pa.awaludin wa
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYRAFAN
A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien
Nama : Ny.P
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
No. RM : 1207065
Alamat : Panyingkiran, Bandung
Tanggal masuk : 19 Juni 2012
Tanggal pengkajian : 29 Juni 2012
Diagnosa : Post EVD a/i IVH Spontan ec Hipertensi +
DM Tipe II
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.B
Umur : 35 Tahun
Status hubungan : Anak Klien
1
III. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit klien sedang mencuci pakean
dan mendadak tidak sadarkan diri saat disentuh atau di goyang-
goyang klien membuka mata sebentar lalu kembali menutup
ekstremitas sebelah kiri lemah di banding sebelah kanan, memiliki
riwayat hipertensi sejak lebih dari 5 tahun yang lalu dan memiliki
riwayat DM.
b) Keluhan utama Saat Pengkajian
Pada saat dikaji klien terpasang ETT tidak sadarkan diri dengan
GCS=9 (E3 M5 VT ) dengan O2 6 liter.
c) Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat HT sejak 5 tahun yang lalu ,tidak rutin control & minum obat
begitu juga dengan DM yang dideritanya.KLien juga punya riwayat jatuh
dari kamar mandi ,sampai pingsan,namun tidak pernah mau dibawa ke
rumah sakit.
d) Pola aktivitas sehari-hari
NO POLA AKIFITAS DI RS
1 Nutrisi
a. Makan
b. Frekuensi
c. Jenis
Terpasang NGT
6 x / hari 150 cc
SF diabetasol
2
2 Eliminasi
a. BAK
Warna,frekuensi
b. BAB
Frek ,konsistensi
Terpasang DC ,kuning
100 cc /jam
-
3 Istirahat tidur
a. Siang
b. Malam
Kondisi pasien terbaring
lemah/ Bedrest
4 Personal hygene
a. Mandi
b. Sikat gigi
c. Keramas
d. Gunting kuku
1 x /hari : seka
1 x/hari
-
-
5 Aktivitas sehari-hari Tingkat kesadaran
samnolen klien bedres
e) Primary Survey
1. Airway
Terdengar suara garglin
2. Breathing
Klien bernafas dengan bantuan O2 simple mask 6 liter/mnt dengan 20
x /mnt gerakan dada simetris ,tidak tampak gerakan otot bantu
pernapasan ,PCH (-)
3. Circulation
Nadi teraba kuat 80 x/mnt,terapi RL dan Nacl
4. Disability
3
Kesadaran klien GCS 9 ( E3 M5 VT)
5. Exposure
Tampak luka dibagian kepala klien dengan Drainase EVD
6. Froze
Suhu klien 37,5 c ̊�
7. Tanda-tandal vital
TD : 202/90 mmHg (202+180/3= 262 mmHg)
Normal 70-95 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu :37,5 C ̊�
RR : 20 x/mnt
f) Survey Sekunder
1. Keadaan umum: somnolen GCS 9 ( E3 M5 VT )
TTV
TD : 202/90 mmHg (202+180/3= 262 mmHg)
Normal 70-95 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu :37,5 C ̊�
RR : 20 x/mnt
2. Sistem pernapasan
Bentuk hidung simetris terdengar suara gargling RR 20 X/mnt ,ventilasi
nen RM O2 6 liter /mnt .bentuk dada simetris ,sianosis (-)
3. Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis ,sclera tidak ikterik tidak ada peningkatan
JVP.TD 202/90 mmHg,nadi 80 x/mnt
4
4. Pencernaan
Abdomen datar,tidak ada lesi ,tekstur lembut
5. Persyarafan
GCS 10 E3 : (Membuka dengan rangsang suara)
M5: (Melokalisir Nyeri)
VT : (Tidak Terkaji)
NI :Olfaktorius tidak terkaji
N II : Optikus isokor
N III : Okulomotorius isokor
N IV : Traklearis tidak terkaji
N V : Trigeminus / mengunyah ( -)
N VI : Abdusen tidak terkaji
N VII : Ficialis tidak terkaji
N VIII : Auditorius tidak terkaji
N XI : Glosofaringeus tidak
terkaji
N X : Vagus tidak terkaji
N XI : Accoserius tidak terkaji
N XII : Hiplogosus tidak dapat
menggerakan lidah
6. Endokrin
Tidak ada pembesaran KGB ,riwayat DM Type II
7. Genita urinaria
Klien terpasanag cateter,warna urin kuning ,100 cc/jam
8. Musculoskeletal
Ektremitas atas dan bawah simetris ,ektremitas kanan dan kiri terpasang
Nacl 0,9 %.
Kekuatan otot
1 1
1 1
9. Integumen
5
Suhu 37,5 C,kulit sawo matang
10. Data psikologis
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
g) Data penunjang
a. CT –Scan 19 juni 2012
Perdarahan intracerebri didaerah thalamus kanan ,edema perifokol
Perdarahan intraventrikel disertai tanda-tanda hidrocephalus
b. Kardiomegali tanpa bandingan paru
c. Labolatorium 28/06/2012
Kimia klinik
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
GDS 292 < 140 Mg/dl
Natrium (Na) 125 135-145 mEq/L
Kalium (K) 4.9 3,6-5,5 mEq/L
Kimia klinik 29/06/2012
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
GDS 228 < 140 Mg/dl
Natrium (Na) 125 135-145 mEq/L
Kalium (K) 4.3 3,6-5,5 mEq/L
Kimia klinik 30/06/2012
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN
GDS 183 < 140 Mg/dl
Kalium (K) 3.6 3,6-5,5 mEq/L
h. Terapi obat
NAMA OBAT DOSIS PEMBEERIAN WAKTU
6
ceftriaxon
Ranitidine
Vit k
Captropil
Kalnex
Deltizam
1 gr
1 amp
1 amp
1 amp
50 mg
60 mg
IV
IV
IV
D.NGT
IV
D.NGT
09.00
09.00 21.00
09.00,17.00,01.00
09.00,18.00
09.00,17.00,01.00
11.00,19.00
IV. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Gangguan perpusi cerebral b/d edema serebri intravertikel
Ds :
Do :
Tingkat kesadaran menurun
GCS : E3 M5 VTTD: 202/90
Hipertensi
IVH
Suplay O2 Ke otak menurun
GANGGUA
N PERFUSI
JARINGAN
7
mmHg
(202+180/3=
CPP = 262
mmHg)
N :80 x /mnt Pupil anisokor Drainase > 15
cm
hipoksia
metabolisme anaerob
asam laktat meningkat
ph menurun
asidosis
sel toxic
membrane sel rusak
gagal pompa natrium
natrium ke dalam sel
menarik cairan
(edema sel)
TTIK
2 Ds :
Do :
Nacl 0,9 % Rl 83 tts /mnt Insulin 4 NGT SF 6 x 150 cc
Penurunan kesadaran
Mobilisasi
Gangguan
kebutuhan
Nutrisi
8
BB 63 kg
Pola aktivitas terganggu
Gangguan pemenuhan ADL
Gangguan pemenuhan nutrisi
3 Ds :
Do :
klien penurunan kesadaran GCS 9
Badan berkeringat dan lengket
Terpasang monitor TTV
Terpasang folley kateter,dieresis (+),terpasang OGT
Perdarahan intracerebral
Suplay 02 keotak menurun
Kerusakan membrane sel
Peningkatan TIK
Penurunan kesadaran
Gangguan pemenuhan ADL
Gangguan pemenuhan
ADL personal hygiene
V. Diagnose Keperawatan
1. Gangguan perfusi Gangguan perpusi cerebral b/d edema serebri
intravertikel
2. Gangguan kebutuhan nutrisi dari kebutuhan b/d penurunan kesadaran
9
3. Gangguan pemenuhan adl b/d penurunan kesadaran
VI. Intervensi
NO DX PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan perpusi cerebral b/d edema serebri intravertikel
Ds :
Do :
Tingkat
kesadaran
menurun
GCS : E3 M5
VT
TD: 202/90
mmHg
(202+180/3=
CPP = 262
mmHg)
N :80 x /mnt
Pupil
anisokor
Drainase > 15
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
perfusi jaringan
otak dapat tercapai
secara optimal dg
KH:
TTV dalam batas
normal
GCS 15
1. Observasi
TTV catat
adanya
hipertensi
2. Pertahankan
tirah baring
dan ciptakan
lingkungan
yang nyaman
3. O2 sesuai
program
1. HT dapat
terjadi karena
syok(koleps
sirkulasi dan
ventrikel)
2. Aktivitas
/stimulasi yang
continue dapat
meningkatkn
TIK
3. Menurunkan
hipoksia ,yang
dapat
menyebabkan
vasodilatasi
cerebral
10
cm
4. Kolaborasi
terapi anti
kogulan
4. Mencegah
pembekuan
thrombus
2 Gangguan
kebutuhan nutrisi
dari kebutuhan b/d
penurunan
kesadaran
Ds :
Do :
Nacl 0,9 %
Rl 83 tts /mnt
Insulin 4
NGT SF 6 x 150 cc
BB 63 kg
Tupan :kebutuhan
nutrisi terpenuhi
Tupen :setelah
dilakukan tindakan
keperawatan 2 x
24 jam kebutuhan
nutrisi terpenuhi
dg criteria:
BB dipertahankan
HB dan albumin
dalam batas
normal
1. Tentukan
kemampuan
klien dlam
mengunyah
dan menelan
2. Berikan
posisi lebih
tinggi pada
saat dan
sesudah
makan
3. Kolaborasi
pemberian
cairan IV
1. Menentukan
makanan yg
akan diberikan
2. Agar mudah
untuk menelaz
3. Membantu
memenuhi
kebutuhan
cairan keluar
3 Gangguan
pemenuhan ADL b/d
penurunan
kesadaran.
Tupan kebutuhan
ADL terpenuhi
Tupen : setelah
dilakukan tindakan
1. Beri
bantuan
untuk
memenuhi
1. Kebersihan
perorangan
eliminasi ,berp
akaian ,mandi
merupakan
11
Ds :
Do:
klien penurunan kesadaran GCS 9
Badan berkeringat dan lengket
Terpasang monitor TTV
Terpasang folley kateter,dieresis (+),terpasang OGT
keperawatan 2 x
24 jam kebutuhan
ADL terpenuhi dg
KH:
Klien tampak segar
dan bersih
Klien nyaman
kebersihan
Memandik
an klien 1 x
Memotong
kuku klien
Mengganti
sprei dan
linen
Perineal
klien jika
klien BAB
2. Kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
kebutuhan
nutrisi klien
3. Berikan
sonde
feeding
setiap 8 jam
sekali ,kaji
retensi
sebelum
pemberian
sonde
kebutuhan
dasar akan
kenyamanan
yang harus
dijaga oleh
perawat untuk
meningkatkan
rasa nyaman
mencegah
infeksi dan
kecelakaan
2. Kebutuhan
nutrisi pada
klien harus
ditentukan
secara tepat
untuk terapi
yang adekuat
3. Pemberian SF
untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi klien
12
feeding
4. Lakukan
vulva
hygiene dan
perawatan
kateter
pada klien
setiap hari
5. Buang urine
dari urine
bag setiap
jam
4. Vulva hygiene
dan perawatan
kateter untuk
menjaga
kebersihan
area genital
klien
5. Urine adalah
salah satu
produk
eliminasi yang
dapat
menyebabkan
infeksi
VII. Implementasi
NO TGL /JAM IMPLEMENTASI DX PARAF
1 29 juni
2012
Jam 07.00
S :
O:GCS ( E3M6V2) iv RL 83
cc/jam EVD ( + ),NGT ( + )O2
6 liter
A : masalah belum teratasi
P:
Observasi TTV
1,2,3
Irpan
13
Cek GD / 2 jam
Hitung balance cairab
Cek Na,K / 6 jam
Therapy:
ceftriaxon 1 gr
Ranitidine 1 amp
Vit k 1 amp
Kalnox 1 amp
Captropil 50 mg
Diazepam 60 mg
Paracetamol
Votrino 5 cc
08.00 Memandikan
Observasi TTV
TD : 202/90 mmHg R:20
X /mnt N:80 x/mnt S :37,5
GDS :264
Balance cairan + 119,5
1,2,3 Irpan
09.00 Obsevasi TTV
TD : 205 /96 R:20 X/mnt N:
1,2,3 Irpan
14
85x/mnt S:37,6 C
Balance cairan +74
Therapy:
ceftriaxon 1 gr
Ranitidine 1 amp
Vit k 1 amp
Kalnox 1 amp
Captropil 50 mg
10.00 Obsevasi TTV
TD : 186 /110 R:25 X/mnt
N: 95x/mnt S:36,8 C
Balance cairan – 44
Cek GD 199
Diet SF 6 x 150 cc
Cek Na,K/6 jam
1,2,3 Irpan
11.00 Obsevasi TTV
TD : 186 /110 R:25 X/mnt
N: 95x/mnt S:36,8 C
Balance cairan – 344
Irpan
15
Diazepam 60 mg
Votrino 5 cc
12.00 Obsevasi TTV
TD : 188 /97 R:28X/mnt
N:100 x/mnt S:38 C
Balance cairan – 3
Insulin 4 ui
Terapi :paracetamol
Irpan
13.00 Obsevasi TTV
TD : 175 /80 R:28 X/mnt N:
95x/mnt S:37 C
Balance cairan – 3,5
Irpan
14.00 Obsevasi TTV
TD : 175 /80 R:27 X/mnt N:
99x/mnt S:36 C
Balance cairan +116
Memberi SF 6 x 150 cc
Irpan
16
VIII. Implementasi
NO TGL /JAM IMPLEMENTASI DX PARAF
1 30 juni
2012
Jam 07.00
Operan 1,2,3
Irpan
08.00 Personal hygiene
O:GCS ( E3M6V2) Observasi
TTV
Td : 172 / 80 mmHg R :24 N :
90 X/mnt S:37 C
GCS E4 V2 M5
I : 57,5
O:195
B:-37,5
1,2,3
Irpan
17
Melakukan venel care
Evaluasi EVD
Ganti perban
09.00 Obsevasi TTV
TD : 169 /92 R:23 X/mnt N:
85x/mnt S:37,3 C
E 4 V2 M5
I: 145 O :273
Balance cairan +92
Therapy:
ceftriaxon 1 gr
Ranitidine 1 amp
Vit k 1 amp
Kalnox 1 amp
Captropil 50 mg
1,2,3
Irpan
10.00 Obsevasi TTV
TD : 171 /94 R:24 X/mnt N:
90x/mnt S:37 C
E 4 V2 M5
I:353,5 O: 100
Balance cairan +15,5
Cek GD 199
Diet SF 150 cc /NGT
1,2,3
Irpan
18
11.00 Obsevasi TTV
TD : 193 /102 R:26 X/mnt N:
97x/mnt S:38 C
E 4 V2 M5
Balance cairan
I :462,5 O: 384 B:75,5
Terapi
Diazepam 60 mg
Votrino 5 cc
Kompers ceol pada axila
Irpan
12.00 Obsevasi TTV
TD : 184 /81 mmHg
R:28X/mnt N:87 x/mnt S:37,9
C
Kompers dengan air dingin
Terapi paracetamol
Mengambil spesmen untuk
cek ED,Na,K
Irpan
13.00 Obsevasi TTV
TD : 187 /86 mmHg R:29
X/mnt N: 90x/mnt S:36,5 C
Menilai GCS
E4 M2 V5
Balance cairan
Irpan
19
I: 602,5
0:566
B:36,5
IX. Catatan Perkembangan
NO TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN PELAKSANA
1 29 juni
2012
Dinas pagi
S :
O: GCS 10 E3 M5 V2
Terpasang Rm dengan O2 5 liter
/mnt,IV RL 83 cc /jam ,EVD (+),NGT
(+),DC(+),diet cairan 6 x 150 cc
dengan TTV:
TD: 175/80 mmHg
N: 99x/mnt
R: 27 x/mnt
S :36 C
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Irpan
20
2 30 juni
2012
Dinas pagi
S :
O: GCS 11 E4 M5 V2
Terpasang Rm dengan O2 8 liter
/mnt,IV RL 83 cc /jam ,EVD (+) ,
limetep 2,5 NGT (+),DC(+),diet cairan
6 x 150 cc dengan TTV:
TD: 187/86 mmHg
N: 90 x/mnt
R: 29 x/mnt
S :36,5 C
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Irpan
21
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN
POST EVD a/i IVH SPONTAN E.C HIPERTENSI + DM TYPE II DI RUANG NCCU RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
LAPORAN KASUS
Seminar Kasus Stase Keperawatan Gawat Darurat
OLEH :
IRPAN ALI RAHMAN , S. Kep
LETI SUSILAWATI, S. Kep
ACAH S. Kep
MERANTI ANJARSARI S. Kep
IRWAN S. Kep
DARSA S. Kep
22
AWALUDIN WAHYU ALAMSYAH S. Kep
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSTIKes MUHAMMADIYAH CIAMIS
2012
Rumus BMR yang sering digunakan adalah sebagai berikut :
Laki-Laki ̊ ̊ ̊: ̊BMR ̊= ̊66 ̊+ ̊(13,7 ̊x ̊berat ̊kg) ̊+ ̊(5 ̊x ̊tinggi ̊cm) ̊– ̊(6,8 ̊x ̊umur ̊th)Perempuan ̊ ̊: ̊BMR ̊= ̊655 ̊+ ̊(9,6 ̊x ̊berat ̊kg) ̊+ ̊(1,8 ̊x ̊tinggi ̊cm) ̊– ̊(4,7 ̊x ̊umur ̊th)
Menurut Rumus Harris Benedict caranya adalah:
1. Anda harus tau berat badan dan tinggi badan Anda, jangan lupa Umur Anda
2. setelah itu masukkan ke dalam rumus berikut:
Wanita= 655,1 + (9,56 x berat badan dalam Kg) + (1,85 x tinggi badan dalam centimeter) - (4,6 x Umur)
Laki2= 66,5 + (13,5 x berat badan dalam Kg) + (5 x tinggi badan dalam centimeter) - (5,75 x umur)
23