okformat pengkajian puskesmas mungkajang tahun 2016 normal

8/17/2019 Okformat Pengkajian Puskesmas Mungkajang Tahun 2016 Normal

1/6

FORMAT PENGKAJIAN PUSKESMAS MUNGKAJANG TAHUN 2016

Nama KK : Pekerjaan :Umur : Pendidikan :Suku : Alamat/dusun :Agama : Desa :

Rt/Rw :

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

NamaTgl

lahir Um r L!PH " #ga#

Dg# K$ Agama S $ P%#&i&i$a# P%$%r'aa#

Kar(K%).

II. LINGKUNGAN FISIK A. PERUMAHAN

1. S(a( ) $%*%mili$a# r mah( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) ain!lain( ) K"ntrak ( ) Menumpang

#$ %umla& kamar ' $$$ uas ruma& ' $m * $$m

+$ %enis ruma& ' ( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Panggung/ka,u ( ) lain!lain-$ %enis lantai ' ( ) .ana& ( ) .e&el/keramik ( ) Plester ( ) Papan ( ) lain#

$ Dinding ruma& terbuat dari :( ) .emb"k penu& ( ) Papan ka,u ( ) 0ilik ( ) .emb"k ( ) lain!lain

1$ Apaka& terdapat 2entilasi ' ( ) 3a ( ) .idak 4$ Apaka& diruma& terdapat jendela5 kalau ada apaka& dibuka setiapa &ari '

( ) 3a ( ) Kadang!kadang ( ) .idak 6$ 7a&a,a mata&ari masuk kedalam ruma& : ( ) 3a ( ) .idak

89$ Kebersi&an dalam ruma& : ( ) 0ersi& ( ) .idak bersi&0ila tidak bersi& disebabkan "le& :( ) 0an,ak sisa makanan ( ) Sampa& ( ) Pasir ( ) Debu

88$ Kebersi&an &alaman : ( ) 0ersi& ( ) .idak bersi &8#$ Peman aatan &alaman :

( ) .idak diman aatkan ( ) Untuk kandang ternak ( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan

8 $ ;ekt"r ,ang ban,ak di sekitar ruma& dan memba&a,akan kese&atan :( ) alat ( ) N,amuk ( ) Ku


2/6

$ %arak sumber air dengan penampungan air k"t"ran : ( ) > 89 m ( ) ? 89 m+$ Keadaan isik air untuk diminum : ( ) 0erwarna ( ) 0erasa ( ) 0erbau-$ .empat penanmpungan air : ( ) .ertutup ( ) .erbuka

$ Keadaan gent"ng/bak mandi :( ) 0erlumut ( ) .idak berlumut

( ) Ada jentik n,amuk ( ) .idak ada jentik n,amuk 1$ @rekuensi membersi&kan penampungan air :( ) 8 Minggu ( ) # Minggu ( ) Minggu

,. ,ARA PEM+UANGAN SAMPAH8$ 0agaimana sampa& dari ruma& dibuang :

( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Disungai ( ) Ditimbun dalam tana&( ) Sembarangan ( ) Dilaut ( ) Disel"kan( ) Dikumpul di tempat sampa&

#$ .empat penampungan sampa& : ( ) Ada ( ) .idak ada Bila ada 5 keadaan tempat penampungan sampa& :

( ) 0an,ak lalat ( ) 0au busuk ( ) 0an,ak ke


3/6

( ) Dapat dilewati m"bil &an,a musim kemarau ( ) Dapat ditempu& jalan kaki( ) lain!lain5 sebutkan :

$ Saudara ke puskesmas naik :( ) %alan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik m"t"r ( ) Naik m"bil ( ) ain!lain5 sebutkan : $

-. PENDIDIKAN8$ Sarana pendidikan apa ,ang ada disekitar tempat tinggal keluarga '( ) .K ( ) SD ( ) SMA/SMK ( ) ain!lain5 sebutkan: $

2. Adaka& pr"gram kese&atan ,ang diajarkan disek"la& tersebut ' ( ) 3a ( ) .idak Bila ya 5 pr"gram apa ,ang suda& berjalan :( ) UKS ( ) UK S ( ) D"kter ke


4/6

( ) 0a,i tidak mau makan ( ) =stetika( ) putting mamae tidak n"rmal

$ Apaka& ibu memberikan makanan pendamping ASB pada ba,i ' ( ) 3a ( ) .idak Jika ya, sejak umur berapa ' $ Jika tidak, alasann,a :

1$ 0erapa kali ba,i/balita ibu makan dalam se&ari ' :( ) 8 kali ( ) # kali ( ) kalai ( ) ? kali4$ %enis makanan ,ang dimakan ba,i/balita setiap &ari :

( ) Makanan p"k"k saja ( ASB/bubur/nasi) ( ) Mkn p"k"k G pr"tein G sa,ur/bua&( ) Mkn p"k"k G pr"tein &ewani/nabati ( ) engkap semua sumber giHi

6$ Apaka& ada pantangan makanan untuk ba,i/balita itu ' ( ) 3a ( ) .idak Jika ya, jenisn,a adala& :( ) .elur5 alasann,a : $$( ) Bkan5 alasann,a : ( ) ain!lain5 sebutkan : $

89$0agaiman peng"la&an ba&an makanan ba,i/balita ibu '

( ) Membeli ( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal5 susu dll( ) Masak sendiri ( ) ain!lain5 sebutkan : 88$ Apaka& ba,i/balita ibu mendapatkan 2itamin A setiap bulan sekali :

( ) 3a ( ) .idak Jika tidak 5 alasann,a : $$

8#$Pen,akit apa ,ang sering diderita "le& ba,i/balita ibu '( ) 0atuk!batuk ( ) Demam ( ) Pen,akit kulit seperti kudis5 kurap5 gatal5 bisul( ) Diare ( ) 0eringus/pilek ( ) Kejang!kejang karena panas tinggi

+. IMUNISASIApaka& ba,i/balita ibu suda& diimunisai dasar ' ( ) 3a ( ) .idak

Jika ya 5 jenis imunisasi ,ang suda& diberikan :

( ) 07 ( ) 7ampak ( ) DP./I0 B!P"li" B ( ) DP./I0 BB!P"li" BB( ) DP./I0 BBB!P"li" BBB ( ) P"li" B;

Bila tidak, alasann,a :( ) .akut ( ) Sedang sakit( ).idak sempat ( ) .idak ta&u man aat iminusasi( ) ain!lain5 alasann,a : $$

I . KESEHATAN KELUARGA8$ Apaka& ada angg"ta keluarga ,ang mempun,ai kebiasaan mer"k" ' ( ) 3a ( ) .idak

Jika ya, berapa bungkus/&ari : $$#$ Apaka& keluarga melakukan "la&raga se #9 ta&un ( ) #9! 9 ta&un ( ) ? - ta&un ( ) .idak ada

Jika ya, lakukan pemeriksaan :.0 :


5/6

( ) Dukun ( ) 0idan desa ( ) Puskesmas ( ) R0/Praktek swastaDan sudah berapa kali ' ( ) 8kali ( ) # kali ( ) kali ( ) + kali

6$ Perna&ka& ibu mendapatkan pendidikan kese&atan ,ang berkaitan denganke&amilan ' ( )3a ( ) .idak

Jika ya 5 tentang apa ' :

( ) Perawatan pa,udara ( ) iHi ibu &amil ( ) Senam &amil ( ) ASB( ) Perawatan tali pusat/perawatan ba,i baru la&ir ( ) Persiapan persalinan89$Riwa,at ke&amilan sebelumn,a :

( ) Iiperemesis ( ) Pre eklamsia ( ) ainn,a $88$ Riwa,at persalinan sebelumn,a :

( ) Perdara&an ( ) Kejang ( ) ainn,a 8#$Persalinan terak&ir dit"l"ng "le& siapa ' ( batas anak umur - ta&un )

( ) Petugas kese&atan ( ) Dukun8 $Apaka& ibu mempun,i buku KBA ' ( ) 3a ( ) .idak

+. KESEHATAN I+U MEN USUI%ika ada ibu ,ang men,usui anak 9!# ta&un :

8$ Apaka& ibu men,usui anak ' ( ) 3a ( ) .idak #$ Apaka& ibu ,ang men,usui sering membersi&kan putting susu '( ) 3a ( ) .idak

Jika ya, kapan saja : Jika tidak, alasann,a : $

$ Apaka& perna& mendapat pendidikan kese&atan balita dengan ibu men,usui '( ) 3a ( ) .idak

Jika ya, dimana ' :( ) P"s,andu ( ) Puskesmas ( ) 0idan desa ( ) Media k"munikasi

+$ Apaka& ibu tela& menerima pendidikan kese&atan tentang :( ) Makanan 0uteki ( ) ASB ( ) Senam Ni as ( ) Makanan ba,i

,. KELUARGA +EREN,ANA8$ Apaka& PUS menjadi asept"r K05 '

( ) 3a ( ) .idak ( ) Perna& tetapi saat ini tidak lagi Jika ya, alat k"ntrasepsi apa ,ang digunakan ' :( ) Pill ( ) AKDR ( ) K"nd"m( ) Suntik ( ) Susuk ( ) ain# $$%ika belum menjadi asept"r K05 alasann,a :

( ) .akut ( ) Agama ( ) Dilarang suami( )Sakit ( ) .idak ta&u guna K0 ( ) Bngin anak %ika PUS perna& menjadi asept"r K0 dan saat ini tidak menjadi asept"r K0 lagi5Alasann,a :( ) .idak


6/6

II. MASALAH LANSIA%ika dalam keluarga ada lansia :8$ 0erapa usia lansia : ( ) +-!-6 ta&un ( ) 9! 6 ta&un ( ) ? 19 ta&un#$ Apaka& lansia mempun,ai KMS : ( ) 3a ( ) .idak

$ Apaka& lansia mengikuti kegiatan s"

okformat pengkajian puskesmas mungkajang tahun 2016 normal

Documents