Nyeri Akut Kanan Bawah Abdomen akibat Kista Ovarium TerpuntirWendy Yudija Limbong Allo102012312Fakultas Kedokteran UkridaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510PendahuluanOvarium mempunyai fungsi yang sangat penting pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium.1Kista adalah pertumbuhan aberrant berupa kantung (pocket, pouch) yang tumbuh aberrant dibagian tubuh tertentu. Kista ada yang berisi udara, cairan, nanah, atau bahan-bahan lain. Sedangkan kista ovarium adalah suatu kantung yang berisi cairan atau materi semisolid yang tumbuh dalam indung telur (ovarium).1Pada sebagian besar kanker ovarium berbentuk growth kistik (kista ovarium) dan sebagian kecil berbentuk growth padat. Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi ini disebabkan karena penyakit ini awalnya bersifat asimptomatik dan baru menimbulkan keluhan apabila sudah berada dalam stadium akhir. Kista dermoid yang merupakan bagian dari kista ovarium 80 % didapati pada penderita yang berusia antara 20-30 tahun 1,2Pada wanita usia muda (biasanya kurang dari 40 tahun) resiko pertumbuhan menjadi ganas berkurang, oleh karena itu kista dapat dikontrol dengan USG pelvic. Ada beberapa yang menjadi ganas, dengan risiko terjadinya karsinoma terutama pada wanita wanita yang mulai menopause.2Terdapat variasi dengan luas insidensi keganasan ovarium, rata-rata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi). Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991. Sebagian besar kista adalah kista fungsional dan jinak. Di Amerika , karsinoma ovarium didiagnosa pada kira-kira 22.000 wanita, kematian sebanyak 16.000 orang.1,2Torsi atau puntiran kista ovarium terjadi bila kista terpuntir pada tangkai vaskularnya dan mengganggu suplai darah. Kista dan ovarium (dan sering diikuti sebagian tuba) mengalami nekrosis. Kista ovarium terpuntir merupakan penyebab nyeri abdomen bagian bawah yang jarang namun signifikan pada wanita. Presentasi klinisnya sering tidak spesifik dengan temuan fisik tidak khas, biasanya menimbulkan keterlambatan diagnosis dan penanganan bedah.AnamnesisPasien datang dengan onset mendadak, berat, nyeri abdomen bagian bawah unilateral yang memburuk secara intermiten dalam beberapa jam. Hampir 25% pasien mengalami nyeri bilateral kuadran bawah yang dideskripsikan sebagai nyeri tajam atau lebih jarang berupa kram.1Mual muntah terjadi pada hampir 70% pasien, menyerupai nyeri yang berasal dari traktus gastrointestinal dan menyulitkan diagnosis. 1Riwayat penyakit yang sama sebelumnya mungkin membantu sehubungan dengan adanya torsi yang membaik secara spontan. Demam mungkin merupakan temuan akhir bila ovarium mengalami nekrosis. Onset selama latihan fisik atau gerakan aktif lainnya umum terjadi.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik, sebagaimana anamnesis biasanya tidak spesifik dan sangat bervariasi. Massa adnexa kenyal, unilateral, dilaporkan pada 50-90%. Bagaimanapun, tidak adanya temuan ini tidak menyingkirkan diagnosis.3Nyeri tekan umum ditemukan, tetapi cukup ringan pada 30% pasien. Oleh karena itu, tidak adanya nyeri tekan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan kista ovarium terpuntir. Nyeri lepas dan muscle rigidity dapat ditemukan dan sering sulit dibedakan dari abses pelvis atau apendisitis.3,4Temuan massa ovarium mungkin mengarahkan, namun bisa menyesatkan asal sumber nyeri. Karena massa yang terlibat biasanya non-neoplasma atau kista hemoragik, yang memang menimbulkan nyeri pada lokasi dan dengan kualitas yang sama.4

Pemeriksaan Penunjang USG adalah modalitas pencitraan utama untuk pasien yang dicurigai mengalami kista ovarium terpuntir. Pembesaran ovarium sekunder terhadap kerusakan drainase vena dan limfatik adalah temuan paling umum pada kista ovarium terpuntir.5 Kombinasi Doppler flow imaging dengan penentuan morfologik ovarium dapat meningkatkan akurasi diagnosis; membantu memperkirakan viabilitas struktur adneksa dengan menggambarkan aliran darah pada pedikel yang terpuntir dan adanya aliran vena sentral.5 Computed tomography dapat menggambarkan pembesaran ovarium dan massa adneksa, tapi tidak dapat mengevaluasi da tidaknya aliran darah ke ovarium yang terlibat. CT dapat berguna dalam menyingkirkan penyebab lain nyeri abdomen bawah bila diagnosis tidak dapat ditentukan. CT dapat menyingkirkan adanya massa pelvis.5 Tidak ada tes laboratorium diagnostik untuk kista ovarium. Cancer antigen 125 (CA 125) adalah protein yang dihasilkan oleh membran sel ovarium normal dan karsinoma ovarium. Level serum kurang dari 35 U/ml adalah kadar CA 125 ditemukan meningkat pada 85% pasien dengan karsinoma epitel ovarium. Terkadang CA 125 ditemukan meningkat pada kasus jinak dan pada 6% pasien sehat.3 Dengan laparoskopi (alat teropong ringan dan tipis dimasukkan melalui pembedahan kecil di bawah pusar) dokter dapat melihat ovarium, menghisap cairan dari kista atau mengambil bahan percontoh untuk biopsi.DiagnosisDiagnosis kista ovarium terpuntir dapat ditegakkan dari hasil anamnesis walaupun tidak spesifik, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang. Hasil yang didapatkan dari anamnesis pasien tidak begitu spesifik untuk menegakkan diagnosis, hanya saja adanya riwayat kista pada ovarium sebelumnya memperkuat diagnosis kista ovaium terpuntir. Untuk pemeriksaan fisik pada kasus kista ovarium terpuntir yang didapatkan adanya masa dengan konsistensi kistik, mobile, dan permukaan tumor umumnya rata.

Diagnosis BandingApendisitis AkutApendisitis adalah kondisi diaman infeksi terjadi di umbai cacing atau apendiks vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendisitis biasanya terjadi karena infeksi bakteri, dapat juga terjadi karena obstruksi pada lumen apendiks yang menyebabkan timbunan tinja yang keras. Gejala awal sangat khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium sekitar umbilicus. Biasanya disertai dengan mual muntah dan nafsu makan yang menurun. Pemeriksaan fisik yang khas menunjukan adanya apendisitis adalah uji psoas dan obturator. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis dominan netrofil dan CRP/tes protein reaktif seu meningkat.6UreterolithiasisUreterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter dan hidronefrosis. Jika disertai dengan infeksi sekunder dapat menimbulkan pionefrosis, urosepsis, abses ginjal, abses perinefrik, abses paranefrik, ataupun pielonefritis. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik.Gerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (