Oleh : Fatimah Jufria (2009730134)

Wulan Anindya Danirmala (1102008321)

Pembimbing: Dr. Rusdi Effendy, Sp.KJ

Nama : Tn. MR Usia : 15 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 6-9-1998 Alamat : jakarta timur Pekerjaan : Pelajar Agama : Islam Status pernikahan : Belum menikah No. rekam medik : 00-71-xx Tanggal masuk RS : 10-12-2013

Keluhan utama:

Autoanamnesis (12-12-2013): sering marah-marah di sekolah hampir memukul temanya menggunakan kayu.

Alloanamnesis (18-12-2013) dgn ibu os:

Os sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.

Keluhan tambahan: Tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman,

merasa curiga, bicara kacau, dan bicara sendiri.

Riwayat gangguan sekarang Pasien berkata bahwa dirinya di bawa ke rumah sakit

oleh ayahnya, menurut pasien alasan di bawanya ke rumah sakit karena sempat memukul adek kelas nya, pasien juga merasa dirinya kuat dan ingin beradu tenaga dengan orang lain pasien merasa kekuatan tubuhnya di dapatkan dari malaikat yang datang ketika di mimpinya, dia juga merasa bahwa dirinya adalah seorang psikolog muda dengan IQ230, pasien juga merasa dirinya adalah titisan tokoh tokoh terkenal, menurut pasien pasien sering sekali di bawa ke RSJI klender dan kurang lebih 5-6 kali setiap tahunya. Pasien menyadari dirinya sering kali marah apalagi kalau nilainya turun dan kalau ayahnya mulai memukul.

Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa islam klender karena sering marah-marah sejak 5 hari SMRS. Hal tersebut di picu setelah pembagian raport, sebab ranking OS turun, serta OS sangat khawatir dengan ujian nasional yang akan di hadapi. 2 hari terakhir os tidak bisa tidur, gelisah dan pada saat berada di sekolah sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu. Selain itu os juga sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan menurut pengakuan orang tuanya sering bicara kacau, bicara sendiri dan emosi yang tidak stabil. Terkadang ibu OS sering kali melihat OS memukul mukul tanganya ke tembo, memukul gallon kosong, dan juga men-ngegas motor dengan kencang dan di ulang berkali kali, ibu OS juga melihat OS sering kali mengirim pesan ke teman teman wanita (>1 teman) melalui SMS, dan Os juga mengaku ke ibunya sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-temannya tidak terima dengan kepintarannya.

Os juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda. Os sampai saat ini sedang menjalani pengobatan gangguan bipolar sejak 3 tahun yang lalu. 6 jam SMRS Os dibawa oleh orang tuanya ke RS jiwa islam klender karena os marah-marah yang semakin memuncak hingga membanting pintu, bicara semakin kacau dan tidak terarah. Os mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-temannya tidak terima dengan kepintarannya. Os juga merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda. Os sampai saat ini sedang menjalani pengobatan gangguan bipolar sejak 3 tahun yang lalu.

Psikiatri

Pasien merupakan seorang pribadi yang perfeksionis dalam mengerjakan

tugas sekolah, dan pasien sangat berambisi menjadi juara 1 di setiap smester, hal

tersebut sudah di amati ibunya sejak pasien kelas 1 Sekolah dasar.

Pada tahun 2010 saat pasien duduk di kelas VI Sekolah dasar ibu pasien merasa

pasien mengalami perubahan sikap yang sebelumya tidak pernah di alami yakni,

pasien menjadi lebih diam dari biasanya,pasien juga menagis, sering kali merasa

pusing dan pasien juga merasa tidak bias pelajaran matematika. Hal tersebut

berlangsung 2 minggu. Namun setelah itu pasien sudah tidak bersikap seperti itu

dan mampu beraktivitas secara biasa. Dan ibu pasien tidak membawa ke RS karna

di anggap pasien hanya mengalami masalah belajar yang biasa saja.

4 bulan kemudian pasien mengalami perubahan sikap yakni, pasien tidak bias

mengontrol aktivitas yang berlebihan. Dia antaranya pasien Pada tahun 2011 perubahan

sikap tersebut juga seringkali timbul, dan pasien sering kali di bawa ke RSJI klender setiap

bulanya untuk control, namun pasien lebih sering datang ke poli di keranakan aktivitas

yang berlebihan, seperti main play station yang tidak bias di control hingga tidak mau

masuk sekolah, beberapa kali pasien juga sering berbicara kacau. Beberapa kali saat

keadaan tidak bias di control pasien juga sering di rawat beberapa waktu di RSJI klender.

dan saat pulang pasien selalu control sesui jadwal yang di buat dokter.

Pada tahun 2012 pasien masih rutin control ke poli klinik dan mendapatkan obat

obat dan pasien selalu rutin minum obat. Ada kalanya menurut ibu pasien pasien menjadi

malas belajar, tidak semangat. Dan keluarga memwanya kembali ke RSJI klender dan di

berikan obat. Dan pasien rutin mengkonsusmsi obatnya.

Pada tahun 2013 pasien sering kali masuk rumah sakit karna tidak

bias mengontrol emosi dan aktivitas yang belebihan, terkadang pasien

juga sempat memukul mukul tembok, me mainkan gas motor dengan

kencang, dan menggodai teman teman perempuanya melalui pesan

SMS. Hal tersebut sempat berulang ketika mendekati ujian di tambah

saat pengambilan rapot nilai ranking pasien sempat turun dari juara 1

menjadi 4 emosi pasien menjadi meningkat. Serta ibu pasien juga

kurang rutin memberikan obat dan pergi control karna terkadang di

anggap sudah mulai stabil.

Medik Os tidak pernah mengalami gangguan medik

sebelumnya

Penggunaan zat Os tidak mengkonsumsi obat-obatan

terlarang maupun alkohol

Lahir

12 tahun

•Menjadi lebih diam dari

biasanya

•Menagis

•Pusing dan pasien tidak

bias pelajaran

matematika.

Hal tersebut berlangsung

2 minggu.

Normal kembali (3 bulan)

•Bermain ps Selama

6 jam tanpa berhenti

•Mencuri uang

•Memukul

•Mudah tersinggung,

dan

•Lebih berenergi.

13 thn 14 thn

Rutin minum obat dan kontrol

15 thn

Mulai jarang control

Masa prenatal dan perinatal Tidak terdapat kelainan pada saat kehamilan dan persalinan.

Lahir normal 9 bulan.

Masa kanak-kanak awal (s/d 3 th) Tumbuh kembang normal Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 th) Perkembangan fisik pasien umumnya baik. Pasien sempat

memiliki konflik dengan orang tua saat mengetahui ibunya mengandung adiknya hal tersebut terjadi saat pasien usia 8 tahun, sebab pasien tidak menginginkan kedatangan adik karena pasien merasa dengan kedatangan adik kasih sayang orang tuanya akan berkurang, di tambah 1 tahun setelah adik laki-laki nya lahir ibunya melahirkan lagi adik perempuan. Pasien mulai masuk SD ketika berusia 7 tahun.

Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di

sekolah, pasien cenderung bisa bergaul dengan teman-temannya.

Sejak duduk di kelas 1 SD pasien memang sudah memiliki sifat

perfeksionis, selalu ingin ranking 1 dan rajin sekali dalam belajar, hasil

nilai nya pasien memang selalu 5 besar di setiap smesternya. Namun

saat mendekati ujian ahisr sekola saat kelas 6 SD barulah muncul

perubahan tingkah laku dan sikap pasien.

Masa remaja: Hubungan sosial terhadap teman dan keluarganya

kurang baik karena os sering terlibat dalam perkelahian.

Riwayat pendidikan, Os saat ini kelas 3 smp. Os masih bisa mengikuti pelajaran disekolah.

Perkembangan emosi dan fisik: terdapat kesulitan menahan amarah, terutama apabila keinginannya tidak terpenuhi.

Tidak merokok maupun menggunakan zat/alkohhol, tidak terdapat riwayat gangguan orientasi seksual.

Situasi kehidupan sosial sekarang: os sedang tidak mengikuti kegiatan pendidikan sekolah, sehari-hari hanya di rumah.

: Laki-laki

: Perempuan

: gangguan

Nilai-nilai: Os memiliki daya nilai nilai sosial yang kurang

baik.

Fantasi dan mimpi: Ingin menjadi psikolog muda

Deskripsi umum Penampilan: Pasien laki-laki, berpenampilan sesuai usia, kebersihan dan

perawatan diri baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tampak gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik, tidak

tampak gerakan involunter.

Pembicaraan: Spontan, artikulasi baik, volume tinggi, bicara cepat,

emosional.

Sikap terhadap pemeriksa: Kurang kooperatif

Mood dan Afek

Suasana perasaan (mood): Dysthym

Afek: luas

Keserasian: serasi

Gangguan persepsi Halusinasi : -

Ilusi : + Gangguan pikiran Arus pikir

▪ Produktivitas: produktif

▪ Kontinuitas: asosiasi longgar

Isi pikir ▪ Preokupasi dalam pikiran: -

▪ Waham: os memiliki keyakinan bahwa banyak orang yang berniat jahat pada dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya. Merasa dirinya lebih hebat dari yang lain.

▪ Ide bunuh diri: -

Fungsi kognitif dan penginderaan Kesadaran : compos mentis

Konsentrasi : baik

Orientasi ▪ Waktu : baik

▪ Tempat : baik

▪ Orang : baik

Daya ingat ▪ Jangka panjang : baik

▪ Jangka menengah : baik

▪ Segera : baik

Daya nilai: Baik RTA: Terganggu

Tilikan derajat 2 (mengakui dirinya sakit akan tetapi dalam

waktu yang bersamaan menyangkal). Taraf dapat dipercaya Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan

kesimpulan jawaban yang berbeda, begitu juga setelah dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien, ada beberapa jawaban yang berbeda.

Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis Tanda vital:

TD: 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit

Pernapasan: 20 x/menit

Suhu: 36,50C

Tinggi Badan: 175 cm Berat Badan: 72 kg Status Generalis:

Kepala: normocephal

Mata: sklera ikterik -/- konjungtiva anemis -/-

Hidung: tidak ditemukan kelainan

Mulut: tidak ditemukan kelainan

Leher: KGB tidak teraba

Toraks: cor: BJ I-II reguler, murmur (-) gallop (-)

Pulmo: suara napas vesikuler +/+ ronki -/- wheezing -/-

Abdomen: Abdomen supel ,datar, hepar dan lien tidak

teraba, perkusi timpani, bising usus (+) Ekstremitas: Edema: -/-/-/-

Akral hangat:+/+/+/+

Identitas OS adalah seorang laki-laki berusia 15 tahun, beragama islam, saat ini ia adalah seorang pelajar kelas 3 SMP dan bertempat tinggal di Jakarta Timur. Riwayat Psikiatri

OS dibawa ke RS karena sering marah-marah sejak 5 hari sebelum masuk rs.

Tahun 2010 OS sebelumnya aktif menjadi diam, sering menangis, merasa tidak

bisa matematika selama 2 minggu. 2 bulan kemudian OS main ps terus selama 6 jam, mengambil uang,

berani memukul, cenderung emosi, dan seperti banyak energi selama 1 bulan.

Setelah 1 bulan, os sering menangis kembali, merasa punya malaikat berjalan, merasa nabi, mudah emosi. Saat itu os didiagnosis gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik akut.

Sejak tahun 2010 tersebut, os rutin berobat untuk gangguan bipolarnya selama 1 tahun.

Tahun 2012, karena sudah menunjukkan perbaikan yang signifikan dan gejala tidak pernah timbul, dokter menghentikan pengobatan os

Tahun 2013, os kembali mengalami gejala seperti: Sering marah-marah sejak 5 hari SMRS. 2 hari terakhir os tidak bisa tidur Gelisah Sering ingin memukul teman-temannya dengan kayu. Sering merasa bingung, curiga kepada orang disekitarnya dan Bicara kacau, Bicara sendiri dan Emosi tidak stabil. Sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan teman-

temannya tidak terima dengan kepintarannya. Os merasa dirinya hebat, mengaku sebagai psikolog muda.

Status Mental Penampilan os baik dan sesuai. Os tampak

gelisah, marah-marah, kontak mata tidak baik, tidak tampak gerakan involunter. Dalam pembicaraan, os tampak spontan, artikulasi baik, volume tinggi, bicara cepat, emosional.Sikap terhadap pemeriksa kurang kooperatif.

Suasana perasaan (mood) os tampak dysthym, afek luas dan serasi.

OS memiliki waham berupa keyakinan bahwa banyak orang yang berniat jahat pada dirinya karena tidak terima dengan kepintarannya.

Pemeriksaan Fisik

Tidak didapatkan kelainan

Aksis I: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna kasus ini menurut PPDGJ III/ DSM IV digolongkan ke dalam gangguan jiwa Bipolar I episode kini manik dengan gejala psikosis (F 31.2)karena adanya gejala berupa sering marah-marah, tidak bisa tidur, selalu ingin memukul teman, merasa curiga, bicara kacau, dan bicara sendiri yang didahului gejala depresi 3 tahun yang lalu

Aksis II: Pasien memiliki ciri kepribadian anankastik (F 60.5)

Aksis III: Tidak ada Aksis IV: Tidak ada Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun

terakhir: 60

Aksis I: Gangguan Bipolar I tipe kini manik dengan gejala psikotik

Aksis II: Ciri kepribadian anankastik Aksis III: tidak ada Aksis IV: masalah pendidikan Aksis V: GAF saat ini: 55, GAF 1 tahun

terakhir: 60

Gangguan skizoafektif tipe manik Skizofrenia paranoid

Organobiologik: pasien memiliki riwayat keluarga penderita gangguan psikotik, yaitu saudara dari kakek pasien dari pihak ibu mengalami skizofrenia dan bibi pasien pernah mengalami depresi

Psikologik:

Mood dysthym

Waham kebesaran

Halusinasi auditorik

Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: ad malam

Psikofarmaka

Trihexyphenidyl (antispasmodik) 2 mg

Depakote ( anti manik) 250 mg

Seroquel ( antipsikosis atipikal) 200 mg

Luften(antipsikosis) 25 mg

Artane( antispasmodik) 2 mg

Psikoterapi Sosioterapi

Terapi kerja: memanfaatkan waktu luang untuk melakukan hobi dan pekerjaan yang bermanfat

Terapi rekreasi; berlibur, olahraga ringan

Psikoreligius: bimbingan agar pasien selalu beribadah menurut perintah agama