Operasi Palatoplasty

Ada beberapa teknik dasar pembedahan yang bisa digunakan untuk memperbaiki celah palatum, yaitu:

1. Von Langenbeck Palatoplasty

Dasar teknik ini yaitu memisahkan celah palatum yag terpisah. Pembedahan dan penjahitan otot merupakan prosedur untuk membuat sling otot. Skematik palatoplasti Von Langenbeck, melibatkan flap bipedikel mukoperiosteal untuk menutup celah patum durum dan molle.

Gambar 1. Von Langenbeck Palatoplasty

Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Von Langenbeck yang merupakan teknik operasi tertua yang masih digunakan sampai saat ini. Teknik ini menggunakan flap bipedikel mukoperiostal pada palatum durum dan palatum molle. Untuk kelainan yang ada, dasar flap ini di sebelah anterior dan posterior diperluas ke medial untuk menutup celah paIatum.

Indentasi medial yang tipis ke tuberositas maksilaris ditandai dengan tinta pewarna (gentian violet). Dan titik ini, garis dan tinta pewarna diperpanjang sepanjang pterygomaksilaris menuju ke sendi tonsilar anterior. Tanda tinta pewarna sekarang memanjang ke depan menuju batas medial dan alveolus, secara lateral dan foramen palatina mayor, melengkung sedikit secara medial untuk menyesuaikan dengan daerah alveolar, dan berakhir pada daerah gigi taring dan palatum. Tanda dibuat pada kedua sisi. Hubungan antara lapisan oral dan nasal sepanjang tepi celah dapat juga ditandai dengan tinta pewarna.

Anestesi lokal misalnya 1% lidokain, disuntikkan untuk hemostasis dan peningkatan bagian terbesar dan jaringan. Anestesi menyebar dengan mudah jika disuntikkan antara tepi celah dengan bagian lateral dan daerah yang direncanakan untuk diinsisi. Jika tingkatan yang tepat didapatkan, larutan akan menyebar sepanjang jaringan ke dalam bagian belahan dan uvula. Anestesi lokal tambahan disuntikkan ke dalam separuh posterior dan garis insisi lateral sepanjang pterygomaksilanis.

lnsisi dibuat di bagian lateral dan garis dengan menggunakan pisau no 15 yang diperdalam dengan gunting pediatrik Metzenbaum sehingga pain nitar process terlihat. Tendon dan otot tensor veli palatini terdorong kearah posterior dan processus hamular. Tepi celah diinsisi atau dipotong dengan pisau no. 11 sementara ujung dan uvula dipegang pelan dengan forsep.

Hal yang penting untuk melakukan insisi ke dalam mukoperiosteum oral pada bagian apeks dan celah untuk memastikan bahwa bagian yang bagus dan jaringan yang kuat tersedia untuk kebutuhan penutupan lapisan nasal yang sempit di area apeks ini. Penggunaan mukoperiosteurn oral akan mencegah kerusakan dan mukosa nasal yang tipis pada daerah mi.

Mukoperiosteum oral antara celah dan insisi lateral diangkat dengan forceps dan dental kuret. Hal ini akan memudahkan flap bipedikel untuk digerakkan secara media/satu sama lain pada garis tengah, Lapisan nasal dan mukoperiosteum diangkat secara bilateral untuk memudahkan lapisan nasal kira-kira ke tengah tanpa tarikan (tension). Fibromuskulatur tambahan pada tepi posterior dan palatum durum diinsisi yang akan memudahkan mukosa untuk meregang. Lapisan nasal, mulai dari apeks celah bagian anterior dijahit dengan catgut. Penjahitan juga dilakukan sepanjang palatum molle menuju dasar dan uvula.

Teknik Von Langenbeck mengacu terhadap pentingnya memisahkan oral dan kavitas nasal. Keuntungan teknik ini yaitu dengan sedikitnya dilakukan diseksi serta tekniknya juga sederhana. Kerugian dari teknik ini adalah tidak bertambahnya panjang palatum, di sebabkan oleh keterbatasan dalam penutupan secara tepat dan celah tambahan, sehingga kemungkinan terjadinya velopharingeal incompetence lebih tinggi. Dan fungsi bicara tidak optimal.

2. Veau – Wardill – Kilner Pushback palatoplasty (V-Y)

Penutupan mukoperiosteal dibuat dengan W – shaped incison. Pembebasan mukoperiostal dari palatum disambung ke palatum durum dan pembukaan tulang secara anterior dan lateral.

Gambar 2. Veau – Wardill – Kilner Pushback palatoplasty (V-Y)

Teknik V-Y push back mencakup dua flap unipedikel dengan satu atau dua flap palatum unipedikel dengan dasarnya di sebelah anterior. Flap anterior dimajukan dan diputar ke medial sedangkan flap posterior dipindahkan ke belakang dengan teknik V to Y akan menambah panjang palatum yang diperbaiki.

Kepala penderita dalam posisi hiperekstensi dengan cara menyanggah bantal di punggung sehingga posisi palatum tampak datar. Kemudian dilakukan desinfeksi dan pemasangan rink. Dengan menggunakan tinta pewarna, digambarkan rencana insisi flap.

Tindakan selanjutnya adalah menginsisi menggunakan pisau no 15 di bagian lateral pada garis yang dibuat sampai menembus periosteum. Flap diangkat dan tulang dengan respatoriuni ke arah medial. Dibuat irisan di tepi medial lalu mukosa dibebaskan dengan gunting mengarah ke permukaan nasal. Kemudian dilakukan pembebasan flap mukoperiosteal dengan mendorong ke belakang sehingga tampak arteri palatina keluar dan foramen palatina. Perlekatan mukosa oral di dekat foramen palatina dibebaskan dan arteri palatina mayor menggunakan gunting yang dilakukan sampai flap dapat bergerak ke medial tanpa tegangan. Perlu berhati-hati agar arteri palatina mayor tidak putus. Ujung otot yang melekat pada sisi posterior tulang palatum dibebaskan dan mukosa nasal dan oral sehingga dapat digeser sampai posterior dan otot tersebut dipertemukan di tengah. Mukosa nasal dilepas dan perlekatannya dengan tulang palatum menggunakan respatonium dan posterior ke arah anterior sampai mukosa tersebut dapat bebas ke medial.

Penjahitan dimulai dari daerah uvula kemudian mukosa nasal dengan simpul ke arah nasal. Otot dijahit dengan ujung simpul pendek. Mukosa dijahit dengan matras horisontal dan simpulnya intraoral. Pada palatum durum, jahitan dipertautkan ke mukosa nasal agar flap tersebut melekat dan tidak jatuh mengikuti lidah. Sisi lateral dan flap yang terbuka diberi surgicel atau spongostan untuk membantu hemostasis.

Keuntungan :

 1. Memperpanjang palatum ke posterior 

2. Meningkatkan fungsi bicara sebagai akibat palatum yang bisa diperpanjanglebih ke

posterior 

 

Kekurangan :

1. Kemungkinan timbul fistula pada daerah antara palatum durum dan palatummolle karena

mukoperiosteum yang tipis didaerah tersebut.

2. Meninggalkan tulang terbuka / denuded bone yang lebar pada tepi lateralcelah langit-

langit. Daerah ini kemudian membentuk jaringan parut yang berperan pada konstriksi

lengkung maksila.

3. Waktu operasi lebih lama

3. Bardach Two flap

Dilakukan pada bibir sumbing bilateral, merupakan modifikasi dari tehnik Von Langenbeck dimana dilakukan insisi di sepanjang tepi celah palatum dan tepi alveolar. Penggabungan secara anterior ini, untuk membebaskan penutupan mucoperiosteal. Palatum molle diperbaiki pada jahitan garis lurus. Pemotongan dan rekonstruksi m. levator veli palatine sebagai sling otot dinamakan intravelar palatoplasty.

Gambar 3. Bardach Two flap

Diperkenalkan oleh Bardach dan Salyer (1984). Teknik ini mencakup pembuatan dua flap pedikel dengan dasarnya diposterior yang meluas sampai keseluruh bagian celah alveolar. Flap ini kemudian diputar dan dimajukan ke medial untuk memperbaiki kelainan. 

Terapi bicara (speech therapy) diperlukan setelah operasi palatoraphy, untuk melatih bicara benar dan meminimalkan timbulnya suara sengau. Bila setelah palatoraphy dan terapi bicara masih terdapat suara sengau maka dilakukan pharyngoplasty untuk memperkecil suara nasal dan biasanya dilakukan pada usia 5-6 tahun. Pada usia anak 8-9 tahun ahli orthodontik memperbaiki lengkung alveolus sebagai persiapan tindakan alveolar bone graft dan usia 9-10 tahun spesialis bedah plastik melakukan operasi bone graft pada celah tulang alveolus seiring pertumbuhan gigi caninus. Evaluasi perkembangan selanjutnya, sering didapatkan hipoplasia pertumbuhan maksilla sehingga terjadi wajah cekung. Keadaan inidapat dikoreksi dengan cara operasi advancement osteotomi Le Fort I pada usia 17 tahun dimana tulang-tulang Wajah telah berhenti pertumbuhannya.

Teknik 2-flap merupakan cara yang paling umum digunakan untuk penutupan celah komplit. Tidak terdapat penambahan lebar yang biasanya dilakukan untuk penutupan terhadap setiap celah pada alveolar pada metode ini dalam perbaikannya. Keuntungannya yaitu berkurangnya insiden terhadap fistula posterior.

4. Furlow Z plasty (Double Opposing Z-Plasty)

Teknik dimana bagian palatum di reposisi dan veli palatine disambung oleh double opposing (menyilang) secara Z plasty. Operasi plastik cara ini adalah teknik yang paling sering digunakan; garis jahitan yang diatur berguna untuk memperkecil takik bibir akibat retraksi jaringan parut.

Gambar 4. Double opposing Z-plasty

Teknik ini diperkenalkan oleh Furlow untuk memperpanjang palatum molle dan membuat suatu fungsi dan m.levator. teknik ini merupakan cara penutupan palatum dengan satu tahap. 

Teknik Doble Z-plasty sulit dilakukan pada celah yang lebar, akan tetapi merupakan metode yang baik digunakan ketika celah cukup sempit atau jika terdapat celah submukosa.

5. Teknik Velar closure

Teknik ini diperkenalkan oleh Schweckendiek, dimana palatum molle ditutup (pada umur 6-8 bulan) dan palatum durum dibiarkan terbuka dan kemudian akan ditutup pada umur 12-15 tahun. 

Karena celah palatum sangat bervariasi dalam ukuran, bentuk, dan derajat kerusaknnya; penentuan waktu operasi koreksi seharusnya bersifat individual. Kriteria seperti lebarnya celah, cukupnya segmen palatum yang ada, morfologi daerah sekitarnya (seperti lebarnya orofaring) dan fungsi neuromuskuler palatum mulut serta dinding faring mempengaruhi pengambilan keputusan.

Cacat celah ini hampir selalu menyilang rigi-rigi alveoulus dan menganggu pembentukan gigi pada daerah tersebut. Elemen – elemen gigi yang hilang harus diganti dengan alat – alat prostetik; kemungkinan juga diperlukan perubahan posisi gigi. Setelah operasi, pada usia anak dapat belajar bicara dari orang lain, speech therapist dapat diminta mengajar atau melatih anak bicara yang normal. Bila ini telah dilakukan tetapi suara yang keluar masi sengau maka dapat dilakukan Faringoplasti. Tujuan operasi ini adalah membuat bendungan pada faring untuk memperbaiki fonasi, biasanya pada umur 6 tahun ke atas.

Pada umur 8 – 9 tahun dilakukan tindakan operasi penambalan tulang pada celah alveolus atau maksila untuk memungkinkan ahli ortodonti nanti mengatur pertumbuhan gigi

dikanan kiri celah supaya normal. Graft tulang diambil dari bagian spongius Krista iliaka. Tindakan operasi terakhir yang mungkin diperlukan dikerjakan setelah pertumbuhan tulang – tulang muka mendekati selesai yaitu pada umur 15 – 17 tahun.

Sering ditemukan hipoplasi pertumbuhan maksila sehingga gigi geligi depan atas atau rahang atas kurang maju pertumbuhannya. Dapat dilakukan bedah ortognatik, memotong bagian tulang yang tertinggal pertumbuhannya dan mengubah posisinya maju ke depan. Bila gusi juga terbelah (gnatoschizis) kelainannya menjadi labiognatopalatoschizis, koreksi untuk gusi dilakukan pada saat usia 8-9 tahun bekerja sama dengan dokter gigi ahli ortodonsi.

Pengelolaan bibir sumbing langitan merupakan pengelolaan terpadu (multidisipliner). Dokter umum, biasanya orangtua penderita mengontrol kesehatan bayi atau anak dan menulis surat rujukan yang perlu. Ahli bedah plastik memberikan penerangan yang lebih terperinci dan melakukan semua tindakan operasi. Ahli THT mungkin diperlukan bila terjadi gangguan pada telinga. Speech therapist untuk mengajarkan bicara dan dokter gigi untuk tindakan ortodonti.