Morning report

Morning reportMINGGU, 21 JUNI 201506.00-18.00 WIBSOAPKU: Kenceng-kencengRPS:Pasien merasa hamil 9 bulan. Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 06.00 (21/06/2015). Sebelumnya pada pukul 03.30 (21/06/2015) pasien mengeluh keluar cairan. Pada pukul 08.00, pasien memeriksakan diri ke PKM, kemudian dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan 3cm. Pasien kemudian dirujuk ke RSD dr Soebandi Jember karena tensi 180/100mmHgRPD: HT (-), Asma (-), DM (-)RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)RPO: nifedipine 10mgR. Menarche: 13 tahunR. Menstruasi: teratur / 7 hari / dismenorhea (+)R. Marital: 1x usia 17 tahunR.Obstetri:I : laki-laki/22 tahun/dukunII : laki-laki/13 tahun/dukunIII : perempuan/8tahun/dukunIV : hamil ini R. ANC : teratur/ posyandu/ sejak UK 1 bulan/USG (+)R. KB: pilHPHT: 28-10-2014HPL: 5-8-2015TBJ: 2790 gram

TB: 159 cmBB : 68 kg

Ku: cukupKes: CMTD: 100/70 mmHgN: 82 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: BSC (-)Auskultasi : peristaltik (+), DJJ: (+) 142x/menitPerkusi: redupPalpasi:L1: TFU 30cm L2: PUKAL3: kepalaL4: sudah masuk PAPGenitalia: VT 5cm, eff 50%, ketuban (-), kepala H-1HIS: 3 x 10 20 Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiriG4P3003 UK 34 minggu inpartu kala I fase aktif J/T/H/I

DiagnostikDL

TerapiInf.RL

MonitoringObservasi TTVObservasi CHPB

21. Ny. Eni Rusmiati/ 42 tahun/ MRS 21 Juni 2015 pukul 11.45 WIB/ 0827262Telah lahir bayi berjenis kelamin laki-laki pada hari Minggu tanggal 21 Juni 2015 pada pukul 14.05 dari ibu G4P3003. lahir secara spontan ditolong oleh bidan VK,lahir langsung menangis, AS 4-6, ketuban keruh dan berbau, UK menurut BS 40 minggu. Cacat (-) genitalia (+) anus (+) caput succadeneum (-) cephal hematom (-)BB: 3385 gramPB: 50 cmSOAPKU: Kenceng-kencengRPS:Pasien merasa hamil 7 bulan. Pasien merasa kenceng-kenceng sejak pukul 18.00 (19/06/2015), kemudian pada pukul 19.00 (19/06/2015) pasien dibawa ke bidan dan dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan 1cm. Kemudian pada pukul 19.30 (19/06/2015) pasien dibawa ke PKM, dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan 3cm. Karena dicurigai hamil gemeli, pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi jemberRPD: HT (-), Asma (-), DM (-)RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)RPO: -R. Menarche: 17 tahunR. Menstruasi: teratur / 7 hari / dismenorhea (-)R. Marital: 2x usia 20 tahun dan 23 tahunR.Obstetri:I : laki-laki/bidan/2100 gramII : hamil ini R. ANC : teratur/ posyandu/ sejak UK 1 bulan/USG (+)R. KB: pilHPHT: 9-11-2014HPL: 16-8-2015TBJ: 2945 gram

TB: 149 cmBB: 48 kg

Ku: cukupKes: CMTD: 120/80 mmHgN: 84 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: BSC (-)Auskultasi : peristaltik (+), DJJ I: (+) 129x/menit, DJJ II : 135 x/menitPerkusi: redupPalpasi:L1: TFU 30cm L2: PUKA, PUKIL3: kepala, bokongL4: belum masuk PAPGenitalia: VT 3cm, eff 25%, ketuban (+)HIS: + jarang Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiriG2P1001 UK 31-32 minggu PPI J/G/H/H/I/I

DiagnostikDL

TerapiInf.RLInj. Ceftriaxone 3x1gMonitoringObservasi TTVObservasi CHPB2. Ny. Diana Nur/ 34 tahun/ MRS 19 Juni 2015 pukul 23.30 WIB/ 082671SOAPKU: Kenceng-kenceng

Ku: cukupKes: CMTD: 110/80 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitTax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: BSC (-)Auskultasi : peristaltik (+), DJJ I: (+) 137 x/menit, DJJ II : 126 x/menitPerkusi: redupPalpasi:L1: TFU 30cm L2: PUKA, PUKIL3: kepala, bokongL4: belum masuk PAPGenitalia: VT 3cm, eff 25%, ketuban (+)HIS: + jarang Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiriG2P1001 UK 31-32 minggu PPI J/G/H/H/I/I

DiagnostikDL

TerapiInf.RLInj. Ceftriaxone 3x1gMonitoringObservasi TTVObservasi CHPB52. Ny. Diana Nur/ 34 tahun/ H1MRS 20 Juni 2015 pukul 06.00 WIB/ 08267152. Ny. Diana Nur/ 34 tahun/ H2MRS 21 Juni 2015 pukul 06.00 WIB/ 082671SOAPKU: Kenceng-kenceng

Ku: cukupKes: CMTD: 110/70 mmHgN: 100 x/menitRR: 22 x/menitTax: 36,5oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: BSC (-)Auskultasi : peristaltik (+), DJJ I: (+) 144 x/menit, DJJ II : 145 x/menitPerkusi: redupPalpasi:L1: TFU 30cm L2: PUKA, PUKIL3: kepala, bokongL4: belum masuk PAPGenitalia: VT 3cm, eff 25%, ketuban (+)HIS: + jarang Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiriG2P1001 UK 31-32 minggu PPI J/G/H/H/I/I

DiagnostikDL

TerapiInf.RLInj. Ceftriaxone 3x1gMonitoringObservasi TTVObservasi CHPBTelah lahir bayi pertama berjenis kelamin laki-laki pada hari Minggu tanggal 21 Juni 2015 pukul 15.28 dari ibu G2P1001. lahir secara spontan ditolong oleh bidan VK,lahir langsung menangis, AS 7-8, ketuban jernih, UK menurut BS minggu. Cacat (-) genitalia (+) anus (+) caput succadeneum (-) cephal hematom (-)BB: 1640 gramPB: 38 cmTelah lahir bayi kedua berjenis kelamin laki-laki pada hari Minggu tanggal 21 Juni 2015 pukul 15.40 dari ibu G2P1001. lahir secara spontan ditolong oleh bidan VK,lahir tidak langsung menangis, AS 4-6, ketuban jernih, UK menurut BS minggu. Cacat (-) genitalia (+) anus (+) caput succadeneum (-) cephal hematom (-)BB: 1340 gramPB: 40 cmSOAPKU: keluar darah dari jalan lahirRPS:Pasien merasa hamil 9 bulan. pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 03.00 (20/06/2015). Darah dirasakan keluar banyak dan berwarna merah kehitaman, sempat berhenti dan keluar lagi pada pukul 13.00 (20/06/2015). Pasien juga mengeluhkan bahwa tidak merasakan gerakan janin, lalu pasien memeriksakan diri ke bidan pada pukul 19.30 (20/06/2015) dan dilakukan pemeriksaan dalam, tetapi tidak didapatkan pembukaan. Kemudian bidan membawa pasien ke PKM pukul 20.30 (20/06/2015). Di PKM dilakukan pemeriksaam dalam, dan tidak didapatkan pembukaan serta DJJ tidak terdengar. Kemudian pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi jember.RPD: HT (-), Asma (-), DM (-)RPK: HT (-), Asma (-), DM (-)RPO: -R. Menarche: 17 tahunR. Menstruasi: teratur / 7 hari / dismenorhea (-)R. Marital: 2x usia 22 tahun dan 26 tahunR.Obstetri:I : 17 tahun/perempuan/dukunII : 15 tahun/laki-laki/dukunIII : 3 tahun/perempuan/dukunIV : hamil ini R. ANC : tidak pernahR. KB: pilHPHT: -HPL: -TBJ: 3100 gram

TB: 150 cm

Ku: cukupKes: CMTD: 90/60 mmHgN: 120 x/menitRR: 24 x/menitTax: 36,8oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: BSC (-)Auskultasi : peristaltik (+), DJJ: (-)Perkusi: redupPalpasi:L1: TFU 33cm (3 jari di bawah px)L2: PUKIL3: kepalaL4: belum masuk PAPGenitalia: VT taa, fluxus (+)HIS: - Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiriG4P3003 hamil 9 bulan, APB, J/T/IUFD + anemiaDiagnostikDL

TerapiInf.RLInj. Ceftriaxone 3x1g

MonitoringObservasi TTVObservasi CHPBObservasi perdarahan

Obstetri

93. Ny. Tima/ 39 tahun/ MRS 21 Juni 2015 pukul 01.00 WIB/ 0827139SOAPKU: keluar darah dari jalan lahir

Ku: cukupKes: CMTD: 110/70 mmHgN: 96 x/menitRR: 24 x/menitTax: 36,8oCK/L : a/i/c/d = -/-/-/-Tho: Cor: S1 S2 tunggal Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen:Inspeksi: BSC (-)Auskultasi : peristaltik (+), DJJ: (-)Perkusi: redupPalpasi:L1: TFU 33cm (3 jari di bawah px)L2: PUKIL3: kepalaL4: belum masuk PAPGenitalia: VT taa, fluxus (+)HIS: - Ekstremitas:Akral hangat pada keempat ekstremitas Edema negatif pada ekstremitas atas - bawah kanan dan kiriG4P3003 hamil 9 bulan, APB, J/T/IUFD + anemiaDiagnostikDL

TerapiInf.RLInj. Ceftriaxone 3x1gTransfusi darah 2 kolf

MonitoringObservasi TTVObservasi CHPBObservasi perdarahan

Obstetri

3. Ny. Tima/ 39 tahun/ MRS 21 Juni 2015 pukul 06.00 WIB/ 082713Telah dilakukan LSCS oleh dr. Dita Sp.OG a/i APB+anemia+IUFD. Bayi lahir jenis kelamin perempuan + pada hari minggu tanggal 21/06/2015 pukul 13.43. BB: 2200 gramPB: 45 cm