panduan asesmen pasien rsu fl tobing

8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing

1/24

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RSU Dr.FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

2016

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1


2/24

BAB I

DEFENISI

1.Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien

mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat

keputusan terkait

a! Status kesehatan pasien

b! "ebutuhan perawatan

#! Intervensi

d! Evaluasi

2.Asesmen Awal Pasien Rawa Ina! adalah tahap awal dari proses dimana dokter,

perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam $% &am pertama se&ak pasien

masuk rawat inap atau bisa lebih #epat tergantung kondisi pasien dan di#atat dalam

rekam medis

3.Asesmen Awal Pasien Rawa "alan adalah tahap awal dari proses dimana dokter

mengevaluasi data pasien baru rawat &alan

4.Asesmen Ulan# Pasien adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter, perawat,

dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap ter&adi perubahan yang signifikan

atas kondisi klinisnya!

5.Asesemen In$i%i$&al adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

departemen ' "S( terkait!

6.Re'am Me$is adalah berkas yang berisi #atatan dan dokumen tentang identitas

pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien

7.DP"P adalah seorang dokter ' dokter gigi yang bertanggung &awab atas

pengelolaan asuhan medis seorang pasien! D)*) &uga bertanggung &awab terhadap

kelengkapan, ke&elasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari

rekam medis pasien tersebut

8.(ase Mana#er adalah perawat yang bertanggung &awab terhadap asuhan

keperawatan atas setiap pasien! +u&uannya untuk men&amin mutu asuhan

keperawatan dari pasien tersebut!

9.)e!erawaan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan kebidanan

yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari

pengka&ian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara

dera&at kesehatan yang optimal

10.Dieisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam

dietetika, studi tentang gi-i dan penggunaan diet khusus untuk men#egah dan

mengobati penyakit!

BAB II

RUANG LING)UP


http://kamuskesehatan.com/arti/studi/http://kamuskesehatan.com/arti/studi/


3/24

1. )ae#*ri Asesmen Pasien

a! Asesmen (edis

b! Asesmen "eperawatan

#! Asesmen .i-i

"omponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat &alan adalah

asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien! "husus

pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan

keperawatan, dan gi-i! /ntuk dapat berhasil memberikan terapi ' asuhan yang

berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus

memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien! Asesmen

pasien diperoleh dari pasien dan sumber0sumber lain 1misalnya profil terapi obat,

rekam medis, dan lain0lain2! Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan0

keputusan terkait

1a2 status kesehatan pasien3

1b2 kebutuhan dan permasalahan keperawatan31#2 intervensi guna meme#ahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi

atau &uga men#egah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang3 serta

1d2 tindak lan&ut untuk memastikan hasil0hasil yang diharapkan pasien terpenuhi!

)roses asuhan kepada pasien saling berhubungan' ter&adi kolaborasi antara dokter,

perawat dan gi-i! Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien

tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gi-i!

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar

asuhan kepada pasian men&adi optimal! )ada saat evaluasi, bila ter&adi perubahan

yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen

ulang! Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut

monitoring yang men&elaskan faktor0faktor yang akan menentukan pen#apaian hasil0

hasil nyata yang diharapkan pasien!

2. Al&r Mas&' Rawa Ina!


ASESMEN PASIEN

ASESMEN GIZI ASESMEN

KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Mulai

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN

MELAKUKAN EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI

PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS


4/24

+. Al&r Mas&' Rawa "alan

1.


Ya

Ya

Tidak

Ya

DPJPMenulis sebab

Perlu HC !"C#

$embu

% #

D PJP

• Mengisi &'rm resume medis

• Membuat surat rujuk balik !

$elesai

(elum

DPJPMeminta persetujuan

masuk HC ! "C

Pr'sedur

HC !"C

Pr'sedurkamar

jena)a%

D PJPMengasesmen awal medis *

• +namnesis ,

pemeriksaan -sik

• Diagn'sis kerja• Pemeriksaan penunjang

+p'tekerMen/iapkan 'bat !

0ep erawat anMengasesmen awal 0prwt *

• 0elu%an utama

• 0en/amanan!aktiitas!pr

'teksi• P'la makan , eliminasi

• Resp'n em'si ,k'gnisi

DietisienMengasesmen

$tatus i)i

D PJP

• Menulis Resep ! alkes dalamlembar RP5

D PJPMelakukan terapi sesuai PP0

D PJP ! 0ep erawat an !Dietisien

Mengasesmen ulang medis ! keperawatan!gi)i• 5bserasi tanda ital6n/eri , keluaran

.airan %arian

• Perkembangan terintegrasi

0ep erawat an

+su%an 0eperawatan *

• Data k%usus!7'kus

• Masala%!d8

keperawatan

• Tgl ! jam interensi

Dietisien0'lab'rasiPemberian

• +sesmen 0ebutu%an

R'%ani

• +sesmen Risik' Jatu%

D PJP !0ep erawat an !+p'teker!DietisienisMemberikan edukasi kepada pasien !

D PJP , 0ep erawat anMeren.anakan pemulangan

Perluterapigi)i#

Pasien

Masuk

0ep erawat an

• Memeriksa kelengkapan

administrasi

DPJP

+sesmen medis *+namnesis ,

Pemeriksaan -sik

Perlu

Penunjang#

/a

Pr'sedur

Penunjan

gPr'sedur

Tindakan!

5ne Da/

Care

D PJP

Menulis surat dan

entri work order

Mulai

D PJP

• Melakukan penanganan

lanjutan

Meninggal


5/24

2.

+.

,. Asesmen Ulan#

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar S4A) 1Sub&ektif, 4b&ektif ,

Asesmen, )lanning2!

Bagian subyektif 1 S 2 berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi

yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang

merawat! *enis informasi dalam bagian ini meliputi

a! "eluhan'ge&ala0ge&ala atau alasan utama pasien datang ke rumah

sakit, menggunakan kata0katanya sendiri 1keluhan utama2!

b! 5iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge&ala0ge&ala

1riwayat penyakit saat ini2!

#! 5iwayat penyakit dahulu 1pada masa lampau2!

d! 5iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping 1dari

pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi2!

e! Alergi!

f! 5iwayat sosial dan'atau keluarga!

g! +in&auan'ulasan sistem organ

Bagian ob&ektif 1 4 2 berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes 6 tes

diagnostik dan laboratorium dan terapi obat Bagian asesmen 1 A 2 menilai kondisi pasien untuk diterapi!

Bagian plan 1 ) 2 berisi ren#ana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,

ren#ana terapi yang akan diberikan dan ren#ana pemantauan khusus yang akan

dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien!

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka

lembar S4A) akan men&adikan ren#ana berbagai asuhan pasien men&adi lebih

efisien! 7atatan S4A) adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakanmedik, keperawatan dan gi-i dalam ren#ana terapi ' terapeutik serta asuhan pasien!

-. Pemeri'saan Pen&nan#

/ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan

penun&ang seperti laboratorium dan radiodiagnostik! Semua #atatan hasil pemeriksaan

penun&ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien!

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga <

/a

/a

tidak

DPJP (eda%Menulis permintaan MR$

Mengentri a.ara 'p ke $ekt 0$M :'n line;

D PJPMenulis surat

$elesai

D PJP

Menulis

resep ! surat

k'ntr'l !

tidak

Pr'sedur

Penda7tar

an

di $entral

+dmisi

Perlu

Tindakan#

tidak

/a

Perlu

MR$#

0asus

(eda%#


6/24

BAB III

TATA LA)SANA

1. Asesmen Me$is

D)*) se#ara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien

dengan melakukan

a! Anamnesis

82 "eluhan utama

$2 5iwayat penyakit sekarang

92 5iwayat penyakit dahulu dan terapinya

%2 5iwayat Alergi

:2 5iwayat penyakit dalam keluarga

;2 5iwayat peker&aan

okalis

a2 Inspeksi

b2 )alpasi

#2 )erkusi

d2 Auskultasi

>akukan deskripsi terhadap status lokalis

#! Skrining Nyeri

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga =


7/24

Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri! 1lihat

)anduan (ana&emen Nyeri2

2 Asesmen )e!erawaan

a2 Asesmen awal keperawatan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk

dilakukan pemeriksaan se#ara sistematis untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan pada pasien, antara lain

82 "eluhan utama

a2 5iwayat penyakit sekarang

b; 5iwayat penyakit dahulu D(, =+, &antung, paru, dll

.; 5iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

$2 "enyamanan nyeri

a2 Digunakan Skala 8 6 8?

b2 "ualitas terbakar, ta&am, tumpul, tertekan, dll

#2 @aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya

d2 >okasi

92 Aktifitas dan istirahat a2 Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi &alan

b2 Ambulasi &alan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering

&atuh

#2 +idur menggunakan 8bantal, $ bantal, $ bantal

%2 )roteksi

a2 Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon

b2 5esiko &atuh tidak resiko, rendah, tinggi

:2 Nutrisi

a2 +inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri

b2 Status gi-i kurang, normal, over weight,obesitas

#2 Nafsu makan menurun, baik, meningkat

d2 "ondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,

disfagia dll

;2 Eliminasi

a2 BAB normal,konstipasi'obstipasi,diare,#olostomy,iliostomi

b2 BA" normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll


8/24

82 *ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran pan&ang

lengan bawah 1ulna2 untuk memperkirakan tinggi badan dengan

menggunakan tabel dibawah ini !

)engukuran dimulai dari siku 1olekranon2 hingga titik tengah prosesus

stiloideus 1penon&olan tulang di pergelangan tangan2, &ika memungkinkan,

gunakanlah tangan kiri!$2 /ntuk memperkirakan I(+, dapat menggunakan pengukuran lingkar

lengan atas 1>>A2

a2 >engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk ? terhadap siku,

dengan lengan atas paralel di sisi tubuh! /kur &arak antara

ton&olan tulang bahu 1akromion2 dengan siku 1olekranon2!

+andai titik tengahnya!

b2 )erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur

lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

92 >angkah 9 adanya efek'pengaruh akut dari penyakit yang diderita

pasien, dan berikan skor 1rentang antara ?0$2! Sebagai #ontoh, &ika pasien

sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit'tidak terdapat asupan

makanan : hari, diberikan skor $

%2 >angkah %3 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 8, $ dan 9 untuk

menilai adanya risiko malnutrisi

a2 Skor ? risiko rendah

b2 Skor 8 risiko sedang

#2 Skor G $ risiko tinggi

:2 >angkah : gunakan panduan tatalaksana untuk meren#anakan strategi

keperawatan berikut ini

a; 5isiko rendah

• )erawatan rutin ulangi skrining pada pasien di rumah sakit

1tiap minggu2, pada pasien rawat &alan 1tiap bulan2,

masyarakat umum dengan usia


9/24

• Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan &enis makanan

• 7atat katagori risiko malnutrisi

• 7atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebi&akan

setempat

Asesmen .i-i )asien Anak

82 Asesmen .i-i )asien Anak >ima +ahun(enggunakan grafik 7D7 dengan rumus

H IB@ 1 BB Aktual ' BB Ideal2 8?? H

"lasifikasi H IB@

4besitas 8$? H BB Ideal

4verweight 88? H 0 8$? H BB Ideal

.i-i Normal ? H 0 88? H BB ideal

.i-i "urang


10/24

Berpegangan pada perabot 8:

+idak ada'kursi roda'perawat'tirah

baring

?

+erpasang infuse Ka $?

+idak ?

.aya ber&alan +erganggu $?

>emah 8?

Normal'tirah baring'imobilisasi ?Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang

dimiliki

8:

Sadar akan kemampuan diri sendiri ?

T*al

"ategori

5isiko +inggi G%:

5isiko 5endah $:0%%

+idak ada 5isiko ?0$%

$2 Asesmen risiko &atuh pada anak0anak

a2 )en#egahan risiko &atuh pasien anak0anak

"ategori )asien dengan 5isiko +inggi

• (emastikan tempat tidur'brankard dalam posisi roda

terkun#i

• )agar sisi tempat tidur'brankard dalam posisi

berdiri'terpasang

• >ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan

• Berikan pen&elasan kepada orang tua tentang pen#egahan

&atuh

• )astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi

&atuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan

dan panel informasi pasien!

b2 Asesmen risiko &atuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut

Fa'*r Risi'* S'ala P*inS'*r

Pasien

/mur

"urang dari 9 tahun %

9 tahun 6 < tahun 9

< tahun 6 89 tahun $

>ebih 89 tahun 8

*enis "elamin

>aki 6 laki $

@anita 8

Diagnosa

Neurologi %

5espiratori, dehidrasi, anemia, anoreia,

syn#ope9

)erilaku $>ain 6 lain 8

.angguan "ognitif

"eterbatasan daya piker 9

)elupa, berkurangnya orientasi sekitar $

Dapat menggunakan daya pikir tanpa

hambatan8

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1A


11/24

Faktor >ingkungan

5iwayat &atuh atau bayi ' balita yang

ditempatkan di tempat tidur %

)asien yang menggunakan alat bantu' bayi

balita dalam ayunan9

)asien di tempat tidur standar $

Area pasien rawat &alan 8

5espon terhadap

pembedahan,

sedasi, dan anestesi

Dalam $% &am 9Dalam % &am $

>ebih dari % &am ' tidak ada respon 8

)enggunaan obat0

obatan

)enggunaan bersamaan sedative,

barbiturate, anti depresan, diuretik,

narkotik

9

Salah satu dari obat di atas $

4batan 6obatan lainnya ' tanpa obat 8

+4+A>

"ategori

Skor


12/24

e2 +anyakan &uga mengenai deskripsi nyeri

• >okasi nyeri

• "ualitas dan atau pola pen&alaran ' penyebaran

• 4nset, durasi, dan faktor pemi#u

• 5iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya

• Efek nyeri terhadap aktivitas sehari0hari

•

4bat0obatan yang dikonsumsi pasienf2 )ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi

sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien

menun&ukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa

nyeri!

g2 Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih

dari beberapa &am dan menun&ukkan adanya rasa nyeri, sebagai

berikut

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera&at nyeri

pada pasien yang bertu&uan untuk mengevaluasi intervensi yang

telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah

diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut

• 8: menit setelah intervensi obat in&eksi

• 8 &am setelah intervensi obat oral atau lainnya

• 8 ' shift bila skor nyeri 8 6 9

• Setiap 9 &am bila skor % 0;

• Setiap 8 &am bila skor nyeri < 6 8?

• Dihentikan bila skor nyeri ?

h2 +atalaksana nyeri

• Berikan analgesik sesuai dengan an&uran dokter

• )erawat se#ara rutin 1setiap % &am2 mengevaluasi

tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar ' bangun

• +atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G%!

Asesmen dilakukan 8 &am setelah tatalaksana nyeri sampai

intensitas nyeri L 9

• Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui &alur yang

paling tidak menimbulkan nyeri

• Nilai ulang efektifitas pengobatan

• +atalaksana non0farmakologi

Berikan heat / cold pack

>akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi

oleh pasien >atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,

bernapas dengan irama ' pola teratur, dan atau

meditasi pernapasan yang menenangkan

Distraksi ' pengalih perhatian

i2 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai

• Faktor psikologis yang dapat men&adi penyebab nyeri



13/24

• (enenangkan ketakutan pasien

• +atalaksana nyeri

• An&urkan untuk segera melaporkan kepada petugas &ika

merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

8. Asesmen Ta4a! Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang

intensive care! )emeriksaan akan dilakukan se#ara sistematis untuk

mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain

)emeriksaan fisik yaitu

82 )ernafasan

a2 Irama nafas,

b2 Suara nafas tambahan

#2 7, sesak nafas,

d2 Batuk, sputum,

e2 Alat bantu nafas, mode, sao$

$2 "ardiovaskuler

a2 Irama &antung,

b2 Akral,

#2 pulsasi,

d2 )erdarahan,

e2 7v#,

f2 +ekanan darah nadi, map, suhu,

g2 >ain0lain

92 )ersyarafan

a2 .7S, b2 "esadaran,

#2 I7),

d2 tanda tanda peningkatan +I",

e2 kon&ungtiva,

f2 lain lain!

%2 )erkemihan

a2 "ebersihan area genetalia,

b2 *umlah #airan masuk,

#2 Buang air ke#il,

d2 )roduksi urine

:2 )en#ernaana2 Nafsu makan,

b2 Ngt,

#2 )orsi makan,

d2 (inum,

e2 (ulut,

f2 (ual, muntah,

g; Buang air besar,

h2 >ain lain

;2 (uskuloskeletal'Intergumen

a2 "emampuan pergerakan sendi,

b2 @arna kulit,#2 4dema,,

d2 Dekubitus,

e2 >uka,

f2 "ontraktur,

g2 Fraktur,

h2 *alur infuse,

i2 lain lain!



14/24

$. Asesmen )e5&&4an R*4ani

+ahapan asesmen kebutuhan rohani

82 Bimbingan doa yang diinginkan

$2 "un&ungan Spiritual yang diinginkan pasien

92 +anggapan +erhadap "ebutuhan Spiritual

%2 (etode "un&ungan yang Diharapkan

:2 "ebutuhan 5ohani )asien

e. Asesmen )e5&&4an Pri%asi

82 )rivasi yang diinginkan

$2 )ada saat wawan#ara klinis

92 )ada saat pemeriksaan fisik

%2 )ada saat perawatan

:2 >ain0lain

9. Asesmen Pe$iari'

)enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya se#ara verbal! Amati adanya pergerakan spontan

pasien terhadap area tertentu yang di lindungi! +ahapan asesmen berupa

82 "eadaan umum

a2 +ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan

sekitar

b2 +onus otot normal, meningkat, menurun'fleksid

#2 5espons kepada orang tua'pengasuh gelisah, menyenangkan

$2 "epala

a2 +anda trauma

b2 /bun 6 ubun besar 1&ika masih terbuka2 #ekung atau menon&ol

92 @a&ah

a2 )upil /kuran, kesimetrisan, refleks #ahaya

b2 =idrasi air mata, kelembaban mukosa mulut

%2 >eher kaku kuduk

:2 Dada

a2 Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

b2 Auskultasi suara napas meningkat'menurun, simetris kiri dan kanan,

ronki, mengi 1wheezing 23 bunyi &antung regular, ke#epatan, murmur

;2 Abdomen distensi, kaku, nyeri, hematoma


15/24

b2 .i-i

#2 >ain0lain

92 >okasi

a2 "eterangan gambar

b2 Diagnosa banding

%2 Status >okalis

a2 >okasi

b2 Effloresensi )ada "ulit

#2 )emeriksaan Infeksi (enular Seksual

:2 Diagnosa "er&a

a2 )emeriksaan )enun&ang

b2 Diagnosa

;2 )engobatan

a2 +opikal

b2 Sistemik


16/24

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

+idak merespons $

8

T*al s'*r 3 maa : %er5al : !er#era'an ; + < 1-

•Skor 89 6 8: ringan

• Skor 0 8$ sedang

• Skor 9 0 berat

Glas#*w (*ma S8ale Ana'

=Usia 2 a4&n > &sia 2 a4&n S'*r

(ata +erbuka spontan

+erbuka terhadap suara

+erbuka terhadap rangsang

nyeri

+idak merespons

+erbuka spontan

+erbuka saat di panngil

+erbuka terhadap rangsang nyeri

+idak merespons

%

9

$

8

Merbal 4rientasi baik

Disorientasi ' bingung

*awaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat di

mengerti 1erangan , teriakan2

+idak merespons

Ber#eloteh

(enangis, gelisah

(enangis terhadap rangsang

nyeri

(erintih, mengerang

+idak merespons

:

%

9

$

8

)ergerakan (engikuti perintah

(elokalisasi nyeri

(enarik diri 1withdraw2 dari

rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota

gerak terhadap rangsang

nyeri

Ekstensi abnormal anggota

gerak terhadap rangsang

nyeri

+idak merespons

)ergerakan normal

(enarik diri 1withdraw2

terhadap sentuhan

(enarik diri 1withdraw2 dari

rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak

terhadap rangsang nyeri

+idak merespons

;

:

%

9

$

8

T*al s'*r3 maa : %er5al : !er#era'an ; +?1-• Skor 8908: ringan

• Skor 08$ sedang

• Skor 90 berat

i. Asesmen Re4a5iliasi Me$i'

+ahapan Asesmen adalah sebagai berikut

82 Data Dasar

a2 "eluhan /tama

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1=


17/24

b25iwayat )enyakit

#2 )emeriksaan Fisik

d2)emeriksaan Neurologis

e2 )emeriksaan (uskoloskeletal

$2 Diagnosis

a2 Diagnosis "linis

b2Diagnosis Fungsional

92 Daftar (asalah "edokteran Fisik5ehabilitasia;Status lo#al

b2 )emeriksaan penun&ang 1E(.0N7M, Biofeedba#k, )emeriksaan "F5 lain,

>aboratorium, 5adiologi2

58 1(obilisasi2

5$ 1AD>2

59 1"omunikasi2

5% 1)sikologis2

5: 1Sosial Ekonomi2

5; 1Mokasional2

5< 1>ain0lain2

%2 )eren#anaan

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1>


18/24

:! +indak lan&ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

. Asesmen Perawaan Ana' $an Ne*naes

)enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat

mengungkapkan keluhannya se#ara verbal dan amati adanya pergerakan spontan

anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi!+ahapan asesmenkeperawatan anak dan neonatus

82 Identitas meliputi nama, tanggal lahir, &enis kelamin, tanggal dirawat,

tanggal pengka&ian dan diagnose

$2 "eluhan utama

a2 5iwayat penyakit sekarang

b2 5iwayat penyakit dahulu

#2 5iwayat penyakit keluarga

d2 5iwayat imunisasi B7., D)+, )olio, =epatitis dll

e2 5iwayat alergi

92 )ertumbuhan dan perkembangan

%2 5asa nyaman Neonatal Infant )aint S#ale 1NI)S2 rentang ?0< semakin tinggi

s#ore semakin nyeri

:2 Dampak hospitalisasi 1)sikososial2 orang tua,anak tenang, takut, marah,

sedih, menangis, gelisah

;2 )emeriksaan fisik

a2 B8

• Nafas spontan, 55, &enis dipsnoe, kusmaul, #eyne stoke dll

• Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee-ing, ron#hi dll

• Alat bantu oksigen

b2 B$

• Nadi, tensi, 75+

• Irama &antung teratur'tidak teratur, S8'S$ tunggal

• A#ral hangat, kering, merah, pu#at dingin

• 7on&ungtiva anemis ya'tidak

#2 B9

• "esadaran #omposmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, #oma

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1?


19/24

• Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak

malam hari, tidak tidur, tidur terus

• Sklera mata i#terus, hiperemis

• )an#a indera tidak ada gangguan'ada

• +ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya'tidak

• +angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

• "epala lingkar kepala, kelainan ada'tidak ada dan ubun0ubun

datar ,#ekung '#embung

• )upil bereaksi terhadap #ahaya ya'tidak

• .erakan lemah, paralise, aktif

• "e&ang subtle, tonik klonik

• 5eflek rooting ada'tidak

d2 B%

• "ebersihan bersih, kotor, dan se#ret ada'tidak

• )roduksi urine, &am,warna &ernih, keruh, bau

•.angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

• Alat bantu kateter, #ystotomi dll

e2 B:

• Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

• (inum &enisnya dan #ara minum menetek, peroral, sonde lambung,

muntah, puasa

• Anus ada'tidak

• Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah'lender

• )erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristalti# berapa kali permenit

• BB lahir, (5S, saat ini berapa gram, reflek rooting ada'tidak ada

• "elainan labio s#hi-is, palato s#hi-is, gnato s#hi-is

• >idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

f2 B;

• )ergerakan sendi bebas, terbatas!

• @arna kulit pu#at, i#terus, sianotik, hiperpigmentasi

• Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, pte#hiae,

lesi

• "epala bersih, kotor, bau!+ali pusat kering, basah, pus, kemerahan,

bau• +urgor baik, sedang, &elek

• 4edem tidak ada'ada

• "ekuatan otot ?, 8, $, 9, %, :

g2 Alat genital

• >aki0laki testis sudah'belum turun, rugae &elas'tidak &elas,

hipospadi ada'tidak ada

• )erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor

dan minor sama menon&ol

h2 Sosial ekonomi

• Biaya perawatan sendiri, perusahaan

• Status anak diharapkan'tidak diharapkan

• "ontak mata ya'tidak

• (enggendong ya'tidak

'. Asesmen Perawaan "iwa

)enting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan &iwa

karena ke&adian masa lalu yang sama dengan ke&adian saat ini,tetapi mungkin

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1@


20/24

mun#ul ge&ala yang berbeda!Banyak pasien dengan masalah kesehatan &iwa tidak

dapat men#eritakan masalahnya bahkan mungkin men#eritakan hal yang berbeda

dan kontradiksi!"emampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah

&uga bervariasi! +ahapan asesmen keperawatan &iwa

82 "eluhan utama 5iwayat penyakit sekarang

$2 Alasan dirawat marah0marah, ngomel0ngomel, tidak mau bi#ara,

menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,

reaksi lepas obat dll!

92 )ernahkah mengalami gangguan &iwa

a2 ya'tidak

b2 )engobatan sebelumnya berhasil'tidak

#2 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan &iwa ada'tidak

d2 +rauma sebelumnya penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,

kehilangan dll

%2 )sikososiala2 Faktor keluarga a#uh, sabar, keras dll

b2 =ubungan so#ial dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas

normal

#2 "onsep diri kebingungan, harga diri rendah

d2 Spiritual men&alankan'tidak

:2 Status (ental

a2 "esan umumrapi'tidak

b2 "esadaranberubah, sopor, stupor dll

#2 )roses berpikir

• Bentuk nonrealisti#'realisti#

• Arus inkohern, kohern, aslong, dll

d2 )ersepsi waham, ptm, obsesi dll

e2 Afek'emosidatar, tumpul, dangkal

f2 )sikomotor meningkat, menurun, dalam batas normal

g2 "emauan meningkat'menurun

l. Asesmen Perawaan )riis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang

kritis154I, I7/, =igh #are2 pemeriksaan akan dilakukan se#ara sistematis untuk

mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain

)emeriksaan fisik yaitu

82 )ernafasan

a2 irama nafas,

b2 suara nafas tambahan

#2 sesak nafas,

d2 batuk, sputum,

e2 alat bantu nafas, mode, Sa4$

$2 "ardiovaskuler a2 irama &antung,

b2 akral,

#2 pulsasi,

d2 perdarahan,

e2 7M7,

f2 tekanan darah nadi, (A), suhu,

g2 lain lain

92 )ersyarafan !

Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 2A


21/24

a2 .7S,

b2 "esadaran,

#2 I7),

d2 tanda tandapeningkatan +I",

e2 kon&ungtiva,

f2 lain lain!

%2 )erkemihan

a2 kebersihan area genetalia, b2 &umlah #airan masuk,

#2 buang air ke#il,

d2 produksi urine

:2 )en#ernaan

a2 nafsu makan,

b2 N.+,

#2 porsi makan,

d2 minum,

e2 mulut,

f2 mual, muntah,

g2 buang air besar,h2 lain lain

;2 (us#uloskeletal'intergumen

a2 kemampuan pergerakan sendi,

b2 warna kulit,

#2 odema,,

d2 dekubitus,

e2 luka,

f2 kontraktur,

g2 fraktur,

h2 &alur infuse,

i; lain lain!

m. Asesmen )e5i$anan

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan

akan dilakukan se#ara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada

pasien, antara lain

82 "eluhan utama

Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya

gangguan, diantaranya adalah

a2 After pain 1mules0mules pada perut2 b2 (asalah pengeluaran pengeluaran lo#hea

#2 nyeri pada bekas &ahitan

d2 Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS

e2 7emas karena belum bisa bertemu bayinya

$2 5iwayat "eluhan

Apa sa&a yang pernah dirasakan oleh ibu

92 5iwayat (enstruasi

a2 (enar#he

b2 Siklus

#2 +eratur

d2 +idak teratur e2 >ama

f2 Molume

g2 "eluhan saat haid

%2 5iwayat )erkawinan

a2 Status

b2 Berapa kali

#2 /mur menikah

d2 +ahun menikah



22/24

e2 #erai

:2 5iwayat 4bstetri

a2 "ehamilan keberapa

b2 /mur kehamilan

#2 *enis persalinan

d2 )enolong

e2 BB>

f2 "eadaaan anak sekaragg2 menyusui

;2 5iwayat "B

a2 "apan

b2 *enis

#2 >amanya

alu

)enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengankeadaannya sekarang

2 5iwayat Alergi

Apakah pernah mengalami alergi

8?2 5iwayat )enyakit "eluarga

Apa sa&a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan

kasus saat ini yang derita oleh ibu

882 5iwayat .inekologi

Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi

8$2 "ebutuhan Biopsikososial

a2 )ola makan b2 )ola minum

#2 )ola eliminasi

d2 )ola istirahat

e2 )sikologi

f2 Dukungan so#ial

g2 spiritual

892 Data 4byektif

a2 )emeriksaan umum

(eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,

keadaan umum pada setiap kasus!+ekanan darah dan nadi harus diukur

setiap seperempat &am pada periode pemulihan sesaat pas#aoperasi!

Suhu harus diukur setiap $ &am 1myles, $??2! Suhu yang melebihi

9?7 pas#a pembedahan hari ke $ harus di#ari penyebabnya! Kakinkan

pasien bebas demam selama $% &am sebelum keluar dari rumah sakit!

*ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai

bebas demam selama % &am 1 sarwono,$??2!

b2 )emeriksaan fisik Dilakukan se#ara fo#us sesuai dengan kasus yang diker&akan

#2 )emeriksaan kebidanan

)emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari

abdomen sampai dengan genetalia

8%2 )rosedur Invasif

Alat yangterpasang saat itu, meliputi infuse intravena, #entral line, dower

7atether, selang N.+



23/24

8:2 "ontrol 5esiko Infeksi

Apakah mengalami infeksi (5SA, +B dll dan tindakan apa yang sudah

dilakukan

BAB IM

DO)UMENTASI

(endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan pentingdalam proses asuhan pasien! =al ini umumnya dipahami pelaksana praktek

kedokteran bahwa J &ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak

melakukannya! Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di

masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan

lainnya! Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan

pasien didaftarkan pada .ambar 80$! Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan

untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan )7), dan beragam format #etakan dan

perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini!

Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir3 akan tetapi,

harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik! 7iri0#iri yang harus dimiliki suatu

dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi Informasi

tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan #epat



24/24

REFERENSI

8! >u#as 7ountry Emergen#y (edi#al Servi#es! +ab ;?? pre0hospital patient

assessment! 4leh +oledo3 $?8?

$! (ontana State =ospital )oli#y and )ro#edure! )atient assessment poli#y3 $??9! )atient assessment definitions

%! San (ateo 7ountry E(S Agen#y! )atient assesment, routine medi#al #are, primary

and se#ondary survey3 $??

:! Danver )aramedi# Division! )re0hospital proto#ols3 $?8$

;! (alnitrition Advisory .roup a Standing 7ommitees of BA)EN, (alnutrition

/niversal S#reening +ool 1(/S+2, $?8?

patient edu#ation the foundation of patient #are! /SA =7)ro, In#3 $??;

8$! Dukumen 5S/D D5!Sutomo Surabaya!

panduan asesmen pasien rsu fl tobing

Documents