WRAP UP

Skenario 3 Blok Musculosceletal

Nyeri Panggul Karena Jatuh

Kelompok B-11

Ketua : Rizky Amalia Sharfina

Sekretaris : Nadira Danata 1102011157

Nabillah

Nadira Danata 1102011188

Primadiar Putra Swana Dwipa 1102010218

Putri Adnyani 1102011211

Reksi Andrianol 1102011226

Rifqi Akbar Hidayat 1102011235

Risa Indahrahmani 1102011236

Sri Handayani 1102011264

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

2011/2012

Sasaran Belajar

LI. 1. Memahami Dam Menjelaskan Anatomi Femur Dan Coxae

LO. 1.1 Makroskopik Femur dan Coxae

LO. 1.2 Mikroskopik Femur dan Coxae

LO. 1.3 Kinesiologi

LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Fraktur Collum Femur

LO. 2.1 Definisi

LO. 2.2 Etiologi

LO. 2.3 Klasifikasi

LO. 2.4 Patofisiologi

LO. 2.5 Manifestasi

LO. 2.6 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

LO. 2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

LO. 2.8 Penatalaksanaan

LO. 2.9 Komplikasi

1

LI. 1. Memahami Dam Menjelaskan Anatomi Femur Dan CoxaeLO. 1.1 Makroskopik Femur dan Coxae

1. Makroskopik femur

Gambar 1.1. Anatomi femur tampak belakang

2

Gambar 1.2. Anatomi femur tampak depan

Femur, tulang tunggal dari paha, adalah tulang terbesar, terpanjang, dan terkuat di tubuh. Struktur tahan lamanya mencerminkan fakta bahwa tekanan pada tulang paha selama melompat kuat bisa mencapai 280 kg/cm2 (sekitar 2 ton per inci persegi). Femur dilapisi oleh otot-otot besar yang mencegah kita dari meraba jalannya di sepanjang paha. Panjangnya kira-kira seperempat dari tinggi seseorang. (Marieb, Elaine N. 2006)

Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os. coxae membentuk art. coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, dan lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (kurang sedikit pada wanita) dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit. (Snell, Richard S. 1998)

Femur lebih mungkin patah di leher femoralis, karena diameternya yang lebih kecil dibandingkan sisa tulangnya, dan terdiri dari tulang yang memiliki kerapatan yang relatif rendah. Hal ini biasanya akan melibatkan dampak yang keras, atau kekuatan pendaratan yang berlebihan dari jatuh tinggi. Femur mungkin juga patah sepanjang poros, yang biasanya disebabkan oleh dampak yang luar biasa dari sebuah kecelakaan kendaraan motor atau kekuatan menyimpang di femur. (Walker, Brad. 2007)

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang yang menghubung kedua trochanter adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di belakang dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung linea aspera Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter mayor terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fasciea poplitea.

3

Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior, dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk art. genus. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorum berhubungan langsung dengan epicondylus medialis. (Snell, Richard S. 1998)

2. Makroskopik coxaeOs coxae, terdiri dariilium,iskium,pubis. Coxae terletak di sebelah depan

dan samping dari Pelvis wanita. Os Coxae terdiri dari 3 buah tulang penyusun, yaitu os Ilium, os Ischium, dan os Pubis.

a. Os Ilium merupakan tulang terbesar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang panggul.Memiliki permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaca.Bagian atasnya disebut Krista iliaca. Ujung-ujung disebut Spina Iliaca anterior superior dan spina Iliaca posterior superior.Terdapat tonjolan memanjang di bagian dalam os ilium yang membagi pelvis mayor dan pelvis minor disebut lineainnominata (linea terminalis).

b. Os IschiumTerdapat disebelah bawah os ilium.Merupakan tulang yang tebal dengan tiga tepi di belakang foramen obturator.Os Ichium merupakan bagian terendah dari Os Coxae.Memiliki tonjolan di bawah tulang duduk yang sangat tebal disebut Tuber Ischii berfungsi penyangga tubuh sewaktu duduk.

Os PubisTerdapat disebelah bawah dan depan os ilium.Dengan tulang duduk dibatasi oleh foramen obturatum.Terdiri atas korpus (mengembang ke bagian anterior).Os Pubis terdiri dari ramus superior (meluas dari korpus ke asetabulum) dan ramus inferior (meluas ke belakang dan beratdengan ramus ischium). Ramus superior os pubis berhubungan dengan dengan os ilium, sedangkan ramus inferior kanandan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan os ischium

Gambar 1.3. Anatomi Tulang Coxae

4

LO. 1.2 Mikroskopik Femur dan CoxaeSeluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yang

mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan tulang panjang mempunyai arteria nutrisi. Lokasi dan keutuhan dari pembuluh darah inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses penyembuhan suatu tulang yang patah.

Proses penyembuhan tulang sebagai berikut:

1) Tahap Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

2) Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid).Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar.Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

3) Tahap Pembentukan Kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah  sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur.Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran

5

tulang.Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.4) Tahap Osifikasi

Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu  patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan.Mineral terus menerus

ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5) Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi

tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalamiremodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur.(Rasjad. C, 1998)

LO. 1.3 Kinesiologi articulatio coxaeArticulatio membri inferior terdiri dari :

6

1. articulatio cinguli pelvici (gelang panggul)1.1 Articulatio sacroiliaca

a) Tulang antara fascies auricularis sacri dan fascies auricularis ilei.

b) Jenis sendinya adalah amphiarthrosis.c) Penguat sendi terdiri dari ligamentum sacroiliaca anterior,

interoaaea, sacroiliaca posterior, ligamentum sacrotubular, dan ligamentum sacrospinale.

1.2 Symphysis pubica a) Tulang antara tulang pubis kedua sisi.b) Jenis sendi adalah synchondrosis. c) Penguat sendi terdiri dari ligamentum pubicum superius,

ligamentum arcuatum pubis dan discus interpubica

2. articulatio inferioris liberi 2.1 Articulatio coxae

Antara caput femoris dan acetabulum.Jenis desendinya adalah spheroidea (ball and socket).Sendi di perkuat oleh tulang rawan yang terdapat pada fascies lunata.Articulatio ini di perkuat juga oleh tulang rawan. Ligamen yang memperkujatnya adalah ilio femorale yang berfungsi menghambat rotasi femur, mencegah badan berputar kebelakang pada saat berdiri, dan mempertahankan ekstensi, ischio femorale mencegah endorotasi/ eksorotasi interna, pubofemurale mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi eksterna, transersum acetabuloi dan capitis femoris.

Tulang : Antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi : Enarthrosis spheroideaPenguat sendi : Terdapat tulang rawan pada facies lunata,

kelenjar Havers terdapat pada acetabuli

Ligamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art. coxae tetap extensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi regak.

Ligamentum ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna.

Ligamentum pubofemorale berfungsi mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi externa. Selain itu diperkuat juga oleh Ligamentum transversum acetabuli dan Ligamentum capitisfemoris. Bagian bolong disebut zona orbicularis.

7

Capsula articularis : membentang dari lingkaran acetabulum ke linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica.

Gerak sendi:

a. Fleksi: m. iliopsoas, m. pectinus, m. rectus femoris, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

b. Ekstensi: m. gluteus maximus, m. semitendinosis, m. semimembranosus, m. biceps femoris caput longum, m. adductor magnus pars posterior

c. Abduksi: m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. pirirformis, m. sartorius, m. tensor fasciae lata

d. Adduksi: m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus, m. obturator externus, m. quadratus femoris

e. Rotasi medialis : m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae, m. adductor magnus (pars posterior)

f. Rotasi lateralis: m. piriformis, m. obturator internus, mm. gameli, m. obturator externus, m. quadratus femoris, m. gluteus maximus dan mm. adductores.

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os. coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior colum femoris kira-kira sebesar jari di aytas crista introchanterica.

Oleh karena itu, bagian lateral dan distal belakang colum femoris adalah di luar capsula articularis. Sehubungan dengan itu fraktur colum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

Dislokasi anterior dan posterior

Dislokasi anterior : bila caput femoris terletak di depan ilium maka pada art. Coxae terjadi fleksi, eksorotasi, dan abduksi

Dislokasi posterior : bila caput femoris terletak di belakang maka pada art. Coxae terjadi fleksi, endorotasi, adduksi.

Pada orang tua terutama perempuan sering terjadi fraktur collum femoris 10 kali lebih banyak daripada laki-laki. Selain daripada kondisi tulang itu sendiri (osteoporosis) juga ditentukan oleh sudut inklinasi (antara aksis collum femoris dan aksis corpus femoris). Sudut inklinasi yang normal kurang lebih 126o. Bila sudut inklinasi lebih kecil (coxa vare) lebih sering terjadi fraktur collum femoris dibandingkan pada sudut yang lebih besar (coxa volga).

8

LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Fraktur Collum FemurLO. 2.1 Definisi

Fraktur adalah pemecahan atau patahnya suatu bagian, biasanya tulang (Dorland, Ed.31). Fraktur juga dapat diartikan sebagai terputusnya kontinuitas jaringan tulang. (Buku Ajar Ilmu Bedah 2004.)

Fraktur collum femoris adalah fraktur yang terjadi pada daerah collum tulang femur.

LO. 2.2 EtiologiFraktur pada regio femur umumnya disebabkan oleh beberapa faktor :

a. Osteoporosisb. Kecelakaan lalu lintasc. Jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi ( seperti terpeleset di kamar

mandi)d. Trauma memuntire. Trauma yang hebatf. Jatuh dari tempat yang tinggig. Trauma langsungh. Trauma angulasii. Tekanan varus/valgus

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

a. Peristiwa trauma tunggal Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan

berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

Bila terkena kekuatan tidak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.Kekuatan dapat berupa :

1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral

9

2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur melintang

3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah

4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan fraktur obliq pendek

5. Penarikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang sampai terpisah

b. Tekanan yang berulang – ulangRetak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda

lain, akibat tekanan berulang – ulang.

c. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu

lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2001) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :

a. Cidera Traumatik          Cidera traumatic pada tulang dapat di sebakan oleh :

1) Cedera langsung bearti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintangdan kerusakan pada kulit diatasnya.

2) Cedera tidak langsung bearti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan.

3) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

b. Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :

1) Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progesif.

2) Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan nyeri.

3) Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

c. Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

10

LO. 2.3 KlasifikasiFraktur secara umum diklasifikasikan menjadi beberapa jenis:a. Berdasarkan hubungan dengan udara bebas

a) Fraktur tertutup, bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar atau bagian eksternal tubuh

b) Fraktur terbuka, terjadi bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat (Menurut R. Gustillo), yaitu :

Derajat Luka Fraktur

I < 2 cm, Keruskan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk. Kontaminasi minimal

Sederhana, dislokasi ringan minimal

II > 2 cm , kontusi oto di sekitarnya Dislokasi fragmen jelas

III Luka lebar, hilangnya jaringan disekitarnya

Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

b. Komplit dan tidak komplita) Fraktur komplit : bila garis patah melalui seluruh penampang

tulang atau melalui kedua korteks tulang.b) Fraktur tidak komplit : bila garis patah tidak melalui seluruh

penampang tulangc) Hairline fracture : patah retak rambutd) Buckle fracture/ Torus fracture : bila terjadi lipatan dari korteks

dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Biasanya pada distal radius anak-anak.

e) Greenstick fracture : fraktur tidak sempurna, korteks tulangnya sebagian masih utuh, demikian juga periosteumnya. Sering terjadi pada anak-anak. Fraktur ini akan segera sembuh dan segera mengalami remodelling ke bentuk fungsi normal.

c. Sudut pataha) Fraktur transversal : garis patahnya tegak lurus terhadap

sumbu panjang tulang. Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah direposisi/ direduksi kembali ke tempatnya semula.

11

b) Farktur oblik : garis patahnya membentuk sudut. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki.

c) Fraktur spira : akibat trauma rotasi. Garis patah tulang membentuk spiral. Fraktur cenderung cepat sembuh.

d. Jumlah garis pataha) Fraktur kominutif : garis patah lebih dari 1 dan saling

berhubungan.b) Fraktur segmental : garis patah lebih dari 1 tetapi tidak saling

berhubungan.c) Fraktur multiple : garis patah lebih dari 1 tetapi pada tulang yang

berlainan.e. Trauma

a) Fraktur kompresi : 2 tulang menumbuk tulang ke-3 yang berada diantaranya.

b) Fraktur avulse : trauma tarikan, suatu fragmen tulang pada tempat insersi tendon ataupun ligamen.

c) Fraktur spiralf. Bergeser dan tidak bergeser

a) Fraktur undisplaced : garis patah komplit tetapi ke-2 fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.

b) Fraktur displaced : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut lokasi fragmen. Terbagi atas:- Dislokasi ad longitudinal cum contractionum: pergeseran searah

sumbu dan overlapping.- Dislokasi ad axim: pergeseran yang membentuk sudut.- Dislokasi ad latus: pergeseran di mana kedua fragmen saling

menjauh.

Klasifikasi Fraktur Collum Femur

Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

a. Fraktur intrakapsuler, fraktur ini terjadi di kapsul sendi pinggul (Fraktur collum femur) 1. Mekanisme fraktur : fraktur intrakapsuler ini (collum femur) dapat

disebabkan oleh trauma langsung dan trauma tidak langsung2. Trauma langsung : biasanya penderita terjatuh dengan posisi miring

dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras

12

3. Trauma tidak lansung : disebabkan gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terikat kuat dengan ligament di dalam acetabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah collum femur

4. Pemeriksaan fisik : pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat. Pada penderita usia tua biasanya traumanya ringan. Penderita tak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya perpendekan dari tungkai yang cedera. Pada palpasi sering ditemukan adanya haematoma di panggul

b. Fraktur extrakapsuler, fraktur ini terjadi di luar kapsul sendi pinggul (Fraktur intertrochanter femur)

Merupakan fraktur antara trochanter mayor dan trochanter minor. Fraktur ini termasuk fraktur ekstrakapsuler. Banyak terjadi pada orang tua terutama pada wanita (di atas umur 60 tahun). Biasanya traumanya ringan, jatuh kepleset, daerah pangkal paha kebentur lantai.

Gejala klinis : biasanya penderita wanita tua dengan riwayat setelah jatuh kepleset , penderita tak dapat jalan. Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi external rotasi. Tungkai yang cedera lebih pendek. Pada pangkal paha sakit dan bengkak.

Menurut Garden’s fraktur collum fmoeris terbagi menjadi

Gambar 2.1. klasifikasi frajtur collum femur menurut Garden’sa. Grade I : Fraktur inkomplit

(abduksi dan terimpaksi)b. Grade II : Fraktur lengkap tanpa

pergeseran fragmen tulang c. Grade III : Fraktur lengkap

dengan pergeseran sebagian fragmen fraktur (varus malaligment).

d. Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan

13

LO. 2.4 PatofisiologiKetika tulang mengalami fraktur, maka periosteum, pembuluh darah di

korteks, sumsum tulang, dan jaringan disekitarnya rusak. Terjadi pendarahan dan kerusakan jaringan di ujung tulang. Terbentuklah hematoma di canal medulla. Pembuluh-pembuluh kapiler dan jaringan ikat tumbuh ke dalamnya., menyerap hematoma tersebut, dan menggantikannya. Jaringan ikat berisi sel-sel tulang (osteoblast) yang berasal dari periosteum. Sel ini menghasilkan endapan garam kalsium dalam jaringan ikat yang di sebut callus. Callus kemudian secara bertahap dibentuk menjadi profil tulang melalui pengeluaran kelebihannya oleh osteoclast yaitu sel yang melarutkan tulang (Smelter & Bare, 2001).

Pada permulaan akan terjadi pendarahan disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dan periosteum, fase ini disebut fase hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dengan kapiler didalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan fragmen tulang-tulang saling menempel, fase ini disebut fase jaringan fibrosis dan jaringan yang menempelkan fragmen patah tulang tersebut dinamakan kalus fibrosa. Kedalam hematoma dan jaringan fibrosis ini kemudianjuga tumbuh sel jaringan mesenkin yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah menjadi sel kondroblast yang membentuk kondroid yang merupakan bahan dasar tulang rawan. Kondroid dan osteoid ini mula-mula tidak mengandung kalsium hingga tidak terlihat foto rontgen. Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau osifikasi. Kesemuanya ini menyebabkan kalus fibrosa berubah menjadi kalus tulang.

LO. 2.5 ManifestasiAdapun tanda dan gejala dari fraktur menurut Smeltzer & Bare (2001) antara lain:

a. DeformitasDaya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan kontur terjadi seperti : 1) Rotasi pemendekan tulang2) Penekanan tulang

b. BengkakEdema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur

c. Ekimosis dari perdarahan subculaneousd. Spasme otot, spasme involunters dekat frakture. Tendernessf. Nyeri mungkin disebabkan oleh spame otot berpindah tulang dari

tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.g. Kehilangan sensani (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya saraf/

perdarahan).h. Pergerakan abnormali. Shock hipovolemik hasil dari hilangnya darahj. Krepitasi

LO. 2.6 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

14

Pemeriksaan fisik:

1. Inspeksi (look) 2. Palpasi (feel)3. Gerakan (moving)

Pemeriksaan Penunjang :1. Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus

mengikuti aturan role of two 2. Pemeriksaan laboratorium 3. Bone Scanning4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)5. Pemeriksaan arteriografi

LO. 2.7 Diagnosis dan Diagnosis BandingDilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme terjadinya

cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi, merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit lainnya.

Menurut Doenges, Moorhouse & Geissler (1999) pemeriksaan diagnostic pada pasien fraktur adalah sebagai berikut :

A. Pemeriksaan sinar-X untuk membuktikan fraktur tulangB. Scan tulang untuk membuktikan adanya fraktur stress.

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut :a.Osteitis Pubisb.Slipped Capital Femoral Epiphysisc.Snapping Hip Syndrome

LO. 2.8 Penatalaksanaan

1. Terapi farmakologi

Penanganan fraktur batang femur ditangani dengan cara :

A. AntibiotikAntibiotik diberikan apabila terjadi fraktur terbuka misalnya pada fraktur corpus femur. Luka pada fraktur terbuka harus segera diberi antibiotik karena apabila luka ditimbulkan karena terkena benda dari luar atau luka yang kotor dan jaringan lunak banyak yang rusak, sehingga memungkinkan mikroorganisme masuk melalui luka tersebut. Contoh antiobiotik yang diberikan yaitu :a. Penisilin G

Obat untuk terapi tetanus (C.tetani), perlu ditambahkan toksoid tetanus dan imunoglobulin tetanus (ATS) sebab Penisilin G hanya tertuju pada pembasmian mikroorganisme vegetatif saja

b. TetrasiklinObat ini merupakan pengganti apabila tidak ada Penisilin G

15

c. Kombinasi benzilpenisilin dan flukloksasilin tiap 6 jam selama 48 jam d. Gentamisin atau metronidazol

Mencegah dari bakteri gram negative

B. Analgesik dan Anti inflamasi Non-Steroid (AINS)Dipakai untuk menghilangkan rasa nyeri dan mencegah proses terjadinya inflamasi pada pasien. Contoh obat jenis analgesik dan Anti-Inflamasi Non-Steroid(AINS) diantaranya ibuprofen, salisilat, salisilamid, diflunisial, dan para amino fenol (parasetamol)

2. Terapi non-farmakologi

Prinsip-Prinsip Pengobatan Fraktur :a. Jangan membuat keadaan lebih burukBeberapa fraktur terjadi akibat trauma disebabkan oleh pengobatan yang diberikan disebut iatrogenikb. Pengobatan berdasarkan diagnosis dan prognosis yang akurat

Perlu ditetapkan apakah fraktur tersebut merupakan jenis fraktur tertutup atau terbuka

c. Seleksi pengobatan untuk tujuan khusus Menghilangkan nyeri : terjadi karena adanya trauma pada jaringan

lunak dan akan bertambah nyeri bila ada pergeseran Memperoleh posisi yang lebih baik dari fragmen Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang

d. Bersifat realistik dan praktise. Menyesuaikan pengobatan sesuai dengan penderita (umur, jenis

fraktur, komplikasi)

Prinsip umum pengobatan fraktur. Ada empat prinsip pengobatan fraktur:A. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur

Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: Lokalisasi fraktur Bentuk fraktur Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan

B. Reduction; reduksi fraktur apabila perluRestorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah : Alignment yang sempurna Aposisi yang sempurna

C. Retention; imobilisasi fraktur

16

D. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

Penatalaksanaan Awal

Sebelum dilakukan pengobatan, maka diperlukan :

1. Pertolongan pertamaMembebaskan jalan nafas, menutup luka dengan perban bersih, steril dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum ambulans datang.

2. Penilaian klinisMisalnya apakah luka terkena tulang, atau ada trauma pembuluh darah atau saraf

3. ResusitasiKebanyakan penderita dengan cidera fraktur multipel datang dengan keadaan syok, sehingga diperlukan resusitasi berupa cairan infus atau transfusi darah serta obat-obat anti nyeri

Terapi pada Fraktur Terbuka

Banyak pasien dengan fraktur terbuka mengalami cidera ganda dan syok hebat. Bagi mereka, terapi di tempat seperti pada prinsip diatas merupakan hal penting. Semua fraktur terbuka, tak peduli seberapa ringannya harus dianggap terkontaminasi karena itu penting untuk mencegahnya dari infeksi.Untuk hal ini, ada beberapa hal yang penting :

1) Pembalutan luka dengan segera2) Profilaksis antibiotik3) Debridemen luka sedini mungkin

Pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati misalnya kulit, Fasia, Otot mati (makanan bagi bakteri), vaskuler, nervous, Tendon dan tulang

4) Stabilisasi fraktura. Penutupan luka

Pada luka setelah debridemen, dapat ditutup dengan dijahit, atau dengan cangkokan kulit.

b. Perawatan setelahnyaTungkai ditinggikan di atas tempat tidur, jika luka dibiarkan terbuka, periksa setelah 5-7 hari, jika terjadi toksemia atau septikemia dilakukan drainase.

Tindakan terhadap fraktur terbuka:a. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta

pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.

17

b. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam)

c. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.

Perawatan fraktur leher femur tergantung pada usia pasien. Pada anak-anak di bawah usia 16 tahun dengan fraktur undisplaced dan berdampak patah tulang dapat ditangani dengan gips atau traksi. Untuk mendeteksi dislokasi, pemeriksaan Roentgen sangat penting pada setiap minggu selama satu bulan. Jika fraktur terdapat dislokasi maka harus tetap dilakukan pembedahan dengan pin atau sekrup.

Antara umur16 sampai 60 tahun (orang yang aktif dengan deposit tulang baik) dengan patah leher femur baik yang tidak ada dislokasi dan ada dislokasi tetap dilakukan fiksasi dengan sekrup pinggul dinamis (Kompresi platewith plat) atau beberapa sekrup.

Gambar 8.1. Dynamic hip screw

Fraktur impaksi dapat dirawat dengan istirahat dan traksi untuk beberapa minggu diikuti dengan latihan yang lembut.Jika bagian fraktur terpisah maka operasi dilakukan.

Di luar usia 60 tahun (orang yang kuang aktif atau dengan deposit tulang yang sedikit) semua patah leher femur undisplaced dan dislokasi dilakukan perawatan dengan pemindahan kepala femoralis dan penggantian dengan prostesis (ujung atas femur tulang buatan) seperti Austin Moore atau bipolar. Fraktur impaksi dirawat sama dengan sebelumnya.

18

Gambar 8.2. Prosthesis Austin MooreBerikut foto sinar x menunjukkan fraktur leher femur pada anak laki-laki berusia 13 tahun.Foto pertama diambil 20 hari setelah fraktur.Anda dapat melihat rekahan dislokasi.Foto selanjutnya diambil 1 hari setelah pembedahan memperbaiki fraktur dengan sekrup.Foto yang paling bawah menunjukkan fraktur bersatu setelah 2 bulan.

Gambar 8.3. pemasangan sekrup pada fraktur leher femur

19

Gambar 8.4. Penyatuan frakturBerikut foto seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun yang datang berobat 1 bulan setelah mempertahankan fraktur leher femur dislokasi. Foto  pertama menunjukkan fraktur. Dia berhasil dioperasi dengan osteotomy valgus (berbentuk baji memotong tulang) dan fiksasi dari fraktur dengan plat samping dan sekrup.Foto kedua diambil 2 bulan setelahnya.Sekarang memungkinkan pasien untuk berjalan dengan bantalan berat parsial pada ekstremitas. Foto ketiga diambil lima bulan setelah operasi. Sekarang fraktur telah bersatu. (8)

20

Gambar 8.5. Fraktur dan 2 bulan setelah pemasangan sekrup

Gambar 8.6.Lima bulan setelah pemasangan sekrup

Gambar 8.7. Fraktur leher femur dan penatalaksanaan

21

Proses penyembuhan tulang sebagai berikut:

1. Tahap Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

2. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid).Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar.Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

3. Tahap Pembentukan Kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah  sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur.Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang.Perlu waktu tiga sampai empat

minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.

4. Tahap Osifikasi

22

Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu  patah tulang, melalui proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan.Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi

tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalamiremodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur.(Rasjad. C, 1998)

LO. 2.9 KomplikasiAdapun komplikasi dari fraktur (Smeltzer & Bare, 2001) yaitu :

a. Komplikasi segera (immediate)

Komplikasi yang terjadi segera setelah fraktur antara lain syok neurogenik, syok hipovolemik (karena perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak), kerusakan organ, kerusakan syaraf, injuri atau perlukaan kulit, trombo emboli vena (Berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest). osteomelitis, emboli, nekrosis, dan syndrome compartemen

b. Komplikasi lambat

23

Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes (kaku sendi), degenerasi sendi, penyembuhan tulang terganggu (malunion)a) Delayed union

Proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang

b) Non unionProses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini disebabkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosis

c) Mal unionProses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)

d) Nekrosis avaskuler di tulangKarena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang

24