FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RSUD KOJA

Nama Mahasiswa : Hemaliny Ananta Sipahutar Tanda Tangan

NIM : 10 – 2007 – 152

Dokter Pembimbing : dr. Kristiyono ........................

Coass Pembimbing : Vinolian Sanam

Helen

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 14 - 09 – 1986 Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Kalisuri Bet Rt 03/07, Jakarta Utara Tanggal masuk RS : 13 November 2011

(06.00 WIB)

1

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 14/11/2011 Jam : 11.00 wib

Keluhan Utama :Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS Os mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan

tidak menjalar. Nyeri ulu hati bertambah segera setelah makan disertai rasa kembung, mual dan

muntah. Muntah sebanyak 3 kali sehari, kurang lebih seperempat gelas aqua setiap kali muntah,

berisi makanan yang dimakan, tidak ada darah dan tidak ada lendir. Os juga mengeluh sakit

kepala berdenyut dan tidak ada pusing. Tidak ada demam, batuk, sesak nafas dan jantung

berdebar-debar atau nyeri dada bagian kiri. BAB frekuensi 1x sehari dengan warna kuning

kecoklatan, konsistensi lunak dan berbentuk, tanpa disertai lendir, darah, maupun nyeri saat

BAB. BAK 3 – 4x sehari, dengan volume sekitar setengah botol aqua setiap kali BAK, berwarna

kuning jernih, tanpa disertai nyeri, tidak berpasir dan tidak ada darah.

1 hari SMRS Os masih mengeluh nyeri ulu hati bertambah berat. Terasa seperti ditusuk –

tusuk dan terasa seperti terbakar di ulu hati. Mual dan muntah bertambah hebat. Muntah 6 kali

perhari, kurang lebih satu gelas aqua setiap kali muntah, berisi makanan yang dimakan. Merasa

lemah dan lesu disertai nafsu makan yang menurun.

Beberapa jam SMRS Os mengeluh nyeri ulu hati yang semakin hebat. Badan semakin

lemas dan hanya bisa tiduran saja. Mual dan muntah masih dirasakan. Muntah 6 kali perhari,

kurang lebih satu gelas aqua setiap kali muntah, berisi makanan yang dimakan. Karena yang

dirasakan semakin parah, Os dibawa ke IGD RSUD Koja.

Os mempunyai riwayat suka mengkonsumsi makanan yang berlemak, pedas dan asam.

Tidak ada riwayat meminum alkohol dan merokok atau mengkomsumsi obat-obatan dan jamu-

jamuan. Tidak mempunyai riwayat hipertensi, diabetes melitus,dan hepatitis. Os mengaku

memiliki riwayat nyeri ulu hati sekitar 1 tahun yang lalu dan tidak sedang dalam keadaan stress

ataupun tertekan karena suatu hal.

2

Penyakit Dahulu diisi bila ya (+), bila tidak (-)

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / saluran kemih

(- ) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate

(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(- ) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes

(-) Influensa (- ) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(- ) Demam remati akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (- ) Gastritis (-) Neurosis

(- ) Tuberkolisis (-) Batu Empedu Lain-lain: (- ) Operasi

(- ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehataan Penyebab

Meninggal

Kakek - L -

Nenek - P -

Ayah - L Meninggal usia tua

Ibu - P Meninggal usia tua

Saudara 20 tahun P Sehat -

Anak-anak 2 tahun L Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkolosis

Artritis

3

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

(-) Ptechie

Kepala

(-) Trauma (+) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Pengelihatan

(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman Pengelihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistakis

Mulut

4

(- ) Bibir (-) Lidah kotor

(- ) Gusi (-) Gangguan Pengecap

(- ) Selaput (-) Stomatis

Tenggorokan

(- ) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / paru-paru)

(- ) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus )

(+ ) Rasa Kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(+ ) Muntah (-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar Menelan (-) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri epigastrium (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Polliuria (-) Oliguria

(- ) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) penyakit prostat

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid

5

Menarche : 12 tahun

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing

(- ) Nyeri (-) Gangguan bicara (Disartri)

(- ) lain-lain

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

(- ) Petechie

BERAT BADAN

Berat badan rata – rata (Kg) : 48 Kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 50 Kg

Berat badan sekarang (Kg) : 45 Kg

(Bila pasientidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun (+)

Naik ( )

6

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( ) Dirumah ( ) Rumah bersalin ( +) R.S Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 kali

Jumlah / Hari : Porsi sedang setengah piring

Variasi / Hari : Bervariasi

Nafsu makan : Menurun

Pendidikan

( ) SD ( + ) SLTP ( ) SLTA () Sekolah Kejuruan

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak Sekolah

Kesulitan

Keuangan : Ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

7

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 45 kg

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 70x/menit

Suhu : 36,50C

Pernapasan : 20x/menit

Jenis pernafasan : Abdomino-thorakal

Keadaan gizi : Baik (IMT:19,5 kg/m)

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : Wajar

Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : 25 tahun

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir : Wajar

Kulit

Warna : Coklat (sawo matang)

Jaringan parut : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Distribusi merata

Suhu raba : Hangat

Keringat : Umum

8

Lapisan lemak : Merata

Effloresensi : Tidak ada

Pigmentasi : Normal

Pembuluh darah : Normal

Lembab/kering : Lembab

Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar

Lipat paha : Tidak teraba membesar

Leher : Tidak teraba membesar

Ketiak : Tidak teraba membesar

Kepala

Ukuran : Normocephali

Ekspresi wajah : Wajar

Rambut : Hitam, distribusi merata

Simetri muka : Simetris

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exopthalmus : Tidak ada

Enopthalmus : Tidak ada

Kelopak : Tidak ada udem, tidak hiperemis

Lensa : Jernih

Konjungtiva : Tidak anemis

Visus : 6/6

Sklera : Tidak ada ikterus

9

Gerakan mata : Normal

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata : Normal

Deviatio konjugae : Tidak ada

Nystagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli :Tidak ada

Lubang : Normal, lapang

Serumen : Minimal

Cairan : Tidak ada

Selaput pendengaran : Utuh, tidak ada bulging

Penyumbatan : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Mulut

Bibir : Tidak kering

Langit-langit : Tidak ada luka

Gigi geligi : Tidak ada karies

Faring : Tidak hiperemis

Lidah : Tidak ada coated tongue

Tonsil : T1-T1 tenang

Bau pernapasan : Normal

Trismus : Tidak ada

Selaput lendir : Normal

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran

Paru-paru Depan Belakang

10

Inspeksi Kiri Simetris pada keadaan Simetris pada keadaan

statis & dinamis statis & dinamis

Kanan Simetris pada keadaan Simetris pada keadaan

statis & dinamis statis & dinamis

Palpasi Kiri Nyeri tekan (–) Nyeri tekan(–)

Sela iga tidak melebar Sela iga tidak melebar

Vokal fremitus teraba normal Vokal fremitus teraba normal

Kanan Nyeri tekan (–) Nyeri tekan(–)

Sela iga tidak melebar Sela iga tidak melebar

Vokal fremitus teraba normal Vokal fremitus teraba normal

Perkusi Kiri Sonor Sonor

Kanan Sonor Sonor

Auskultasi Kiri SN Vesikuler SN Vesikuler

Ronkhi (–) Ronkhi (–)

Wheezing (–) Wheezing (–)

Kanan SN Vesikuler SN Vesikuler

Ronkhi (–) Ronkhi (–)

Wheezing (–) Wheezing (–)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea midclavicula kiri,

kuat angkat (+)

Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri.

Batas kiri: ICS V, 2 jari medial linea midclavicula kiri.

Batas kanan: ICS IV, linea sternal kanan.

Pinggang Jantung: ICS III, linea parasternal kiri.

Auskultasi BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

11

Arteri temporalis : Teraba pulsasi

Arteri karotis : Teraba pulsasi

Arteri Branchialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

InspeksiWarna kulit sawo matang, permukaan datar,tidak ada jaringan

parut dan striae serta pelebaran vena,serta tidak ada benjolan

Palpasi

Dinding perut Supel, defense muskuler ( - ), nyeri tekan epigastrium (+)

Hati Tidak teraba, murphy sign ( - )

Limpa Tidak teraba

Ginjal Ballotement -/-

Lain- lain tidak ada nyeri tekan dan lepas

PerkusiTimpani pada seluruh kuadran, shifting dullnes (–)

nyeri ketok CVA -/-

Auskultasi Bising usus (+)Normal

Refleks dinding perut Normal

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot (tonus dan massa): Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Tungkai dan kaki

12

Luka : - -

Varises : - -

Otot (tonus dan massa): Normal Normal

Sendi : Normal Normal

Gerakan : Aktif Aktif

Kekuatan : +5 +5

Edema : - -

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Kulit + +

Refleks Patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak ada indikasi

Alat Kelamin (Atas Indikasi)

Tidak ada indikasi

Laboratorium Rutin

Lab tanggal 13 November 2011 (jam 09.00 wib)

Darah

Hb :14,7 gr/dl (13,7 – 17,5 g/dl)

Leukosit :5000/uL (4.200 – 9100 /ul)

Ht : 42% (40 - 51%)

13

Trombosit : 200.000/uL ( 163.000 – 337.000 /ul)

RINGKASAN (RESUME) :

Perempuan 25 tahun datang ke RSUD KOJA dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari

SMRS, nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk dan terbakar. Os berasa kembung, mual, muntah dan

sakit kepala berdenyut. Nafsu makan berkurang, lemah dan lesu. Suka mengkonsumsi makanan

yang berlemak, pedas dan asam.Pada pemeriksaan fisik ditemukan Td: 100/70, HR: 70x/menit,

RR: 20x/menit, dan suhu: 36,50C. Nyeri tekan epigastrium (+).

Diagnosis Kerja dan dasar diagnosis

1. Dispepsiae.c ulkus gaster

Dasar dispepsia :adanyamual,muntah, kembung serta riwayat nyeri ulu hati,nyeri tekan

epigastrium (+)

Dasar ulkus gaster : nyeri ulu hati memburuk segera setelah OS makan

Diagnosis differensial dan dasar diagnosis differensial

1. a. Dispepsia e.c ulkus duodeni

Dasar yang mendukung : muntah, mual, kembung dan nyeri ulu hati

Dasar yang tidak mendukung: nyeri ulu hati memburuk setelah makan

b. Dispepsia dismotilitas

Dasar yang mendukung : adanya keluhan kembung, mual, muntah dan cepat kenyang

Dasar yang tidak mendukung : ada nyeri ulu hati dan nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan yang dianjurkan:

1. Endoskopi

Untuk menegakkan ulkus gaster dan menyingkirkan ulkus duodeni

2. Pemeriksaan Urea Breath Test

Untuk menegakkan diagnosis ulkus gaster dan menyingkirkan ulkus duodeni

3. Pemeriksaan elektrogastrografi

Untuk menegakkan diagnosis ulkus gaster dan menyingkirkan dispepsia dismotilitas

Rencana penatalaksanaan:

14

- Non medikamentosa:

Bed rest

Nutrisi adekuat

- Medikamentosa

IVFD RL 20 tetes /menit.

Injeksi Ondansetron 2 x 40 mg IV

Sucralfate 3X2 Cth p.o 2 jam a.c

Omeprazol 2 x 20 mg IV

Pencegahan:

1. Primer :

tidak mengkonsumsi makanan yang dapat menimbulkan keluhan seperti makanan

asam,pedas maupun manis

menjaga asupan makanan serta teratur dalam makan

management stress

2. Sekunder :

pemberian odansetron untuk mengurangi rasa mual yang ada

pemberian omeprazol untuk memblokir kerja enzim K+H+ ATPase yang akan

memecah K+H+ATP mengahsilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam

HCL dari kanalikuli parietal ke dalam lumen lambung

3. Tersier :

operasi cito jika terjadi kegagalan pengobatan,jika terjadi komplikasi seperti

pendarahan danperforasi

Prognosis:

- Ad vitam :dubia ad bonam

- Ad fungsionam :dubia ad bonam.

- Ad sanationam :dubia ad bonam.

Follow Up I

15

Tanggal : 15-11-2011 Jam : 11.00 wib

S : OS masih mengeluhnyeri dan rasa terbakar pada ulu hati namun sudah berkurang

dibanding hari sebelumnya. Mual masih dirasakan namun juga berkurang dibanding

kemarin. Muntah (-), lemas berkurang dibanding kemarin.

O : Kesadaran: compos mentis.

Keadaan umum: tampak sakit sedang.

TD: 100/50mmhg HR: 90x/menit RR: 18x/menit Suhu: 36,50C

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)

A : Dispepsia e.c ulkus gaster perbaikan klinis dengan terapi

Dasar penilaian :nyeri dan rasa terbakar pada ulu hati yang sudah mulai berkurang

dengan pemberian pemberian omeprazol. mual berkurang dengan pemberian

odansentron, muntah (-).

P : Ringer laktat 12 tpm (karena sudah ada perbaikan klinis)

Terapi lain dilanjutkan

Endoskopi

16