OSTEONECROSIS MAXILAR POR BIFOSFONATOS

LOS PRIMEROS REPORTES

MARX RE.

PAMIDRONATE (AREDIA) AND ZOLEDRONATE (ZOMETA)INDUCEDAVASCULAR NECROSIS OF THE JAWS: A GROWING EPIDEMIC. J ORAL MAXILLOFAC SURG. 2003; 61: 1115-7.

• RUGGIERO SL, MEHROTRA B, ROSENBERG TJ, ENGROFFSL.

OSTEONECROSIS OF THE JAWS ASSOCIATED WITH THE USE OF

BISPHOSPHONATES: A REVIEW OF 63 CASES. J ORAL MAXILLOFAC SURG. 2004; 62: 527-34.

JOSÉ V. BAGÁN SEBASTIÁNCatedrático de Medicina Bucal de la Universidad de Valencia

Edita: MEDICINA ORAL.S.L.VALENCIA (España)Junio de 2008

EFECTOS ADVERSOS DE LOS BFF

ORALES:

1) ULCERACIONES EN LA MUCOSA ORAL

(INADECUADA ADMINISTRACIÓN DE COMPRIMIDOS E IV)(INADECUADA ADMINISTRACIÓN DE COMPRIMIDOS E IV)

2) OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES

A 68-year-old woman with severe postmenopausal oste oporosis was referred because of a 6-month history of erosive mucositis of the hard pala te, accompanied by intense pain and

dysphagia

Rubegni P and Fimiani M. N Engl J Med 2006;355:e25

ESTOMATITIS POR ALENDRONATOSEVERA OSTEOPOROSIS

ULCERA DE LABIO ASOCIADA A BFF INTRAVENOSO. (ZOLENDRONATO)

• Head Neck Pathol. 2012 June; 6(2): 275–278.

• LIP ULCERATION ASSOCIATED WITH INTRAVENOUS ADMINISTRATION OF ZOLEDRONIC ACID: REPORT OF A CASE

• Dimitrios Andreadis, Stergios Mauroudis, Athanasios Poulopoulos, Anastasios Markopoulos, andApostolos Epivatianos

AbstractAbstractAlthough osteonecrosis of the jaw is a well-known adverse reaction of bisphosphonates (BPs), random cases of oral mucosal ulceration after per os administration of BP-aledronate have been attributed to prolonged mucosal irritation. This report, for the first time, describes the mucosal ulceration related to intravenous use of zoledronic acid (ZA). A 52-year-old female patient presented with painful ulcers on both cutaneous/mucosal surfaces of the lower lip and a 2-month history of osteonecrosis of the mandible beside the right lower canine. Her medical record included intravenous administration of ZA for 10 months for primary breast cancer metastatic to bone.

BFF: ACCIÓN SOBRE EPITELIO Y FIBROBLASTOS

Effect of zoledronic acid on oral fibroblasts and epithelial cells: a potential Effect of zoledronic acid on oral fibroblasts and epithelial cells: a potential mechanism of bisphosphonate associated osteonecrosis.

• Scheper MA, Badros A, Chaisuparat R, Cullen KJ, Meiller TF.

• Department of Oncology and Diagnostic Sciences, Dental School, University of Maryland Medical Center, Baltimore, MD 21201, USA. mscheper@umaryland.edu 2012

EFECTO SOBRE TEJIDOS BLANDOS

INHIBEN LA PROLIFERACIÓN CELULAR IN VITRO

EFECTO CITOTÓXICO DIRECTO SOBRE LAS CÉLULAS EPITELIALES

Y FIBROBLASTOS.

INDUCE A APOPTOSIS DE QUERATINOCITOS

PODRÍA INHIBIR EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS, AUMENTAR EL RIESGO DE INFECCIONES SECUNDARIAS Y LA NECROSIS DEL HUESO EXPUESTO Y / O MUCOSA ORAL.

• ¿EXPOSICIÓN ÓSEA POR DESTRUCCIÓN DE TEJIDO BLANDO?

• OSTEONECROSIS POR • OSTEONECROSIS POR AGENTES ANTIRRESORTIVOS

OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARESBFF

• ES UNA FORMA PARTICULAR DE OSTEOMIELITIS CRÓNICA, DE LENTA PROGRESIÓN Y SIN TENDENCIA A LA CURACIÓN ESPONTÁNEAESPONTÁNEA

DEFINICIÓN DE ONMCRITERIO DE INCLUSIÓN

AREA DE HUESO EN LA REGIÓN MAXILOFACIAL, QUE PERMANECE EXPUESTA AL MENOS OCHO SEMANAS,SIEMPRE QUE LOS PACIENTES HAYAN SIDO TRATADOSSIEMPRE QUE LOS PACIENTES HAYAN SIDO TRATADOSCON BIFOSFONATOS, EN AUSENCIA DE TERAPIARADIANTE.

CRITERIO ACTUAL: NO NECESARIAMENTE SE INICIA CONEXPOSICIÓN ÓSEA

¿POR QUE EN LOS MAXILARES?

ZONA DE REABSORCIÓN Y NEOFORMACIÓN

COMPRESIÓN Y TENSIÓN DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

RESPUESTA: REMODELACIÓN ÓSEA

FAVORECE LA ACUMULACIÓN DEL BIFOSFONATO INHIBIENDO LA ACCIÓN DE LOS OSTEOCLASTOS

FLORA CON GRAN POTENCIAL ANAEROBIO GRAM NEGATIVO

PATOLOGÍA DENTARIA - LESIONES MUCOSAS

PATOGENIA PROPUESTA

• DESPUÉS DE SU ACCIÓN SOBRE LOS OSTEOCLASTOS, LOS BF INHIBEN LA NEOANGIOGÉNESIS ÓSEA Y LESIONAN EL ENDOTELIO DE LOS PEQUEÑOS NEOANGIOGÉNESIS ÓSEA Y LESIONAN EL ENDOTELIO DE LOS PEQUEÑOS VASOS.

• DISMINUYE LA RESORCIÓN. ACUMULO DE HUESO NECROTICO . RODEADO DE OSTEOGENESIS. HUESO NUEVO. AVASCULAR

• EL TRAUMA GENERA MICROFRACTURAS NO REPARADAS QUE CUANDO SE EXPONEN AL MEDIO ORAL (POR EJEMPLO, TRAS UNA EXODONCIA) SON EXPONEN AL MEDIO ORAL (POR EJEMPLO, TRAS UNA EXODONCIA) SON INFECTADAS POR LA FLORA Y EVOLUCIONA HACIA UNA OSTEOMIELITIS QUE DESTRUYE EL HUESO.

DATOS ESTADISTICOS SOBRE BFF Y OSTEONECROSIS DE MAXILARES

Escobar López EA, López López J, Marques Soares MS,Chimenos Küstner E. Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: revisión sistemática. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Escobar López EA, López López J, Marques Soares MS,Chimenos Küstner E. Osteonecrosis de los

maxilares asociada a bifosfonatos: revisión sistemática. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Escobar López EA, López López J, Marques Soares MS,Chimenos Küstner E. Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: revisión sistemática. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

Escobar López EA, López López J, Marques Soares MS,Chimenos Küstner E. Osteonecrosis de los maxilares asociada a bifosfonatos: revisión sistemática. Av. Odontoestomatol 2007; 23 (2): 91-101.

DENOSUMABPROLIA

• Int J Clin Exp Med. 2014; 7(10): 3707–3709.

• OSTEONECROSIS OF THE JAW IN PATIENT WITH DENOSUMAB THERAPY

• .• J Craniomaxillofac Surg. 2013 Jun;41(4):e65-9. doi: 10.1016/j.jcms.2012.10.014.

Epub 2012 Dec 21.• Denosumab osteonecrosis of the mandible: a new entity? A case report.• Pichardo SE1, Kuypers SC, van Merkesteyn JP

• Osteoporos Int. 2014 Jan;25(1):393-5. doi: 10.1007/s00198-013-2437-z. Epub 2013 Jul 9.

• Osteonecrosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated with denosumab.• Osteonecrosis of the jaw in a male osteoporotic patient treated with denosumab.• Neuprez A1, Coste S, Rompen E, Crielaard JM, Reginster JY

• Int J Clin Oncol. 2014 Apr;19(2):403-10. doi: 10.1007/s10147-013-0561-6. Epub 2013 Apr 20.

• Risk of osteonecrosis of the jaw in cancer patients receiving denosumab: a meta-analysis of seven randomized controlled trials.

• Qi WX1, Tang LN, He AN, Yao Y, Shen Z.

• Aust Dent J. 2014 Dec;59(4):516-9. doi: 10.1111/adj.12217. Epub 2014 Sep 27.• Aust Dent J. 2014 Dec;59(4):516-9. doi: 10.1111/adj.12217. Epub 2014 Sep 27.• Denosumab and osteonecrosis of the jaws - the pharmacology, pathogenesis and

a report of two cases.• O'Halloran M1, Boyd NM, Smith

Int J Clin Exp Med. 2014; 7(10): 3707–3709.Osteonecrosis of the jaw in patient with denosumab therapySergio Olate, Francisca Uribe, Felipe Martinez, Andrés Almeida, and Alejandro Unibazo

OSTEONECROSIS POR BIFOSFONATOS

• SIGNOS Y SINTOMAS INICIALES

DOLOR: PROGRESIVO Y SOSTENIDO. DEMANDA ANALGÉSICOSDOLOR: PROGRESIVO Y SOSTENIDO. DEMANDA ANALGÉSICOSPUEDE HABER INICIO ASINTOMATICO

SUPURACION : UNA O VARIAS FÍSTULAS GINGIVALES

EXPOSICION DE HUESO NECROTICO (O NO)

SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA MUCOSA. PUEDE HABER VARIAS ZONAS EXPUESTASSOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA MUCOSA. PUEDE HABER VARIAS ZONAS EXPUESTAS

FALTA DE CICATRIZACIÓN ALVEOLAR

OSTEONECROSIS POR BIFOSFONATOS

SIGNOS Y SINTOMAS TARDÍOS(Especialmente con los IV)(Especialmente con los IV)

• FISTULAS EN PIEL

• COMUNICACIÓN CON SENO MAXILAR

• FRACTURAS MANDIBULARES

• ZONA DE MOLARES

• MAS FRECUENTE EN MANDIBULA QUE EN MAXILAR

OSTEONECROSIS POR BIFOSFONATOS

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• HISTOPATOLOGÍA DEL HUESO EXPUESTO(ESPECIALMENTE SI SE SOSPECHA METÁSTASIS)

• CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA• (Actinomyces. Anaerobio facultativo. Oxig. Hiperbárico?)

• ESTUDIOS RADIOGRAFICOS: • ESTUDIOS RADIOGRAFICOS: PANORAMICA, ORTOPANTOMOGRAFÍA, TC

Cáncer de mamaPagetAclasta Acido ZoledrónicoAminomux PamidronatoProlia

TERIPARATIDA

• Aminoácido de la hormona paratiroidea, ha estado en uso clínico para el tratamiento de la osteoporosis durante casi una década,

• Riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales se redujeron en un 65% y 53%, respectivamente.

• En la actualidad, el tratamiento con teriparatida se limita a 2 años debido a la evidencia de un estudio preclínico que alerta sobre el riesgo de osteosarcoma

• Bifosfonatos: inhibición de la resorción ósea• Teriparatida: aumenta la densidad ósea y la fuerza sobre todo al estimular • Teriparatida: aumenta la densidad ósea y la fuerza sobre todo al estimular

la formación ósea osteoblástica.

Teriparatida estimula la remodelación ósea, mientras que los bifosfonatos la disminuyen

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS ONM INICIALES

• COLUTORIOS Y GELES DE CLORHEXIDINA 0,12% -------------------------------------------- 3/DIA 2 MESES

IRRIGACIONES CLORHEXIDINA(PROFESIONAL) ------------------------------------------------------ CADA 3/D HASTA 2 MESES

ANALGESICOS ------------------------------------------------------- SI HAY DOLOR

ATB 15/D HASTA FIN SINTOMAS AMOX/CLAVUL 875/125mg 2/d DOXICILINA 100MG/24h (tetra) AZITROM 25Omg/ 24h *METRON 500mg/8h

BIFOSFONATOS SUPRESIÓN SI ES POSIBLE 6/12 mesesESPECIALMENTE LOS BF ORALES

TRATAMIENTO DE ONM AVANZADAS

• EXPOSICIÓN ÓSEA: HUESO NECRÓTICO Y UNO DE ESTOS

SINTOMAS:

• FRACTURA PATOLÓGICA

• FISTULA EXTRAORAL

• OSTEOLISIS DE LA BASAL

• CIRUGÍA AMPLIA CON RESECCIONES ÓSEAS

Cancer de mamaCancer de mamaZometa A. Zoledronico

•Dra. Cecilia Rojo. Pcia. de Santa Cruz•Ca. de mama.

Cáncer de mamaZometaRestiva Buprenorfina. Analgésico opioide.

Pataro

• 4/6/14

Cancer de mamaZometa A. ZoledronicoXeloda antineoplasico Tabletas 2/d

16/9/14

• Cáncer de mama• Cáncer de mama• Aclasta A. Zoledronico• Prolia

• Palka

Cáncer de mamaCáncer de mamaBonviva Ibandronato Comp150mg1 por mes hasta Agosto 2010Prolia desde 12/12Segunda inyección 6/13Anastrozol Ca MamaInhibe siíntesis estrogenos

Marcaida

• Mieloma multiple• Zometa Acido Zoledrónico• Aminomux Pamidronato Comp 200mg 2/d

• Fontana

Fontana

Mieloma multipleZometa Acido ZoledrónicoAminomux Pamidronato Comp 200mg 2/d

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• NECRÓSIS POR ELECTROCAUTERIZACIÓN DEL • NECRÓSIS POR ELECTROCAUTERIZACIÓN DEL FRENILLO LABIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• SECUESTRO ÓSEO ESPONTÁNEO

• PREGUNTAR SI ESTA EN TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

• LINEA MILOHIOIDEA

FACTOR DE RIESGO LOCAL

• EXOSTOSIS

• TORUS• TORUS

FACTORES DE RIESGOSISTÉMICOS

• USO PROLONGADO DE CORTICOESTEROIDES. QUIMIOTERAPIA.

• TERAPIA ESTROGÉNICA.• TERAPIA ESTROGÉNICA.

• ETILISMO Y TABAQUISMO

• MIELOMA MÚLTIPLE +CÁNCER DE MAMA + CÁNCER DE PRÓSTATA

• OSTEOPENIA. OSTEOPOROSIS.

• DIABETES. HIV.

• HIPOTIROIDISMO.

• MUJER

• FACTORES GENÉTICOS ?

• POLIMORFISMO DEL GEN DE CITOCROMO P450 CYP2C8. POSIBLE FACTOR DE RIESGO DE ONM EN PACIENTES CON MIELOMA MÚLTIPLE QUE RECIBEN ZOLENDRONATO Y PAMIDRONATO.

• Citocromo P450 enzimas que actúan sobre el metabolismo de drogas y su acciónterapéutica

OSTEOPOROSIS POR CORTICOTERAPIA

Indirecto:

Por efectos sobre absorción de calcio

Directo:Osteoclastos: estimula osteoclastogénesis. Mayor reabsorción.Osteoclastos: estimula osteoclastogénesis. Mayor reabsorción.

Osteoblastos: Inhibe osteoblastogénesis. Apoptósis del osteoblasto

INCIDENCIA DE ONM BIFOSFONATOS ORALES

• SON MENOS POTENTES QUE LOS ENDOVENOSOS• SON MENOS POTENTES QUE LOS ENDOVENOSOS

• LA INCIDENCIA ES MENOR (1%)

• RIESGO ESTIMADO DE OSTEONECROSIS ES DE 0.01 -0.04 %

• EL TIEMPO DE LATENCIA HASTA LA APARICIÓN DE LOS EFECTOS ADVERSOS ES MAYOR (3 AÑOS) Y EL CURSO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES ES MENOS AGRESIVO.

INCIDENCIA DE ONM BIFOSFONATOSENDOVENOSOS

• MUCHO MÁS POTENTES• MUCHO MÁS POTENTES

• LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES MUCHO MÁS ELEVADA (1 AL 10%)

• MAYOR RIESGO ESTIMADO DE OSTEONECROSIS DE 0.8 – 1%

• LAS LESIONES APARECEN ANTES (6 MESES) Y SON MUCHO MÁS AGRESIVAS Y COMPLICADAS DE RESOLVER.

DE INTERÉS PARA EL ODONTÓLOGOMEDIDAS PREVENTIVAS ANTES DE LA INICIACIÓN DEL

TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

. EXTRACCIÓN DE LAS PIEZAS CON POBRE PRONÓSTICO.. EXTRACCIÓN DE LAS PIEZAS CON POBRE PRONÓSTICO.

2. ENDODONCIA PARA LAS PIEZAS QUE LO JUSTIFIQUEN.

3. PROFILAXIS DENTAL. CONTROL DE CARIES.

4. AJUSTE ADECUADO Y CONTROL DE LAS PRÓTESIS (NO USAR POR LA NOCHE)

MANEJO ODONTOLÓGICO DE LOS PACIENTES QUE ESTÁN RECIBIENDOTRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS

HIGIENE ORAL EXCELENTE PARA REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIONES DENTALES Y/O

PERIODONTALES

REVISAR LAS DENTADURAS REMOVIBLES POR EL POTENCIAL DE LESIÓN EN TEJIDOS

BLANDOS.

TRATAR DE FORMA AGRESIVA LAS INFECCIONES DENTALES SIN CIRUGÍA, CON TC, SI

ES POSIBLE O CON INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA MÍNIMA.

LA ENDODONCIA ES PREFERIBLE A LA TERAPIA DE EXTRACCIONES, CUANDO SEAPOSIBLE.

AMPUTACIÓN CORONAL Y TC PARA CONSERVAR LAS RAÍCES,

MANEJO DE PACIENTES CON OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES

•

CONSULTA CON UN CIRUJANO ORAL O UN PATÓLOGO ORAL

• UN ENFOQUE NO QUIRÚRGICO PUEDE EVITAR UNA MAYOR LESIÓN ÓSEA

• DESBRIDAMIENTO ÓSEO MÍNIMO SÓLO PARA REDUCIR LOS BORDES AFILADOS CON EL FIN DE REDUCIR EL TRAUMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS ( BORDE DE LENGUA)

• UN APARATO REMOVIBLE ATRAUMATICO PUEDE SER UTILIZADO PARA CUBRIR Y PROTEGER EL HUESO EXPUESTO

• UNA BIOPSIA SE DEBE REALIZAR SÓLO SI SE SOSPECHA METÁSTASIS. APROVECHAR CULTIVO

• TERAPIA ANTIBIÓTICA INTERMITENTE O CONTINUA. EL OBJETIVO ES PREVENIR LA INFECCIÓN SECUNDARIA DE TEJIDOS BLANDOS Y, POR TANTO, DOLOR, ASÍ COMO PARA PREVENIR OSTEOMIELITIS.

• ENJUAGUES ANTISÉPTICOS

IMPLANTES

• BFF ORALES EN NO MAS DE TRES AÑOS SIN • BFF ORALES EN NO MAS DE TRES AÑOS SIN CORTICOTERAPIA: PROBABILIDAD DE ÉXITO

• NO OBSTANTE, SE DEBE INCLUIR EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO LA POSIBILIDAD DE QUE EXISTA UN MAYOR RIESGO DE FRACASO DE LA OSEOINTEGRACIÓN O DE ON.

IMPLANTES Y BFF• EN LOS CASOS DE CIRUGÍA IMPLANTOLÓGICA REALIZAR EL

FRESADO CON ABUNDANTE IRRIGACIÓN, DESPEGANDO POCO COLGAJO PARA NO DESVASCULARIZAR O USAR CIRUGÍA SIN COLGAJO O GUIADA.COLGAJO O GUIADA.

FRESAR SIN GRANDES CAMBIOS DE DIÁMETRO DE FRESA.

UTILIZAR IMPLANTES CORTOS PARA LA CANTIDAD DE HUESODISPONIBLE A FIN DE NO TRAUMATIZAR MUCHO EL HUESO.

Implantes - Ortodoncia

• Se debe interrogar acerca de los siguientes • Se debe interrogar acerca de los siguientes datos :

Duración del consumo de BFFVía de administraciónDosis Dosis Uso concomitante de corticoides.

TEST PARA PREDICCIÓN DE ONM??

• DETERMINACIÓN EN SUERO : telómero C terminal de colágeno . CTX

• MAS DE TRES AÑOS DE MEDICACIÓN

• VALOR NORMAL: 300-550 pg/ml• MAYOR DE 150pg/ml : Riesgo Bajo• MENOR DE 150pg/ml : Riesgo Elevado

• No hay consenso entre los autores.• Se necesitan mas estudios

• El telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I o CTX es un telómero obtenido de la molécula • El telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I o CTX es un telómero obtenido de la molécula de colágeno por los osteoclastos durante la reabsorción ósea, de modo que el nivel en sangre es proporcional al grado de actividad reabsortiva osteoclástica.

• Pg/ml: picogramo por mililitro 1 pg= 1 trillonesima parte de un gramo

ESTADO ACTUAL• PARA ODONTÓLOGOS:

• En la actualidad, no existe un tratamiento eficaz para la osteonecrosis• En la actualidad, no existe un tratamiento eficaz para la osteonecrosisinducida por bisfosfonatos, por lo que la prevención es extremadamente importante.

• Las máximas precauciones cuando se contempla cualquier procedimiento quirúrgico dental como extracciones, apicectomías retrógradas, cirugía periodontal y la colocación del implante.

• Los dentistas y el cirujano oral o maxilofacial deben estar al día con los últimos métodos o directrices para la prevención y los factores de riesgo, sobre todo en el manejo de pacientes que van a recibir bifosfonatos, o que ya están en tratamiento.

• INTERROGATORIO

ESTADO ACTUAL

• Para médicos• Recomendar siempre el examen bucal a los paciente que van a recibir o están • Recomendar siempre el examen bucal a los paciente que van a recibir o están

recibiendo agentes antirresortivos.

• COSTO / BENEFICIO

• LA DECISIÓN DE INICIAR O CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO DEBE • LA DECISIÓN DE INICIAR O CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO DEBE SER DEL MÉDICO TRATANTE, CON LA COLABORACIÓN DEL ODONTÓLOGO EN LA PREVENCIÓN Y O MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS ORALES.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

FACTORES DE RIESGO• La

• Droga :Dosis, frecuencia de administración, duración del tratamiento y vida media de la droga.

• Historia de la enfermedad dentalProcedimientos invasivos, trauma dental y la enfermedad periodontalExtracciones dentales. Exostosis óseas. Implantes dentalesPrótesis dentales. Enfermedad periodontal. Abscesos dentales y la mala higiene dental. Prótesis dentales. Enfermedad periodontal. Abscesos dentales y la mala higiene dental.

• Enfermedad maligna• Duración , duración de la metástasis ósea y el tipo de cáncer • ONM se produce predominantemente en el cáncer de mama, mieloma múltiple y cancer de próstata

Tratamiento concomitante• Los pacientes tratados con quimioterapia y corticosteroides adicional (común en estos pacientes)

tienen un mayor riesgo de desarrollar ONM.

• La edad, el sexo y la raza• Pacientes ancianos y pacientes mujeres están en mayor riesgo de desarrollar ONM. • Pacientes ancianos y pacientes mujeres están en mayor riesgo de desarrollar ONM.

• Factores genéticos• Polimorfismo de nucleótido único del gen de citocromo P450 CYP2C8 se han identificado como un

posible factor de riesgo para el desarrollo de ONM en paciente con mieloma múltiple que reciben zolendronato y pamidronato también ha planteado la hipótesis como candidato para un mayor riesgo de bisfosfonato inducida ONJ.

• Fumar

CONDICIONES MÓRBIDAS COEXISTENTES

• (Factores de riesgo de osteonecrosis mandibular en pacientes con cáncer.que reciben BFF)

• Niveles de hemoglobina bajos • Niveles de calcio sérico bajos• Hiperparatiroidismo secundario• Diálisis renal, • Diabetes y obesidad

• Factores de riesgo de ONM en pacientes que reciben bifosfonatos para indicaciones no oncológicas)oncológicas)

• Hipertensión• Hiperlipidemia• Hipercolesterolemia• Artritis reumatoide y diabetes

BIFOSFONATOS ADMINISTRADOS POR VÍA ORAL

• ETIDRONATO • ETIDRONATO • RISEDRONATO • TILUDRONATO • ALENDRONATO

PRODUCTOS COMERCIALIZADOS EN ARGENTINA QUE CONTIENE N BIFOSFONATOSALENDRONATO

•AlendronatoAlendronatoActimax®, Alenato®, Alendronato®, Alendronato Denver Farma®, AlendronatoNorthia®, Arendal®, Berlex®, Brek®, Carmotin®, Dronat®, Filxine®, Findeclin®, Fosamax®, Lendronal®, Marvil®, Oseotenk®, Osteobon®, Osteofene®, Osteomar®, Osteonate®, Pamoseo®, Regenesis®, Rixofem®, Silidral®, Tilios®.

• IbandronatoAdromux®, Bandrobon®, Bantuc®, Bonviva®, Brexell Plus®, Deltrox®, Elasterin®, Femorel®, Ibanleg®, Idena®, Mesel®, Modifical®, Silidral Uno®.

• PamidronatoAminomux®, Pamdosa®, Pamdrat®, Pamidronato Glenmark®.

• Risedronato• RisedronatoArtonel®, Ductonar®, Rentop®, Ribastamin®, Ridron®, Risedon®.

• ZoledronatoÁcido Zoledrónico Glenmark®, Ácido Zoledrónico Richet®, Aclasta®, Dreico®, Ledron®, Rionit®, Sinresor®, Varidrónico®, Zometa®.

14 ENE. 2008LA FDA ADVIERTE: DAÑO SEVERO CON BIFOSFONATOS

• BONIVA (IBANDRONATO SÓDICO) ROCHE• RECLAST (ÁCIDO ZOLEDRÓNICO) NOVARTIS• RECLAST (ÁCIDO ZOLEDRÓNICO) NOVARTIS• ZOMETA (ACIDO ZOLEDRÓNICO) NOVARTIS• AREDIA (PAMIDRONATO DISÓDICO) NOVARTIS• FOSAMAX (ALENDRONATO) DE MERCK & CO; • DIDRONEL (ETIDRONATO) DE PROCTER & GAMBLE• SKELID (TILUDRONATO) Y ACTONEL (RISEDRONATO) SANOFI-AVENTIS

PUEDE HABER DAÑO MÚSCULO-ESQUELÉTICO GRAVE EN DÍAS, MESES O AÑOS TRAS COMENZAR UNBIFOSFONATO.

ALGUNOS PACIENTES HAN EXPERIMENTADO UN TOTAL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS DESPUÉS DE DISCONTINUAR EL BIFOSFONATO, MIENTRAS

OTROS HAN EXPERIMENTADO UNA RESOLUCIÓN INCOMPLETA O LENTA, OBSERVÓ LA AGENCIA•

INCIDENCIA DE ONM BIFOSFONATOS ORALES• SON MENOS POTENTES QUE LOS ENDOVENOSOS

• LA INCIDENCIA ES MENOR (1%)

• RIESGO ESTIMADO DE OSTEONECROSIS ES DE 0.01 -0.04 %

• EL TIEMPO DE LATENCIA HASTA LA APARICIÓN DE LOS EFECTOS ADVERSOS ES MAYOR (3 AÑOS) Y EL

CURSO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES ES MENOS AGRESIVO.

INCIDENCIA DE ONM BIFOSFONATOS ENDOVENOSOS

MUCHO MÁS POTENTES

LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES MUCHO MÁS ELEVADA (1 AL 10%)LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES MUCHO MÁS ELEVADA (1 AL 10%)

MAYOR RIESGO ESTIMADO DE OSTEONECROSIS DE 0.8 – 1%

LAS LESIONES APARECEN ANTES (6 MESES) Y SON MUCHO MÁS AGRESIVAS Y COMPLICADAS DE RESOLVER.

CONCLUSIÓN

-MUJERES MAYORES. TAMBIEN HOMBRES!-NO CONFORMARSE CON QUE SOLOTOMAN CALCIO. NOMBRE DE LA DROGA-TENER VADEMECUM-INTERRELACIÓN CON EL MÉDICO-CONSULTAR ANTES DE ACTUAR-CONSULTAR ANTES DE ACTUAR-ESTAR EN CONOCIMIENTO DEL TEMA-EVITAR DAÑO AL PACIENTE-EVITAR JUICIOS