PERTANDINGAN PERSAHABATAN YANG TAK BERSAHABAT405070044 FK UNTAR - 2010

TRAUMA/ INJURY Disrupsi (kerusakan) seluler yg disebabkan sebuah perubahan dgn energi lingkungan yg jauh dr bodys resilience (adaptasi tubuh) yg dpt berefek pd fisik, psikologis, & sosialPenyebab kematian utama < 35 tahunDi Indonesia etio kematian no.4 (15-25 tahun)Amerika Serikat : kematian yg bhub dgn trauma kecelakaan > 110.000 meninggal/tahun OK tabrakan, bunuh diri (suicide), pembunuhan (homicide), intervensi legal (perang), & # etio; suicide, homicide, dll 50.000 kematian/tahun

PERUBAHAN-PERUBAHAN FISIOLOGIS AKIBAT TRAUMAPERUBAHAN FISIOLOGISPENJELASANKEGAGALAN FUNGSI MEMBRAN SELTrauma berat : dilatasi arteriol & sfingter prakapiler, singter paskakapiler konstriksi tekanan hidrostatik kapiler >Keluarnya cairan hambat kehilangan cairan > tekanan osmotik > air, K+, & Cl- pindah dr intravaskuler ke rongga interstitial + g3 fx membranAir, K+, Cl- dr rongga ekstrasel ke intral sel walaupun [ ] glukosa ekstrasel >Kehilangan 2 L cairan interstitial m< tekanan hidrostatik interstitial N dorong protein interstitial ke rongga vaskuler hipovolemia s.d. syok

PERUBAHAN-PERUBAHAN FISIOLOGIS AKIBAT TRAUMAPERUBAHAN FISIOLOGISPENJELASANRESPONS METABOLIKFase 1 (beberapa jam paska trauma) : kembalinya volume sirkulasi, perfusi jaringan, & hiperglikemiaFase 2 (tcapainya perfusi jar dgn baik; beberapa hari minggu) : katabolisme menyeluruh dgn imbang nitrogen yg negatif, hiperglikemia, & produksi panas; tgt beratnya trauma, riwayat kesehatan sbelum trauma, & terapi)Fase 3 : anabolisme, (ptumpukan kembali protein & lemak badan yg tjadi setelah k(-)an cairan & infeksi teratasi) nyeri hilang & oksigenasi tcapai dgn baik DICPakai darah yg disimpan lama, hipotermia, g3 pmbekuan darah OK habisnya fk koagulasi I (fibrinogen), II (tissue factor), & VIII (antihaemophilic factor), dan g3 fx trombosit g3 koagulasi pd pndarahan

TRAUMAAktivitas hipotalamus >Rangsangan neuroendokrinLipolisis periferGlukosa, as amino & sisa metabolisme (As laktat) >

Kortisol & glukagonHati Glikogenolisis & glukoneogenesisGlukosa >; penggunaan o/ jar perifer < intoleransi glukosa OK trauma

Hormon antidiuretik & aldosteronGinjal Tahan air & K+

Sepsis + paskatrauma beratHipermetabolisme &-katabolismePgunaan energi & nitrogen # efisien

PERUBAHAN-PERUBAHAN FISIOLOGIS AKIBAT TRAUMAPERUBAHAN FISIOLOGISPENJELASANG3 INTEGRITAS ENDOTEL PEM. DARAHMikroagregasi trombosit & leukosit emboli bmacam zat toksik yg mrusak endotel atau vasodilatasi di daerah emboli ekstravasasi H2O, K+. Cl-, & protein (dlm rongga intersitital)KELAINAN SISTEM IMUNOLOGIDaya tahan M< Px imun : hitung jumlah limfosit (N = 20 40% atau 1,5-4,0 x 109 sel/L), CMI (hipersensitivitas IV dgn antigen pd kulit [kandida, tirkofiton, tuberkulin, & stretokinase]; N : anergi), kemotaksis netrofil (N : netrofil aktif bgerak & bkumpul di tempat jar yg cedera dlm waktu singkat & tjadi inflamasi)

ETIOLOGI TRAUMALUKA : vulnus scissum (luka sayat), vulnus punctum (luka tusuk), vulnus laceratum (luka robek atau laserasi), ekskoriasi (luka lecet), combustio (luka bakar)LUKA TEMBAKTRAUMA TUMPUL : flail chest, hemotoraks, pneumotoraks, cedera plambatan, cedera kompresi, cedera ledakKECELAKAAN LALU LINTAS :Mobil (frak patella +/- luksasi sendi panggul, trauma kepala & frak servikal, frak sternum, frak iga, cedera jantung, & paru, trauma muka, whiplash) Motor (cedera tibia, hiperekstensi kepala + cedera otak + cedera tulang leher, cedera perut [usus tjepit])Pjalan kaki (tlempar ke jalan, trauma abdomen, atau ginjalTRAUMA MAJEMUK :Cedera berat : 1 atau > daerah tubuhCedera kritis : gagal 1 atau > sistem tubuh

TRAUMAPenyulit : pendarahan, g3 koagulasi, sepsis, gagal organ (otak, napas, CV, hati, ginjal, multiple), syokD/: riwayat trauma, px lab, px citra, GCS (derajat trauma), px khusus bdasarkan organ yg tkenaTatalaksana : triase, BHD/resusitasi (ABC), hentikan pendarahan, pasang kateter urin, pasang bidai

TRAUMA KEPALA/HEAD INJURYIndikasi hospitalisasi :Amnesia persistenPerubahan kesadaran persisitenabN CT ScanCedera traumatik otak berat +/- massa atau proses desak ruang (space-occupying lessions)

TRAUMA KEPALA/HEAD INJURYCedera jaringan lunakLaserasi SCALPHematoma Fraktur craniumTertutupTerbukaTerdepresiBasillar

Cedera intrakranialHematoma epiduralHematoma subduralKontusio serebralPendarahan subaraknoid traumatikDiffuse axonal injuryCedera kepala minorConcussionPostconcussion syndrome

PEMBEDACEDERA JARINGAN LUNAKLASERASI SCALPHEMATOMMANFES KLINIKD/ : palpasi & inspeksi fraktur craniumScalp punya vaskularisasi > hilang darahLaserasi scalp + perubahan kesadaran CT-ScanD/ : palpasi & inspeksiMungkin sbg indikator abN intrakranial yg > seriusPs dgn hematom scalp & mekanisme cedera signifikan atau perubahan ksadaran CT-ScanTERAPIIrigasi dgn NSDitutup (s.d. 12 jam setelah cedera) dgn staples atau simple interrupted suture + rambut diikat utk pmudah pnutupan atau water-soluble lubricating jelly (Surgilube) utk rambut tak ganggu selama pnutupanShaving of the scalp m> risiko infeksi antibiotikKadang pnutupan blapis dgn absorbent sutureNSAID, elevasi, esDISPOSISILaserasi sclap + # komplikasi boleh pulangFollow up : 3-5 hari utk recheckStaples atau sutures dilepas dlm 10-14 hariMungkin diperbolehkan pulang & dirujuk utk follow up standar

PEMBEDAFRAKTUR CRANIUMTERTUTUPTERBUKAMANFES KLINIKDideteksi dgn CT-Scan nonkontrasEtiologi laserasi scalpSering dipalpasi selama evaluasi laserasi scalpD/ : CT-Scan ContrastPneumocephalus frak kranium tbuka TATALAKSANAClose observation deteksi adanya epidural hematoma setelah CT-Scan awal (-)Risiko tinggi infeksi antibiotikDISPOSISIObservasi lanjut isolated closed skull fractures & # cedera kepalaHospitalisasi

PEMBEDAFRAKTUR CRANIUMBASILARTERDEPRESIMANFES KLINIKFrak pd dasar kranium (bag petrous tulang temporal)Hemotympanum, battle sign (ekimosis [bercak pendarahan pd kulit atau mukosa] di spanjang area mastoid kranium), racoons eyes (ekimosis periorbital), CSF keluar dr hidung atau telinga, tuliD/ : CT-ScanD/ : palpasi & inspeksiPbengkakan disekitar area cedera tutupi frak kranium terdepresi hematomaBhub dgn cedera intrakranialCT-Scan pilihan utama D/TATALAKSANAInfeksi cefazolin (IV)Risiko tinggi infeksi antibiotik# cedera intrakranial masalah kosmetikDISPOSISISebaiknya diobservasiabN intrakranial serius rujuk ke bedah sarafHospitalisasi & dirujuk kr subspesialis bedah utk elevasi kemungkinan depresi & debridement jk frak tbuka

TRAUMA KEPALA : CEDERA INTRAKRANIALHematoma epidural kumpulan darah & clot (bekuan darah) diantara cranium & dura materHasil dr cedera kepala berat dgn frak os temporal : laserasi a meningeal media (jarang : v meningeal media & sinus venous dural)Manfes klinik : interval lucid (has preserved consciousness immediately after precipitating event, followed by a decline in the level of consciousness, with often rapid progression to coma as the hematoma enlarges), sakit kepala, mual & muntah, pupil mata anisokor (pupil ipsilateral melebar), herniasi otak (herniasi uncal) OK ekspansi hematoma, CT- Scan : lens-shaped hyperdense lesion between the skull & duraTh/ : bedah

TRAUMA KEPALA : CEDERA INTRAKRANIALHematoma subdural kumpulan darah & clot antara dura mater & otakOK trauma otak yg myebabkan robeknya vena yg hubungkan pmukaan otak & sinus duralManfes klinis : Akut (hari ke 1-3) : sakit kepala, hemiparesis kontralateral, kejang, bbagai macam disfungsi kortikal, m> TIK > + perubahan kesadaran, CT Scan : crescent-shaped hyperdensity overlying the brain surface & the skull, sulit dibedakan dgn hematoma epidural (by its ability to cross suture lines); th/ : drainase bedah tgt severitas & progres defisit klinikKronik (> minggu ke 3) : lansia dgn th/ antikoagulasi, hemiparesis, seizure, & perubahan tingkah laku; th/ : antikoagulan stop, bedah

TRAUMA KEPALA : CEDERA INTRAKRANIALKontusio serebral OK trauma kepala yg dpt myebabkan kerusakan pem. darah kecil & ekstravasasi darah ke dalam otakBag frontal, temporal, & oksipitalManfes klinis : edema, m> atau bkembang ke flank hematoma (24 jam ptama), dpt mengenai sisi lainnya (contre-coup injury) OK deselerasi otak thp kranium, TIK > & midline shiftTh/ : # intervensi bedah; m>, significant shift >, TIK diawasi o/ Sp. BS

TRAUMA KEPALA : CEDERA INTRAKRANIALPendarahan subaraknoid traumatik :Manfes klinik : TIK > OK mblok outflow CSF dr ventrikel ke 3 & 4 otak, asimptomatik, perubahan kesadaran, sakit kepala sakit kepala terparah dlm hidup saya (# tanda pasti), CT Scan + lumbar pucture : adanya darah atau produk pecahan darah (CSF kuning atau xanthokrom), Hunt- Hess Clinical Grading System for SAH (slide berikutnya)Th/ bedah terbuka atau pdekatan endovaskuler utk th/ aneurisma intrakranial yg ruptur

Diffuse axonal injury Bhub dgn trauma kepala beratManfes klinis : CT Scan multiple areas of punctate hemorrhage in the deep white matter & corpus callosum

TRAUMA KEPALA : CEDERA KEPALA MINORConcussion : perubahan atau kehilangan kesadaran OK trauma kepalaSering pd sporting event (anak)Manfes klinis : amnesia retrograd dan amnesia anteroretrograd, sakit kepala, disorientasim dizziness & vertigo, nausea, dan cortical blindness

TRAUMA KEPALA : CEDERA KEPALA MINORPostconcussion syndromeBiasanya bhub dgn trauma kepala sedangManfes klinik : sakit kepala, dizziness, g3 tidur, g3 kognitif, & abN tingkah laku (iritabilitas)Th/ : simptomatis

TRAUMA KEPALA pd ANAKParameter trauma kepala tertutup ringan (American Academy of Pediatric, 1999) : Status mental N (px awal)Status neurologis N# fraktur kepalaKehilangan kesadaran < 1 menitKejang singkat segera stelah traumaMuntahSakit kepalaLesu stelah traumaTrauma kepala sedang OK trauma langsung kerusakan intraparenkimTrauma kepala berat pendarahan subaraknoid

TRAUMA KEPALA pd ANAKPatfis : Plastisitas otak yg masih bkembang pbaikan kerusakan jar OK traumaRespon jar otak : pbengkakan (pbengkakan sel neuron + rusaknya sawar darah otak + pbengkakan osmolar), disfungsi vasomotor iskemia serebral; g3 aliran darah ke otak iskemia jar otak, hiperemis, & hipertensi intrakranialEksitotoksisitas as amino keluar rusak atau matinya selTbentuknya as glutamat & radikal bebas NO rusaknya neuron

TRAUMA KEPALA pd ANAKKlasifikasi :GCS Ringan : 13-15Sedang : 9-12Berat : 8Anamnesa :Posisi jatuhBagian tubuh yg tbenturPingsan/tidak sadar ya lamanya; sakit kepala atau muntah2Benjolan di kepala setelah jatuh; tulang kepala yg retakPatah tulang leher, bahu, maupun ekstremitas

TRAUMA KEPALA pd ANAKPx fisik :Panggil nama & goyangkan badannya kesadaranRaba seluruh bag kepala + tekanan hematom, nyeri, atau retak tulang kompresi di kepalaUbun2 belum menutup raba apakah mbonjol atau tidak ya TIK OK pbengkakan atau pdarahan otakGerakan kepala, lengan, & kaki daerah frakturPhatikan mata, kelopak mata, raut wajah, atau senyum (perubahan atau simetris)Visus

TRAUMA KEPALA pd ANAKTerbentur dgn keras atau jatuh dr tempat yg cukup tinggi :# sadar OK pdarahan dlm rongga kepala, pbengkakan otak, atau pusat kesadaran terg3Hematom (temporal) OK fraktur tulang robeknya pem darah (dinding tulang kepala) & paresis n VII OK edema (daerah keluarnya saraf)Oksipital pbengkakan otak visus terg3 (transient cortical blindness)Frontal hematom pelipis kelopak mata bengkak OK jar lunak

TRAUMA KEPALA pd ANAKPx penunjang : px darah, CT Scan kepalaTh/ : Pdarahan intrakranial manitol 0,5-1 g/kg/8 jam, furosemid 1mg/kg/hari, atau nimodipinDemam nerogenik (T s.d. 430C) bromocriptin, amatadin, & propanolol serta eksternal surface cooling

Prognosis :Pengaruh : Mekanisme jatuh, lamanya riwayat hilang ksadaran, & derajat GCSBerat : g3 kognitif, bahasa, motorik, & perilakuRingan : sakit kepala, g3 visus, & g3 konsentrasi; problem psikososialKerusakan jar paskatrauma kepala # AbN status mental, retaknya tulang kepala, riwayat muntah, hematom kepala, & sakit kepala

TRAUMA KEPALA pd ANAKBawalah ke RS (u/ ortu), bila :Anak tampak tidur terus atau # sadarAnak mjadi bingung, gelisah, atau deliriumKejang pd wajah atau ekstremitasAnak mengeluh sakit kepala yg menetap & berat >, atau kekakuan leherMuntah (pagi hari)Keluar darah atau cairan dr lubang telinga atau hidungUbun2 besar mbonjol

REFERENSISmith ML, Bauman JA, Grady MS. Neurosurgery. Dalam : Brunicardi FC, Andersen DK, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, dkk. Editor. Schwartzs Principles of Surgery. Edisi 9. Amerika Serikat: Mc Graw Hill, 2010.Drislane FW, Benatar M, Chang B, Acosta J, Tarulli A, Caplan L. Edisi 3. Cina: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.Humphries RL. Head Injuries. Dalam : Stone KC, Humphries RL, editor. Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. Edisi 6. Amerika Serikat: Mc Graw Hill Lange, 2008. Mangunatmadja I. Trauma Kepala. Dalam : Pusponegoro HD, Handryastuti, Kurniati N, editor. Pediatric Neurology and Neuroemergency in Daily Practice. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2006.Pusponegoro AD. Trauma dan Bencana. Dalam : Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2005.