Download - Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
1/24
PANDUAN ASESMEN PASIEN
RSU Dr.FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
2016
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
2/24
BAB I
DEFENISI
1.Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat
keputusan terkait
a! Status kesehatan pasien
b! "ebutuhan perawatan
#! Intervensi
d! Evaluasi
2.Asesmen Awal Pasien Rawa Ina! adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam $% &am pertama se&ak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih #epat tergantung kondisi pasien dan di#atat dalam
rekam medis
3.Asesmen Awal Pasien Rawa "alan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat &alan
4.Asesmen Ulan# Pasien adalah tahap lan&ut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap ter&adi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya!
5.Asesemen In$i%i$&al adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen ' "S( terkait!
6.Re'am Me$is adalah berkas yang berisi #atatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7.DP"P adalah seorang dokter ' dokter gigi yang bertanggung &awab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien! D)*) &uga bertanggung &awab terhadap
kelengkapan, ke&elasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8.(ase Mana#er adalah perawat yang bertanggung &awab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap pasien! +u&uannya untuk men&amin mutu asuhan
keperawatan dari pasien tersebut!
9.)e!erawaan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengka&ian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
dera&at kesehatan yang optimal
10.Dieisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gi-i dan penggunaan diet khusus untuk men#egah dan
mengobati penyakit!
BAB II
RUANG LING)UP
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 2
http://kamuskesehatan.com/arti/studi/http://kamuskesehatan.com/arti/studi/
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
3/24
1. )ae#*ri Asesmen Pasien
a! Asesmen (edis
b! Asesmen "eperawatan
#! Asesmen .i-i
"omponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat &alan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien! "husus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gi-i! /ntuk dapat berhasil memberikan terapi ' asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien! Asesmen
pasien diperoleh dari pasien dan sumber0sumber lain 1misalnya profil terapi obat,
rekam medis, dan lain0lain2! Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan0
keputusan terkait
1a2 status kesehatan pasien3
1b2 kebutuhan dan permasalahan keperawatan31#2 intervensi guna meme#ahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi
atau &uga men#egah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang3 serta
1d2 tindak lan&ut untuk memastikan hasil0hasil yang diharapkan pasien terpenuhi!
)roses asuhan kepada pasien saling berhubungan' ter&adi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gi-i! Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien
tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gi-i!
Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian men&adi optimal! )ada saat evaluasi, bila ter&adi perubahan
yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen
ulang! Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang men&elaskan faktor0faktor yang akan menentukan pen#apaian hasil0
hasil nyata yang diharapkan pasien!
2. Al&r Mas&' Rawa Ina!
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 3
ASESMEN PASIEN
ASESMEN GIZI ASESMEN
KEPERAWATAN
ASESMEN MEDIS
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM
Mulai
RENCANA TERAPI BERSAMA
MENGEMBANGKAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
4/24
+. Al&r Mas&' Rawa "alan
1.
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 4
Ya
Ya
Tidak
Ya
DPJPMenulis sebab
Perlu HC !"C#
$embu
% #
D PJP
• Mengisi &'rm resume medis
• Membuat surat rujuk balik !
$elesai
(elum
DPJPMeminta persetujuan
masuk HC ! "C
Pr'sedur
HC !"C
Pr'sedurkamar
jena)a%
D PJPMengasesmen awal medis *
• +namnesis ,
pemeriksaan -sik
• Diagn'sis kerja• Pemeriksaan penunjang
+p'tekerMen/iapkan 'bat !
0ep erawat anMengasesmen awal 0prwt *
• 0elu%an utama
• 0en/amanan!aktiitas!pr
'teksi• P'la makan , eliminasi
• Resp'n em'si ,k'gnisi
DietisienMengasesmen
$tatus i)i
D PJP
• Menulis Resep ! alkes dalamlembar RP5
D PJPMelakukan terapi sesuai PP0
D PJP ! 0ep erawat an !Dietisien
Mengasesmen ulang medis ! keperawatan!gi)i• 5bserasi tanda ital6n/eri , keluaran
.airan %arian
• Perkembangan terintegrasi
0ep erawat an
+su%an 0eperawatan *
• Data k%usus!7'kus
• Masala%!d8
keperawatan
• Tgl ! jam interensi
Dietisien0'lab'rasiPemberian
• +sesmen 0ebutu%an
R'%ani
• +sesmen Risik' Jatu%
D PJP !0ep erawat an !+p'teker!DietisienisMemberikan edukasi kepada pasien !
D PJP , 0ep erawat anMeren.anakan pemulangan
Perluterapigi)i#
Pasien
Masuk
0ep erawat an
• Memeriksa kelengkapan
administrasi
DPJP
+sesmen medis *+namnesis ,
Pemeriksaan -sik
Perlu
Penunjang#
/a
Pr'sedur
Penunjan
gPr'sedur
Tindakan!
5ne Da/
Care
D PJP
Menulis surat dan
entri work order
Mulai
D PJP
• Melakukan penanganan
lanjutan
Meninggal
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
5/24
2.
+.
,. Asesmen Ulan#
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar S4A) 1Sub&ektif, 4b&ektif ,
Asesmen, )lanning2!
Bagian subyektif 1 S 2 berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat! *enis informasi dalam bagian ini meliputi
a! "eluhan'ge&ala0ge&ala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata0katanya sendiri 1keluhan utama2!
b! 5iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge&ala0ge&ala
1riwayat penyakit saat ini2!
#! 5iwayat penyakit dahulu 1pada masa lampau2!
d! 5iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping 1dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi2!
e! Alergi!
f! 5iwayat sosial dan'atau keluarga!
g! +in&auan'ulasan sistem organ
Bagian ob&ektif 1 4 2 berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes 6 tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat Bagian asesmen 1 A 2 menilai kondisi pasien untuk diterapi!
Bagian plan 1 ) 2 berisi ren#ana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
ren#ana terapi yang akan diberikan dan ren#ana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien!
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka
lembar S4A) akan men&adikan ren#ana berbagai asuhan pasien men&adi lebih
efisien! 7atatan S4A) adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakanmedik, keperawatan dan gi-i dalam ren#ana terapi ' terapeutik serta asuhan pasien!
-. Pemeri'saan Pen&nan#
/ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penun&ang seperti laboratorium dan radiodiagnostik! Semua #atatan hasil pemeriksaan
penun&ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien!
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga <
/a
/a
tidak
DPJP (eda%Menulis permintaan MR$
Mengentri a.ara 'p ke $ekt 0$M :'n line;
D PJPMenulis surat
$elesai
D PJP
Menulis
resep ! surat
k'ntr'l !
tidak
Pr'sedur
Penda7tar
an
di $entral
+dmisi
Perlu
Tindakan#
tidak
/a
Perlu
MR$#
0asus
(eda%#
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
6/24
BAB III
TATA LA)SANA
1. Asesmen Me$is
D)*) se#ara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan
a! Anamnesis
82 "eluhan utama
$2 5iwayat penyakit sekarang
92 5iwayat penyakit dahulu dan terapinya
%2 5iwayat Alergi
:2 5iwayat penyakit dalam keluarga
;2 5iwayat peker&aan
okalis
a2 Inspeksi
b2 )alpasi
#2 )erkusi
d2 Auskultasi
>akukan deskripsi terhadap status lokalis
#! Skrining Nyeri
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga =
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
7/24
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri! 1lihat
)anduan (ana&emen Nyeri2
2 Asesmen )e!erawaan
a2 Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilakukan pemeriksaan se#ara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain
82 "eluhan utama
a2 5iwayat penyakit sekarang
b; 5iwayat penyakit dahulu D(, =+, &antung, paru, dll
.; 5iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
$2 "enyamanan nyeri
a2 Digunakan Skala 8 6 8?
b2 "ualitas terbakar, ta&am, tumpul, tertekan, dll
#2 @aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d2 >okasi
92 Aktifitas dan istirahat a2 Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi &alan
b2 Ambulasi &alan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
&atuh
#2 +idur menggunakan 8bantal, $ bantal, $ bantal
%2 )roteksi
a2 Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b2 5esiko &atuh tidak resiko, rendah, tinggi
:2 Nutrisi
a2 +inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b2 Status gi-i kurang, normal, over weight,obesitas
#2 Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d2 "ondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
;2 Eliminasi
a2 BAB normal,konstipasi'obstipasi,diare,#olostomy,iliostomi
b2 BA" normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
8/24
82 *ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran pan&ang
lengan bawah 1ulna2 untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini !
)engukuran dimulai dari siku 1olekranon2 hingga titik tengah prosesus
stiloideus 1penon&olan tulang di pergelangan tangan2, &ika memungkinkan,
gunakanlah tangan kiri!$2 /ntuk memperkirakan I(+, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas 1>>A2
a2 >engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk ? terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh! /kur &arak antara
ton&olan tulang bahu 1akromion2 dengan siku 1olekranon2!
+andai titik tengahnya!
b2 )erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
92 >angkah 9 adanya efek'pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor 1rentang antara ?0$2! Sebagai #ontoh, &ika pasien
sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit'tidak terdapat asupan
makanan : hari, diberikan skor $
%2 >angkah %3 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 8, $ dan 9 untuk
menilai adanya risiko malnutrisi
a2 Skor ? risiko rendah
b2 Skor 8 risiko sedang
#2 Skor G $ risiko tinggi
:2 >angkah : gunakan panduan tatalaksana untuk meren#anakan strategi
keperawatan berikut ini
a; 5isiko rendah
• )erawatan rutin ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
1tiap minggu2, pada pasien rawat &alan 1tiap bulan2,
masyarakat umum dengan usia
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
9/24
• Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan &enis makanan
• 7atat katagori risiko malnutrisi
• 7atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebi&akan
setempat
Asesmen .i-i )asien Anak
82 Asesmen .i-i )asien Anak >ima +ahun(enggunakan grafik 7D7 dengan rumus
H IB@ 1 BB Aktual ' BB Ideal2 8?? H
"lasifikasi H IB@
4besitas 8$? H BB Ideal
4verweight 88? H 0 8$? H BB Ideal
.i-i Normal ? H 0 88? H BB ideal
.i-i "urang
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
10/24
Berpegangan pada perabot 8:
+idak ada'kursi roda'perawat'tirah
baring
?
+erpasang infuse Ka $?
+idak ?
.aya ber&alan +erganggu $?
>emah 8?
Normal'tirah baring'imobilisasi ?Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
8:
Sadar akan kemampuan diri sendiri ?
T*al
"ategori
5isiko +inggi G%:
5isiko 5endah $:0%%
+idak ada 5isiko ?0$%
$2 Asesmen risiko &atuh pada anak0anak
a2 )en#egahan risiko &atuh pasien anak0anak
"ategori )asien dengan 5isiko +inggi
• (emastikan tempat tidur'brankard dalam posisi roda
terkun#i
• )agar sisi tempat tidur'brankard dalam posisi
berdiri'terpasang
• >ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
• Berikan pen&elasan kepada orang tua tentang pen#egahan
&atuh
• )astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi
&atuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan
dan panel informasi pasien!
b2 Asesmen risiko &atuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut
Fa'*r Risi'* S'ala P*inS'*r
Pasien
/mur
"urang dari 9 tahun %
9 tahun 6 < tahun 9
< tahun 6 89 tahun $
>ebih 89 tahun 8
*enis "elamin
>aki 6 laki $
@anita 8
Diagnosa
Neurologi %
5espiratori, dehidrasi, anemia, anoreia,
syn#ope9
)erilaku $>ain 6 lain 8
.angguan "ognitif
"eterbatasan daya piker 9
)elupa, berkurangnya orientasi sekitar $
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
hambatan8
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1A
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
11/24
Faktor >ingkungan
5iwayat &atuh atau bayi ' balita yang
ditempatkan di tempat tidur %
)asien yang menggunakan alat bantu' bayi
balita dalam ayunan9
)asien di tempat tidur standar $
Area pasien rawat &alan 8
5espon terhadap
pembedahan,
sedasi, dan anestesi
Dalam $% &am 9Dalam % &am $
>ebih dari % &am ' tidak ada respon 8
)enggunaan obat0
obatan
)enggunaan bersamaan sedative,
barbiturate, anti depresan, diuretik,
narkotik
9
Salah satu dari obat di atas $
4batan 6obatan lainnya ' tanpa obat 8
+4+A>
"ategori
Skor
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
12/24
e2 +anyakan &uga mengenai deskripsi nyeri
• >okasi nyeri
• "ualitas dan atau pola pen&alaran ' penyebaran
• 4nset, durasi, dan faktor pemi#u
• 5iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
• Efek nyeri terhadap aktivitas sehari0hari
•
4bat0obatan yang dikonsumsi pasienf2 )ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menun&ukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri!
g2 Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa &am dan menun&ukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera&at nyeri
pada pasien yang bertu&uan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut
• 8: menit setelah intervensi obat in&eksi
• 8 &am setelah intervensi obat oral atau lainnya
• 8 ' shift bila skor nyeri 8 6 9
• Setiap 9 &am bila skor % 0;
• Setiap 8 &am bila skor nyeri < 6 8?
• Dihentikan bila skor nyeri ?
h2 +atalaksana nyeri
• Berikan analgesik sesuai dengan an&uran dokter
• )erawat se#ara rutin 1setiap % &am2 mengevaluasi
tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar ' bangun
• +atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G%!
Asesmen dilakukan 8 &am setelah tatalaksana nyeri sampai
intensitas nyeri L 9
• Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui &alur yang
paling tidak menimbulkan nyeri
• Nilai ulang efektifitas pengobatan
• +atalaksana non0farmakologi
Berikan heat / cold pack
>akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
oleh pasien >atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama ' pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan
Distraksi ' pengalih perhatian
i2 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai
• Faktor psikologis yang dapat men&adi penyebab nyeri
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 12
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
13/24
• (enenangkan ketakutan pasien
• +atalaksana nyeri
• An&urkan untuk segera melaporkan kepada petugas &ika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah
8. Asesmen Ta4a! Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care! )emeriksaan akan dilakukan se#ara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain
)emeriksaan fisik yaitu
82 )ernafasan
a2 Irama nafas,
b2 Suara nafas tambahan
#2 7, sesak nafas,
d2 Batuk, sputum,
e2 Alat bantu nafas, mode, sao$
$2 "ardiovaskuler
a2 Irama &antung,
b2 Akral,
#2 pulsasi,
d2 )erdarahan,
e2 7v#,
f2 +ekanan darah nadi, map, suhu,
g2 >ain0lain
92 )ersyarafan
a2 .7S, b2 "esadaran,
#2 I7),
d2 tanda tanda peningkatan +I",
e2 kon&ungtiva,
f2 lain lain!
%2 )erkemihan
a2 "ebersihan area genetalia,
b2 *umlah #airan masuk,
#2 Buang air ke#il,
d2 )roduksi urine
:2 )en#ernaana2 Nafsu makan,
b2 Ngt,
#2 )orsi makan,
d2 (inum,
e2 (ulut,
f2 (ual, muntah,
g; Buang air besar,
h2 >ain lain
;2 (uskuloskeletal'Intergumen
a2 "emampuan pergerakan sendi,
b2 @arna kulit,#2 4dema,,
d2 Dekubitus,
e2 >uka,
f2 "ontraktur,
g2 Fraktur,
h2 *alur infuse,
i2 lain lain!
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 13
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
14/24
$. Asesmen )e5&&4an R*4ani
+ahapan asesmen kebutuhan rohani
82 Bimbingan doa yang diinginkan
$2 "un&ungan Spiritual yang diinginkan pasien
92 +anggapan +erhadap "ebutuhan Spiritual
%2 (etode "un&ungan yang Diharapkan
:2 "ebutuhan 5ohani )asien
e. Asesmen )e5&&4an Pri%asi
82 )rivasi yang diinginkan
$2 )ada saat wawan#ara klinis
92 )ada saat pemeriksaan fisik
%2 )ada saat perawatan
:2 >ain0lain
9. Asesmen Pe$iari'
)enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya se#ara verbal! Amati adanya pergerakan spontan
pasien terhadap area tertentu yang di lindungi! +ahapan asesmen berupa
82 "eadaan umum
a2 +ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan
sekitar
b2 +onus otot normal, meningkat, menurun'fleksid
#2 5espons kepada orang tua'pengasuh gelisah, menyenangkan
$2 "epala
a2 +anda trauma
b2 /bun 6 ubun besar 1&ika masih terbuka2 #ekung atau menon&ol
92 @a&ah
a2 )upil /kuran, kesimetrisan, refleks #ahaya
b2 =idrasi air mata, kelembaban mukosa mulut
%2 >eher kaku kuduk
:2 Dada
a2 Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b2 Auskultasi suara napas meningkat'menurun, simetris kiri dan kanan,
ronki, mengi 1wheezing 23 bunyi &antung regular, ke#epatan, murmur
;2 Abdomen distensi, kaku, nyeri, hematoma
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
15/24
b2 .i-i
#2 >ain0lain
92 >okasi
a2 "eterangan gambar
b2 Diagnosa banding
%2 Status >okalis
a2 >okasi
b2 Effloresensi )ada "ulit
#2 )emeriksaan Infeksi (enular Seksual
:2 Diagnosa "er&a
a2 )emeriksaan )enun&ang
b2 Diagnosa
;2 )engobatan
a2 +opikal
b2 Sistemik
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
16/24
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
+idak merespons $
8
T*al s'*r 3 maa : %er5al : !er#era'an ; + < 1-
•Skor 89 6 8: ringan
• Skor 0 8$ sedang
• Skor 9 0 berat
Glas#*w (*ma S8ale Ana'
=Usia 2 a4&n > &sia 2 a4&n S'*r
(ata +erbuka spontan
+erbuka terhadap suara
+erbuka terhadap rangsang
nyeri
+idak merespons
+erbuka spontan
+erbuka saat di panngil
+erbuka terhadap rangsang nyeri
+idak merespons
%
9
$
8
Merbal 4rientasi baik
Disorientasi ' bingung
*awaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat di
mengerti 1erangan , teriakan2
+idak merespons
Ber#eloteh
(enangis, gelisah
(enangis terhadap rangsang
nyeri
(erintih, mengerang
+idak merespons
:
%
9
$
8
)ergerakan (engikuti perintah
(elokalisasi nyeri
(enarik diri 1withdraw2 dari
rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota
gerak terhadap rangsang
nyeri
Ekstensi abnormal anggota
gerak terhadap rangsang
nyeri
+idak merespons
)ergerakan normal
(enarik diri 1withdraw2
terhadap sentuhan
(enarik diri 1withdraw2 dari
rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri
+idak merespons
;
:
%
9
$
8
T*al s'*r3 maa : %er5al : !er#era'an ; +?1-• Skor 8908: ringan
• Skor 08$ sedang
• Skor 90 berat
i. Asesmen Re4a5iliasi Me$i'
+ahapan Asesmen adalah sebagai berikut
82 Data Dasar
a2 "eluhan /tama
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1=
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
17/24
b25iwayat )enyakit
#2 )emeriksaan Fisik
d2)emeriksaan Neurologis
e2 )emeriksaan (uskoloskeletal
$2 Diagnosis
a2 Diagnosis "linis
b2Diagnosis Fungsional
92 Daftar (asalah "edokteran Fisik5ehabilitasia;Status lo#al
b2 )emeriksaan penun&ang 1E(.0N7M, Biofeedba#k, )emeriksaan "F5 lain,
>aboratorium, 5adiologi2
58 1(obilisasi2
5$ 1AD>2
59 1"omunikasi2
5% 1)sikologis2
5: 1Sosial Ekonomi2
5; 1Mokasional2
5< 1>ain0lain2
%2 )eren#anaan
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1>
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
18/24
:! +indak lan&ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi
. Asesmen Perawaan Ana' $an Ne*naes
)enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya se#ara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi!+ahapan asesmenkeperawatan anak dan neonatus
82 Identitas meliputi nama, tanggal lahir, &enis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengka&ian dan diagnose
$2 "eluhan utama
a2 5iwayat penyakit sekarang
b2 5iwayat penyakit dahulu
#2 5iwayat penyakit keluarga
d2 5iwayat imunisasi B7., D)+, )olio, =epatitis dll
e2 5iwayat alergi
92 )ertumbuhan dan perkembangan
%2 5asa nyaman Neonatal Infant )aint S#ale 1NI)S2 rentang ?0< semakin tinggi
s#ore semakin nyeri
:2 Dampak hospitalisasi 1)sikososial2 orang tua,anak tenang, takut, marah,
sedih, menangis, gelisah
;2 )emeriksaan fisik
a2 B8
• Nafas spontan, 55, &enis dipsnoe, kusmaul, #eyne stoke dll
• Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee-ing, ron#hi dll
• Alat bantu oksigen
b2 B$
• Nadi, tensi, 75+
• Irama &antung teratur'tidak teratur, S8'S$ tunggal
• A#ral hangat, kering, merah, pu#at dingin
• 7on&ungtiva anemis ya'tidak
#2 B9
• "esadaran #omposmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, #oma
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1?
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
19/24
• Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak
malam hari, tidak tidur, tidur terus
• Sklera mata i#terus, hiperemis
• )an#a indera tidak ada gangguan'ada
• +ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya'tidak
• +angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
• "epala lingkar kepala, kelainan ada'tidak ada dan ubun0ubun
datar ,#ekung '#embung
• )upil bereaksi terhadap #ahaya ya'tidak
• .erakan lemah, paralise, aktif
• "e&ang subtle, tonik klonik
• 5eflek rooting ada'tidak
d2 B%
• "ebersihan bersih, kotor, dan se#ret ada'tidak
• )roduksi urine, &am,warna &ernih, keruh, bau
•.angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
• Alat bantu kateter, #ystotomi dll
e2 B:
• Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
• (inum &enisnya dan #ara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
• Anus ada'tidak
• Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah'lender
• )erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristalti# berapa kali permenit
• BB lahir, (5S, saat ini berapa gram, reflek rooting ada'tidak ada
• "elainan labio s#hi-is, palato s#hi-is, gnato s#hi-is
• >idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f2 B;
• )ergerakan sendi bebas, terbatas!
• @arna kulit pu#at, i#terus, sianotik, hiperpigmentasi
• Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, pte#hiae,
lesi
• "epala bersih, kotor, bau!+ali pusat kering, basah, pus, kemerahan,
bau• +urgor baik, sedang, &elek
• 4edem tidak ada'ada
• "ekuatan otot ?, 8, $, 9, %, :
g2 Alat genital
• >aki0laki testis sudah'belum turun, rugae &elas'tidak &elas,
hipospadi ada'tidak ada
• )erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor
dan minor sama menon&ol
h2 Sosial ekonomi
• Biaya perawatan sendiri, perusahaan
• Status anak diharapkan'tidak diharapkan
• "ontak mata ya'tidak
• (enggendong ya'tidak
'. Asesmen Perawaan "iwa
)enting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan &iwa
karena ke&adian masa lalu yang sama dengan ke&adian saat ini,tetapi mungkin
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 1@
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
20/24
mun#ul ge&ala yang berbeda!Banyak pasien dengan masalah kesehatan &iwa tidak
dapat men#eritakan masalahnya bahkan mungkin men#eritakan hal yang berbeda
dan kontradiksi!"emampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah
&uga bervariasi! +ahapan asesmen keperawatan &iwa
82 "eluhan utama 5iwayat penyakit sekarang
$2 Alasan dirawat marah0marah, ngomel0ngomel, tidak mau bi#ara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,
reaksi lepas obat dll!
92 )ernahkah mengalami gangguan &iwa
a2 ya'tidak
b2 )engobatan sebelumnya berhasil'tidak
#2 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan &iwa ada'tidak
d2 +rauma sebelumnya penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
%2 )sikososiala2 Faktor keluarga a#uh, sabar, keras dll
b2 =ubungan so#ial dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
#2 "onsep diri kebingungan, harga diri rendah
d2 Spiritual men&alankan'tidak
:2 Status (ental
a2 "esan umumrapi'tidak
b2 "esadaranberubah, sopor, stupor dll
#2 )roses berpikir
• Bentuk nonrealisti#'realisti#
• Arus inkohern, kohern, aslong, dll
d2 )ersepsi waham, ptm, obsesi dll
e2 Afek'emosidatar, tumpul, dangkal
f2 )sikomotor meningkat, menurun, dalam batas normal
g2 "emauan meningkat'menurun
l. Asesmen Perawaan )riis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis154I, I7/, =igh #are2 pemeriksaan akan dilakukan se#ara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain
)emeriksaan fisik yaitu
82 )ernafasan
a2 irama nafas,
b2 suara nafas tambahan
#2 sesak nafas,
d2 batuk, sputum,
e2 alat bantu nafas, mode, Sa4$
$2 "ardiovaskuler a2 irama &antung,
b2 akral,
#2 pulsasi,
d2 perdarahan,
e2 7M7,
f2 tekanan darah nadi, (A), suhu,
g2 lain lain
92 )ersyarafan !
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 2A
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
21/24
a2 .7S,
b2 "esadaran,
#2 I7),
d2 tanda tandapeningkatan +I",
e2 kon&ungtiva,
f2 lain lain!
%2 )erkemihan
a2 kebersihan area genetalia, b2 ¨ah #airan masuk,
#2 buang air ke#il,
d2 produksi urine
:2 )en#ernaan
a2 nafsu makan,
b2 N.+,
#2 porsi makan,
d2 minum,
e2 mulut,
f2 mual, muntah,
g2 buang air besar,h2 lain lain
;2 (us#uloskeletal'intergumen
a2 kemampuan pergerakan sendi,
b2 warna kulit,
#2 odema,,
d2 dekubitus,
e2 luka,
f2 kontraktur,
g2 fraktur,
h2 &alur infuse,
i; lain lain!
m. Asesmen )e5i$anan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan se#ara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain
82 "eluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah
a2 After pain 1mules0mules pada perut2 b2 (asalah pengeluaran pengeluaran lo#hea
#2 nyeri pada bekas &ahitan
d2 Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e2 7emas karena belum bisa bertemu bayinya
$2 5iwayat "eluhan
Apa sa&a yang pernah dirasakan oleh ibu
92 5iwayat (enstruasi
a2 (enar#he
b2 Siklus
#2 +eratur
d2 +idak teratur e2 >ama
f2 Molume
g2 "eluhan saat haid
%2 5iwayat )erkawinan
a2 Status
b2 Berapa kali
#2 /mur menikah
d2 +ahun menikah
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 21
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
22/24
e2 #erai
:2 5iwayat 4bstetri
a2 "ehamilan keberapa
b2 /mur kehamilan
#2 *enis persalinan
d2 )enolong
e2 BB>
f2 "eadaaan anak sekaragg2 menyusui
;2 5iwayat "B
a2 "apan
b2 *enis
#2 >amanya
alu
)enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengankeadaannya sekarang
2 5iwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
8?2 5iwayat )enyakit "eluarga
Apa sa&a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
882 5iwayat .inekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
8$2 "ebutuhan Biopsikososial
a2 )ola makan b2 )ola minum
#2 )ola eliminasi
d2 )ola istirahat
e2 )sikologi
f2 Dukungan so#ial
g2 spiritual
892 Data 4byektif
a2 )emeriksaan umum
(eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus!+ekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat &am pada periode pemulihan sesaat pas#aoperasi!
Suhu harus diukur setiap $ &am 1myles, $??2! Suhu yang melebihi
9?7 pas#a pembedahan hari ke $ harus di#ari penyebabnya! Kakinkan
pasien bebas demam selama $% &am sebelum keluar dari rumah sakit!
*ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai
bebas demam selama % &am 1 sarwono,$??2!
b2 )emeriksaan fisik Dilakukan se#ara fo#us sesuai dengan kasus yang diker&akan
#2 )emeriksaan kebidanan
)emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari
abdomen sampai dengan genetalia
8%2 )rosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi infuse intravena, #entral line, dower
7atether, selang N.+
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 22
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
23/24
8:2 "ontrol 5esiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi (5SA, +B dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan
BAB IM
DO)UMENTASI
(endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan pentingdalam proses asuhan pasien! =al ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa J &ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya! Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya! Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan
pasien didaftarkan pada .ambar 80$! Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan )7), dan beragam format #etakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini!
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir3 akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik! 7iri0#iri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan #epat
Panduan Asesmen Pasien RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga 23
-
8/19/2019 Panduan Asesmen Pasien Rsu Fl Tobing
24/24
REFERENSI
8! >u#as 7ountry Emergen#y (edi#al Servi#es! +ab ;?? pre0hospital patient
assessment! 4leh +oledo3 $?8?
$! (ontana State =ospital )oli#y and )ro#edure! )atient assessment poli#y3 $??9! )atient assessment definitions
%! San (ateo 7ountry E(S Agen#y! )atient assesment, routine medi#al #are, primary
and se#ondary survey3 $??
:! Danver )aramedi# Division! )re0hospital proto#ols3 $?8$
;! (alnitrition Advisory .roup a Standing 7ommitees of BA)EN, (alnutrition
/niversal S#reening +ool 1(/S+2, $?8?
patient edu#ation the foundation of patient #are! /SA =7)ro, In#3 $??;
8$! Dukumen 5S/D D5!Sutomo Surabaya!