FORMULIR PEMERIKSAAN RUMAH SEHATPUSKESMAS KAMPUNG BUGIS

TAHUN 2015

NOMOR RUMAH ( NAMA KK ) : ALAMAT RUMAH : DESA/ KELURAHAN :

1. ............... 1. ..................

2. ............... 2. .................. KECAMATAN :

3. ............... 3. ..................

4. ............... 4. .................. KABUPATEN/KOTA :

5. ............... 5. ..................

6. ............... 6. .................. PROVINSI :

7. ............... 7. ..................

8. ............... 8. .................. NAMA PETUGAS :

9. ............... 9. ..................

10. ............... 10. .................. TANGGAL :

11. ............... 11. .................

12. ............... 12. .................

Keterangan : PETUGAS PEMERIKSA

1. Rumah Sehat = 1.068 – 1200

2. Rumah Tidak Sehat = <1.068 ( )

NO KOMPONEN YANG DINILAI KRITERIA NILAI HASIL PENILAIAN (NO.RUMAH)

I Komponen Rumah1 Langit-langit a. Tidak ada 0

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2

2 Dinding a. Bukan tembok (tebuat dari anyaman bamboo/ilalang)

1

b. Semi permanen/ papan yang tidak kedap air 2c. Permanen, papan kedap air 3

3 Lantai a. Tanah 0b. Papan/anyaman bambo dekat dgn tanah/plesteran

retak &berdebu1

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah pangggung) 24 Jendela Kamar Tidur a. Tidak ada 0

b. Ada 15 Jendela Ruang Keluarga a. Tidak ada 0

b. Ada 16 Ventilasi a. Tidak ada 0

b. Ada, luas ventilasi permanen <10% luas lantai 1c. Ada, luas ventilasi permanen >10% luas lantai 2

7 Lubang Asap Dapur a. Tidak ada 0b. Ada, lubang asap dapur <10% luas lantai 1c. Ada, lubang asap dapur >10% luas lantai 2

8 Pencahayaan a. Tidak terang, tdk dpt untuk membaca 0b. Kurang terang, kurang jelas unk membaca dgn

normal1

c. Terang dan tidak silau shg dpt digunakan untuk membaca

2

Jumlah nilaiBOBOT 31Total hasil penilaian (Nilai x Bobot)

II Sarana Sanitasi1 Sarana Air Bersih (SGL/SPT/PP/ PAH) a. Tidak ada 0

b. Ada, bkn milik sendiri & tdk memenuhi syarat 1c. Ada, milik sendiri tetapi tdk memenuhi syarat 2d. Ada, bkn milik sendiri dan memenuhi syarat 3e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4

2 Jamban (sarana pembuangan kotoran) a. Tidak ada 0b. Ada, bkn leher angsa ,tdk ada tutup, dislurkan 1

kesungai/kolamc. Ada, bkn leher angsa, ada tutup, disalurkan

kesungai/ kolam2

d. Ada, bkn leher angsa, ada tutup, septic tank 3e. Ada, leher angsa, septic tank 4

3 Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) a. Tidak ada, sehingga tergenang tdk teratur dihalaman rumah

0

b. Ada, diresapkan ttp mencemari sumber air (<10 m dr sumber air)

1

c. Ada, dialirkan keselokan terbuka 2d. Ada, diresapkan & tdk mencemari sumber air

(>10m dr sumber air)3

e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (saluran kota) untuk di olah lebih lanjut

4

4 Sarana Pembuangan Sampah (tempat sampah)

a. Tidak ada 0b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tdk tertutup 1c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2d. Ada, kedap air dan tertutup 3

Jumlah Nilai BOBOT 25

Hasil Penilaian (Nilai x Bobot)III Perilaku Penghuni

1 Membuka Jendela Kamar Tidur a. Tidak pernah 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari 2

2 Membuka Jendela Ruang Keluarga a. Tidak pernah 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari 2

3 Membersihkan Rumah Dan Halaman a. Tidak pernah 0b. Kadang-kadang 1c. Setiap hari 2

4 Membuang Sampah Pada Tempatnya a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan 0b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1c. Selalu dibuang ke tempat sampah 2

5 Menbuang tinja (kotoran) bayi dan balita ke jamban (WC)

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0b.Kadang-kadang ke jamban/wc 1c.Setiap hari dibuang ke jamban/wc 2

Jumlah Nilai BOBOT 44

Hasil Penilaian (Nilai x Bobot)

Total Hasil Penilaian (I+II+III)