Pain Relief/Bebas Nyeri pada Neonatus

Sangat sulit dipercaya bahwa butuh waktu yang lama untuk komunitas kedokteran untuk meyadari bahwa neonates juga merasakan nyeri.Sudah merpakan hak dasar untuk setiap individu, tanpa memandang umur atau ukuran, untuk bebas nyeri. Nyeri pada neonatus yang baru lahir merupakan fenomena yang ada dimana-mana. Semua bayi baru lahir, bahkan yang normal, akan mengalami nyeri iatrogenic pada hari pertama kelahiran, dimulai dari injeksi vitamin K, pengambilan sampel darah untuk kadar gula, bilirubin atau pemantauan metabolic sebelum keluar dari rumah sakit. Neonatus yang dirawat di Unit Perawatan Intensif Neonatus (NICU) secara konstan terpapar dengan nyeri, ketidaknyamanan atau stimulus yang berbahaya dengan intensitas yang berbeda untuk berbagai alasan. Hal ini termasuk prosedur bedah, tusukan jarum untuk pengambilan daarah dan kanulasi. Situasi menyakitkan mungkin bersifat sementara atau kronis seperti dalam kasus necrotizing enterocolitis dan ventilasi berkepanjangan. Bahkan tindakan yang tampaknya tidak berbahaya seperti mengganti popok, pengukuran berat badan harian dan melepas pita perekat dapat memberi rangsangan yang tidak nyaman atau berbahaya. Semua peristiwa ini, terutama pada bayi prematur secara individu atau secara kumulatif, yang mengakibatkan hasil yang merugikan seperti kematian, dampak neurologis yang buruk, somatisasi abnormal dan respon terhadap nyeri di kemudian hari.

Mitos nyeri neonatalEvaluasi nyeri dianggap sulit pada neonatus oleh karena nyeri telah dianggap sebagai fenomena subjektif. Studi awal pengembangan neurologis menyimpulkan bahwa tanggapan neonatal terhadap rangsangan yang menyakitkan didekortikasi secara alami dan bahwa persepsi atau lokalisasi nyeri tidak ada. Selanjutnya, karena neonatus mungkin tidak memiliki memori pengalaman menyakitkan, mereka tidak mampu menafsirkan rasa sakit dengan cara yang sama dengan orang dewasa. Secara teoritis, terdapat pendapat bahwa ambang tinggi rangsangan untuk nyeri mungkin adaptif untuk melindungi bayi dari rasa sakit saat melahirkan. Pandangan tradisional ini telah menyebabkan keyakinan luas dalam komunitas medis bahwa neonatus atau janin tidak bisa merasa sakit.

DefinisiNyeri: International Association of the Study of Pain (IASP) mendefinisikan bahwa rasa sakit adalah "pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dengan kerusakan". Menurut IASP, nyeri selalu subjektif. Setiap individu belajar penerapan kata melalui pengalaman yang berhubungan dengan cedera pada awal kehidupan "Namun, definisi nyeri oleh IASP tidak berlaku untuk manusia yang tidak mampu diri melaporkan nyeri misalnya bayi baru lahir dan bayi yang lebih tua umurnya. Anand dan rekan kerjanya menyatakan bahwa "hubungan antara merasakan nyeri dan melaporkan rasa nyeri sangat tergantung pada konteks". Sejak tahun 1980-an telah menjadi semakin jelas bahwa janin dan bayi baru lahir merasakan dan merespon rasa sakit. Jika rasa sakit yang berkepanjangan atau berulang-ulang, sistem nyeri yang sedang berkembang dapat berubah secara permanen, sehingga dapat mengubah proses pada tingkat spinal dan supraspinal. Selama beberapa tahun terakhir, bukti dari kedua penelitian klinis dan praklinis telah menunjukkan bahwa bayi yang baru lahir lebih sensitif terhadap rasa sakit daripada bayi yang lebih tua umurnya, anak-anak, dan dewasa. Untuk bayi baru lahir yang sehat, pengalaman nyeri terbatas tusukan tumit atau pungsi vena untuk pemeriksaan metabolik atau injeksi intramuskular vitamin K atau vaksin. Untuk bayi prematur atau neonates yang sakit, memiliki pengalaman nyeri yang sangat berbeda. Mereka mendapatkan rangsangan nyeri berulang oleh karena prosedur, kerusakan jaringan luas yang dihasilkan dari operasi, atau invasi dari selang endotrakeal yang diberikan untuk ventilasi mekanis. Dengan demikian, pada saat bayi cukup bulan yang sehat belajar mengenai lingkungan dan bayi prematur bayi tumbuh di lingkungan Rahim yang terlindungi, sekitar 8% dari neonatus merasa nyeri dan jika tidak ditangani, akan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan normal bayi. Beberapa sumber dari bukti klinis dan eksperimental mendukung kebutuhan untuk menyediakan analgesia/anestesi yang cukup untuk bayi yang baru lahir yang menjalani prosedur invasif (kesehatan, bedah, diagnostik, dan terapi) atau kondisi terkait dengan komponen nyeri yang signifikan (misalnya, kulit terbakar, necrotizing enterocolitis).Nosisepsi: didefinisikan sebagai kemampuan untuk merasakan sakit yang disebabkan oleh stimulasi nociceptor. Nosiseptor adalah reseptor nyeri pada organ somatik dan visceral yang dapat mendeteksi perubahan mekanis, termal atau kimia di atas ambang batas yang ditetapkan. Setelah dirangsang, nociceptor mengirimkan sinyal di sepanjang tulang belakang ke otak. Nosisepsi memicu berbagai tanggapan otonom dan juga dapat mengakibatkan pengalaman subjektif dari rasa sakit pada manusia yang sadar. Ini terdiri dari empat tahap; transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi.Dalam literatur, istilah yang berkaitan dengan rasa sakit dan nosisepsi digunakan secara bergantian dan dalam ulasan ini kedua akan dianggap sama.

Perkembangan nosisepsi pada janin dan bayi baru lahir:Jalur saraf untuk nosisepsi seperti yang ditunjukkan di atas dapat dilacak pada bayi baru lahir dan kepadatan serat nyeri di kulit mirip dengan orang dewasa. Mikroskop elektron dan studi immunocytochemical menunjukkan bahwa perkembangan berbagai jenis sel pada dorsal horn (bersama dengan susunan laminar, interkoneksi synaptic, dan vesikula neurotransmitter tertentu) dimulai sebelum 13 sampai 14 minggu kehamilan dan selesai setelah 30 minggu. Kurangnya mielinisasi telah digunakan sebagai indeks dari immaturitas dan sering dikutip sebagai alasan untuk neonatus tidak mampu merasakan sakit. Tetapi bahkan dalam saraf perifer orang dewasa, impuls nosiseptif dihantarkan melalui serat unmyelinated (C-polimodal) dan serat tipis mielin (A-delta). Selain itu, jalur nyeri ke tulang belakang, batang otak dan thalamus benar-benar bermielin setelah 30 minggu; sedangkan serat nyeri thalamo-kortikal pada lengan posterior kapsula interna dan corona radiata internal bermielin setelah 37 minggu. Bayi berumur 25 minggu pasca usia menstruasi (PMA) telah terbukti memiliki respon kortikal terhadap rangsangan berbahaya. studi spektroskopi inframerah pada bayi prematur 28-36 minggu kehamilan menjalani stimulasi taktil, rangsangan non-berbahaya dan menyakitkan (pungsi vena) menemukan bahwa aktivasi kortikal somatosensori terjadi bilateral setelah stimulasi unilateral. Ini menunjukkan bahwa neonatus memiliki koneksi saraf yang diperlukan untuk mengalami komponen afektif nyeri.

Neurotransmitter nyeri

Berbagai zat telah diidentifikasi untuk transmisi dan kontrol nyeri tetapi substansi P adalah salah satu yang terbaik yang diselidiki pada bayi dimana kadar yang signifikan dapat ditunjukkan. Opioid endogen dilepaskan pada janin manusia saat lahir dan dalam menanggapi distress pada janin dan bayi.

Perubahan selama nyeriFisiologis:Perubahan denyut jantung, oksigenasi dan palmar yang berkeringat telah diamati pada neonatus yang menjalani prosedur klinis yang menyakitkan. Besarnya perubahan denyut jantung terkait dengan intensitas dan durasi stimulus dan temperamen individu bayi. Fluktuasi besar dalam oksigenasi ke atas dan bawah yang "aman" berkisar 50 sampai 100 mm Hg telah diamati selama prosedur bedah pada neonatus. Intubasi trakea pada bayi premature yang terjaga dan neonates cukup bulan disebabkan oleh hipoksemia signifikan bersama-sama dengan peningkatan tekanan darah arteri dan tekanan intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial dengan intubasi dihapuskan pada neonatus prematur yang dibius. Selain itu, respon kardiovaskular bayi pada suction trakea dihapuskan oleh opiat-induced analgesia.

Hormonal dan metabolik:Aktivitas renin plasma meningkat setelah pungsi vena pada neonatus cukup bulan. Pada neonatus prematur yang menerima terapi ventilasi, fisioterapi dada dan suction endotrakeal menunjukkan peningkatan besar pada epinefrin dan norepinefrin plasma; respon ini menurun pada bayi yang dibius. Pada neonatus yang menjalani sirkumsisi tanpa anestesi, kadar kortisol plasma meningkat tajam selama dan setelah prosedur. Neonatus prematur dan cukup bulan yang yang menjalani operasi di bawah anestesi minimal ditandai dengan pelepasan katekolamin, hormon pertumbuhan, glukagon, kortisol, aldosteron, dan kortikosteroid lainnya, serta penekanan sekresi insulin. Hasil ini menunjukkan bahwa rangsangan nociceptive selama operasi dilakukan dengan anestesi minimal bertanggung jawab atas respon stres besar neonatus.

Konsekuensi dari rasa sakitMedis:Nyeri dapat menjadi buruk terutama saat keadaan fisiologi menjadi hipoksia, hiperkarbia, asidosis, hiperglikemia atau gangguan pernapasan. Bayi yang medaptkan analgesia peri-operatif yang baik menunjukkan keadaan stabil dan pemulihan lebih cepat.

Perkembangan saraf:Bayi prematur