OSTEOMYELITIS

Merupakan infeksi pada tulang dan medula tulang. Ada beberapa pembagian dari osteomyelitis : 1. Berdasarkan onset (waktu) : akut, subakut, kronis 2. Berdasarkan jenis kuman : pyogenik dan non-pyogenik 3. Berdasarkan rute infeksi : hematogen dan inokulasi langsung 4. Berdasarkan usia : anak-anak dan dewasa

OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT (OHA) Merupakan infeksi akut tulang dan medula tulang yg disebabkan bakteri pyogen. Bakteri berasal dari tempat lain (fokus) yg menyebar ke tulang melalui peredaran darah. Ditemukan pada anak-anak dimana lempeng epifisis (lempeng pertumbuhan) masih ada dan sangat jarang pada dewasa. Insiden : laki-laki : wanita = 4 : 1 Predisposisi : y Umur terutama bayi dan anak-anak y Trauma/benturan, menyebabkan hematom pada metafisis dimana hematom memudahkan terjadinya pertumbuhan kuman y Lokasi , terjadi pada daerah metafisis karena banyak vaskularisasi yg merupakan tempat aktif pertumbuhan y Nutrisi, lingkungan dan immunitas yg jelek, menyebabkan mudah terjadinya infeksi

Bakteri penyebab : y Staphilokokus aureus hemolitikus (90%) y Hemofilus influenza (5-50%) sering pada anak < 4 tahun y Lainnya seperti Bakteroides Colli, Bakteroides aerogenus kapsulata, Pneumokokus, Salmonella typosa, Pseudomonas aerogenus, Proteus mirabilis, Brucella, Bakteroides fragilis (anaerob) dan Streptokokus hemolitikus. Penyebaran infeksi dapat melalui 1. Penyebaran umum (melalui darah dan bolus infeksi secara langsung) 2. Penyebaran lokal - sub-periosteal abses - selulitis yg dapat menerobos sampai bawah kulit (terbentuk sinus) - artritis septik - medula tulang menyebabkan aliran darah tulang terganggu sehingga terbentuk tulang yg mati disebut sekuestrum

Tepi dari tulang yg mati tersebut bila timbul pertumbuhan tulang yg baru pada gambaran radiologis akan tampak seperti peti mayat yg disebut involucrum Ada beberapa teori terjadinya OHA : 1. Teori vaskuler (trueta) aliran darah metafisis berkelok-kelok sehingga mudah kuman terperangkap 2. Teori fagositosis (rang) metafisis merupakan sistem retikuloendotelial. Adanya sel fagosit immatur yg tidak mampu membunuh bakteri membuat bakteri berkembang 3. Teori trauma trauma menyebabkan hematom pada lempeng epifisis. Hematom merupakan wadah yg mudah utk berkembangnya kuman

Perjalanan penyakit (patogenesa) Adanya infeksi pada metafisis (tulang panjang) menyebabkan terbentuknya pus (cairan purulen). Hal ini menyebabkan tekanan bertambah dan infeksi menyebabkan trombosis pembuluh darah. Selanjutnya timbul nekrosis (kematian) tulang (sekuestrum). Disamping itu terjadi pertumbuhan tulang baru yg ekstensif (terutama pada anak-anak) dibawah periosteum sepanjang diafisis yg nantinya mengelilingi bagian tulang yg mati sehingga gambaran seperti peti mayat yg disebut involucrum. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu ke2. Pus dapat keluar dari involucrum melalui lubang yg disebut kloaka selanjutnya menembus jaringan lunak sampai kekulit melalui saluran yg disebut sinus. Keadaan ini menjadi osteomyelitis kronis. Pada daerah kanselosa tulang infeksi dapat terlokalisir dan dibungkus jaringan fibrosa membentuk abses tulang kronik yg disebut abses brodie.

Berdasarkan umur dan pola vaskularisasi pada metafisis dan epifisis, Trueta membagi proses patologi OHA atas 3 jenis : 1. Bayi pola vaskularisasi (menyatu) menyebabkan penyebaran infeksi mudah terjadi dari metafisis ke epifisis selanjutnya ke sendi. Selain itu lempeng epifisis masih belum kuat. 2. Anak adanya osifikasi yg baik serta lempeng epifisis yg kuat merupakan barier terhadap infeksi ke epifisis. Selain itu hubungan vaskuler metafisis dan epifisis lebih terpisah sehingga infeksi lebih sulit ke intra artikuler 3. Dewasa OHA jarang terjadi karena lempeng epifisis telah hilang. Abses sub periosteal sulit terbentuk karena periosteum yg terikat erat dgn korteks tulang.

Gambaran klinis : y Nyeri yg terus menerus pada daerah infeksi y Nyeri tekan y Gangguan fungsi y Gejala septikemia atau bakterimia seperti demam tinggi, malaise, nafsu makan berkurang y Tanda-tanda radang pada daerah yg terkena y Adanya fokus infeksi pada tempat lain seperti tenggorokan, kulit, dll y Perjalanan penyakit progresif dan cepat Pemeriksaan penunjang y Leukositosis y Kultur pus atau darah utk menentukan jenis kuman dan sensitifitas AB y USG melihat adanya cairan dalam sendi y X-ray, pada 10 hari pertama tidak ditemukan adanya kelainan berarti

gambaran destruksi tulang biasanya tampak setelah hari ke-10 (2 mgg) berupa rarefaksi tulang pada metafisis dan pembentukan tulang baru dibawah periosteum yg terangkat. Komplikasi : y Septikemia atau bakterimia y Infeksi ke organ lain y Artritis supuratif y Gangguan pertumbuhan tulang, dapat memendek oleh karena rusaknya lempeng epifisis terutama pada bayi dan dapat memanjang dimana lempeng epifisis masih baik tetapi akibat hiperemi (vaskularisasi yg meningkat) menyebabkan pertumbuhan bertambah cepat. y Osteomyelitis kronis

Pengobatan : y Istirahat total (total bed rest) dan pemberian analgetik y Perbaiki keadaan umum pasien dengan pemberian cairan yg sesuai dan nutrisi yg baik y Daerah yg terkena diistirahatkan total kalau perlu dibidai y Pemberian antibiotik secepatnya sesuai dengan kuman penyebab terbanyak (staph. Aureus) sambil menunggu biakan kuman kemudian disesuaikan dengan hasil biakan. Bila ada perbaikan (dgn melihat keadaan umum dan laju endap darah), antibiotik tetap diberikan hingga 2 mgg setelah LED normal y Drainase bedah dilakukan bila dalam 24-48 jam pengobatan diatas tidak ada perbaikan (dgn melihat keadaan umum pasien)

OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUB AKUTKeadaan infeksi lebih ringan dari yg akut. Mungkin disebabkan virulensi kuman yg kurang dan daya tahan tubuh penderita yg baik. Kuman penyebab terbanyak Staphilokokus Aureus dan umumnya berlokasi bagian distal femur dan proksimal tibia. Patologi : Adanya kavitas (rongga) berisi cairan seropurulen yg dikelilingi jaringan granulasi yg terdiri dari sel-sel inflamasi akut dan kronik pada metafisis. Gambaran klinis : Biasanya pada anak-anak dan remaja, dapat terjadi atropi otot, nyeri lokal dan sedikit pembengkakan. Suhu tubuh normal Laboratorium : Leukosit normal dan LED meningkat X-ray ditemukan kavitas ( 1-2 cm) Pengobatan : AB dan kuretase

OSTEOMYELITIS KRONIS Biasanya merupakan lanjutan dari OHA yg tidak tertangani baik. Dapat juga terjadi setelah fraktur terbuka dan operasi pada tulang. Kuman penyebab utama adalah Staphilokokus Aureus. Tetapi osteomyelitis kronis setelah operasi yg menggunakan implan kuman terbanyak adalah staphilokokus epidermidis. Patologi : Sekuestrum (tulang yg mati bercampur kuman) merupakan benda asing bagi tubuh. Hal ini menyebabkan terhambatnya penyembuhan spontan. Bila berlanjut akan menimbulkan destruksi tulang. Gejala klinis : Demam dan nyeri lokal hilang timbul, keluar cairan terus menerus dari kulit melalui sinus yg tidak menutup Penunjang : kadang leukositosis, LED meningkat, kultur x-ray Pengobatan : AB dan operasi drainase

Selain diatas osteomyelitis dapat juga diakibatkan oleh fraktur terbuka dan setelah operasi pada tulang terutama yg menggunakan implan atau artroplasti (ganti sendi). Pada orang dewasa banyak osteomyelitis disebabkan karena fraktur terbuka yang tidak mendapat penanganan dengan baik.

INFEKSI GRANULOMATOSA (NONPYOGENIK)SPONDILITIS TUBERKULOSA (PENYAKIT POTT) Merupakan tuberkulosis tulang belakang (vertebra) berupa peradangan granulomatosa yg kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa. Keadaan ini meupakan sekunder dari tempat lain. Insiden : sekitar 50% dari infeksi tuberkulosis tulang dan sendi. Terutama pada umur 2 10 tahun. Perbandingan wanita dan pria sama. Lokasi sering pada torakal bawah dan lumbal atas. Diduga merupakan sekunder dari penyebaran tuberkulosis traktus urinarius melalui pleksus batson (pada vena para vertebralis) patogenesa : umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal pada bagian sentral, depan atau epifisial korpus vertebra. Kemudian timbul peradangan, eksudasi, osteoporosis dan perlunakan korpus . Kerusakan meluas mengenai

diskus intervertebralis (spondilodiscitis) dan vertebra sekitarnya. Kerusakan bagian depan korpus menyebabkan kiphosis. Selanjutnya eksudat yg berisi kuman dapat menyebar melalui ligamentum longitudinal anterior ke berbagai tempat seperti abses pharingeal, abses pada pleura, mediastinum, dll. Abses pada torakal biasanya terkumpul pada daerah paravertebra setempat membentuk massa yg menonjol dan dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegi. Abses pada lumbal dapat menjalar melalui otot psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal, krista iliaka, mengikuti pembuluh darah femoralis atau ke glutea. Perjalanan penyakit ada 5 stadium (Kumar) : 1. stadium implantasi daya tahan tubuh turun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni (6 8 mgg) 2. stadium destruksi awal timbul destruksi korpus vertebra dan penyempitan ringan diskus (3 6 mgg)

3. stadium destruksi lanjut terjadi destruksi masif, terbentuk massa kaseosa serta pus yg berbentuk cold abses (abses dingin) yg terjadi 2 3 bulan dari destruksi awal. Selanjutnya terbentuk sekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Korpus vertebra berbentuk baji (wedging) yg menyebabkan terjadinya kiphosis (gibus) 4. stadium gangguan neurologis gangguan neurologis timbul karena tekanan abses pada medula spinalis. Terutama pada torakal karena mempunyai kanalis spinalis yg sempit. Derajat kerusakan neurologis : I. Lemah anggota gerak bawah bila berjalan jauh atau aktivitas berat II. Lemah anggota gerak bawah masih dapat melakukan aktivitas biasa III. Lemah anggota gerak bawah membatasi aktivitas biasa serta hipo/anastesi IV. Gangguan sensorik dan motorik disertai gangguan miksi dan defekasi 5. stadium deformitas residual, permanen kerusakan (3 5 thn setelah implantasi)

Gambaran klinis : y Lemah, lesu, anoreksia, berat badan menurun, suhu tubuh subfebril terutama malam hari dan rewel terutama malam hari y Rasa nyeri tergantung lokasi y Sulit menelan atau bernafas akibat abses retropharing y Abses pada daerah paravertebra, inguinal, bokong y Adanya sinus pada paravertebra y Paraparese, paraplegi y Gibus Pemeriksaan penunjang : y LED meningkat, y Uji mantoux positif y Kultur kuman y Biopsi jaringan y Pemeriksaan histopatologi

Foto toraks melihat adanya TBC paru y Foto polos vertebra y Myelografi untuk melihat sumsum tulang y Ct-scan dengan kontras untuk melihat sumsum tulang y MRI melihat sumsum tulang Standart pemeriksaan tuberkulosis tulang dan sendi : 1. Pemeriksaan klinik yg lengkap 2. Foto polos vertebra AP dan lateral 3. Foto toraks PA 4. Mantoux test 5. Biakan pus Pengobatan : Konservatif operatify

TUBERKULOSIS SENDI Merupakan penyebaran kuman tuberkulosis dari tempat lain. Umumnya monoartikuler (80 %). Sering menyerang sendi lutut, panggul, pergelangan kaki dan bahu. Selalu disertai osteomyelitis TB. Tuberkulosis sendi panggul Merupakan TBC sendi yang tersering. Sering ditemukan pada anak-anak 2-5 tahun dan remaja. Gambaran klinis : y stadium awal gejala minimal, sedikit pincang dan nyeri dan bengkak y stadium lanjut gejala nyeri dan bengkak bertambah berat, deformitas sendi (ankilosis), gerakan terbatas, atrofi otot, cold abses dan fistel di daerah panggul

Tuberkulosis sendi lutut Menempati urutan kedua setelah tuberkulosis panggul. Insiden dan gejala klinis sama dengan sendi panggul. Hanya pada stadium awal dapat ditemukan efusi/abses. Diagnosis ditegakkan berdasarkan klinis, laboratorium dan radiologis

Penyebab non pyogenik lainnya : y Infeksi Spirohaeta : sifilis kongenital (Treponema Pallidum), Yaws/penyakit patek (Treponema Pertenue), Brucellosis (Brucella Militensis, Brucella Abortus, Brucella Suis)y

Infeksi jamur, terutama jenis maduromikosis dan aktinomikosis