Overview

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN

DIKLAT

Fasilitator/Narasumber:

AWAN GUMELAR

(Disampaikan pada Diklat Prajabatan

CPNS Gol III Kabupaten Tasikmalya Tahun 2016,

9 Mei 2016, Hotel Pajajaran Tasikmalaya)

BADIKLATDA PROVINSI JAWA BARAT

9 MEI 2016

BIO DATA

NAMA : AWAN GUMELAR

NIP : 19540202 197706 1 001

PANGKAT : PEMBINA UTAMA (IV/e)

JABATAN : WIDYAISWARA UTAMA

BADIKLATDA JABAR

ALAMAT KT : JL WINDU 26 BANDUNG

NO HP : 08122000034

Email : gumelarawan70@

yahoo.co.id

• Film pendek

Deskripsi Singkat

Hasil Belajar

• Setelah mengikuti overview

kebijakan penyelenggaraan Diklat

ini, peserta mampu menjelaskan

dasar hukum kebijakan penye-

lenggaraan Diklat, tujuan, sasar-

an, kompetensi, kurikulum, eva-

luasi dan aspek administrasi

penyelenggaraan Diklat Prajabat-

an CPNS Gol III;

Indikator Hasil Belajar

Materi Pokok

1. Dasar Hukum Kebijakan Penyelenggaraan Diklat

Prajabatan;

2. Tujuan, sasaran dan kompetensi yang akan

dibangun dalam penyelenggaraan Diklat Prajabatan

CPNS Gol III;

3. Tuntutan mengikuti Diklat Prajabatan CPNS Gol III;

4. Evaluasi penyelenggaraan Diklat Prajabatan CPNS

Gol III;

5. Fasilitas dan pendukung Diklat dan pemanfaatannya;

6. Tata tertib penyelenggaraan Diklat Prajabatan ; dan

7. Orientasi pembelajaran nilai-nilai publik yg

mendasari ANEKA

DASAR HUKUM

1.Undang-undang Nomor 5 Tahun 2014

Tentang Aparatur Sipil Negara;

2.Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014

Tentang Pemerintahan Daerah;

3.Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun

2000 tentang Pendidikan dan Pelatihan

Jabatan Pegawai Negeri Sipil;

4.Peraturan Kepala LAN Nomor 15 Tahun

2015 Tentang Pedoman Penyelenggaraan

Diklat Prajabatan Golongan III

Lanjutan…

5. Keputusan Gubernur Jawa Barat

Nomor: 893.8/199.3/ SK/Badiklatda ,

tanggal 4 Pebruari 2015, tentang

Tata Tertib Penyelenggaraan Bagi

Peserta Pendidikan dan Pelatihan

Kepemimpinan, Prajabatan dan

Diklat Fungsional Di Lingkugan

Badan Pendidikan dan Pelatihan

Daerah Provinsi Jawa Barat

Tujuan dan Sasaran

Diklat

• Penyelenggaraan Diklat Prajabatan

bertujuan untuk membentuk PNS yang

profesional,yaitu PNS yang karakternya

dibentuk oleh nilai-nilai dasar PNS,

sehingga mampu melaksanakan tugas

dan perannya secara profesional sebagai

pelayan publik.

• Sasaran penyelenggaraan Diklat

Prajabatan adalah terwujudnya PNS yang

profesional sebagai pelayan publik.

KOMPETENSI

Kompetensi yang dibangun dalam Diklat Prajabatan CPNS

Golongan III adalah kompetensi PNS sebagai pelayan

masyarakat yang profesional, yang diindikasikan dengan

kemampuan mengaktualisasikan lima NILAI DASAR yaitu:

1. kemampuan mewujudkan akuntabilitas dalam melaksanakan

tugas jabatannya;

2. kemampuan mengedepankan kepentingan nasional dalam

pelaksanaan tugas jabatannya;

3. kemampuan menjunjung tinggi standar etika publik dalam

pelaksanaan tugas jabatannya;

4. kemampuan berinovasi untuk peningkatan mutu

pelaksanaan tugas jabatannya; dan

5. kemampuan untuk tidak korupsi dan mendorong percepatan

pemberantasan korupsi di lingkungan instansinya.

Lanjutan….

• Disamping memiliki kemampuan

mengaktualisasikan lima nilai dasar di

atas, peserta Diklat Prajabatan CPNS

Golongan III, diharapkan juga memiliki

kemampuan menganalisis dampak

apabila kelima nilai dasar tersebut

tidak diaplikasikan.

• Profesionalitas adalah menguta-

makan keahlian yang berlandaskan

kode etik dan ketentuan peraturan

perundang-undangan. (azas aparatur

huruf b Ps 2 UU No 5/2014)

• Profesional= memiliki keahlian dan

ketrampilan karena pendidikan dan

pelatihan (diklat)bersifat profesi

(Badudu-Zain,KUBI, 1996)

Prinsip ASN

(Ps.3 UUNo 5/2014)

ASN sebagai profesi berlandaskan pada prinsip

sebagai berikut:

a. nilai dasar;

b. kode etik dan kode perilaku;

c. komitmen, integritas moral, dan tanggung jawab

pada pelayanan publik;

d. kompetensi yang diperlukan sesuai dengan bidang

tugas;

e. kualifikasi akademik;

f. jaminan perlindungan hukum dalam melaksanakan

tugas; dan

g. profesionalitas jabatan

NILAI DASAR ASN

(Ps.4 UU No 5/2014)a. memegang teguh ideologi Pancasila;

b. setia dan mempertahankan Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta

pemerintahan yang sah;

c. mengabdi kepada negara dan rakyat Indonesia;

d. menjalankan tugas secara profesional dan tidak

berpihak;

e. membuat keputusan berdasarkan prinsip keahlian;

f. menciptakan lingkungan kerja yang nondiskriminatif;

g. memelihara dan menjunjung tinggi standar etika

yang luhur;

h. mempertanggungjawabkan tindakan dan kinerjanya

kepada publik;

Lanjutan ….

i. memiliki kemampuan dalam melaksanakan kebijakan dan

program pemerintah;

j. memberikan layanan kepada publik secara jujur, tanggap,

cepat, tepat, akurat, berdaya guna, berhasil guna, dan santun;

k. mengutamakan kepemimpinan berkualitas tinggi;

l. menghargai komunikasi, konsultasi, dan kerja sama;

m. mengutamakan pencapaian hasil dan mendorong kinerja

pegawai;

n. mendorong kesetaraan dalam pekerjaan; dan

o. meningkatkan efektivitas sistem pemerintahan yang

demokratis sebagai perangkat sistem karier.

Nilai (value) birokrat merupakan hal yang hakiki

karena sesuatu ukuran yang mengandung

kebenaran/kebaikan terhadap keyakinan dan prilaku

organisasi yang paling dianut dan digunakan

sebagai budaya kerja (culture set) dalam

pengambilan keputusan dan pelaksanaan kegiatan

misi dan visi organisasi.dalam kehidupan

bermasyarakat, berpemerintah, bernegara dan

berbangsa.

Nilai-nilai birokrat terkadang ada yang positif

terkadang pula ada yang terlena ditataran yang

negatif.

AGUM 17

Nilai (value)

• Nilai-nilai adalah pandangan yang

dipegang teguh mengenai apa yang kita

anggap paling berharga,paling dihormati,

dan paling dijunjung tinggi (Nusyirwan

Zen.2012).

• Nilai-nilai yang mendasari tindakan kita

adalah nilai-nilai dasar dan tak mudah

dilihat. Jarang sekali nilai-nilai dasar ini

dibawa kepermukaan sehingga seringkali

membuat ketidaksesuaian pada diri kita

(Nusyirwan Zen.2012).

AGUM 18

Nilai-nilai organisasi:

Nilai-nilai Kemenkeu RI

1. Integritas

2. Profesionalisme

3. Sinergi

4. Pelayanan

5. kesempurnaan

20

NILAI-NILAI BADIKLATDA

PROVINSI JAWA BARAT

1. Profesionalisme: Kompeten, tunduk pada etika profesi dan

mampu memanfaatkan TIK;

2. Integritas: Jujur, bebas dari konflik kepentingan, imparsial

dan akuntabel;

3. Orientasi Kepublikan: Menempatkan nilai dan

kepentingan publik di atas yang lain;

4. Budaya Pelayanan Yg Tinggi: Menempatkan kepentingan

dan kepuasaan warga sebagai pusat perhatian dan kriteria

pengambilan keputusan;

5. Wawasan Global: Berwawasan global tetapi sikap dan

prilakunya berakar pada kepentingan nasional.

(RENSTRA BADIKLATDA PROVINSI JAWA BARAT 2013-2018)

MENGAPA MENGIKUTI DIKLAT

Calon PNS wajib menjalani masa

percobaan ( Ayat (3) Ps 63 UU No 5/2014)

• Masa percobaan sebagaimana dimaksud

pada ayat (3) dilaksanakan melalui proses

pendidikan dan pelatihan terintegrasi untuk

membangun integritas moral, kejujuran,

semangat dan motivasi nasionalisme dan

kebangsaan, karakter kepribadian yang

unggul dan bertanggungjawab, dan

memperkuat professionalisme serta

kompetensi bidang. ( Ayat (4) Ps 63 UU No 5/2014)

MENGAPA MENGIKUTI

DIKLAT

• Masa percobaan sebagaimana

dimaksud dalam pasal 63 yat (3) bagi

calon PNS dilaksanakan selama 1

(satu) tahun. (Ayat (1) Ps 64 UU No 5/2014)

• Instansi Pemerintah wajib memberikan

pendidikan dan pelatihan kepada calon

PNS sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) selama masa pecobaan (Ayat (2) Ps 64

UU No 5/2014)

MENGAPA MENGIKUTI DIKLAT

Calon PNS yang diangkat menjadi PNS harus

memenuhi persyaratan: (a) lulus pendidikan dan

pelatihan; dan (b) sehat jasmani dan rohani. (Ayat

(1) Ps 65 UU No 5/2014)

Calon PNS yang telah memenuhi persyaratan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat

menjadi PNS oleh Pejabat Pembina Kepegawaian

sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan –

undangan. (Ayat (2) Ps 65 UU No 5/2014)

Calon PNS yang tidak memenuhi ketentuan

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberhentikan

sebagai calon PNS. (Ayat (3) Ps 65 UU No 5/2014)

MENGAPA MENGIKUTI DIKLAT

Fungsi Aparatur Sipil Negara (Ps 10

UU No 5/2014)

1. Pelaksana Kebijakan Publik

2. Pelayan Publik, dan

3. Perekat dan Pemersatu Bangsa

Diklat Prajabatan dilaksanakan untuk

memberikan pengetahuan dalam

rangka pembentukan wawasan

kebangsaan, kepribadian dan etika

PNS, disamping pengetahuan dasar

tentang sistem penyelenggaraan

pemerintahan negara, bidang tugas,

dan budaya organisasinya agar mampu

melaksanakan tugas dan perannya

sebagai pelayan masyarakat (Ps.7 PP

No.101/2000)

KOMPETENSI YG DIBANGUN

……….untuk membangun integritas

moral, kejujuran, semangat dan

motivasi nasionalisme dan

kebangsaan, karakter kepribadian

yang unggul dan bertanggungjawab,

dan memperkuat professionalisme

serta kompetensi bidang. ( Ayat (3)

Pasal 63 UU No. 5/2014)

KOMPETENSI YG DIBANGUN

KOMPETENSI YG DIBANGUN

Diklat Prajabatan diselenggarakan

untuk membentuk PNS yang

profesional yaitu PNS yang

karakternya dibentuk oleh nilai-nilai

dasar PNS, sehingga mampu

melaksanakan tugas dan perannya

secara profesional sebagai pelayan

masyarakat.

.BAGAIMANA STRUKTUR KURIKULUM?

Struktur Kurikulum(Perkalan No.15/2015)

1. Akuntabilitas PNS;

2. Etika Publik;

3. Nasionalisme;

4. Komitmen Mutu;

5. Anti Korupsi.

6. Evaluasi

Catatan: No 1-5 diakronimkan ANEKA

I. Tahap Internalisasi Nilai-Nilai DasarPNS:

Lanjutan…

II. Tahap Aktualisasi Nilai-nilai Dasar

PNS:

1. Tahap Aktualisasi Nilai-nilai Dasar

PNS di tempat bekerja sesuai dg

formasi jabatan

2. Tahap Aktualisasi Nilai-nilai Dasar

PNS di tempat magang (Bagi CPNS

yg tidak dapat mengaktualisasikan di

tempat kerjanya)

Lanjutan…

Sebelum kedua tahap tsb dilakukan-

terlebih dahulu dilaksanakan:

1. Orientasi peserta Diklat: a) Overview

Kebijakan Penyelenggaraan Diklat

dan b) Dinamika Kelompok

2. Penguatan materi institusional

peserta Diklat: a) Ceramah Kebijakan

Pengembangan Sumber Daya

Aparatur, b) Ceramah Muatan Teknis

Lembaga Substansi (MTSL)

TAHAP PEMBELAJARAN

2. InternalisasiNilai-Nilai DasarPNS ( ANEKA)

(15 hr)

4.Evaluasi/Seminar Aktualisasi Nilai2 Dasar PNS (ANEKA)

dan Evaluasi, Penutupan

(2 hr)

3 Aktualiasai

nIlai-nilai dasar PNS

(ANEKA)

(15 hr)

1

2

3

4

1. Pembukaan2. Ceramah

Pengem-banganKebijakanSDA

3. OverviewKebijakanPenyelenggar

PNS

PRO-

FESIO

NAL

33 HR

MATA DIKLAT

1. Akuntabilitas PNS;

2. Etika Publik;

3. Nasionalisme;

4. Komitmen Mutu;

5. Anti Korupsi.

6. Evaluasi

I. Mata DiklatTahap InternalisasiNilai-Nilai Dasar PNS:

Lanjutan…

II. Mata DiklatTahap Aktualisasi Nilai-

nilai Dasar PNS:

1. Penyusunan rancangan aktualisasi

nilai-nilai dasar PNS ;

2. Pembimbingan aktualisasi nilai-nilai

dasar PNS di tempat kerja/magang;

3. Aktualisasi nilai-nilai dasar PNS; dan

4. Evaluasi aktualisasi nilai-nilai dasar

PNS

Lanjutan…

III. Mata Diklat untuk Orientasi Peserta

Diklat:

1. Overview Kebijakan

Penyelenggaraan Diklat; dan

2. Dinamika Kelompok

IV. Ceramah Kebijakan Pengembangan

Sumber Daya Aparatur, dan

Ceramah Muatan Teknis Lembaga

Substansi (MTSL)

WAKTU PELAKSANAAN

Lanjutan…..

Lanjutan…..

EVALUASI PESERTA

DIKLAT PRAJABATAN

Lanjutan….

Lanjutan…..

Lanjutan….

Lanjutan…..

Lanjutan…..

Lanjutan…..

Lanjutan…..

Lanjutan…..

Lanjutan…..

Lanjutan…..

Lanjutan…..

Lanjutan…..

EVALUASI PASCA DIKLAT

Sarana Prasarana/

Fasilitas Diklat

I. Kampus I Badiklatda Provinsi

Jawa Barat, Jl Windu No 26

Bandung

II. Kampus II Badiklatda Provinsi

Jawa Barat, Jl Kol Masturi Km 03

Cipageran Cimahi

Tata Tertib Diklat Prajabatan(Kpts Gubernur Jawa Barat No. 893/199.1/SK/Badiklatda

Tgl 4 Pebruari 2015)

A. KEWAJIBAN

1. Setiap peserta tiba di Kampus Badan Pendidikan dan

Pelatihan Daerah (Badiklatda) Provinsi Jawa Barat dg

membawaa Surat Tugas dari instansinya masig-masing

serta melakukan registrasi kepada Panitia Penyelenggara

paling lambat 1 (satu) harimenjelang pelaksanaan Diklat.

2. Selama pelaksanaan Diklat setiap peserta wajib:

a. Tinggal dan menginap di Kampus Badiklatda Provinsi

Jawa Barat dan/atau tempat lain yg ditetapkan oleh

penyelenggara;

b. Menjalankan Sholat fardlu berjamaah (bagi peserta yg

beragama Islam) dan menjalankan ibadah menurut

agama dan kepercayaannya masing-masing;

c. Mengikuti olah raga pagi mulai pukul 05.00 WIB

sampai selesai;

Lanjutan….

d. Mngikuti apel pagi;

e. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai jadwal;

f. Hadir di kels paling lambat 15 menit sebelum pembelaajaran

dimulai;

g. Mengisi dan menandatangani daftar hadir;

h. Mengisi formulir evaluasi terhadap penceramah,

widyaiswara/pengajar;

i. Mengisi formulir evaluasi terhadap kinerja penyelenggara ;

j. Menjaga dan memelihara kebersihan dan ketertiban ruang

belajar, ruang tidur dan/atau ruang lainnya yg digunakan sbg

tempat penyelenggaraan Diklat; dan

k. Menjaga etika dan sopan santun serta sikap prilaku yg sesuai

dg ketentuan yg berlaku.

Lanjutan…

B. LARANGAN.

Setiap peserta dilarang:

1. Meninggalkan kegiatan Diklat , kecuali mendapat

izin dari kepala Badiklada Provinsi Jawa Barat

atau Panitia Penyelenggara;

2. Memakai sandal atau sepatu sandal dan

sejenisnya selama kegiatan pembelajaran;

3. Menerima tamu selama Diklat, kecuali pada jam

istirahat dan dalam hal yg sangat mendesak

setelah mendapat izin dari Kepala Badiklatda

Provinsi Jawa Barat atau Panitia Penyelengara;

4. Mengaktifkan telepon seluler, selama

pembelajaran berlangsung;

Lanjutan….

5. Merokok kecuali di tempat yg telah disediakan/smoking area;

6. Membawa makanan ke ruang belajar;

7. Mem,bawa kendaraan bermotor roda dua dan empat baik

dinas maupun pribadi selama mengikuti Diklat;

8. Membawa peralatan makan dan minum dari ruang makan;

9. Memberikan keterangan Pers mengenai Diklat;

10. Melakukan plagiarisme dalam bentuk apapun selama

mengikuti Diklat;

11. Melakukan gratifikasi kepada widyaiswara, pengelola Diklat;

12. Melakukan pelanggaran hukum selama mengikuti Diklat;

13. ………….

Lanjutan….

13.Membawa dan mengkonsumsi minuman keras,

narkoba dan zat adiktif lainnya;

14.Membwa senjata api/senjata tajam;

15.Melakukan tindak asusila selama penyelenggaraan

Diklat;

16.Menggunakan lift di area ruang lobby;

17.Membuat laporan Proyek Perubahan memakai jasa

orang lain;

18.Menggunakaan fasilitas internet untuk hal-haal yg

tidak bermaanfaat.

Lanjutan….

C. LAIN-LAIN

1. Setiap peserta mengenakan seragam Diklat di

dlam kampus dan di luar kampus (on dan off

Campus);

2. Setia peserta memerlukan bahan referensi dan

buku selama Diklat berlangsung dapat

menghubungi petugas Perpustakaan;

3. Setiap peserta yg meminjam buku harus

mematuhi ketentuan peraturan yg berlaku;

4. Setiap peserta dianjurkan mebyumbangkan buku untuk

memperkaya perpustakaan;

5. Setiap peserta dapat memperoleh dan menyampaikan

informasi melalui papan pengumuman;

6. ……

Lanjutan….6. Setiap peserta yg memerlukan informasi agar menghubungi

Panitia Penyelenggara;

7. Setiap peserta memakai pakaian peserta lengkap dan tanda

peserta, dg ketentuan:

a. Untuk Upacara Pembukaan dan Penutupan pada seluruh

jenis Diklat memakai kemeja putih lengan panjang

lengkap, dasi hitam, celana/rok hitam, serta sepatu hitam

tertutup dan bagi pesertaa wanita yg berjilbab memakai

kerudung putih;

b. Pakaian Harian:

1) Diklat Prajabatan memakai kemeja putih lengan

pendek, dasi hitam, dan celana/rok hitam dan bagi

peserta wanita yg yg berjilbab memakai kerudung

putih;

2) …….

Lanjutan….

2) Diklat Kepemimpinan………….

3) Diklat Teknis dan Fungsional………

8. Setiap peserta membawa pakaian olah raga lengkap;

9. Khusus bagai peserta pria pada Diklat Prajabatan,rambut

dicukur pendek (rapih);

10. Calon peserta yg sedang hamil dg usia kandungan 1

(satu) sampai dengan 3 (tiga) bulan dan 8 (delapan)

sampai dengan 9 (sembilan) bulan, serta yg sedang

melaksanakan cuti hamil/melahirkan tidak diperkenankan

mengikuti Diklat; dan

11. Dalam kegiatan tertentu pakaian peserta menyeseuaikan

(hari Kamis dn Jum’at menggunakan batik lengan

panjang/pendek)

Lanjutan…

D. PENGORGANISASIAN PESERTA

1. Dalam rangka menjamin kelancaran dan

pemeliharaan ketertiban selama berlangsung

Diklat,ditetapkan organisasi peserta oleh

masing-masing peserta Diklat yg terdiri dari

Ketua, Sekretaris dan Bendahara, dalam

musyawarah peserta;

2. Bagi kegiatan pembelajaraan yg memerlukan

pengelompokan peserta akan diatur secara

tersendiri oleh Penyelenggara dan/atau

Widyaiswqara.

ORIENTASI PEMBELAJARAN

NILAI-NILAI PUBLIK YG

MENDASARI ANEKA

AKUNTABILITAS

Lanjutan…

NASIONALISME

Lanjutan…

ETIKA PUBLIK

Lanjutan…

KOMITMEN MUTU

Lanjutan…

ANTI KORUPSI

Lanjutan…..

SEMOGA BERMANFAAT

JANJI PESERTA

DIKLAT APARATURKAMI PESERTA DIKLAT PRAJABATAN CALON PEGAWAI

NEGERI SIPIL GOLONGAN III PEMERINTAH PROVINSI JAWA

BARAT ANGKATAN ........ TAHUN ANGGARAN 2015

BERJANJI :

1. TETAP SETIA DAN TA’AT SEPENUHNYA KEPADA

PANCASILA UNDANG UNDANG DASAR 1945, NEGARA

DAN PEMERINTAH

2. AKAN MENJUNJUNG TINGGI DERAJAT DAN MARTABAT

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN APARATUR

3. AKAN MELAKSANAKAN SEMUA KETENTUAN BAIK

TERTULIS MAUPUN TIDAK TERTULIS YANG BERLAKU

DALAM LINGKUNGAN BADAN PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

IKRAR PAMONG

KAMI PUTRA PUTRI INDONESIA YANG MEMILIH

PENGABDIAN DALAM BIDANG PEMERINTAHAN

BERJANJI :

1. SETIA KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA YANG BERDASARKAN PANCASILA DAN

UNDANG UNDANG DASAR 1945

2. SEDIA BERKORBAN UNTUK KEPENTINGAN NEGARA,

BANGSA DAN MASYARAKAT

3. SIAP MELAYANI DAN MENGABDI UNTUK KEPENTINGAN

MASYARAKAT DIMANAPUN BERTUGAS KAMI SADAR

IKRAR INI DIDENGAR OLEH TUHAN YANG MAHA ESA

DAN MANUSIA SEMOGA TUHAN YANG MAHA ESA

MEMBERIKAN KEKUATAN LAHIR DAN BATHIN AGAR

KAMI DAPAT MELAKSANAKAN IKRAR KAMI INI.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAANSehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Prajabatan

Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Pada Badan Pendidikan dan Latihan Daerah Provinsi

Jawa Barat Angkatan ....... Tahun 2015, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................................

( dengan gelar )

N I P : ......................................................................

Instansi : .....................................................................

Jabatan : ......................................................................

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam

penyelenggaraan Diklat Prajabatan, Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap

surat pernyataan yang saya buat ini maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh – sungguhnya agar

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, ....., ................ 2015

Yang Menyatakan

(-----------------------------------)

nama jelas