OBAT DIURETIK

Diuretik adalah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urin. Istilah diuresis mempunyai dua pengertian, pertama menunjukkan adanya penambahan volume urin yang diproduksi dan yang kedua menunjukkan jumlah pengeluaran zat-zat terlarut dalam air.

Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan

ekstra sel kembali menjadi normal.

Diuretik dapat dibagi menjadi 5 golongan yaitu :

1. Diuretik osmotik2. diuretik golongan penghambat enzim karbonik anhidrase3. diuretik golongan tiazid4. diuretik hemat kalium5. diuretik kuat

1. Diuretik osmotikDiuretik osmotik mempunyai tempat kerja :

a. Tubuli proksimalDiuretik osmotik ini bekerja pada tubuli proksimal dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya.

b. Ansa enleDiuretik osmotik ini bekerja pada ansa henle dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun.

c. Duktus KoligentesDiuretik osmotik ini bekerja pada Duktus Koligentes dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan air akibat adanya papillary wash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain.Istilah diuretik osmotik biasanya dipakaiuntuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepat diekskresi oeh ginjal. Contoh dari diuretik osmotik adalah ; manitol, urea, gliserin dan isisorbid.

2. Diuretik golongan penghambat enzim karbonik anhidraseDiuretik ini bekerja pada tubuli Proksimal dengan cara menghambat reabsorpsi bikarbonat.Yang termasuk golongan diuretik ini adalah asetazolamid, diklorofenamid dan meatzolamid.

3. Diuretik golongan tiazidDiuretik golongan tiazid ini bekerja pada hulu tubuli distal dengan cara menghambat reabsorpsi natrium klorida.Obat-obat diuretik yang termsuk golongan ini adalah ; klorotiazid, hidroklorotiazid, hidroflumetiazid, bendroflumetiazid, politiazid, benztiazid, siklotiazid, metiklotiazid, klortalidon, kuinetazon, dan indapamid.

4. Diuretik hemat kaliumDiuretik hemat kalium ini bekerja pada hilir tubuli distal dan duktus koligentes daerah korteks dengan cara menghambat reabsorpsi natrium dan sekresi kalium dengan jalan antagonisme kompetitif (sipironolakton) atau secara langsung (triamteren dan amilorida).

5. Diuretik kuatDiuretik kuat ini bekerja pada Ansa Henle bagian asenden pada bagian dengan epitel tebal dengan cara menghambat transport elektrolit natrium, kalium, dan klorida.Yang termasuk diuretik kuat adalah ; asam etakrinat, furosemid dan bumetamid.

Penggunaan klinik diuretik

1. HipertensiDiuretik golongan Tiazid, merupakan pilihan utama step 1, pada sebagian besar penderita.Diuretik kuat (biasanya furosemid), digunakan bila terdapat gangguan fungsi ginjal atau bila diperlukan efek diuretik yang segera.Diuretik hemat kalium, digunakan bersama tiazid atau diuretik kuat, bila ada bahaya hipokalemia.

2. Payah jantung kronik kongestifDiuretik golongan tiazid, digunakann bila fungsi ginjal normal.Diuretik kuat biasanya furosemid, terutama bermanfaat pada penderita dengan gangguan fungsi ginja.Diuretik hemat kalium, digunakan bersama tiazid atau diuretik kuat bila ada bahaya hipokalemia.

3. Udem paru akutBiasanya menggunakan diuretik kuat (furosemid)

4. Sindrom nefrotikBiasanya digunakan tiazid atau diuretik kuat bersama dengan spironolakton.

5. Payah ginjal akutManitol dan/atau furosemid, bila diuresis berhasil, volume cairan tubuh yang hilang harus diganti dengan hati-hati.

6. Penyakit hati kronikspironolakton (sendiri atau bersama tiazid atau diuretik kuat).

7. Udem otakDiuretik osmotik

8. HiperklasemiaDiuretik furosemid, diberikan bersama infus NaCl hipertonis.

9. Batu ginjalDiuretik tiazid

10. Diabetes insipidusDiuretik golongan tiazid disertai dengan diet rendah garam

11. Open angle glaucomaDiuretik asetazolamid digunakan untuk jangka panjang.

12. Acute angle closure glaucomaDiuretik osmotik atau asetazolamid digunakan prabedah.

Untuk pemilihan obat Diuretik a yang tepat ada baiknya anda harus periksakan diri dan konsultasi ke dokter.

Masalah Penggunaan Diuretika

Dr. P. Siregar, Dr. Wiguno P., Dr. Roemiati Oesman, Dr. R.P. Sidabutar Subbagian Ginjal-Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FakultasKedokteran Universitas Indonesia/ RS Ciptomangunkusumo, Jakarta PENDAHULUAN Sebagaimana umumnya diketahui, diuretik digunakan untuk merangsang terjadinya diuresis. Penggunaan diuretik sudah demikian luasnya sehingga kadang-kadang akibat buruk penggunaannya dapat terlupakan. Dalam tulisan ini kami men-coba mengemukakan masalah yang timbul akibat penggunaan diuretik yang ada kaitannya dalam bidang nefrologi. MEKANISME KERJA DIURETIK Ada tiga faktor utama yang mempengaruhi respon diuretik ini. Pertama, tempat kerja diuretik di ginjal. Diuretik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium sedikit, akan memberi efek yang lebih kecil bila dibandingkan dengan diure-tik yang bekerja pada daerah yang reabsorbsi natrium banyak. Kedua, status fisiologi dari organ. Misalnya dekompensasi jantung, sirosis hati, gagal ginjal. Dalam keadaan ini akan memberikan respon yang berbeda terhadap diuretik. Ketiga, interaksi antara obat dengan reseptor. Berdasarkan cara bekerja, ada beberapa jenis diuretik yang diketahui pada saat ini. Antara lain : 1.Diuretik osmotik dan Aquaretics. Manitol, glukosat

urea, demeklosiklin, atrial natriuretic peptide. 2.Penghambat karbonik anhidrase ginjal. Acetazolamide. 3.Diuretik tiasid. 4.Diuretik loop. Furosemide, Bumetanide, asam etakrinik. 5.Diuretik distal ('Potassium Sparing Diuretic ). Spironolakton, Amiloride, Triamterene. 6.Diuretik urikosurik. Tikrinafen , Indakrinon, asam etakrinik. PENGOBATAN DIURETIK DALAM BIDANG NEFROLOGI Diuretik Pada Hipertensi Penggunaan diuretik untuk hipertensi pada mulanya dila-kukan sebagai pengobatan langkah pertama dengan cara stepped-care. Dapat digunakan segagai obat tunggal atau di-kombinasi dengan anti hipertensi lain. Penambahan diuretik pada obat lain diharapkan dapat menghasilkan efek yang optimal. Kaplan NM, menggambarkan skema perubahan hemodi-namik akibat efek antihipertensi dari diuretik sebagai berikut. Akibat hambatan reabsorbsi natrium dan kkirida, volume

plasma dan cairan ekstrasel akan berkurang. Akibatnya curah jantung akan menurun. Pada pemakaian jangka lama, volume plasma akan kembali menuju normal dan bersamaan dengan ini resistensi perifer akan turun. Penurunan resistensi ini dikatakan oleh karena turunnya kadar natrium dan berkurangnya air dari dinding pembuluh darah dan juga disebabkan oleh berkurangnya kalsium intrasel. Diuretik Pada Sindrom Nefrotik Terjadinya edema pada sindrom nefrotik akibat adanya retensi natrium dan air serta adanya hipoalbuminemia. Penggunaan diuretik pada sindrom nefrotik bukan sebagai terapi kausal. Diuretik baru diberikan bila dengan pengurangan asupan garam dan air tidak mengurangi edema yang ada. Diuretik yang sering digunakan adalah jenis diuretik loop. Tetapi dapat juga diberikan golongan penghambat reabsorbsi natrium di tubulus distal, Diuretik Pada Gagal Ginjal Gagal Ginjal Akut Dalam percobaan binatang, dikatakan, diuretik dapatCermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 25

memperbaiki aliran urin, laju filtrasi glomeruler dan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus. Keadaan ini disebabkan oleh efek vasodilatasi dari manitol, furosemid dan asam etakrinik. Efek vasodilatasi ini dikatakan melalui peningkatan produksi prostaglandin. dalam ginjal. Disamping itu, manitol dapat mengurangi pembengkakan sel tubulus ginjal. Aliran urin yang lebih cepat akibat pemberian diuretik akan mengurangi obstruksi tubulus dari sel-sel yang rusak. Pada manusia, efek diuretik tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan. Masih banyak pertentangan pendapat akan efek diuretik ini. Ada yang mengatakan dapat memperpendek masa oliguria, mengurangi kemungkinan untuk dialisis, namun angka kematian masih tetap tinggi. Walaupun demikian, diuretik mempunyai tempat untuk dipakai pada pasien dengan gagal ginjal akut dengan tujuan untuk meningkatkan diuresis. Kita harus membedakan apakah keadaan gagal ginjal akut di-sebabkan kekurangan cairan (pre renal) atau tidak ada ke-kurangan cairan. Disamping itu, kita harus mempertimbangkan efek toksik dari diuretik sendiri. Misalnya efek ototoksik dari furosemid. Dilain pihak, kita juga harus mengingat, diuretik dapat sebagai penyebab dari gagal ginjal akut (nefritis tubulo-intersisiil akut). Bila tidak terdapat kekurangan cairan, furosemid dapat diberikan secara bertahap 80 - 320 mg/i.v. atau manitol 12,5 - 25 gram i.v. Gagal Ginjal Kronik Pada keadaan ini efek diuresis akn berkurang bila laju filtrasi glomerulus berkurang (Tes Kliren Kreatinin kurang dari 20 ml/menit). Pemberian diuretik hanya berdasarkan indikasi yaitu hipertensi, kelebihan cairan (dekompensasi jantung, edema yang berat), pencegahan berkurangnya fungsi ginjal setelah pemberian kontras radiografi, pada saat anastomosis dilakukan dalam transplantasi ginjal. MASALAH YANG TIMBUL PADA PEMBERIAN DIURETIK Hipokalemia 50% kalium yang difiltrasi oleh glomerulus akan direab-sorbsi di tubulus proksimal dan sebagian besar dari sisanya di-reabsorbsi di ascending limb loop dari Henle. Hanya 10% yang mencapai tubulus konvolutus distal. Kalium ada yang disekresi di pars recta tubulus distal. Terjadinya hipokalemia pada pemberian diuretik disebabkan oleh:

Peningkatan aliran urin dan natrium di tubulus distal, me-ningkatkan sekresi kalium di tubulus distal.

Peningkatan kadar bikarbonat (muatan negatip meningkat) dalam tubulus distal akibat hambatan reabsorbsi di tubulus proksimal oleh penghambat karbonik anhidrase akan me-ningkatkan sekresi kalium di tubulus distal.

Diuretik osmotik akan menghambat reabsorbsi kalium di tubulus proksimal.

Diuretik loop juga menghambat reabsorbsi kalium di thick ascending limb.

Hipokalemia akibat pemberian diuretik dapat menyebabkan: 1.Gangguan toleransi glukosa. Hipokalemia menghambat pengeluaran insulin endogen. 2.Hepatik ensefalopati. Pemberian diuretik harus hati-hati pada keadaan hati yang dekompensasi. 3.Artimia. Bila penderita sedang mendapat digitalis, hipokalemia dapat merangsang terjadinya aritmia. Penambahan kalium hanya diberikan bila:

Kadar kalium darah kurang dari 3 meq/1.

Dekompensasi hati yang mendapat diuretik (bukan Spiro-nolakton).

Penderita yang mendapat digitalis. Hiperkalemia Pemberian diuretik jenis potassium-sparing akan mening-katkan- kadar kalum darah. Ada 3 jenis diuretik ini yaitu Spiro-nolakton,. Amiloride, Triamterene. Kerja Spironolakton ber-gantung pada tinggi rendahnya kadar Aldosteron. Amiloride dan Triamterene tidak tergantung pada Aldosteron. Seluruhnya menghambat sekresi kalium di tubulus distal. Kita harus berhati-hati atau sebaiknya diuretik jenis ini tidak diberikan pada keadaan gagal ginjal, diabetes mellitus, dehidrasi berat atau diberikan bersama preparat yang me-ngandung kalium tinggi. Hiponatremia Tanda-tanda hiponatremia akibat diuretika ialah kadar natrium urin > 20 mq/L, kenaikan ringan ureum dan kreatinin, hipokalemia dan terdapat alkalosis metabolik. Hiponatremia dapat memberikan gejala-gejala bahkan kematian. Cepatnya penurunan kadar natrium (kurang dari 12 jam), kadar natrium < 110 meq/L, terdapat gejala susunan saraf pusat, merupakan pertanda buruk akibat hponatremia. Keadaan ini harus di-tanggulangi secepatnya. Deplesi Cairan Pengurangan cairan ekstraseluler merupakan tujuan utama dalam pemakaian diuretik. Keadaan ini sangat menguntungkan pada edema paru akibat payah jantung. Pada keadaan sindrom nefrotik, terutama dengan hipoal-buminemi yang berat, pemberian diuretik dapat menimbulkan syok atau gangguan fungsi ginjal. Tidak dianjurkan penurunan berat b.adan lebih dari 1 kg sehari. Gangguan Keseimbangan Asam Basa Alkalosis metabolik terjadi akibat:

Pengurangan cairan ekstraseluler akan meningkatkan kadar HCO3 dalam darah.

Peningkatan ekskresi ion-H meningkatkan pembentukan HCO3.

Deplesi asam hidroklorida. Diuretik yang dapat menyebabkan alkalosis metabolik adalah tiasid dan diuretik loop. Alkalosis metabolik yang terjadi, biasanya disertai pengu-rangan ekskresi klorida. Dipikirkan kemungkinan oleh sebab lain seperti muntah-muntah, kehilangan asam lambung akibat pemasangan sonde lambung. Asidosis metabolik terjadi akibat:

Sekresi ionH dihambat.

Reabsorbsi HCO3 dihambat. Diuretik penghambat karbonik anhidrase dapat menyebabkan asidosis metabolik akibat dua proses di atas. Diuretik potassiumsparing menghambat sekresi ionH se-hingga dapat menyebabkan asidosis metabolik. Asidosis metabolik yang diakibatkan diuretik biasanyaCermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 26

tidak disertai peninggian anion gap (Na (HCO3 + Cl) < 16 mcq/L). Gangguan Metabolik a)Hiperglikemi Diuretik dapat menyebabkan gangguan toleransi glukosa (hiperglikemi). Hipokalemia akibat pemberian diuretik di-buktikan sebagai penyebab gangguan toleransi ini (respon insulin terhadap glukosa pada fase I dan fase II terganggu). Diuretik potassiumsparing tidak menyebabkan gangguan toleransi glukosa. b)Hiperlipidemia Trigliserida, kolesterol, CholHDL, CholVLDL akan me-ningkat dan CholHDL akan berkurang pada pemberian diuretik jangka lama (> 4 minggu). c)Antagonis Aldosteron akan menghambat ACTH, meng-ganggu hormon androgen (anti androgen). Mengakibatkan terjadinya ginekomastia atau gangguan menstruasi. d)Hiperurikemia Penggunaan diuretik dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat. Karena terjadi pengurangan volume plasma maka filtrasi melalui glomerulus berkurang dan absorbsi oleh tubulus meningkat. Dipengaruhi juga oleh ada atau tidaknya hipo-.

natremi. Bila natrium dikoreksi, kliren asam urat akan di-perbaiki. e)Hiperkalsemia Pemberian diuretik tiasid akan meninggikan kadar kalsium darah. Ekskresi kalsium melalui urin akan berkurang. Pe-ninggian kalsium darah ini disebutkan juga mempunyai hu-bungan dengan keadaan hiperparatiroid. Dari penelitian epidemiologi di Stockholm dilaporkan bahwa 70% dari orang yang hiperkalsemi setelah mendapat diuretik, menderita adenoma paratiroid. f)Hipokalsemia Diuretik loop menyebabkan hipokalsemi akibat peningkatan ekskresi kalsium melalui urin. Toksisitas a)Diuretik dapat menyebabkan nefritis intersiil akut melalui reaksi hipersensitifitas. b)Dapat menginduksi terjadinya artritis goutdan pengeluaran batu asam urat pada penderita dengan riwayat gout. c)

Hipokalemi kronik akibat penggunaan diuretik dapat me-nimbulkan nefropati hipokalemi. d)Diuretik loop terutama furosemid dapat menyebabkan ototoksisiti. Lebih nyata lagi bila ada gagal ginjal. Gabungan dengan aminoglikosida dapat menyebabkan ganggu-an menetap pada pendengaran. RINGKASAN Telah dibicarakan sedikit mengenai penggunaan diuretik dalam bidang nefrologi serta masalah yang timbul akibat penggunaannya. Mekanisme kerja dan efek samping yang tim-bul harus kita ketahui, untuk menghindari kemungkinan-ke-mungkinan buruk yang timbul atau penggunaan diuretik yang sia-sia. Penambahan kalium tidak selalu diperlukan bila kita menggunakan diuretik. Jdi penambahan ini harus berdasarkan indikasi. KEPUSTAKAAN 1.Berger BE, Warnock DG. Clinical uses and .

mechanism of action of diuretics agents. In Brenner BM, Rector FC (eds) : The Kidney 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986. 2.Dirks 1H, Sutton RAL (eds). Diuretics: Physiology, Pharmacology and Clinical use, Philadelphia: 1986, WB Saunders Company.

Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 2Cermin Dunia Kedokteran No. 47, 1987 27