paket rekomendasi 01 apotek untuk anggota

8/18/2019 Paket Rekomendasi 01 Apotek Untuk Anggota

1/24

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD

IAI AWA BARAT

UNTUK ANGGOTA

PAKET 1PEDOMAN DAN TATACARA

PEMBERIAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER

DI APOTEK

PengantarRekomendasi merupakan instrumen organisasi untuk memfasilitasi Anggota dalam

mengimplementasikan kompetensi yang dimiliki. Rekomendasi dapat pula dipandang sebagai

bentuk tanggungjawab, kontribusi dan partisipasi aktif organisasi dalam praktik kefarmasian

agar dapat berjalan secara profesional sesuai tujuan Pasal 4, PP51/!!" tentang Pekerjaan

#efarmasian.Pedoman dan tatacara pemberian rekomendasi ini dimaksudkan untuk memperlancar

dan memperjelas mekanisme yang $arus ditempu$ ole$ Anggota dalam memperole$

Rekomendasi yang selanjutnya akan bermanfaat untuk mengurus %urat &'in Praktik Apoteker

(%&PA) di Apotek. %ebagai suatu Pernyataan *rganisasi terkait kesiapan anggota dalammelaksanakan praktik, Rekomendasi mensyaratkan ruang, waktu, instrument, proses dan

komitmen yang ber$ubungan dengan pelaksanaan praktik itu sendiri. %ebagai organisasi

profesi yang diliputi ole$ nilai+nilai kesejawatan, pemenu$an atas kode etik profesi menjadi

bagian penting dalam memperole$ Rekomendasi.Peningkatan peran im Rekomendasi -abang bermanfaat untuk meningkatkan kualitas

rekomendasi yang selanjutnya di$arapkan akan berpengaru$ secara signikan bagi

peningkatan kualitas praktik kefarmasian sebagaimana tuntutan standar pelayanan dan

ketentuan mengenai $ak pengguna jasa pelayanan yang ditetapkan ole$ pemerinta$

disamping standar profesi dan strandar kompetensi yang ditetapkan ole$ organisasi profesi.Pekerjaan kefarmasian memiliki kompleksitas tinggi. Apoteker, sesuai PP51/!!" $arus

menjalankan dan bertanggungjawab ter$adap praktik kefarmasian mulai dari pengadaan,

produksi, distribusi dan pelayanan sediaan farmasi secara kompetens di tenga$ berbagaikepentingan masyarakat. #enyataan ini mempengaru$i jenis rekomendasi yang akan

diberikan. *le$ karena itu P &A& 0AA 2ARA menerbitkan Rekomendasi 2erbasis #ompetensi

dalam 3 (enam) Paket sebagai berikut 1. PA# 1 Rekomendasi Praktik Apoteker di 6asilitas Pelayanan+1 (Apotek). PA# Rekomendasi Praktik Apoteker di 6asilitas Pelayanan+ (Puskesmas,

#linik, 2P, R%2, &6R% ipe -/)7. PA# 7 Rekomendasi Praktik Apoteker di 6asilitas Pelayanan+7 (&nstalasi 6armasi

R% ipe A/2)4. PA# 4 Rekomendasi Praktik #efarmasian di 6asilitas istribusi (P26)5. PA# 5 Rekomendasi Praktik #efarmasian di 6asilitas &ndustri 6armasi, #osmetik

dan Alat #ese$atan

3. PA# 3 Rekomendasi Praktik #efarmasian di 6asilitas &ndustri *bat radisional,8akanan dan 8inuman

9ntuk mencapai sasaran kompetensi yang di$arapkan ole$ %tandar #ompetensi Apoteker

&ndonesia a$un !1!, P &A& 0AA 2ARA melibatkan :impunan %eminat dalam suatu im

Rekomendasi (:&%6AR8A, :&%6AR%&, :&%6AR&%, :&%6AR&; dan :&%6AR&;+*). %uatu mekanisme

yang terstruktur di$arapkan mampu membangun interaksi kompetensi antar generasi guna

mengembangkan profesi ini ke ara$ yang semakin baik. Rekomendasi praktik apoteker untuk

pelayanan dasar diterbitkan ole$ Pengurus -abang< sedangkan rekomendasi praktik apoteker

di tingkat lanjut dan rekomendasi praktik kefarmasian di bidang distribusi dan produksi

(industri) diterbitkan ole$ Pengurus aera$.

Paket+1 Rekomendasi ini meliputi A. PR*%9R -ARA 88PR*=: R#*8;A%&2. P=AP*RA; A;>>*A PA%-A PR*=:A; R#*8;A%&-. #;9A; ;A;> P=A#%A;AA; R#*8;A%&. #*8&8; 8;0A=A;#A; PRA# AP*#R. P=AP*RA; A;>>*A A=A8 8=A#%A;AA; R#*8;A%&6. =A8P&RA; 2R#A% A; *#98; R#A&

:alaman 1

dari !


2/24


IAI AWA BARAT

>. PRA;>#A #;A=& %#P 9;9# 8;>9#9R P;&;>#AA; #*8P;%&:. =A8P&RA; P*=A #R0A%A8A P;?RAA; 8*A= 9;9# P;?=;>>ARAA; AP*# &. =A8P&RA; A82A:A; (P;>A?AA;)

A" PROSEDUR CARA MEMPERO#E$ REKOMENDASI%ebelum memperole$ %&PA (%urat &'in Praktik Apoteker) secara denitif dari inas #ese$atan

#abupaten/#ota, berdasarkan Pasal 7, "@() dan 1!@(1) 99 73/!!"< Pasal 55 PP51/!!" dan

Permenkes @@"/8;#%/PR//!11 Apoteker yang bersangkutan belum memiliki

wewenang teknis untuk menjalankan/melaksanakan tugas ( praktik kefarmasian di tempat

yang dimaksud). %&PA diterbitkan ole$ inas #ese$atan/#abupaten setela$ memperole$

Rekomendasi ari *rganisasi Profesi (-abang/aera$).

E%&at #ang'a Cara Me%&eroe Re'o%en*a+, Pra't,' A&ote'er#ang'a 1 (PENGURUS CABANG) *aa% %a& -arna K.n,ng

Pengajuan Permohonan :1) 8engajukan dengan mengisi %urat Permo$onan untuk mendapatkan Rekomendasi

Praktik Apoteker (Form tersedia)) 8enyera$kan -opy #P dan #A &A& yang masi$ berlaku (bukan KTA ISFI)

2agi yang berpinda$ dari =uar #ota/#ab 6otokopi %urat #eterangan 2ebas Praktik (%#2P) dari P- &A& #ab/#ota sebelumnya

dan #eterangan Pinda$ omisili dari (kelurahan/desa kab/kota sebelumnya), atau

6otokopi %urat #eterangan =olos 2utu$ dari P &A& ProBinsi sebelumnya dan#eterangan Pinda$ omisili dari (kelurahan/desa kab/kota provinsi sebelumnya)

7) 8enyera$kan -opy %RA yang sa$ dan masi$ berlaku4) 8enyera$kan -opy %ertikat #ompetensi yang masi$ berlaku5) 8engisi 6orm %urat Permo$onan untuk mendapatkan ;otikasi Praktik Apoteker

(tersedia)

?ang dilakukan ole$ P- a. 8elakukan erikasi Penda$uluan tentang omisili Apoteker yang bersangkutanb. 8enandatangani %urat Permo$onan ;otikasi yang tela$ diisi lengkap untuk diajukan

kepada P &A& 0AA 2ARA.

#ang'a (PENGURUS DAERA$) *aa% %a& -arna B,r.eri!kasi Kompetensi" Komitmen #dan Pola Kerjasama $odal% :

1) 8enyera$kan %urat Permo$onan ;otikasi Praktik Apoteker suda$ ditandatangani ole$

P-) 8enyera$kan -opy Rekomendasi terak$ir yang perna$ diperole$ sebelumnya (khusus

bagi Apoteker lama)7) 8enyera$kan -opy %ertikat %#P yang dimiliki (selama & tahun terakhir )4) Penandatanganan Pernyataan %iap 8elaksanakan #omitmen Praktik Apoteker5) Penandatanganan Pernyataan 8ematu$i dan 8elaksanakan #etentuan tika Profesi3) erikasi Permodalan

• 2ila menggunakan modal sendiri Pernyataan ba$wa Apoteker mendirikan Apotek

dengan menggunakan modal milik sendiri sepenu$nya.

• 2ila Apoteker melakukan #erjasama dengan Pemodal membawa 'sulan Akta(otaris Perjanjian Kerjasama Penyertaan $odal dan berkas+berkas =ampirannya.

C) Khusus Pengajuan (oti!kasi sebagai Apoteker Pendamping : $arus menyertakan %#

Pengangkatan dari Apoteker Penanggungjawab (dan Fotokopi SIPA Pendamping yang

dimiliki sebelumnya).@) P &A& 0A2AR menerbitkan ;otikasi Praktik Apoteker

#ang'a / (TIM REKOMENDASI) *aa% %a& -arna Mera

eri!kasi dan )a*an+ara Kesiapan Praktik,1) erikasi dokumen+dokumen untuk Pelaksanaan Praktik (S-P dan berkas instrument

Praktik )) erikasi perlengkapan sik (Ruang Praktik D Papan Praktik) untuk Pelaksanaan Praktik

7) awancara #esiapan instrument administratif untuk Pelaksanaan Praktik4) awancara #esiapan teknis prosedural Pelaksanaan Praktik

0ika %idang im Rekomendasi menyatakan =olos, im Rekomendasi menerbitkan %# #etetapan im Rekomendasi

:alaman

dari !


3/24


IAI AWA BARAT

#ang'a ! (PENGURUS CABANG) *aa% %a& -arna $,0a.

Penerbitan .ekomendasi :(1) 8enyera$kan Pasfoto warna, terbaru 7E4 F lembar() 8enyera$kan %urat ;otikasi Praktik Apoteker dari P &A& 0AA 2ARA.(7) 8enyera$kan %# #etetapan :asil %idang im Rekomendasi(4) 8enyera$kan -opy Pernyataan %iap 8elaksanakan #omitmen Praktik Apoteker(5) -opy Pernyataan 8ematu$i dan melaksanakan #etentuan tika Profesi (asli ke dinas)(3) -opy Pernyataan mempunyai tempat untuk menjalankan Praktik Profesi (asli ke

inas)8embayar 2iaya Rekomendasi sebesar Rp 15!.!!!,+ (melalui .ekening/endahara P0)

%elanjutnya P- &A& #ab/kota menerbitkan Rekomendasi, rangkap (dua)

• 1 untuk Anggota yang bersangkutan

• 1 untuk ke inas #ese$atan #abupaten/#ota setempat

B" PE#APORAN ANGGOTA PASCA PERO#E$AN REKOMENDASI%etela$ menerima %&PA, anggota wajib melaporkan dokumen (dalam map *arna hijau)1. -opy Rekomendasi Praktik Apoteker yang tela$ diperole$. -opy %&PA yang tela$ diperole$7. 8enyampaikan

a. -onto$ tiket, -onto$ -opy Resep, -onto$ %urat Pesanan *bat, -onto$ =embar%krining, #omponding dan P8R yang tela$ dicetak sesuai dengan legalitas (%&PA)

yang dimiliki.b. -onto$ -ap/%tempel %RA dan %&PAc. 6oto Papan Praktik Apoteker yang suda$ lengkap dengan %&PA dan suda$ dipasang

di depan Apotek dan 6oto Ruang Praktik Apoteker

okumen+dokumen tersebut dibuat rangkap (dua), masing dimasukkan dalam amplop

warna biru • 1 berkas disera$kan kepada P- &A& #ab/#ota

• 1 berkas disera$kan/dikirimkan ke P &A& 0AA 2ARA

C" KETENTUAN TENTANG PE#AKSANAAN REKOMENDASI :a) Apoteker yang tela$ memperole$ Rekomendasi ber$ak menjalankan Praktik

#efarmasian setela$ memperole$ %&PA dari inas #ese$atan #abupaten/#ota.b) Praktik Apoteker adala$ praktik kefarmasian atas pasien yang dijalankan se+ara

langsung ole$ Apoteker yang bersangkutan.c) 0abatan sebagai Apoteker Penanggungjawab $anya dapat diberikan ole$ *rganisasi

Profesi dan inas #ese$atan berdasarkan ingkat #ompetensi yang bersangkutan.d) :ak sebagai Apoteker Penanggungjawab tidak dapat diwakilkan/dilimpa$kan kepada

siapapun termasuk kepada Apoteker Pendamping.e) Apoteker Pendamping dapat menjalankan Praktik Apoteker sesuai dengan $ak dan

kewenangan yang dimiliki berdasarkan job des+ yang ditentukan ole$ Apoteker

Penanggungjawab.f) Apoteker yang berdomisili

+ i luar aera$ 0awa 2arat, atau+ i luar #abupaten/#ota (ke+uali dalam radius kurang dari 12 Km)

idak dapat diberikan Rekomendasi karena alasan teknis praktik kefarmasian

sebagaimana ketentuan perundangan yang berlaku serta akan membuka peluang

terjadinya penyimpangan+penyimpangan yang tidak dapat dibenarkan.g) ugas+tugas Apoteker Penanggung 0awab

+ 8emimpin dan mengendalikan seluru$ pelaksanaan Praktik #efarmasian di fasilitas

pelayanan yang bersangkutan.+ 8elakukan dan menandatangani pemesanan obat, penyimpanan, pengamanan dan

pengendalian sediaan farmasi di fasilitas pelayanan yang bersangkutan.+ 8engangkat dan menentukan job des+ bagi Apoteker Pendamping, # dan petugas

lain yang terlibat sesuai dengan kewenangan berdasarkan peraturan perundangan

di bidang kefarmasian.+ 2ertindak sebagai jurubicara atas praktik kefarmasian baik di dalam atau di luar

pengadilan.+ 8enyetujui perjanjian+perjanjian dengan pi$ak ketiga dengan tetap berpegang pada

ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

:alaman /

dari !


4/24


IAI AWA BARAT

$) Apoteker Penanggung 0awab yang+ 8enandatangani blangko %urat Pesanan *bat (bodong), atau+ 8enjalankan Panel istribusi (menjalankan Apotek Panel) kepada pi$ak lain, atau+ 8eninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek tetap beroperasi

se$ingga dan/atau+ 8embiarkan # atau petugas lain (non tenaga kefarmasian) melakukan

penyera$an Resep *bat.

+ idak membuat =aporan ugas Profesi selama 7 (tiga) kali berturut+turut2erdasarkan penilaian im Rekomendasi, akan memperole$ peringatan dan/atau sangsi

dari *rganisasi (P-).2entuk sangsi *rganisasi + 0ika Anggota menandatangani blangko %P bodong atau menjalankan Panel istribusi

kepada pi$ak lain< maka Rekomendasi dapat dibekukan atau di+re+all (sesuai %urat

daran PP &A&)+ 0ika Anggota meninggalkan Apotek dalam keadaan kosong Apoteker dan Apotek

tetap beroperasi atau sengaja membiarkan # atau petugas lain (non kefarmasian)

melakukan penyera$an *bat #eras (pelayanan resep)< maka akan mendapatkan

sangsi berupa pengurangan kredit %#P Praktik (2obot %#P Praktiknya negatiBe).

alam $al ini, per 1 (satu) $ari, %#P Praktik akan berkurang 7 poin (atau minus 3)

+ 0ika Anggota tidak membuat laporan tugas profesi selama 7 (tiga) kali berturut+turut, akan mendapatkan Peringatan dari *rganisasi Profesi (P-)

i) #ewajiban Anggota atas Rekomedasi + 8enjaga dan memeli$ara Rekomendasi yang tela$ diterimanya dengan menjalankan

tugas+tugas Profesi sesuai dengan kompetensi dan komitmen.+ 8embuat =aporan tertulis atas ugas Profesi setiap 7 (tiga) bulan sekali (sesuai

format ) untuk diteruskan kepada P &A& 0AA 2ARA guna memperole$ %ertikat

%#P Praktik.

D" KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER :1. 2erkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai #etetapan *rganisasi.

. 2erkomitmen menyiapkanRuang Praktik

untuk dapat melaksanakan tugas dengansebaik+baiknya.7. 2erkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyera$an obat) di

Ruang Praktik yang layak dan memenu$i syarat minimal. ( jurai 4 penjelasan dan

penguaraian)4. 2erkomitmen menjalankan &ro+e*.r &eaanan re+e& (SP- 4 standar prosedur

operasional) sesuai %tandar #epmenkes 1!C/8;#%/%#//!!4.5. 2erkomitmen mengumumkan/memberita$ukan kepada publik tentang keberadaan

riilnya di apotek (hari dan jam praktik )3. 2erkomitmen mentaati dan memeli$ara G&r,n+,&2&r,n+,& 0a+a &eaanan

'e3ar%a+,anH yang dibuat dan ditetapkan bersama (*rganisasi)C. 2erkomitmen menjaga dan memeli$ara independensi profesi dan mencega$

interBensi pi$ak manapun masuk ke Ruang Praktik Apoteker. (termasuk tetapi tidak

hanya terbatas pada investor )@. 2erkomitmen menjaga dan memeli$ara etika kesejawatan, standar profesi dan

standar kompetensi selama menjalankan praktik kefarmasian.". 2erkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker .1!. 2erkomitmen tidak lalai menyera$kan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian

kepada # dan/atau petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sa$ untuk itu pada

saat tidak ada di tempat.11. 2erkomitmen tidak membuat %P kosong (bodong)1. 2erkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan

perbekalan kepada pi$ak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian

secara benar.17. 2erkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pi$ak manapun untuk terlibat baik

langsung ataupun tidak langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.14.8enyadari ba$wa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeli$araan

rekomendasi yang diterbitkan ole$ *rganisasi.15. 2erkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.

E" PE#APORAN ANGGOTA DA#AM ME#AKSANAKAN REKOMENDASI

:alaman !

dari !


5/24


IAI AWA BARAT

Anggota yang tela$ memperole$ pengakuan kompetensi berupa %ertikat #ompetensi

Profesi berkewajiban untuk menjalankan tugas+tugas profesi sesuai dengan %tandar

#ompetensi Apoteker &ndonesia. Parameter obyektif untuk mengukur pelaksanaan

kompetensi (pasca Rekomendasi) ditunjukkan dengan pencapaian angka %atuan #redit

Profesi (%#P) yang berbentuk %ertikat %#P. %atuan #redit Profesi (%#P) menjadi prasyarat

dalam menempu$ 9ji #ompetensi yang dilakukan ole$ *rganisasi Profesi guna

memperole$ Perpanjangan %ertikat #ompetensi pada periode selanjutnya (Pasal 11 ayat

(1), Permenkes+@@"). Pedoman+pedoman mengenai penyelenggaraan 9ji #ompetensi danbesaran angka %atuan #redit Profesi untuk pelaksanaan pengembangan pendidikan

berkelanjutan ditetapkan ole$ #omite 6armasi ;asional (Pasal 11 ayat () dan Pasal @

ayat () $uruf c, Permenkes+@@").>una mengantisipasi tetapan yang akan dikeluarkan ole$ #omite, P &A& 0AA 2ARA

berupaya mendorong anggota untuk senantiasa meningkatkan kompetensi melalui

Penerapan %#P berdasarkan Petunjuk dan Pedoman yang diterbitkan ole$ Pengurus Pusat.

%elanjutnya, perincian dan penguraian unit+unit %#P dibuat berdasarkan aspek+aspek

praktis/teknis sesuai dengan bidang+bidang pekerjaan tiap+tiap anggota serta tujuan+

tujuan lain *rganisasi yang dipandang perlu.Pengurus Pusat &katan Apoteker &ndonesia menetapkan capaian %#P tidak kurang dari

15! poin selama 5 (lima) ta$un sebagai sala$ satu syarat untuk memperpanjang %ertikat

#ompetensi.Penilaian %#P didasarkan pada beberapa kelompok kegiatan pokok profesi sebagai

berikut 1. #egiatan Praktik Profesi %#P+Praktik/%kill (51I)

+ 8elaksanakan Praktik #efarmasian sesuai bidang masing+masing.

. #egiatan Pengembangan #eilmuan dan Pengeta$uan %#P+#nowledge (4!I)+ %eminar, lokakarya, works$op, menulis buku, jurnal ilmia$, penelitian,

pembimbingan ma$asiswa, terlibat dalam kelompok belajar bersama dll+ 8enjadi pembicara dalam suatu seminar, moderator, dosen penguji,

pembimbing praktik dll

7. #egiatan Pengabdian 8asyarakat dan #esejawatan %#P+Attitude ("I)+ erlibat dalam penanggulangan bencana, terlibat dalam organisasi massa

terkait masala$ obat/kefarmasian/kese$atan dll+ erlibat dalam kepengurusan dan kepanitiaan &A& di berbagai leBel+ Pembinaan kader kese$atan, menjadi pendamping minum obat, penyulu$an

$iB/aids/narkoba, promosi kese$atan masyarakat dll

#ecuali kelompok kegiatan , anggota $arus menyampaikan laporan pelaksanaan

rekomendasi kepada Pengurus -abang setela$ mendapatkan Berikasi dari im

Rekomendasi -abang atas dasar penilaian dokumen+dokumen praktik di lapangan.

%elanjutnya Pengurus -abang meneruskan laporan kepada Pengurus aera$ guna

menerbitkan %ertikat %#P Praktik sesuai bobot yang diperole$ anggota yang

bersangkutan. %#P Praktik merupakan sala$ satu elemen penilaian portofolio kompetensi

untuk memperole$ Perpanjangan %ertikat #ompetensi periode berikutnya. alam $al

tertentu, Pengurus aera$ dapat meminta keterangan anggota terkait dengan data dan

fakta di lapangan.2eberapa #egiatan lain seperti menulis buku, jurnal ilmia$ dan penelitian,

pembimbingan ma$asiswa, terlibat dalam kelompok belajar, keterlibatan dalam suatu

organisasi, kepengurusan/kepanitiaan dan lain+lain dapat diusulkan secara langsung ole$

anggota yang bersangkutan atau ole$ pimpinan lembaga atau kelompok itu untuk dinilai

sebagai %#P jika ada bukti otentik mengenainya. =aporan dilakukan dengan mengisi formulir yang tela$ disiapkan ole$ %ekretariat P

&A& 0AA 2ARA (Perangkat Kendali SKP untuk mengukur Kompetensi Anggota)

:alaman 4

dari !


6/24


IAI AWA BARAT

5" #AMPIRAN BERKAS DAN DOKUMEN TERKAIT#AMPIRAN2#AMPIRAN PAKET 1

5ORMU#IR PERMO$ONAN

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER (D, APOTEK)#epada ?t$,

PC IAI KAB6KOTA7777777777777

77

RPA+!1 untuk Praktik Apoteker ( Apotek/$andiri)RPA+P untuk Apoteker Pendamping

5ORMU#IR

MODE#

RPA81 6 P

>una melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permo$onan Rekomendasi atas

nama

1. ;ama =engkap D >elar

. ;o Anggota &A& ;asional 7. ;o Anggota &A& 0abar 5% $asih berlaku4. ;o. %ertikat #ompetensi ertanggal 5. ;o. %RA ertanggal 3. ;o. ;otikasi Praktik J) ertanggal C. ;o. %# im Rekomendasi

J) ertanggal

@. ;o. #P 0atatan ::arus dlm satu #ab/#ota". Alamat domisili/mukim 0alan KKKKKKKKKKK..

1!. Alamat tempatpraktik

0alan KKKKKKKKKKK..

11. #elengkapan erlampir (sebagaimana tahap 6)

1. Peruntukan( pilih/lingkari)

a) 8elaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker

b) %ebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no,17)K.+.+ A0.an Se9aga, A&ote'er Penangg.ng0a-a9

17. :ari dan 0am Praktik

14. #ompetensi Pendukung %ertikat 8anagemen Apotek atau #eterangan dari 2idang ;9RA P

&A& 0A2AR(untuk sementara belum diberlakukan)

K$USUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING

15. Pekerjaan 9tamasaat ini ( pilih)

a) Apoteker 2ebas

b) P;%/Puskesmas di KKKKKKKKKKKKKK

c) =ainnya, sebutkan KKKKKKKKKKKKKK.

9RA&A; Pendamping ke+1 Pendamping ke+ Pendamping ke+7

;ama D ;o. %&PA + ApotekerPenanggungjawab

;o. D tgl %# Pengangkatansbg Apoteker Pendamping

:ari dan 0am Praktik

PERNATAAN KOMITMEN PRO5ESIONA# APOTEKER

engan ini menyatakan ba$wa

1. ata yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas

adala$ benar serta dapat dipertanggungjawabkan.

. %aya saggup melaksanakan tugas+tugas profesi (Praktek

Apoteker) sesuai %tandar #ompetensi yang ditetapkan ole$

*rganisasi Profesi

KKKKKKKK,

KKKKKKKKK..!KK

anda tangan dan ;ama 0elas

(KKKKKKKKKKKKK..)

5% diisi setelah memperoleh (oti!kasi dan SK Penetapan 8olos dari Sidang Tim .ekomendasi,

:alaman ;

dari !


7/24


IAI AWA BARAT

5ORMU#IR PERMO$ONAN

UNTUK MENDAPATKAN NOTI5IKASI PRAKTIK APOTEKER (D, APOTEK)No%or :

Tangga :

#epada ?t$,

PD IAI JAWA BARAT

D, Ban*.ng

;PA+!1 untuk Praktik Apoteker ( Apotek/$andiri)

;PA+P untuk Apoteker Pendamping

5ORMU#IR

MODE#

NPA81 6 P>una memperole$ Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini P- &A& #ab/#otaKKKKKKKKKKK

8engajukan Permo$onan ;otikasi Praktik untuk dan atas nama


. ;o Anggota &A& ;asional 7. ;o Anggota &A& 0abar 5% $asih berlaku4. ;o. %ertikat #ompetensi ertanggal 5. ;o. %RA ertanggal 3. ;o. #P 0atatan :

:arus dlm satu #ab/#otaC. Alamat domisili/mukim 0alan KKKKKKKKKKK..

@. Rencana alamat tempatpraktik

0alan KKKKKKKKKKK..

". -apaian %#P KKKpoin

%#P Praktik KKK

poin

%#P %eminar L Pengabdian

Fotokopi Serti!kat SKP yang sah atau disahkan oleh P9 IAI AA.

1!.Peruntukan ( pilih/lingkari) a) 8elaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker

b) %ebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no,1;)K.+.+ A0.an Se9aga, A&ote'er Penangg.ng0a-a96Man*,r, Dengan Mo*a Sen*,r,

11. :ari dan 0am Praktik

K.+.+ A0.an Se9aga, A&ote'er Penangg.ng0a-a9 Dengan Mo*a Dar, In


8/24


IAI AWA BARAT

Contoh Format SK PE!"!K"#"NAMA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB PE#AANAN KE5ARMASIAN

NOMOR SIPA *an A#AMAT PRAKTIK

SURAT KEPUTUSANAPOTEKER PENANGGUNGJAWAB PE#AANAN KE5ARMASIAN

No%or : 7777777777777777"Tentang

PENGANGKATAN SEBAGAI (APOTEKER PENDAMPING 6 TENAGA TEKNIS

KE5ARMASIAN)ATAS NAMA 7777777777"

2erdasarkan Pasal ! dan Pasal 4 Peraturan Pemerinta$ ;omor 51 a$un !!" tentang

Pekerjaan #efarmasian, saya KKKKKKKKKKKKKKKK., dengan %&PA ;omor

KKKKKKKKKK, dengan ini mengangkat %audara

;ama (dan gelar

8engkap)

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK..

empat, anggal =a$ir KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK..;omor ST.A/%R# KKKKKKKKKKKKKKKK

KKKKK.

2erlaku s/d

KKKKKKKKKKKK.;omor SIPA/%# KKKKKKKKKKK..KKKKK..Alamat tinggal/domisili KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

KKKKKKKKKK.KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

KKKKKKKKKK.%ebagai Apoteker Pendamping / enaga eknis #efarmasian

9ntuk melaksanakan tugas sebagai berikut 1. 8embantu menerima resep (atau +opy resep) dan selanjutnya menyera$kannya kepada

saya atau kepada Apoteker yang sedang melaksanakan Praktik. 8embantu melaksanakan penyiapan/peracikan/komponding sediaan obat dan

selanjutnya menyera$kannya kepada saya atau kepada Apoteker yang sedang

melaksanakan Praktik.7. 8embantu melaksanakan administrasi pembelian, penyimpanan dan pengamanan

sediaan di gudang obat4. 8embantu melaksanakan dokumentasi pelayanan kefarmasian.5. 8embantu melaksanakan informasi dan komunikasi kepada pasien (khusus bagi

Apoteker Pendamping)3. =ainnya KKKKK. (sesuai ke*enangan berdasarkan peraturan perundangan)

imana semua pekerjaan kefarmasian tersebut di atas $anya dapat dilakukan pada saat saya

dan/atau Apoteker Praktik sedang ada di tempat serta di bawa$ tanggungjawab saya dan/atau

Apoteker Praktik yang bersangkutan.i tempat saya melaksanakan praktik di alamat

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK..

emikian, %urat #eputusan ini saya buat dengan menjunjung tinggi %umpa$ 0abatan saya

selaku Apoteker.

#ab/#otaKKKKKK, KKKKKKKKKK.!

KK..

Tandatangan dan Stempel SIPA AP

;A8A A; >=AR =;>#AP;omor %RA

:alaman @

dari !


9/24


IAI AWA BARAT

PETUNJUK PENGISIAN 5ORMSK PENGANGKATAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING6TENAGA TEKNIS

KE5ARMASIAN

1. ;omenklatur %# cukup jelas

. ;omor %# Onomor urut %# / %#+AP0 / Oinsial nama Anda/Oinisial

kota/kab/ Aping / Oangka arab bulan/Oangka arab ta$un

-onto$ !!1/%#+AP0/A8%/P#/Aping/1!/!11

!!/%#+AP0/A8%/P#/#/1!/!11

7. #olom lain cukup jelas4. ugas apa yang menjadi tugas Aping, tidak dapat/tidak bole$ dilakukan ole$

#. 8eskipun berdasarkan pengalaman dan pengamatan yang bersangkutan mampu,

akan tetapi # tersebut tidak diberi kewenangan yang semain luas yang dapat

melampauai $ak undang+undang baginya. 2a$kan di$arapkan supaya Apoteker

Penanggungjawab dapat terus memperluas/memperbanyak tugas bagi Apoteker

Pendamping (termasuk penyera$an obat dan konseling) dalam rangka untuk membantu

mempersiapkan diri melaksanakan Praktik secara mandiri/bebas dan memimpin Apotek

sendiri.

SURAT PERNATAAN MEMPUNAI TEMPAT PRAKTIK PRO5ESI

2erdasarkan Pasal 1 ayat () $uruf b Permenkes @@"/8;#%/PR//!11 tentang

Registrasi, &'in Praktik dan &'in #erja enaga #efarmasian, saya yang bertanda tangan

di bawa$ ini adala$

:alaman

dari !


10/24


IAI AWA BARAT

;ama dan gelar lengkap KKKKKKKKKKKK..Alamat domisili KKKKKKKKKKKK..;omor %RA KKKKKKKKKKKK..berlaku sampai dengan

KKKKK..

engan ini menyatakan ba$wa saya benar+benar tela$ memilik tempat untuk dapat

melaksanakan Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam#epmenkes 1!C/8;#%/%#/&Q/!!4 tentang %tandar Pelayanan #efarmasian di

Apotek.

Alamat tempat Praktik

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

emikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai sala$ satu

syarat untuk memperole$ %urat &'in Praktik Apoteker.

#ab/#otaKKKKKK.., KKKKKKKKKK!K..

?ang 8embuat Pernyataan,

Tandatangan diatas materai .p ;222"<

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

KKK

SURAT KETERANGAN APOTEKER PENANGGUNGJAWAB PE#AANAN

KE5ARMASIANTENTANG TEMPAT PRAKTIK PRO5ESI BAGI APOTEKER

7777777777777777""

2erdasarkan Pasal 1 ayat () $uruf b Permenkes @@"/8;#%/PR//!11 tentangRegistrasi, &'in Praktik dan &'in #erja enaga #efarmasian, saya yang bertanda tangan

di bawa$ ini adala$ ;ama dan gelar lengkap KKKKKKKKKKKK..;omor %&PA KKKKKKKKKKKK.. tertanggal

KKKKKKKKK..

:alaman 18

dari !


11/24


IAI AWA BARAT

0abatan Apoteker PenanggungjawabAlamat empat Praktik

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK.

engan ini menerangkan ba$wa tempat/alamat tersebut dapat dipergunakan ole$ ;ama dan gelar lengkap KKKKKKKKKKKK..;omor %RA KKKKKKKKKKKK.. berlaku sampai dengan

KKKKK..

9ntuk melaksanakan Praktik Profesi sebagai ( pilih)a. Apoteker 8andiri/2ebasb. Apoteker Pendamping

emikian %urat #eterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai sala$

satu syarat untuk memperole$ %urat &'in Praktik Apoteker atas nama

yangbersangkutan.

erima kasi$

#ab/#otaKKKKKK.., KKKKKKKKKK

!K..

?ang 8embuat #eterangan,

Tandatangan dan Stempel SIPA


12/24


IAI AWA BARAT

a. *rientasi Pengeta$uan ba$an/obat/materialb. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi # c. Aspek orientasi administrasi perbekalan dan kepelayanan dasard. *rientasi #eterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obate. *rientasi #eterampilan/kerapi$an dalam pengemasan dan etiketingf. Aspek orientasi penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudangg. Aspek orientasi pemeli$araan kualitas obat$. #ebersi$an, kese$atan dan keselamatan lingkungan kerja

engan ini menyatakan memberikan R#*8;A%& kepada ;ama dan gelar lengkap KKKKKKKKKKKK.. (gelar bagi Ahli

$adya/Sarjana Farmasi) empat, tanggal la$ir KKKKKKKKKKKK..KKKKK..Alamat domisili KKKKKKKKKKKKKKKKKK.telp/$p

KKKK.=ulusan %ekola$/P6/a$un

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK.

%ebagai sala$ satu syarat guna memperole$ %urat anda Registrasi enaga eknis

#efarmasian (%R#) sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

emikian Rekomendasi ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

erima kasi$

#ab/#otaKKKKKK.., KKKKKKKKKK

!K..

?ang 8enerbitkan Rekomendasi,

Tandatangan

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

KKK;omor %RA

J) 0ika Apoteker memandang belum layak memenu$i kualikasi, maka sebaiknya

dilakukan pembinaan sedemikian se$ingga yang bersangkutan memenu$i standar

minimal.

SURAT PERNATAANBA$WA 777"("$") 7777

SIAP ME#AKSANAKAN PEKERJAAN KE5ARMASIAN

2erdasarkan Pasal ayat () $uruf b Permenkes @@"/8;#%/PR//!11 tentang Registrasi,

&'in Praktik dan &'in #erja enaga #efarmasian, saya yang bertanda tangan di bawa$ ini

adala$

;ama dan gelar lengkap KKKKKKKKKKKK..;omor %RA KKKKKKKKKKKK.. berlaku sampai dengan KKKKK..

%etela$ melakukan penilaian ter$adap kesiapan teknis dalam bidang J)a. Pengeta$uan ba$an/obat/materialb. Peraturan perundangan yang berlaku terkait tugas dan fungsi #

:alaman 1

dari !


13/24


IAI AWA BARAT

c. Aspek teknik administrasi perbekalan dan kepelayanan dasar (tekanan untuk ke Toko

-bat eri=in)d. #eterampilan peracikan/penyiapan/komponding sediaan obat (diutamakan dg tes

praktik )e. %tandar pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko -bat )f. okumentasi/pencatatan pelayanan kefarmasian (diutamakan untuk di Toko -bat )g. #eterampilan/kerapi$an dalam pengemasan dan etiketing (diutamakan dg tes praktik )$. Aspek teknik penyimpanan dan pengamanan sediaan obat di gudang

i. Aspek teknik pemeli$araan kualitas obat j. #ebersi$an dan kese$atan lingkungan kerja

2a$wa ;ama dan gelar lengkap KKKKKKKKKKKK.. (gelar bagi Ahli $adya/%arjana

6armasi) empat, tanggal la$ir KKKKKKKKKKKK..KKKKK..;omor %R# KKKKKKKKKKKKKKKKKK. 2erlaku sampai

denganAlamatdomisili KKKKKKKKKKKKKKKKKK.telp/$p KKKK.

engan ini dinyatakan

%&AP 8=A#%A;A#A; P#R0AA; #6AR8A%&A; %2A>A& ;A>A #;&% #6AR8A%&A;.

i 6asilitas ( pilih) a, empat Praktik Pelayanan #efarmasian (Apotek/Puskesmas/#linik/2P/R%2/&6R%) yang

saya pimpinb, %arana istribusi #efarmasian (P26) di bawa$ tanggungjawab saya+, %arana Produksi (Farmasi/I-T/IK-T/IK-S$AK$I( ) di bawa$ tanggungjawab sayad, oko *bat 2eri'in, dimana TTK tersebut berada di ba*ah asuhan saya,

;ama %arana/Perusa$aan KKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

Alamat KKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar+benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai sala$

satu persyaratan guna memperole$ %urat &'in #erja enaga eknis #efarmasian (%#). erima kasi$

#ab/#otaKKKKKK.., KKKKKKKKKK!K.. ?ang 8embuat Pernyataan,

Tandatangan di atas $aterai .p ;222"<

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK

K;omor %RA

J) 0ika Apoteker memandang belum layak memenu$i kualikasi, maka sebaiknya dilakukanpembinaan sedemikian se$ingga yang bersangkutan memenu$i standar minimal.

BERIKUT $ANA SEBAGAI CONTO$>5ORMAT TIDAK BERSI5AT MENGIKAT DAN BUKAN SUATU KETENTUAN BAKU

CONTO$ PAPAN APOTEK

:alaman 1/

dari !


14/24


IAI AWA BARAT

CONTO$ PAPAN PRAKTIK APOTEKER2erikut adala$ dokumen Personal dalam melaksanakan Praktik Apoteker di %arana

Pelayanan #efarmasian

KOP SURAT2MENURAT *an STEMPE#

(1) %urat Pesanan, tiket, -opy Resep, =embar %krining, #omponding *bat dan P8R

ber+H#*PH atas nama iri %endiri

() %tempel/-ap ;ama atas iri %endiri ( bua$), %tandar

%tempel+%&PA utk penerbitan %urat Pesanan, Resep yg tela$ di+skrining, -opyResep dll

%tempel+%A utk penerbitan %urat Pesanan, 6aktur Penjualan dari Apoteker+

P26 ke Apoteker di Pelayanan dll

(7) -opy Resep ber+G#*PH atasnama iri %endiri, seperti (1)

(4) tiket ber+G#*PH atasnama iri %endiri, seperti (1)

(5) =embar %krining, #omponding dan P8R ber+G#*PH atasnama iri %endiri, seperti

(1)

(3) =ain+lain yang diperlukan, atasnama iri %endiri, seperti (1)

G" PERANGKAT KENDA#I SKP UNTUK MENGUKUR PENINGKATAN

KOMPETENSI

#APORAN KEGIATAN PRAKTIK PRO5ESI

UNTUK PENI#AIAN SATUAN KREDIT PRO5ESI (SKP2PRAKTIK)#epada ?t$,

PC IAI KAB6KOTA

7777777777777

77

5ORMU#IR

MODE#

SKP2P 81

9ntuk memenu$i ketentuan mengenai %atuan #redit Profesi Praktik (%#P+Praktik) 1. ;ama =engkap D >elar

. ;o Anggota &A& ;asional 7. ;o Anggota &A& 0abar 5% $asih berlaku4. ;o. %ertikat #ompetensi ertanggal

5. ;o. %&PA ertanggal

:alaman 1!

dari !


15/24


IAI AWA BARAT

3. ;o. #P 0atatan ::arus dlm satu #ab/#otaC. Alamat domisili/mukim 0alan KKKKKKKKKKK..

@. Alamat tempat praktik 0alan KKKKKKKKKKK..

RINCIAN PRAKTIK DATA 5AKTUA# KETERANGAN

a) %krining Resep KKK

.

#asus Pasien

%emua dokumen ada(lembar Skrining" komponding dan P$.

dapat diperoleh di Sekretariat P9 IAI

A)A A.AT )

b) #omponding KKK.

#asus Pasien

c) Pengerjaan P8R KKK.

#asus Pasien

d) 0urai (konseling) pasien KKK.

#asus Pasien

e) Penyera$an *bat/sediaan KKK.

#asus Pasien

f) :ome -are/Residensial KKK.

#asus Pasien

:arap diwaspadai 0angan sampai %audara terlibat/menjalankan Praktik Panel istribusi *bat ke %arana

Pelayanan #ese$atan lain dan/atau ke tenaga kese$atan lain (dokter, bidan, perawat dll) kecuali yang

dibenarkan ole$ peraturan perundangan, karena dapat berakibat dicabutnya Rekomendasi dan sangsi lain*rganisasi (berdasar Surat >daran PP IAI tanggal &2 uni &211)

PERNATAAN


1) ata yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adala$ benar serta dapat

dipertanggungjawabkan.

) 0ika dikemudian $ari ternyata terbukti ba$wa data dan informasi yang saya sampaikan tersebut tidak

benar atau saya rekayasa, saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan organisasi. ela$ diBerikasi secara sik ole$

TIM REKOMENDASI CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA

KAB6KOTA 77777777777

KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK .

#etua

KKKKKKKK, KKKKKKKKK..!KK


(KKKKKKKKKKKKK.KKKKKKKKKKK..)

PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA

KABUPATEN 6 KOTA 777777777

No%or : 777"""6UP SKP2P6PCIAI677"677"687

Tangga : 7777777777777""

#epada ?t$,

PD IAI JAWA BARAT

D, Ban*.ng

USU#AN PERMO$ONAN SERTI5IKAT SKP

PRAKTIK

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERA$ JAWABARAT

5ORMU#IR

MODE#

USKP2P 81

9ntuk memenu$i ketentuan mengenai %atuan #redit Profesi Praktik (%#P+Praktik)


. ;o Anggota &A& ;asional 7. ;o Anggota &A& 0abar 5% $asih berlaku

:alaman 14

dari !


16/24


IAI AWA BARAT

4. ;o. %ertikat #ompetensi ertanggal

5. ;o. %&PA ertanggal 3. ;o. #P 0atatan :

:arus dlm satu #ab/#otaC. Alamat domisili/mukim 0alan KKKKKKKKKKK..

@. Alamat tempat praktik 0alan KKKKKKKKKKK..

RINCIAN PRAKTIK DATA 5AKTUA#

JUM#A

$

SKOR

Keterangan

a) %krining Resep KKK.

#asus Pasien KKK. iap ! kasus pasien S 1

%#Pb) #omponding KKK

.


%#Pc) Pengerjaan P8R KKK

.


%#Pd) 0urai (konseling) pasien KKK

.


%#Pe) Penyera$an *bat/sediaan KKK

.


%#Pf) :ome -are/Residensial KKK

.

#asus Pasien KKK. iap 1! kasus pasien S 1

%#Pg) erlibat Panel istribusi KKK

.

#asus KKK. iap 1 kasus pasien S +

1! %#P(negatif )

PERNATAAN


ata yang disampaikan sebagaimana tersebut di atas adala$ benar serta dapat dipertanggungjawabkan.

erikasi Administratif,

PENGURUS CABANG

IAI KAB6KOTA

77777777777

KKKKKKKKKKKKKKKKKKK

K .

#etua

erikasi eknis,

TIM REKOMENDASI CABANG

KAB6KOTA

77777777777

KKKKKKKKKKKKKKKKK

KKK .

#etua

KKKKKKKK,

KKKKKKKKK..!KK


(KKKKKKKKKKKKKKKK.

.)

$" #AMPIRAN PO#A KERJASAMA PENERTAAN MODA# UNTUK

PENE#ENGGARAAN APOTEK 2erikut adala$ 9raft Pola dan $arus diterjema$kan ke dalam 2a$asa ;otariat

DRA5T PO#A

PERJANJIAN KERJASAMA

PENERTAAN MODA#

:alaman 1;

dari !


17/24


IAI AWA BARAT

Pada $ari TTTTTTTTTT, tanggal TTTTTTTTTTTTTTT, bertempat di TTTTTTTTTTT, Pi$ak+pi$ak di bawa$ini

1" A (tuliskan nama apoteker ), apoteker di TTTTTTTTT, berdasarkan %urat andaRegistrasi Apoteker (%RA) ;o. TTTTTTTTTTT yang diterbitkan sesuai PeraturanPemerinta$ ;o. 51 a$un !!" tentang Pekerjaan #efarmasian, beralamatkantor/tinggal di TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT, selanjutnya disebut UA&ote'er

an

" A2-&; (tuliskan nama orang atau perusahaan pemodal), sebua$ perusa$aan yangdidirikan berdasarkan $ukum &ndonesia (atau perorangan), berkantor pusat di

TTTTTTTTTTTTTT, selanjutnya disebut UIn

an pi$ak Apoteker dan &nBestor bersama+sama disebut Para P,a'>

Para Pi$ak dengan ini menerangkan ba$wa

a. Pi$ak Apoteker adala$ tenaga kefarmasian yang memiliki kewenangan dan kompetensisebagai enaga #efarmasian dan karena itu berwenang penu$ untuk melaksanakanpekerjaan kefarmasian pada umumnya dan pekerjaan kefarmasian pada fasilitaspelayanan kefarmasian sesuai Peraturan Pemerinta$ ;o.51 ta$un !!" tentang

Pekerjaan #efarmasian berikut peraturan+peraturan perundang+undanganpelaksananya<

b. Pi$ak Apoteker tela$ menyatakan maksud dan ke$endaknya untuk mendirikan danmengelola sebua$ fasilitas pelayanan kefarmasian dalam bentuk Apotek seperti yangtertuang di dalam Rencana 9sa$a dan Permodalan tertanggal TTTTTTTTTT <

c. Pi$ak &nBestor adala$ badan $ukum (atau perorangan) yang menguasai dan/ataumemiliki kewenangan berdasarkan $ukum untuk bertindak bebas atas sejumla$ asetdalam wujud barang bergerak, barang tetap atau barang+barang modal lain yangseluru$ atau sebagian darinya dapat dimanfaatkan dan dipisa$kan untukpenyelenggaraan dan pengembangan sebua$ fasilitas pelayanan sediaan farmasidalam bentuk Apotek yang akan didirikan dan dimanfaatkan sepenu$nya ole$ pi$ak

Apoteker<

d. Pi$ak &nBestor tela$ menyatakan maksud dan ke$endaknya untuk memanfaatkansebagian dari aset termaksud pada butir c di atas untuk memperole$ bagiankeuntungan atas penyelenggaraan fasilitas pelayanan kefarmasian yang dilaksanakanole$ Apoteker.

8aka Para Pi$ak tela$ bersepakat untuk

8enjalin kerjasama yang baik berdasarkan prinsip kesetaraan, keadilan dan keuntungan yangbertimbal+balik sesuai dengan peraturan perundang+undangan yang berlaku di &ndonesia,

melalui Perjanjian #erjasama Penyertaan 8odal Apotek (selanjutnya U#erjasamaV) denganpersyaratan, $ak dan kewajiban sesuai apa yang dituangkan di dalam pasal+pasal #erjasamaini.

Pa+a 1

DE5INISI DAN PENGERTIAN

#ecuali secara tegas diberi makna berbeda, yang dimaksud di dalam #erjasama dengan

:alaman 1?

dari !


18/24


IAI AWA BARAT

a, A&ote'er adala$ sarjana farmasi yang tela$ lulus sebagai Apoteker dan tela$mengucapkan sumpa$ jabatan Apoteker, dan tela$ teregistrasi serta memperole$%ertikat #ompetensi dan %urat &jin Praktik Apoteker (%&PA) sesuai Peraturan Perundang+undangan yang berlaku<

b, A&ote' adala$ adala$ sarana pelayanan sediaan farmasi yang didirikan ole$ dandimiliki ole$ Apoteker serta merupakan tempat dilakukan praktik kefarmasian ole$Apoteker sesuai Peraturan Perundang+undangan yang berlaku, dan yang k$usus

dimaksud dalam Perjanjian #erjasama ini adala$ yang beralamat di KKKKKKKK.,(isilah alamat dengan lengkap termasuk kodepos%

+, In


19/24


IAI AWA BARAT

(1) Para Pi$ak sepakat ba$wa jangka waktu penyertaan modal seperti yang dimaksud padaayat (1) dan () pasal ini adala$ TTTTT ta$un sejak penyera$an 8odal &nBestasi itu kepadapi$ak Apoteker sesuai jadual dan pola pembagian keuntungan yang dimuat di dalam#a%&,ran #erjasama yang merupakan bagian yang tidak terpisa$kan dari #erjasama ini.

() Pi$ak Apoteker berjanji untuk memberikan upaya terbaik secara profesional dan secarabisnis dalam penyelenggaraan usa$a Apotek dan memulai pelaksanaan pembagian

keuntungan dengan pi$ak &nBestor dalam jangka waktu TTTT ta$un setela$ penyera$an8odal &nBestasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini.

(7) Rincian dan jadual pembagian keuntungan $asil pengelolaan Apotek sebagai usa$a $asilkesepakatan para Pi$ak dituangkan di dalam #a%&,ran / #erjasama ini

Pa+a 4

INDEPENDENSI PRO5ESIONA# APOTEKER

(1) Para pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa pi$ak Apoteker memiliki independensi penu$untuk menjalankan profesi dan praktik kefarmasian pada Apotek, k$ususnya dalampenyediaan dan penyelenggaraan fasilitas pelayanan sediaan farmasi kepada Pasien di

Apotek, baik melalui penyediaan *bat dan produk kefarmasian lain maupun melaluipenyediaan dan pemberian layanan kefarmasian kepada Pasien <

(2) Para pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa pi$ak Apoteker memiliki kewenangan penu$untuk menguasai seluru$ perbekalan farmasi dan seluru$ tatanan pelaksanaan praktikkefarmasian di Apotek tanpa campur tangan dalam bentuk dan/atau cara apapun dari&nBestor atau pi$ak ketiga.

(3) Para pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa dalam keadaan tertentu pi$ak Apoteker memilikikewenangan penu$ untuk mengamankan dan/atau meminda$tangankan sebagian atauseluru$ perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sa$ atau dalam rangkapenyera$an kepada institusi Pemerinta$ yang berwenang berdasarkan 9ndang+undangtanpa syarat dan/atau tanpa meminta persetujuan dalam bentuk apapun dari &nBestor.

(4) Para pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa peminda$tanganan sebagian atau seluru$perbekalan kefarmasian kepada Apoteker lain yang sa$ sebagaimana dimaksud pada ayat(7) Pasal ini $anya dapat dilakukan kepada Apoteker yang tela$ memiliki %RA dan %&PAsesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta yang ber$ak mengendalikansebagian atau seluru$ penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotek.

(5) Para Pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa Apoteker yang memperole$ peminda$tangananperbekalan kefarmasian seperti yang dimaksud pada Ayat (4) Pasal ini dapat menyusun#erjasama 2aru dengan &nBestor, baik berdasarkan ketentuan+ketentuan dalam #erjasamaini, atau melalui pembentukan perjanjian kerjasama baru.

(6) Para pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa untuk dan dalam rangka pengamanan dan/atau

dalam rangka penyera$an perbekalan kefarmasian kepada institusi Pemerinta$ yangberwenang, maka institusi semacam itu pada dasarnya tidak berwenang untukmengendalikan sebagian atau seluru$ penyelenggaraan praktik kefarmasian di Apotekkecuali setela$ dipenu$inya seluru$ ketentuan menurut ayat (4) Pasal ini.

(7) Para pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa $ak serta kewenangan &nBestor dalampengelolaan Apotek $anya terbatas pada upaya pemanfaatan modal dalam rangkapengembangan Apotek sebagai usa$a/bisnis.

Pa+a ;

$AK DAN KEWAJIBAN APOTEKER

:alaman 1

dari !


20/24


IAI AWA BARAT

(1) Apoteker berkewajiban dan bertanggungjawab penu$ untuk penyelenggaraan Apotek danpemenu$an sediaan *bat bagi Pasien sebagaimana yang ditetapkan ole$ 9ndang+undang<

(2) Apoteker berkewajiban untuk dan bertanggungjawab atas penyelenggaraan Apotek secaraprofesional dan bertanggungjawab, baik dari segi manajemen internal Apotek maupun darisegi manajemen pelayanan ter$adap Pasien<

(3) Apoteker berkewajiban serta bertanggung jawab untuk menyelenggarakan sistem informasikeuangan dan sistem informasi pengelolaan usa$a secara benar dan akurat berkenaandengan penyelenggaraan Apotek, termasuk namun tidak terbatas pada pencatatan,per$itungan, dan penetapan besarnya pembagian keuntungan dengan pi$ak &nBestor<

(4) Apoteker berkewajiban untuk senantiasa menjaga kera$asiaan informasi baik yangmenyangkut ra$asia kedokteran maupun ra$asia kefarmasian<

(5) Apoteker ber$ak untuk, dengan sepengeta$uan dan sesuai peruntukan yang disepakatibersama &nBestor, menggunakan Aset &nBestasi sesuai dengan rencana kerja dan rencanausa$a penyelenggaraan Apotek selama masa berlakunya #erjasama.

(6) Apoteker ber$ak untuk secara independen menentukan persyaratan dan mengangkattenaga kefarmasian lain yang akan bekerja pada Apotek sebagai Apoteker Pendampingatau enaga eknis #efarmasian.

Pa+a ?

$AK DAN KEWAJIBAN IN=ESTOR

(1) &nBestor berkewajiban untuk menjamin keabsa$an $ak dan status $ukum setiap danseluru$ Aset &nBestasi yang disertakan melalui #erjasama ini, serta membebaskan pi$akApoteker dari semua tuntutan $ukum dan non+$ukum dari pi$ak ketiga ter$adap Aset&nBestasi.

() &nBestor berkewajiban untuk meng$ormati dan mematu$i kewenangan, independensi danprofesionalitas Apoteker dalam penyelenggaraan Apotek pada umumnya serta

melaksanakan tugas dan kewajiban profesi kefarmasian pada k$ususnya.

(7) engan memper$atikan ketentuan Pasal 3 ayat (7) #erjasama ini, pi$ak &nBestor ber$akuntuk memperole$ akses dan/atau meminta keterangan atas substansi dari sisteminformasi keuangan dan sistem informasi usa$a yang dibuat ole$ Apoteker serta ber$akmengajukan saran serta pandangan untuk pengembangan Apotek dari segi usa$a/bisnis.

(4) &nBestor ber$ak untuk mengajukan usul dan pandangan, serta dengan persetujuan tertulisdari pi$ak Apoteker, merealisasikan pengembangan bidang+bidang usa$a di luar bidangkewenangan dan pelaksanaan profesi kefarmasian namun yang diselenggarakan dalamrangka peningkatan kualitas pelayanan kepada Pasien dan konsumen lain di dalam lingkupatau kawasan Apotek sebagai bagian dari penyertaan inBestasinya<

(5) engan sepengeta$uan dan persetujuan tertulis dari Apoteker, &nBestor dapatmengusulkan persyaratan atas tenaga+tenaga non+tenaga kefarmasian untuk diangkat ole$Apoteker untuk bekerja sebagai tenaga pendukung dalam penyelenggaraan Apotek

Pa+a @

PE#AKSANAAN KEWAJIBAN APOTEKER

:alaman 8

dari !


21/24


IAI AWA BARAT

(1) engan memper$atikan keadaan+keadaan k$usus seperti yang dimaksud pada Pasal "#erjasama ini, apabila pi$ak Apoteker mengalami kelambatan dan atau kegagalan dan/atautidak ber$asil memenu$i kewajiban untuk melaksanakan pembagian keuntungan bagi&nBestor sesuai kesepakatan yang dimuat di dalam #a%&,ran / #erjasama ini, maka pi$ak&nBestor ber$ak untuk meminta Pi$ak Apoteker untuk meninjau kembali kesepakatanmengenai pembagian keuntungan, serta mengusulkan suatu penjadualan ulang dan/atauperuba$an pola pembagian keuntungan yang $arus dipenu$i ole$ pi$ak Apoteker dandituangkan sebagai =ampiran baru yang menggantikan =ampiran 7 #erjasama ini<

() Apabila setela$ jangka waktu tertentu, pi$ak Apoteker belum ber$asil memenu$i kewajibanuntuk melaksanakan pembagian keuntungan sesuai jadual dan pola pembagiankeuntungan baru yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini, maka pi$ak &nBestor ber$ak untukmenuntut pengembalian seluru$ 8odal &nBestasi yang disertakan ole$ pi$ak &nBestor

Pa+a

KEADAAN MEMAKSA

(1) alam $al sala$ satu Pi$ak meng$adapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat didugasebelumnya ketika #erjasama ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencega$terjadinya situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada

peristiwa bencana alam, kebakaran, peperangan, $uru+$ara dan pertikaian massal,pemogokan ketenagakerjaan, kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkanPi$ak tersebut tidak mungkin melaksanakan kewajibannya berdasarkan #erjasama ini baiksebagian ataupun seluru$nya, baik untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidakterbatas, maka Pi$ak tersebut $arus memberita$ukan Pi$ak yang lain dalam waktu yangsesingkat+singkatnya serta memperole$ persetujuan dari Pi$ak yang lain ba$wa #erjasamameng$adapi situasi #eadaan 8emaksa.

() Pi$ak yang mengklaim #eadaan 8emaksa $arus tetap berupaya seoptimal mungkin untukmeminimalisasi kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut<

(7) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenu$i, maka para Pi$akdapat bersepakat untuk menunda pelaksanaan #erjasama atau suatu prestasi yang terbit

darinya, atau mengak$iri #erjasama dan membuat kesepakatan+kesepakatan barumengenai kedudukan masing+masing Pi$ak.

Pa+a 18

PENGA#I$AN $AK DAN KEWAJIBAN

ikecualikan untuk Pasal 5, para Pi$ak menyadari sepenu$nya ba$wa #erjasama ini bersifatpribadi dan atas dasar kepercayaan serta itikad baik, dan karena itu pengali$an $ak dankewajiban yang terbit dari #erjasama ini, baik sebagian ataupun seluru$nya, ole$ sala$ satuPi$ak kepada pi$ak ketiga $anya dianggap mengikat para Pi$ak apabila diketa$ui dan disetujuisecara tertulis ole$ Pi$ak yang lain.

Pa+a 11

PENE#ESAIAN PERSE#ISI$AN

#1% %etiap dan semua perselisi$an, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa di antara paraPi$ak yang terbit dari #erjasama ini, pada dasarnya akan diselesaikan dengan caramusyawara$ untuk mencapai mufakat dan didasarkan pada prinsip itikad baik dankeadilan<

#&% Apabila penyelesaian perselisi$an, perbedaan penafsiran dan/atau sengketa yangdimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak dapat mencapai mufakat, maka para Pi$ak sepakatuntuk menyelesaikan perselisi$an di Pengadilan (egeri ???????????????????

Pa+a 1

A#AMAT2A#AMAT RESMI PARA PI$AK

:alaman 1

dari !


22/24


IAI AWA BARAT

%emua korespondensi yang dilangsungkan di antara para Pi$ak dalam rangka pelaksanaan#erjasama ini $arus disampaikan ke alamat+alamat resmi di bawa$ ini

(a) 9ntuk pi$ak Apoteker

TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT

(b) 9ntuk pi$ak &nBestor

TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT

Pa+a 1/

KETENTUAN PENUTUP

(1) #erjasama ini mulai berlaku dan mengikat para Pi$ak sejak tanggal penandatanganterak$ir ole$ sala$ satu Pi$ak, dan berlaku selama TTT ta$un.

() Pengak$iran #erjasama akibat berak$irnya masa berlaku dan/atau akibat dari sebab+sebab lain tidak dapat dipergunakan sebagai alasan apapun untuk menguasai sebagianatau seluru$ perbekalan farmasi beserta pengendalian penyelenggaraan praktikkefarmasian ole$ &nBestor.

(7) Para pi$ak dapat memperpanjang masa berlaku #erjasama ini, baik denganpersyaratan+persyaratan yang sama, atau dengan peruba$an+peruba$an yangdituangkan pada perjanjian #erjasama baru.

P&:A# AP*#R

(TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT)

P&:A# &;%*R

(TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT)

I" #AMPIRAN TAMBA$AN (PENGAAAN) ?ang perlu diper$atikan adala$ prinsip penataan yang dapat menjamin keamanan

sediaan dan mekanisme pelayanan kefarmasian yang beorientasi pada

Pharma+euti+al 0are.

:alaman

dari !


23/24


IAI AWA BARAT

1) RUANG PRAKTIK APOTEKER (Man*,r,6In*,


24/24

PAKET 1 : REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER DI APOTIK (anggota) – PD:alaman !

paket rekomendasi 01 apotek untuk anggota

Documents