obat kanker dpho 2010

NOMOR KELAS TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.1 ANTIHORMON

1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen - tab. 20 mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln 1 Tamoplex Comb 2,000.00

1 Tamoxifen Ebewe 20 Ferr 2,000.00 2 Medroksi Progesteron Asetat

untuk kanker endometrium

- tab 500 mg 30 tab. / bln 1 Veraplex Comb 30,700.00

27.3 SITOTOKSIK1 Asparaginase

Untuk leukemia limfoblastik akut - serb. inj. 10.000 IU/vial 1 Leunase Isph 700,000.00

2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus , penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma malignum, plerodesis - serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 1 Blenamax Comb 344,520.00

1 Bleocin Kalb 344,520.00 3 Dakarbazin

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin - serb. inj. 200 mg/vial 20 ml. amp. 1 Dacarbazin-DBL Temp 388,100.00

4 Doksorubisin - serb.inj. 10 mg/vial (HCl) 1 Adricin Nove 69,182.00

1 Doksorubisin Ebewe Ferr 69,182.00 1 Doxorubicine Kalbe Kalb 69,182.00 1 Doxorubin, RTUS Comb 69,182.00

- serb.inj. 50 mg/vial (HCl) 1 Adricin Nove 343,840.00 1 Doksorubisin Ebewe Ferr 343,840.00

1 Doxorubicine Kalbe Kalb 343,840.00 1 Doxorubin, RTUS Comb 343,840.00

5 EtoposidUntuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor , sarkoma dan limfoma malignum

- inj. 20 mg/ml, amp. @ 5 ml. 1 Etoposide Ebewe Ferr 94,170.00 100 mg/m2/hr 1 Etopul Nove 94,170.00 selama 5 hari 1 Posyd RTUS Comb 94,170.00

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

46

NOMOR KELAS TERAPI


KODE PABRIK

HARGA SATUAN



6 FluorourasilUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara dan leher rahim - inj. 250 mg/vial 1 5-Fluorouracil Ebewe Ferr 21,000.00

- inj. 500 mg/vial1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu

1 Curacil Kalb 21,000.00

1 5-Fluorouracil Ebewe Ferr 31,680.00 1 Curacil Kalb 31,680.00 1 Fluracedyl RTUS Comb 31,680.00

7 Kalsium FolinatUntuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. - tab. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12,900.00

- inj. 50 mg/ml, vial 1 Calcium Folinat Ebewe Ferr 218,725.00 1 Leucovorin Kalbe Kalb 218,725.00 1 Rescovulin RTUS Comb 218,725.00

8 Metotreksat - tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) 1 Emthexate RTUS Comb 1,194.00

1 Methotreksat Ebewe Ferr 1,194.00

- serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial 12000 mg/m2/hr 1 Emthexate RTUS Comb 31,150.00 (sbg.garam Na) 1 Methotreksat Ebewe Ferr 31,150.00

- serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial1 Emthexate, RTUS Comb 42,500.00 1 Methotrexate Ebewe Ferr 42,500.00

1 Methotrexate Kalbe Kalb 42,500.00

9 SiklofosfamidUntuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan

- tab.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe

Kalb 3,678.00

- serb. Inj. 200 mg/vial 1 Cyclophosphamide Kalbe

Kalb 94,700.00

750 mg/m2 1 Cyclovid Nove 94,700.00 1 Endoxan Tmin 94,700.00

- serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2 1 Cyclovid Nove 222,000.00 1 Endoxan Tmin 222,000.00

Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks, payudara, osteosarkoma, leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan

47

NOMOR KELAS TERAPI


KODE PABRIK

HARGA SATUAN



9 Siklofosfamid - serb.inj.1000 mg/vial 1 Cyclophosphamide

KalbeKalb 289,000.00

1 Cyclovid Nove 289,000.00 1 Endoxan Tmin 289,000.00

10 Cisplatin - serb. inj. 10 mg/vial 1 Cisplatin Kalb 31,350.00

1 Cisplatin Ebewe Ferr 31,350.00 infus i.v : 100 mg/m2/hr 1 Platosin, RTUS Comb 31,350.00

dosis tunggal20 mg/m2/hr

- serb. inj. 50 mg/vial 5 hari berturut-turut 1 Cisplatin Kalb 147,400.00 1 Cisplatin Ebewe Ferr 147,400.00 1 Platosin, RTUS Comb 147,400.00

11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum

- serb. inj.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr. 3 hari berturut-turut

1 Alexan Ferr 72,000.00

- serb. Inj.500 mg/10 ml 1 Alexan Ferr 240,800.00

- serb. Inj.1000 mg. 1 Cytarabin Temp 482,000.00

12 VinblastinUntuk limfoma malignum, kanker testisstadium lanjut (termasuk germ cellscarcinoma ) dan kanker kandung kemih - serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 Vinblastine RTUS Comb 232,700.00

1 hari 2 Vinblastin Temp 240,000.00

13 VinkristinUntuk leukemia dan limfoma malignum - serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) 1 Vincristine Kalbe Kalb 71,940.00

1 Vincristine RTUS Comb 71,940.00 2mg/hari

setiap 5 hari - serb. inj.2 mg/vial 1 Vincristine Kalbe Kalb 112,000.00

1 Vincristine RTUS Comb 112,000.00

14 Carboplatin *)Untuk kanker kepala dan leher, payudara, ovarium dan paru - inj. 50 mg/5 ml. Tergantung AUC (Area

Under the Curve)1 Carboplatin Ebewe Ferr 218,000.00

48

NOMOR KELAS TERAPI


KODE PABRIK

HARGA SATUAN



14 Carboplatin *) - inj. 150 mg/15 ml. 1 Actoplatin Acta 275,000.00

2 Carboplatin Ebewe Ferr 312,000.00 2 Carboplatin Kalbe Kalb 312,000.00 2 Carboplatine Temp 312,000.00 2 Carbosin RTUS Comb 312,000.00

- inj. 450 mg/45 ml. 1 Actoplatin Acta 750,000.00 1 Carboplatin Ebewe Ferr 750,000.00 1 Carboplatin Kalbe Kalb 750,000.00 1 Carboplatine Temp 750,000.00 1 Carbosin RTUS Comb 750,000.00

15 Epirubicin *) - serb.inj. 10 mg/vial 1 Epirubicin Kalbe Kalb 162,000.00

1 Farmorubicin Pfiz 162,000.00 1 Epirubicin Ebewe Ferr 162,000.00

- serb.inj. 50 mg/vial 1 Epirubicin Kalbe Kalb 864,065.00 1 Farmorubicin Pfiz 864,065.00 1 Epirubicin Ebewe Ferr 864,065.00

16 Mitomicin C *) - serb.inj. 2 mg / vial, @ 8,5 ml 1 Mitomycin Isph 100,000.00

- serb.inj. 10 mg/vial 1 Mitomycin Isph 435,000.00

17 Paclitaxel *)Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium, kanker paru non small cell , kanker kandung kemih dan melanoma

- inj 30 mg/vial 1 Sindaxel Acta 520,000.00 2 Anzatax Temp 545,000.00 2 Ebetaxel Ferr 545,000.00

175 mg/m2/kali 2 Paxus Kalb 545,000.00 - inj 100 mg/vial setiap 3 minggu

1 Ebetaxel 100 Ferr 1,610,000.00 1 Paxus Kalb 1,610,000.00 1 Sindaxel Acta 1,610,000.00

dosis kumulatif maks 750 mg/m2

dosis kumulatif maks 750 mg/m2

Tergantung AUC (Area Under the Curve)

Tergantung AUC (Area Under the Curve)

49

NOMOR KELAS TERAPI


KODE PABRIK

HARGA SATUAN



18 Capecitabine *)Untuk kanker kepala dan leher, saluran cernadan payudara- tab 500 mg 2500 mg/m2/hr 1 Xeloda Roch 31,680.00

selama 2 minggu

19 Hidroksi Urea *)Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial dan polisitemia vera

- tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 1 Cytodrox Comb 6,000.00 30 hari

20 Disodium Clodronate Tetrahydrate *)Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang

- inj. 300 mg/ amp 5 ml 1500 mg/hr 1 Bonefos Bayr 157,000.00 5 hari berturut-turut

21 Ifosfamide *)Diberikan bersama mesna - inj. 500 mg/vial 1 Holoxan Tmin 560,000.00

5000 mg/m2/hr

setiap 3 minggu - inj. 1000 mg/vial 1 Holoxan Tmin 1,050,000.00

22 Docetaxel *)Untuk kanker kepala dan leher, paru,payudara, ovarium dan prostat

- inj. 20 mg/vial 1 Brexel Kalb 1,250,000.00 1 Docetere Ferr 1,250,000.00

75 mg/m2/hari 1 Taxotere Aven 1,250,000.00 setiap 3 minggu

- inj. 80 mg/vial 1 Brexel Kalb 3,750,000.00 1 Docetere Ferr 3,750,000.00 1 Taxotere Aven 3,750,000.00

23 Gemcitabine *)Untuk kanker pankreas, paru, payudarametastatik, ovarium dan kandung kemih - inj. 200 mg/vial 1 Cytogem Ferr 530,500.00

1 Gemzar Elly 530,500.00 1000 mg/m2/minggu

- inj. 1.000 mg/vial 1 Cytogem Ferr 2,448,000.00 1 Gemzar Elly 2,448,000.00

50

NOMOR KELAS TERAPI


KODE PABRIK

HARGA SATUAN



24 Vinorelbine *)Untuk kanker payudara second line dan parunon small cell - inj. 10 mg/vial 1 Navelbine Tmin 750,000.00

25 Anastrozole *)Untuk kanker payudara dengan pemeriksaanreseptor estrogen/progesteron positif denganstatus post menopause - tab. 1 mg 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41,180.00

26 Letrozol *)Untuk kanker payudara dengan pemeriksaanreseptor estrogen/progesteron positif denganstatus post menopause - tab. 2,5 mg 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41,180.00

27 Exemestan *)Untuk kanker payudara dengan pemeriksaanreseptor estrogen/progesteron positif denganstatus post menopause - tab. 25 mg 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41,180.00

28 Leuprorelin Acetate*)Untuk kanker prostat- inj 11.25 ml/vial Maks.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2,950,000.00

29 Goserelin Acetate*)Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog)

- inj 3.6 mg/vial 1x / bln, maks 12x inj.

1 Zoladex Asca 1,107,000.00

Bila 3x / bln, maks 4x inj.

- inj 10.8 mg/vial 1 Zoladex Asca 2,986,000.00

30 Oxaliplatine*)Untuk kanker saluran cerna- inj 50 mg 1 Eloxatin 50 Sol Aven 1,600,000.00

1 Oxaliplatin Actavis Acta 1,600,000.00 1 Rexta Kalb 1,600,000.00

Maks 12 siklus- inj 100 mg 1 Eloxatin100 Sol Aven 3,150,000.00

1 Oxaliplatin Actavis Acta 3,150,000.00

51

NOMOR KELAS TERAPI


KODE PABRIK

HARGA SATUAN



31 Irinotecan HCl*)Untuk kanker saluran cerna- inj 40 mg/2ml 1 Campto Pfiz 685,325.00

- inj 100 mg/5 ml 1 Campto Pfiz 1,600,000.00

32 Transtuzumab*)Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

- inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 1 Herceptin Roch 19,608,034.00 4x ditanggung

PT. Askes (Persero)4x ditanggung PT.

Roche Ind.

33 Rituximab.*)Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj. 100 mg / 10 ml. Maks 8x pemberian 1 Mabthera Roch 3,164,804.50

4x ditanggung PT. Askes (Persero)4x ditanggung PT.

Roche Ind.

- Inj. 500 mg / 50 ml. 1 Mabthera Roch 15,824,026.00

52

obat kanker dpho 2010

Documents