapuskan? Ya tidakAlasan :

5. Referensi yang mendukung (bila ada fotokopi naskah terlampir) :

a.

b.

c. CATATAN :

Formularium ini harus diisi lengkap dan diserahkan kepada Ketua Komite Farmasi dan Terapi RSI Pati dr. H. Ismeth Borman, Sp. PD FINASIM paling lambat 30 Januari 2014. Mohon untuk mengusulkan 1 nama generic dan maksimal 2 nama paten untuk tiap jenis obat

Bersama ini kami lampirkan daftar obat yang telah tersedia di RSI Pati. Mohon untuk memeriksanya kembali.

Keputusan Komite Farmasi dan Terapi (Diisi oleh KFT) :

Disetujui

Tidak disetujui

Alasan :

Pati,

Ketua Komite Farmasi & Terapi RSI Pati

(dr. H. Ismeth Borman, Sp. PD FINASIM)