JURNAL READINGOtitis Eksterna : Review and Clinical UpdateAbstrakOtitis eksterna terdiri dari dua bentuk, akut dan kronis. Bentuk akut biasanya mengenai 4 dari 1000 orang sedangkan bentuk kronis biasanya mengenai 3-5% dari jumlah populasi. Bentuk akut biasanya hasil dari infeksi bakteri (90% kasus) atau jamur (10%) yang tumbuh berlebihan di liang telinga karena kelembaban yang berlebihan atau trauma local. Bentuk kronisnya sering merupakan bagian dari masalah alergi dan dermatologi. Gejala dari serangan awal akut dan kronis adalah gatal dan ketidaknyamanan. Jika tidak ditangani, serangan akut dapat diikuti edema liang telinga, secret, dan nyeri. Penggunaan larutan mengandung asam biasanya adekuat untuk mengatasi penyakit yang masih awal. Antibakteri yang dikandung pada ototopikal digunakan untuk terapi pada tingkat berikutnya pada penyakit akut, dan terapi antibiotic oral digunakan untuk penyakit yang lanjut atau pada mereka dengan immunokompromise. Mengurangi kelembaban liang telinga, trauma, dan paparan bahan yang mengiritasi dapat meinimalkan kekambuhan.

PendahuluanOtitis eksterna terdiri dari akut dan kronis. Bentuk akut biasanya merupakan infeksi bakteri dan menyerang 4 dari 1000 orang di Amerika Serikat. Bentuk kronis biasanya berupa infeksi jamur, alergi atau manifestasi dari dermatitis. Menyerang 3-5% dari populasi. Otitis eksterna akut unilateral pada 90% pasien, dan memuncak pada orang dengan usia 7-12 tahun, menurun setelah usia 50 tahun, dan biasanya berhubungan dengan kelembaban yang tinggi, penghangat ruangan, berenang, trauma lokal, dan penggunaan alat bantu pendengaran dan pelindung pendengaran. Manifestasi klinisnya adalah gatal, nyeri, dan eritem, tetapi sepanjang perjalan penyakit, masalah lain seperti edema, otorea, dan kehilangan pendengaran konduktif dapat terjadi. Tingkat keparahan penyakit mulai dari inflamasi ringan sebesar 50% kasus, sampai kasus gawat darurat infeksi tulang temporal sebesar 0,5% kasus. Otitis eksterna kronis ditandai dengan gatal, ketidaknyamanan, dan eritem pada kanal eksternal yang bisa terdapat adanya likenifikasi. Untuk kedua jenis tersebut, diperlukan terapi topikal dan penghindaran dari faktor pencetus. Terapi ini adekuat untuk kebanyakan pasien, dan 25% akan diberikan antibiotik oral.

PatofisiologiTiga puluh tiga persen liang telinga memiliki struktur kartilago yang dilapisi oleh kelenjar sebasea, apokrin, dan rambut. Liang bagian tengah terdiri dari tulang tanpa struktur adneksa. Kelenjarnya memproduksi serumen yang menyediakan perlindungan via antibakteri lisosim. Serumen juga memiliki pH 6,9 yang menghalangi pertumbuhan mikroba. Kekurangan seruman memacu infeksi. Kelebihan serumen dapat disebabkan secara genetik, metabolisme, usia, retensi air, dan adanya debris. Liang telinga membersihkan diri dengan cara migrasi lateral epitel menuju keluar, sebuah mekanisme yang melambat seiring bertambahnya usia. Sebelum perang dunia ke II, jamur ditemukan sebagai penyebab utama otitis eksterna akut, tetapi penelitian militer Amerika Serikat di Pasifik selatan mengkonfirmasi bahwa penyebab utama adalah bakteri. Sekitar 50% kasus infeksi bakteri melibatkan Pseudomonas aeruginosa, diikuti oleh Staphylococcus aureus, dan variasi bakteri aerobik dan anaerobik lain. Insidensi infeksi jamur hanya sekitar 10%. 5% bisa disebabkan herpes zooster atau kondisi non-spesifik lainnya. Tanda dan gejala bertahan sekitar 3 bulan atau lebih mengindikasikan otitis eksterna kronis meskipun hal tersebut bisa juga disebabkan terapi yang tidak adekuat pada otitis eksterna akut. Penyebab tersering otitis eksterna kronis adalah dermatitis kontak alergi dari bahan kimia dari kosmetik atau sampo, alat bantu dengar atau alat perlindungan, dan sensitivitas pada makanan. Kondisi kulit seperti dermatitis atopik atau psoriasis akan sulit untuk ditangani. Otitis eksterna kronis adalah hipersensitivitas tipe IV. Jamur dapat menyebar luas melalui jalur hematogen.

EvaluasiOnset otitis eksterna mulai beberapa hari sampai beberapa minggu. Awalnya diawali dengan sekret yang berbau, rasa ketidaknyamanan, dan gatal disertai dengan eritem. Jika penyakit berlanjut ke tingkat sedang, eritem meningkat dan disertai edema, sekret mukopurulen, dan nyeri yang disebabkan tekanan tragal atau pergerakan aurikel. Pada tingkat parah nyeri dirasakan lebih berat, liang telinga terobstruksi, dan muncul tanda-tanda ekstrakanal seperti selulitis aurikular, parotitis, dan adenopati. Evaluasi yang dilakukan meliputi riwayat onset, perjalanan dari gejala, adakah kelainan kulit atau trauma lokal. Pasien dengan diabetes yang memiliki kelainan sistem kekebalan, dan pasien dengan insufisiensi sirkulasi darah memiliki resiko percepatan perkembangan penyakit dari ringan ke tingkat yang parah.Pemeriksaan yang diperlukan antara lain liang telinga, membran timpani, aurikel, nodul cervikalis, dan kulit untuk menilai ada tidaknya manifestasi dermatologi. Seruman dan debris yang menyumbat kanal dibersihkan untuk melihat integritas membran timpani. Sering diagnosis salah terjadi pada otitis eksterna akut dan otitis media karena membran timpani pada otitis eksterna akut biasanya eritem.Otoskopi pneumatik membantu menyingkirkan penyakit pada telinga tengah. Debris biasanya dapat dikeluarkan dengan sunction frazier ukuran kecil atau dengan kuret dan sendok telinga. Pencucian ditunda sampai integritas membran timpani dipastikan. Serumen pada otitis eksterna akut biasanya akan terhidrasi oleh otorea jadi lebih mudah dikeluarkan.

TerapiDua persen asam asetat, kadang dilarutkan pada 90-95% alkohol efektif untuk profilaksis otitis eksterna akut. Namun larutan ini dapat menyebabkan kulit terasa pedas dan iritasi jika digunakan pada kulit dengan tingkat inflamasi yang berat. Penyakit yang lebih lanjut membutuhkan penggunaan ototopikal yang berisi agen antimikroba. Obstruksi harus dibersihkan sehingga penetrasi ototopikal bisa bagus. Hangatkan ototopikal pada suhu tubuh sebelum penggunaan membantu pasien terhindar dari dizziness dari stimulasi kalorik yang dapat disebabkan cairan dingin. Perintahkan pasien untuk tiduran miring dengan posisi telinga sakit diatas beberapa menit setelah penetesan obat supaya obat benar-benar menyebar. Perintahkan pasien untuk mendorong-dorong tragus supaya penyebaran obat lebih maksimal. Kapas dapat dimasukan ke telinga untuk menyerap cairan yang berlebihan. Jika kanal menyempit sampai 50% karena edem, bisa menggunakan sumbu untuk memastikan ototopikal mencapai kanal bagian medial. Kontrol untuk melepas sumbu dapat dilakukan 3 hari setelah dipasang. Terapi ototopikal harus dilanjutkan selama 5 sampai 10 hari tergantung tingkat keparahan atau dilanjutkan sampai 3 hari setelah gejala terakhir.Selain otitis eksterna akut, analgesik diperlukan untuk terapi dan dapat diberikan mulai obat NSAID sampai narkotik ringan. Ototopikal harus mengandung agen antimikroba, tidak hanya asam asetat. Tidak ada penelitian RCT yang secara langsung yang membandingkan terapi antibiotic oral dan topical, hanya sedikit yang membandingkan ototopikal. Topical lain adalah aminoglikosida (neomisin, gentamisin) sampai flourokuinolon dengan atau tanpa steroid. Ototoksisitas dari aminoglikosida berhubungan dengan terbukanya ruang di telinga tengah atau pada penggunaan yang berkepanjangan. Oleh karena itu obat tersebut dihindari jika gendang telinga tidak intak. Neomisin diketahui sensitive pada 5-18% pasien dan dapat memicu dermatitis kontak. Jika otitis eksterna akut gagal untuk resolusi secara komplit. Sepuluh persen dari otitis eksterna akut berasal dari jamur. Infeksi jamur yang tidak komplikasi bermanifestasi sebagai kapas keputihan (candida) atau dengan putih dengan bintik hitam (aspergilus). Infeksi campuran bakteri dan jamur sering terjadi setelah terapi ototopikal yang tidak adekuat. Kebanyakan infeksi jamur sifatnya ringan dan dapat diobati dengan 2% asam asetat dan atau dengan 90-95% alcohol. Pada kondisi yang lebih berat dapat menggunakan agen topical 1% klotrimazol atau tolnaftate.

Terapi otitis eksterna non infeksius tergantung dengan masalah yang mendasari. Semua biasanya gatal dan memiliki onset yang cepat. Dermatitis biasanya menyebabkan eritem ringan dan likenifikasi. Psoriasis dan dermatitis atopik akan teratasi saat terapi pada penyakit penyebab diatasi. Jerawat atau seboroe dapat diatasi dengan krim atau sampo, alergi dapat diatasi dengan menghindari penyebab. Otitis eksterna kronis dari dermatitis sistemik dapat menyebabkan komplikasi infeksi bakteri oportunistik dan jamur terjadi.

KomplikasiKetika terapi inisial gagal, harus dipikirkan penyebab lain, termasuk diagnosisnya benar atau tidak. Penyakit ini dapat menyebar sampai ke luar liang dan menyebabkan auricular selulitis, servikal adenopati, atau parotitis, penambahan antibakteri oral dibutuhkan dan kultur adalah pilihan yang tepat. Antibiotic oral harus dipertimbangkan pada kasus otitis eksterna tingkat sedang pada pasien usia tua, pada pasien dengan imunokompromise, pasien dengan diabetes, dan otitis eksterna maligna. Otitis eksterna maligna adalah osteomielitis pada kanal telinga. Biasanya melibatkan mastoid dan harus diwaspadai ketika kulit kanal nekrosis atau bergranulasi, nyeri, suhu mencapai lebih dari 39 derajat celcius, paralisis fasial, vertigo, atau tanda meningeal dapat muncul. Furunkel dapat terjadi pada liang telinga sebagai hasil inflamasi akut atau kronis. Kultur dapat diambil dari insisi dan drainasi dan ototopikal dan antibiotic oral harus diberikan.

PencegahanFaktor pencetus otitis eksterna biasanya adalah kelembaban dan trauma. Penelitian menunjukan anak dengan otitis eksterna akut biasanya memiliki riwayat membersihkan telinga dengan cotton bud, cairan pembersih telinga, dan berenang. Otitis eksterna akut dapat dicegah dengan larutan yang bersifat asam atau alkohol selama masa paparan faktor resiko. Hal lain yang dapat digunakan sebagai pencegahan adalah penggunaan pengering rambut untuk membersihkan udara yang terjebak ditelinga karena berenang atau mandi, dan menghindari penggunaan cotton bud. Pencegahan sifatnya penting terutama untuk orang dengan immunocompromise, orang dengan dermatologi sistemik, sensitif pada ototopikal, dan orang dengan keringat berlebihan.

TEORIAnatomi TelingaTelinga adalah organ penginderaan dengan fungsi ganda dan kompleks (pendengaran dan keseimbangan). Indera pendengaran berperan penting pada partisipasi seseorang dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Sangat penting untuk perkembangan normal dan pemeliharaan bicara, dan kemampuan berkomunikasi dengan orang lain melalui bicara tergantung pada kemampuan mendengar. Secara anatomis telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam.Telinga luar Telinga luar terdiri dari aurikel, kanal auditorius eksternal, dan gendang telinga. Aurikel (pina) tersusun atas kartilago elastic tipis datar yang dilapisi oleh kulit. Bagian aurikel yang melingkar dinamakan helix, bagian inferiornya adalah lobules. Ligament dan otot menempelkan aurikel ke kepala. Kanal auditorius eksternus adalah saluran yang memiliki panjang sekitar 2,5 cm berujung pada gendang telinga. Membrane timpani atau gendang telinga adalah lapisan tipis semitransparan yang membatasi kanal auditorius eksternus dengan telinga tengah. Membrane timpani dilapisi oleh epidermis dan epitel kuboid simplek. Diantara lapisan epitel ada jaringan ikat kolagen, serat elastic, dan fibroblast. Membrane timpani dapat diamati dengan otoskop. Sepertiga luar kanal adalah jaringan kartilago, dua pertiga dalam adalah tulang yang hanya dilapisi kulit. Serumen membuat pH asam dalam liang telinga (4-5).Didekat pintu keluar kanal auditorius eksternus terdapat rambut halus dan kelenjar keringat yang bernama kelenjar serumenious yang menghasilkan secret pembersih telinga atau serumen. Kombinasi serumen dan rambut halus dapat mengeluarkan benda asing dan debu yang masuk ke telinga. Serumen juga melindungi kulit kanal auditorius eksternus yang tipis dari trauma. Serumen biasanya mengering dan keluar sendiri. Telinga TengahTelinga tengah adalah ruang kecil dalam bagian petrous tulang temporal yang berisi udara dan dilapisi epitel. Telinga tengah dipisahkan dengan telinga luar oleh membrane timpani dan dipisahkan dengan telinga dalam oleh bagian tulang yang memiliki dua membrane kecil (oval window dan round window). Didalam telinga tengah terdapat tiga tulang terkecil dalam tubuh yaitu tulang-tulang pendengaran (malleus, incus, stapes) yang berhubungan satu dengan yang lain dengan sendi synovial. Tangkai dari malleus menempel pada permukaan internal membrane timpani. Kepala dari malleus berartikulasi dengan tubuh incus. Incus berartikulasi dengan kepala stapes. Dasar dari stapes menempel dalam oval window. Dibawah oval window ada round window yang dilingkupi sebuah membrane yang disebut membrane timpani kedua.Disamping ligament, 2 otot skeletal kecil juga menempel di tulang, otot itu adalah otot tensor timpani yang disuplai oleh cabang mandibula dari nervus trigeminus, mengurangi pergerakan dan meningkatkan tekanan pada gendang telinga untuk menghindari kerusakan telinga bagian dalam dari suara keras. Otot stapedius, disuplai oleh nervus fasialis adalah otot skeletal terkecil dalam tubuh manusia. Fungsinya adalah meredam getaran dari stapes akibat suara keras, melindungi oval window, dan menurunkan sensitivitas pendengaran. Oleh karena itu, kelumpuhan otot ini berhubungan dengan hiperakusis. Otot tensor timpani dan otot stapedius butuh waktu sepersekian detik untuk berkontraksi baru setelah itu dapat melindungi telinga bagian dalam dari suara keras yang berkepanjangan, tapi bukan dari suara singkat seperti suara tembakan.Dinding anterior dari telinga tengah terdapat saluran tuba eustasius (pharingotimpany tube). Saluran ini tersusun atas tulang dan jaringan elastis kartilago, menghubungkan telinga tengah dengan nasofaring. Normalnya tertutup pada ujung nasofaring, namun terbuka selama menelan dan menguap. Ketika terbuka, ia membuat tekanan di telinga tengah dan bagian luar tubuh sama. Ketika tekanan sama, membrane timpani dapat bergetar dengan bebas. Jika tekanannya tidak seimbang, akan muncul gangguan pendengaran, sakit, berdenging, dan vertigo. Saluran eustasius ini juga bisa menjadi jalur pathogen dari hidung dan tenggorokan menuju ke telinga tengah.Telinga DalamTelinga dalam disebut juga labirinth karena terdiri dari jejeran kanal-kanal. Secara struktural ia terdiri dari 2 bagian utama tulang labirin bagian luar, dan membran labirin bagian dalam. Tulang labirinth adalah rentetan rongga-rongga di bagian petrous tulang temporal yang dibagi atas 3 area : 1. Kanal semisirkularis, 2. Vistibuli, yang berisi reseptor keseimbangan, 3. Koklea, yang berisi reseptor pendengaran. Tulang labirinth tersusun atas periosteum dan berisi cairan perilimfa. Cairan ini, serupa dengan cairan serebrospinal membungkus membran labirinth, rentetan kantung epitel dan tabung didalam tulang labirinth. Epitel membran labirinth berisi endolimfe. Kadar potasium (K) dalam endolimfe sangat tinggi untuk cairan ekstraseluler, potasium ini berfungsi untuk regenerasi sinyal auditori.Vestibuli bagian tengah oval dari tulang labirinth. Membran labirinth dalam vestibuli terdiri dari 2 kantung yaitu utrikel dan sakulus. Dibagian superior posterior dari vestibuli terdapat 3 tulang kanal semisirkularis. Kanal tersebut terdiri dari kanal anterior, posterior, dan lateral. Kanal anterior dan posterior berorientasi secara vertikal, dan yang lateral berorientasi horizontal. Pada bagian ujung yang membengkak terdapat ampula. Bagian dari membran labirinth yang terdapat didalam kanal semisirkular dinamakan duktus semisirkular. Struktur ini berhubungan dengan utrikel yang ada di vestibuli. Cabang vestibular dari nervus vestibulokoklear (VIII) adalah nervus ampular, utricular, dan sakular. Saraf sensoris membawa informasi sensoris dari reseptor, dan saraf motor membawa sinyal umpan balik kepada reseptor. Badan sel dari saraf sensoris berada di ganglia vestibular. Bagian anterior dari vestibuli adalah koklea, kanal spiral yang mirip cangkang bekicot dan terdiri dari 3 lingkaran berputar yang dinamakan modiolus. Koklea terdiri dari 3 saluran : duktus koklear, skala vestibuli, dan skala timpani. Duktus koklear adalah sambungan dari membran labirinth menuju koklea yang berisi endolimfe. Saluran kanal atas duktus koklea adalah skala vestibuli yang berujung pada oval window. Saluran dibawah adalah skala timpani, yang berujung pada round window. Skala vestibuli dan skala timpani adalah bagian dari tulang labirinth dari koklea yang berisi perilimfe. Skala vestibuli dan skala timpani dipisahkan oleh duktus koklearis kecuali pada bagian pembukaan di apeks koklea (helikotrema). Membran vestibular memisahkan duktur koklear dari skala vestibuli. Membran basilar memisahkan duktus koklear dari skala timpani. Sisa dari membran basilar adalah organ spiral atau organ corti. Organ corti terdiri atas 16.000 sel rambut yang berguna sebagai reseptor pendengaran. Ada 2 kelompok rambut, sel rambut bagian dalam dan sel rambut bagian luar. Pada ujung apical tiap sel rambut terdapat 40-80 stereosilia yang memanjang ke endolimfa dari duktus koklea.Pada bagian basal, sel rambut bagian dalam dan luar bersinapsis dengan saraf sensoris dan dengan saraf motoris dari cabang koklear saraf vestibulokoklearis. Badan sel dari saraf sensoris terletak di ganglion spiral. Sel rambut dilapisi oleh membrane gelatin yaitu membrane tektorial.

Fisiologi PendengaranProses pendengaran terjadi mengikuti alur sebagai berikut: gelombang suara mencapai membran tympani. Gelombang suara yang bertekanan tinggi dan rendah berselang seling menyebabkan gendang telinga yang sangat peka tersebut menekuk keluar-masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara. Ketika membran timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai tulang-tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan frekuensi gerakan tersebut dari membrana timpani ke jendela oval. Tulang stapes yang bergetar masuk-keluar dari tingkat oval menimbulkan getaran pada perilymph di scala vestibuli. Oleh karena luas permukaan membran tympani 22 kali lebih besar dari luas tingkap oval, maka terjadi penguatan tekanan gelombang suara15-22 kali pada tingkap oval. Selain karena luas permukaan membran timpani yang jauh lebih besar, efek dari pengungkit tulang-tulang pendnegaran juga turut berkontribusi dalam peningkatan tekanan gelombang suara.Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan tidak dapat ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes menyebabkan jendela oval menonjol ke dalam yaitu, perubahan posisi jendela bundar dan defleksi membrana basilaris.Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di kompartemen atas, kemudian mengelilingi helikoterma, dan ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan menarik jendela oval ke luar, perilimfe mengalir ke arah yang berlawanan mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam.Pada jalur kedua, gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan suara mengambil jalan pintas. Gelombang tekanan di kompartemen atas dipindahkan melalui membrana vestibularis yang tipis, ke dalam duktus koklearis dan kemudian melalui mebrana basilaris ke kompartemen bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar-masuk bergantian.Membran basilaris yang terletak dekat telinga tengah lebih pendek dan kaku, akan bergetar bila ada getaran dengan nada rendah. Hal ini dapat diibaratkan dengan senar gitar yang pendek dan tegang, akan beresonansi dengan nada tinggi. Getaran yang bernada tinggi pada perilymp scala vestibuli akan melintasi membrana vestibularis yang terletak dekat ke telinga tengah. Sebaliknya nada rendah akan menggetarkan bagian membrana basilaris di daerah apex. Getaran ini kemudian akan turun ke perilymp scala tympani, kemudian keluar melalui tingkap bulat ke telinga tengah untuk diredam.Karena organ corti menumpang pada membrana basilaris, sewaktu membrana basilaris bergetar, sel-sel rambut juga bergerak naik turun dan rambut-rambut tersebut akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membrana basilaris menggeser posisinya terhadap membrana tektorial. Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian. Sel-sel rambut berkomunikasi melalui sinaps kimiawi dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius (koklearis). Depolarisasi sel-sel rambut menyebabkan peningkatan kecepatan pengeluaran zat perantara mereka yang menaikan potensial aksi di serat-serat aferen. Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi (sewaktu membrana basilaris bergerak ke bawah). Perubahan potensial berjenjang di reseptor mengakibatkan perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. Impuls kemudian dijalarkan melalui saraf otak statoacustikus (saraf pendengaran) ke medulla oblongata kemudian ke colliculus. Persepsi auditif terjadi setelah proses sensori atau sensasi auditif.

Klasifikasi Otitis EksternaOtitis eksterna adalah inflamasi sepanjang saluran telinga luar dengan atau tanpa keterlibatan pinna. Ketika parah, kondisi ini akan membuat pasien lemah dan mengalami penurunan kualitas hidup pasien karena penyakit ini sering kambuh.Berikut adalah klasifikasi otitis eksterna :1. Otitis eksternaa. Akut1. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel)Otitis eksterna sirkumskripta adalah otitis eksterna local yang bermula dari infeksi folikel rambut dan menimbulkan furunkel atau bisul pada sepertiga luar liang telinga luar. Sepertiga liang telinga luar mengandung adneksa kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea, dan kelenjar serumen. Ditempat itu dapat terjadi infeksi.Kuman penyebab penyakit ini adalah Staphylococcus aureus atau Staphylococcus albus. Gejalanya adalah rasa nyeri yang sangat hebat, tidak sesuai dengan besarnya furunkel. Hal ini disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan ikat longgar dibawahnya sehingga menekan perikondrium dan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri dapat juga timbul spontan saat membuka mulut (sendi temporomandibula). Gangguan pendengaran dapat muncul apabila furunkel tersebut besar dan menyumbat liang telinga.2. Otitis eksterna difusPenyakit ini biasanya mengenai kulit liang telinga duapertiga dalam. Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab biasanya golongan Pseudomonas, penyebab lain adalah Staphylococcus albus dan E.coli. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi akibat sekunder otitis media supuratif kronis.b. Kronis Otitis eksterna kronis adalah otitis eksterna yang berlangsung lama dan ditandai dengan terbentuknya jaringan parut. Adanya sikatrik menyebabkan liang telinga menyempit. Penyebabnya adalah karena infeksi atau radang yang terjadi secara akut tidak diobati, pengobatan yang kurang memadai, trauma berulang, adanya benda asing, atau otitis media yang terus menerus mengeluarkan secret. Radang yang terjadi secara terus menerus akan mengakibatkan stenosis liang telinga akibat penebalan fibrotik. 2. OtomikosisInfeksi jamur di liang telinga dipermudah oleh kelembaban yang tinggi di suatu daerah. Yang tersering ialah jamur aspergilus. Kadang-kadang ditemukan juga kandida albicans atau jamur lain. Gejalanya biasanya berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga tetapi sering pula tanpa keluhan. Pengobatannya ialah dengan membersihkan liang telinga. Larutan asam asetat 2-5% dalam alcohol yang diteteskan ke liang telinga. Kadang-kadang diperlukan obat antijamur sebagai salep yang diberikan secara topical.3. Keratosis obliterans dan kolesteatoma eksternaKeratosis obliterans adalah kelainan yang jarang terjadi. Biasanya secara kebetulan ditemukan pada pasien dengan rasa penuh di telinga. Penyakit ini ditandai dengan penumpukan deskuamasi epidermis di liang telinga sehingga membentuk gumpalan dan menimbulkan rasa penuh serta kurang dengar. Bila tidak ditanggulangi dengan baik akan terjadi erosi kulit dan bagian tulang liang telinga yang sering disebut sebagai kolesteatoma yang disertai dengan rasa nyeri yang hebat akibat peradangan setempat. Etiologinya belum diketahui, sering terjadi pada pasien dengan kelainan paru kronik seperti bronkiektasis juga pada pasien sinusitis. Pemberian obat tetes telinga campuran alkohol atau gliserin dalam peroksida 3% selama 3 kali seminggu merupakan pengobatan dari penyakit ini. Pada pasien yang telah mengalami erosi dilakukan tindakan bedah. 4. Otitis eksterna malignaOtitis eksterna maligna merupakan tipe dari infeksi akut yang difus yang biasanya terjadi pada penderita penyakit diabetes mellitus. Radang dapat meluas secara progresif ke lapisan subkutis dan organ sekitarnya sehingga dapat menimbulkan kelainan berupa kondritis, oeteitis, dan osteomielitis yang mengakibatkan kehancuran tulang temporal. Gejalanya rasa gatal yang diikuti nyeri yang hebat dan sekret yang banyak serta pembengkakkan liang telinga. Saraf fasial dapat terkena sehingga dapat menimbulkan paresis atau paralysis facial. Pengobatan tidak boleh ditunda-tunda yaitu dengan pemberian antibiotic dosis tinggi yang dikombinasi dengan amino glikosid. Disamping obat-obatan, juga diperlukan tindakan debrideman.

Etiologi dan Faktor resikoOtitis eksterna paling sering disebabkan oleh bakteri pathogen (91%). Sisanya disebabkan oleh jamur dan eksematoid. Bakteri penyebab tersering adalah Pseudomonas, Staphylococcus, dan bakteri anaerob serta gram negatif. Otitis eksterna karena jamur biasanya disebabkan karena kelembaban yang terjebak dalam kanal auditorius eksternus dan karena penggunaan antibiotik topical yang berlebihan. Penyebab dari jamur yang tersering adalah Aspergilus (80-90%), sisanya adalah Candida dan lain-lain. Infeksi jamur biasanya memiliki karakteristik panjang, putih, hifa filamentous yang berkembang dari permukaan kulit disamping otorea, eritema, dan edema. Otitis eksterna eksematoid biasanya berhubungan dengan : eksema, seborrhea, neurodermatitis, dermatitis kontak, otitis media purulenta dengan perforasi membrane timpani, dan sensitivitas pada pengobatan topical.Faktor resiko timbulnya otitis eksterna antara lain adalah :1. Riwayat otitis eksterna2. Berenang, menyelam, atau aktivitas yang berhubungan dengan kemasukan air dalam liang telinga lainnya.3. Penggunaan penutup telinga pada kanal auditorius eksternus4. Suhu panas dan lembab5. Adanya eksema, rhinitis alergi, atau asma6. Faktor penurunan kekebalan tubuh seperti diabetes mellitus, AIDS, leukopenia, dan malnutrisi.

PatofisiologiSecara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih kapas telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel-sel kulit mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini juga diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga. Keadaan tersebut dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang telinga merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri.Proses infeksi menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman dalam telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan / nanah yang bisa menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran.Bakteri patogen yang sering menyebabkan otitis eksterna yaitu Pseudomonas (41%), Streptokokus (22%), Stafilokokus aureus (15%) dan Bakteroides (11%) (Oghalai, 2003). Infeksi pada liang telinga luar dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.Otalgia pada otitis eksterna disebabkan :1. Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan jaringan lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema dermis akan menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.2. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun telinga akan dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga mengakibatkan rasa sakit yang hebat pada penderita otitis eksterna.

Manifestasi klinisPasien dengan otitis eksterna dapat mengeluhkan keluhan sebagai berikut :1. Otalgia, bervariasi mulai ringan sampai parah, biasanya berkembang dalam 1-2 hari. Rasa sakit yang dirasakan tidak sebanding dengan derajat peradangan karena liang telinga bagian luar tidak memiliki jaringan ikat dibawah kulit sehingga peradangan langsung menekan periosteum dan perikondrium yang memiliki banyak serabut saraf. 2. Pendengaran menurun karena adanya sumbatan dalam liang telinga oleh peradangan, disamping itu peradangan yang terletak dekat membran timpani mengurangi getaran yang dihasilkan membran timpani.3. Telinga terasa penuh karena timbulnya peradangan menutupi liang telinga.4. Telinga berdenging. 5. Demam bisa muncul jika infeksi menyebar ke sistemik.6. Gatal, biasanya muncul pada otitis eksterna karena infeksi jamur atau otitis eksterna kronis7. Discharge, awalnya jernih dan tidak berbau namun seiring berkembangnya penyakit discharge menjadi purulen dan berbau8. Riwayat paparan faktor resiko misalnya berenang, penggunaan cotton bud, dll.Kunci dari pemeriksaan fisik otitis eksterna adalah nyeri pada penekanan tragus atau pada traksi pinna. Pada inspeksi akan tampak eritem, edema, penyempitan liang telinga, dan adanya discharge. Pada tes pendengaran ditemukan tuli konduktif. Selulitis pada wajah atau leher atau limfadenopati pada salah satu sisi leher dapat terjadi pada beberapa pasien. Membran timpani mungkin sulit untuk diamati karena tertutup radang pada liang telinga, biasanya membran timpani akan menunjukan tanda inflamasi ringan. Eksema pada pina dapat ditemukan. Keterlibatan saraf VII dan IX-XII tidak berhubungan dengan otitis eksterna simplek. Otitis eksterna karena jamur nyeri yang ditimbulkan tidak akan seberat karena bakteri. Discharge akan berwarna putih atau abu-abu. Infeksi Pseudomonas menimbulkan sekret purulen berwarna hijau atau kuning. Infeksi Aspergillus sekret akan berwarna putih dengan bintik hitam. Bisa terdapat jaringan granulasi pada liang telinga. Pada kasus berat, infeksi dapat menyebar pada jaringan lunak termasuk kelenjar parotis. Infeksi dapat menyebar ke tulang mastoid, sendi temporomandibular, dan basis kranii yang dalam beberapa kasus dapat mengganggu saraf VII, IX, X, XI, atau XII. Pemeriksaan penunjangUntuk menegakan diagnosis otitis eksterna, dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja sudah cukup, jadi pemeriksaan laboratorium biasanya tidak diperlukan kecuali pada pasien dengan otitis eksterna berat atau pasien dengan immunocompromise. Adapun yang dapat diperiksa adalah :1. Pengecatan gram dan kultur untuk menentukan bakteri penyebab dan tes sensitifitas antibiotik.2. Gula darah pada pasien dengan diabetes.3. Pemeriksaan radiologis pada otitis eksterna maligna jika ada suspek mastoiditis

PenatalaksanaanTerapi utama otitis eksterna adalah manajemen nyeri, menghilangkan debris dari liang telinga, mengontrol edema dan infeksi dengan obat topikal, dan menghindari faktor pencetus. Terapi yang biasa digunakan adalah tetes telinga asam asetat yang mengubah pH liang telinga, tetes antibakteri untuk mengontrol pertumbuhan bakteri, dan antifungal untuk jamur. Otitis eksterna eksematoid biasanya berespon pada pemberian tetes steroid topikal. Jika kanal mengalami edema, sumbu telinga dapat digunakan sebagai media agar obat menyebar dengan baik pada liang telinga. Pada kasus berat, antibiotik oral atau intravena dan analgesik narkotik dapat digunakan. Pembersihan debris dari kanal telinga meningkatkan efektifitas pemberian pengobatan topikal. Pembersihan menggunakan kuret atau sunction. Irigasi dengan campuran peroksida dan air hangat bermanfaat untuk menmbersihkan debris dari kanal, cara ini hanya diperbolehkan jika membran timpani intak. Otitis eksterna berespon baik pada terapi topikal. Terapi utamanya adalah antibiotik dan steroid. Agen topikal yang bersifat asam dan agen pengering dapat digunakan untuk kasus ringan atau kasus penyembuhan dan berguna untuk kasus infeksi jamur. Penggunaan tetes telinga aminoglikosida pada telinga dengan perforasi dapat menyebabkan masalah karena ototoksisitasnya. Untuk kasus ini, dapat digunakan antibiotik alternatif yang lebih aman misalnya flourokuinolon. Kasus infeksi jamur ringan biasanya menggunakan larutan asam asetat sedangkan pada kasus berat dapat menggunakan antifungal topikal seperti klotrimazol 1%.Kasa sumbu telinga digunakan pada kanal telinga yang membengkak berat. Setelah sumbu kasa dimasukan dalam liang telinga, tetes antibiotik diteteskan pada ujung luar sumbu kasa, kasa akan menyerap tetes telinga dan merembeskan ke bagian dalam kasa yang ada dalam liang telinga. Hal ini dilakukan 2-4 kali dalam sehari. Ketika edema menghilang, kasa akan keluar sendiri. Kasa dapat dilepas setelah 2-3 hari. Rasa nyeri harus dikontrol untuk memperbaiki kualitas hidup pasien karena otitis eksterna menimbulkan nyeri yang hebat. Obat analgesik yang dapat diberikan bervariasi mulai NSAID sampai opiat. Analgesik dapat diberikan sebelum telinga dibersihkan untuk mengurangi rasa nyeri ketika pembersihan telinga.Antibiotik oral dan intravena diperlukan pada pasien dengan demam, immunosupresi, diabetes, adenopati, infeksi keluar liang telinga lain, dan edema kanal telinga berat yang menyebabkan penetrasi agen topikal sulit dilakukan. Antibiotik intravena digunakan pada pasien dengan otitis eksterna necrotizing (maligna), pasien dengan selulitis berat, dan pasien yang tidak berespon pada terapi topikal dan oral. Terapi otitis eksterna sirkumskripta tergantung keadaan furunkel. Bila sudah terjadi abses, diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanah. Dapat diberikan antibiotik salep seperti polimiksin B atau basitrasin atau antiseptik (asam asetat 2-5% dalam alkohol). Jika dinding furunkel tebal, dilakukan insisi kemudian dipasang salir untuk mengalirkan nanah. Biasanya tidak perlu antibiotik sistemik, hanya perlu obat simtomatik seperti analgetik.Terapi otitits eksterna difus adalah dengan membersihkan liang telinga kemudian memasukan tampon yang mengandung antibiotik ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara antibiotik dengan kulit. Otomikosis pengobatannya adalah dengan membersihkan liang telinga dengan asam asetat 2-5% dalam alkohol, larutan povidon iodin 5% atau tetes telinga yang mengandung antibiotik dan steroid yang diteteskan ke liang telinga. Kadang diperlukan juga obat antijamur topikal. Untuk infeksi kronis liang telinga memerlukan tindakan operasi rekonstruksi telinga.Pada keratosis obturans atau kolesteatoma eksterna perlu dilakukan operasi agar kolesteatoma dan tulang yang nekrotik dapat diangkat sempurna. Tujuan operasi untuk mencegah berlanjutnya penyakit yang mengerosi tulang. Indikasi operasi adalah jika destruksi tulang sudah meluas ke telinga tengah, erosi tulang pendengaran, kelumpuhan saraf fasialis, terjadi fistel labirin atau otore yang berkepanjangan. Bila kolesteatoma masih kecil dan terbatas dapat dilakukan tindakan konservatif. Kolesteatoma dan jaringan nekrotik diangkat sampai bersih, diikuti pemberian antibiotik topikal secara berkala. Pemberian obat tetes telinga dari campuran alkohol atau gliserin dalam peroksida tiga kali seminggu sering kali dapat menolong.Pengobatan pada otitis eksterna maligna harus diberikan dengan cepat sesuai hasil kultur dan uji resistensi. Mengingat penyebab tersering adalah Pseudomonas diberikan antibiotik dosis tinggi sesuai Pseudomonas. Sementara menunggu hasil kultur dan uji resistensi, diberikan golongan flouroquinolon dosis tinggi peroral. Pada keadaan yang lebih berat dapat diberikan antibiotik parenteral kombinasi dengan golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu. Disamping obat-obatan, kadang perlu dilakukan tindakan membersihkan luka secara radikal.

PrognosisOtitis eksterna biasanya sembuh tanpa ada komplikasi. Umumnya pasien akan membaik setelah 2-3 hari pasca pemberian antibiotik. Kegagalan kesembuhan setelah 2-3 hari menandakan dokter harus memeriksa ulang pasien. Otitis eksterna sembuh sempurna setelah 7-10 hari. Pada pasien dengan gangguan sistem imun (DM, AIDS, dll) otitis eksterna akan menyebabkan komplikasi yang lebih serius dan memerlukan terapi yang lebih lama serta meninggalkan morbiditas dan mortalitas yang berat. Ketika otitis eksterna necrotizing telah berkembang, mortalitas akan meningkat menjadi 20% karena infeksi yang menyebar ke intrakranial dan seluruh tubuh yang menyebabkan sepsis.

PencegahanBanyak pasien yang mengalami kekambuhan otitis eksterna sehingga pasien-pasien tersebut membutuhkan strategi pencegahan yang baik. Adapun beberapa hal yang dapat dilakukan untuk pencegahan adalah :1. Hindari penggunaan benda yang dapat menyebabkan trauma liang telinga contohnya cotton bud.2. Hindari membersihkan liang telinga dengan sabun sehingga mengubah pH dalam liang telinga3. Hindari berenang dalam air yang kurang bersih4. Pastikan liang telinga kering setelah berenang atau mandi, bisa menggunakan hair dryer5. Gunakan tetes telinga profilaksis setelah liang telinga terpapar air contohnya menggunakan asam asetat 2-5% dalam alkohol

KomplikasiOtitis eksterna dapat menimbulkan komplikasi antara lain :1. Abses Abses terasa sangat nyeri, pus terbentuk disekitar telinga setelah infeksi. Biasanya sembuh sendiri tapi pada beberapa kasus butuh dilakukan drainase.2. Penyempitan kanal telingaHal ini terjadi pada otitis eksterna yang kronis, kulit yang tebal dan kering akan terbentuk dalam kanal telinga. Hal ini menyebabkan kanal telinga menyempit sehingga mengurangi pendengaran.3. Membran timpani perforasiKarena pus yang terbentuk banyak sehingga mendorong membran timpani sampai terjadi perforasi. Gejala yang dapat timbul antara lain : hilangnya pendengaran, nyeri pada telinga, discharge dari telinga, tinnitus.4. Selulitis Selulitis terjadi karena infeksi bakteri pada kulit yang terjadi setelah otitis eksterna. Selulitis dapat menyebabkan area yang terinfeksi menjadi merah, nyeri, panas, dan nyeri saat disentuh.5. Otitis eksterna malignaAdalah komplikasi serius dari otitis eksterna dimana infeksi menyebar ke tulang sekitar liang telinga. Biasnya mengenai orang dengan immunocompromized (diabetes, AIDS, dll). Gejala dapat berupa nyeri pada telinga, nyeri kepala, tulang dapat dilihat pada kanal telinga karena kulit terkelupas, kelumpuhan saraf fasialis. Otitis maligna ini tanpa terapi dapat berakibat fatal. 4