I. IDENTITAS PASIEN PLASENTA PREVIANama

: Ny. RUmur

: 27 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Alamat

: Jl. Melur No.10II. ANAMNESIS

Keluhan utama

keluar darah dari jalan lahir sejak 2 jam yang lalu. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang dengan usia kehamilan 34 minggu Keluar darah segar dari jalan lahir sejak 2 jam yang lalu, berwarna merah segar, sebanyak gelas aqua, tidak berlendir, Badan lemas dan pusing sejak 2 hari yang lalu, Mual(+), muntah(-) (mualnya sejak kapan? Ada demam?) Riwayat menstruasi :

Menarche: 14 tahunSiklus haid: 28 hariJumlah

: 3 kali ganti duk/ hariLama

: 6 hari HPHT

: 20 april 2014TTP

: 27 januari 2015 Riwayat perkawinan : Menikah satu kali pada usia 29 tahunLama pernikahan 2 tahun Riwayat kehamilan sekarangPasien rutin memeriksa kehamilannya ke bidan

Terakhir periksa 10 hari yang lalu

Hasil pemeriksaan kehamilan menurut bidan, letak janin sungsang Riwayat penyakit dahuluTidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, ibu ada riwayat hipertensi dan kencing manis? Riwayat penyakit keluargaPasien menyangkal ada keluhan yang sama pada masa kehamilan di keluarga, ada riwayat hipertensi dan kencing gula dikeluarga ibu? Riwayat KonstrasepsiBelum pernah menggunakan alat alat kontrasepsi Riwayat psikososialPola makan baik, teratur, sering makan buahan dan sayuran

Tidak merokok dan tidak minum minuman beralkohol Riwayat alergi dan penggunaan obat: Riwayat alergi obat disangkalIII. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: ComposmentisVital sign:Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi

: 88 x/menitNafas

: 24x/menitSuhu

: 360CStatus generalisata:1. kepala

Mata: konjungtiva anemis (+), sklera tidak ikterik

Telinga: keluar cairan (-/-) Hidung: - Mulut: bibir kering, lidah tidak kotor, tonsil tidak membesar (T1-T1),hiperemis (-), faring hiperemis (-) Leher: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)2. Thorak: dalam batas normal3. .Ekstremitas: -Status obstetric

a. pemeriksaan luarInspeksi

: perut mebuncit, striae gravidarum (+)PalpasiLI: TFU: 3 jari dibawah processus xiphoideus dan teraba bagian besar, bulat, keras dan melentingLII: Teraba janin tunggal, bagian punggung janin teraba diperut bagian kanan,bagian kecil janin teraba diperut bagian kiri

L III

: Teraba bokong janin di bawahL IV

: belum masuk panggul (konvergen)His

: 1x/10 menit

Auskultasi: DJJ: 149 x/mntIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUMHb

: 11.9 g/dl(12.0-14.0)Leukosit: 13.400/ui(5.000-10.000)Eritrosit: 4.00 juta/iu(4.00-5.00)Trombosit: 249.000/ui(150.000-400.000)Ht

: 32.5%(40-50)Glukosa sewaktu: 96 mg/dL(70-100)V. DIAGNOSISG1P0A0H0 gravid 38 minggu,hamil aterm dengan plasenta previa + presentasi bokong

No. ICD X: 044 placenta previa with hemorrhageVI. DIAGNOSIS BANDINGsolusio plasentaVII. TINDAKAN TERAPI Tirah baring mutlak IVFD RL:D5% = 1: 1

Pronalges

Primperan 1 ampul

Ephedrin 10 ui

VIII. PROGNOSIS

IBU:

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam JANIN:

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonamTINJAUAN PUSTAKADEFINISIPlasenta atau ari-ari terdiri dari vili-vili dan kotiledon yang berfungsi untuk jalan makanan dan oksigen bagi janin. Makanan akan diantar melalui peredaran darah yang sebelumnya disaring terlebih dahulu melalui plasenta. Plasenta juga menyaring racun maupun obat-obatan yang membahayakan janin. Pada usia kehamilan awal, lokasi plasenta berada pada bagian bawah rahim, dekat dengan jalan lahir, tetapi seiring dengan perkembangan janin dan pembesaran rahim maka plasenta bergeser ke atas sehinggA menempati lokasi pada korpus atau fundus (bagian atas) rahim pada triwulan ketiga.

Pada plasenta previa, plasenta berada pada lokasi yang tidak seharusnya yaitu di segmen rahim bagian bawah atau dekat dengan jalan lahir meskipun perkembangan janin sudah memasuki triwulan ketiga. Plasenta previa terjadi pada 1 dari 200 kehamilan dan merupakan penyebab kematian tertinggi janin akibat kelahiran preterm (sebelum waktunya). Selain itu kejadian anomali kongenital (kelainan bawaan di dalam rahim) meningkat sebanyak 2,5 kali lebih tinggi pada plasenta previa.

KLASIFIKASITerbagi atas: Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum

Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum

Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak nirmal.

ETIOLOGI

Menurut Sheiner (2001) etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya:

1. Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks. 2. Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi). 3. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. 4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.

5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. 6. Plasenta terbentuk secara tidak normal. 7. Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir 8. Ibu merokok atau menggunakan kokain. 9. Ibu dengan usia lebih tua. Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebih besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah usia 20 tahun (Sheiner, 2001). Hasil penelitian Wardana (2007) menyatakan usia wanita produktif yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Diduga risiko plasenta previa meningkat dengan bertambahnya usia ibu, terutama setelah usia 35 tahun. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab serius perdarahan pada periode trimester ke III. Hal ini biasanya terjadi pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun (Varney, 2006). Prevalensi plasenta previa meningkat 3 kali pada umur ibu > 35 tahun. Plasenta previa dapat terjadi pada umur diatas 35 tahun karena endometrium yang kurang subur dapat meningkatkan kejadian plasenta previa (Manuaba, 2008). Hasil penelitian Wardana (2007) menyatakan peningkatan umur ibu merupakan faktor risiko plasenta previa, karena sklerosis pembuluh darah arteli kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat.

FAKTOR RESIKO

Peningkatan usia ibu (>35 tahun) MultiparitasPenelitian dari Babinszki dkk melaporkan bahwa kejadian plasenta previa 2,2% lebih tinggi pada wanita yang sudah memiliki anak 5 atau lebih dibandingkan mereka yang memiliki anak lebih sedikit.

Tindakan kebidanan Riwayat kuretase setelah abortus Operasi CaesarMelahirkan dengan operasi caesar mengakibatkan parut di dalam rahim. Kejadian meningkat pada wanita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih operasi Caesar

MerokokRisiko relatif kejadian plasenta previa meningkat 2-4 kali pada wanita yang merokok. Hal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertrofi (pembesaran) dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya vaskularisasi (pendarahan) plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari plasenta.PATOFISIOLOGILetak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan.) Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan :

a. Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi

b. Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin

c. Villi korealis pada korion leave yang persisten

Sebuah penyebab utama perdarahan trimester ketiga, plasenta previa memiliki tanda yang khas, yaitu pendarahan tanpa rasa sakit. Pendarahan diperkirakan terjadi dalam hubungan dengan perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga.

Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saai itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannnya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulaiMANIFESTASI KLINIS Anamnesis perdarahan jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab, terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 20 minggu. Pemeriksaan fisik:

1. Pemeriksaan luar, bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, ada kelainan letak janin.2. Pemeriksaan inspekulo, perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.

Penentuan letak plasenta secara langsung baru dikerjakan bila fasilitas lain tidak ada dan dilakukan dalam keadaan siap operasi, disebut pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO). Caranya sebagai berikut : Perabaan forniks. Hanya bermakna bila janin presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan raba seluruh forniks dengan jari. Perabaan lunak bila antara jari dan kepala terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, setelah pada perabaan forniks dicurigai adanya plasenta previa. Bila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan masukkan jari telunjuk kedalam kanalis servikalis untuk meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-sekali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersinya.

Ciri ciri plasenta previa :

1) Perdarahan tanpa nyeri

2) Perdarahan berulang

3) Warna perdarahan merah segar

4) Adanya anemia dan renjataan yang sesuai dengan keluarnya darah

5) Rasa tidak tegang saat palpasi

6) DJJ ada

7) Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina

8) Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP

9) Presentasi mungkin abnormalPEMERIKSAAN PENUNJANGUltrasonografi

Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukkan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri .USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95% .

Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uetri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai KOMPLIKASIa. Syok

b. Anemia

c. Infeksi

d. Laserasi serviks

e. Plasenta akreta

f. Prematuritas atau lahir mati

g. Prolaps plasentah. kematian ibuDIAGNOSIS BANDINGKlinisSolusio plasentaPlasenta previaRupture uteri

Onset kejadian Sewaktu hamil dan in partuSewaktu hamilInpartu

Cara mulainya Tiba-tibaperlahanTiba-tiba

Tipe perdarahanNon recurrenRecurren Bergantung pada pembuluh darah yang pecah

Warna darahDarah beku dan segarDarah segarDrah segar

AnemiaTak sebanding dengan darah yang keluarSesuai dengan darah yang keluarPerdarahan keluar dan di dalam

Toxemia gravidarumBisa ada--

Nyeri perutAda Tidak ada (+) di segmen bawah rahim

PalpasiUterus in-bois bagian anak sulit ditentukanBiasa dan floatingDepans muskular

HisKuat Biasa Hilang

Bunyi jantung janin-+-

Periksa dalamKetuban kejang, menonjol Jaringan plasenta Robekan

Plasenta Tipis, cekung Selaput robek pada pinggiran Biasa

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien dengan plasenta previa terbagi atas pasif dan aktif.

1. penatalaksanaan pasif (ekspektatif)

Jumlah perdarahan sedikit tidak membahayakan ibu dan janin

Kehamilan