dpho 2013_lengkap

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT

(DPHO)

Bagi Peserta PT ASKES (Persero)

EDISI XXXII

Periode Januari – Desember 2013

Telah terdaftar pada

DEPARTEMEN KEHAKIMAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL

HAK CIPTA, PATEN DAN MERK

Nomor : 008499 Tanggal : 14 Juni 1993

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Penerbit :

PT ASKES (PERSERO)

DAFTAR ISI

Daftar Isi ………………………………………………………………………………… i Kata Pengantar ………………………………………………………………………… ii Keputusan Direksi PT Askes (Persero) No 0378 Tahun 2012 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari-Desember Tahun 2013 ……………………………………………………………………………… iii – viii Lampiran I : Petunjuk Pelaksanaan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Periode Januari – Desember Tahun 2013 ………. ix – xiii Lampiran II : Daftar Plafon dan Harga Obat …………………………………………….. 1 - 115 1. Daftar Obat I : Obat Peresepan Umum ………………………………………….. 1 – 64 2. Daftar Obat II : Obat Khusus Untuk Penyakit Kanker ………………………….. 65 – 73 3. Singkatan Nama Pabrik …………………………………………………………… 74 – 75 4. Singkatan …...................…………………………………………………………….. 76 5. Indeks Kelas Terapi ………………………………………………………………… 77 – 80 6. Indeks Nama Generik ……………………………………………………………… 81 – 86 7. Indeks Nama Dagang ……………………………………………………………… 87 – 98 8. Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII Tahun 2013 ……………………………………………………………. 99 9. Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 ………… 100 10. Daftar Nama Generik Obat Yang Dikeluarkan Tim Ahli Penyusun DPHO Edisi

Edisi XXXII Tahun 2013…………………………………………………………… 101 – 102

11. Daftar Nama Generik Baru Dalam DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 ……….…….. 103 12. Daftar Nama Generik Dengan Bentuk Sediaan Baru Dalam DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 ……………………………………………………………………… 104 13. Daftar Nama Obat DPHO 2012 Yang Tidak Masuk Dalam DPHO 2013…….. 105 – 115

i

KATA PENGANTAR

Daftar Plafon dan Harga Obat (DPHO) adalah daftar obat-obatan dengan plafon harga tertentu, dimana DPHO telah diterapkan oleh PT Askes (Persero) sejak tahun 1987. DPHO merupakan bagian dari sistem pelayanan obat PT Askes (Persero) sebagai upaya perusahaan untuk memberikan pelayanan obat sebaik-baiknya kepada peserta Askes.

Kebijakan dan penetapan DPHO semakin sangat penting ketika mulai

1 Januari 2012 PT Askes (Persero) sesuai amanat Undang-undang No. 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-undang No 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial harus bertransformasi menjadi BPJS Kesehatan.

Sebagai BPJS Kesehatan, maka cakupan pelayanan kesehatan makin luas

dan makin besar karena meliputi seluruh penduduk Indonesia.

Penyusunan DPHO melibatkan berbagai pihak, yaitu para ahli dari berbagai disiplin ilmu kedokteran, sehingga obat-obatan yang tercantum dalam DPHO dapat dipertanggungjawabkan. Penyusunan DPHO mengikuti perkembangan teknologi pengobatan serta berbasis kaidah Evidence Based Medicine.

Untuk tetap terjaga mutu dan keamanan, ketersediaan obat di seluruh Indonesia

serta kewajaran/tingkat optimal harga obat, maka secara berkala DPHO dilakukan revisi dan evaluasi terhadap daftar obat tersebut, baik yang sudah tercantum dalam DPHO maupun obat-obat baru yang akan dimasukkan dalam DPHO.

Sebagai bentuk komitmen untuk selalu memberikan pelayanan yang terbaik kepada

peserta, maka PT Askes (Persero) telah menyusun dan menerbitkan DPHO Edisi XXXII tahun 2013 periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013. Diharapkan DPHO menjadi acuan utama bagi para dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta Askes

Dengan telah diterbitkannya DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 pada kesempatan ini

manajemen PT Askes (Persero) mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada semua pihak yang telah membantu dan terlibat dalam proses penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat bagi peserta Askes, khususnya untuk Alm. Prof. Dr. Iwan Dharmansjah, SpFK.

ii

KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

NOMOR 0378 TAHUN 2012

Tentang

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

DIREKSI PT ASKES (PERSERO)

Menimbang : a. bahwa pelayanan obat merupakan salah satu bagian yang penting dalam pelayanan kesehatan;

b. bahwa DPHO merupakan acuan bagi dokter penulis resep dalam memberikan pelayanan obat kepada peserta dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan;

c. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan obat yang bermutu, rasional dan efisien, maka perlu disusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) yang direvisi secara periodik;

d. bahwa DPHO Edisi XXXII tahun 2013 perlu ditetapkan dengan Keputusan Direksi.

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1991 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun, Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya;

2. Keputusan Menteri Negara BUMN No. KEP-20/MBU/2008 tanggal 14 Januari 2008 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi PT Askes (Persero);

3. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri R.I. Nomor: 416/MENKES/PER/II/2011 Tahun 2011, tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT Askes (Persero);

4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor: 2500/Menkes/SK/XII/2011, tentang Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) 2011;

5. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor: HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 092/Menkes/SK/II/2012 tentang Harga Eceran Tertinggi Obat Generik Tahun 2012;

7. Keputusan Direksi PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia Nomor: 68/Kep/0698 tentang penunjukan Apotek dalam Pelayanan Resep Obat bagi Peserta PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia;

8. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 20 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Evaluasi Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI tahun 2012;

iii

9. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 217 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Ahli Penyusun Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun 2013;

10. Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor: 0184 Tahun 2012 tentang Pembentukan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat Untuk Penyusunan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXII tahun 2013.

Memperhatikan : a. Hasil rekomendasi rapat pleno Tim Ahli Penyusun DPHO tanggal 11 Juni 2012 dalam rangka penyusunan DPHO Edisi XXXII periode Januari sampai dengan Desember 2013;

b. Hasil pembahasan Tim Seleksi dan Negosiasi Harga Obat, tanggal 27 Juli sampai dengan 28 Juli 2012;

c. Hasil pembahasan restriksi dan peresepan maksimal DPHO Edisi XXXII Tahun 2013 tanggal 6-7 September 2012;

d. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pabrik Obat tentang Pengadaan dan Penyediaan Obat-obatan;

e. Perjanjian Kerja Sama antara PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia dengan Pedagang Besar Farmasi/Distributor tentang Pendistribusian Obat-obatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) TENTANG

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO) EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

Pasal 1 KETENTUAN UMUM

(1) Daftar dan Plafon Harga Obat Edisi XXXII periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember 2013 sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini, merupakan pedoman dalam pelayanan obat bagi peserta PT Askes (Persero), selanjutnya disebut DPHO.

(2) Peserta PT Askes (Persero) sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas adalah Peserta Askes Sosial, Peserta Jamkesmen, Peserta Jamkestama dan Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Umum (PJKMU), dan dibuktikan dengan Kartu Askes.

(3) DPHO sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas, terdiri dari Lampiran I tentang Petunjuk Pelaksanaan DPHO dan Lampiran II tentang Daftar Obat I dan Daftar Obat II.

(4) Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

a. DPHO adalah daftar obat dengan nama generik dan atau nama lain yang diberikan oleh pabrik yang memproduksinya serta daftar harganya;

iv

b. Nama dagang obat adalah nama yang diberikan oleh pabrik yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (branded name);

c. Obat pelayanan tingkat pertama adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama di dokter keluarga;

d. Obat pelayanan tingkat lanjutan adalah obat yang digunakan untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan;

e. Apotek atau Instalasi Farmasi RS adalah Apotek atau Instalasi Farmasi RS yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero);

f. Obat dengan kode pabrik “Aptk” adalah obat-obat yang besaran harganya menjadi beban PT Askes (Persero). Selisih harga Apotek dengan beban PT Askes (Persero) menjadi tanggungan peserta Askes;

g. Peresepan Maksimal adalah jumlah obat maksimum yang dapat diresepkan dalam setiap kasus RJTL dan RITL. Kasus RJTL adalah kunjungan peserta Askes yang berobat pada PPK RJTL, baik poli biasa maupun UGD. Kasus RITL adalah peserta Askes yang mendapat pelayanan rawat inap;

h. Restriksi penggunaan adalah batasan indikasi penggunaan obat;

i. Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) adalah tim yang terdiri dari Dokter Ahli Onkologi dan Spesialis Konsultan yang ditunjuk dan ditetapkan pada setiap Rumah Sakit atau Rumah Sakit lain di wilayah regional.

Pasal 2 PERESEPAN OBAT

(1) Obat yang diresepkan bagi peserta Askes adalah obat yang

tertera dalam DPHO.

(2) Obat yang diresepkan oleh dokter PPK PT Askes (Persero) dan tertera dalam DPHO ditanggung oleh PT Askes (Persero).

(3) Peresepan Obat Antibiotika:

a. peresepan obat antibiotika sesuai dengan ketentuan yang tertera dalam DPHO;

b. khusus untuk antibiotika lini ketiga yang mempersyaratkan hasil uji resistensi (injeksi Meropenem dan Ceftazidime), pada kasus ICU/ICCU dapat langsung diberikan sambil menunggu hasil uji resistensi maksimal selama 7 (tujuh) hari;

c. penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil uji resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka pemberian antibiotika tersebut dihentikan dan selanjutnya antibiotika yang diberikan harus

v

sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut;

d. khusus penggunaan antibiotika lini ketiga golongan glikopeptida, yaitu injeksi Vancomycin dan Teicoplanin hanya dapat diberikan apabila hasil kultur MRSA dan MRSE positif.

(4) Peresepan Obat Anti Kanker:

a. resep obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi;

b. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);

c. peresepan obat anti kanker pada Rumah Sakit yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya, maka peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/ Spesialis konsultannya dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);

d. resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).

Pasal 3 PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT

(1) Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama generik yang tercantum dalam DPHO, makaApotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat dengan harga terendah.

(2) Apabila Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan nama dagang (branded name) yang tercantum dalam DPHO, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat sesuai dengan resep dokter tersebut.

Pasal 4

PENYEDIAAN OBAT

Untuk menjamin ketersediaan obat maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit wajib menyediakan obat sesuai kebutuhan Peserta Askes di wilayah kerja PT Askes (Persero) .

vi

Pasal 5

PERHITUNGAN BIAYA OBAT

(1) Perhitungan biaya obat mengikuti ketentuan yang diatur dalam Lampiran I Keputusan ini.

(2) Untuk obat-obat penyakit kanker yang menggunakan pola pembiayaan risk sharing akan diatur tersendiri melalui Surat Edaran Direksi.

Pasal 6 PENUTUP

(1) Dengan ditetapkannya Keputusan ini, maka Keputusan Direksi

PT Askes (Persero) Nomor: 437/Kep/1111 tanggal 22 November 2011 tentang Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) Edisi XXXI periode Januari s/d Desember 2012 dan keputusan lainnya yang bertentangan dengan keputusan ini, dinyatakan tidak berlaku lagi;

(2) Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2013 sampai dengan tanggal 31 Desember 2013, dengan catatan apabila terdapat perubahan atau kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan : 1. Menteri Kesehatan RI; 2. Badan Pengawasan Obat dan Makanan.

LEMBARAN PT ASKES (PERSERO) TAHUN 2012 NOMOR 707 MR/rk/OH.04.01

vii

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 0378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

PETUNJUK PELAKSANAAN DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO) PT ASKES (PERSERO)

EDISI XXXII PERIODE JANUARI - DESEMBER TAHUN 2013

DPHO merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta PT Askes (Persero) untuk pelayanan tingkat pertama di Dokter Keluarga dan pelayanan tingkat lanjutan, baik rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit. A. RUANG LINGKUP / BATASAN

DPHO terdiri dari Daftar Obat I dan Daftar Obat II yang meliputi obat sesuai DOEN dan Obat Tambahan diluar DOEN, berdasarkan rekomendasi Tim Ahli Penyusun DPHO, yaitu:

1. Daftar obat I

a. Obat untuk penyakit umum

b. Peresepan obat untuk kebutuhan selama 3 – 5 hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.

c. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero)

d. Resep obat harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero) yaitu untuk :

1) Obat kronis (obat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, asma, gagal ginjal, stroke, dan penyakit kronis lainnya). Selanjutnya untuk obat rujuk balik yang diresepkan oleh PPK Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) dapat langsung diambil di Apotik sesuai dengan resep dokter spesialis.

2) Obat mahal (harga satuan obat diatas Rp. 50.000,-.

3) Obat-obat lainnya yang perlu perhatian khusus dalam pengendalian sesuai kondisi peresepan obat di wilayah kerja PT Askes (Persero).

2. Daftar obat II

a. Obat khusus untuk penyakit kanker

b. Obat anti kanker hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis konsultannya dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari dokter yang merawat yang telah disetujui oleh Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.

c. Peresepan obat anti kanker :

1) pada PPK yang memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya yang menetap bekerja maka peresepan obat anti kanker diberikan oleh dokter tersebut dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board);

viii

2) pada PPK yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya, peresepan pertama obat anti kanker harus diberikan oleh Rumah Sakit yang memiliki Dokter Ahli Onkologi /Spesialis Konsultannya dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi/Spesialis Konsultannya dengan persetujuan Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board).

d. Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board)

1) Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) bertugas untuk menetapkan protokol terapi kanker;

2) Apabila Rumah Sakit tidak mempunyai Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) maka dapat mengacu pada Tim Onkologi (Cancer/Tumor Board) pada Rumah Sakit kelas tertinggi di regionalnya.

e. Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Askes (Persero).

f. Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi PPK PT Askes (Persero).

B. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1. Proses pemesanan obat

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit memesan obat ke Distributor dengan syarat dan mekanisme sebagai berikut:

a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus dilegalisasi oleh PT Askes (Persero) Kantor Cabang.

b. Apotek atau Instalasi Farmasi RS melampirkan hasil cetakan (print out) luaran aplikasi apotek tentang stok dan rekapitulasi pemakaian obat.

c. Kantor Cabang harus mempunyai buku pencatatan pemesanan obat dari Apotek PPK, sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.

d. Jenis dan jumlah obat yang dipesan didasarkan pada : 1) Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. 2) Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang

dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari kelengkapan tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).

2. Monitoring ketersediaan obat

a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit berkewajiban memberikan salinan dari setiap faktur penjualan dari distributor kepada PT Askes (Persero) Kantor Cabang.

b. Berdasarkan faktur tersebut, PT Askes (Persero) Kantor Cabang dapat mengetahui ketersediaan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Apabila dari obat dipesan ada yang jumlahnya kurang atau tidak tersedia, PT Askes (Persero) Kantor Cabang segera mengantisipasi sehingga tidak sampai menyulitkan peserta.

C. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

SAKIT

1. Harga Obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10%.

ix

2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%.

3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit di seluruh Indonesia kecuali daerah yang disebutkan pada poin 2 mendapat faktor pelayanan yang besarannya adalah sebagai berikut :

Harga Satuan Obat Faktor Pelayanan Maksimal

≤ Rp. 50.000,- 0,20

>Rp. 50.000,- sampai dengan ≤ Rp. 250.000,- 0,15

>Rp. 250.000,- sampai dengan ≤ Rp. 500.000,- 0,10

>Rp. 500.000,- sampai dengan ≤ Rp. 1.000.000,- 0,05

>Rp. 1.000.000,- 0,02

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 300,00 (tiga ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 500,00 (lima ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.

5. Untuk obat yang dimasukkan kedalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,00 (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul.

6. Contoh perhitungan : a. Resep Obat Jadi

R/ Amlodipin 5 mg XXX

S 1 dd I

Amlodipin tab. 5 mg @ Rp. 500.-

Perhitungan biaya obat : = (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service = (30 x Rp. 500,- x 1,20) + Rp. 300,- = Rp. 18.000,- + Rp.300,- = Rp. 18.300,-

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 18.300,-

b. Resep Obat Racikan

1) Seluruh jenis obat dalam resep racikan ada dalam DPHO

R/ Amoksisilin 175 mg Parasetamol 150 mg

m.f. pulv.da in cap dtd XX S 4 dd cap. I Amoksisilin 175 mg x 20 = 3.500 mg = 7 kaplet 500 mg @ Rp. 333,- Parasetamol 150 mg x 20 = 3.000 mg = 6 tablet 500 mg @ Rp. 90,- Perhitungan biaya obat : (Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service + Biaya Kapsul.

x

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 5.445,20

2) Jenis obat dalam resep obat racikan ada yang diluar DPHO

R/ Doloscan 1 kap (Non DPHO) Natrium Diklofenak 25 mg

m.f. pulv da in cap. dtd XX S 2 dd cap I

Doloscan 1 kaplet (Non DPHO) = 20 x 1 kaplet = 20 kaplet @ Rp. (harga reguler) Natrium Diklofenak 25 mg = 500 mg = 10 tablet 50 mg @ Rp 99,- Perhitungan biaya obat : (Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service + Biaya Kapsul Obat Non DPHO adalah beban Peserta.

- Doloscan - Na. Diklofenak - Biaya kapsul - Embalage/Service

: : : :

20 x Rp (harga reguler) 10 x Rp 99,- x 1,20 20 x Rp 75,-

= = = =

Rp. - Rp. 1.188,- Rp 1.500,- Rp. 500,-

Jumlah yang dibayar oleh ASKES = Rp. 3.188,- Beban biaya yang ditagihkan langsung kepada peserta Askes/pasien = Doloscan 20 kaplet x Rp (harga reguler)

D. KETENTUAN LAIN

1. Dalam kondisi khusus, Direksi PT Askes (Persero) dapat menetapkan ketentuan yang berbeda tentang besaran Faktor Pelayanan Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan Embalage/Service dari ketentuan yang telah diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan ini.

2. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional dan Cabang agar membuat daftar jenis

obat untuk setiap UPF di Rumah Sakit, sehingga memudahkan dokter untuk menulis resep obat sesuai DPHO.

3. Kepala PT Askes (Persero) Cabang harus mempunyai buku pencatatan pesanan

obat dari Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit PPK sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.

4. Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional atau Cabang harus melakukan pertemuan

secara periodik dengan Perwakilan Pabrik Obat di daerah, Distributor serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam rangka menunjang pelaksanaan DPHO di lapangan.

- Amoksisilin - Parasetamol - Embalage/Service - Biaya kapsul

: : : :

7 x Rp 333,- x 1,20 6 x Rp. 90,- x 1,20 20 x Rp. 75,-

= = = =

Rp. 2.797,20 Rp. 648,00 Rp. 500,00 Rp. 1.500,00

xi

5. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat tertentu dan atau harga obat yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kepala PT. Askes (Persero) Cabang harus segera melakukan pengecekan ke Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan atau Distributor obat setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Askes (Persero) setempat, masalah tersebut dilaporkan ke PT Askes (Persero) Kantor Pusat melalui email dengan alamat: [email protected] dan ditembuskan ke Kantor Divisi Regional setempat.

xii

mailto:[email protected]

1

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1

1. tab. 200mg Ibuprofen Phap 92,00

Ibuprofen Yari 95,00

Ibuprofen Infa 100,00

2. Ibuprofen Phyt 132,00

Ibuprofen 400 Rama 138,00

Ibuprofen Prom 139,60

Ibuprofen Phap 175,00

Ibuprofen Infa 180,00

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 3.400,00

Farsifen Ifar 3.500,00

Ibufenz Dank 4.400,00

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa 4.300,00

2

1. tab. 500mg Metampiron Infa 117,00

Fytogin Phyt 119,90

Metampiron Bern 120,00

Antalgin Mari 120,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml Novalgin Aven 6.147,00

Antrain Intr 6.550,00

Novaldo Yari 6.710,00

3

1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom 72,70

Nalgesik Phyt 79,20

Paracetamol Bern 90,00

Paracetamol Infa 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt 1.650,00

Paracetamol Rama 1.700,00

Paracetamol Bern 1.860,00

Paracetamol Infa 2.000,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Paracetamol Infa 5.000,00

Fasidol Ifar 7.500,00

4

1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk 150,00

3 amp/hari maks 3

hari

Parasetamol

Asam Mefenamat

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

PENGGUNAAN

Ibuprofen

tab./tab. salut selaput 400mg

Metampiron 15 tab/kasus

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

2

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4

2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern 100,00

Asam Mefenamat Prom 103,50

Asimat Mers 104,00

Asam Mefenamat Land 115,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern 6.200,00

Pondex Dexa 6.400,00

Omestan Muti 6.400,00

5

1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Hexp 195,00

Tramadol Infa 220,00

Thramed Prom 230,00

Tramadol Bern 250,00

Trunal Dexa 250,00

Tramadol Otto 250,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 5 amp/hari Kamadol Kifa 2.500,00

Tramadol Nove 2.500,00

Tramadol Otto 2.600,00

Dolgesik Mers 2.628,00

Tramadol Infa 2.750,00

6

1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Bern 2.000,00

Latorec Futa 2.000,00

Ketorolac Nove 2.000,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Bern 4.250,00

Infa 4.250,00

Ketorolac Hexp 4.500,00

Ketorolac Phap 4.500,00

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac Bern 5.500,00

Ketorolac Hexp 5.500,00 Ketorolac Nove 5.500,00

Ketorolac Phap 5.500,00

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID

1

1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Prat 105,00

Natrium Diklofenak Phap 121,00

Atranac Cors 125,00

Diklofenak Natrium

Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif

6-9 amp/hari,

maks 2 hariKetorolac

Tromethamine Ketorolac

Tromethamine

2-3 amp/hari,

maks 2 hari

Asam Mefenamat

Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10)

dan nyeri post operatif

3

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1

2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers 120,00

Renadinac 50 Prat 125,00

Fenaren Bern 130,00

Kemoren 50 Phyt 132,00

Gratheos 50 Graf 134,00

2 Ketoprofen

1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb 275,00

Nasaflam 50 Prat 275,00

Remapro 50 Mers 280,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap 550,00

Rematof 100 Bern 650,00

Ketoprofen Hexp 650,00

Nasflam 100 Prat 650,00

Flamed Prom 650,00

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Kaltrofen Kalb 3.450,00

Nasaflam Prat 3.450,00

Ketoprofen Nove 3.470,00

4. suppositoria 100mg Profenid Aven 4.200,00

Protofen supp Kifa 4.200,00

Nazovel Nove 4.200,00

Profecom Comb 4.300,00

Pronalges Dexa 4.300,00

Kaltrofen Kalb 4.300,00

3

1. tab. 7,5mg 30 tab/bulan Meloksikam 7.5 Hexp 400,00

Meloxicam Infa 400,00

Velcox Nove 425,00

Meloxicam Bern 440,00

Cameloc Dexa 440,00

Meloxicam Yari 440,00

2. tab. 15mg 30 tab/bulan Rhemacox Acta 490,00

Cameloc Dexa 500,00

Meloksikam 15 Hexp 500,00

Meloxicam Infa 500,00

Velcox Nove 500,00

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Boeh 19.800,00

Mexpharm Dank 19.800,00

Relox Yari 19.800,00

4. suppositoria 15 mg Meloksikam Supp Aptk 8.044,00

2 supp/hari maks

3 hari

Diklofenak Natrium

2 amp/hari maks 3

hari

Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral

Meloksikam

2 supp/hari

maks 3 hariUntuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka

bakar pada keadaan pasien tidak dapat

menggunakan sediaan oral.

4

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1.3 ANTIPIRAI

1

1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp 85,00

Allopurinol Land 97,00

Allopurinol Infa 100,00

Sinoric Mers 100,00

Merzaluric Mari 105,00

2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari 220,00

Sinoric 300 Mers 240,00

2

1. tab. 500mg Probenid Dexa 1.500,00

3

1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom 58,20

Piroxicam Graf 70,00

Piroxicam Nove 75,00

Piroxicam Yari 75,00

2. kaps./tab. 20mg Maks 7 hari Piroxicam Infa 89,00

Piroxicam Yari 89,00

Piroxicam Graf 90,00

Denicam Erli 110,00

Omeretik Muti 110,00

2 - ANESTETIK

2.1 UMUM

1

1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Fortanest Kalb 6.750,00

Anesfar Prat 6.750,00

Miloz Nove 6.820,00

Hipnoz Phar 6.820,00

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Miloz Nove 13.500,00

Sedacum Dexa 14.300,00

Dormicum Roch 14.300,00

Fortanest Kalb 15.000,00

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1

1. 4 amp/hari Dexamethasone Infa 1.550,00

Deksametason Phap 1.600,00

Dosis

maintenance :

1mg/jam (24

mg/hari)

Dosis pre

medikasi :

2,5-5 mg (hanya

1x pemberian)

Deksametason

inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1

ml

Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan

maintenance selama anestesi umum

AllopurinolTidak untuk nyeri akut

Probenesid

PiroksikamUntuk artritis berat

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih

diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance

10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek

fungsi ginjal

5

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phap 800,00

3

1. Phinev Phap 1.750,00

Epinefrine Ethi 2.280,00

4

1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob 17,00

Chlorpheniramine Mari 21,00

5.

1. tab./kap. 10mg Winatin Ifar 240,00

Loratadine Infa 240,00

Loratadine Nula 245,00

Gradine 10 Graf 250,00

Loratadine Nove 250,00

6. Cetirizine HCl

1. tab./tab. salut/kaps. 10mg Cetirizine 10 Hexp 250,00 Cetirizine Land 250,00

Cetirizine Nove 250,00

2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Lerzin Ifar 4.500,00

Cetirizine HCl Infa 7.500,00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1 UMUM

1 Karbo Adsorben

1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk 266,00

2 Magnesium Sulfat

1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk 1.251,00

3 Kalsium Glukonat

1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi 8.300,00

4 Natrium Tiosulfat

1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk 3.656,00

4.2 KHUSUS

1

1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Dosis anak usia

< 3 thn :

20-30 mg/KgBB/hari,

maks 5-7 hari.

Desferal Nova 112.000,00

Dosis usia

> 3 thn :

40-60 mg/ KgBB/hari,

maks 5-7 hari

Untuk terapi kelasi besi.

PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi

gangguan pertumbuhan tulang

Loratadine Tidak untuk jangka panjang

1 tab/hari,

maks 5 hari

Deferoksamin Metansulfonat

Difenhidramin

Epinefrin (Adrenalin)

inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @

1ml

1 tab/hari,

maks 5 hari

Klorfeniramin

6

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

210-30 mg/Kg BB/hari

1. tab. 250mg Exjade Nova 108.000,00

3

1. tab. 500mg 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Quam 25.300,00

2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari,

maks 1 btl/blnFerriprox Quam 2.600.000,00

4Sesuai dengan dosis

Ifosfamid

1. inj. 400mg, amp @ 4ml Uromitexan Tmin 82.500,00

5

1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat 77.000,00

6

1. inj. 0,5mg/ml Neostigmin Hameln Comb 12.500,00

Prostigmin Tmin 13.345,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1

1. tab. 5mg Diazepam Infa 45,00

Valdimex Mers 255,00

2. inj. 10mg/2ml Stesolid Acta 4.000,00

Valdimex Mers 4.400,00

3. Stesolid Rectal Acta 14.500,00

Trazep Prat 15.400,00

4. Stesolid Rectal Acta 21.000,00

Trazep Prat 21.000,00

2

1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap 210,00

Zentropil Luca 210,00

Kutoin Mers 210,00

2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Natrium phenytoin Ikap 24.000,00 Untuk status konvulsivus Kutoin Mers 24.000,00

Fenitoin Na.

Dosis awal maks

10 amp,

dilanjutkan

dengan

maintenance

Tidak untuk profilaksis kejang

10 amp/kasus.

Kecuali untuk

kasus di ICU.

lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila

kejang

lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila

kejang

Diazepam

DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak

usia < 2 tahun.

DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

Mesna Untuk kasus dengan pemberian :

a. Siklofosfamid dosis tinggi

b. Ifosfamid

Nalokson HClHanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat

morfin atau opioid

Neostigmine

7

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin Pfiz 115.000,00 Untuk status konvulsivus

3

1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa 45,00

2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 40 mg/KgBB Sibital Mers 6.100,00

4

1. tab. salut enterik 250mg 90 tab./bln Depakote Abbt 4.360,00

2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 2.900,00

3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt 5.700,00

3. sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 btl/bln Depakene Abbt 73.800,00

5

1. tab. 300mg Dosis maks 250-

1.000 mg/hariIkalep Ikap 2.475,00

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1

1. tab. 200mg Carbamazepine Infa 246,00

Bamgetol Mers 260,00

2 Gabapentin

1. kaps. 100mg Gabexal Sand 2.400,00

Alpentin Acta 2.650,00

2. kaps. 300mg Nepatic Dank 2.630,00

Alpentin Acta 2.650,00

Ganin Ferr 2.700,00

Sipentin 300 Mers 2.700,00

Nopantin Comb 2.900,00

Gabexal Sand 2.900,00

Karbamazepin

Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau

postherpetic neuralgia

Fenobarbital

Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy )

Asam Valproat

Fenitoin Na.

8

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

1 Albendazol

1. tab. 400mg Albendazole Kifa 300,00

Albendazol Phap 300,00

Albendazole Infa 325,00

2 Mebendazol

1. tab. 500mg Mebendazol Aptk 286,00

3 Pirantel

1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Phap 275,00

Pirantel Yari 280,00

6.1.2 ANTIFILARIA

1

1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk 119,00

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 BETA LAKTAM

1

1. kaps. 250 mg Amoxicillin Infa 250,00

Amoxicillin Phap 260,00

2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 Hexp 280,00

Mokbios 500 Mers 280,00

Amoxicillin Bern 290,00

Amoxicillin Infa 290,00

Amoksisilin 500 Rama 290,00

Amoxycillin Kifa 300,00

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Amoxicillin Phyt 2.675,00

Amoxicillin Bern 2.745,00

Amoksisilin Rama 2.745,00

Amoxicillin Infa 3.000,00

Omemox Muti 3.000,00

Amoksisillin Phap 3.000,00

4. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap 8.450,00

2

1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers 280,00

Ampisilin 500 Rama 300,00

Ampicillin Infa 320,00

Ampicillin Phap 325,00

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin Phyt 2.750,00

Ampisilin Rama 2.750,00

Dietilkarbamazin

Amoksisilin Anhidrat

Ampisilin

9

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern 3.700,00

Viccillin Meiji 3.700,00

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta 220,00

2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil

Penisilin

Phap 262,00

3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil

Penisilin

Phap 464,80

4 Prokain Benzil Penisilin

1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G

Meiji

Meij 6.545,00

5 Benzatin Penisilin 1 kali / bulan

1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 8.199,95

2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap 11.399,96

6 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:

- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis

- Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan

oleh Streptococcus

b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri

penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini

satu maka meropenem dihentikan dan diganti

dengan antibiotik yang sesuai.

Sepsis dan

infeksi berat

lainnya : dosis 1-

3 gram/hari maks

7 haric. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah

jantung

1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern 110.000,00

Merofen Dank 110.000,00

Ronem Prat 120.000,00

Meronem Asca 140.500,00

2. inj. 1.000mg, vial Penemac Acta 119.000,00

Meropenem Bern 120.000,00

Meropenem Hexp 120.000,00

Meropenem Prat 125.000,00

7 Cefazolin

1. inj. 1 gram, vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.000,00

Untuk profilaksis pada bedah

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh

Streptococcus beta-haemolyticus Grup A

Febrile

neutropeni :

dosis 1-3

gram/hari, sampai

ANC diatas

500/mm3

Ampisilin

10

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6.2.2 TETRASIKLIN

1

1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern 170,00

2. kaps. 500mg Tetracycline Phap 257,00

Ramatetra 500 Rama 275,00

2

1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern 4.600,00

Terramycin Pfiz 5.000,00

3

1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa 230,00

Dohixat Ifar 310,00

6.2.3 KLORAMFENIKOL

1

1. kaps. 250mg Lanacetine Land 220,00

Camicetine Luca 240,00

2. Kloramfenikol Phyt 3.245,00

Kloramfenikol Bern 3.300,00

Chloracol Ifar 3.600,00

3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium

Suksinat), vial @ 10 ml

Chloramex Acta 7.450,00

Chlorbiotic Bern 7.450,00

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)

Kombinasi :

a. Sulfametoksazol 100mg.

b. Trimetoprim 20mg.

1. tab. Kotrimoxazole

Pediatrik

Phyt 55,00

Kotrimoxazole

Pediatrik

Phap 63,00

Kotrimoksazol DOEN II

(Pediatrik)

Infa 65,00

2 Kotrimoksazol (Pediatrik)

Kombinasi tiap 5 ml suspensi :

a. Sulfametoksazol 200mg

b. Trimetoprim 40mg

1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti 2.484,00

Sultrimmix Bern 2.500,00 Kotrimoksazol

(Pediatrik)

Infa 2.600,00

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan

Haemophillus influenzae

Tetrasiklin HCL

Oksitetrasiklin HCl

Doksisiklin

Kloramfenikol

susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @

60ml

11

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :


b. Trimetoprim 80mg

1. tab. Ulfaprim Hexp 130,00

Kotrimoksazol Phap 135,00

Sisoprim Prom 137,20

Sultrimmix Bern 140,00

Kotrimoksazol Infa 140,00

4 Kotrimoksazol Forte

Kombinasi :


b. Trimetoprim 160mg

1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern 250,00

Ratrim Forte Rama 250,00

Sisoprim Forte Prom 255,90

Fasiprim Forte Ifar 280,00

Graprima Forte Graf 285,00

6.2.5 MAKROLID

1 Eritromisin

1. Erythromycin Infa 400,00

Trovilon Ifar 525,00

2. tab. 500mg Eryra Forte Rama 850,00

Eritromisin Infa 929,00

3. Kemothrocin Phyt 7.110,00

Erythromycin Infa 7.250,00

2

1. tab. 500mg Sorov Soho 1.200,00

Ismacrol Temp 1.200,00

Rofacin Cors 1.475,00

Spiramisin Infa 1.500,00

3

1. kaps. 150mg Clindamycin Infa 370,00

Lindan Cors 375,00

Clindamycin Dexa 375,00

Dacin 150 Mers 380,00

2. kaps. 300mg Clindamycin Infa 580,00

Klindamisin Bern 590,00

Clinoma 300 Rama 590,00

Clindamycin Dexa 600,00

Glomasin 300 Luca 600,00

Dacin 300 Mers 600,00

kaps. 250mg (sebagai Stearat)

sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl

@ 60ml

Spiramisin

Klindamisin

12

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4 Roxithromycin

1. tab. 150mg Sitro 150 Intr 1.900,00 Ixor Soho 1.900,00 Simacron Temp 1.900,00 Rulid Aven 2.000,00

2. tab. 300mg Maks 10 hari

/kasusSitro 300 Intr 4.300,00

5 Azithromycin

1. tab. 250mg Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Nich 7.350,00

Zycin Intr 7.500,00

2. tab. 500mg Maks 3 tab/kasus Azitromycin Kifa 7.500,00

Zycin 500 Intr 10.000,00

Binozyt Sand 10.000,00

3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Ethrimax Ethi 38.500,00

4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml Azomax DS Dexa 39.000,00

Azitromisin Soho 39.000,00

6.2.6 AMINOGLIKOSID

1 Gentamisin

1. Gentamycin Infa 3.100,00

Ethigent Ethi 3.187,00

2 Streptomisin

1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat),

vial @ 1ml

Streptomycin Meiji Meij 3.212,00

2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat),

vial @ 1ml

Streptomycin Meiji Meij 9.460,00

3 Amikasin sulfat

1. inj. 250mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 60.000,00

Mikasin Dank 65.000,00

2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Amikacin Dexa 98.000,00

Mikasin Dank 107.000,00

6.2.7 KUINOLON

1 Siprofloksasin

1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp 260,00

Ciprofloxacin Phap 260,00

Ciprofloxacin Bern 265,00

Siprofloksasin Infa 283,00

Ciprofloxacin Prom 287,30

Maks 10 hari

/kasus

1 btl/kasus

inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml

Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

13

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Siprofloksasin

2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Hexp 22.000,00

Ciprofloxacin Bern 24.000,00

Starquin Dexa 24.000,00

Glojaya Mari 24.000,00

Ciprofloxacin Fres 24.500,00

2 Levofloxacin

1. tab. 500mg maks 10 hari Lovequin Kifa 575,00

Levofloxacin Bern 600,00

Levofloxacin Dexa 600,00

Levofloxacin Infa 600,00

Levofloxacin Soho 600,00

2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml Levoxal Sand 60.000,00

Tevox Acta 64.000,00

Levofloxacin Dexa 64.000,00

Levofloxasin Bern 65.000,00

Levofloxacin Nove 65.000,00

3 Ofloksasin 10 hari

1. tab. 200mg Ofloxacin Infa 400,00

Flotavid 200 Mers 400,00

Ofloxacin Nove 400,00

2. tab. 400mg Grafloxin 400 Graf 700,00

Ofloxacin Infa 700,00

Ofloxacin Nove 700,00

6.2.8 SEFALOSFORIN

1 Sefadroksil

1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp 550,00

Sefadroksil Bern 580,00

Cefadroxil Dexa 600,00

Cefadroxil Ifar 600,00

Cefadroxil Soho 600,00

2. Cefadroksil Hexp 6.400,00

Cefadroxil Ifar 6.400,00

Sefadroksil Bern 6.500,00

Cefadroxil Infa 6.500,00

3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Lostacef Ifar 11.000,00

Cefadroxil Soho 12.000,00

1 btl/hari

maks 10 hari

sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

14

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Sefotaxim

1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp 4.000,00

Sefotaksim Bern 4.500,00

Cefotaxime Dexa 4.500,00

Cefotaxime Phap 4.500,00

3 Seftriakson

1. serb. inj. 1000mg, vial Seftriaxone Bern 4.500,00

Ceftriaxone Hexp 4.500,00

4 Ceftazidime

1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime Dexa 22.000,00

Ceftazidime Hexp 22.000,00

5 Cefuroxime axetil

1. tab. salut 250mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 5.940,00

2. tab. salut 500mg 10 tab/kasus Zinnat Glax 9.120,00

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

1 Vankomisin Hidrokhlorida

1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat 187.000,00

2 Teicoplanin

1. inj. 400mg Targocid Aven 374.000,00

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Sulfasalazin

1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove 1.750,00

Sulfitis Prat 1.800,00

2 Mesalazine

a. episode akut colitis ulcerativa

b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap

sulfonamida

1. tab. 250mg 60 tab/bln Salofalk Dava 4.950,00

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA

1 Rifampisin

1. tab. 300mg

3 vial/hari selama

5 hari

(lihat kelas terapi 6.3.2 nomor 4.1.)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan

dengan hasil kultur)

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan

dengan hasil kultur)

Untuk colitis ulcerativa

Untuk:

Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan

kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika

lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil

resistensi test)

15

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

1 Etambutol Hidroklorid

1. tab. 250mg Tibitol Mers 315,00

Etambutol Mari 340,00

2. tab. 500mg Tibitol Mers 435,00

Ethambutol Bern 440,00

Tibigon Hexp 440,00

2 Isoniazid

1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk 55,00

2. tab. 300 mg I.N.H Kifa 91,80

Isoniazide Infa 139,00

3 Pirazinamid

1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom 197,70

Pyrazinamide Infa 205,00

Siramid Mers 235,00

4 Rifampisin

1. tab. 300 mg Rifampicin Infa 455,00

2. tab. 450 mg Merimac 450 Mers 500,00

Rifampisin Bern 600,00

Rifampicin Land 600,00

3. tab. 600 mg Rifampisin Bern 780,00

Rifampisin Infa 875,00

Merimac 600 Mers 900,00

5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampicin 150 mg

b. Isoniazid 75 mg

c. Pyrazinamide 400 mg

d. Ethambutol 275 mg

1. tab. FDC 4 Phap 2.142,86

Rifastar Infa 3.449,00

Rimstar 4 FDC Sand 4.700,00

6 Kombinasi / Fixed Dose Combination :

a. Rifampisin 450mg

b. Isoniazid 300mg

1. kap. 30 tab/bln,

maks 4 bulanRimactazid 450/300 Sand 6.500,00

1 tab/15 KgBB,

maks selama 2

bulan pertama

Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien

dewasa

16

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

7 Kombinasi :

a. Rifampisin 75mg

b. Isoniazid 50mg

c. Pyrazinamid 150mg

1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 KgBB,

maks 2 bulan

pertama

Rimcure Paed Sand 2.200,00

8 Kombinasi :

a. Rifampisin 75mg

b. Isoniazid 50mg

1. tab. kunyah 1 tab/5 KgBB,

maks 4 bulanRimactazid Paed Sand 2.000,00

6.4 ANTIFUNGI

1 Griseofulvin : Micronized

1. tab. 125mg Griseovulfin Infa 195,00

Griseofulvin Phap 195,00

2. tab/kap. 500mg Rexavin Ifar 880,00

Omefulvin Muti 880,00

2 Ketokonazol

1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp 330,00

Ketoconazole Prom 354,70

Tokasid Graf 425,00

Dexazol Dexa 450,00

2. krim 2%, tube @5g 2 tube/kasus Mycazol Erli 2.700,00

3. krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus Ketokonazol Kifa 2.700,00

Zoloral Ikap 3.100,00

Sporrex Temp 3.100,00

3 Nistatin

1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bulan Nistatin tsg Phap 570,00

2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Nyndia Guar 19.250,00 Untuk infeksi jamur oral Enystin Dank 19.300,00

Kandistatin Mefa 19.300,00

3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Cazetin Ifar 16.800,00 Untuk infeksi jamur oral

4. tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap 350,00

Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien

anak

2 btl/kasus untuk

1 minggu

2 btl/kasus untuk

1 minggu

17

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4

1. supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.000,00

5

1. kaps. 150mg Kifluzol Kifa 18.700,00

Fludis Bern 23.900,00

2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml Fluconazole Bern 80.000,00

Fluconazole Nove 80.000,00

Cryptal Prat 80.000,00

6

1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste 340.000,00

6.5 ANTIPROTOZOA

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1

1. tab. 250mg Metronidazole Phap 90,00

Metronidazole Phyt 99,00

2. tab. 500mg Metronidazole Phyt 124,70

Metronidazole Bern 165,00

Metronidazol Rama 165,00

Grafazol Graf 170,00

3. sir. susp. 125mg/5ml, btl @ 60ml Omenizol Muti 4.000,00

Farizol Ifar 4.200,00

4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 3 btl/hari Metronidazol Fres 7.700,00

Diazole Bbmi 8.000,00

Metronidazole Bern 8.000,00

Metronidazole Nove 8.000,00

5. ovula 500mg Vagistin Comb 5.200,00

Vagizol Kifa 5.324,00

6.5.2 ANTIMALARIA

1

a. Pirimetamin 25mg

b. Sulfadoksin 500mg

1. kap. Plasmodin Ifar 650,00

2

1. tab. 200mg Kuinin Aptk 711,00

Untuk kandidiasis sistemik

Micafungin SodiumUntuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah

resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil

kultur)

Metronidazol

1 kaps/hari

selama 7 hari

Antimalaria DOEN

Kombinasi :

KuininUntuk malaria cerebral

1 vial/hari

selama 7 hari

Polikresulen (Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)

Fluconazol

18

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3

1. tab. 15mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap 109,00

4

a. Artemether 20mg

b. Lumefantrine 120mg

1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova 3.850,00

5

1. inj. 80 mg Artemether injeksi Aptk 24.106,00

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES

1

1. tab. scored/kap. 200mg Zorel Dexa 240,00

Acyclovir Infa 250,00

Acifar Ifar 275,00

Acyclovir Yari 275,00

2. tab. scored 400mg Acyclovir Hexp 340,00

Acyclovir Infa 340,00

Zorel Dexa 350,00

Scanovir Temp 360,00

6.6.2 ANTI HEPATITIS1

a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan

b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus

dengan ketentuan :

- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama

24 minggu

- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama

48 minggu

1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.724.504

2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch 1.747.508

2 Ribavirin

1. tab. 200mg Copegus Roch dijamin

PT Roche

Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :

Kombinasi :

Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum

Artemether

Asiklovir

Pegylated Interferon a-2a.Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan

HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.

Primakuin

19

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Telbivudin

1. tab. 600 mg Sebivo Nova 40.000,00

3 Lamivudin

1. tab. 100mg Heplav Kifa 3.666,00

4 Adefovir dipivoxil

a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan

DNA HBV rendah dan ALT tinggi

b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

pemberian analog nukleosida

a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan

ginjal. b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak

menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai

24.

1. tab. 10mg 30 tab/bln,

maks 48 mingguHepsera Glax 33.327,00

7 - ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO

1

1. tab. 1mg (tartrat) 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.500,00

2.

1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa 1.640,00

Betaserc Abbt 2.000,00

3.

1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa 380,00

Versilon 6 Mers 380,00

Noverty Nove 380,00

Vercure Temp 380,00

Lexigo Mola 385,00

8 - ANTIPARKINSON

1

1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari 40,00

Triheksifenidil HCl Infa 41,00

Hexymer-2 Mers 80,00

Triheksifenidil HCl.

ErgotaminUntuk serangan migren akut

Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's

Betahistine mesilat

Diberikan pada:

Tidak diberikan pada:

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan

Pemeriksaan HBV-DNA.

20

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2

a. Levodopa 100mg

b. Benzerasid 25mg

1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers 2.000,00

Leparson Dexa 2.100,00

Levazide Pyri 2.200,00

Madopar Roch 2.350,00

3

1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 10.200,00

2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh 18.000,00

4

a. Levodopa 100mg

b. Carbidopa 25mg

c. Entecapone 200mg

1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova 11.330,00

5

1. tab. prolonged release 2mg 30 tab/bln Requip Glax 6.367,00



9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1

1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.960,00

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI

1

1. tab. 1mg Starfolat Dexa 110,00

Anemolat Phap 110,00

2

1. tab salut 300 mg Hemafort Phap 450,00

2. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank 22.000,00

3. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank 15.000,00

Ropinirole

PyridostigmineHanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter

spesialis saraf

Asam Folat

Besi (II) Sulfat. 7H2O

Kombinasi :

Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di

bawah 50 tahun

Kombinasi :

Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

21

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3

1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Mari 15,00

Sianokobalamin Kifa 17,00

4

1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari 78.000,00

Nefrofer Kalb 80.000,00

5

1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat 50.000,00

10.2 ANTIKOAGULASI

1

1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 580,00

2

1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuai

dengan target

APTT (maks

20.000-40.000

IU/hari)

Inviclot Prat 60.000,00

3

1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat 670,00

4

1. kap./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola 500,00

Kalnex Kalb 545,00

Transamin Ppin 545,00

Clonex Cors 550,00

2. kap./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern 770,00

Nexitra Ifar 800,00

Lexatrans 500 Mola 800,00

Clonex Cors 825,00

Kalnex Kalb 825,00

Transamin Ppin 825,00

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Soho 3.000,00

Haemostop Nove 3.070,00

Tranexid Dexa 3.100,00

Kalnex Kalb 3.100,00

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Hexp 4.200,00

Tranexid Dexa 4.250,00

Haemostop Nove 4.290,00

Kalnex Kalb 4.300,00

Hanya untuk hipofibrinogenemia

Fitomenadion (vitamin K)

Heparin Natrium

WarfarinUntuk terapi trombosis Dosis harian

sesuai dengan

INR

(2-4mg/hari)

Asam Traneksamat

Sianokobalamin (Vitamin B12)

Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.

Low Molecular WeightHanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana

kadar Hb < 10 g/dL.

22

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5

1. inj. 9500Axa/mL, syringe @0.3ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax 64.973,00



6

1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2 vial/hari Lovenox Aven 53.000,00



7

1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax 292.000,00

8

1. tab. 10mg 30 tab, pasca

operasiXarelto Bayr 24.750,00

9

1. kaps. 75mg 60 tab, pasca

operasiPradaxa Boeh 12.936,00

2. kaps. 110mg 60 tab, pasca

operasiPradaxa Boeh 12.936,00

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism )

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan

knee replacement

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism )

dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan

knee replacement

Dabigatran Etexilate

Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi"

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi"

23

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK

1

1. cairan 3%, btl @100ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.600,00

2

1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk 5.000,00

3

1. larutan 10%, btl @30ml Povidon Iodine Nufa 2.500,00

2. larutan 10%, btl @60ml Septika Ikap 4.000,00

11.2 DESINFEKTAN

1

1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola 1.400,00

Rivanol 0,1% Ikap 2.900,00

2

1. btl @100ml Alkohol Mola 2.625,00

Alkohol 70% Nufa 2.700,00

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 DIURETIK

1

1. tab. 2.5mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.100,00

2

1. tab. 40mg Furosemide Infa 90,00

Furosix Land 91,00

2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid Infa 1.830,00

Glosix Luca 1.850,00

Farsix Prat 1.850,00

3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Edemin Ikap 2.400,00

Impugan Acta 2.450,00

3

1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa 26,00

Hidroklorotiazid Infa 36,00

4

1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Finu 39.000,00

Infusan M20 Sanb 39.000,00

Otsu Manitol 20 Otsu 39.500,00

51. tab. 25mg Spironolacton Dexa 340,00

Spironolakton Otto 350,00

Manitol

Spironolakton

Etakridin (Rivanol)

Etanol 70%

Amilorid HCl

Furosemid

Hidroklorotiazid (HCT)

Hidrogen Peroksida

Kalium Permanganat

Povidon Iodida

24

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5

2. tab. 100mg Spironolacton Dexa 950,00 Spironolakton 100 Otto 1.000,00

Spirola Dank 1.100,00

Carpiaton 100 Prat 1.100,00

6

a. Spironolakton 25mg

b. Thiabutazide 2.5mg

1. tab.

Spironolakton 25 mg

+ Thiabutazide 2,5

mg

Aptk 1.386,00

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 2.950,00

Hytroz Dexa 2.950,00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt 5.200,00

Hytroz Dexa 5.200,00

2

1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 3.500,00

2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz 5.500,00

3

1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski 8.500,00

4

1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D Aste 7.700,00

2. tab 0.4mg 30 tab/bln Harnal OCAS Aste 9.100,00

12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1

1. kaps. 400mg Urinter Intr 2.000,00

Urixin Abbt 2.550,00

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1 ANTI DIABETIK ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA

1 Glibenklamid

1. tab. 5mg Glibenklamide Infa 52,00

Vorbet Prom 52,30

Glidanil 5 Mers 60,00

Glibenclamide Phap 60,00

Dutasteride

Tamsulosine

Asam Pipemidat 28 kaps/kasus

Spironolakton

Kombinasi :

Terazosin HCl

Doxasozin Mesylate

25

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Gliclazide

1. tab. 80mg 60 tab/bln Gored Bern 242,00 Glucodex Dexa 310,00

Fredam Nove 310,00

Glikamel Phar 310,00

Glicab Temp 310,00

2. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv 605,00

3 Glipizide

1. tab. 5mg 90 tab/bln Glipizide Aptk 366,00

4 Glikuidon

1. tab. 30mg 90 tab/bln Glidiab Soho 1.050,00

Lodem Dexa 1.100,00

Glurenorm Boeh 1.350,00

5 Glimepiride

1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride Bern 450,00

Mepirilid Comb 450,00

Glimepiride Hexp 450,00

Solosa 1 Sano 450,00 Metrix Kalb 480,00

2. tab. 2mg 60 tab/bln Actaryl Acta 550,00

Diaversa Dexa 550,00 Glimepiride Hexp 550,00 Relide 2 Prat 550,00 Solosa 2 Sano 550,00

3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp 1.100,00

Glimepiride Bern 1.190,00

Norizec Dava 1.190,00

Diaversa 3 Dexa 1.200,00

Metrix Kalb 1.200,00 Solosa 3 Sano 1.200,00

4. tab. 4mg 30 tab/bln Glimepiride Hexp 1.400,00 Glimepiride Bern 1.500,00

Diaversa 4 Dexa 1.500,00 Metrix Kalb 1.500,00

Relide 4 Prat 1.500,00

Solosa 4 Sano 1.500,00

13.1.2 BIGUANID1 Metformin

1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Hexp 110,00

Diabemin Dexa 120,00

Omeglucophage Muti 120,96

Metformin Bern 125,00

Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal

ringan sampai berat

26

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Metformin

1. tab. 500mg 90 tab / bln Glikos Ifar 125,00

Gludepatic Prat 125,00

2. tab. 850mg 60 tab / bln Metformin Dexa 230,00

Metformin Bern 245,00

Gliformin Temp 270,00

Glucotika Ikap 300,00

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose

1. tab. 50mg 90 tab. / bln Acrios Acta 975,00

Glucobay Bayr 975,00

Eclid Dexa 975,00

2. tab.100mg 60 tab. / bln Acrios Acta 1.575,00

Glucobay Bayr 1.575,00

Eclid Dexa 1.575,00

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

1 Pioglitazone

a. gagal ginjal

b. gagal jantung

c. riwayat keluarga bladder cancer

1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Dank 4.000,00

Deculin Dexa 4.000,00

Actos/Pioglitazone TI Take 4.000,00

2. tab. 30mg 30 tab/bln Pionix Dank 6.000,00

Deculin Dexa 6.000,00

Actos/Pioglitazone TI Take 6.000,00

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang

resisten dengan golongan Sulfonil Urea

b. Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka

DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 Elly 214.000,00

Humulin N Elly 214.000,00

Humulin R Elly 214.000,00

Actrapid HM Novo 215.000,00

Insulatard HM Novo 215.000,00

Mixtard 30 HM Novo 215.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Sansulin N Sanb 84.000,00

Sansulin R Sanb 84.000,00

Humulin 30/70

Cartridge

Elly 89.000,00

Humulin N. Cartridge Elly 89.000,00

Humulin R. Cartridge Elly 89.000,00

Tidak diberikan pada pasien dengan :

27

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang




3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Actrapid HM Penfill Novo 85.000,00

Insulatard HM Penfill Novo 85.000,00

Mixtard HM Penfill Novo 85.000,00

2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang




1. Basal Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen Aven 110.000,00

b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Levemir FlexPen Novo 112.000,00

2. Rapid Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen Aven 100.000,00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Elly 102.000,00

c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml NovoRapid FlexPen Novo 102.000,00

d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml NovoRapid Vial Novo 217.000,00

3. Mix Insulin Analog

a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen Novo 117.000,00

b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Mix 25 Elly 117.000,00

13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN

1 Bromocriptine

1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk 12.447,00

2 Etinilestradiol

1. tab. 0.05mg 30 tab/bln Lynoral Sche 1.360,00

13.3.2 PROGESTERON

1 Noretisteron

1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guar 2.640,00

Norelut Dexa 2.750,00

Primolut N Bayr 3.100,00

Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal dan endometriosis.

28

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Medroxyprogesterone

1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroxyprogesteron

e

Aptk 2.450,00

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Lugol

1. lar, btl @30ml Larutan Lugol Aptk 3.300,00

2 Natrium Tiroksin

1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc 950,00

3 Propiltiourasil

1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa 291,00

4 Karbimazol

1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich 795,00

5 Thiamazol

1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc 689,00

13.5 KORTIKOSTEROID

1 Deksametason

1. tab. 0.5mg Deksametason Mari 30,00

Lanadexon Land 35,00

Dexamethasone Prom 61,60

Danasone Hexp 67,00

Dexamethasone Graf 70,00

2 Metil Prednisolon

1. tab. 4mg Glomeson Luca 300,00

Methylprednisolone Phap 300,00

Methylprednisolone Yari 300,00

Metil Prednisolon Nula 308,00

Methylprednisolone Nove 310,00

2. tab. 8mg Metil Prednisolon Bern 450,00

Methylprednisolone Nove 450,00

Metil Prednisolon Nula 450,00

Grason 8 Graf 500,00

3. tab. 16mg Methylprednisolone Nove 900,00

Metil Prednisolon Soho 1.000,00

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon Bern 26.000,00

Methylprednisolone Dexa 26.000,00

Methylprednisolone Phap 26.000,00

Novestrol Nove 30.000,00

Solumedrol Pfiz 32.400,00

Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus

abnormal dan endometriosis.

29

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Prednison

1. tab. 5mg Nufapredson Nufa 52,00

Pehacort Phap 90,01

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA

1 Diltiazem HCl.

1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa 125,00

Diltiazem Infa 125,00

Farmabes Prat 140,00

2 Isosorbid Dinitrat

1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa 80,00

Isosorbid Dinitrat Land 80,00

Isonat 5 Kifa 82,00

Farsorbid 5 Prat 85,00

2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa 190,00

Farsorbid 10 Prat 190,00

Vascardin Nich 200,00

3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Isoket Glax 54.780,00

Cedocard Dava 55.000,00

Isorbid Phar 55.000,00

Farsorbid Prat 55.000,00

3 Gliseril Trinitrat

1. tab. 2.5mg Nitrokaf Retard Kifa 1.370,00

2. tab. 5mg Nitrokaf Retard Forte Kifa 2.400,00

14.2 ANTIARITMIA

1 Epinefrin (Adrenalin)

1. inj. 0.1% (sbg. HCl/bitartrat), amp.

@1ml

2 Propranolol HCl

1. tab. 10mg 90 tab/bln

3 Amiodaron HCl

1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava 1.525,00

Tiaryt Prat 1.525,00

Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD

(lihat kelas terapi 3 nomor 3)

(lihat kelas terapi 14.3.2 nomor 1.1)

30

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Amiodaron HCl

2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone Dava 16.500,00

Tiaryt Prat 16.500,00

Cordarone Sano 20.400,00

14.3 ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR

1 Kaptopril

1. tab. scored 12.5mg 90 tab/bln Dexacap Dexa 64,00

Captopril Hexp 64,00

Captopril Phap 64,00

Captopril Infa 65,00

2. tab. scored 25mg 90 tab/bln Captopril Hexp 85,00


Captopril Phap 90,00

Dexacap Dexa 100,00

Farmoten Prat 100,00

3. tab. 50mg 90 tab/bln Captopril Hexp 135,00


Dexacap Dexa 165,00

2 Lisinopril

1. tab. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 525,00

Noperten Dexa 535,00

Interpril Intr 535,00

2. tab.10mg 30 tab/bln Tensiphar Acta 910,00

Odace 10 Dava 920,00

Noperten Dexa 920,00

3 Ramipril

1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand 1.375,00

2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.450,00

Cardace Sano 1.450,00

Tenapril Dexa 1.500,00

Prohytens 2,5 Nove 1.500,00

Ramixal Sand 1.600,00

3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta 1.800,00


Tenapril Dexa 1.900,00

Prohytens 5 Nove 1.900,00

Ramixal 5 Sand 2.000,00

Untuk kasus rawat inap

31

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta 3.000,00

Prohytens 10 Nove 3.000,00


Ramixal Sand 3.100,00

4 Imidapril

1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana 2.880,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress Tana 4.265,00

5 Perindopril Arginine

1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.200,00

14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl.

1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa 70,00

Farmadral Prat 110,00

2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa 115,00

2 Atenolol

1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat 425,00

Tensinorm Mdkn 429,00

2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn 540,00

3 Bisoprolol

1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp 1.000,00

Bipro Prat 1.075,00

Bisovell Nove 1.090,00

Beta-One Dank 1.700,00

Biscor Dexa 1.700,00

Concor 5 Merc 1.900,00

Maintate Tana 1.900,00

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Nifedipin

1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa 100,00

Farmalat Prat 110,00

Ramanif 10 Rama 110,00

Nifedipin Kifa 126,00

2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.000,00

3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr 3.500,00

2 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta 370,00

Amlodipin Hexp 380,00

Amlodipin Besylat Infa 380,00

Hanya untuk kasus hipertensi

32

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Amlodipin Besylat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Amlodipine Land 380,00

Lupin 5 Mari 380,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta 660,00

Amlodipin Hexp 660,00

Amlodipin Besylat Infa 700,00

Lupin 10 Mari 850,00

Intervask Intr 900,00

Amlodipine Land 900,00

3 Amlodipin Maleat

1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.100,00

2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand 1.800,00

4 Verapamil

1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama 320,00

Verapamil Kifa 352,00

5 Diltiazem

1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.000,00

2. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana 4.380,00

3. inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml 4 amp/hari Farmabes Prat 56.000,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada

kasus rawat inap

4. inj. 50mg, amp @ 5ml 4 amp/hari Herbesser Tana 144.500,00 Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada

kasus rawat inap

6 Nikardipin Hidroklorida

1. inj.10mg/10ml, amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Aste 135.000,00

Tensilo Prat 135.000,00

7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

1. tab. 30mg Nimotop Bayr 5.650,00

2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop i.v Bayr 195.000,00

Ceremax i.v Dank 195.000,00

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Valsartan

1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 4.000,00

2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova 6.100,00

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

33

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Irbesartan

1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Land 1.700,00

Irtan Ikap 2.000,00

Irbedox Sand 2.200,00

Irvebal Aven 2.500,00

2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Infa 3.000,00

Irbesartan Land 3.250,00

Irtan Ikap 3.500,00

Irvebal Aven 3.750,00

Irbedox Sand 3.750,00

3 Telmisartan

1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh 6.100,00

4 Candesartan Cilexetil

1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Dexa 3.300,00

Candesartan TI Take 3.800,00

2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Dexa 5.800,00

Candesartan TI Take 6.100,00

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Klonidin HCl

1. tab. 0,15mg Clonidine Infa 190,00

Clonidine Kifa 195,00

2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml 2 amp/hari Catapres Boeh 33.550,00 Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

2 Metildopa

1. tab. 250mg Dopamet Acta 1.000,00

3 Beraprost Sodium

1. tab. 20mcg Dorner Aste 4.800,00

4 Terazosin HCl



5 Doxasozin Mesylate



(lihat kelas terapi 12.2 nomor 2)



Selektif untuk wanita hamil

Untuk hipertensi pulmonal

120-160 mcg /hari

(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)


34

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Digoksin

1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Yari 99,00

Fargoxin Prat 110,00

Digoxine Infa 130,00

2 Bisoprolol

1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Dank 1.700,00

Concor Merc 1.900,00

Maintate Tana 1.900,00

3 Carvedilol

b.

1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Kalb 1.000,00

Carbloxal Sand 1.050,00

4 Ramipril

1. tab. 1,25mg 30 tab/bln

2. tab. 2,5mg 30 tab/bln


4. tab .10mg 30 tab/bln

14.5 ANTITROMBOTIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

1. tab./tab. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Mers 148,00

Cartylo Kifa 180,00

Aspilets Dava 193,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln Gramasal Graf 145,00

Astika Ikap 145,00

Aptor Nich 157,00

Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris

stabil

(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau

sinus takikardia

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan

fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi

a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah

terkompensasi

35

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan

Vascular Stenting

b. Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease (PAD)

c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut:

NON STEMI (unstable angina) dan STEMI

d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump

inhibitor (PPI)

1. tab. 75mg Placta Acta 4.000,00

Vaclo Dexa 4.000,00

Clopidogrel Hexp 4.000,00

CPG Kalb 4.000,00

Clopisan Sand 4.000,00

Plavix Sano 6.500,00

3 Cilostazol

1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.200,00

14.6 TROMBOLITIK

1 Streptokinase

1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.100.000,00

2 Alteplase

1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.500.000,00

14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK

1

1. tab. 500mg Asetosal Phap 143,00

15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2 SYOK KARDIOGENIK

1 Dopamin Hidroklorid

a. Syok kardiogenik

b. Dekompensasi kordis akut

c. Syok septik

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Luca 12.300,00

Indop 200 Prat 12.300,00

Asam Asetil Salisilat (Asetosal)

Hanya untuk:

Tidak untuk syok hipovolemik

Saat akan

dilakukan

tindakan PTCA

diberikan 4-8 tab.

Selanjutnya

diberikan 2

tab/hari selama 1

minggu.

Maintenance 1

tab/hari selama 1

tahun

Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam

waktu 4,5 jam

36

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1 Dopamin Hidroklorid

a. Syok kardiogenik


c. Syok septik

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Udopa Dipa 12.320,00

Pro Infark injeksi Phap 12.613,00

Cetadop Ethi 13.480,00

2 Dobutamin HCl

a. Infark Myocard akut


1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Prat 32.000,00

Dobutel Nove 32.945,00

Inodex Dexa 33.000,00

Doburan Dipa 33.000,00

Dominic Kalb 33.000,00

3 Norepinepherine

1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Dexa 69.000,00

Vascon Prat 69.300,00

2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol Kifa 129.500,00

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Simvastatin

a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa

komplikasi DM/PJK, atau

b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau

c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.

1. tab. scored/kap. 10mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp 200,00

Simvastatin Bern 225,00

Selvim Ifar 225,00

Simvastatin Nove 225,00

Simvastatin Yari 225,00

2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Dexa 500,00

Simvastatin Kifa 500,00

Hanya untuk:

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada

pasien hiperlipidemia dengan:

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien

terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium

LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

Hanya untuk:

Tidak untuk syok hipovolemik

37

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Pravastatin Sodium

1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar Phar 600,00

2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat Intr 1.500,00

3 Gemfibrosil

1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap 260,00

Scantipid Temp 400,00

Mersikol 300 Mers 460,00

Merzasol Mari 480,00

4 Fenofibrate

1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Abbt 2.000,00

Trolip Dexa 2.000,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat

1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Sofra-Tulle Aven 10.000,00

Daryant-Tulle Dava 10.000,00

2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle Dava 5.000,00

2 Natrium Fusidat

1. salep 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00

2. krim 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola 7.315,00

Fusycom Comb 7.500,00

Fuson Pyri 7.590,00

3 Perak Sulfadiazin

1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin Dava 31.790,00

2. krim 1%, tube @500g 2 tube/kasus Burnazin Dava 297.990,00 Hanya untuk luka bakar yang luas

17.3 ANTIFUNGI

1 Antifungi DOEN

Kombinasi :

a. Asam Benzoat 6%

b. Asam Salisilat 3%

1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep

Kombinasi

Mari 3.800,00

Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160

mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes

mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama

6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar

Trigliserida > 250 mg/dL

38

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Mikonazol

1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.000,00

17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason

1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g 2 tube/kasus Betametason Kifa 1.900,00

Betametason Phap 1.924,00

Orsaderm Ifar 2.150,00

2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g 1 tube/kasus Scanderma Temp 2.500,00

2 Hidrokortison Asetat

1. krim 1%, tube @5g 2 tube/kasus Hydrocortison Mari 2.340,00

2. krim 2,5%, tube @5g 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap 2.400,00

Hidrokortison Asetat Infa 2.600,00

Hydrocortison Phap 2.700,00

Nestacort Ifar 2.800,00

3 Desoksimetason

1. krim 0,25%, tube @10g 1 tube/kasus Denomix Comb 10.000,00

Dexocort Kifa 10.800,00

Pyderma Pyri 10.800,00

2. krim 0,25%, tube @15g 1 tube/kasus Inerson Intr 15.000,00

4 Diflukortolon Valerat

1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.000,00

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4

Kombinasi :

a. Asam Salisilat 2%

b. Belerang Endap 4%

1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari 4.000,00

2 Permethrin

1. krim 5%, tube @10gr 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.475,00

17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea

1. krim 10%, tube @20g 1 tube/kasus Moisderm Intr 8.000,00

2. krim 10%, tube @40g 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn 16.115,00

17.7 KAUSTIK

1

1. larutan, btl @10ml 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.000,00

Polikresulen (Kondensasi metakresol

Sulfonat & metanal)

39

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

17.8 LAIN - LAIN

1

1. serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap 800,00

2

1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4.000,00

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL

1

a. Natrium Klorida 0,70g

b. Kalium Klorida 0,30g

c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g

d. Glukosa Anhidrat 4g

1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet

@100g

Ramolit Rama 350,00

2

1. tab. siap larut 600mg 90 tab. / bln KSR Merc 1.850,00

3 K.L. Aspartate

1. tab. 300mg Kalipar Temp 750,00

Aspar K Tana 1.065,00

4

1. serb, sachet @5g 15-30 gram/hari

dibagi dalam 2-3

kali pemberian.

Maks selama 5

hari sampai

dengan dialisa

dilakukan

Kalitake Dipa 12.700,00

5

1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zink Infa 425,00

Zincare Kalb 440,00

Diazink Kifa 440,00

Zidiar Temp 440,00

2. sir. 10 mg/ml, btl @100ml 2 btl/kasus Zinkid Infa 18.725,00

18.2 PARENTERAL

1

1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida 4.895,00

Ecosol Glukosa 5% Bbmi 5.200,00

Otsu - D5 Otsu 5.950,00

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan

kadar Kalsium > 5.5 mEq/L guna menunda

dilakukannya hemodialisa.

ZinkDiberikan bersama oralit

Glukosa

Bedak Salisil

Levertran

Garam Oralit II

Kombinasi :

Kalium Klorida

Calcium Polystyrene Sulfonat

40

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

1

2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5.500,00

Glukosa 10% Wida 5.500,00

3. infus 40%, btl @25ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu 1.980,00

2

1. inj. 7,46%, vial @25 ml 4 vial/hari Otsu - KCl. 7,46% Otsu 2.050,00

3

1. lar. infus 0,9%, btl @500ml Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida 4.700,00

Ecosol Natrium

Chlorida

Bbmi 4.850,00

Otsu NS Otsu 5.508,00

2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Wida 7.150,00

Ecosol Natrium

Chlorida

Bbmi 7.500,00

4

1. lar. infus, btl @500ml Ringer Laktat Wida 4.895,00

Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5.600,00

Otsu RL Otsu 5.600,00

2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali pada

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

WIDA RL Wida 8.000,00

5

a. Dextrosa 5%

b. Natrium Klorida 0,9%

1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida 6.750,00

Otsu-D5 NS Otsu 6.800,00

6

a. NaCl 2,34g

b. KCl 0,75g

c. Na Laktat 2,24g

d. Dekstrosa anhidrat 27g

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu 10.250,00

Tridex 27A Sanb 10.250,00

7

a. NaCl 1,75g

b. KCl 1,5g

c. Na Laktat 2,24g

d. Dekstrosa Anhidrat 27g

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD Wida 9.735,00

KA EN 3 B Otsu 10.250,00

Tridex 27 B Sanb 10.250,00

Kombinasi :

Kombinasi : infus per L


Untuk hipokalemia

Natrium Klorida3 btl, kecuali

untuk Pasca

Operasi TUR

Prostat, Operasi

Buli-buli, DHF,

Dehidrasi

3 btl, kecuali

untuk Pasca

Operasi TUR

Prostat, Operasi

Buli-buli, DHF,

Dehidrasi

Ringer Laktat3 btl, kecuali pada

pasien DHF,

dehidrasi dan

pasien operasi

Glukosa

Kalium Klorida

41

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

8

1. inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon Otsu 6.200,00

9

a. Glukosa 5%


1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida 7.560,00

Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 7.850,00

10

a. Glukosa 2,5%


1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa +

0,45% NaCl

Wida 6.800,00

Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 7.200,00

11

a. Glukosa 5%


1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida 7.560,00

Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 7.780,00

12

a. Asam Amino 50g/L

b. D.Sorbitol 100g/L

c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L

d. Inositol 0,5g/L

e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L

f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L

g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml

h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L

i. Mineral

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Bbmi 46.000,00

Aminofusin L 600 Kalb 46.000,00

Aminovel 600 Otsu 48.000,00

13

a. Asam Amino

b. Xylitol

c. Vitamin

d. Mineral

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Fres 72.000,00

Comafusin Hepar Finu 73.000,00

Aminoleban Otsu 78.000,00

14

a. Asam Amino Essensial 18g

b. Histidin 69g

1. lar. Infus, btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57.200,00

Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :

Larutan Nutrisi Kombinasi

Kombinasi :


Natrium Bikarbonat



42

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

15

a. Fruktosa 60g

b. Glukosa 33g

c. Xylitol 30g

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49.400,00

16

a. Na. 100mEQ, K 18mEQ

b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ

c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ

d. Sorbitol 50g

1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Tutofusin Ops Kalb 39.000,00

Futrolit Sanb 39.000,00

17

a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar

Tinggi

b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah

c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

1. lar. infus, btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84.000,00

18

a. Asam Amino 100mg

b. Nitrogen 15,7mg

c. Na. 2 mEQ

d. Asetat 120 mEQ

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi 57.500,00

Kalbamin Finu 57.500,00

19

a. Asam Amino 2,72%

b. Sorbitol 15%

1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40.000,00

20

1. lar. infus 20%, btl @100ml Intralipid Fres 85.000,00

Lipofundin MCT/LCT Bbmi 98.000,00

Ivelip Kalb 98.000,00

21

a. Asam Amino 40g

b. Glukosa & elektrolit 80g

1. 2 bag/hari Combiflex Peri Bbmi 211.750,00

Clinimix Kalb 211.750,00

2 btl/hari maks.

selama seminggu


Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama

3 hari atau lebih

Lar. Infus, Dual Chamber Bag

@1000ml


Kombinasi :


Kombinasi

Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat

memerlukan nutrisi parenteral


43

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

22

a. Asam Amino 3%

b. Glukosa 7,5%

c. Elektrolit + Zn

1. 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61.600,00

2. 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115.500,00

23

a. Na 140mEq

b. K 4mEq

c. Cl 109mEq

d. Ca 3mEq

e. Asetat 28mEq

1. lar. infus, btl/softbag @500ml Asering Otsu 10.250,00

Infusan Ring AS Sanb 10.250,00

24

1. infus 7%, btl @250ml 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46.200,00

19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK

1

1. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon Cend 1.800,00

19.2 TOPIKAL

19.2.1 ANESTETIK LOKAL

1

1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend 12.500,00

19.2.2 ANTIMIKROBA

1 Amfoterisin

1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.500,00

2 Gentamisin

1. salep mata 0.3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Genoint Erla 3.960,00

Genta Cend 24.000,00

2. tts mata 0,3%, btl @5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa 3.000,00

Genoint Erla 4.150,00

3 Oksitetrasiklin

1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.470,00

4 Natamicin

1. tts. mata 50 mg/0,6 ml, tube @5 x 0,6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.500,00

6 Moksifloksasin

1. tts. mata 0,5%, btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.000,00

Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic

failure

3 btl/hari

Asam Amino Esensial & Non EsensialHanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

Asetazolamid

Tetrakain HCl.

Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

Hanya untuk kasus keratitis bakterialis



@500ml


@1000ml


44

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI

1 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 5mg

c. Deksametason Na fosfat 1,3mg

1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla 7.675,00

Isotic Neolyson Prat 7.700,00

Triaxitrol Cend 10.500,00

2. salep mata, tube @3,5g 1 tube/kasus Xitrol Cend 24.800,00

2 Kombinasi :

a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU

b. Neomisin Sulfat 3,5mg

c. Deksametason Na fosfat 1mg

1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.400,00

3 Kromolin Natrium

1. tts. mata 2%, btl. @15ml 1 btl/kasus Convers Cend 13.000,00

4 Kombinasi :

a. Framisetin Sulfat 5mg

b. Gramicidine 0.05mg

c. Deksametason 0.5mg

1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Cendo Fradex Cend 15.000,00

Sofradex Aven 24.000,00

5 Prednisolon Asetat

1. tts. mata 10mg/0,6ml, tube @5x0,6ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.500,00

6 Kombinasi :

a. Hidrokortison 5mg/mlb. Kloramfenikol 10mg/ml1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19.500,00

7 Kombinasi :

a. Hidrokortison 0.5%b. Kloramfenikol 0.2%

1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.500,00

8 Betametason

1. tts. mata 1mg/ml, tube @5x0,6ml 1 btl/kasus Vosama Cend 16.000,00

19.2.4 MIDRIATIK

1 Atropin Sulfat

1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend 13.500,00

2 Homatropin Hidrobromid

1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.000,00

3 Tropikamid

1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.700,00

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin

1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.800,00

45

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Timolol

1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat 12.500,00

1. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat 12.500,00

Triatimol 0,5% Cend 23.300,00

3 Latanoprost

1. tts. mata 0,01%/0.6ml, tube

@5 x 0.6ml

1 strip/15 hari Glaopen Cend 80.000,00

2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz 127.000,00

4 Brinzolamide

1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/bln Azopt Alco 127.000,00

5 Travoprost

1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 1 btl./bln Travatan Alco 127.000,00

19.2.6 LAIN - LAIN

1 Dinatrium Edetat

1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 1 btl/kasus EDTA Cend 41.125,00

2 Metilselulosa

1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat 9.000,00

C.M.C. Cend 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl

1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 1 btl/kasus Visto Glob 6.000,00

Isotic Clearin Prat 6.600,00

4 Kombinasi :

a. Natrium Klorida 8,664mg

b. Kalium Klorida 1,32mg

1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.250,00

5 Asiklovir

1. salep mata 3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Hervis Cend 32.000,00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

1 Kloramfenikol

1. tts. telinga 3%, btl @5ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.200,00

20.2 KORTIKOSTEROID

1 Triamcinolone Acetonide

1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.000,00

2 Fluticasone Furoate

1. intranasal spray, btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.000,00

Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk

merespon dengan pemberian Latanoprost atau

Travoprost.

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan

Timolol

Hanya utk kasus keratitis herpetiformis

Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis

1 kali sehari

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan

Timolol

46

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

20.3 LAIN - LAIN

1 Karbogliserin

1. tts. telinga 10%, btl @5ml 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.000,00

2 Oksimetazolin Hidroklorid

1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc 29.000,00

2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc 30.500,00

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK

1 Metilergometrin

1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land 330,00

2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Utergin Ikap 1.500,00

Pospargin Kalb 1.500,00

2 Oksitosin

1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Kalb 2.200,00

Matosin Luca 2.200,00

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Magnesium Sulfat

1. inj. 20%, amp @20ml Otsu-MgSO4 20 Otsu 2.700,00

2. inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO4 40 Otsu 3.700,00

2 Isoksuprin HCl

1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.200,00

22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam

1. tab. 10mg 60 tab/bln Clofritis Mers 880,00

Asabium Otto 950,00

Frisium Aven 1.000,00

Anxibloc Dexa 1.000,00

2 Alprazolama. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa.

b. Hanya untuk kasus :

- panic attack Maks 2

minggu/kasus

- panic disorder 30 tab/bulan

1. tab. 0,5mg Actazolam Acta 320,00

Apazol Dexa 325,00

Feprax Ferr 350,00

Zypraz Kalb 350,00

Atarax 0,5 Mers 350,00

Alprazolam Otto 350,00

47

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Alprazolama. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis

Kesehatan Jiwa.

b. Hanya untuk kasus :

- panic attack Maks 2

minggu/kasus

- panic disorder 30 tab/bulan

2. tab. 1 mg Actazolam Acta 675,00

Apazol Dexa 700,00

Zypraz Kalb 725,00

Feprax Ferr 750,00

Alprazolam Otto 750,00

3 Lorazepam

1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.640,00

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin

1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113,00

2 Imipramina HCl

1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil Lani 4.800,00

3 Maprotilin HCl

1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove 1.500,00

Tilsan Otto 1.500,00

Ludios Soho 1.500,00

2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril Mers 4.000,00

Mavelline Nove 4.000,00

Ludiomil Lani 6.300,00

4 Fluoxetine HCl

a. Depresi mayor

b. Gangguan obsessive compulsive

1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Ikap 560,00

Kalxetin Kalb 650,00

Antiprestin Phar 650,00

2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Noxetin Nove 475,00

Deprezac Acta 495,00

Prestin Prom 495,00

Elizac Mers 500,00

Kalxetin Kalb 600,00

Courage Soho 600,00

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 Klomipramin

a. Cataplexy yang berhubungan dengan

narcolepsy

b. Gangguan obsessive compulsive

1. tab. 25mg (HCl) 30 tab/bln Anafranil Nova 7.400,00

Untuk:

Untuk:

48

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

22.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol

1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 60,00

Haloperidol Yari 60,00

2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 82,00


3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa 122,00


Lodomer 5 Mers 150,00

4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Govotil Guar 9.455,00 a. Untuk agitasi akut Lodomer Mers 9.455,00 b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk

pemakaian jangka panjang)

5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml Haldol Decanoas John 94.600,00 Hanya untuk monoterapi maintenance pada

pasien schizophrenia yang tidak dapat

menggunakan terapi oral

2 Klorpromazin

1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk 46,00

2. tab. salut 100mg (HCl) 90 tab/bln Cepezet 100 Mers 225,00

3. inj. 25mg/5ml (HCl), amp @ 5ml Cepezet Mers 2.450,00 a. Untuk agitasi akut

b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk

pemakaian jangka panjang)

3 Trifluoperazin

1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi Mers 480,00

Trifluoperazin Dava 500,00

Stelazine Phar 500,00

4 Risperidone

1. tab. 1mg 60 tab/bln Persidal Mers 1.540,00 a. Monoterapi schizophrenia Noprenia Nove 1.570,00

Risperdal John 1.600,00

Zofredal Kalb 1.700,00

Neripros Phar 1.743,00

2. tab. 2mg 90 tab/bln Nodiril Acta 1.680,00 a. Monoterapi schizophrenia Persidal Mers 1.870,00

Noprenia Nove 1.900,00

Zophrena Dexa 2.000,00

Risperdal John 2.000,00

Zofredal Kalb 2.000,00

1 amp / 2 minggu

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang

tidak merespon terhadap pemberian lithium atau

valproat

b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang

tidak respon terhadap pemberian lithium atau

valproat

49

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5 Clozapine

1. tab. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Mers 6.000,00

Clozer 100 Dexa 7.000,00

Clopine Ikap 7.000,00

6 Olanzapine

1. kap. salut 5mg 60 tab/bln Onzapin Acta 9.000,00 a. Monoterapi schizophrenia Olandoz 5 Sand 9.000,00 b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang


valproat

2. kap. salut 10mg 60 tab/bln Onzapin Acta 16.750,00 a. Monoterapi schizophrenia Olandoz 10 Sand 17.000,00 b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang


valproat

3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly 100.000,00 a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita

schizoprenia

b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

7 Flufenazin

1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60.000

8 Quetiapinea. Hanya untuk schizophrenia

b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang


valproat

1. tab. 200mg 60 tab/bln Seroquel Asca 20.200,00

22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl

1. tab. 10mg 30 tab/bln Prohiper Mers 2.250,00

23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200mg

b. Magnesium Hidroksida 200mg

1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti 32,00

Antasida DOEN Prom 62,80

Kombinasi :

a. Aluminium Hidroksida 200mg

b. Magnesium Hidroksida 150mg

1. tab. kunyah (+ Simeticone) Stomach Muti 120,00

Atmacid Graf 123,00

Dexanta Dexa 135,00

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien

schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral

Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran

terhadap obat neuroleptik lain

50

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Antasida DOEN II

Kombinasi per 5 ml:

a. Aluminium Hidroksida

b. Magnesium Hidroksida

1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar 2.700,00

Stomach Muti 2.900,00

Atmacid Graf 3.000,00

2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Rama 5.000,00

Dexanta Dexa 5.500,00

Lambucid Hexp 5.500,00

3 Ranitidine

1. tab. 150mg Ranitidin Hexp 140,00

Ranitidine Land 140,00

Ranitidin Phap 140,00

Ranitidin Soho 140,00

Ranitidin Dexa 150,00

Rancus 150 Mers 150,00

2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 2 amp/hari Ranitidine Hexp 1.400,00

Ranitidin Phap 1.400,00

Ranitidine Soho 1.500,00

Ranitidin Nove 2.000,00

Ranitidine Otto 2.000,00

4 Sukralfat

1. tab. 500mg Ulsidex Dexa 385,00

Mucogard Soho 400,00

Ulsicral Ikap 530,00

2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate Comb 22.750,00

Mucogard Soho 22.750,00

Ulsicral Ikap 24.500,00

5 Lansoprazol

1. kaps. 30mg Lansoprazole Hexp 550,00

Lansoprazole Infa 600,00

Lansoprazol Soho 600,00

Sopralan Mers 640,00

Lansoprazole Ifar 650,00

Lanvell Nove 650,00

2. inj. 30 mg/ml, vial Prosogan Take 86.500,00 Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat

perdarahan saluran cerna

Maks 4

minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

Diberikan 1 jam sebelum makan.

1-3 amp/hari

maks 3 hari

51

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6 Omeprazole

1. kaps. 20mg Omeprazole Hexp 310,00

Omeprazole Infa 325,00 Omeprazole Land 350,00

Omeprazole Nove 350,00

Omeprazole Otto 350,00

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Ozid iv Dava 71.500,00

Gastrofer Dexa 71.500,00

OMZ Ferr 72.000,00

Stomacer Sand 72.000,00

23.2 ANTIEMETIK

1 Dimenhidrinat

1. tab. 50mg Omedrinat Muti 125,00

2 Klorpromazin

1. tab. sal. 25mg (HCl)(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

2. inj. 5mg/ml,amp @ 2ml Klorpromazin Aptk 1.000,00

3. inj. 25mg/ml,amp @ 2ml(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

3 Metoklopramid

1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf 80,00

Vomipram Cors 90,00

Emeran Erli 90,00

Metoklopramid Phap 90,00

Sotatic Prat 90,00

2. sir, btl @60ml 1 btl/kasus Omevomid Muti 2.800,00

Metolon Bern 3.500,00

Ethiferan Soho 4.600,00

3. drop, btl @10ml 1 btl/kasus Vomipram Cors 9.500,00

4. 10 amp/kasus Clopramel Nove 2.300,00

Raclonid Acta 2.500,00

Metolon Bern 2.500,00

Sotatic Prat 2.500,00

Ethiferan Ethi 2.560,00

inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml

Maks 4

minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis.

Diberikan 1 jam sebelum makan

1-3 amp/hari,

maks 3 hariUntuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat

perdarahan saluran cerna

52

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

4 Ondansetron a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada

pemberian kemoterapi

b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah

muntah pada pemberian kemoterapi yang highly

emetogenic

1. tab. 4mg Ondansetron Infa 900,00

Fudanton 4 Futa 1.150,00

Ondansetron Nove 1.150,00

Ceteron Comb 1.200,00

2. tab. 8mg Ondansetron Infa 1.500,00

Ondansetron Bern 1.600,00


Ondansetron Soho 1.600,00

3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron Infa 3.550,00

Vometraz Dexa 3.600,00



Ceteron Comb 3.900,00

4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron Infa 5.200,00


Onetic 8 Prat 5.400,00


6 Domperidon

1. sir 5mg/ml, btl @60ml Dominal Acta 9.000,00

Domperidon Bern 9.000,00

Domperidone Hexp 9.000,00

Domperidone Land 9.000,00

23.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid DOEN

Kombinasi :

a. Bismut Subgalat 150mg

b. Heksaklorofen 2,5mg

c. Lidokain 10mg

d. Seng Oksida 120mg

1. supp. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid

Supositoria

Aptk 2.450,00

23.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin Sulfat

1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Infa 1.200,00

Atropin Ethi 2.310,00

2 Hiosin -N Butil Bromid

1. tab./kap. 10mg Unthecol Bern 400,00

Hyorex Rama 400,00

Scopma Ifar 420,00

53

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Hiosin -N Butil Bromid

1. tab. 10mg Hiopar Graf 425,00

Scobutrin Land 425,00

2. inj. 20mg/ml, apm @1ml 3 amp/hari Hyoscine inj Otto 6.000,00

Buscotica Ethi 6.150,00

3 Timepidium Bromid

1. kaps. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1.188,00

23.5 OBAT DIARE

1 Kombinasi :

a. Kaolin 550mg

b. Pektin 20mg

1. tab. Kaolin + Pektin Aptk 78,00

23.6 KATARTIK

1 Bisakodil

1. tab. 5mg 15 tab/kasus Laxana Ifar 425,00

Laxacod Gale 550,00

Dulcolax Boeh 790,00

2. suppositoria 5mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 10.000,00

3. suppositoria 10mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh 10.550,00

2 Kombinasi:

a. Fenolftalein

b. Liq. Parafin

c. Gliserin

1. susp/emuls, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar 7.800,00

Laxadine Gale 12.950,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA

1 Aminofilin

1. tab. scored 200 mg Aminopyline Mari 95,00

Aminofilin Infa 100,00

2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Phap 4.100,00

2 Efedrin

1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50,95

3 Salbutamol

1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa 59,00

Salbutamol Graf 60,00

Salbutamol Yari 60,00

Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran

empedu dan saluran kemih.

Untuk obstipasi

54

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Salbutamol

2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola 70,00

Salbutamol Infa 75,00

Salbutamol Yari 80,00

Salbutamol Graf 83,00

3. sir. 2mg/ml, btl @100ml Salbutamol Infa 5.000,00

4. i.h. 100mcg/puff, tbg @200 dosis Ventolin inhaler Glax 73.500,00 Hanya untuk :

a. Serangan asma akut

b. Bronkospasme yang menyertai PPOK

Asma persisten

berat dan PPOK :

2 tbg/bln (harus

melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

5. nebules, vial @2,5mg Ventolin nebules Glax 7.400,00 Hanya untuk :

a. Serangan asma akut


c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)

4 Terbutalin Sulfat

1. tab. 2,5mg Molasma Mola 178,00

Terasma Mdkn 187,00

2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn 4.750,00

3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml 4 amp/hari Relivan Nove 3.400,00 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau

PPOK

4. turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118.500,00 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau

PPOK

5. respules 2,5mg/ml Bricasma Respules Asca 7.800,00 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau

PPOK

5 Teofilin

1. tab. 150mg Teofilin Aptk 66,00

2. tab. SR 300mg 30 tab/bulan Retaphyl SR Kifa 1.475,00

Asma persisten

ringan-sedang,

SOPT :

1 tbg/bln

Hari pertama

maks 8 vial/hari,

selanjutnya

maks 4 vial/hari.

Kasus di ICU

maks 10 vial/hari

Hari pertama

maks 8 vial/hari,

selanjutnya

maks 4 vial/hari.

Kasus di ICU

maks 10 vial/hari


55

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6 Budesonide

1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Pulmicort Turbuhaler Asca 110.000,00 Tidak untuk serangan asma akut

2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Obucort Swinghaler Otsu 112.500,00 Tidak untuk serangan asma akut

3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Pulmicort Respules Asca 10.500,00 Hanya untuk serangan asma akut

7 Fenoterol HBr

1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81.000,00

8 Kombinasi:

a. Ipratropium Bromida 0,5 mg

b. Salbutamol 2,5 mg

1. nebules, vial/amp @2,5ml Farbivent Prat 7.250,00 Hanya untuk : Combivent-UDV Boeh 8.100,00 a. Serangan asma akut



9 Kombinasi:

1. Salmeterol Xinafoate 25mcg, Tidak diberikan pada kasus asma akut

- inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107.300,00

2. Salmeterol Xinafoate 50mcg,

Fluticasone Proprionat 100mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 100mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.000,00

3. Salmeterol Xinafoate 50mcg,

Fluticasone Proprionat 250mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

- diskus. 250mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.000,00

4. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK

- diskus. 500mcg/puff, tbg @60 dosis Seretide Diskus 500 Glax 148.000,00

10 Fluticasone Propionate

1. nebules 0,5mg, amp @2ml Flixotide nebules Glax 15.580,00 Hari Pertama

maks 5 vial/hari,

selanjutnya

maks 2 vial/hari.

Hanya untuk serangan asma akut

Hari pertama

maks 8 vial/hari,

hari selanjutnya

maks 4 vial/hari.

Kasus ICU

maks 10 vial/hari.

2 tbg/bln

(Harus

melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

Tidak untuk maintenance terapi asma

Asma persisten

ringan-sedang :

1 tbg/bln

Asma persisten

berat : 2 tbg/bln

(harus

melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

Hari pertama

maks 5 vial/hari,

selanjutnya

maks 2 vial/hari.

56

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination )

1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 141.000,00 Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.

2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Asca 196.000,00 a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th

Asma persisten

berat dan PPOK

berat : 3 tbg/bln

(harus

melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

12 Ipratropium Bromida

1. inh. 20mgc/puff, tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84.000,00

24.2 PPOK

1 Tiotropium

1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458.000,00 Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller

2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14.500,00

24.3 ANTITUSIF

1 Dekstrometorfan HBr

1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Infa 90,00

Dextromethorphan Mari 90,00

Dextrometorphan HBr Bern 98,00

2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt 1.760,00

Dextromethorphan Rama 1.800,00

Dekstrometorfan Infa 2.100,00

Dextrometorphan HBr Bern 2.200,00

2 Kodein (HCl/Fosfat)

1. tab. 10mg Codein Kifa 427,28



24.4 EKSPEKTORAN

1 Gliseril Guaiakolat

1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Muti 32,00

Gliseril Guaiakolat Mari 35,00

Asma persisten

ringan-sedang :

2 tbg/bln

Asma persisten

ringan-sedang :

2 tbg/bln b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK

berat

Asma persisten

berat : 3 tbg/bln

(harus

melampirkan hasil

pemeriksaan

spirometri)

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak

untuk jangka panjang

57

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H Nufa 1.700,00

O.B.H Muti 1.782,00

O.B.H Ikap 1.800,00

2. sir., btl @200ml 1 btl/kasus O.B.H Erla 2.800,00

Obat Batuk Hitam Ikap 3.000,00

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 13,5mg

b. Amonium klorida 131,5mg

c. Na-sitrat 55mg

d. Mentol 1mg

e. Alkohol 5%

1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Graf 3.500,00

Inadryl Intr 3.500,00

2. sir., btl @100ml 1 btl/kasus Ramadryl Rama 4.000,00

24.5 SURFAKTAN

1 Beractant

1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt 3.738.000,00

24.6 MUKOLITIK

1 N-acetylcysteine

1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL N-Ace Prat 19.000,00

25 - VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat (Vitamin C)

1. tab. 50mg Asam Askorbat Kifa 26,00

2. tab. 250mg Vitamin C Aptk 156,00

2 Kalsium Laktat

1. tab. 500mg Kalsium Laktat Phap 47,00

Lakalsik Nufa 49,00

Kalsium Laktat Mari 50,00

3 Piridoksin HCl (Vitamin B6)

1. tab. 10mg Vitamin B6 Muti 16,00

2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B6 Ikap 800,00

4 Tiamin HCl (Vitamin B1)

1. tab. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B1 Muti 30,00

Thiamin (Vit B1) Mari 35,00

2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B1 Phap 690,00

Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress

Syndrome) pada neonatus

Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma

eksaserbasi akut

3 amp/hari

selama 10 hari

58

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

5 Vitamin - B Complex

1. tab. Vitamin - B Complex Mari 25,00

6 Kombinasi :

a. Fursultiamin HCl 25mg/ml

b. Glukosa 2000mg/ml

1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 2 amp/hari Alinamin F Take 9.950,00

7 Kombinasi :

a. Vit B1 mononitrate 100mg

b. Vit B6 200mg

c. Vit B12 250mcg

1. tab./kap. salut selaput 30 tab/bln Grahabion Graf 230,00

Nutrifar Ifar 230,00

Neurodex FC Dexa 240,00

Omeneuron Muti 250,00

8 Kombinasi :

a. Vit B1 mononitrate 100mg

b. Vit B6 100mg

c. Vit B12 5000mcg

1. tab. 30 tab/bln Sohobion Soho 250,00

2. inj., amp@ 3ml Zyfort Nove 3.500,00

Sohobion Injeksi Soho 3.500,00

9 Calcitriol

1. kaps. Lunak 0,25mcg Oscal Dank 3.000,00

Ostriol Prat 3.000,00

Dewasa :

2 tab/hari

maks 60 tab/bln

Anak-anak :

1 tab/hari

maks 30 tab/bln

Hanya untuk kasus post operatif

Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4

ke atas. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5mmol

59

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

26 - LAIN-LAIN

1 Kalsium Karbonat

1. tab./tab. kunyah 500mg 90 tab. / bln Calos Prat 550,00

Osteocal Nich 560,00

2 Air untuk injeksi

1. inj., amp @ 25ml Otsu Water Inj Otsu 1.680,00

3 Air untuk irigasi

1. lar. infus, btl @1000ml WIDA WI (Unicap) Wida 8.000,00

WIDA WI (Twist off) Wida 8.200,00

4 Kombinasi:

a. Sorbitol 13,40g

b. Docusat Sodium 0,01g

1. btl. 1 btl/tindakan YAL Tpam 56.650,00

5 Natrium Phospat

1. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Comb 45.000,00

Fosen Prat 45.000,00

6 Kalsium Asetat

1. tab. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775,00

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN

1 Siklosporin

1. kaps. lunak 25mg 5 mg/kgBB/hari Sandimun Neoral Nova 16.800,00

2. kaps. lunak 100mg 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova 57.500,00

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan

pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan

operasi

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan

pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan

operasi

Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan

gagal ginjal

Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

60

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Mycophenolate Morfetil

1. kap. 500mg Cellcept Roch 18.400,00

3 Everolimus

1. tab. 0,25mg Certican Nova 15.750,00

2. tab. 0,50mg Certican Nova 31.000,00

4 Tacrolimus

1. kap. 0,5mg Prograf Aste 14.750,00

2. kap. 1mg Prograf Aste 30.500,00

5

1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) Metotreksat Aptk 2.100,00 Untuk imunosupresan

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 Morfin

1. tab. 10mg 60 tab./bln Morfin Kifa 1.205,97

MST Continus Mbfa 15.620,00

2. tab. 15mg 60 tab./bln MST Continus Mbfa 22.990,00

3. tab. 30mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa 41.470,00

4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 1 amp/hari Morfin Kifa 10.499,39

2 Petidin

1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.191,42

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi

ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang

dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

Metotreksat

Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi

dengan analgetik non narkotik

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang

tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak

untuk nyeri kanker.

Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus

transplantasi organ

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi

ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang

dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy

(CAN)

61

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

3 Fentanil

1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat),

amp @ 2ml

5 amp/kasus Fentanil Kifa 32.750,00

2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat),

amp @ 10ml

5 amp/kasus Fentanil Kifa 128.000,00

3. patch 12.5mcg/jam Durogesic Kifa 93.000,00

4. patch 25mcg/jam Durogesic Kifa 184.000,00

5. patch 50mcg/jam Durogesic Kifa 342.000,00

4 Sufentanil

1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127.000,00

5 Kombinasi : a. Kodein 30mg

b. Parasetamol 500mg

1. tab. Coditam Kifa 2.640,00

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH

1 Faktor VIII (Konsentrat)

FVIII (unit) = BB

(kg) x % (target

kadar plasma -

kadar FVIII

pasien)

1. serb. inj. 230 - 340 IU, vial Koate DVI Dipa 1.290.000,00

2. serb. inj. 480 - 600 IU, vial Koate DVI Dipa 2.500.000,00

3. inj. i.v. 250 IU, vial Haemoctin Kifa 1.100.000,00

Kogenate FS Bayr 1.290.000,00

4. inj. i.v. 500 IU, vial Haemoctin Kifa 2.000.000,00

Kogenate FS Bayr 2.057.000,00

Maks 5 hari,

kecuali untuk

kasus nyeri pada

kanker

Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat

diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu

pembedahanPatch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena

kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk

diberikan analgesik secara oral

Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan,

dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli

penyakit dalam dan anak

62

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal a. kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau

b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila

terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

1. inj. 20%, btl @50ml Octalbin Dank 414.000,00

Albapure Dexa 414.000,00

Plasbumin 20 Dipa 414.000,00

Albuman Graf 414.000,00

Zenalb Ikap 414.000,00

Human Albumin Kifa 414.000,00

2. inj. 20%, btl @100ml Octalbin Dank 900.000,00

Albapure Dexa 900.000,00

Plasbumin 20 Dipa 900.000,00

Albuman Graf 900.000,00

Zenalb 20 Ikap 900.000,00

Human Albumin Kifa 900.000,00

3. inj. 25%, btl @20ml Plasbumin 25 Dipa 338.000,00 a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin

kurang dari 3 g/dL, dan/atau

b. untuk kasus perioperatif, dan/atau

c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila

terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau

d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan

penekanan organ pernafasan atau perut.

4. inj. 5%, btl @50ml Plasbumin 5 Dipa 282.857,00 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin < 3 g/dL

5. inj. 5%, btl @250ml Plasbumin 5 Dipa 972.000,00 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas

permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar

albumin < 3 g/dL

Diberikan selama

24 jam

Diberikan selama

24 jam

100 cc/hari

300 cc/minggu

100 cc/hari

300 cc/minggu

63

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Plasma Proten Fraction (Human)

1. lar. infus 5%, btl @250ml Maks 2 Liter/

tindakanPlasmanate Dipa 972.698,00

3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000

1. lar. infus 6%, btl @500ml Widahes Wida 51.700,00

Haes steril Fres 51.800,00

Hestar-200 Prom 51.800,00

Hemohes Bbmi 52.000,00

Fimahes Finu 52.000,00

4 Koloid HES BM 130.000

1. lar. infus 6%, btl @500ml Venofundin Bbmi 52.250,00

Voluven Fres 52.250,00

Widahes 130 Wida 52.250,00

5 Koloid HES BM 40.000

1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl/hari,

maks 2 hariExpafusin Kalb 80.000,00

6

1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl/hari,

maks 2 hariTetraspan Bbmi 80.000,00

7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

1. lar. inf. 4%, btl @500ml Gelafusal Dexa 88.000,00

Gelofusine Bbmi 88.500,00

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Pankuronium

1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml 2 amp/kasus.

Kecuali kasus

Tetanus di ICU

Pankuronium Aptk 36.200,00

4 btl/hari,

maks 2 hari

4 btl/hari,

maks 2 hari

4 btl/hari,

maks 2 hari

Hanya untuk plasmapheresis therapeutic

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik



Untuk relaksasi otot pada anestesi



Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

64

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

2 Vekuronium

1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml 2 amp/kasus.

Kecuali kasus

Tetanus di ICU

Norcuron Sche 164.800,00

3 Atracurium Besylate

1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml Notrixum Nove 20.000,00

Atracurium Hameln Comb 20.500,00

Tracrium Abbt 21.000,00

2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml Farelax Prat 30.000,00

Notrixum Nove 39.000,00

Atracurium Hameln Comb 39.500,00

Tracrium Abbt 40.000,00

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1 IMUNOGLOBULIN

1

a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan

riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/

tidak lengkap

b. manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2 amp/kasus Tetagam Dexa 175.000,00

2

1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.320.000,00

31.2 SERUM

1

1. inj., vial @ 5ml 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof 382.000,00

2

1. inj.1.500 IU/amp, amp @ 1ml ATS 1500 Biof 105.000,00

2. inj. 20.000 IU /amp, amp @ 4ml ATS 20000 Biof 592.000,00

3

1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.000,00

Anti Bisa Ular (ABU.I)

Anti Tetanus (A.T.S.)Hanya untuk terapi tetanus

Vaksin Rabies

Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus

Imunoglobulin)Untuk:

Hepatitis B Immunoglobulin (Human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif



4 amp/kasus.

Kecuali kasus

Tetanus di ICU

2 amp/kasus.

Kecuali kasus

Tetanus di ICU

65

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.2 ANTIHORMON

1

1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln Tamofen Kalb 2.100,00

2

1. tab. 500mg 30 tab / bln Medroksi

Progesteron Asetat

Aptk 33.500,00

3 Anastrozole

1. tab. 1mg 30 tab/ bln Arimidex Asca 41.180,00

4 Letrozol

1. tab. 2,5mg 30 tab/ bln Femara Nova 42.000,00

5 Exemestan

1. tab. 25 mg 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42.600,00

6 Leuprorelin Asetat

1. inj 1.88mg, vial Tapros 1,88 Take 750.000,00 Untuk endometriosis pada pasien dengan

BB < 50 Kg

2. inj.3,75mg/vial Endrolin Kalb 810.000,00 a. Untuk kanker payudara dengan hormonal

reseptor (ER/PR) positif premenopause

1 vial/bln Tapros Take 1.105.000,00

b. Untuk endometriosis 1 vial/bln;

maks 6 vial/kasus

3. inj 11.25 mg/vial 1 vial/3 bln Tapros 3M Take 2.950.000,00 a. Untuk kanker payudara dengan hormonal


b. Untuk kanker prostat

Medroksi Progesteron AsetatUntuk kanker endometrium

Untuk kanker payudara post menopause dengan

pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER



PENGGUNAAN

Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+

dan atau PR+) pada pre menopause dan post

menopause

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor

estrogen/ progesteron positif dengan status post

menopause

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor

estrogen/ progesteron positif dengan status post

menopause

1 vial/bln;

maks 6 vial/kasus

66

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

7 Goserelin Asetat

1. inj. 3.6mg/vial Zoladex Asca 1.107.000,00 a. Untuk kanker payudara dengan hormonal


1 vial/bln

b. Untuk endometriosis 1 vial/bln; maks 6

vial/kasus

2. inj. 10.8 mg/vial 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.950.000,00 Untuk kanker prostat

27.3 SITOTOKSIK

1

1. serb. inj. 10.000 IU/vial Leunase Wida 950.000,00

2

1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) Bleocin Kalb 365.000,00

3

1. serb. inj. 200mg/20ml Dacarbazin Medac Dipa 385.100,00

DBL Dacarbazin Temp 385.100,00

4 Dosis kumulatif

maksimum

(seumur hidup):

500 mg/m2

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml Doxorubicin Actavis Acta 62.000,00

Doxorubisin RTUS Comb 63.000,00

Doxotil Dipa 63.000,00

Doxorubicine Kalbe Kalb 63.000,00

Doxorubicin HCl Sanb 63.000,00

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @25 ml Doxorubicin Actavis Acta 320.000,00 Doxorubisin RTUS Comb 325.000,00

Doxotil Dipa 325.000,00

Doxorubicine Kalbe Kalb 325.000,00

Naprodox Kifa 325.000,00

5100 mg/m²/hari

selama 3-5 hari

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml Posyd RTUS Comb 98.800,00

Etopul Nove 103.000,00

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala

dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru,

glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.

Etoposid

DakarbazinUntuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan

penyakit Hodgkin

Untuk leukemia limfoblastik akut

Bleomisin

Asparaginase

Doksorubisin

Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor,

retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma

maligna

67

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

6

1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml Curacil Kalb 24.500,00

2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml Fluracedyl RTUS Comb 34.600,00

Curacil Kalb 34.600,00

DBL Fluourouracil Temp 34.600,00

7

1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml Rescovulin RTUS Comb 220.000,00

Calcium Folinat

Ebewe

Ferr 220.000,00

Leucovorin Kalbe Kalb 220.000,00

DBL Leucovorine Temp 220.000,00

8a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara,

osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma,

kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non

Hodgkin dan sebagai imunosupresan

12 ribu mg/m²/hari

b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)

1. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na),

vial @ 2ml

Emthexate RTUS Comb 33.000,00

2. serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 45.100,00

Methotrexate Kalbe Kalb 45.100,00

9

1. tab.salut 50mg Cyclophosphamide Kalb 4.000,00

2. serb. inj. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove 109.000,00

Endoxan Tmin 109.000,00

3. serb. inj. 500mg/vial 750 mg/m2 Cyclovid Nove 256.200,00


4. serb.inj.1000mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Kalb 320.000,00

Cyclovid Nove 320.000,00


1000 mg/m2/hari

selama seminggu

Kalsium FolinatUntuk pencegahan efek toksik metotreksat dan

memperkuat efek 5-fluorourasil.

Metotreksat

FluorourasilUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,

payudara, leher rahim dan kanker serviks

SiklofosfamidUntuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia

akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai

imunosupresan

68

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

10 infus i.v

100 mg/m2/hari

dosis tunggal 20

mg/m2/hari

5 hari berturut-

turut

1. serb. inj. 10mg/vial Platosin RTUS Comb 32.000,00

Cisteen Kifa 32.000,00

Cisplatin Kalb 33.000,00

2. serb. inj. 50mg/vial Platosin RTUS Comb 153.000,00

Cisteen Kifa 153.000,00

Cisplatin Kalb 158.000,00

Cisplatin Pfiz 158.000,00

11

1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml DBL Cytarabin Temp 500.000,00

122 minggu sekali

atau

12x pemberian per

6 bulan

1. Vinblastine RTUS Comb 246.000,00

DBL Vinblastin Temp 246.000,00

131,2 mg/m2 setiap

5 hari. Kecuali

untuk leukemia

maks 3 tahun.

1. Vincristine RTUS Comb 76.000,00 Vincristine Kalbe Kalb 76.000,00

DBL Vincristine Temp 76.000,00

2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml Vincristine RTUS Comb 115.000,00

Vincristine Kalbe Kalb 115.000,00

DBL Vincristine Temp 115.000,00

14 Tergantung AUC

(Area Under the

Curve)

1. inj. 150mg/vial, vial @15ml Actoplatin Acta 272.000,00

Carbosin RTUS Comb 275.000,00

Carboplatin Kalb 275.000,00

DBL Carboplatin Temp 275.000,00

Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 3000 mg/m

2/hari

selama 3 hari

berturut-turut

Vinblastin

Cisplatin

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),

rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma,

osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple

myeloma

serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial

@1ml

Carboplatin

Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins),

kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells

carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan

melanoma

serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial

@10ml

Vinkristin

69

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

14 Tergantung AUC

(Area Under the

Curve)

2. inj. 450mg/vial, vial @45ml Actoplatin Acta 699.000,00

Carbosin RTUS Comb 700.000,00

Carboplatin Kalbe Kalb 700.000,00

Carboplatin Pfiz 700.000,00

DBL Carboplatin Temp 700.000,00

15 Dosis kumulatif

maks 750 mg/m2

1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml Episindan Acta 149.000,00

Epirubicin HCl Sanb 150.000,00

Epirubicin Kalbe Kalb 160.000,00

4-Epeedo Kifa 160.000,00

Farmorubicin Pfiz 160.000,00

2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml Episindan Acta 825.000,00

Epirubicin Kalbe Kalb 835.000,00

4-Epeedo Kifa 835.000,00

Farmorubicin Pfiz 835.000,00

16

1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml Mitomycin C Wida 690.000,00

17 175 mg/m2/kali

setiap 3 minggu

1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml Sindaxel Acta 451.000,00

Paclitaxel Sanb 451.000,00

Paxus TM Kalb 495.000,00

Anzatax Temp 495.000,00

2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml Sindaxel Acta 1.500.000,00

Paxus Kalb 1.500.000,00

3. inj 150mg/vial, vial @25ml Anzatax Temp 2.100.000,00

18

1. tab. 500mg Xeloda Roch 31.680,00

19

40 mg/kgBB/hari

selama 30 hari

1. tab. 500mg Cytodrox Comb 6.250,00 Hydroxyurea Medac Dipa 6.250,00

Mitomicin C

Paclitaxel

Capecitabine

Carboplatin

Epirubicin

Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari

selama 2 minggu

Hidroksi Urea

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis

esensial, polisitemia vera, dan thalasemia

70

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

20

1. inj. 1000mg/vial Holoxan Tmin 1.345.000,00

21 Docetaxel - Untuk kombinasi

: 75 mg/m2

setiap

3 minggu

- Untuk

kemoterapi : 100

mg/m2 setiap 3

minggu

1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml Docetere 20 Ferr 1.100.000,00

Taxotere Aven 1.200.000,00

Brexel Kalb 1.200.000,00

Taceedo Kifa 1.200.000,00

Docetaxel Sanb 1.200.000,00

2. inj. 80mg/vial, vial @2ml Docetere 80 Ferr 3.800.000,00

Taxotere Aven 4.000.000,00

Brexel Kalb 4.000.000,00

Taceedo Kifa 4.000.000,00

22 Gemcitabine 1000

mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml Gemtavis Acta 410.000,00

Gemzar Elly 412.500,00

Cytogem 200 Ferr 412.500,00

Gemcitabine HCl Sanb 412.500,00

2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml Gemtavis Acta 2.000.000,00 Gemzar Elly 2.000.000,00 Cytogem 1000 Ferr 2.000.000,00 Abingem Kifa 2.000.000,00

23 Vinorelbine

a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

1. inj. 10mg, vial Navelbine Tmin 1.270.000,00

24 Oxaliplatine12 x pemberian

1. inj. 50mg, vial Oxaliplatin Actavis Acta 1.500.000,00

Oxaliplatin Medac Dipa 1.500.000,00

Rexta Kalb 1.500.000,00 Eloxatin Sano 1.500.000,00

2. inj. 100mg, vial Oxaliplatin Actavis Acta 3.000.000,00

Oxaliplatin Medac Dipa 3.000.000,00

Eloxatin Sano 3.000.000,00

Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium

dan prostat

Ifosfamide 5000 mg/m2/hr

setiap 3 minggu

bersama mesna

Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,

ovarium dan kandung kemih

Untuk :

Untuk kanker saluran cerna

71

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

25 Irinotecan HCl

1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml Campto Pfiz 705.885,00

2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml Campto Pfiz 1.640.375,00

26 Trastuzumab8x pemberian

1. inj 440mg/20ml, vial @20ml Herceptin Roch 19.608.034,00

27 Rituximab.8x pemberian

1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml Mabthera Roch 3.164.805,00

2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml Mabthera Roch 15.824.026,00

28

a. Hiperkalsemia akibat keganasan

b. Metastase tulang

1. inj. 300mg/5ml, amp @ 5ml Actabone Acta 125.400,00

Bonefos Bayr 125.400,00

29


b. Metastase tulang

1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 1 vial/bln Zometa Nova 2.550.000,00

30


b. Metastase tulang

1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml 1 vial/bln Bondronat Roch 2.500.000,00

31

1. tab. salut 250mg Tykerb Gski 74.000,00

Untuk kanker saluran cerna

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil

pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

Dosis kumulatif

maks 1500 mg

selama 5 hari

Asam ZoledronatUntuk :

Asam Ibandronat

Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins

(LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk :

Untuk :

Lapatinib DitosylateUntuk kanker payudara metastase yang tidak

memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan

hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH

positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

72

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

32 Cetuximab

a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil

pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)

b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan

dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi

1. inj 100 mg/vial, vial @20ml 12 x pemberian Erbitux Merc 3.650.000,00

33 Eritropoetin-Alfaa. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD

lebih dari 3 bulan

b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl

(terapi maintenance)

c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. Epotrex-NP Nove 168.000,00

Eprex John 197.500,00

2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml Hemapo 3000 Kalb 173.000,00

34 Eritropoetin- Betaa. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD

lebih dari 3 bulan

b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl

(terapi maintenance)

c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau

indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml Recormon Roch 170.000,00

35 Bicalutamidea. Untuk kanker prostat 30 tab./bulan

b. Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin

Asetat

1. tab. 50mg Casodex Asca 59.500,00

36 Imatinib Mesylat

a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan

Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL

positif.

b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif

c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans

(DFSP)

1. tab. 100mg 120 tab/bulan Glivec Nova 211.000,00

Hanya untuk :

50-100 UI/kg BB

diberikan maks 2x

seminggu

inj 2000 IU/ml, pfs @0,5ml

50-100 UI/kg BB

diberikan maks 2x

seminggu

Diindikasikan pada:

73

NOMOR

KELAS

TERAPI

PERESEPAN

MAKSIMALNAMA DAGANG

KODE

PABRIK

HARGA

SATUAN




PENGGUNAAN

37 Bevacizumab12 x pemberian

1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml Avastin Roch 4.803.967,00

38 Daunorubicin

1. inj. 20mg, vial Daunocin Nove 330.000,00

39 Melphalan

1. tab. 2mg Alkeran Glax 12.210,00

40 Nilotinib

1. tab 200mg 120 tab/bulan Tasigna Nova 380.875,00

41 Gefitinib

1. tab 250 mg 30 tab/bulan Iressa Asca 382.200,00

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastima. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan

neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hari

selama 5 hari

b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. inj. 0.3mg/0.5ml, vial/pfs @ 0,5ml Leucogen Kalb 550.000,00

Leukokine Nove 550.000,00

Neupogen Roch 550.000,00

2 Lenograstima. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan

neutrophil kurang dari 1500/mm3).

1 vial/hari

selama 5 hari

b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml Granocyte Aven 550.000,00

Untuk multiple myeloma

Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML)

dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau

BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap

Imatinib

Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis Non-

Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif

Untuk kanker kolorektal metastatik.

Untuk leukemia akut

74

1 Abbt = Abbott Indonesia 35 Ifar = Ifars Pharmaceutical Laboratories

2 Acta = Actavis Indonesia 36 Ikap = Ikapharmindo Putramas

3 Alco = Alcon Pharmaceutical 37 Infa = Indofarma

4 Asca = AstraZeneca 38 Intr = Interbat

5 Aste = Astellas Pharma Indonesia

6 Aven = Aventis Pharma

7 Aptk = Apotik 39 John Johnson & Johnson

8 Bayr = Bayer Indonesia 40 Kalb = Kalbe Farma

9 Bbmi = B Braun Medical Indonesia 41 Kifa = Kimia Farma (Persero)

10 Bern = Bernofarm

11 Biof = Bio Farma (Persero)

12 Boeh = Boehringer Ingelheim 42 Land = Landson

43 Lani = Laniros Dian Pharma

44 Luca = Lucas Djaja

13 Cend = Cendo Pharmaceutical Industries

14 Comb = Combiphar

15 Cors = Corsa Industries 45 Mari = Marin Liza

46 Mbfa = Mahakam Beta Farma

47 Mdkn = Medikon Prima Laboratories

16 Dank = Dankos Laboratories 48 Meij = Meiji Indonesia

17 Dava = Darya Varia 49 Merc = Merck Indonesia

18 Dexa = Dexa Medica 50 Mers = Mersifarma Tirmaku Mercusana

19 Dipa = Dipa Pharmalab Intersains 51 Mefa = Metiska Farma

52 Mola = Molex Ayus Pharmaceuticals

53 Muti = Mutifa Pharmaceuticals

20 Elly = Parazelsus Divisi Eli Lilly

21 Erla = Erela

22 Erli = Erlimplex 54 Nhil = Natural Hilife

23 Ethi = Ethica Industri Farmasi 55 Nich = Nicholas Laboratories Indonesia

56 Nova = Novartis Indonesia

57 Nove =

24 Ferr = Ferron Par Pharmaceuticals

25 Finu = Finusolprima Farma Internasional 58 Novo = Novo Nordisk Indonesia

26 Fres = Fresenius Kabi 59 Nufa =

27 Futa = Futamed Pharmaceuticals

60 Nula = Nulab Pharmaceuticals

28 Gale = Galenium Pharmasia

29 Glax = Glaxo Wellcome Indonesia 61 Otsu = Otsuka Indonesia

30 Glob = Global Multi Pharmalab 62 Otto = Otto Pharmaceutical Industries

31 Graf = Graha Farma

32 Gski =

63 Pfiz = Pfizer Indonesia

33 Guar = Guardian Pharmatama 64 Phap = Phapros

65 Phar = Pharos Indonesia

66 Phyt = Phyto Kemo Agung

34 Hexp = Hexpharm Jaya 67 Ppin = Perusahaan Perdagangan

Indonesia

M

N

O

PGlaxo Smithkline Becham

Pharmaceuticals

H

Novell Pharmaceutical

Laboratories

Nufarindo Pharmaceutical

Laboratories

I

E

F

G

3. SINGKATAN NAMA PABRIK

A

J

B

C

D

K

L

75

68 Prat = Pratapa Nirmala

69 Prom = Promed 80 Take = Takeda Indonesia

70 Pyri = Pyridam Farma 81 Tana = Tanabe Indonesia

82 Temp = Tempo Rx Farma

83 Tmin = Transfarma Medica Indah

71 Quam = Quamed 84 Tpam = Tripatria Andalan Medika

72 Rama = Rama Emerald Multi Sukses 85 Wida = Widatra Bhakti

73 Roch = Roche Indonesia

86 Yari = Yarindo Farmatama

74 Sanb = Sanbe Farma

75 Sand = Sandoz Indonesia

76 Sano = Sanofi Aventis Indonesia

77 Sche = Schering Plough Indonesia

78 Serv = Servier Indonesia

79 Soho = Soho Industri Pharmasi

Q

T

Y

R

S

W

76

amp = ampul susp = suspensi

btl = botol tab = tablet

emuls = emulsi tab kunyah = tablet kunyah

i.h = inhalasi tab salut = tablet salut

inj = injeksi tab salut enterik = tablet salut enterik

kaps = kapsul tab. scored = tablet scored (tablet dengan

tanda belah)

ktk = kotak tab sublingual = tablet sublingual

ktg = kantong tab vagina = tablet vagina

lar = larutan tts = tetes

lar rektal = larutan rektal tts hidung = tetes hidung

lar infus = larutan infus tts mata = tetes mata

serb = serbuk tts telinga = tetes telinga

serb inj = serbuk injeksi HNA = Harga Netto Apotik

serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena PPN = Pajak Pertambahan Nilai

sir = sirup

sir kering = sirup kering

supp = suppositoria

emuls = emulsi

4. SINGKATAN

77

NOMOR KELAS TERAPI HAL

1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN

ANTIPIRAI

1 - 4

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 - 2

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID 2 - 3

1.3 ANTIPIRAI 4

2 ANESTETIK 4

2.1 UMUM 4

3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 4 - 5

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 5 - 6

4.1 UMUM 5

4.2 KHUSUS 5 - 6

5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 6 - 7

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 6 - 7

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 7

6 ANTIINFEKSI 8 - 19

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 8

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 8

6.1.2 ANTIFILARIA 8

6.2 ANTIBAKTERI 8 - 14

6.2.1 BETA LAKTAM 8 - 9

6.2.2 TETRASIKLIN 10

6.2.3 KLORAMFENIKOL 10

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 10 - 11

6.2.5 MAKROLID 11 - 12

6.2.6 AMINOGLIKOSID 12

6.2.7 KUINOLON 12 - 13

6.2.8 SEFALOSFORIN 13 - 14

6.2.9 GLIKOPEPTIDA 14

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 14

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 14 - 16

6.3.1 ANTILEPRA 14

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS 15 - 16

6.4 ANTIFUNGI 16 -17

6.5 ANTIPROTOZOA 17 - 18

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 17

6.5.2 ANTIMALARIA 17 - 18

6.6 ANTI VIRUS 18 - 19

6.6.1 ANTI HERPES 18

6.6.2 ANTI HEPATITIS 18 - 19

7 ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 19

8 ANTIPARKINSON 19 - 20

9 ANTI MIASTENIA GRAVIS 20

5. INDEX KELAS TERAPI

78



10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 20 - 22

10.1 ANTIANEMI 20 - 21

10.2 ANTIKOAGULASI 21 - 22

11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 23

11.1 ANTISEPTIK 23

11.2 DESINFEKTAN 23

12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 23 - 24

12.1 DIURETIK 23 - 24

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 24

12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 24

13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 24 - 29

13.1 ANTI DIABETIK ORAL 24 - 26

13.1.1 SULFONIL UREA 24 - 25

13.1.2 BIGUANID 25 - 26

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 26

13.1.4 TIAZOLIDINEDION 26

13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 26 - 27

13.3 HORMON KELAMIN 27 - 28

13.3.1 ESTROGEN 27

13.3.2 PROGESTERON 27 - 28

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 28

13.5 KORTIKOSTEROID 28 - 29

14 OBAT KARDIOVASKULER 29 - 35

14.1 ANTIANGINA 29

14.2 ANTIARITMIA 29 - 30

14.3 ANTIHIPERTENSI 30 - 33

14.3.1 ACE INHIBITOR 30 - 31

14.3.2 BETA BLOCKER 31

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 31 - 32

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 32 - 33

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 33

14.4 GAGAL JANTUNG 34

14.5 ANTITROMBOTIK 34 - 35

14.6 TROMBOLITIK 35

14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 35

15 OBAT UNTUK SYOK 35 - 36

15.2 SYOK KARDIOGENIK 35 - 36

16 ANTIHIPERLIPIDEMIA 36 - 37

17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 37 - 39

17.2 ANTIBAKTERI 37

17.3 ANTIFUNGI 37 - 38

17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 38

17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 38

17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 38

17.7 KAUSTIK 38

17.8 LAIN - LAIN 39

18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 39 - 43

18.1 ORAL 39

18.2 PARENTERAL 39 - 43

79



19 OBAT MATA 43 - 45

19.1 SISTEMIK 43

19.2 TOPIKAL 43 - 45

19.2.1 ANESTETIK LOKAL 43

19.2.2 ANTIMIKROBA 43

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 44

19.2.4 MIDRIATIK 44

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 44 - 45

19.2.6 LAIN - LAIN 45

20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 45 - 46

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 45

20.2 KORTIKOSTEROID 45

20.3 LAIN - LAIN 46

21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 46

21.1 OKSITOSIK 46

21.2 RELAKSAN UTERUS 46

22 PSIKOFARMAKA 46 - 49

22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 46 - 47

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 47

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 47

22.4 ANTIPSIKOSIS 48 - 49

22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 49

23 OBAT SALURAN CERNA 49 - 53

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 49 - 51

23.2 ANTIEMETIK 51 - 52

23.3 ANTIHEMOROID 52

23.4 ANTISPASMODIK 52 - 53

23.5 OBAT DIARE 53

23.6 KATARTIK 53

24 OBAT SALURAN NAPAS 53 - 57

24.1 ANTI ASMA 53 - 56

24.2 PPOK 56

24.3 ANTITUSIF 56

24.4 EKSPEKTORAN 56 - 57

24.5 SURFAKTAN 57

24.6 MUKOLITIK 57

25 VITAMIN DAN MINERAL 57 - 58

26 LAIN-LAIN 59

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 59 - 60, 65 -

7327.1 IMMUNOSUPRESAN 59 - 60

27.2 ANTIHORMON 65 - 66

27.3 SITOTOKSIK 66 - 73

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 73

28 ANALGESIK NARKOTIK 60 - 61

29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 61 - 63

29.1 PRODUK DARAH 61

29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 62 - 63

80



30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 63 - 64

31 IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 64

31.1 IMUNOGLOBULIN 64

31.2 SERUM 64

81

NO NAMA GENERIK KLS TERAPI HAL NO NAMA GENERIK KLS TERAPI HAL

1 Acarbose 13.1.3 26 35 Asam Folat 10.1 20

2 Adefovir dipivoxil 6.6.2 19 36 Asam Ibandronat 27.3 71

3 Air untuk injeksi 26 59 37 Asam Mefenamat 1.1 1 - 2

4 Air untuk irigasi 26 59 38 Asam Pipemidat 12.3 24

5 Albendazol 6.1.1 8 39 Asam Traneksamat 10.2 21

6 Albumin serum normal 29.2 62 - 63 40 Asam Valproat 5.1 7

7 Allopurinol 1.3 4 41 Asam Zoledronat 27.3 71

8 Alprazolam 22.1 46 - 47 42 Asetazolamid 19.1 43

9 Alteplase 14.6 35 43 Asiklovir 6.6.1, 19.2.6 18, 45

10 Amfoterisin 19.2.2 43 44 Asparaginase 27.3 66

11 Amikasin sulfat 6.2.6 12 45 Atenolol 14.3.2 31

12 Amilorid HCl 12.1 23 46 Atracurium Besylate 30 64

13 Aminofilin 24.1 53 47 Atropin Sulfat 19.2.4, 23.4 44, 52

14 Amiodaron HCl 14.2 29 - 30 48 Azithromycin 6.2.5 12

15 Amitriptilin 22.2 47 49 Bedak Salisil 17.8 39

16 Amlodipin Besylat 14.3.3 31 - 32 50 Benzatin Penisilin 6.2.1 9

17 Amlodipin Maleat 14.3.3 32 51 Beractant 24.5 57

18 Amoksisilin Anhidrat 6.2.1 8 52 Beraprost Sodium 14.3.5 33

19 Ampisilin 6.2.1 8 - 9 53 Besi (II) Sulfat. 7H2O 10.1 20

20 13.2 27 54 7 19

21 13.2 27 55 Betahistine mesilat 7 19

56 Betametason 17.4, 19.2.3 38, 44

22 13.2 27 57 Bevacizumab 27.3 72

58 Bicalutamide 27.3 72

23 Anastrozole 27.2 65 59 Bisakodil 23.6 53

24 Antasida DOEN I 23.1 49 60 Bisoprolol 14.3.2, 14.4 31, 34

25 Antasida DOEN II 23.1 50 61 Bleomisin 27.3 66

26 Anti Bisa Ular (ABU.I) 31.2 64 62 Brinzolamide 19.2.5 45

27 Anti Tetanus (A.T.S.) 31.2 64 63 Bromocriptine 13.3.1 27

28 Antifungi DOEN 17.3 37 64 Budesonide 24.1 55

29 Antihemoroid DOEN 23.3 52 65 24.1 56

30 6.5.2 17

66 Calcitriol 25 58

6.5.2 18 67 18.1 39

31 Artemether 18.2 4332 68 Candesartan Cilexetil 14.3.4 33

14.5, 14.7 34, 35 69 Capecitabine 27.3 69

33 70 Carboplatin 27.3 68 - 69

25 57 - 58 71 Carvedilol 14.4 34

34 72 Cefazolin 6.2.1 9

73 Ceftazidime 6.2.8 14

Budesonide -

Formoterol (Fixed

Combination )

Betahistine

dihidroklorida

Antimalaria DOEN :

Pirimetamin dan

Sulfadoksin Calcium Polystyrene

Sulfonat

Asam Amino Esensial

& Non Esensial

Asam Askorbat

(Vitamin C)

Asam Asetil Salisilat

(Asetosal)

Analog Insulin - Rapid

Insulin Analog

Analog Insulin - Mix

Insulin Analog

6. INDEKS NAMA GENERIK

Analog Insulin - Basal

Insulin Analog

82



74 Cefuroxime axetil 6.2.8 14 115 Eritropoetin- Beta 27.3 72

75 Cetirizine HCl 3 5 116 Eritropoetin-Alfa 27.3 72

76 Cetuximab 27.3 72 117 Etakridin (Rivanol) 11.2 23

77 Cilostazol 14.5 35 118 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 15

78 Cisplatin 27.3 68 119 Etanol 70% 11.2 23

79 Citarabin 27.3 68 120 Etinilestradiol 13.3.1 27

80 Clopidogrel 14.5 35 121 Etoposid 27.3 66

81 Clozapine 22.4 49 122 Everolimus 27.1 60

82 Dabigatran Etexilate 10.2 22 123 Exemestan 27.2 65

83 Dakarbazin 27.3 66 124 Faktor VIII (Konsentrat) 29.1 61

84 Daunorubicin 27.3 73 125 Fenitoin Na 5.1 6 - 7

85 Deferasiroks 4.2 6 126 Fenobarbital 5.1 7

86 Deferiprone 4.2 6 127 Fenofibrate 16 37

87 4.2 5 128 Fenoksimetil Penisilin 6.2.1 9

129 Fenoterol HBr 24.1 55

88 Deksametason 3, 13.5 4, 28 130 Fentanil 28 61

89 Dekstrometorfan HBr 24.3 56 131 Filgrastim 27.4 73

90 Desoksimetason 17.4 38 132 Fitomenadion (vitamin

K)

10.2 21

91 Diazepam 5.1 6 133 Fluconazol 6.4 17

92 Dietilkarbamazin 6.1.2 8 134 Flufenazin 22.4 49

93 Difenhidramin 3 5 135 Fluorourasil 27.3 67

94 Diflukortolon Valerat 17.4 38 136 Fluoxetine HCl 22.2 47

95 Digoksin 14.4 34 137 Fluticasone Furoate 20.2 45

96 Diklofenak Natrium 1.2 2 - 3 138 Fluticasone Propionate 24.1 55

97 Diltiazem HCl 14.1, 14.3.3 29, 32 139 Fondaparinux 10.2 22

98 Dimenhidrinat 23.2 51 140 Framisetin Sulfat 17.2 37

99 Dinatrium Edetat 19.2.6 45 141 Furosemid 12.1 23

100 27.3 71 142 Gabapentin 5.2 7

143 Garam Oralit II 18.1 39

101 Dobutamin HCl 15.2 36 144 Gefitinib 27.3 73

102 Docetaxel 27.3 70 145 Gemcitabine 27.3 70

103 Doksisiklin 6.2.2 10 146 Gemfibrosil 16 37

104 Doksorubisin 27.3 66 147 Gentamisin 6.2.6, 19.2.2 12, 43

105 Domperidon 23.2 52 148 Glibenklamid 13.1.1 24

106 Dopamin Hidroklorid 15.2 35 - 36 149 Gliclazide 13.1.1 25

107 Doxasozin Mesylate 12.2, 14.3.5 24, 33 150 Glikuidon 13.1.1 25

108 Dutasteride 12.2 24 151 Glimepiride 13.1.1 25

109 Efedrin 24.1 53 152 Glipizide 13.1.1 25

110 Enoxaparine Sodium 10.2 22 153 Gliseril Guaiakolat 24.4 56

111 Epinefrin (Adrenalin) 3, 14.2 5, 29 154 Gliseril Trinitrat 14.1 29

112 Epirubicin 27.3 69 155 Glukosa 18.2 39 - 40

113 Ergotamin 7 19 156 Goserelin Asetat 27.2 66

114 Eritromisin 6.2.5 11 157 Griseofulvin :

Micronized

6.4 16

Deferoksamin

Metansulfonat

Disodium Clodronate

Tetrahydrate

83



158 Haloperidol 22.4 48 195 Ketoprofen 1.2 3

159 Heparin Natrium 10.2 21 196 Ketorolac

Tromethamine

1.1 2

160 31.1 64 197 Klindamisin 6.2.5 11

198 Klobazam 22.1 46

199 Klomipramin 22.3 47

161 Hidrogen Peroksida 11.1 23 200 Klonidin HCl 14.3.5 33

162 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 23 201 Kloramfenikol 6.2.3, 20.1 10, 45

163 Hidrokortison Asetat 17.4 38 202 Klorfeniramin 3 5

164 Hidroksi Urea 27.3 69 203 Klorpromazin 22.4, 23.2 48, 51

165 29.2 63 204 Kodein (HCl/Fosfat) 24.3 56

205 29.2 63

166 Hiosin -N Butil Bromid 23.4 52 - 53

167 19.2.4 44 206 Koloid HES BM 130.000 29.2 63

207 Koloid HES BM 40.000 29.2 63168 Human Insulin 13.2 26 - 27 208 6.3.2 15

169 Ibuprofen 1.1 1

170 Ifosfamide 27.3 70171 Imatinib Mesylat 27.3 72 209 6.3.2 15

172 Imidapril 14.3.1 31

173 Imipramina HCl 22.2 47

174 31.1 64 210 6.5.2 18

211 23.6 53

175 Ipratropium Bromida 24.1 56

176 Irbesartan 14.3.4 33 212 19.2.3 44

177 Irinotecan HCl 27.3 70 - 71178 Isoksuprin HCl 21.2 46179 Isoniazid 6.3.2 15 213 25 58

180 Isosorbid Dinitrat 14.1 29

181 K.L. Aspartate 18.1 39 214 19.2.3 44

182 Kalium Klorida 18.1, 18.2 39, 40

183 Kalium Permanganat 11.1 23

184 Kalsium Asetat 26 59 215 18.2 41

185 Kalsium Folinat 27.3 67

186 Kalsium Glukonat 4.1 5

187 Kalsium Karbonat 26 59 216 18.2 42

188 Kalsium Laktat 25 57

189 Kaptopril 14.3.1 30

190 Karbamazepin 5.2 7

191 Karbimazol 13.4 28 217 18.2 42

192 Karbo Adsorben 4.1 5

193 Karbogliserin 20.3 46 218 18.2 41

194 Ketokonazol 6.4 16

Kombinasi : Framisetin

Sulfat, Gramicidine dan

Deksametason

Kombinasi :

Fursultiamin dan

GlukosaKombinasi :

Hidrokortison dan

Kloramfenikol

Kombinasi : Infus As

Amino, Xylitol, Vitamin

dan Mineral

Kombinasi : Infus Asam

Amino Aromatik Kadar

Tinggi, Asam Amino

Aromatik Kadar Rendah

dan NaCl


Amino dan Sorbitol


Amino Essential dan

Histidin

Hepatitis B

Immunoglobulin

(Human)

Hidroksil Etil Starch

BM 200.000

Homatropin

Hidrobromid

Imunoglobulin Anti

Tetanus (Human

Tetanus

Koloid Balanced

Elektrolit HES 130/0.42

Kombinasi / Fixed Dose

Combination :

Rifampicin dan Isoniazid

Kombinasi / Fixed Dose

Combination :

Rifampicin, Isoniazid,

Pyrazinamide dan

EthambutolKombinasi : Artemether

dan Lumefantrine

Kombinasi :

Fenolftalein, Liq. Parafin

dan Gliserin

84



219 18.2 42 236 19.2.3 44

220 18.2 40

237 6.3.2 16221 18.2 42

238 6.3.2 16

222 18.2 42

239 24.1 55

223 18.2 43

240 26 59

224 18.2 40

241 12.1 24

225 24.1 55

242 25 58

226 23.5 53

243 24.4 57227 28 61

228 18.2 41

244 Kotrimoksazol Forte 6.2.4 11

245 Kotrimoksazol

(Pediatrik)

6.2.4 10

246 6.2.4 11

229 18.2 42 247 6.2.4 10

248 Kromolin Natrium 19.2.3 44230 18.2 43 249 Kuinin 6.5.2 17

250 Lamivudin 6.6.2 19

251 Lansoprazol 23.1 50

231 18.2 41 252 Lapatinib Ditosylate 27.3 71

253 Latanoprost 19.2.5 45

232 18.2 41 254 Lenograstim 27.4 73

255 Letrozol 27.2 65

256 Leuprorelin Asetat 27.2 65

233 8 20 257 Levertran 17.8 39

258 Levofloxacin 6.2.7 13

234 8 20 259 Lisinopril 14.3.1 30

260 Loratadine 3 5

261 Lorazepam 22.1 47

235 19.2.6 45 262 Low Molecular Weight 10.1 21

263 10.1 21

Kotrimoksazol DOEN I

(Dewasa)Kotrimoksazol DOEN II

(Pediatrik)

Kombinasi : Levodopa,

Carbidopa dan

Entecapone

Low Molecule Iron (III)

Sucrose

Kombinasi : Natrium

Klorida dan Kalium

Klorida

Kombinasi : Larutan

Nutrisi Glukosa dan

NaCl

Kombinasi : Levodopa

dan Benzerasid

Kombinasi : Larutan

Nutrisi As. Amino, D.

Sorbitol, Vit C, Inositol,

Nikotinamida,

Piridoksin, Riboflavin

Natrium Fosfat,

Rutosid dan Mineral

Kombinasi : Larutan

Nutrisi Asam Amino,

Glukosa dan Elektrolit

Kombinasi : Larutan

Nutrisi Asam Amino,

Glukosa, Elektrolit dan

ZnKombinasi : Larutan

Nutrisi DOEN

Kombinasi : Sorbitol dan

Docusat Sodium

Kombinasi : Kodein

dan Parasetamol

Kombinasi : Infus Na,

K, Ca, Mg, Cl, Asetat

dan Sorbitol

Kombinasi : Infus Na,

K, Cl, Ca dan Asetat

Kombinasi : infus

NaCl, KCl, Na Laktat

dan Dekstrosa Kombinasi :

Ipratoprium Bromida

dan Salbutamol

Kombinasi :

Spironolakton dan

Thiabutazide

Kombinasi : Vit B1

mononitrate, Vit. B6 dan

Vit. B12Kombinasi tiap 5 ml

sirop : Difenhidramin,

Amonium Klorida, Na.

Sitrat, Mentol dan

Alkohol

Kombinasi : Kaolin

dan Pektin

Kombinasi : Infus

Asam Amino,

Nitrogen, Na, dan

AsetatKombinasi : infus

Dextrose dan NaCl

Kombinasi : Infus

Fruktosa, Glukosa dan

Xylitol

Kombinasi : Polimiksina

Sulfat, Neomisin Sulfat

dan Deksametason Na

Fosfat

Kombinasi : Rifampisin

dan Isoniazid

Kombinasi : Rifampisin,

Isoniazid dan

Pyrazinamide

Kombinasi : Salmeterol

Xinafoate dan

Fluticasone Propionat

85



264 Lugol 13.4 28 304 Natrium Valproat 5.1 7

265 Magnesium Sulfat 4.1, 21.2 5, 46 305 Neostigmine 4.2 6

266 Manitol 12.1 23 306 Nifedipin 14.3.3 31

267 Maprotilin HCl 22.2 47 307 Nikardipin Hidroklorida 14.3.3 32

268 Mebendazol 6.1.1 8 308 Nilotinib 27.3 73

269 27.2 65 309 Nimodipine 14.3.3 32

310 Nistatin 6.4 16270 Medroxyprogesterone 13.3.2 28 311 Norepinepherine 15.2 36

271 Meloksikam 1.2 3 312 Noretisteron 13.3.2 27

272 Melphalan 27.3 73 313 Nutrisi Lipid MCT/LCT 18.2 42

273 Meropenem 6.2.1 9 314 24.4 57

274 Mesalazine 6.2.10 14275 Mesna 4.2 6 315 Ofloksasin 6.2.7 13

276 Metampiron 1.1 1 316 Oksimetazolin

Hidroklorid

20.3 46

277 Metformin 13.1.2 25 - 26 317 Oksitetrasiklin HCl 6.2.2, 19.2.2 10, 43

278 Methylphenidate HCl 22.5 49 318 Oksitosin 21.1 46

279 Metil Prednisolon 13.5 28 319 Olanzapine 22.4 49

280 Metildopa 14.3.5 33 320 Omeprazole 23.1 51

281 Metilergometrin 21.1 46 321 Ondansetron 23.2 52

282 Metilselulosa 19.2.6 45 322 Oxaliplatine 27.3 70

283 Metoklopramid 23.2 51 323 Paclitaxel 27.3 69

284 Metotreksat 27.1, 27.3 60, 67 324 Pankuronium 30 63

285 Metronidazol 6.5.1 17 325 Parasetamol 1.1 1

286 Micafungin Sodium 6.4 17 326 Pegylated Interferon a-

2a

6.6.2 18

287 Midazolam 2.1 4 327 Perak Sulfadiazin 17.2 37

288 Mikonazol 17.3 38 328 Perindopril Arginine 14.3.1 31

289 Mitomicin C 27.3 69 329 Permethrin 17.5 38

290 29.2 63 330 Petidin 28 60

331 Pilokarpin 19.2.5 44291 Moksifloksasin 19.2.2 43 332 Pioglitazone 13.1.4 26

292 Morfin 28 60 333 Pirantel 6.1.1 8

293 Mycophenolate

Morfetil

27.1 60 334 Pirazinamid 6.3.2 15

294 N-acetylcysteine 24.6 57 335 25 57

295 Nadroparine Calcium 10.2 22

296 Nalokson HCl 4.2 6 336 Piroksikam 1.3 4

297 Natamicin 19.2.2 43 337 29.2 63

298 Natrium Bikarbonat 18.2 41

299 Natrium Fusidat 17.2 37 338 6.4, 17.7 17, 38

300 Natrium Klorida 18.2 40

301 Natrium Phospat 26 59

302 Natrium Tiosulfat 4.1 5 339 Povidon Iodida 11.1 23

303 Natrium Tiroksin 13.4 28 340 Pramipexole HCl 8 20

Piridoksin HCl (Vitamin

B6)

Obat Batuk Hitam

(O.B.H.)

Plasma Proten Fraction

(Human)

Polikresulen

(Kondensasi metakresol

sulfonat & metanal)

Medroksi Progesteron

Asetat

Modified Fluid

Gelatine BM 30.000

86



341 Pravastatin Sodium 16 37 381 Teicoplanin 6.2.9 14

342 Prednisolon Asetat 19.2.3 44 382 Telbivudin 6.6.2 19

343 Prednison 13.5 29 383 Telmisartan 14.3.4 33

344 Primakuin 6.5.2 18 384 Teofilin 24.1 54

345 Probenesid 1.3 4 385 Terazosin HCl 12.2, 14.3.5 24, 33

346 6.2.1 9 386 Terbutalin Sulfat 24.1 54

387 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 45

347 Propiltiourasil 13.4 28 388 Tetrakain HCl 19.2.1 43

348 Propranolol HCl 14.2, 14.3.2 29, 31 389 Tetrasiklin HCL 6.2.2 10

349 Pyridostigmine 9 20 390 Thiamazol 13.4 28

350 Quetiapine 22.4 49 391 Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 57

351 Ramipril 14.3.1, 14.4 30, 34 392 Timepidium Bromid 23.4 53

352 Ranitidine 23.1 50 393 Timolol 19.2.5 45

353 Ribavirin 6.6.2 18 394 Tiotropium 24.2 56

354 Rifampisin 6.3.1, 6.3.2 14, 15 395 Tramadol 1.1 2

355 Ringer Laktat 18.2 40 396 Trastuzumab 27.3 71

356 Risperidone 22.4 48 397 Travoprost 19.2.5 45

357 Rituximab 27.3 71 398 Triamcinolone

Acetonide

20.2 45

358 Rivaroxaban 10.2 22 399 Trifluoperazin 22.4 48

359 Ropinirole 8 20 400 Triheksifenidil HCl. 8 19

360 Roxithromycin 6.2.5 12 401 Tropikamid 19.2.4 44

361 Salbutamol 24.1 53 - 54 402 Urea 17.6 38

362 Salep 2 - 4 17.5 38 403 Vaksin Rabies 31.2 64

363 Sefadroksil 6.2.8 13 404 Valsartan 14.3.4 32

364 Sefotaxim 6.2.8 14 405 6.2.9 14

365 Seftriakson 6.2.8 14

366 10.1 21 406 Vekuronium 30 64

407 Verapamil 14.3.3 32

367 Siklofosfamid 27.3 67 408 Vinblastin 27.3 68

368 Siklosporin 27.1 59 409 Vinkristin 27.3 68

369 Simvastatin 16 36 410 Vinorelbine 27.3 70

370 Siprofloksasin 6.2.7 12 - 13 411 Vitamin - B Complex 25 58

371 Spiramisin 6.2.5 11 412 Warfarin 10.2 21

372 Spironolakton 12.1 23 - 24 413 Zink 18.1 39

373 Streptokinase 14.6 35

374 Streptomisin 6.2.6 12

375 Sufentanil 28 61

376 Sukralfat 23.1 50

377 Sulfasalazin 6.2.10 14

378 Tacrolimus 27.1 60

379 Tamoksifen 27.2 65

380 Tamsulosine 12.2 24

Prokain Benzil

Penisilin

Sianokobalamin

(Vitamin B12)

Vankomisin

Hidrokhlorida

87

NO NAMA DAGANG KLS TERAPI HAL NO NAMA DAGANG KLS TERAPI HAL

1 18.2 41 41 Aminovel 600 18.2 41

42 Amitriptyline 22.2 47

2 4-Epeedo 27.3 69 43 Amlodipin 14.3.3 31 - 32

3 A.B.U Polivalen 31.2 64 44 Amlodipin Besylat 14.3.3 31 - 32

4 Abingem 27.3 70 45 Amoksisilin 6.2.1 8

5 Acifar 6.6.1 18 46 Ampicillin 6.2.1 8

6 Acrios 13.1.3 26 47 Anafranil 22.3 47

7 Actabone 27.3 71 48 Anemolat 10.1 20

8 Actapin 14.3.3 31, 32 49 Anesfar 2.1 4

9 Actaryl 13.1.1 25 50 Antalgin 1.1 1

10 Actazolam 22.1 46, 47 51 Antasida DOEN 23.1 49

11 Actilyse 14.6 35 52 Antifungi Salep

Kombinasi

17.3 37

12 Actoplatin 27.3 68, 69 53 Antihemoroid Supositoria 23.3 52

13 Actos / Pioglitazone TI 13.1.4 26 54 Antiprestin 22.2 47

14 Actrapid HM 13.2 26 55 Antrain 1.1 1

15 Actrapid HM Penfill 13.2 27 56 Anxibloc 22.1 46

16 Acyclovir 6.6.1 18 57 Anzatax 27.3 69

17 Adalat Oros 14.3.3 31 58 Apazol 22.1 46 - 47

18 Albapure 29.2 62 59 Apidra Solostar Pen 13.2 27

19 Albendazol 6.1.1 8 60 Aptor 14.5 34

20 Albothyl 6.4, 17.7 17, 38 61 Arimidex 27.2 65

21 Albuman 29.2 62 62 Arixtra 10.2 22

22 Albumin Biotest 29.2 62 63 Aromasin 27.2 65

23 Alinamin F 25 58 64 Artemether injeksi 6.5.2 18

24 Alkeran 27.3 73 65 Asabium 22.1 46

25 Alkohol 11.2 23 66 Asam Askorbat 25 57

26 Alletrol Compositum 19.2.3 44 67 Asam Mefenamat 1.1 1 - 2

27 Allopurinol 1.3 4 68 Asam Traneksamat 10.2 21

28 Alpentin 5.2 7 69 Asering 18.2 43

29 Alprazolam 22.1 46 - 47 70 Asetosal 14.7 35

30 Ambiopi 6.2.1 8 71 Asimat 1.1 2

31 Amdixal 14.3.3 32 72 Aspar K 18.1 39

32 Amikacin 6.2.6 12 73 Aspilets 14.5 34

33 Aminofluid 18.2 43 74 Astika 14.5 34

34 Aminofusin Hepar 18.2 42 75 Atarax 0,5 22.1 46

35 Aminofusin L 600 18.2 41 76 Atmacid 23.1 49 - 50

36 Aminoleban 18.2 41 77 Atracurium Hameln 30 64

37 Aminoplasmal 10% E 18.2 42 78 Atranac 1.2 2

38 Aminoplasmal 5% E 18.2 41 79 Atropin 23.4 52

39 Aminopyline 24.1 53 80 Atrovent 24.1 56

40 Aminosteril N-Hepa 18.2 41 81 ATS 1500 31.2 64

7. INDEKS NAMA DAGANG

2,5% Glukosa + 0,45%

NaCl

88



82 ATS 20000 31.2 64 125 Carboplatine DBL 27.3 69

83 Avamys 20.2 45 126 Carbosin RTUS 27.3 68

84 Avastin 27.3 72 127 Cardace 14.3.1 30 - 31

85 Avodart 12.2 24 128 Cardura 12.2 24

86 Azitromycin 6.2.5 12 129 Carpiaton 100 12.1 24

87 Azomax DS 6.2.5 12 130 Cartylo 14.5 34

88 Azopt 19.2.5 45 131 Casodex 27.3 72

89 Bamgetol 5.2 7 132 Catapres 14.3.5 33

90 Benzatin Penisilin 6.2.1 9 133 Cazetin 6.4 16

91 Berotec MDI 24.1 55 134 Cedocard 14.1 29

92 Betametason 17.4 38 135 Cefadroxil 6.2.8 13

93 Beta-One 14.3.2, 14.4 31 - 34 136 Cefazolin 6.2.1 9

94 Betaserc 7 19 137 Cefotaxime 6.2.8 14

95 Binozyt 6.2.5 12 138 Ceftazidime 6.2.8 14

96 Bioprexum 14.3.1 31 139 Ceftriaxone 6.2.8 14

97 Bipro 14.3.2 31 140 Cellcept 27.1 60

98 Biscor 14.3.2 31 141 Cendo Fradex 19.2.3 44

99 Bisoprolol 14.3.2 31 142 Cendo Lyteers 19.2.6 45

100 Bisovell 14.3.2 31 143 Cendo Mycos 19.2.3 44

101 Bleocin 27.3 66 144 Cendo Tropin 0,5% 19.2.4 44

102 Bondronat 27.3 71 145 Cepezet 22.4 48

103 Bonefos 27.3 71 146 Ceremax IV 14.3.3 32

104 Brexel 27.3 70 147 Certican 27.1 60

105 Bricasma Respules 24.1 54 148 Cetadop 15.2 36

106 Bricasma Turbuhaler 24.1 54 149 Ceteron 23.2 52

107 Bromocriptine 13.3.1 27 150 Cetirizine HCl 3 5

108 Burnazin 17.2 37 151 Chloracol 6.2.3 10

109 Buscotica 23.4 53 152 Chloramex 6.2.3 10

110 C.M.C. 19.2.6 45 153 Chloramphenicol 20.1 45

111 Calcii Gluconas 4.1 5 154 Chlorbiotic 6.2.3 10

112 Calcium Folinat Ebewe 27.3 67 155 Chlorpheniramine 3 5

113 Calcium lactate 25 57 156 Cholespar 16 37

114 Calos 26 59 157 Cilostazol 14.5 35

115 Cameloc 1.2 3 158 Ciprofloksasin 6.2.7 12 - 13

116 Camicetine 6.2.3 10 159 Cisplatin 27.3 68

117 Campto 27.3 70 - 71 160 Cisteen 27.3 68

118 Canderin 14.3.4 33 161 Clindamycin 6.2.5 11

119 Candesartan TI 14.3.4 33 162 Clinimix 18.2 42

120 Captopril 14.3.1 30 163 Clinoma 300 6.2.5 11

121 Carbamazepine 5.2 7 164 Clofritis 22.1 46

122 Carbloxal 14.4 34 165 Clonex 10.2 21

123 Carboplatin 27.3 68 - 69 166 Clonidine 14.3.5 33

124 Carboplatin Kalbe 27.3 69 167 Clopidogrel 14.5 35

89



168 Clopine 22.4 49 211 Depakene 5.1 7

169 Clopisan 14.5 35 212 Depakote 5.1 7

170 Clopramel 23.2 51 213 Depakote ER 5.1 7

171 Clorilex 100 22.4 49 214 Deprezac 22.2 47

172 Clozer 100 22.4 49 215 Desferal 4.2 5

173 Coartem 6.5.2 18 216 Dexacap 14.3.1 30

174 Codein 24.3 56 217 Dexamethasone 3, 13.5 4 - 28

175 Coditam 28 61 218 Dexanta 23.1 49 - 50

176 Comafusin Hepar 18.2 41 219 Dexazol 6.4 16

177 Combiflex Peri 18.2 42 220 Dexocort 17.4 38

178 Combivent-UDV 24.1 55 221 Dextrometorphan HBr 24.3 56

179 Concor 14.4 34 222 Diabemin 13.1.2 25

180 Convers 19.2.3 44 223 Diamicron MR 13.1.1 25

181 Copegus 6.6.2 18 224 Diaversa 13.1.1 25

182 Cordarone 14.2 30 225 Diazepam 5.1 6

183 Cosmofer 10.1 21 226 Diazink 18.1 39

184 Courage 22.2 47 227 Diazole 6.5.1 17

185 CPG 14.5 35 228 Dietilkarbamazin 6.1.2 8

186 Cryptal 6.4 17 229 Difenhidramin 3 5

187 CTM 3 5 230 Digoksin 14.4 34

188 Curacil 27.3 67 231 Dilantin 5.1 7

189 Cyclophosphamide 27.3 67 232 Diltiazem 14.1 29

190 Cyclovid 27.3 67 233 Doburan 15.2 36

191 Cytodrox 27.3 69 234 Dobutel 15.2 36

192 Cytogem 1000 27.3 70 235 Docetaxel 27.3 70

193 Cytogem 200 27.3 70 236 Docetere 80 27.3 70

194 Dacarbazin DBL 27.3 66 237 Dohixat 6.2.2 10

195 Dacarbazin Medac 27.3 66 238 Dolgesik 1.1 2

196 Dacin 6.2.5 11 239 Dominal 23.2 52

197 Danasone 13.5 28 240 Dominic 15.2 36

198 Daryant-Tulle 17.2 37 241 Domperidone 23.2 52

199 Daunocin 27.3 73 242 Dopamet 14.3.5 33

200 DBL Carboplatin 27.3 68 243 Dormicum 2.1 4

201 DBL Cytarabin 27.3 68 244 Dorner 14.3.5 33

202 DBL Fluourouracil 27.3 67 245 Doxorubicin HCl 27.3 66

203 DBL Leucovorine 27.3 67 246 Doxorubicin Actavis 27.3 66

204 DBL Vinblastin 27.3 68 247 Doxorubicine Kalbe 27.3 66

205 Decetere 20 27.3 70 248 Doxorubisin RTUS 27.3 66

206 Deculin 13.1.4 26 249 Doxotil 27.3 66

207 Deksametason 13.5 28 250 Doxycycline 6.2.2 10

208 Dekstrometorfan 24.3 56 251 Dulcolax 23.6 53

209 Denicam 1.3 4 252 Durogesic 28 61

210 Denomix 17.4 38 253 Eas Pfimmer 18.2 41

90



254 Eclid 13.1.3 26 297 Farnormin 14.3.2 31

255 Ecosol Glukosa 10% 18.2 40 298 Farsifen 1.1 1

256 Ecosol Glukosa 5% 18.2 39 299 Farsix 12.1 23

257 Ecosol Natrium Chlorida 18.2 40 300 Farsorbid 14.1 29

258 Ecosol Ringer Laktat 18.2 40 301 Fasidol 1.1 1

259 Edemin 12.1 23 302 Fasiprim Forte 6.2.4 11

260 EDTA 19.2.6 45 303 FDC 4 6.3.2 15

261 Elizac 22.2 47 304 Femara 27.2 65

262 Eloxatin 27.3 70 305 Fenaren 1.2 3

263 Emeran 23.2 51 306 Fenobarbital 5.1 7

264 Emthexate RTUS 27.3 67 307 Fenocin 6.2.1 9

265 Endoxan 27.3 67 308 Fenoksimetil Penisilin 6.2.1 9

266 Endrolin 27.2 65 309 Fentanil 28 61

267 Enystin 6.4 16 310 Feprax 22.1 46 - 47

268 Ephedrine 24.1 53 311 Ferokid 10.1 20

269 Epinefrine 3 5 312 Ferriprox 4.2 6

270 Epirubicin HCl 27.3 69 313 Ferriprox FCT 4.2 6

271 Epirubicin Kalbe 27.3 69 314 Fimahes 29.2 63

272 Episindan 27.3 69 315 Flamed 1.2 3

273 Epotrex-NP 27.3 72 316 Fleet Enema 26 59

274 Eprex 27.3 72 317 Flixotide nebules 24.1 55

275 Erbitux 27.3 72 318 Flotavid 200 6.2.7 13

276 Ericaf 7 19 319 Fluconazole 6.4 17

277 Eryra Forte 6.2.5 11 320 Fludis 6.4 17

278 Erythromycin 6.2.5 11 321 Flufenazine 22.4 49

279 Esvat 16 36 322 Fluracedyl RTUS 27.3 67

280 Etambutol 6.3.2 15 323 Fortanest 2.1 4

281 Ethiferan 23.2 51 324 Fosen 26 59

282 Ethigent 6.2.6 12 325 Fraxiparine 10.2 22

283 Ethrimax 6.2.5 12 326 Fredam 13.1.1 25

284 Etopul 27.3 66 327 Frisium 22.1 46

285 Euthyrox 13.4 28 328 Fucilex 17.2 37

286 Exjade 4.2 6 329 Fudanton 4 23.2 52

287 Expafusin 29.2 63 330 Fungicid 1 % 19.2.2 43

288 Farbivent 24.1 55 331 Furosemide 12.1 23

289 Farelax 30 64 332 Furosix 12.1 23

290 Fargoxin 14.4 34 333 Fuson 17.2 37

291 Farizol 6.5.1 17 334 Fusycom 17.2 37

292 Farmabes 14.1, 14.3.3 29, 32 335 Futrolit 18.2 42

293 Farmadral 14.3.2 31 336 Fytogin 1.1 1

294 Farmalat 14.3.3 31 337 Gabexal 5.2 7

295 Farmorubicin 27.3 69 338 Ganin 5.2 7

296 Farmoten 14.3.1 30 339 Gastrofer 23.1 51

91



340 Gelafusal 29.2 63 383 Grason 8 13.5 28

341 Gelofusine 29.2 63 384 Gratheos 50 1.2 3

342 Gemcitabine 27.3 70 385 Griseofulvin 6.4 16

343 Gemfibrozil 16 37 386 Haemoctin 29.1 61

344 Gemtavis 27.3 70 387 Haemostop 10.2 21

345 Gemzar 27.3 70 388 Haes steril 29.2 63

346 Genoint 19.2.2 43 389 Haldol Decanoas 22.4 48

347 Genta 19.2.2 43 390 Haloperidol 22.4 48

348 Gentamycin 6.2.6, 19.2.2 12, 43 391 Harnal D 12.2 24

349 Glaopen 19.2.5 45 392 Harnal OCAS 12.2 24

350 Glaucon 19.1 43 393 Hemafort 10.1 20

351 Glibenclamide 13.1.1 24 394 Hemapo 3000 27.3 72

352 Glicab 13.1.1 25 395 Hemohes 29.2 63

353 Glidanil 5 13.1.1 24 396 Heplav 6.6.2 19

354 Glidiab 13.1.1 25 397 Hepsera 6.6.2 19

355 Gliformin 13.1.2 26 398 Herbesser 14.3.3 32

356 Glikamel 13.1.1 25 399 Herbesser CD 14.3.3 32

357 Glikos 13.1.2 26 400 Herceptin 27.3 71

358 Glimepiride 13.1.1 25 401 Hervis 19.2.6 45

359 Glipizide 13.1.1 25 402 Hestar-200 29.2 63

360 Gliseril Guaiakolat 24.4 56 403 Hexymer-2 8 19

361 Glivec 27.3 73 404 Hidrogen Peroksida 11.1 23

362 Glojaya 6.2.7 13 405 Hidroklorotiazid 12.1 23

363 Glomasin 300 6.2.5 11 406 Hidrokortison 17.4 38

364 Glomeson 13.5 28 407 Hiopar 23.4 53

365 Glomin 15.2 35 408 Hipnoz 2.1 4

366 Glosix 12.1 23 409 Holoxan 27.3 70

367 Glucobay 13.1.3 26 410 Homatro 2 % 19.2.4 44

368 Glucodex 13.1.1 25 411 Humalog 13.2 27

369 Glucotika 13.1.2 26 412 Humalog Mix 25 13.2 27

370 Gludepatic 13.1.2 26 413 Human Albumin 29.2 62

371 Glukosa 10% 18.2 40 414 Humulin 30/70 13.2 26

372 Glukosa 5% 18.2 39 415 Humulin 30/70 Cartridge 13.2 26

373 Glurenorm 13.1.1 25 416 Humulin N 13.2 26

374 Gored 13.1.1 25 417 Humulin N. Cartridge 13.2 26

375 Govotil 22.4 48 418 Humulin R 13.2 26

376 Gradine 10 3 5 419 Humulin R. Cartridge 13.2 26

377 Grafazol 6.5.1 17 420 Hydrocortisone 17.4 38

378 Grafloxin 400 6.2.7 13 421 Hydroxyurea Medac 27.3 69

379 Grahabion 25 58 422 Hyorex 23.4 52

380 Gramasal 14.5 34 423 Hyoscine inj 23.4 53

381 Granocyte 27.4 73 424 HyperHep B 31.1 64

382 Graprima Forte 6.2.4 11 425 Hystolan 21.2 46

92



426 Hytrin 12.2 24 469 Ivelip 18.2 42

427 Hytroz 12.2 24 470 Ixor 6.2.5 12

428 I.N.H 6.3.2 15 471 KA EN 3 A 18.2 40

429 Ibufenz 1.1 1 472 KA EN 3 B 18.2 40

430 Ibuprofen 1.1 1 473 Kalbamin 18.2 42

431 Ikalep 5.1 7 474 Kalipar 18.1 39

432 Iliadin Kinder 20.3 46 475 Kalitake 18.1 39

433 Iliadin Spray 20.3 46 476 Kalium Permanganat 11.1 23

434 Impugan 12.1 23 477 Kalnex 10.2 21

435 Inadryl 24.4 57 478 Kalsium Laktat 25 57

436 Indop 200 15.2 35 479 Kaltrofen 1.2 3

437 Induxin 21.1 46 480 Kalxetin 22.2 47

438 Inerson 17.4 38 481 Kamadol 1.1 2

439 Infusan D5 + 1/2 NS 18.2 41 482 Kandistatin 6.4 16

440 Infusan D5 + 1/4 NS 18.2 41 483 Kaolin + Pektin 23.5 53

441 Infusan M20 12.1 23 484 Karbo Adsorben 4.1 5

442 Infusan Ring AS 18.2 43 485 Karbolgliserin 20.3 46

443 Inmatrol 19.2.3 44 486 Kemoren 50 1.2 3

444 Inodex 15.2 36 487 Kemothrocin 6.2.5 11

445 Inotrop 15.2 36 488 Kendarone 14.2 29 - 30

446 Insulatard HM 13.2 26 489 Ketokonazol 6.4 16

447 Insulatard HM Penfill 13.2 27 490 Ketoprofen 1.2 3

448 Interpril 14.3.1 30 491 Ketorolac Tromethamine 1.1 2

449 Intervask 14.3.3 32 492 Khlorpromazine 22.4, 23.3 48, 51

450 Interzink 18.1 39 493 Kifluzol 6.4 17

451 Intralipid 18.2 42 494 Kloramfenikol 6.2.3 10

452 Inviclot 10.2 21 495 Koate DVI 29.1 61

453 Irbedox 14.3.4 33 496 Kogenate FS 29.1 61

454 Irbesartan 14.3.4 33 497 Kompolax 23.6 53

455 Iressa 27.3 73 498 Kotrimoksazol 6.2.4 11

456 Irtan 14.3.4 33 499 Kotrimoksazol (Pediatrik) 6.2.4 10

457 Irvebal 14.3.4 33 500 6.2.4 10

458 Ismacrol 6.2.5 11

459 Isoket 14.1 29 501 KSR 18.1 39

460 Isonat 14.1 29 502 Kuinin 6.5.2 17

461 Isoniazid 6.3.2 15 503 Kutoin 5.1 6

462 Isorbid 14.1 29 504 Lakalsik 25 57

463 Isosorbid Dinitrat 14.1 29 505 Lambucid 23.1 50

464 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 45 506 Lanacetine 6.2.3 10

465 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 45 507 Lanadexon 13.5 28

466 Isotic Clearin 19.2.6 45 508 Lansoprazol 23.1 50

467 Isotic Neolyson 19.2.3 44 509 Lantus Solostar Pen 13.2 27

468 Isotic Tearin 19.2.6 45 510 Lanvell 23.1 50

Kotrimoksazol DOEN II

(Pediatrik)

93



511 Larutan Lugol 13.4 28 554 Mebendazol 6.1.1 8

512 Latorec 1.1 2 555 27.2 65

513 Laxacod 23.6 53

514 Laxadine 23.6 53 556 Medroxyprogesterone 13.3.2 28

515 Laxana 23.6 53 557 Meloksikam Supp 1.2 3

516 Lazafin 6.2.10 14 558 Meloxicam 1.2 3

517 Lenal Ace 26 59 559 Mepirilid 13.1.1 25

518 Leparson 8 20 560 Merimac 6.3.2 15

519 Lerzin 3 5 561 Merlopam 22.1 47

520 Leucogen 27.4 73 562 Merofen 6.2.1 9

521 Leucovorin Kalbe 27.3 67 563 Meronem 6.2.1 9

522 Leukokine 27.4 73 564 Meropenem 6.2.1 9

523 Leunase 27.3 66 565 Mersikol 300 16 37

524 Levazide 8 20 566 Merzaluric 1.3 4

525 Levemir FlexPen 13.2 27 567 Merzasol 16 37

526 Levoben 8 20 568 Mestinon 9 20

527 Levofloxasin 6.2.7 13 569 Metampiron 1.1 1

528 Levosol 15.2 36 570 Metformin 13.1.2 25

529 Levoxal 6.2.7 13 571 Metherinal 21.1 46

530 Lexatrans 10.2 21 572 Methotrexate Kalbe 27.3 67

531 Lexigo 7 19 573 Methylprednisolone 13.5 28

532 Lindan 6.2.5 11 574 Metoklopramid 23.2 51

533 Lipanthyl 100 16 37 575 Metolon 23.2 51

534 Lipofundin MCT/LCT 18.2 42 576 Metotreksat 27.1 60

535 Lodem 13.1.1 25 577 Metrix 13.1.1 25

536 Lodomer 22.4 48 578 Metronidazole 6.5.1 17

537 Loratadine 3 5 579 Mexpharm 1.2 3

538 Lorinid Mite 12.1 23 580 Meylon 18.2 41

539 Lostacef 6.2.8 13 581 Micardis 14.3.4 33

540 Lovenox 10.2 22 582 Miconazol 17.3 38

541 Lovequin 6.2.7 13 583 Mikasin 6.2.6 12

542 Ludiomil 22.2 47 584 Miloz 2.1 4

543 Ludios 22.2 47 585 Miniaspi 14.5 34

544 Lupin 14.3.3 32 586 Minyak Ikan 17.8 39

545 Lynoral 13.3.1 27 587 Mitomycin C 27.3 69

546 Mabthera 27.3 71 588 Mixtard 30 HM 13.2 26

547 Madopar 8 20 589 Mixtard HM Penfill 13.2 27

548 Mag Cum Alumina 23.1 49 590 Moisderm 17.6 38

549 Magnesium Sulfat 4.1 5 591 Mokbios 500 6.2.1 8

550 Maintate 14.4 34 592 Molasma 24.1 54

551 Mannitol 12.1 23 593 Morfin 28 60

552 Matosin 21.1 46 594 Movi-cox 1.2 3

553 Mavelline 22.2 47 595 MST Continus 28 60

Medroksi Progesteron

Asetat

94



596 Mucogard 23.1 50 638 Norizec 13.1.1 25

597 Mycamine 6.4 17 639 Notrixum 30 64

598 Mycazol 6.4 16 640 Novaldo 1.1 1

599 Mydriatyl 1 % 19.2.4 44 641 Novalgin 1.1 1

600 N-Ace 24.6 57 642 Noverty 7 19

601 Nalgesik 1.1 1 643 Novestrol 13.5 28

602 Naprodox 27.3 66 644 Novo Mix FlexPen 13.2 27

603 Nasacort AQ 20.2 45 645 NovoRapid FlexPen 13.2 27

604 Nasaflam 1.2 3 646 NovoRapid Vial 13.2 27

605 Nasflam 100 1.2 3 647 Noxetin 22.2 47

606 Natacen 19.2.2 43 648 Nufapredson 13.5 29

607 Natrium Diklofenak 1.2 2 649 Nutrifar 25 58

608 Natrium phenytoin 5.1 6 650 Nyndia 6.4 16

609 Natrium Tiosulfat 4.1 5 651 O.B.H 24.4 57

610 Navelbine 27.3 70 652 Obucort Swinghaler 24.1 55

611 Nazovel 1.2 3 653 Octalbin 29.2 62

612 Nefrofer 10.1 21 654 Odace 10 14.3.1 30

613 Neo-Mercazole 13.4 28 655 Ofloxacin 6.2.7 13

614 Neostigmin Hameln 4.2 6 656 Olandoz 22.4 49

615 Nepatic 5.2 7 657 Omedrinat 23.2 51

616 Nephrosteril 18.2 43 658 Omefulvin 6.4 16

617 Nerilon 17.4 38 659 Omeglucophage 13.1.2 25

618 Neripros 22.4 48 660 Omegtrim 6.2.4 10

619 Nestacort 17.4 38 661 Omemox 6.2.1 8

620 Neupogen 27.4 73 662 Omeneuron 25 58

621 Neurodex FC 25 58 663 Omenizol 6.5.1 17

622 Nexitra 10.2 21 664 Omeprazole 23.1 51

623 Nifedipin 14.3.3 31 665 Omeretik 1.3 4

624 Nimotop I.V 14.3.3 32 666 Omestan 1.1 2

625 Nimotop tab 14.3.3 32 667 Omevomid 23.2 51

626 Nistatin tsg 6.4 16 668 OMZ 23.1 51

627 Nistatin Vaginal 6.4 16 669 Ondansetron 23.2 52

628 Nitrokaf Retard 14.1 29 670 Onetic 8 23.2 52

629 Nitrokaf Retard Forte 14.1 29 671 Onzapin 22.4 49

630 Nodiril 22.4 48 672 Orsaderm 17.4 38

631 Nokoba 4.2 6 673 Oscal 25 58

632 Nopantin 5.2 7 674 Osteocal 26 59

633 Noperten 14.3.1 30 675 Ostriol 25 58

634 Noprenia 22.4 48 676 Otsu - D5 18.2 39

635 Norcuron 30 64 677 Otsu - KCl. 7,46% 18.2 40

636 Norelut 13.3.2 27 678 Otsu Manitol 20 12.1 23

637 Norestil 13.3.2 27 679 Otsu NS 18.2 40

95



680 Otsu RL 18.2 40 723 Posyd RTUS 27.3 66

681 Otsu Water Inj 26 59 724 Povidon Iodine 11.1 23

682 Otsu-D2,5, 1/2 NS 18.2 41 725 Pradaxa 10.2 22

683 Otsu-D40 18.2 40 726 Pravinat 16 37

684 Otsu-D5 NS 18.2 40 727 Prestin 22.2 47

685 Otsu-MgSO4 20 21.2 46 728 Primakuin 6.5.2 18

686 Otsu-MgSO4 40 21.2 46 729 Primolut N 13.3.2 27

687 Oxaliplatin Actavis 27.3 70 730 Pritasma 24.1 54

688 Oxaliplatin Medac 27.3 70 731 Probenid 1.3 4

689 Oxybiotic 6.2.2 10 732 6.2.1 9

690 Oxytetracyclin 19.2.2 43

691 Ozid iv 23.1 51 733 Profecom 1.2 3

692 P Pred 19.2.3 44 734 Profenid 1.2 3

693 Paclitaxel 27.3 69 735 Profika-E 100 1.2 3

694 Pan Amin G 18.2 42 736 Prograf 27.1 60

695 Pankuronium 30 63 737 Prohiper 22.5 49

696 Pantocain 0,5% 19.2.1 43 738 Prohytens 14.3.1 30 - 31

697 Paracetamol 1.1 1 739 Pro Infark injeksi 15.2 36

698 Paxus 27.3 69 740 Pronalges 1.2 3

699 Paxus TM 27.3 69 741 Propiltiourasil 13.4 28

700 Pegasys 6.6.2 18 742 Propranolol 14.3.2 31

701 Pehacort 13.5 29 743 Prosogan 23.1 50

702 Pehamoxil 6.2.1 8 744 Prostigmin 4.2 6

703 Penbiotic 1000 6.2.1 9 745 Protofen supp 1.2 3

704 Penemac 6.2.1 9 746 Pulmicort Respules 24.1 55

705 Perdipine 14.3.3 32 747 Pulmicort Turbuhaler 24.1 55

706 Persidal 22.4 48 748 Pyderma 17.4 38

707 Pethidin 28 60 749 Pyrantel 6.1.1 8

708 Phaminov 24.1 53 750 Pyrazinamide 6.3.2 15

709 Phenytoin 5.1 6 751 Raclonid 23.2 51

710 Phinev 3 5 752 Raivas 15.2 36

711 Phytomenadione 10.2 21 753 Ramadryl expectoran 24.4 57

712 Pionix 13.1.4 26 754 Ramanif 10 14.3.3 31

713 Pirantel 6.1.1 8 755 Ramatetra 500 6.2.2 10

714 Piroxicam 1.3 4 756 Ramixal 14.3.1 31

715 Placta 14.5 35 757 Ramolit 18.1 39

716 Plasbumin 29.2 62 758 Ranacid Forte 23.1 50

717 Plasmanate 29.2 63 759 Rancus 150 23.1 50

718 Plasmodin 6.5.2 17 760 Ranitidin 23.1 50

719 Platosin RTUS 27.3 68 761 Ratrim Forte 6.2.4 11

720 Plavix 14.5 35 762 Recormon 27.3 72

721 Pondex 1.1 2 763 Relide 13.1.1 25

722 Pospargin 21.1 46 764 Relivan 24.1 54

Procaine Penisillin-G

Meiji

96



765 Relox 1.2 3 808 Seroquel 22.4 49

766 Remapro 50 1.2 3 809 Sesden 23.4 53

767 Rematof 100 1.2 3 810 Sianokobalamin 10.1 21

768 Renadinac 1.2 2 - 3 811 Sibital 5.1 7

769 Requip 8 20 812 Sifrol ER 8 20

770 Rescovulin RTUS 27.3 67 813 Simacron 6.2.5 12

771 Retaphyl SR 24.1 54 814 Simarc 2 10.2 21

772 Rexavin 6.4 16 815 Simvastatin 16 36

773 Rexta 27.3 70 816 Sindaxel 27.3 69

774 Rhemacox 1.2 3 817 Sinoric 1.3 4

775 Rifampisin 6.3.2 15 818 Sipentin 300 5.2 7

776 Rifastar 6.3.2 15 819 Siprofloksasin 6.2.7 12

777 Rimactazid 450/300 6.3.2 15 820 Siramid 6.3.2 15

778 Rimactazid Paed 6.3.2 16 821 Sisoprim 6.2.4 11

779 Rimcure Paed 6.3.2 16 822 Sisoprim Forte 6.2.4 11

780 Rimstar 4 FDC 6.3.2 15 823 Sitro 150 6.2.5 12

781 Ringer Laktat 18.2 40 824 Sitro 300 6.2.5 12

782 Rinofer 10.1 21 825 18.2 40

783 Risperdal 22.4 48

784 Rivanol 11.2 23 826 Sofradex 19.2.3 44

785 Rofacin 6.2.5 11 827 Sofra-Tulle 17.2 37

786 Ronem 6.2.1 9 828 Sohobion 25 58

787 Rosadryl 24.4 57 829 Solosa 13.1.1 25

788 Rulid 6.2.5 12 830 Solumedrol 13.5 28

789 Salbutamol 24.1 53 - 54 831 Sopralan 23.1 50

790 Salep 2 - 4 17.5 38 832 Sorov 6.2.5 11

791 Salofalk 6.2.10 14 833 Sotatic 23.2 51

792 Sandepril 22.2 47 834 Spiramisin 6.2.5 11

793 Sandimun Neoral 27.1 59 835 Spiriva Combo 24.2 56

794 Sansulin N 13.2 26 836 Spiriva Refill 24.2 56

795 Sansulin R 13.2 26 837 Spirola 12.1 24

796 Scabimite 17.5 38 838 Spironolakton 12.1 23 - 24

797 Scanderma 17.4 38 839 12.1 24

798 Scanovir 6.6.1 18

799 Scantipid 16 37 840 Sporrex 6.4 16

800 Scobutrin 23.4 53 841 Stalevo 8 20

801 Scopma 23.4 52 842 Starfolat 10.1 20

802 Sebivo 6.6.2 19 843 Starquin 6.2.7 13

803 Sedacum 2.1 4 844 Stelazine 22.4 48

804 Selvim 16 36 845 Stelosi 22.4 48

805 Septika 11.1 23 846 Stesolid 5.1 6

806 Seretide 50 24.1 55 847 Stesolid Rectal 5.1 6

807 Seretide Diskus 24.1 55 848 Stomacer 23.1 51

Sod.Chlorida (NaCl)

0,9%

Spironolakton 25 mg +

Thiabutazide 2,5 mg

97



849 Stomach 23.1 50 892 Travatan 19.2.5 45

850 Streptase 14.6 35 893 Trazep 5.1 6

851 Streptomycin Meiji 6.2.6 12 894 Triacarpin 2% 19.2.5 44

852 Sufenta 28 61 895 Trianta 23.1 50

853 Sulfitis 6.2.10 14 896 Triatimol 0,5% 19.2.5 45

854 Sultrimmix 6.2.4 11 897 Triaxitrol 19.2.3 44

855 Sultrimmix DS 6.2.4 11 898 Tridex 27 B 18.2 40

856 Survanta 24.5 57 899 Tridex 27A 18.2 40

857 Symbicort 24.1 56 900 Trifluoperazin 22.4 48

858 Taceedo 27.3 70 901 Triheksifenidil HCl 8 19

859 Talk Salicyl 17.8 39 902 Trimaclo 50 1.2 3

860 Tamofen 27.2 65 903 Triofusin 500 18.2 42

861 Tanapress 14.3.1 31 904 Trolip 16 37

862 Tapros 1,88 27.2 65 905 Trovilon 6.2.5 11

863 Tapros 3,75 27.2 65 906 Trunal 1.1 2

864 Tapros 3M 27.2 65 907 Tupepe cream 17.6 38

865 Targocid 6.2.9 14 908 Tutofusin Ops 18.2 42

866 Tasigna 27.3 73 909 Tykerb 27.3 71

867 Taxotere 27.3 70 910 Udopa 15.2 36

868 Tenapril 14.3.1 30 911 Ulfaprim 6.2.4 11

869 Tensilo 14.3.3 32 912 Ulsafate 23.1 50

870 Tensinorm 14.3.2 31 913 Ulsicral 23.1 50

871 Tensiphar 14.3.1 30 914 Ulsidex 23.1 50

872 Teofilin 24.1 54 915 Unthecol 23.4 52

873 Terasma 24.1 54 916 Urinter 12.3 24

874 Terramycin 6.2.2 10 917 Urixin 12.3 24875 Tetagam 31.1 64 918 Uromitexan 4.2 6

876 Tetrasiklin HCL 6.2.2 10 919 Utergin 21.1 46

877 Tetraspan 29.2 63 920 Vaclo 14.5 35

878 Tevox 6.2.7 13 921 Vagistin 6.5.1 17

879 Thiamin (Vit B1) 25 57 922 Vagizol 6.5.1 17

880 Thramed 1.1 2 923 Valdimex 5.1 6

881 Thyrozol 13.4 28 924 Valsartan NI 14.3.4 32

882 Tiaryt 14.2 30 925 Vancep 6.2.9 14

883 Tibigon 6.3.2 15 926 Vascardin 14.1 29

884 Tibitol 6.3.2 15 927 Vascon 15.2 36

885 Tilsan 22.2 47 928 Vastigo 7 19

886 Tofranil 22.2 47 929 Vbloc 14.4 34

887 Tokasid 6.4 16 930 Velcox 1.2 3

888 Tracrium 30 64 931 Vemil 14.3.3 32

889 Tramadol 1.1 2 932 Venofundin 29.2 63

890 Tranexid 10.2 21 933 Ventolin 24.1 54

891 Transamin 10.2 21 934 Verapamil 14.3.3 32

98



935 Vercure 7 19 976 Zincare 18.1 39

936 Verorab 31.2 64 977 Zink 18.1 39

937 Versilon 6 7 19 978 Zinkid 18.1 39

938 Vertikaf 7 19 979 Zinnat 6.2.8 14

939 Viccillin 6.2.1 9 980 Zofredal 22.4 48

940 Vigamox 19.2.2 43 981 Zoladex 27.2 66

941 Vinblastine RTUS 27.3 68 982 Zoloral 6.4 16

942 Vincristine DBL 27.3 68 983 Zometa 27.3 71

943 Vincristine Kalbe 27.3 68 984 Zophrena 22.4 48

944 Vincristine RTUS 27.3 68 985 Zorel 6.6.1 18

945 Visto 19.2.6 45 986 Zycin 6.2.5 12

946 Vitamin - B Complex 25 58 987 Zyfort 25 58

947 Vitamin B1 25 57 988 Zypraz 22.1 47

948 Vitamin B12 10.1 21 989 Zyprexa RAIM 22.4 49

949 Vitamin B6 25 57

950 Vitamin C 25 57

951 Vivace 14.3.1 30 - 31

952 Voluven 29.2 63

953 Vometraz 23.2 52

954 Vomipram 23.2 51

955 Vorbet 13.1.1 24

956 Vosama 19.2.3 44

957 Wida D5-1/2 NS 18.2 41

958 Wida D5-1/4 NS 18.2 41

959 WIDA D5-NS 18.2 40

960 Wida HSD 18.2 40

961 WIDA RL 18.2 40

962 WIDA WI (Twist off) 26 59

963 WIDA WI (Unicap) 26 59

964 Widahes 29.2 63

965 Winatin 3 5

966 Xalatan 19.2.5 45

967 Xarelto 10.2 22

968 Xeloda 27.3 69

969 Xitrol 19.2.3 44

970 YAL 26 59

971 Zac 22.2 47

972 Zenalb 29.2 62

973 Zentropil 5.1 6

974 Zicho 250 6.2.5 12

975 Zidiar 18.1 39

1 Prof. dr. Iwan Darmansjah, Sp.FK Penasehat Tim Evaluasi

2 Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc.,Ph.D Ketua Tim Evaluasi/ (FK UGM)

3 Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, DAF, DCP, Sp.FK (K) Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)

4 Prof. dr. Abdulmuthalib, Sp.PD, KHOM Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)

5 Prof. Dr. Hanafi B.Trisnohadi, Sp.PD,K-KV,FINASIM Anggota Tim Evaluasi/(FKUI/RSCM)

6 Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K) Anggota Tim Evaluasi/(IDAI/RSCM)

7 Prof. Eddy Rahardjo, Sp.An KIC Anggota Tim Evaluasi/(RSUD Dr Soetomo)

8 dr. Els Anggraeni Widyaputri, Sp.PD, KHOM Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

9 dr. Dede Gunawan,Sp.S Anggota Tim Evaluasi/(RSHS)

10 dr. Suharti K. Suherman, Sp.FK (FKUI/RSCM)

11 dr. Dono Antono, Sp.PD, KKV, FINASIM, FICA (FKUI/RSCM)

12 Prof. dr. Ganesja M. Harimurti, Sp.JP (K) (FKUI/RSCM)

13 Dr.dr. Nurmiati Amir, SpKJ (K) (FKUI/RSCM)

14 Prof. dr. Faisal Yunus, Ph.D, Sp.P (FKUI/RSCM)

15 Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An (FKUI/RSCM)

16 dr. Sjaiful Ichwan, Sp.BS (K) (FKUI/RSCM)

17 Dr.dr. Tjut Nurul Alam Jacoeb, Sp.KK(K) (FKUI/RSCM)

18 dr. Ceva W. Pitoyo, Sp.PD-KP (FKUI/RSCM)

19 dr. Al-Rasyid, Sp.S(K) (FKUI/RSCM)

20 Prof. dr. Soepardi Soedibyo, Sp.A (K) (FKUI/RSCM)

21 dr. Syahrial M. Hutauruk, SpTHT-KL (K) (FKUI/RSCM)

22 Prof.Dr.dr. Andrijono, SpOG (K) (FKUI/RSCM)

23 dr. Andi Dharma Putra, Sp.OG (K) (FKUI/RSCM)

24 DR. Erna Kristin, M.Si, Apt (FK UGM)

25 dr. Rahmatini, M. Kes (FK UNAND)

26 Prof. Dr. Aznan Lelo, Ph.D, Sp.FK (FK USU)

27 Prof. DR.Dr.H. MT. Kamaluddin, M.Sc (FK UNSRI)

28 Prof.Dr. A. Fachruddin B., Sp.PD, KHOM (FK UNHAS)

29 dr. Andriana Purnama, SPB-KBD (RS Hasan Sadikin)

30 dr. Suyono HS, Sp.PD (RS Kariadi)

31 Dr. dr. Endang Isbandiati, MS., SpFK (RSUD Dr Soetomo)

32 Dr. dr.Usman Hadi, SpPD-KPTI (RSUD Dr Soetomo)

33 Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD (RS Sanglah)

34 Dr. dr. Fatmawaty Badarudin, M.Kes (RSUP Dr. Wahidin)

35 dr. Noroyono Wibowo, Sp.OG (K) (POGI)

36 dr. Yulherina, PKK (PDKI)

37 dr. Em Yunir, Sp.PD, KEMD (PERKENI)

38 Dr. Prasetyo Widhi Buwono, Sp.PD (PAPDI)

39 Dr. Hindra Irawan Satari, Sp.A(K), Mtrop., Paed (IDAI)

40 Dr. dr. Ika Prasetya Wijaya, Sp.PD, FINASIM, K-KV (IKKI)

41 Dr.dr. Djumhana Atmakusuma, Sp.PD, KHOM (HOMPEDIN)

42 Prof.Dr.H.Muchlis Ramli, SpB.K.Onk. (IKABI)

43 Dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, FICA (PERDOSSI)

44 Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH (PERNEFRI)

45 Dr. Yudisianil E. Kamal, Sp.M (PERDAMI)

46 Dr. Eddy Jerman Tanggo, Sp.B(K), Onk. (PERABOI)

47 Dr. Tjahjadi Robert Tedjosaputra, Sp.PD-KEH, FINASIM (PGI)

48 Dra. Sadiah, Apt, M.Kes (Ditjen Binfar Alkes)

49 Dra. Nurma Hidayati, M. Epid. (Badan POM)

8. TIM AHLI PENYUSUN

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO)

PT ASKES (PERSERO)

EDISI XXXII TAHUN 2013

100

9. TIM SELEKSI DAN NEGOSIASI HARGA OBAT

DAFTAR DAN PLAFON HARGA OBAT (DPHO)

PT ASKES (PERSERO)


Ketua

dr. Maya A. Rusady, Mkes

Sekretaris

Dra. Rabiatul Khairiah, Apt

Anggota Teknis Negosiasi

1. dr. Taufik Hidayat, MM

2. Andayani Budi Lestari, SE,MM

3. Drg. Fajriadinur, MM

4. dr. Ni MAS Ratna Sudewi, MM

5. dr.Tolopan Tobing

6. Lisa Nurena, SE

7. dr. Tono Rustiano, MM

8. Siswandi Suroto, SE

9. dr. Mulyo Wibowo

10. Chandra Nurcahyo, SKM

11. Arief Syaefudin, SKM

12. Drg. Bona Evita

13. dr. Desi Sri Zulaedah, MM

Anggota Teknis Administrasi

1. Feryanita, SH

2. Tri Budiastuti Lestari, S.Si. Apt

3. Anggraeny Kumalasari, S.Si. Apt

4. Vernanda Dosiema S, S.Farm, Apt

5. Tedo Arya Trisnanto, S.Farm, Apt

6. Wahyu Santoso, BSc. AAAK

7. Ni Ketut Sri Budiani, SKM

8. dr. Triwidhi Hastuti Puspitasari

9. Rahma Anindita, S.Farm. Apt

10. Tikak Sukmajaya, SKM

11. dr. Rena Oktora

12. Lia Lucyana Maliki, SH

NO NAMA GENERIKBENTUK

SEDIAAN

KELAS

TERAPIALASAN

1 Fenilbutason tablet 1.1 Merupakan obat lama yang mempunyai efek samping

yaitu gastrointestinal bleeding dan transition aplasia

syndrome serta efek toksik.

2 Mebhidrolin Napadisilat tablet 3 Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan

agranulositosis.

3 Topiramate tablet 5 Banyak berinteraksi dengan obat lain.

4 Kanamisin kapsul dan injeksi 6.2.6 Bersifat toksik serta sudah tidak termasuk dalam

program DOTs.

5 Boraks Gliserin cairan 6.4 Efek toksik acidoborikum pada boraks mudah diserap

oleh kulit.

6 Gentian Violet larutan 6.4 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan serta

mempunyai efek samping toksik pada anak (terutama

dalam bentuk yang pekat).

7 Acyclovir krim 6.6.1 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.

8 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 10.1 Kasus defisiensi Vitamin B12 sudah jarang terjadi di

Indonesia.

9 Reserpin tablet 14.3.5 Studi klinis reserpin sangat sedikit.

10 Lotio Kummerfeldi cairan 17.1 Tidak mempunyai bukti ilmiah yang mendukung atas

pemakaian lotio kummerfeldi.

11 Maltosa larutan infus 18.2 Tidak mempunyai efektifitas dalam pengobatan.

12 Sulfasetamid tetes mata 19.2.2 Pemakaian sulfasetamid sudah jarang ditemui, bukti

ilmiah terbaru tidak diperoleh dan referensi yang ada

sudah sangat lama.

13 Kombinasi :

a. Polimiksina BSO4 10.000 IU

b. Neomisina SO4 5 mg

c. Lidokain HCl 40 mg

d. Fludrokortison Asetat 1 mg

tetes telinga 20.1 Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada

topikal. Bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak

diperoleh.

14 Kombinasi :

a. Kloramfenikol 5%

b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU

c. Benzokain 1%

d. Nipagin 1%

tetes telinga 20.1 Pengobatan telinga secara sistemik lebih baik daripada

topikal, bukti ilmiah penggunaan obat ini tidak

diperoleh dan penggunaan Nipagin sudah jarang.

15 Misoprostol tablet 21.1 Register BPOM untuk indikasi oksitoksik dan post

partum haemorhagic belum diperoleh.

16 Kombinasi tiap :

a. Acetaminophen 500 mg

b. Dextromethorphan HBr 10 mg

c. CTM 1 mg

d. Gliseril Guaiacolat 100 mg

e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg

kaplet dan sirup 24.4 Kombinasi antara Acetaminofen dengan Gliseril

Guaiakolat mempunyai efek yang berlawanan.

Acetaminofen tidak diberikan dalam bentuk kombinasi

karena merupakan terapheutic dose . Penggunaan

acetaminofen jangka panjang dapat menimbulkan efek

samping yang berbahaya, misalnya: sirossis hepatic .

17 Multi Vitamin: a. Vit B1 mononitrate 3 mg

b.VitB2 2mg

c.VitB6 HCl1mg

d. Vit B12 2 mcg

e. Vit C 25 mg

f. Folic Acid 0,2 mg

g. Ca Pantotenate 3 mg

h. Niacinamide 20 mg

i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg

k. Tembaga 0,3 mg

l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg

tablet 25 Pada kasus penyakit kronis, pasien tidak akan

mengalami defisiensi multivitamin kecuali bila pasien

berbaring lama sehingga terdapat penekanan perifer.

Untuk pasien rawat inap sebenarnya yang dibutuhkan

adalah nutrisi yang adekuat bukannya multivitamin.

18 a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU

c. Vit B1 10 mg

d. Vit B2 15 mg

e.VitB6 5mg

f. Vit B12 5 mcg

g. Nikotinamide 50 mg

h. Ca-pantotenat 20 mg

i. VitC200mg

j. Ca-laktat 250 mg

k. Besi(II) Fumarat 12 mg

l. Asam folat 600 mcg

m. Vit E 15 IU

n. Lisine-HCl 50 mg

o. Kupri Sulfat 0,3 mg

p. Mangan Sulfat 1 mg

q. Seng Sulfat 1,5 mg.

r. Kalium Iodida 12 mg

s. MgCO2 15 mg






10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN

TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

101

NO NAMA GENERIKBENTUK

SEDIAAN

KELAS

TERAPIALASAN

10. DAFTAR NAMA GENERIK YANG DIKELUARKAN

TIM AHLI PENYUSUN DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

19 Kombinasi :

a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg

c. Vit B2 3mg

d. Vit B6 2,5 mg

e. Vit B12 6 mcg

f. VitC75 mg g. Vit D3 400 IU

h. Vit A 5000 IU

i. VitE30mg

j. Copper 1 mg

k. Nicotinamide 20 mg

l. C Phospat 200 mg

m. C Jodida 0,2 mg

n. C Panthotenate 5 mg

o. Mangan 0,5 mg

p. Zinc 1,5 mg

q. Asam Folat 0,8 mg

1. tab.






20 Kombinasi :

a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.

Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper

Sulphate 0,4 mg

d. Vit C 100 mg

e. Folic Acid 2 mg

f. VitB1215mg

g. Intrinsic factor 25 mg






21 Kombinasi :

a. Metionin 100 mg

b. Kolin Tartrat 100 mg

c. Vit. B1 2 mg

d.VitB2 2mg

e. Nikotinamida 6 mg

f. Vit. B6 2 mg

g. Pantotenat 3 mg

h. Biotin 0,1 mg

i. Asam Folat 0,4 mg

j. Vit B12, 0,67 mg

k. VitE, 3mg






22 Glucosamin tablet/kaplet 26 Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa glukosamin

tidak terbukti mengurangi nyeri dan memperbaiki

kualitas hidup pada pasien osteoarthritis (Cochrane

Review)

102

NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAANKELAS

TERAPI

1 Cetirizine HCl tablet 10mg dan sirup

5mg/5ml

3

2 Asam valproat tablet 300mg 5.1

3 Cefuroxime axetil tablet 250mg dan 500mg 6.2.8

4 a. Kombinasi : Rifampisin 75mg,

Isoniazid 50mg, Pyrazinamid 150mg

tablet kunyah 275mg 6.3.2

b. Kombinasi : Rifampisin 75mg,

Isoniazid 50mg

tablet kunyah 6.3.2

c. Kombinasi : Rifampisin 450mg,

Isoniazid 300mg

kaplet 6.3.2

5 Micafungin Sodium serbuk injeksi 50mg 6.4

6 Adefovir dipivoxil tablet 10mg 6.6.2

7 Ropinirole tablet prolonged release 2mg,

4mg dan 8mg

8

8 Low Molecular Weight injeksi 100mg/2ml 10.1

9 Cilostazol tablet 100mg 14.5

10 Fenofibrate kapsul 100mg 16

11 Asam Amino Esensial & Non Esensial infus 7% 18.2

12 Kombinasi Hidrokortison dan

Kloramfenikol

tetes mata 15mg/ml dan salep

mata 3,7%

19.2.3

13 Travoprost tetes mata 0,004% 19.2.5

14 Brinzolamide tetes mata 1% 19.2.5

15 Domperidon sirup 5mg/ml 23.2

16 Ipratropium Bromida inh. 20mgc/puff, tbg 200 dosis 24.1

17 N-asetilsistein inj. nebulizer 300mg/3ml 24.6

18 Calcitriol kapsul lunak 0,25mcg 25

19 Kalsium Asetat tablet 667mg 26

20 Nilotinib tablet 200mg 27.3

21 Gefitinib tablet 250mg 27.3

11. DAFTAR NAMA GENERIK BARU

DALAM DPHO EDISI XXXII TAHUN 2013

102

103

NO NAMA GENERIK BENTUK SEDIAANKELAS

TERAPI

1 Azitromisin sirup kering 200mg/5ml 6.2.5

2 Asiklovir salep mata 3% 19.2.6

3 Besi (II) Sulfat. 7H2O sirup 15mg/5ml dan drop 15mg/ml 10.1

4 Betametason tetes mata 1mg/ml 19.2.3

5 Budesonide respules 0,25mg/ml 24.1

6 Terbutaline Sulfat respules 2,5mg/ml 24.1

7 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 larutan infus 6% 29.2


12. DAFTAR NAMA GENERIK DENGAN BENTUK SEDIAAN BARU DALAM DPHO

104

NOMOR

KELAS

TERAPI

NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN NAMA DAGANGKODE

PABRIK

1.1 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg 1 Phenylbutazon Erla

2 Fenilbutazon Phap

1.1 Ibuprofen 1. tab./tab. salut selaput 400mg 3 Dolofen F Temp

4 Ifen Kalb

2. sirup 100 mg/5 ml, btl @ 100 ml 5 Ibufenz Kalb

1.1 Metampiron 1. tab. 500mg 6 Antalgin Infa

2. injeksi 250 mg/ml 7 Antalgin Luca

8 Novalgin Aven

1.1 Parasetamol 1. tablet 500 mg 9 Paracetamol Mari

10 Lanamol Land

1. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 11 Paracetamol Luca

12 Omegrip Muti

13 Nufadol Nufa

2. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 14 Turpan drop Cors

1.1 Asam Mefenamat 1. kaps. 500mg 15 Asam Mefenamat Phyt

16 Grafamic Graf

17 Asam Mefenamat Infa

18 Asam Mefenamat Phap

19 Corstanal Cors

20 Camistan Luca

21 Omestan Muti

1.1 Tramadol 1. kaps. 50mg 22 Tramadol Kifa

23 Tramadol Yari

24 Corsadol Cors

25 Dolgesik 50 Mers

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 26 Simatral Ethi

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 27 Camigesic Luca

28 Tidol Clar

29 Tragesik Dank

30 Tramadol Bern

1.1 Ketorolac Tromethamine 1. tab. 10mg 31 Farpain Prat

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 32 Ketorolac Nove

33 Farpain 10 Prat

34 Ketorolac Otto

35 Ketrobat 10 Intr

36 Scelto Phar

37 Torasic 10 Dank

3. inj. 30mg/ml , amp @ 1ml 38 Ketorolac Infa

39 Ketorolac 30 Soho

40 K-Pain Dava

41 Ketorolac 30 (OGB) Otto

42 Latrol Dexa

43 Painrel Finu

44 Torasic Kalb

1.2 Diklofenak Natrium 1. tab. 50mg 45 Na diklofenak Phap

46 Atranac Cors

1.2 Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg 47 Ketoprofen Bern

48 Ketoprofen Hexp

2. tab./tab. salut enterik 100mg 49 Ketoprofen Bern

50 Ketoprofen Dexa

13. DAFTAR NAMA OBAT DPHO 2012 YANG TIDAK MASUK DALAM DPHO 2013

105

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


1.2 Ketoprofen 2. tab./tab. salut enterik 100mg 51 Ketoprofen Nove

52 Ketoprofen OGB Otto

53 Hextrofen Finu

54 Kaltrofen Kalb

3. inj. 50mg/ml , amp @ 2ml 55 Ketoprofen Hexp

56 Ketoprofen Bern

4. suppositoria 100mg 57 Hextrofen Finu

58 Profika Ikap

59 Ketros Phar

1.2 Meloksikam 1. tab. 7,5mg 60 Artrilox Comb

61 Mexpharm Dank

62 Meloxicam Kifa

63 Meloxicam Otto

2. tab. 15mg 64 Meloxicam Bern

65 Meloxicam Erli

66 Flasicox Ifar

67 Meloxicam Kifa

68 Meloxicam Mdkn

69 Meloxicam Otto

4. suppositoria 15 mg 70 Mexpharm Dank

1.3 Allopurinol 1. tab. 100mg 71 Allopurinol Bern

72 Linogra Graf

73 Omeric Muti

2. tab. 300mg 74 Allopurinol Bern

75 Allopurinol Hexp

76 Omeric Muti

1.3 Piroksikam 1. kaps./tab. 20mg 77 Piroksikam Kifa

2.1 Midazolam 1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml 78 Sedacum Dexa

2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml 79 Midazolam Hameln Comb

80 Hipnoz Phar

3 Deksametason 1. injeksi 4 mg/ml (sbg. Na Fosfat),

amp @1ml

81 Kalmethasone Kalb

2. inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat),

amp @ 1 ml

82 Deksametason Luca

83 Kalmethasone Kalb

3 Mebhidrolin Napadisilat 1. tablet 50 mg 84 Gabiten Ifar

85 Omecidal Muti

86 Interhistin Intr

3 Loratadine 1. tab./kap. 10mg 87 Allohex Dank

88 Cronitin Glob

89 Loratadine Hexp

90 Loratadine Land

5.1 Diazepam 1. inj. 10mg/2ml 91 Diazepam Infa

5.1 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 92 Fenobarbital Kifa

2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 93 Phental 200 Comb

5.1 Topiramate 1. tab 25 mg 94 Topamax John

5.2 Gabapentin 1. kaps. 100mg 95 Gabexal Sand

6.1.1 Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) 96 Pyrantel Kifa

2. tab. 250mg (sebagai Pamoat) 97 Pirantel Pamoat Aptk

106

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


6.2.1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg 98 Amoxycillin Kifa

2. tab. scored/kaplet 500 mg 99 Corsamox Cors

100 Dexymox Dexa

101 Amoxcillin Ifar

102 Wiamox Land

103 Camoksil Luca

104 Medimox Mdkn

105 Omemox Muti

106 Kemocillin 500 Phyt

107 Amoxicillin Plab

108 PharmaMox Plab

3. sir. kering 125mg/5ml, btl @

60ml

109 Amoxicillin Dry Sirup Hexp

110 Amoksisilin Dry Syrup Luca

4. serb inj.1.000mg, vial 111 Amoksisilin Phap

6.2.1 Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg 112 Ampicillin Kifa

113 Ampicillin Muti

114 Kemocil 500 Phyt

115 Ampicillin Plab

2. serb. inj.1.000mg, vial 116 Kalpicilin Kalb

6.2.1 Meropenem 1. inj. 500mg, vial 117 Tripenem Dexa

118 Merobat Intr

2. inj. 1.000mg, vial 119 Merofen Dank

120 Tripenem Dexa

121 Merobat Intr

122 Rindonem Yari

6.2.1 Cefazolin 1. inj. 1 gram, vial @ 50ml 123 Evalin Ethi

6.2.2 Tetrasiklin HCl 1. kaps 500mg 124 Camicycline Luca

125 Farsyclin Forte Ifar

6.2.2 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) 126 Doxacin Otto

6.2.3 Kloramfenikol 1. kaps. 250mg 127 Chloramphenicol Kifa

128 Chloramphenicol Phap

2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat),

btl @ 60ml

129 Camicetine Luca

6.2.4 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) 1. sir, btl 60 ml 130 Cotrimoxazole Bern

6.2.4 Kotrimoksazol (Pediatrik) 1. sir., btl @ 60ml 131 Fasiprim Ifar

132 Cotrimosazole Phap

133 Kemocid Phyt

6.2.4 1. tab. 134 Graprima Graf

135 Wiatrim Land

136 Omegtrim Muti

137 Ottoprim Otto

138 Kemotrim Phyt

139 Pehatrim Phap

6.2.4 Kotrimoksazol Forte 1. tab./kap. 140 Cotrimoxazole Bern

141 Ottoprim Forte Otto

142 Pehatrim Forte Phap

6.2.5 Eritromisin 1. tab. 500mg 143 Erythromycin Yari

6.2.5 Spiramisin 1. tab. 500mg 144 Spiramisin Nove

6.2.5 Klindamisin 1. kaps. 150mg 145 Clindamycin Bern

146 Clindamycin Nove

Kotrimoksazol DOEN I

(Dewasa)

107

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


6.2.5 Klindamisin 2. kaps. 300mg 147 Lindan Cors

148 Milorin Ifar

149 Clindamycin Nove

150 Daclin Temp

6.2.5 Azithromycin 1. tab. 250mg 151 Trozin Temp

6.2.6 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp

@ 2ml

152 Timact Prat

Kanamisin 1. kaps 250 mg 153 Kanamycin Meiji Meij

2. inj 1000 mg/vial 154 Kanabiotic Bern

6.2.7 Siprofloksasin 1. tablet 250mg 155 Ciprofloksasin Hexp

156 Ciprofloksasin Infa

2. tab. 500mg 157 Floxigra 500 Graf

158 Floxifar 500 Ifar

159 Siflox 500 Mers

160 Omeproksil Muti

161 Fimoflox Phyt

3. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 162 Ciprox Clar

163 Jayacin Danp

164 Hexiquin Finu

165 Floxigra Graf

166 Glojaya Luca

167 Civell Nove

168 Ciprofloxacin Soho

6.2.7 Levofloxacin 1. tab. 500mg 169 Levofloxacin Kifa

2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml 170 Zoquin Clar

171 Levofloxacin Soho

6.2.8 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg 172 Cefadroxil Plab

2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 173 Cefadroxil Land

174 Bidicef Mdkn

6.2.8 Sefotaxim 1. serb.inj. 500 mg /vial 175 Cefotaxime Hexp

2. serb. inj. 1000mg, vial 176 Cefotaxime Infa

6.2.8 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial 177 Ceftriaxone Dexa

178 Ceftriaxone Infa

6.2.10 Sulfasalazin 1. tab. 500mg 179 Sulfasalazine Bern

6.3.2 Etambutol Hidroklorid 1. tablet 500mg 180 Ethambutol Infa

181 Corsabutol Cors

6.3.2 Pirazinamide 1. tab. 500 mg 182 Corsazinamide Cors

6.3.2 Rifampisin 1. tab. 450 mg 183 Rifabiotic Bern

184 Rifampicin Hexp

2. tablet 600 mg 185 Rifabiotic Bern

186 Rifampicin Hexp

6.4 Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg 187 Omefulvin Muti

6.4 Ketokonazol 1. tab. 200mg 188 Mycazol Erli

189 Solinfec Ifar

190 Omegzole Muti

6.4 Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. 191 Boraks Gliserin Aptk

6.4 Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml 192 Gentian Violet Aptk

6.4 Fluconazol 1. kaps. 150mg 193 Fluconazole Kifa

2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml 194 Fluconazole Land

195 Fluxar Nove

196 Diflucan Pfiz

197 Zemyc Phar

108

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


6.5.1 Metronidazol 1. tab. 250mg 198 Metronidazole Kifa

2. tab. 500mg 199 Omenizol Muti

200 Metronidazol Kifa

3. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 201 Novamet Clar

6.5.2 Antimalaria DOEN 1. tab. 202 Komb : Sulfadoxine +

Pyrimethamine

Kifa

6.5.2 Artemether 1. inj. 80 mg 203 Artem Mmbi

6.6.1 Asiklovir 1. tab. scored 200mg 204 Danovir Dank

205 Acyclovir Hexp

206 Acyclovir Kifa

207 Acyclovir Nove

2. tab. scored 400mg 208 Lovires 400 Graf

209 Acifar 400 Ifar

210 Poviral Kalb

211 Acyclovir Kifa

212 Acyclovir Nove

3. krim 5%, tube 5 gram 213 Acyclovir Infa

214 Acyclovir Kifa

4. krim 5%, tube 10 gram 215 Scanovir Temp

6.6.2 Lamivudin 1. tab. 100mg 216 3 TC HBV Glax

7 Betahistine mesilat 1. tab. 6mg 217 Histigo Ifar

218 Betahistin Nove

8 Kombinasi : Levodopa 100mg,

Benzerasid 25mg

1. kaps 219 Pardoz Kalb

10.1 Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 220 Ferrosus Sulphate Kifa

10.1 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg 221 Glocyan Glob

2. inj.500 mcg/ml, amp @1ml 222 Vitamin B12 Bern

223 Vitamin B12 Luca

10.1 Low Molecule Iron (III) Sucrose 1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml 224 Venofer Comb

10.2 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg 225 Vitamin K Kifa

2. inj. 10 mg/ml, amp @1ml 226 Vitamin K Kifa

227 Phytomenadione Phap

10.2 Warfarin 1. tab. scored 2mg (garam Na/K) 228 Warfarin Eisa

10.2 Asam Traneksamat 1. kaps./tab. 500 mg 229 Nexa 500 Dank

2. inj.100mg/5ml, amp @5ml 230 Asam Traneksamat Nove

3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml 231 Asam Traneksamat Bern

232 Clonex Cors

233 Nexa 50 Dank

234 Transamin Ppin

4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml 235 Asam Traneksamat Bern

236 Clonex Cors

237 Nexa 100 Dank

238 Transamin Ppin

11.1 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml 239 Iodine Povidon Kifa

240 Iodine Povidon Luca

2. larutan 10%, btl @60ml 241 Iodine Povidon Kifa

12.1 Furosemid 1. tab. 40mg 242 Gralixa Graf

12.1 Spironolakton 1. tab. 25mg 243 Carpiaton Prat

244 Spirola Dank

2. tab. 100mg 245 Spironolacton Land

246 Spirolactone Phap

109

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


13.1.1 Glibenklamid 1. tab. 5mg 247 Prodiabet Bern

248 Padonil Phap

249 Renabetic Prat

13.1.1 Gliclazide 1. tab. 80mg 250 Glidabet Kalb

13.1.1 Glipizide 1. tab. 5mg 251 Glyzid Sunt

13.1.1 Glikuidon 1. tab. 30mg 252 Fordiab Dank

13.1.1 Glimepiride 1. tab. 1mg 253 Actaryl Acta

254 Diaversa Dexa

255 Mapryl Ikap

2. tab. 2mg 256 Glimepiride Bern

257 Mepirilid Comb

258 Mapryl Ikap

3. tab. 3mg 259 Actaryl Acta

4. tab. 4mg 260 Actaryl Acta

13.1.2 Metformin 1. tab. 500mg 261 Metformin Dexa

262 Glucotika Ikap

263 Gliformin Temp

13.3.2 Noretisteron 1. tab 5 mg 264 Nosthyra Sunt

Medroxyprogesterone 1. tab 5 mg 265 Prothyra Sunt

13.5 Deksametason 1. tab. 0.5mg 266 Dexamethasone Bern

267 Etason Otto

268 Deksametason Phap

13.5 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg 269 Methylprednisolone Bern

270 Methylprednisolone Dexa

271 Metil Prednisolon Erla

272 Metil Prednisolon Hexp

273 Rhemafar Ifar

274 Tison Land

275 Lexcomet Mola

276 Ometilson Muti

277 Metilprednisolon Otto

278 Toras Phar

279 Metil Prednisolon Soho

2. tab. 16mg 280 Metil Prednisolon Hexp

281 Nichomedson Nich

13.5 Prednison 1. tab. 5mg 282 Prednison Kifa

283 Prednison Muti

14.1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg 284 Diltiazem Kifa

14.3.1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5mg 285 Farmoten Prat

286 Vapril Phap

2. tab. scored 25mg 287 Captopril Land

288 Otoryl Otto

289 Vapril Phap

14.3.1 Lisinopril 1. tab.10mg 290 Interpril Intr

291 Nopril Kifa

292 Linoxal Sand

14.3.2 Atenolol 1. tab. 50mg 293 Betablok Kalb

2. tab. 100mg 294 Betablok Kalb

14.3.2 Bisoprolol 1. tab 5mg 295 Bisoprolol Nove

296 Hapsen FC Phar

14.3.3 Nifedipin 1. tab. 10mg 297 Ficor Otto

2. tab. slow release 20mg 298 Calcigard Retard Dexa

110

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


14.3.3 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg 299 Amlodipine Yari

300 Amlogrix Aven

301 Amlodipin Bern

302 Comdipin Comb

303 Amlodipine Dexa

304 Hexavask Finu

305 Gravask Graf

306 Provask Ikap

307 Divask Kalb

308 Amlodipin Kifa

309 Gensia Phar

2. tab. 10mg 310 Amlogrix Aven

311 Amlodipin Bern

312 Comdipin Comb

313 Hexavask Finu

314 Divask Kalb

315 Amlodipine Kifa

316 Amcor Merc

317 Amlodipine Prat

14.3.5 Reserpin 1. tab 0,25 mg 318 Reserpin Infa

14.5 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab./tab. salut enterik 100mg 319 Asetosal Phap

14.5 Clopidogrel 1. tab. 75mg 320 Insigrel Finu

321 Clogin Intr

322 Copidrel Land

323 Pladel Phap

324 Clopidogrel Prat

325 Clopidogrel Soho

15.2 Dobutamin HCl 1. inj. 250 mg, vial @5ml 326 Dobutamine Hameln Comb

327 Cardiject Danp

16 Simvastatin 1. tab. scored 10mg 328 Esvat Dexa

329 Simvastatin Kifa

330 Simvastatin Land

331 Mersivas 10 Mers

332 Pontizoc 10 Nufa

333 Stimpid 10 Otto

334 Normofat Soho

16 Pravastatin Sodium 1. tab. 20mg 335 Gravastin Graf

336 Pravastatin Nove

16 Gemfibrosil 1. tab. 300mg 337 Gemfibrozil Infa

17.1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, btl @100 ml 338 Lotio Kummerfeldi Aptk

17.4 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g339 Betametason Mari

17.4 Hidrokortison Asetat 1. krim 2,5%, tube @5g 340 Hidrokortison Kifa

341 Hydrocortison Mari

18.1 Garam Oralit II 1. 342 Oralit Phap

343 Garam Oralit Infa

344 Corsalit Cors

18.1 Zink 1. tab. 20mg 345 Zinkid Infa

18.2 Kombinasi : Dextrosa 5%,

Natrium Klorida 0,9%

1. lar. infus, btl @500ml 346 Infusan RD Sanb

18.2 Maltosa 1. lar. infus 10% btl @500ml 347 Infumal Sanb

348 Martos 10 Otsu

serb. 100g untuk 200ml air,

sachet @100g

111

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


19.2.2 Sulfasetamid 1. 1. tts.mata 15% (Natrium), 349 Sulfacetamid Erla

2. btl 5 ml 350 Triacetamid Cend

19.2.5 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 351 Opthil 0,25% Glob

2. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 352 Opthil 0,5% Glob

20.1 Kombinasi tiap ml : Polimiksina

BSO4 10.000 IU, Neomisina

SO4 5 mg, Lidokain HCl 40 mg,

Fludrokortison Asetat 1 mg

1. btl 10 ml 353 Nelicort Glob

354 Otopraf Dava

20.1 Kombinasi tiap ml :

Kloramfenikol 5%, Polimiksina

BSO4 10.000 IU, Benzokain

1%, Nipagin 1%

1. btl 10 ml 355 Otollin Kalb

21.1 Metilergometrin 1. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 356 Myomergin Ethi

357 Metilergometrin Luca

21.1 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 358 Pitogin Ethi

21.1 Misoprostol 1. tab 200 mcg 359 Cytostol Comb

360 Citrosol Otto

361 Invitec Dank

21.2 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg 362 Duvadilan Kifa

22.1 Alprazolam 1. tab. 0,5mg 363 Grazolam Graf

364 Alviz Phar

365 Calmlet Sunt

2. tab. 1 mg 366 Grazolam Graf

367 Alviz Phar

22.2 Fluoxetine HCl 1. kaps. 20mg 368 Nopres Dexa

369 Andep Mdkn

370 Antiprestin Phar

22.4 Clozapine 1. tab. 25 mg 371 Clopine Ikap

372 Clorilex 25 Mers

373 Luften Phar

374 Clozaril Nova

375 Clozer Dexa

22.4 Klorpromazin 2. tab. salut 100mg (HCl) 376 Chlorpromazine Kifa

22.4 Risperidone 1. tab. 1mg 377 Nodiril Acta

2. tab. 2mg 378 Risperidone Dexa

379 Neripros Phar

23.1 Antasida DOEN I 1. tab. kunyah (+ Simeticone) 380 Magtral tab mint Otto

23.1 Antasida DOEN II 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 381 Antasida DOEN Luca

382 Gastrucid Nufa

23.1 Ranitidine 1. tab. 150mg 383 Ranitidin Bern

384 Gasela Erla

385 Zantifar Ifar

386 Omeranin Muti

387 Ulceranin Otto

2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 388 Ranitidin Bern

389 Hexer Dank

390 Ratan Ethi

391 Ranitidine Infa

23.1 Lansoprazol 1. kap. 30mg 392 Lansoprazole Bern

393 Loprezol Kifa

112

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


23.1 Lansoprazol 1. kap. 30mg 394 Lanpracid Phar

395 Laproton Temp

23.1 Omeprazole 1. kaps. 20mg 396 Tamezole Dank

397 Omeprazole Soho

398 Dudencer Temp

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml 399 Losec Asca

23.2 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 400 Dimenhidrinat Kifa

23.2 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 401 Metolon Bern

402 Omevomid Muti

2. drop, btl @10ml 403 Metolon Bern

3. 404 Remetin Clar

405 Vertivom Glob

406 Omevomid Muti

23.2 Ondansetron 1. tab. 4mg 407 Ondansetron Bern

408 Mitno Temp

2. tab. 8mg 409 Onetic Prat

410 Dantroxal Sand

3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 411 Ondansetron Bern

412 Vomceran Kalb

413 Glotron Luca

414 Narfoz Phar

415 Onetic Prat

4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 416 Ondansetron Bern

417 Ceteron Comb

23.2 Antihemoroid DOEN 1. supp. @ 2g 418 Antihemoroid Supositoria Kifa

23.2 Hiosin -N Butil Bromid 1. inj. 20mg/ml, apm @1ml 419 Spashi Glob

23.2 Kombinasi : Kaolin, Pektin 1. tab. 420 Neo Diaform Cors

23.2 Kombinasi: PP, Liq Parafin,

Gliserin

1. sir., btl @60ml 421 Dulcolactol Boeh

23.2 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg 422 Erphafilin Erli

2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 423 Aminophylin Luca

23.2 Salbutamol 1. tab. 4mg (sbg. Sulfat) 424 Salbutamol Kifa

23.2 Terbutalin Sulfat 1. inj. 1ml/ampul 425 Bricasma Injeksi Asca

23.2 Teofilin 1. tab. 150mg 426 Bronsolvan Kalb

24.3 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg 427 Dekstrometorfan Kifa

2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 428 Dekstrometorfan Muti

429 Dextromethorphan Phap

24.4 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml 430 O.B.H Luca

24.4 Kombinasi : Difenhidramin HCl

13,5mg, Amonium klorida

131,5mg, Na-sitrat 55mg,

Mentol 1mg,Alkohol 5%

1. sir., btl @60ml 431 Nichodryl Nich

2. sir., btl @100 ml 432 Sidiadryl Bern

24.4 Kombinasi : Acetaminophen 500

mg, Dextromethorphan HBr 10

mg, CTM 1 mg, Gliseril

Guaiacolat 100 mg,

Phenylpropanolamin HCl 15 mg

1. kaplet 433 Colfin Nufa

2. sir. 60 ml 434 Colfin Nufa

24.4 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 250mg 435 Vitamin C Phap

inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp

@2ml

113

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


24.4 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg 436 Calcium lactate Kifa

24.4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat) 437 Thiamin Kifa

24.4 Vitamin - B Complex 1. tab. 438 Vitamin - B Complex Kifa

24.4 Kombinasi : Vit B, Vit C, As

Folat, Ca Pantotenat,

Niasinamid, Liver ekstrak

powder, Fe, Cu, Na

Diokilsulfosuksinat

1. tab. 439 Viliron Otto

24.4 Kombinasi : Vit A, Vit D, Vit B,

Nikotinamid, Ca Pantotenat, Vit

C, Ca Laktat, Fe Fumarat, Vit E,

As Folat, Lisin HCl, Mn Sulfat,

Zn Sulfat, KI, MgCO2

1. tab. 440 Viferron Kalb

441 Recovit plus Glob

24.4 Kombinasi : Fe Fumarat, Vit B,

Vit C, Vit D, Vit A, Vit E, Copper,

Nikotinamid, C Fosfat, C Iodida,

C Pantotenat,Mn, Zn, As Folat

1. tab. 442 Prenatin Plus Soho

24.4 Kombinasi : Fe Fumarat, Mn

Sulfat, Cu Sulfat, Vit C, As

Folat, Vit B, Faktor Intrinsik

1. tab. 443 Hemafort Phap

444 Nichobion Nich

24.4 Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12

250 mcg

1. tab. 445 Corsaneuron Cors

24.4 Kombinasi : Vit B1, B6, dan B12

5000 mcg

1. tab. 446 Nutrifar Ifar

24.4 Kombinasi : Metionin, Kolin

Tartrat, Vit B, Nikotinamid,

Pantotenat, Biotin, As Sulfat,

Vit E

1. tab. 447 Methioson Soho

24.4 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg 448 Glucosamin Hexp

449 Osmin Finu

450 Glucosamine Mdkn

2. tab/kap 500 mg 451 Fitbon Soho

452 Flexa Meli

453 Glucosamine Mdkn

454 Osmin 500 Finu

26 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg 455 Calcium D Meli

27.2 Tamoksifen 1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 456 Tamoplex Comb

457 Tamoxifen Ebewe 20 Ferr

27.2 Medroksi Progesteron Asetat 1. tab. 500mg 458 Veraplex Comb

27.3 Bleomisin 1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat) 459 Blenamax Comb

27.3 Doksorubisin 1. 460 Doksorubisin Ebewe Ferr

461 Adricin Nove

2. 462 Doksorubisin Ebewe Ferr

463 Adricin Nove

27.3 Etoposid 1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml 464 Etoposide Ebewe Ferr

Kalsium Levofolinat 1. inj. 100 mg 465 Calcium Levofolinate

Ebewe

Ferr

serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial

@5ml

serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial

@25 ml

114

NOMOR

KELAS

TERAPI


PABRIK


27.3 Metotreksat 1. tab. 2,5mg (sbg. garam Na) 466 Emthexate RTUS Comb

467 Methotreksat Ebewe Ferr

2. serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam

Na), vial @ 2ml

468 Methotreksat Ebewe Ferr

27.3 Cisplatin 1. serb. inj. 10mg/vial 469 Cisplatin Ferr Ferr

1. serb. inj. 50mg/vial 470 Cisplatin Ebewe Ferr

27.3 Citarabin 1. serb. inj.100 mg/vial 471 Alexan Ferr

2. serb. inj. 500mg/10ml 472 Alexan Ferr

27.3 Carboplatin 1. inj. 50mg/5ml 473 Carboplatin Ebewe Ferr

2. inj. 150mg/vial, vial @15ml 474 Carboplatin Ebewe Ferr

3. inj. 450mg/vial, vial @45ml 475 Carboplatin Ebewe Ferr

27.3 Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml 476 Epirubicin Ebewe Ferr

2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml 477 Epirubicin Ebewe Ferr

27.3 Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml 478 Ebetaxel Ferr

2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml 479 Ebetaxel Ferr

3. inj. 300mg/vial, vial @ 50 ml 480 Ebetaxel Ferr

27.3 Oxaliplatine 1. inj. 50mg, vial 481 Oxaliplatin Ebewe Ferr

2. inj. 100mg, vial 482 Oxaliplatin Ebewe Ferr

30 Pankuronium 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp

@2ml

483 Pavulon Sche

dpho 2013_lengkap

Documents