nomor 93/pl.01.4-ba/3279/vil/2018 hasil veriftkasi ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no....

ROHANI, S.IP., M.AP Anggota 5.

SOFIANMUNAWA.R MA Anggota 4.

ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2.

Jr. YA.NT SUBEKTJ PERMAN/\ Anggota 3.

DANT DANIAL MUHKLTS, S.Pd.I Ketua l.

KPU KOTA BANJAR

Banjar, 19 Juli 2018

Dcmikian Berita Acara ini dibuat dan disampaikan kcpada:

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOT A BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen pengajuan bakal calon Anggota DPRD Kota dari PART Al KEADTLAN SEJAHTERA dcngan jumlah dacrah pemilihan sebanyak tiga (3) dengan basil verifikasi scbagairnana terlampir.

BERIT A A CARA NOMOR 93/PL.01.4-BA/3279/VIl/2018

HASIL VERIFTKASI KELENGKAP AN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA P ADA PEMILJHAN UMUM T AHUN 2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TTDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/

J. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,/ ,/

4. Surat Keternngan Sehut Jasmani ,/ ,/

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tando bukti tcrdaftar sebagai pemilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ,/ ,/ RR.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/

11. Surat Kcrerangan Catatan Kcpolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangun Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,/ narna tidak scsuai dgn KTP --

OOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

CECEP DANI SUFYAN

PARTAI KEADILAN SEJAHTERA

KOT A BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSABAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILlliAN UMUM TAHUN 2019

I.AMPJRAN MODEL BA.IIP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

•

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

Yang ~TimPenghu

C)

Banjar, 19 - Juli - 20.18

HASIL PE1''ELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMl:N KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH

I. Surat Pcrnyataan (forrnulir model ./ ./ BB.L)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ s.i, S.2 blm dilampirkan

4. Surat Ketcrangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Kererangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Kctcrangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (forrnulir model ./ ./ BB.2)

IO. Pas Foto 4x6 L lcmbar ./ ./

11. Surat Keternngan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat peugajuan pengunduran diri dari ./ ./ pckcrjaan dan jabatannya

13. Tanda Leri ma dari pejabar yang ./ ./ berwcnang atas penyerahan surat pengnjuan pcngunduran diri

14. Surat kererangan bahwa pengajuan ./ ./ pengunduran diri sedang diproses oleh pcjabat yang bcrwcnang

15. Surat Keierangan Pengadilan Negcri ./ ./ dari Wilayah Hukum tcmpat tinggal Cal on

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pernilihan

PARTAl KEADTLAN SEJAHTERA

KOT A BANJAR I

Partai

DARMADH PRA WTRASETTA Nam a

ldentitas Caton:

LAMPJRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

l.AMPIRAN MODEL BA.HP·DPRO KOTA

•

Yang Mcnyerahkan Anggota KPU Kota

Yang Mcncrima ,Tim Penghu kal Caton

Banjar, 19 - Juli - 2018

16. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

I

RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENlS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN .KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ./

~- Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ,I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ./ ,I

8. Tandn bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ,I ,I

9. Dafter Riwayat Hidup (formulir model ./ ,I RR.2)

'-

JO. Pas Foro 4x6 I lernbar ,I ,I

I I. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ./ nama tidak scsuai dgn KTP - _._

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

Partai

SRI NURYANI

PARTAJ KEADILAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR I

Nama

ldcntiras Caton:

LAMPffiAN BERIT A A CARA HASIL VERJFI KASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRDKOTA PADA PEMTLIHANUMUMTAHUN 2019

LAMPI RAH MODEL BA.HP·OPRO KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot

1~Qg Menerima Tim Pengh g B al Calon

..... ~ l.:J a

Banjar.19-Juli-2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.L)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .I .I

4. Surat Kecerangan Schut Jasmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehar Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT/\ .I .I

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BR.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar .I .I

11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat unggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP

14. Surat pemyataan pcngunduran diri .I .I sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pemilu Ternkhir

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

Partai

NASIR MUHAMA D


KOTA BANJAR I

Nam a

ldcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLTHAN UMUM TAHUN 2019

I.AMPIRAN MOOHL OA.IIP·OPllD l<OTA

HASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TJDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Peoyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebaga.i pernilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keierangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

TITA SRI HARTATI


KOT A BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMrmAN MODeL DA.Hr-orno l<OTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

Banjar, 19-Juli-2018

HASIL PE'NELfflAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETER..\NGAN

ADA TIDAK ADA SAA TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (formulir model .I ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Kctcrnngan Sehat Jasmani .I ./

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .I ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

1--

7. Fotocopy KT/\ .I ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Dafter Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pus Foto 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian .I ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

H. ENDANG HERDIANSAH


KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

Vang Menyerahkan Anggota KPU Kota . s

w 0



ADA TIDAK ADA SAH TIOAKSAR

1. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)



4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Keterangan Schat Rohani .I .I


7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ .I

11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ narna tidak scsuai dgn KTP


TS MAIL MUHAMMAD SY AHID


KOTA BANJAR I

Partai

Na:ma

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERJT A ACARA IIASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.HP-DPRD KOTA


ADA TlDAKADA SAR TIDAKSAH

l. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.L)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .,/ .,/

3. Fotocopy Uazah/STTB Tcrakhir .I .I

4. Surat Keterangan Sehar Jasmnni .,/ .I

5. Surat Ketcrangan Schai Rohani ./ .,/

6. Surat Kererangan Bebas .,/ .I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .,/ .,/ BR.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .,/ .,/

II. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian .,/ .,/

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri .,/ .,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Peugadilan, dalarn hal .,/ ./ nama tidak scsuai dgu KTP


Daerah Pemilihan

YUNT KUSUMADEWT

PARTAI KEADTLAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERlFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL UA.lll'·DPIID KOTA

(



HMAN) •

~ 7. w 0

HASIL PE1'"ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I


7. Fotocopy KT A .I ./

8. Tandn bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ 88.2) ,_

10. Pas Foro 4x6 I lembar .I .I

11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian ./ .I

12. Surat Kererangan Pcngadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Ca Ion

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP

-

DOKUMEN SY ARA T BAK.AL CALON

Daerah Pernilihan

Partai

EDI MURAD[

PARTAT KEADTLAN SEJAHTERA

KOT A BANJAR I

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MOOeL BA.HP-OPRO KOTA

•

Yang Mcnycrahkan Anggota KPU Kota

l R¥!9$ Mcncrima Tim Pengti'ti ng Ba.kal Caton

Banjar, 19 -Juli - 2018


ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAB

I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I

4. Surat Keterangan Schut Jasmani .I .I

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT J\ .I .I


9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BR.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

I l. Surat Kctcrangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggaJ Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, clalarn hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON KOT A BANJAR I Daerah Pemilihan

PARTAJ K.EADILAN SEJAHTERA Partai

RINA KORINA Nama

Tdcntitas Caton:

LAMPJRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

v.MPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU a


I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Sumi Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sd111t Jasmani ./ ./

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahgunaan Narkotika



9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisia.n ./ ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari WiJayah Hukum ternpat tinggal Ca Ion


'-


Daerah Pemilihan

AGUSAYUB


KOTA BANJAR I

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERlFlKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN M00£1. IIA.IIP·OPIIO KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU ta

Bunjar, J 9 - Juli - 20 J 8


ADA TWAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB. l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./


5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keternngan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

I-


8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (forrnulir model ./ ./ 88.2)

10. Pus Foto 4x6 I lembar ./ ./

I I. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Ca Ion



Daerah Pernilihan

ALINURDIN

PARTA1 KEADILAN SEJAHTERA

KOT A BANJAR I

Partai

Nama

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA BASIL VERJFIKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL IJA.HP·DPRD KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kot·

UJ 0

Ban jar, 19 - Juli - 2018

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN


I. Surat Pemyataun (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ./


5. Surat Kcrerangan Sehat Robani .I .I

6. Surat Kererangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

- 7. Fotocopy KTA .I ./


9. Dafiar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pus foto 4x6 I lembar .I .I

11. Surat Kctcrangan Catatau Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama ridak scsuai dgn KTP

,- 14. Surat pcrnyataan pengunduran diri ./ .I

sebagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Terakhir

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Daerah Pcmilihan

BUDT KUSMONO


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A PADA PEMlLIHAN UMUM T AHUN 2019

U\MPIRAN MODEi. BA.HP-OPRO KOTA

•

us 0

Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko c

Yang Menerima Tim Pengh akal Caton


RASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TJDAKADA SAR TIDAK SAJ-1

l. Surat Pernyataan (formulir model ,I ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ,I ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ,I ,/

-t Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Schat Rohani ,I ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT I\ .I .I

8. Tande bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lernbar .I .I

11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ,I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) .I ,I narna ridak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

HANTF MASYKUR


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

I.AMPIIIAN MODEi. DA.HP·OPRO KOTA

( ~p Al31J AAOHMAN) ,II N J ~

Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko

Yang'Menerima Tln'I Pengh akal Calon

Banjar, J 9 - Juli - 2018

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUM EN DAN KEABSARAN DOKUMEN KE TERAN GAN


I. Surat Pernyataun (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .! ./



5. Surat Keterangan Schat Rohani ./ ./




9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)


I I. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Ca Ion



Daerah Pemilihan

Nam a YUYUN SUNARYATT


KOTA BANJAR 2

Partai

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRO KOTA

Yang Menyerahkan Anggotn KPU Ko


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAK.ADA SAR TIDAK.SAH

l. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I ljazah S. I tidak ada

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I ., 5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I ., Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I ., 8. Tonda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Dai\ar Riwayat Hidup (fonnulir model ., .I BB.2)

IO. Pas Foto 4x6 1 lembar .I ., 11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Ketcrangan Pengadilan Negeri ., ., dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama DIAN SARDIANA

PART AI KEADILAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR 2

Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LUIPIRAN MODl!L IIAJIP·DPRD KOTA


Yang Mcnyerabkan Anggota KPU

Bunjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAU TIDAKSAH

l. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elck.1ronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Keternngan Schut Jasmani ./ ./




8. Tanda bulcti terdaftar sebagai pcmilih ./ ./



I 1. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Cal on



Daerah Pemilihan

ffi.FAN HTLMT


KOTA BANJAR 2

Partai

Nam a

ldcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERJFlKASl KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODHL BA.HP·DPRD KOTA


Yang Menerima Tim Pen ut,.9 Bakal Calon

Banjar, 19-Juli -2018

RASIL PENELlTlAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN


l. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcklronik ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ .I . 4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Keterangan Schat Rohani .I ./




9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BR.2)

10. Pas Fore 4x6 I lembar ./ ./

I l. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama ridak scsuai dgn KTP

-


Daerah Pemilihan

TATIN NURHAYATT


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERlFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·OPRO KOTA

(

Yang Menyerahkan Anggota KPU K a

Banjar, J 9 - Juli - 2018

UJ 0

Menerima ha~ Bakal Ca.Ion

I RASIL PE1'"ELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ S.l UNSOED


5. Surat Ketcrangan Schat Robani ./ ./





10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Partai

FTRMAN NUGRAHA

PARTAT KEADILAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR 2 Daerah Pemilihan

Nama

Identitas CaJon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOT A P ADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

I.JIMPIRAN MODfl. DA.llP·!JPRO KOTA

Yang Menyerahkan Anggota KPU


RASJL PENELITJAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pcrnyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ./ Sukeg pengganti ijazah

4. Surat Kcterangan Schat Jasmani ./ .I

5. Surat Kererangan Sehat Rohani ,I ./

6. Surat Kctcrangan Bebas ./ ./ Penyalahgunann Narkotikn


8. Tanda bukti terdaftar sebugai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I 88.2)

10. Pas Foto 4x6 I lcmbar ./ ./

I I. Sumi Keterangun Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Kctcrangan Pcngadilan Ncgeri ,I ,I dari Wilayah I lukum tcrnpat tinggal Cu.Ion

13. Surat Pcnetapan Pcngadilan, dalam hal .I ./ narna tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

Partai

TYET ROHAYATI


KOTA BANJAR 2

Nama

Identiias Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEi, BA.IIP·OPRO KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) )

Yang Menyerahkan Anggotn KPU a


e A N l



I. Surat Pcrnyataan (formulir model .I .I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ .; SMA him dilcgalisir

4. Surat Kctcrangan Schat Jasmani .I ./

5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Ketcrangan Bcbas .I .; Pcnyaluhgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hi<lup (forrnulir model ./ ./ 88.2)


11. Surat Keterangan Catalan Kepolisiun .I .I

12. Surat Kctcrangan Pengadilan Negeri .; ./ duri Wilayah llukum tcrnpat tinggal Cal on

13. Surat Pcnctapan Pcngadilan, dalam hal .I ,/ narna tidak sesuai dgn KTP


ENTOY HERLIANA


KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

f dcntitas Caton:

LAMPlRAN BERJT A ACARA HASlL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPI RAN MOOfL BA.IIP·Ol'lll> KOTA



Banjar, 19 -Juli - 2018

I RASJL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.L)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ./ ./


4. Surat Keterangan Sehat Jnsruani ./ ./




8. Tanda bukti tcrda.ftar scbagai pcrnilih ./ ./

9. Daflar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pus Foto 4x6 l lernbar ./ ./

11. Surat Ketcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukurn tempat tinggal Ca Ion



Daerah Pemilihan

H. SUPRJY ADT


KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIBAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEi. BA.IIP-OPRD KOTA


Vang Menyerahkan Anggota KPU Ko


I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO I JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN I ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Sumi Pernyataan (formulir model ./ ./ RB.I)

2. Fotocopy KTP Elektromk ./ ./

3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir .! ./

4. Sumi Kerernngan Schut Jasmuni ./ ./

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./


7. Forocopy KT A ./ ./

8. Tanda bulcti tcrdaftar scbagai pcmilih .! ./

9. Daftar Riwayar Hidup (fonnulir model ./ ./ RB.2)

._ 10. Pas Fote 4x6 l lcmbar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpohsian .! ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Pcnetapan Pcngadilnn, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

-


Daerah Pemilihan

Nama UNSURUROH


KOTA BANJAR 3

Partai

ldcntitas Caton:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSARAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIRAN UMUM TAHUN 2019

I.AM Pl RAN MODEL IIA.IIP·OPRD KOTA

)


Banjar, 19-.Juli-2018

e A

:.,. w 0

-\l,Yang Menerima Tim P~h ng kal CaJon

BASIL PENELITJAN KELENGKAPAN NO .JENIS OOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KE TERAN GAN


l. Surat Pernyutaan (formulir model ./ ./ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ .I

J. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ ./


5. Surat Kctcrangan Schai Roha.ni ./ .I

6. Surat Kcterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT I\ .I .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayal Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

I I. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat Linggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal .I ./ nama tidak sesuai dgu KTP


Daerah Pernilihan

SLAMET FIRMANSY AH

PARTAJ KEADlLAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR 3

Partai

Nam a

ldcntitas Calon:

LAMPJRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

I.AMPlltAN MODl!L DA.HP·OPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko a

Ban jar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KETERANGAN

ADA TrDAKADA SAR TlDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model .I .,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .,/ .I

3. Fotccopy ljazah/STTB Tcrakhir .,/ ,I

4. Surat Ketcrangan Schue Jasmani .,/ .,/

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani .,/ .,/

6. Surat Kererangan Bebas ,I ./ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .,/ .,/

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .,/ .,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar .,/ .,/

11. Surat Kcterangan Catalan Kcpolisian .,/ ,I

12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri .,/ .,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, daJarn hal .I .,/ narna tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

ELIS NURJANAH

PARTAJ KEADTLAN SEJAHTERA

KOT A BAN JAR 3

Partai

Nama

ldcntitas CaJon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFJ.KASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MOOeL BA.IIP·DPllD KOTA

I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

NO JENIS DOKUME.N DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA SAU TIDAKSAH

I. Surat Pernyataun (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Tcrakhir ./ ./

4. Surat Kererangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kctcrangan Sehat Robani ./ ./


7. Forocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ./ ./


10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ./

I l. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negcri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DO:KUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

DEDJ HERDIANA

PARTA1 KEADTLAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Jdentitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA IJASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LIIMl'lltAN MOOl!I. IJA.Hl'·OPIU) l<OTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU a


BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAi< ADA SAH TIDAKSAH

l. Surat Pemyataan (formulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sc hat Jasmani ./ .I




8. Tanda bukti terdaftar sebagni pcmilih ./ .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ./ BB.2)

10. Pas Fore 4x6 I lembar .I .I

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgcri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggul Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKlJAfENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

MUBASIR

PARTAI KEADTLAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERIT A A CARA HASlL VER1FIKAS1 KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU Kuta


RASIL PENELJTIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN .KETERANGAN

ADA TIDAK ADA SAH TJDAKSAH

I. Surat Pernyataan {fonnulir model ..! ..! RB.I)

2. Fotocopy KTP Elcktronik ..! ./


4. Surat Keterangan Schul Jasrnani ..! ..!

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./


7. Fotocopy KT A ..! ..!



10. Pas Fo10 4x6 I lembar ./ ./

l l. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ,/ ./ nama tidak scsuai dgn KTP


Partai

ENTIN RA CHM A WA TT


KOTA BANJAR 3 Daerah Pemilihan

Nam a

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LIIMPIMN MOOEI. BA.HP·OPflO KOTA

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO I JEN IS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAK ADA SAH TlDAKSAR

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir .,/ .,/


5. Surat Kcterangan Sehat Robani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ .,/ Penyalabgu.aaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ .,/ 88.2)

10. Pas Foto 4x6 J lembar .I ./

11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian .I .,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAK.AL CALON

Daerah Pernilihan

SITT SUW AEBAH

PARTAT KEADILAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASlL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLfflAN UMUM TAHUN 2019

l.AMPIRAN MOOBI. IJA.lll'·OPIIO KO'TII


Banjar, 19-Juli-20l8



I. Surat Pemyataan (fommlir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir .I ./

4. Surat Keterangan Sehut Jasmani ,I .I

5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ./ .I

6. Surat Keterangan Bebas .I ./ Penyalahguoaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I ,I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I ,I


10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ .I

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ,I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I narna tidak sesuai dgn KTP


Oaerah Pemilihan

ADAM FAISAL NURSAMSI

PARTAI KEADJLAN SEJAHTERA

KOTA BANJAR 3

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOT A P ADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

LAMPIRAN MODEL RA.HP·OPRO KOTA

AN)


9 A

Xang Menerima Tim Peng al Caton


nomor 93/pl.01.4-ba/3279/vil/2018 hasil veriftkasi ...kpud-banjarkota.go.id/1/images/pileg 2019/no....

Documents