no propinsi wilayah nama provider alamat … · 69 banten cilegon kimia farma cilegon baru jl....

137
PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019 BALI BANGLI 1 BALI BANGLI RS. BANGLI MEDIKA CANTI JL. TIRTA GIRI KUTRI LCSUBAK AYA BEBALANG, BANGLI, BALI 0366-91555/93444| 0361-703329 RS DENPASAR 2 BALI BADUNG RSU. KASIH IBU KEDONGANAN JL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN 0361-703270| 0361-703329 RS 3 BALI BADUNG SILOAM HOSPITALS BALI JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTA 0361-779900| 0361-779933 RS 4 BALI BADUNG RSU. SURYA HUSADHA NUSA DUA JL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14 0361-775827| 0361-771388 RS 5 BALI DENPASAR RSU. BUNDA JL. RAJAWALI NO. 36, PENDEM, 0365-40251 / 087863229569| 0365-40089 RS 6 BALI DENPASAR RS. PRIMA MEDIKA JL. PULAU SERANGAN, 9X 0361 - 236225/257445/235318| 0361- 236203/262535 RS 7 BALI DENPASAR RS. BALIMED (d/h RS BALI MEDISTRA) JL. MAHENDRADATTA, NO.57X, DENPASAR 0361-484748, 482281,8450771, 8450772| 0361- 8450773,8450770 RS 8 BALI DENPASAR BALI ROYAL HOSPITAL ( BROS ) JL. TANTULAR NO 6 RENON DENPASAR 0361- 247499/222588| 0361- 226051/226052 RS 9 BALI DENPASAR RS. BHAKTI RAHAYU DENPASAR JL. GATOT SUBROTO II, NO.11 0361-430270 / 430245 / 428287 / 7420673| 0361-263371 RS 10 BALI DENPASAR RSU. KASIH IBU DENPASAR JL. TEUKU UMAR, NO.120 0361- 223036/3003030/0821468066 77| 0361-238690 RS 11 BALI DENPASAR RS. MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28 0361-426393| 0361- 285183/429447 RS 12 BALI DENPASAR RSU. PARAMASIDHI JL. A.YANI NO.171A 0362-29787, 32701,22426,| 0362-29787 RS FAX RI RJ TYPE PROVIDER NAMA PROVIDER ALAMAT TELEFON NO PROPINSI WILAYAH

Upload: dinhkiet

Post on 29-Jun-2019

246 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

BALI

BANGLI

1 BALI BANGLI RS. BANGLI MEDIKA CANTIJL. TIRTA GIRI KUTRI LCSUBAK AYA BEBALANG,

BANGLI, BALI0366-91555/93444| 0361-703329 √ √ RS

DENPASAR

2 BALI BADUNGRSU. KASIH IBU

KEDONGANANJL. ULUWATU, NO.69A, KEDONGANAN 0361-703270| 0361-703329 √ √ RS

3 BALI BADUNG SILOAM HOSPITALS BALI JL. SUNSET ROAD NO. 818, KUTA 0361-779900| 0361-779933 √ √ RS

4 BALI BADUNGRSU. SURYA HUSADHA NUSA

DUAJL. SILIGITA, BLOK 1, NO.14 0361-775827| 0361-771388 √ √ RS

5 BALI DENPASAR RSU. BUNDA JL. RAJAWALI NO. 36, PENDEM, 0365-40251 / 087863229569| 0365-40089 √ √ RS

6 BALI DENPASAR RS. PRIMA MEDIKA JL. PULAU SERANGAN, 9X0361 -

236225/257445/235318|

0361-

236203/262535√ √ RS

7 BALI DENPASARRS. BALIMED (d/h RS BALI

MEDISTRA)JL. MAHENDRADATTA, NO.57X, DENPASAR

0361-484748,

482281,8450771, 8450772|

0361-

8450773,8450770√ √ RS

8 BALI DENPASARBALI ROYAL HOSPITAL ( BROS

)JL. TANTULAR NO 6 RENON DENPASAR 0361- 247499/222588|

0361-

226051/226052√ √ RS

9 BALI DENPASARRS. BHAKTI RAHAYU

DENPASARJL. GATOT SUBROTO II, NO.11

0361-430270 / 430245 /

428287 / 7420673|0361-263371 √ √ RS

10 BALI DENPASAR RSU. KASIH IBU DENPASAR JL. TEUKU UMAR, NO.120

0361-

223036/3003030/0821468066

77|

0361-238690 √ √ RS

11 BALI DENPASAR RS. MANUABA JL. HOS. COKROAMINOTO, NO.28 0361-426393|0361-

285183/429447√ √ RS

12 BALI DENPASAR RSU. PARAMASIDHI JL. A.YANI NO.171A 0362-29787, 32701,22426,| 0362-29787 √ √ RS

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

Page 2: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

13 BALI DENPASAR RS. SURYA HUSADHA JL. PULAU SERANGAN,NO.7, DENPASAR 0361-233787| 0361-231177 √ √ RS

14 BALI DENPASARRSU. SURYA HUSADHA

UBUNGJL. COKROAMINOTO, NO.356, DENPASAR 0361-425744| 0361-430557 √ √ RS

15 BALI DENPASARKLINIK QUANTUM SARANA

MEDIKJL. RAYA SESETAN, NO.20 0361-228835| 0361-245274 - √ KLINIK

16 BALI DENPASAR KLINIK KASIH IBUKOMPLEKS PERUM BUMI DALUNG PERMAI, BLOK

C1-C40361-422150/3700616| 0361-422179 - √ KLINIK

17 BALI DENPASAR KLINIK REMEDIUM CARE JL. BY PASS NGURAH RAI NO.243 0361-288860| 0361-287970 - √ KLINIK

18 BALI DENPASAR KLINIK PRIMA MEDIKAJL. BY PASS NGURAH RAI, PERTOKOAN NIAGA,

NO.810361-770509| 0361-770509 - √ KLINIK

19 BALI DENPASAR KLINIK PENTA MEDIKA JL. TEUKU UMAR BARAT-MARLBORO,NO.88 0361-7446144/490709| 0361 - 490708 - √ KLINIK

20 BALI DENPASARKLINIK MERDEKA MEDICAL

CENTER (MMC)MERDEKA VIII/2 TANJUNG BUNGKAK-DENPASAR 0361-233790| - - √ KLINIK

21 BALI DENPASARKLINIK&APOTEK KF 34

DENPASARJL. DIPONEGORO NO.125, DENPASAR 0361-255914-|- 0361-255914 - √ KLINIK

22 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 236 JL. DANAU BATUR RAYA, TM GRIYA, JIMBARAN 0361 8479785| - - √ KLINIK

23 BALI DENPASAR RSIA. PURI BUNDA JL. GATOT SUBROTO VI, NO.19 0361-437999| 0361-433988 √ √ RSIA

24 BALI DENPASARKLINIK UTAMA DHARMA

SIDHI

JL. SERMA KAWI NO. 13-17, DAUH PURI KELOD,

DENPASAR BARAT(0361) 242717; 241013| 361241013 - √ KLINIK

25 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 82 JL. KARTIKA PLAZA, NO.67, KUTA-BALI 0361 757196| 0 - √ KLINIK

26 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 126 JL. BY PASS NGURAH RAI NO 890,NUSA DUA 0361 778555| - - √ KLINIK

27 BALI DENPASAR RS. DHARMA YADNYA JL. WR.SUPRATMAN NO. 256, TOHPATI 0361-462488 / 462629| 0361-464526 √ √ RS

Page 3: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

28 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 108 JL. T.UMAR 246, DENPASAR 0361 245768| - - √ KLINIK

29 BALI DENPASAR KLINIK & APOTEK KF 232 JL. RAYA KEROBOKAN 140, SEMINYAK, KUTA 0361 736163| 0 - √ KLINIK

30 BALI DENPASAR RS. PURI RAHARJA JL. WR.SUPRATMAN, NO.14-19, DENPASAR 0361-222013| 0361-242537 √ √ RS

31 BALI DENPASAR BALI CLINIC

JL. LASMANA NO. 54XX, BR TAMAN

KEROBOKAN, DESA KEROBOKAN KELOD, KUTA

UTARA, BADUNG, BALI

0361-73301 - √ KLINIK

32 BALI DENPASAR KLINIK GANGGA MEDIKAJl. Bukit Hijau, Kompleks Bukit Hijau Residence

Blok A/1 Jimbaran, Bali0361 - 8952822 0361 - 8952820 - √ KLINIK

GIANYAR

33 BALI GIANYAR RSU. PREMAGANAJL. HAYANG SANGSI NO.2 PERUM CHANDRA

AYU, BANJAR TUBUH, BATU BULAN - SUKAWATI

0361-8461955/ 296389 /

082144049401|0361-295246 √ √ RS

34 BALI GIANYAR RS. ARI CANTI GIANYAR JL. RAYA MAS UBUD GIANYAR 0361-974573| 0361-974573 √ √ RS

35 BALI GIANYARRS. KASIH IBU SABA

GIANYAR

JL. RAYA PANTAI SABA NO 9 DESA SABA,

GIANYAR BALI0361) 3003333| - √ √ RS

36 BALI GIANYAR RS. FAMILI HUSADAJL. ASTINA TIMUR, SAMPLANGAN,

KEC.GIANYAR, KAB. GIANYAR(0361) 849 3344| (0361) 8493040 √ √ RS

KARANGASEM

37 BALI JIMBARAN RS BALI JIMBARANJl. Raya Kampus Unud No.52, Jimbaran, Kuta

Sel., Kabupaten Badung, Bali 803610361-4725123 0361-4725122 √ √ RS

KARANGASEM

38 BALI KARANGASEM RS. BALIMED KARANGASEMJL. NENAS KECICANG BEBANDEM,

KARANGASEM, BALI(0363) 4301618| 0 √ √ RS

39 BALI KARANGASEMKLINIK PENTA MEDICA

CANDIDASA

JL. RAYA MANGGIS NO. 88, KAB. KARANGASEM,

BALI0363-41909| - - √ KLINIK

Page 4: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

KLUNGKUNG

40 BALI KLUNGKUNG RS. BINTANG JL. NGURAH RAI NO. 36 KLUNGKUNG - BALI 0366-25241| - √ √ RS

SANUR

41 BALI SANUR KLINIK & APOTEK KF 173 JL. BY PASS NGURAHRAI 232,SANUR 0361 283395| - - √ KLINIK

SINGARAJA

42 BALI SINGARAJA RSU. KERTHA USADA JL. CENDRAWASIH, NO.5-7, SINGARAJA 0362-26277/8| 0362-22741 √ √ RS

TABANAN

43 BALI TABANAN RSU. KASIH IBU TABANAN JL. FLAMBOYAN NO. 9 ( KAMPUNG KODOK ) 0361-3005757| 0361-3005758 √ √ RS

44 BALI TABANAN RS. WISMA PRASANTI JL. YAH GANGGA NO. 9 TABANAN , BALI 0361-8043219/810555| 0361-812454 √ √ RS

UBUD

45 BALI UBUD UBUD CLINICJL. TJAMPUHAN, NO.36, P.O.BOX 10, UBUD,

GIANYAR0361-974911| 0361-974910 - √ KLINIK

BANGKA BELITUNG

BELITUNG

46KEPULAUAN BANGKA

BELITUNGBELITUNG RS. UTAMA TANJUNG PANDAN

JL. JENDERAL SUDIRMAN KM. 3 RT.019 RW. 008

KEL. DESA LESUNG BATANG, KEC. TANJUNG

PANDAN, KAB. BELITUNG

0719-9222211| 0719-9222212 √ √ RS

47KEPULAUAN BANGKA

BELITUNGBELITUNG KLINIK UTAMA BELITUNG

JL. MERDEKA NO. 27 TANJUNGPANDAN

BELITUNG0719-25526| 71925600 - √ KLINIK

Page 5: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

48 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS KALBU INTAN MEDIKAJl. Basuki Rachmad No. 888 Kel. Bukit Intan,

Pangkal Pinang0717-9105888 0717436863 √ √ RS

49 BANGKA BELITUNG BELITUNGKLINIK BAKTI TIMAH

TANJUNG PANDANJl. Melati No. 32 Tanjung Pendam Kab. Belitung 0719 - 21865 - - √ KLINIK

PANGKAL PINANG

50 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RS. KHATOLIK BHAKTI WARA JL. SUNGAI SELAN, KM.4, NO.180 0717-422605| 0717-424314 √ √ RS

51 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG RSIA. MUHAYAJL. JEND SUDIRMAN NO. 18, TAMAN BUNGA,

GERUNGGANG, KEP BANGKA BLITUNG0717-436997| 0 √ √ RSIA

52 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG KLINIK INTAN MEDIKAJL. GIOK 1 NO. 77, KEL. BATU INTAN PANGKAL

PINANG0717-434099/436863| 0717-436863 - √ KLINIK

53 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANGRS. BAKTI TIMAH PANGKAL

PINANGJL. BUKIT BARU NO.1 PANGKAL PINANG 0717-421091| 0717-424212 √ √ RS

54 BANGKA BELITUNG PANGKAL PINANG SUN CLINIC EL-JOHN PLAZA, JL. SUKARNO HATTA, NO.208 0717-4297888-|- 0717-439488 - √ KLINIK

SUNGAI LIAT

55 BANGKA BELITUNG SUNGAI LIAT RS. MEDIKA STANNIA JL. JEND.SUDIRMAN, NO.3, SUNGAI LIAT 0717-95837/93335| 0717-953335 √ √ RS

56 BANGKA BELITUNG BANGKA INDUK RS. ARSANIJL. RAYA AIR KENANGA KEC. SUNGAI LIAT KAB.

BANGKA BLITUNG0717-4297825, 4297834| 0717-4297824 √ √ RS

BANGKA TENGAH

57 BANGKA BELITUNG BANGKA SILOAM HOSPITALS BANGKAJL. SOEKARNO HATTA KM. 5, BANGKA TENGAH,

BANGKA BELITUNG0717-9190900 √ √ RS

BANTEN

CILEGON

Page 6: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

58 BANTEN CILEGON RS. KRAKATAU MEDIKA JL. SEMANG RAYA - CILEGON0254-396333; 0254-372180;

0254-372123|0254-372123

0254-

391972/374010√ √ RS

59 BANTEN CILEGON RS. KURNIA CILEGON JL. JOMBANG MASJID NO.4 CILEGON 0254-391161|-0254-

396489,397023√ √ RS

60 BANTEN CILEGONRSIA. MUTIARA BUNDA

CILEGON

JL. SA TIRTAYASA RUKO MAISONETTE BLOK B 1-

2 SIMPANG TIGA CILEGON

0254-

399988/376888/399968-|-0254-376454 √ √ RSIA

61 BANTEN CILEGON RB & KLINIK AFINA JL. RAMBUTAN 12, PAGEBANGAN - CILEGON 0254-392568| 0254-392568 √ √ RSIA

62 BANTEN CILEGON KLINIK INSAN PRIMARUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8,

CILEGON0254-393 197| 0 - √ KLINIK

63 BANTEN CILEGON KLINIK ALFINAJL. RAYA SERANG RUKO PCI BLOK KK I NO 7-8

CILEGON0254-383116| 0254-377377 - √ KLINIK

64 BANTEN CILEGON KLINIK BONA MEDIKA FESTIVAL RUKO BONA KARTA BLOK A31-32 0254-387684 / 0818769386| 0254-386699 - √ KLINIK

65 BANTEN CILEGON KLINIK & APOTEK KF 140 JL. S.A. TIRTAYASA NO 12 0254-392278-|- 0254-399173 - √ KLINIK

66 BANTEN CILEGONAPOTIK & KLINIK ANNISA

SEHAT(D/H PRIMA HUSADA)

RUKO CILEGON CITY SQUARE ( SAMPING GIANT-

PCI) BLOK B3;5 E3;5

0254 - 399933/3998560254 -

391677|0254 - 3916770254-399928 - √ KLINIK

67 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA PAGEBANGAN Jl. DI Pandjaitan, Pagebangan, Cilegon 0254 - 8370636 - - √ KLINIK

68 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA 268 - PCI Ruko PCI Blok A4 No. 1, Cilegon 0254 - 394827 - - √ KLINIK

69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 Cilegon Banten 0254-7810298 - - √ KLINIK

70 BANTEN CILEGON KLINIK MUTIARA BUNDA JL. S.A TIRTAYASA NO. 86, CILEGON 0254-376888 √ √ KLINIK

71 BANTEN CILEGON KLINIK ISNA MEDIKA Jl. Raya Merak Km.8 NO.1 Rt.02/04 Kel.

Rawaarum Kec.Grogol Cilegon-Banten(0254) 573756 - √ KLINIK

72 BANTEN CILEGONKLINIK KELUARGA PULO

AMPEL

Jl. Salira Indah Ds.Sumuranja Puloampel,

Cilegon0254 - 5751100, 572100 0254 - 5751100 - √ KLINIK

Page 7: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

73 BANTEN CILEGON KLINIK KELUARGAJl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya

Plomerak Cilegon0254 - 572100 - - √ KLINIK

LEBAK

74 BANTEN LEBAK KLINIK DAN APOTEK MEDIKAJL. AHMAD YANI RANCASEMA -

RANGKASBITUNG0252-209975| - - √ KLINIK

PANDEGLANG

75 BANTEN PANDEGLANG KLINIK ALFURQONJL. RAYA LABUAN KM 2 TOROGONG

MARGASANA - PANDEGLANG0253-5808100| 0253-501313 - √ KLINIK

76 BANTEN PANDEGLANG KLINIK ALINDA HUSADAJl. Raya Tanjung Lesung KM.1, Panimbang,

Pandeglang - Banten0253 - 5806781 0253 - 5806767 - √ KLINIK

RANGKASBITUNG

77 BANTEN RANGKASBITUNG KLINIK SEHAT RABINZAJL. HADIWINANGUN, PERTOKOAN RABINZA,

BLOK B1-20252-280023| 0252-280023 - √ KLINIK

78 BANTEN RANGKASBITUNG RS. MISI LEBAK JL. MULTATULI NO.41 0252-201014-|- 0252-203390 √ √ RS

SERANG

79 BANTEN SERANG RS. BUDI ASIH JL. K.H. SOHARI, NO.39 0254-212484/218666| 0254-208583 √ √ RS

80 BANTEN SERANG RS. KURNIA SERANGJL. RAYA CILEGON KM.8, DESA KRAMATWATU

SERANG - BANTEN0254-232648| 0254-8235050 √ √ RS

81 BANTEN SERANG RSIA. PURI GARCIAJL. GRIYA PURNAMA NO 99 TEGAL PADANG

LEGOK, SERANG BANTEN 421620254-223333| 0254-223786; √ √ RSIA

82 BANTEN SERANG RS. SARI ASIH SERANGJL. JEND.SUDIRMAN, NO.38, PENANCANGAN,

CIPOCOK0254-220022| 0254-220345 √ √ RS

83 BANTEN SERANG RSIA. PERMATA SERDANG

JALAN WARINGIN KURUNG RT 001/003 DESA

SERDANG, KECAMATAN KRAMATWATU

KABUPATEN SERANG, BANTEN 42161

0254- 387515| 0254-387494 √ √ RSIA

Page 8: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

84 BANTEN SERANG KLINIK SERANG MEDIKAJL. RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK

SUKMAJAYA BLOK 5C NO.10254-223992| 0254-223992 - √ KLINIK

85 BANTEN SERANGKLINIK & APOTIK BONA

MEDIKA SERANG

JL. RAYA SERANG - CILEGON, LEGOK

SUKMAJAYA RUKO NO.5A10254-228005/ 387684|

0254-

205906/386699- √ KLINIK

86 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 1 KOMPLEK BUMI AGUNG PERMAI 1,NO. DI/6 0254-207918-|- 0254-281676 - √ KLINIK

87 BANTEN SERANGKLINIK MODERN MEDIKA

CIKANDE

JL. RAYA SERANG KM.68 RUKO B6 CIKANDE

SERANG0254-400554-|- 0254-400556 - √ KLINIK

88 BANTEN SERANGKLINIK & RB CIGADING

MEDIKA

JL. RAYA ANYER KM.7 KUBANGSARI CIWANDAN

CILEGON BANTEN0254-311323| 0254-310568 √ √ RSIA

89 BANTEN SERANG KLINIK WISATA MEDIKA JL. RAYA ANYER NO.90254-600933/605141/

081905180805-|-0254-605141 - √ KLINIK

90 BANTEN SERANGKLINIK KRAKATAU MEDIKA

SERANG

Jl. Kolonel Tb.Suwandi Kavling Kemuning,

Serang.0254 - 204407 0254 - 221397 - √ KLINIK

91 BANTEN SERANG KLINIK TIARA DENTALJl. Raya Waringin Kurung, Ruko Nusa Residence

Kav. R No. 19 Margatani, Kramatwatu, Serang0254 - 8482203 - - √ KLINIK

92 BANTEN SERANG RS FATIMAH SERANG Jl. Raya Serang Cilegon Km. 3,5 Kota Serang 0254-7913678 - √ √ RS

93 BANTEN SERANG KLINIK MURASAKI MEDIKAKomplek Pejaten Mas Blok C/1 Pejaten, Watu,

Serang0254 - 233317 - √ KLINIK

94 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA IVPONDOK CILEGON INDAH (PCI) BLOK A 19/10,

CILEGON0254-7061935 - √ KLINIK

95 BANTEN SERANG KLINIK & APOTEK KF 253 JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 114, SERANG 0254-211447 0254-211447 - √ KLINIK

96 BANTEN SERANG KLINIK & APOTEK KF 472 JL. AHMAD YANI NO. 57, SERANG 0254-211065 0254-211065 - √ KLINIK

97 BANTEN SERANG KLINIK JANNAHJl. Abdul Hadi No.13, Kebon Jahe Serang Sub-

District, Banten0254 -209321 - - √ KLINIK

98 BANTEN SERANGKLINIK MODERN MEDIKA

KRAGILANJL. RAYA SERANG KM15 RUKO D9 KRAGILAN 0254281720 - √ KLINIK

Page 9: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

99 BANTEN SERANG KLINIK IKHLAS MEDIKA 2Jl. Raya Serang - Jakarta (Depan Kampus

UNTIRTA), Serang0254-284937 - √ KLINIK

100 BANTEN SERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA KRAMATWATU

JL. RAYA CILEGON SERANG KM 8,

KRAMATWATU, SERANG- √ KLINIK

101 BANTEN SERANG RS MATA ACHMAD WARDIJl. Taktakan Raya KM 01 Kel. Lontar Baru Kec.

Serang0813 8383 0313 - √ √ RS

102 BANTEN SERANG RSU IBUNDA SERANG Jl. Ki Uju No. 1 Kaujon Masjid Kuno Serang 0254 - 201234 - √ √ RS

TANGERANG

103 BANTEN TANGERANG RS. AMINAH TANGERANGJL. HOS COKROAMINOTO (CILEDUG RAYA)

NO.4A KREO SELATAN-LARANGAN

021-7371919/021-

7371818|021-7371818021-7371333 √ √ RS

104 BANTEN TANGERANG RSIA. AQIDAHJL. RADEN FATAH NO.40 PARUNG SERAB,

CILEDUG, TANGERANG021 73450244, 7319025| 7310851 EXT.222 √ √ RSIA

105 BANTEN TANGERANGRS. AWAL BROS TANGERANG

(D/H RS. GLOBAL MEDIKAJL. MH.THAMRIN NO.3 KEBON NANAS -CIKOKOL

021-

55758888/55780888/5578123

4|

02155780480/5578

1545√ √ RS

106 BANTEN TANGERANG BETHSAIDA HOSPITALDISTRICT TIVOLLI NO.1 PARAMOUNT SERPONG,

JL. BOULEVARD RAYA GADING SERPONG KAV.29021-29309999| 021-29542637 / 39 √ √ RS

107 BANTEN TANGERANG RSU. BHAKTI ASIH JL. RADEN SALEH, NO.10, KARANG TENGAH021-7305662/63/021-

32575495|

021-

73449491/7305652√ √ RS

108 BANTEN TANGERANG RS. BHINEKA BAKTI HUSADAJL. CABE RAYA NO.17 PONDOK CABE

PAMULANG021-7490018/7490829| 021-7403535 √ √ RS

109 BANTEN TANGERANG RSIA. BUAH HATI CIPUTATJL. ARIA PUTRA NO 399 SERUA INDAH CIPUTAT -

TANGERANG021-74632222| 021-74638568 √ √ RSIA

110 BANTEN TANGERANG RSIA. BUAH HATI PAMULANGJL. RAYA SILIWANGI NO 189 PONDOK BENDA

PAMULANG021-7414488| 021-7420322 √ √ RSIA

111 BANTEN TANGERANG BUNDA DALIMA HOSPITALBUMI SERPONG DAMAI, SEKTOR XIV, BLOK J.11,

NO.1021-53154447/8/9| 021-5385062 √ √ RS

112 BANTEN TANGERANG CIPUTRA HOSPITALJL. CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V 00/08

SEKTOR 3,4 KEC PANONGAN021-59405555| 021-59405678 √ √ RS

Page 10: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

113 BANTEN TANGERANG RSIA. DHIAJL. CENDRAWASIH NO.90, SAWAH LAMA

CIPUTAT, TANGERANG SELATAN021-7494550/ 70310242| 021-7494551 √ √ RSIA

114 BANTEN TANGERANGRB & KLINIK 24 JAM DIANA

PERMATA MEDIKAJL. MH. THAMRIN, NO.87C

021-5397314/ 53124105021-

5395312|021-5395312

021-

5394105/5312410√ √ RSIA

115 BANTEN TANGERANG RSU. DINDA JL. GALUH NO.2 JATIUWUNG, TANGERANG 021-55650577| 021-55652149 √ √ RS

116 BANTEN TANGERANG EKA HOSPITAL BSDCENTRAL BUSINESS DISTRICT, LOT IX, BSD

CITY021-25655555| 021-25655544 √ √ RS

117 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.2 KERTAMUKTI CIPUTAT

021-

74702525/30492525/3049252

4|

021-74700999 √ √ RS

118 BANTEN TANGERANGRS. HERMINA CIRUAS (D/H

RS. CITRA MEDIKA CIRUASJL. RAYA SERANG KM.9 DS.RANJENG - CIRUAS 0254-281829/ 0254-280555| 0254-281845 √ √ RS

119 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA SERPONGJL. RAYA PUSPITEK KM.8 NO.99, SERPONG,

TANGERANG SELATAN(021) 7588 4999| 021 - 75883704 √ √ RS

120 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA TANGERANG JL. KS.TUBUN NO.10 PASAR BARU 021-55772525| 021-5582705 √ √ RS

121 BANTEN TANGERANGRS. ICHSAN MEDICAL CENTER

(IMC)

JL. RAYA JOMBANG NO.56 BINTARO SEKTOR IX,

TANGERANG

021-7456379/ 021-

7456386|021-7456386021-7450819 √ √ RS

122 BANTEN TANGERANG RSIA. INSAN PERMATAJL. BHAYANGKARA 1 NO.68 KEL. PAKUJAYA,

KEC. SERONG UTARA - TANGERANG SELATAN021-53121344| 021-5396733 √ √ RSIA

123 BANTEN TANGERANG RS. ISLAM ASSHOBIRINJL. RAYA SERPONG KM.11 PONDOK JAGUNG -

SERPONG

021-5384314; 021-

5374293|021-5374293

021-

5374392/5374294√ √ RS

124 BANTEN TANGERANG RSIA. KELUARGA KITAJL. RAYA PLP CURUG KM. 4 NO. 8, DS

SUKABAKTI CURUG

021 - 59491011 / 021 -

5986572|

021-

5984991/5982788√ √ RSIA

125 BANTEN TANGERANG KLINIK MAHARANIBOROBUDUR RAYA NO 152 PERUMNAS II

BENCONGAN KELAPA DUA, TANGERANG021-55654096; 5919953| - √ √ RSIA

126 BANTEN TANGERANGMAYAPADA HOSPITAL

TANGERANG

JL. HONORIS RAYA, KAV.6, KOTA

MODERN/KODYA DATI II021-5529035/55781999|

021-

5529465/5529495√ √ RS

127 BANTEN TANGERANG RS. MEDIKA BSDJL. LETNAN SOETOPO KAV. KOM. III A NO 7,

BSD TANGERANG021 - 5372296| 021 - 5382296 √ √ RS

Page 11: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

128 BANTEN TANGERANG RS. MEDIKA LESTARIJL. HOS COKROAMINOTO PERUM PONDOK

LESTARI BLOK C.1 NO.1-2 CILEDUG021-5854858|

021-7304150/021-

7320√ √ RS

129 BANTEN TANGERANG RS. MULIA INSANI JL. RAYA SERANG KM 16.8 CIKUPA TANGERANG021-

5962790/5962998/5962996|021-5963099 √ √ RS

130 BANTEN TANGERANG RS. MULYAJL. KH.HASYIM ASHARI NO.18 SUDIMARA

PINANG021-7322443; 7322445|

021-

7310721/7322445√ √ RS

131 BANTEN TANGERANGRSIA. MUTIARA BUNDA

TANGERANGJL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO, NO.3, CILEDUG 021-7301365/73454951| 021-73454952 √ √ RSIA

132 BANTEN TANGERANG RS. OMNI ALAM SUTERA JL. ALAM SUTERA BOULEVARD KAV.25 SERPONG021-29779999/85550711 -

353438|0711 - 353438021-5312 8666 √ √ RS

133 BANTEN TANGERANGRS. PERMATA IBU

TANGERANG

JL. KH. MAS MANSYUR NO.2 KUNCIRAN

TANGERANG021-7334343/ 7300883| - √ √ RS

134 BANTEN TANGERANG RS. PERMATA PAMULANGJL. RAYA SILIWANGI NO. 1 A, PAMULANG

TANGERANG021-74704999/74709079| 021 - 74709073 √ √ RS

135 BANTEN TANGERANGRSB. PERMATA SARANA

HUSADA

PAMULANG PERMAI, BLOK D3, NO.1-2,

PAMULANG021-7407421/22|

021-

7496346/7407421√ √ RS

136 BANTEN TANGERANG

RS. PREMIER BINTARO (d/h

RS.INTERNASIONAL

BINTARO)

JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO

JAYA021-745 5500/27625500|

021-748 64854/745

58√ √ RS

137 BANTEN TANGERANG RSIA. PUTRA DALIMAGRIYA LOKA, SEKTOR 1.2, BLOK UA/26-27,

BUMI SERPONG DAMAI

021-5380375/5388279021-

5388279 / 53741|021-

5388279 / 53741

021-5381220 √ √ RSIA

138 BANTEN TANGERANG RS ARIA SENTRA MEDIKAJL. ARIA PUTRA NO. 9 KEDAUNG PAMULANG,

TANGERANG SELATAN 15431021-7499199/ 7401376|

021-

7495864/7400956√ √ RS

139 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH CILEDUG JL. HOS COKROAMINOTO NO.38 CILEDUG021-7333430/ 33553359021-

7332758|021-7332758021-7333441 √ √ RS

140 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH CIPUTATJL. OTISTA RAYA NO. 3 SASAK TINGGI

CIPUTAT, TANGERANG SELATAN021-7410808| 021-7424445 √ √ RS

141 BANTEN TANGERANG RS. SARI ASIH KARAWACI JL. IMAM BONJOL NO.38021-552 2794; 021-

5523239|021-5523239021-5525214 √ √ RS

142 BANTEN TANGERANG RSU. SARI ASIH SANGIANGJL. RAYA MAUK.KM.3,5 SIMPANG TIGA

SANGIANG021-5582732-|- 021-55791307 √ √ RS

Page 12: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

143 BANTEN TANGERANGSILOAM HOSPITALS LIPPO

VILLAGE (KARAWACI)JL. SILOAM NO.6, LIPPO KARAWACI 1600 021-546 0055/25668000|

021-

5460921/546008√ √ RS

144 BANTEN TANGERANGRSU. ST CAROLUS

SUMMARECON

JL. GADING GOLF BOULEVARD KAV. 08 GADING

SERPONG021-54220811| 021-54220810 √ √ RS

145 BANTEN TANGERANGRS. KHUSUS BEDAH THT

PROKLAMASI BSD

COMMERCIAL PARK CENTRAL BUSINESS OF

DISTRICT BSD KAV.7 TANGERANG SELATAN021-29002929| 021-29002930 √ √ RS

146 BANTEN TANGERANG RS. USADA INSANIJL. KH HASYIM ASHARI NO.24 CIPONDOH,

TANGERANG

021-55752575/5521270021-

55755665/5521272|021-

55755665/5521272

021-55754335 √ √ RS

147 BANTEN TANGERANG RSIA. VITALAYAJL. RAYA SILIWANGI NO.1 PERUM PONDOK

BENDA INDAH NO.1, PAMULANG021-7470 3313| 021-74701453 √ √ RSIA

148 BANTEN TANGERANG RSB. CITRA ANANDA JL. RE MARTADINATA NO. 30, CIPUTAT(021) 7401347/ 0852 1795

1795|(021) 7491701 √ √ RS

149 BANTEN TANGERANG RS. HERMINA BITUNGJL. RAYA SERANG KM. 10 RT 001/RW 004 KEL.

CURUNG DESA KADU. KAB. TANGERANG021-59497525| 021-59497690 √ √ RS

150 BANTEN TANGERANGRS. UIN SYARIF

HIDAYATULLAHJL. IR. H. JUANDA, NO.95, CIPUTAT

021-

300100100/7402718/7499129

|

021-7493532 √ √ RS

151 BANTEN TANGERANG RS. TIARA TANGERANG JL. BRINGIN RAYA NO. 3-4-5, KEL. NUSAJAYA,

KEC. KARAWACI, TANGERANG (021) 29238000| (021) 29237999 √ √ RS

152 BANTEN TANGERANG RS. QADR KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE, KELAPA DUA021-546 4466; 5463107;

5463106|021-547 0775 √ √ RS

153 BANTEN TANGERANG RS. AN-NISA TANGERANG JL. GATOT SOEBROTO, NO.96, KM.3, CIBODAS021-5525564/021-557

91563|021-557 91563021-55791563 √ √ RS

154 BANTEN TANGERANGRS. PONDOK INDAH BINTARO

JAYA

CBC EMERALD BLOK CE/C NO. 01, BOULEVARD

BINTARO JAYA021-80828888| 021-8082 8877 √ √ RS

155 BANTEN TANGERANGRB & KLINIK PERMATA - DR

JAMILAH

JL. NUSA INDAH I, BLOK A7 NO.1, PERUM.

CIBODAS021-5533314| 021-5533314 √ √ RSIA

156 BANTEN TANGERANG RS. MELATI JL. MERDEKA, NO.92 TANGERANG 021-5523945/55776739|021-

55769914/5520028√ √ RS

157 BANTEN TANGERANG RSIA. BUNDA SEJATI JL. PRABU SILIWANGI NO.11, JATIUWUNG 021-5900136 / 59315850| 021-5900056 √ √ RSIA

Page 13: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

158 BANTEN TANGERANG KLINIK AMIRAGRIYA LOKA SEK 1.6 BLOK A1 NO.3 BSD,

TANGERANG SELATAN021-5384219| 021-53164795 - √ KLINIK

159 BANTEN TANGERANG PAMULANG MEDICAL CENTER JL. RAYA PAMULANG BLOK D II/2, PAMULANG 021-740 5317|021-

7497624/7429156- √ KLINIK

160 BANTEN TANGERANGKLINIK SATELIT GSM

BINTARO

JL. BINTARO JAYA SEKTOR IX RUKO ELANG

RAYA KAV.1 NO.10-11021-7450818| 021-7450642 - √ KLINIK

161 BANTEN TANGERANGKLINIK SATELIT GSM

TANGERANG

JL. KH. HASYIM ASHARI BABAKAN TANGERANG,

RUKO MODERNLAND BLOK AR NO 19-20021-55748000| 021-4254816 - √ KLINIK

162 BANTEN TANGERANGSMILE N SHINE DENTAL CARE

CENTER

ALAM SUTERA TOWN CENTER (ASTC) BLOK 10D

NO 6 TANGERANG021-96679191| 021-29008540 - √ KLINIK

163 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHATRUKO CIKUPA BLOK B NO.21-23, DEPAN PERUM

CITRA RAYA- CIKUPA021-5963001-|- 021- 59408388 - √ KLINIK

164 BANTEN TANGERANG RSIA ILANUR JL. RAYA SERANG, NO.1, BALARAJA 021-59450898/5953241| 021-5954473 √ √ RSIA

165 BANTEN TANGERANG KLINIK SELARASJL. RAYA SERPONG BSD SEKTOR IV,RUKO

E.NO.43-45 SERPONG-TANGERANG021-5370311-|- 021-5377842 - √ KLINIK

166 BANTEN TANGERANG KLINIK ICHSAN BINTARO

KEBAYORAN ARCADE III BLOK KA/E 1-22, JL.

BOULEVARD BINTARO JAYA SEKTOR 7/ BINTARO

JAYA - TANGERANG SELATAN 15229

(021)29521655| (021) 2952 1655 - √ KLINIK

167 BANTEN TANGERANGDENTAL PREMIER BINTARO (

D/H DENTAL INTERNASIONAL

JL. MH THAMRIN NO.1, SEKTOR 7, BINTARO

JAYA

021-745 5500; 021-27625500

ext 1680|-

021-748 64854/745

58- √ KLINIK

168 BANTEN TANGERANG KLINIK KARTIKAJL. WR SUPRATMAN NO.51 RENGAS CIPUTAT

TIMUR, TANGERANG SELATAN021-29053555,29053553| 021-73692937 - √ KLINIK

169 BANTEN TANGERANG RSIA. MURNI ASIHJL. RAYA BOJONGNANGKA NO 86, MEDANG,

PAGEDANGAN TANGERANG

021-

36868757/5470263/54200982

/5463672021-5463755|021-

5463755

021-54204504 √ √ RSIA

170 BANTEN TANGERANG MOM & CHILD CARE CLINICJL.RAYA KELAPA DUA RUKO PDA KAV.25-29

GADING SERPONG

021-54214848 /

083804104440|021-54209393 - √ KLINIK

171 BANTEN TANGERANG RSIA. BUN

JL. RAYA KOSAMBI TIMUR RAYA NO. 2, RT. 011/

RW. 004, KEL. KOSAMBI TIMUR, KEC. KOSAMBI,

TANGERANG, BANTEN

(021) 70610735; 29031299| - √ √ RSIA

172 BANTEN TANGERANG RS. ARIYA MEDIKA JL. INDUSTRI RAYA 1, BLOK A, NO.1-6, JATAKE 021-5902229/5902232-|-021-

5902223/5904951√ √ RS

Page 14: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

173 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 219JL. IR H JUANDA NO 111 SITUGINTUNG,

CIPUTAT021-7401868| - - √ KLINIK

174 BANTEN TANGERANGKLINIK SARANA MEDIKA

BARU

JL. RAYA PERUMAHAN KOTA BUMI KP.TERITI

DS.KARET.SEPATAN021-5921153 / 02159372781| 021-59308529 - √ KLINIK

175 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 78 JL. A YANI NO 135 TANGERANG 021-5518433| - - √ KLINIK

176 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF CITRARUKO TAMAN PALMA JL. RAYA BOULEVARD BLOK

G1 NO.25R CITRA RAYA-CIKUPA02159409460| - - √ KLINIK

177 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KF 267

BINTARO

JL. BINTARO UTAMA V BLOK EA 2 NO.35

BINTARO021-7371018| - - √ KLINIK

178 BANTEN TANGERANGRSIA. TIARA TANGERANG

(SERANG)JL. RAYA SERANG, NO.1, KM.4.5, CIKUPA 021-59401999| 021-5960699 √ √ RSIA

179 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNA MEDIKA JL. IMAM BONJOL KAV.19-20 021-70218776 / 5902226-|- - - √ KLINIK

180 BANTEN TANGERANGJAKARTA BOUTIQUE DENTAL

CENTER (JBDC)

JL. MALEO RAYA BLOK . JE 8/9 BINTARO,

PONDOK PUCUNG, PONDOK AREN, TANGERANG

SELATAN

021 745 8195| - - √ KLINIK

181 BANTEN TANGERANG KLINIK TIGA MANDIRIJL. CABE RAYA NO 68D PONDOK CABE,

TANGERANG SELATAN021-7426366-|- 021-7426414 - √ KLINIK

182 BANTEN TANGERANG KLINIK TUMBURJL.PAHLAWAN NO.4 SITUGINTUNG REMPOA

CIPUTAT TIMUR0217492818| - - √ KLINIK

183 BANTEN TANGERANG CLINIC ICON 8JL. HORISON BROADWAY BLOK M2 NO. 3 BSD

CITY , TANGERANG

(021) 33438000/ 021

94588000|(021) 68538820 - √ KLINIK

184 BANTEN TANGERANG BUNDA SEJAHTERA

Jl. Raya Puri Agung No.3, Pondok Makmur,

Kutabaru Kutabumi, Pasar Kemis, Tangerang

Banten

021 - 5925889 021 - 5925876 √ √ RS

185 BANTENTANGERANG

SELATANKLINIK 8 MEDIKATAMA

Jl. Cirendeu Raya No. 17B, Ciputat Timur,

Tangerang Selatan085695661088 - √ KLINIK

186 BANTEN TANGERANG RS PRATIWIJl. RHM Noeradji No.42 Kel. Sumur Pacing Kec.

Karawaci Kota Tangerang021-5520692 021-5524139 √ √ RS

187 BANTEN TANGERANG RSIA SELARAS CIKUPAJl. Raya Serang KM 185, Bojong, Cikupa, Bojong,

Cikupa, Tangerang, Banten 15710, Indonesia021 5969145, 59401277, √ √ RSIA

Page 15: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

188 BANTEN TANGERANG KLINIK JATI ELOK

Komplek Bumi Jati Elok Blok A I No. 7, Jl. Raya

Legok - Parung Panjang km. 3, Malangnengah,

Pagedangan, Tangerang, Banten

021 - 98496234 / 5977529 - √ KLINIK

189 BANTEN TANGERANG AUDY DENTAL BINTARO

RUKAN VICTORIAN BINTARO BLOK AA NO.03,

JL. BINTARO UTAMA SEKTOR 3A, PONDOK AREN,

TANGERANG SELATAN

(021) 22734928

/ 081382154488|

(021) 71794428 /

082122324969|- √ KLINIK

190 BANTEN TANGERANGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BSD

RUKO BOULEVARD III BSD CITY SEPONG,

TANGERANG SELATAN

021-53163384 / 53163375 /

08164859143- √ KLINIK

191 BANTEN TANGERANGRS MITRA KELUARGA GADING

SERPONG

Jl. Raya Legok - Karawaci No.20, Medang,

Pagedangan, Tangerang, Banten 15810021 55689111 √ √ RS

192 BANTEN TANGERANGKLINIK SATELIT GSO

CENGKARENG

AREA PERKANTORAN GARUDA SENTRA OPERASI

(GSO) GEDUNG POLIKLINIK GSM BANDARA

SOEKARNO-HATTA CENGKARENG

021 - - √ KLINIK

193 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 447 CIRENDEUJL. CIRENDEU RAYA NO. 27C CIPUTAT - √ KLINIK

194 BANTEN TANGERANG KLINIK KARUNIA SEHAT IIRuko Tol Boulevard Blok B No.18, Jl. Pahlawan

Seribu BSD City-Tangerang021 - 53158045 021-53158046 - √ KLINIK

195 BANTEN TANGERANG KLINIK PRADHANARuko Panorama Niaga No. 15-16, Jl. Halim

Perdana Kusuma, Jurumudi Baru, Tangerang021 - 55771048 021 - 55771048 - √ KLINIK

196 BANTEN TANGERANG KLINIK ALFAKOMP. RUKO W.S FAMILY, JL. GARUDA NO.10/3,

KEL. BATU CEPER, TANGERANG021 - 95000408 - - √ KLINIK

197 BANTEN TANGERANG KLINIK MEDIFARMARuko Pondok Cabe Mutiara Blok C11-12A

Tangerang021 - 7413110 021 - 7427803 - √ KLINIK

198 BANTEN TANGERANGKLINIK ECO MEDIKA CITRA

RAYA TANGERANGJl. Ecopolis Utama Citra Raya Tangerang 021 - 22597126 - - √ KLINIK

199 BANTEN TANGERANG KLINIK DARMA NUSANTARA JL. RAYA SERANG KM 9 BITUNG KADU CURUG 021- 5566316 - √ KLINIK

200 BANTEN TANGERANG RS SELARAS CISAUKJl. Raya Lapan Rmpin Suradita Cisauk Tangerang

Banten021-7579 1849 021-7579 1850 √ √ RS

201 BANTEN TANGERANG KLINIK PRATAMA Jl. Raya Cirarab No.61 Legok Tangerang 021 - 54260359 021 - 54260359 - √ KLINIK

202 BANTEN TANGERANGKLINIK BETH RAPHA AGAVE

INSANI

Jl. M. Hasanudin, ampera II no. 7-8, RT 01/08,

Poris Gaga, Batu Ceper, Tangerang Banten

15122

021 - 544 5855 - √ KLINIK

Page 16: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

203 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KF

BERINGIN

JL. BERINGIN RAYA NO.45, KARAWACI,

TANGERANG 021 - 55763538 - √ KLINIK

204 BANTEN TANGERANG KLINIK SIRONATangcity Bussines Pak Blok C No. 1, Babakan,

Tangerang0813 1846 5774 - √ KLINIK

205 BANTEN TANGERANG KLINIK OBBINI MEDIKAJl. Raya Kresek No. 27, Merak, Balaraja,

Tangerang021 - 59431110 021-59430131 - √ KLINIK

206 BANTEN TANGERANG KLINIK & APOTEK KF 115JL. PAMULANG PERMAI RAYA NO D2/1A

TANGERANG 0217498708 - √ KLINIK

207 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA TIARA

Jl. Pamulang Permai No.Raya, West Pamulang,

Pamulang, South Tangerang City, Banten 1541762217443816 - - √ KLINIK

208 BANTEN TANGERANGKLINIK KIMIA FARMA NO.296

MODERNLAND

RUKO MODERNWALK BLOK MW NO 57

MODERNLAND, TANGERANG021 - 29671598 - - √ KLINIK

209 BANTEN TANGERANGKLINIK KIMIA FARMA NO.473

BOULEVARDRUKO BOULEVARD RAYA BA 3 NO.7 021 - 54215760 - - √ KLINIK

210 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.559 BALARAJA

JL. RAYA KRESEK KM 2 RT 04/04 KP. SAGA DS.

TOBAT021 - 59451274 - - √ KLINIK

211 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.560 KELAPA DUAJL. MAWADDAH RAYA BLOK J12 NO 7-8 021 - 54220485 - - √ KLINIK

212 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.576 PERIUKVILLA REGENSI 1 BLOK EE II NO.11-12, PERIUK 021 - 5534572 - - √ KLINIK

213 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CIPONDOHJL. K.H. HASYIM ASHARI NO. 68, CIPONDOH 081226007070 - √ KLINIK

214 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA THE ICON

JL. BSD RAYA BARAT RUKO THE ICON BUSINESS

PARK BLOK D NO. 5, CISAUK0821-2249-4006 - - √ KLINIK

215 BANTEN TANGERANGKLINIK CELEBRITY DENTAL

CLINIC

LIVING WORLD MALL LANTAI 1 NO.21B, JL.

ALAM SUTERA BOULEVARD KAV. 21,

PAKULONAN, SERPONG UTARA, TANGERANG

SELATAN

021 53128534 - - √ KLINIK

216 BANTEN TANGERANGKLINIK PERTAMEDIKA

PONDOK RANJI

JL. WR SUPRATMAN (KOMP. UTAN) NO. 43,

TANGERANG SELATAN (SEBEAH POM BENSIN

PD. RANJI)

021-7355253 - - √ KLINIK

217 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTIK KF

KEDAUNG

Serua Indah, Ciputat, Kota Tangerang Selatan,

Banten 1541462217448880 - - √ KLINIK

Page 17: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

218 BANTEN TANGERANGKLINIK KIMIA FARMA NO.95

BSD

JL. RAYA SERPONG BLOK RP 92 SEK VII BSD,

SERPONG021 - 5372231 - - √ KLINIK

219 BANTEN TANGERANG

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.590 PONDOK

BENDA

JL. RAYA PAMULANG PERMAI II B 13 NO 10,

PAMULANG021 - 7430698 - - √ KLINIK

220 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO.620 PORIS

blok c1 no, Jl. Raya Poris Indah No.3, Poris

Gaga, Batuceper, Kota Tangerang, Banten 15122082122494006 - - √ KLINIK

221 BANTEN TANGERANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CISAUKJL. RAYA CISAUK LAPAN NO.26, CISAUK 021 - 75874992 - √ KLINIK

222 BANTEN TANGERANGKLINIK SPESIALIS MATA

NETRA III

Jl. Raya Serpong No.28, Pakulonan, Serpong

Utara, Kota Tangerang Selatan, Banten 15325021 - 53169666 - - √ KLINIK

223 BANTEN TANGERANG KLINIK AUDY DENTAL BSDRUKO GOLDEN BOULEVARD BLOK Q NO. 3, JL.

PAHLAWAN SERIBU, BSD, TANGERANG SELATAN021 - 53161399 - √ KLINIK

224 BANTEN TANGERANG KLINIK LILY FARMA

RUKO PARAMONT RODEO BLOK B NO. 8 , JL.

BOULEVARD RAYA GADING SERPONG,

TANGERANG

021 - 54220511 - - √ KLINIK

225 BANTEN TANGERANGKLINIK FRIENDLY DENTAL

CARE 2Jl. Kisamaun No. 146 Tangerang 021 - 60556161 - √ KLINIK

PANDEGLANG

226 BANTEN PANDEGLANG KLINIK RAWAT INAP DIFAJl. Raya Labuan Km 12 Kp Ciputri Desa Karya

Utama Kec. Menes – Pandeglang 422620253 - 502161 0253 - 502160 √ √ RS

BENGKULU

BENGKULU

227 BENGKULU BENGKULURS. BHAYANGKARA

BENGKULUJL. VETERAN, NO.2 0736-341086/21553| 0736-349050 √ √ RS

228 BENGKULU BENGKULU RS. RAFFLESIA BENGKULU JL. MAHONI, NO.10, PADANG JATI 0736-21710-|-0736-

342677/21954√ √ RS

229 BENGKULU BENGKULU RS. TIARA SELLA JL. S PARMAN NO. 61 PADANG JATI, BENGKULU0736-20350 021-

8221574|021-82215740736-20626 √ √ RS

Page 18: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

230 BENGKULU BENGKULU KLINIK PRATAMA ABDIJl. Soekarno- Hatta No. 54 Anggut Atas, Kota

Bengkulu0736-346880 0736-20797 - √ KLINIK

BENGKULU UTARA

231 BENGKULUBENGKULU

UTARAKLINIK RAFAELA KENCANA

Jl. Falmboyan No. 104, Giri Kencana, Ketahun,

Bengkulu Utara085268347777 - √ KLINIK

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

YOGYAKARTA

232DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. AN NUR JL. N.COLOMBO, NO. 14, YOGYAKARTA 0274-585848/0274-514784| 0271-564110 √ √ RS

233DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. BETHESDA YOGYAKARTA JL. JEND.SUDIRMAN NO.70

0274-586688/5622460274 -

586688|0274 -586688

0274-

563312,521251√ √ RS

234DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

RS. HAPPYLAND MEDICAL

CENTERJL. IPDA TUT HARS. ONO NO. 53, TIMOHO 0274-550060/58| 0274-550061 √ √ RS

235DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RSI. YOGYAKARTA PDHI

JL. SOLO KM. 12,5 KALASAN, SLEMAN,

YOGYAKARTA(0274) 498000| (0274) 498464 √ √ RS

236DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

JOGJA INTERNATIONAL

HOSPITAL (JIH)

JL. RING ROAD UTARA NO.160 CONDONG

CATUR SLEMAN0274-4463535/4463190| - LIHAT REMAKS √ √ RS

237DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. LUDIRA HUSADA TAMA JL. WIRATAMA NO.4 TEGALREJO 55244

0274 2871840/

620333/620373/0274-

620091|0274-620091

0274-589087 √ √ RS

238DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. PANTI RAPIH JL. CIK DITIRO, NO.30

0274-

514014/514845/563333|0274-564583 √ √ RS

239DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

RS. PKU MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTAJL. K.H. ACHMAD DAHLAN, NO.20 0274-512653-|- 0274-566129 √ √ RS

240DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. HERMINA YOGYA

JL. MATARAMAN HERMINA RT 06 RW 50

GONDANGAN RINGINSARI MAGUWOHARJO,

DEPOK

0274-2800808/2800909| 0274-2800909 √ √ RS

241DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RS. MATA DR.YAP JL. TEUKU CIK DITIRO, NO.5 0274-562054| - √ √ RS

Page 19: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

242DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

RSU. BETHESDA

LEMPUYANGWANGIJL. HAYAM WURUK NO.6 0274-512257/588002| 0274-547253 √ √ RS

243DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 275 JL. KALIURANG, JOGJA 0274 885220| - - √ KLINIK

244DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA KLINIK & APOTEK KF 70 JL. ADISUCIPTO 63A, JOGJAKARTA 0274 489135| - - √ KLINIK

245DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA SILOAM HOSPITALS YOGYA

Jl. Laksda Adisucipto No.32-34 Kelurahan

Demangan, Kecamatan Gondokusuman, Kota

Yogyakarta

0274-4600900 √ √ RS

246DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA RSUP DR SARDJITO

JL. KESEHATAN NO. 1, SINDUADI, MLATI,

KABUPATEN SLEMAN, DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTA 55281

0274 587333 √ - RS

247DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTAYOGYAKARTA

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER YOGYAKARTAJL. TIMOHO NO. 86 YOGYAKARTA 0856 4350 7779 - √ KLINIK

248 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RSIA RACHMI

Jl. KH Wahid Hasyim No.47, Notoprajan,

Ngampilan, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa

Yogyakarta 55262

0274 - 376717 - √ √ RS

SLEMAN

249DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTASLEMAN

RS. PKU MUHAMMADIYAH

UNIT II

JL. WATES KM 5,5 GAMPING SLEMAN

YOGYAKARTA0274-6499704/6499706| √ √ RS

250DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTASLEMAN RS QUEEN LATIFA

Jl. Ring Road Barat No. 118, Gamping, Sleman,

Yogyakarta0274-581402, 085799177745 √ √ RS

251DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTASLEMAN KLINIK PRATAMA DK

JL. RING ROAD UTARA NO. 17 A

KARANGNANGKA RT 07 RW 13, MAGUWOHARJO

DEPOK SLEMAN

0274-4333679| - √ KLINIK

252 DI YOGYAKARTA YOGYAKARTA RSU SAKINA IDAMANJl. Nyi Condrolukito No. 60,Blunyah Gede,

Siduandi, Mlati, Sleman- Yogyakarta0274-582039/ 0274-6411150 √ √ RS

BANTUL

253DAERAH ISTIMEWA

YOGYAKARTABANTUL RS GRIYA MAHARDHIKA

JL. PARANGTRITIS, KM. 4,5, GG.

WIJAYAKUSUMA NO. 212, BANGUNHARJO,

BANTUL, DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

55187

0274 445020 √ √ RS

254 DI YOGYAKARTA BANTULRS UII (RS UNIVERSITAS

ISLAM INDONESIA)

Jl. Srandakan KM. 5,5 Wijiejo, Pandak, Kab.

Bantul, DIY0274 - 2812999 - √ √ RS

Page 20: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

DKI JAKARTA

JAKARTA BARAT

255 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. BHAKTI MULIA JL. AIPDA K.S.TUBUN, NO.79 021-5481625-|- 021-5331544 √ √ RS

256 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. GRHA KEDOYA JL. PANJANG NO 26, KEDOYA UTARA 021-56982222/29910999|02129910987/5698

2233√ √ RS

257 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. HERMINA DAAN MOGOTJL. KINTAMANI RAYA, NO.2, PERUMAHAN DAAN

MOGOT BARU021-5408989| 021-5449869 √ √ RS

258 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. JANTUNG HARAPAN KITA JL. LETJEN S PARMAN KAV.87 SLIPI 021-5684093 / 5684085| 021-5601816 √ √ RS

259 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. MEDIKA PERMATA HIJAU JL. RAYA KEBAYORAN LAMA, NO.64

021 - 530 5288, 534

7411,021 - 534 741|021 - 534

741

021-

53652856/5305291√ √ RS

260 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PATRIA IKKTJL. CENDRAWASIH NO.1 KOMP DEPHAN/MABES

TNI021-5308981-84-|- 021-5346387 √ √ RS

261 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. PELNI JL. AIP II K.S. TUBUN, NO.92-94, PETAMBURAN

021-5306901-

9/5349475/5460608/5484809

021-5484809|021-5484809

0215483145/53069

04/7√ √ RS

262 DKI JAKARTA JAKARTA BARATRS. PONDOK INDAH PURI

INDAH

JL. PURI INDAH RAYA BLOK S2, KEMBANGAN

SELATAN021-25695222/25695200| 021-25695265 √ √ RS

263 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. ROYAL TARUMA JL. DAAN MOGOT NO.34 GROGOL 021-56967788/56958338|-02156967756/5695

8589√ √ RS

264 DKI JAKARTA JAKARTA BARATSILOAM HOSPITALS KEBON

JERUKJL. RAYA PERJUANGAN, KAV.8, KEBON JERUK

021- 25677888/021-

5300889|021-5300889021-5321766 √ √ RS

265 DKI JAKARTA JAKARTA BARATRS. JAKARTA EYE CENTER

KEDOYA

JL. TERUSAN ARJUNA UTARA NO. 1 KEDOYA,

JAKARTA BARAT 11520021-29221000| - √ √ RS

266 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT MITRA KELUARGA KALIDERES JL. PETA SELATAN NO. 1 RT 007/011 KALIDERES 021-22523700| 021-22523702 √ √ RS

267 DKI JAKARTA JAKARTA BARATRS. CIPUTRA CITRA GARDEN

CITY

JL. BOULEVARD BLOK G-01/01 5 CITRA GERDEN

CITY, KRL. PEGADUNGAN KEC. KALIDERES

JAKARTA BARAT 11830

(021) 2255 7888| - √ √ RS

Page 21: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

268 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RSAB. HARAPAN KITA JL. JEND S.PARMAN, KAV.87, SLIPI

021-

5668284/5686404/568305302

1-566 8284|021-566 8284

021-

5601816,5668285√ √ RSIA

269 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT CENGKARENG JL. DAAN MOGOT, KM.17 021-54396298/6194581| 021-6194581 - √ KLINIK

270 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT

KLINIK DR. SANDER B (N/B

KLINIK DAYA MEDIKA)

TOMANG

JL. TOMANG TOL RAYA A1 NO 17-18 KEDOYA

SELATAN, KEBON JERUK021 - 5812781/82|

021-

58300727/5806065- √ KLINIK

271 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT GETHEALTHY CLINICRUKAN SIXTH AVENUE J01 A NO. 20-22, CITRA

6, KALIDERES, JAKARTA BARAT021-29030041/42| 021-29030045 - √ KLINIK

272 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT JESSLYN MEDICAL CENTERPERUM.TAMAN SURYA III BLOK F/63

CENGKARENG021-54365638| 021-54365638 - √ KLINIK

273 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT ANGKEJL. TUBAGUS ANGKE NO.27. TAMAN DUTA MAS

BLOK D-9B NO.2-3021- 5675259/5679165| 021-5679165 - √ KLINIK

274 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK MHT KALIDERESJL. PETA SELATAN A/2 KALIDERES, JAKARTA

BARAT021- 545602708| 021- 5456027 - √ KLINIK

275 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK YADIKA TEGAL ALUR JL. KAMAL RAYA BLOK A7 NO.7-11 TEGAL ALUR 021-70605247 / 55351876| 021-55963484 - √ KLINIK

276 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KUSUMA I JL. PETA SELATAN, NO.50 kalideres 021-541 9747| 021-54360626 - √ KLINIK

277 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK MAYAPADA CENTRAL

PARK

JL. TANJUNG DUREN RAYA GRAND SHOPPING

ARCADE BEAUFORT 8 NO. AC, KEL. TANJUNG

DUREN SELATAN, KEC. GROGOL PETAMBURAN,

JAKARTA BARAT

(021) 29859901| - - √ KLINIK

278 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 254JL. RAYA POS PENGUMBEN NO.11 JAKARTA

BARAT021 5349063| - - √ KLINIK

279 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK & APOTEK KF 96JL. LET JEND S PARMAN KAV G/12, SLIPI,

JAKARTA BARAT021-5303347/57| - - √ KLINIK

280 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS. SUMBER WARAS JL. KYAI TAPA - GROGOL 021-5682011/5605800| 021-5605791 √ √ RS

281 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KANKER "DHARMAIS"Jl. Let. Jend. S. Parman Kav. 84 - 86 Slipi,

Jakarta 11420021-5681577/1570 021-5681577/1579 √ √ RS

282 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT PRATAMA ROYAL TARUMA-1

Apartemen Mediterania Garden Residence-1, Jl.

Tanjung Duren Raya Kav. 5-9, Tanjung Duren,

Jakarta Barat

085888962906 021 - 41805688 - √ KLINIK

Page 22: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

283 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT PRATAMA ROYAL TARUMA-3 Central Park Mall, Jl. S. Parman, Jakarta Barat0812135557 / 021 -

29200420- - √ KLINIK

284 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT TOOTH N TEETH CLINIC

JL. JOGLO RAYA, KOMPLEK RUKAN PURI

BOTANICAL RESIDENCE BLOK I 10 NO 51, RT 7,

JOGLO KEMBANGAN, JAKARTA BARAT

021-58900414021 - 2302477 /

2302648- √ KLINIK

285 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT AUDY DENTAL GREENVILLE JL RATU KEMUNING BLOK BK NO.6 GREENVILLE(021) 29401060 /

082211700082|- √ KLINIK

286 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK TERATAI KEBON

JERUKJl. Kebon Jeruk Raya No. 68, Jakarta Barat 021 - 2253 4039 - √ KLINIK

287 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK MATA NUSANTARA

KEBON JERUK

JL. ARJUNA UTARA NO.50 KEBON JERUK -

JAKARTA 11510021 - 5646688 021 - 5642072 - √ KLINIK

288 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK CIPUTRAJL. CITRA 2 BLOK J 2, CITRA GARDEN CITY

JAKARTA BARAT 11830021 - 29038871 - 3 021 - 29038871 - √ KLINIK

289 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS BINA SEHAT MANDIRIJl. Duri Raya No. 22 RT 002/07 Kel. Duri Kepa,

Jakarta Barat021-5669412 021-5658870 √ √ RS

290 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK VIVA MEDIKA CENTRO

CITY (HO)

Jl. Macan Kav 4-5 Apartemen Centro City No.

S16 dan S20 Jakarta Barat021-5020730 - - √ KLINIK

291 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK PRATAMA

CENGKARENG

Jl. Puspa Raya RT. 010/04 No. 1 Cengkareng

Timur, Jakarta Barat021 - 6194485 - - √ KLINIK

292 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK KLGrand Aries Niaga Blok E1 No. 1M - 1N, Jl.

Taman Aries Meruya, Kembangan , Jakarta Barat021 - 29415300 021 - 29319150 - √ KLINIK

293 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA ILIR MERUYA

JL MERUYA ILIR RAYA NO. 8, RT 5 / RW 8,

SRENGSENG, KEMBANGAN, JAKARTA BARATKLINIK

294 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 282 KS TUBUNJl. Aipda KS Tubun No. 84 B-C Jakarta 021 - 5363950 - - √ KLINIK

295 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT RS CENDANA Jl. Raya Kedoya No. 2 Kebon Jeruk, Jakarta Barat 021 - 29863838 021 - 29863840 √ √ RS

296 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK KF.0550 - TAMAN

PALEM

KOMPLEK RUKO MUTIARA TAMAN PALEM BLOK

A20/1, CENGKARENG

29668651

- √ KLINIK

297 DKI JAKARTA JAKARTA BARAT KLINIK TAMAN ANGGREKKondominium Taman Anggrek Tower 2, Lantai 7,

Jl. S. Parman Kav 21, Jakarta Barat 11470021 -5609432 - √ KLINIK

Page 23: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

298 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK KTA SRENGSENG

JUNCTION

Srengseng Junction Lantai 2, Jl. Srengseng Raya

No. 69, Jakarta Barat021-22540116 - √ KLINIK

299 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK GIGI J&J DENTAL

CARE GREENVILLEKomp. Ruko Greenville, Jl. Mangga Blok C No. 3B

021 - 5608582 / 0816 1117

977- - √ KLINIK

300 DKI JAKARTA JAKARTA BARATKLINIK UTAMA MATA JEC

TAMBORAJl. Imam Mahbud No. 31 Duri Pulo, Jakarta Barat 021 - 29221000 021 - 29221000 √ √ RS

JAKARTA PUSAT

301 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ABDI WALUYO JL. H.O.S. COKROAMINOTO, NO.31-33 021-3144989| 021-31930866 √ √ RS

302 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.28, MENTENG(021) 31922005 /

3143215|(021) 31922005

021-

3928583,3928585√ √ RSIA

303 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. BUNDA JAKARTA JL. TEUKU CIK DITIRO NO.21, MENTENG 021-31923344/ 31922005| 021-31905546 √ √ RS

304 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSU. EVASARI JL. RAWAMANGUN NO.47 - PRAMUKA 021-4202851/52| 021-4209725 √ √ RS

305 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. HUSADAJL. RAYA MANGGA BESAR 137-139, JAKARTA

PUSAT BAG UTARA

021-6260108/021-

6490090|021-6490090021-6497494 √ √ RS

306 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. ISLAM JAKARTA

(CEMPAKA PUTIH)JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1

021-4250451/42801567021-

42801567|021-42801567021-4266546 √ √ RS

307 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. JAKARTA EYE CENTER

MENTENGJL. CIK DITIRO 46,MENTENG JAKARTA 10310

021-29221000/31935600|021-

31935600021-3904601 √ √ RS

308 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. KHUSUS BEDAH SS

MEDIKAJL. SALEMBA I NO 11 JAKARTA PUSAT 021-3913336/3926689| 021-3926687 √ √ RS

309 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. KHUSUS THT-BEDAH

PROKLAMASIJL. PROKLAMASI NO.43

021-

3900002/3906893/3144795/3

909783|

021-

3900947/3152548√ √ RS

310 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. KRAMAT 128 JL. KRAMAT RAYA, NO.128021-

3909814/3918287/3909514|021-3909125 √ √ RS

311 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PGI. CIKINI JL. RADEN SALEH, NO.40 021-38997777|021-324663/

3910277√ √ RS

Page 24: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

312 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. MH. THAMRIN

INTERNASIONALJL. SALEMBA TENGAH, NO.26-28 021-3904422|

021-

3926934,3926931√ √ RS

313 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRS. UPN CIPTO

MANGUNKUSUMO (KENCANA)JL. DIPONEGORO NO. 71 JAKARTA PUSAT 1500135 , 021 - 92005164| - √ √ RS

314 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. ST. CAROLUS JL. SALEMBA RAYA, NO.41 021-3904441|021-

3922831/3154183√ √ RS

315 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. TAMBAK JL. TAMBAK,NO.18 MANGGARAI

021-

2303444/087878218215/0878

80676072|-

021-3902550 √ √ RSIA

316 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT

RS. HERMINA KEMAYORAN

(d/h RSIA HERMINA

PODOMORO)

JL. SELANGIT BLOK B.10, KAV. 4 KEL GUNUNG

SAHARI, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT

021-22602525 WA

085694155353|- √ √ RS

317 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. YPK MANDIRI JL. GEREJA THERESIA, NO. 22 021-3909725| 021-3909806 √ √ RSIA

318 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSIA. BUDI KEMULIAAN JL. BUDI KEMULIAAN NO.25 021-3842828-|- 021-3501012 √ √ RSIA

319 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRSPAD GATOT SUBROTO

(PAV.KARTIKA)JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24

021-384 0484, 3441008021-

376134|021-376134

021-

3859460,3501308√ √ RS

320 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. PERTAMINA JAYA JL. A. YANI NO.2021-4204056/4211911021-

4211911|021-4211911021-4211913 √ √ RS

321 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRSPAD GATOT SUBROTO

(P.DARMAWAN)JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24

021-3840484/3500004/021-

376134|021-376134

021-

3441903/3859460√ √ RS

322 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RSUD. TARAKAN JL. KIYAI CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT021- 3503150, 3503003,

3842934|

021-3810149,

3503412√ √ RS

323 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT FHL DENTAL CLINICGEDUNG BRI II LT.15 SUITE 1509 JL. JEND

SUDIRMAN NO 44-46021-57851127/ 57930552| - - √ KLINIK

324 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK GARUDA SENTRA

MEDIKA ( GSM )

JL. ANGKASA BLOK B.15 KAVLING 1,

KEMAYORAN021-4241000| 021-4254816 - √ KLINIK

325 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATHENDRA HIDAYAT IMPLANT

CENTER 1

SAHID SUDIRMAN RESIDENCE LT.1, JLN. JEND.

SUDIRMAN KAV. 86, JAKARTA PUSAT62-21-52970103 - - √ KLINIK

326 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATBUNDA INTERNASIONAL

CLINICJL. TEUKU CIK DITIRO NO.12, MENTENG 021-3926393| 021-3926494 - √ KLINIK

Page 25: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

327 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK MHT SERDANG JL. H. UNG E - 71/2 KEMAYORAN 021-4249519| 021- 4249519 - √ KLINIK

328 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT BRAWIJAYA CLINIC UOBJL. MH THAMRIN NO 10, ANZ SQUARE (UOB

PLAZA) BASEMENT 1 UNIT C 1-3021-29261880| 021-29261890 - √ KLINIK

329 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK GRAHA PT YPK

MANDIRI

GEDUNG GRAHA MANDIRI LT.1 LOBBY

SELATAN,JL. IMAM BONJOL NO.61021 - 39838556| - - √ KLINIK

330 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK WISMA PT YPK

MANDIRIWISMA MANDIRI LT I, JL. MH THAMRIN NO 5 021-39832805| 021-39832806 - √ KLINIK

331 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATRSPAD GATOT SUBROTO

(NON. PAV)JL. ABDUL RACHMAN SALEH NO.24 021-3448929| 021-3448929 √ - RS

332 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KF PPBM

BANK MANDIRIJL. RP.SOEROSO NO.9 CIKINI -| - - √ KLINIK

333 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK & APOTEK KF 1 JL. GARUDA NO.47, JAKPUS 021 424-5572| - - √ KLINIK

334 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK THAMRIN TAMAN SARI

APARTEMEN TAMAN SARI SEMANGGI TOWER A

UNIT GF.15 JL.AKRI NO.134 RT.008/002, KARET

SEMANGGI, SETIABUDI

(021) 29888506| 0 - √ KLINIK

335 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS. BEDAH THT PROF. NIZAR JL. KESEHATAN NO.9 021- 3503435/34834982| 021-34834982 √ √ RS

336 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATHENDRA HIDAYAT DENTAL

CENTER (HHDC)

Thamrin City Office Suite Floor 3 Unit 2, Jl. KH

Mas Mansyur, Jakarta Pusat021 - 31997482 - - √ KLINIK

337 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATMIRACLE CLINIC GRAND

INDONESIA

BCA Tower - Grand Indonesia Lt. P9, Jl. Mh.

Thamrin Jakarta Pusat021 - 23587188 - - √ KLINIK

338 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT PRATAMA PASEBAN Jl. Salemba Raya No. 41 Jakarta Pusat 021 - 3904441 - - √ KLINIK

339 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KINAN MEDICAL CENTER

Komplek Ruko Rawasari Mas No. B10, Jl.

Percetakan Negara, Cempaka Putih, Jakarta

Pusat

021 - 94566755 - - √ KLINIK

340 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATBIC CLINIC BUNDA PACIFIC

PLACE

PACIFIC PLACE, LEVEL B1 - 17A, JL.

JEND.SUDIRMAN KAV.52-53021-57973781/93| - √ KLINIK

341 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT ASHA Jl. Johar No. 1A Menteng, Jakarta 10350021 - 3905035 / 0819 0177

1999- - √ KLINIK

Page 26: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

342 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKIMIA FARMA NO. 6

PEJOMPONGAN

JL. DANAU TONDANO NO. 1, BENDUNGAN HILIR,

TANAH ABANG, JAKARTA PUSAT021 - 5720279 - - √ KLINIK

343 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 298 BENHIL

Jl. Bendungan Hilir No.27, RT.1/RW.1,

Bendungan Hilir, Tanah Abang, Jakarta Pusat

10270

021 - 57851732 - - √ KLINIK

344 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 2 SENENJl. Senen Raya No. 66 Jakarta Pusat 021 - 3840742 - - √ KLINIK

345 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 5 - CIKINIJl. Cikini Raya No 121, Jakarta Pusat 021 - 3140185 - KLINIK

346 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT KLINIK PRATAMA YANKESGAJl. KH. Wahid Hasyim No. 14 A Menteng, Jakarta

Pusat021 - 2305533 021 - 2305544 - √ KLINIK

347 DKI JAKARTA JAKARTA PUSAT RS YARSIJl. Letjen. Soeprapto Kav. 13, Cempaka Putih,

Jakarta Pusat021 - 80618618/19/00 021 - 4243171 √ √ RS

348 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK GIGI DENT SMILE -

APT GREEN PRAMUKA

Jl. Jend. Ahmad Yani kav. 49 GE. Pino, Utan

Kayu, Cempaka Putih, Jakarta Pusat021- 29624687 - - √ KLINIK

349 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK M -EXECUTIVE

HEMODIALYSIS

Graha Mandiri Lt. 1, Jl. Imam Bonjol No. 61

Menteng, Jakarta Pusat0821 1236 8355 - √ KLINIK

350 DKI JAKARTA JAKARTA PUSATKLINIK ARTHA GRAHA PEDULI

(HBJ)

Hotel Borobudur Jakarta, Jl. Lapangan Banteng

Selatan No. 1, Jakarta Pusat021 - 3804444 ext. 75440 - √ KLINIK

JAKARTA SELATAN

351 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. BUDHI JAYA JL. DR. SAHARJO, NO.120

021-8292672/8311722021-

8311722|021-8311722021-8301901 √ √ RSIA

352 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. AGUNG JL. SULTAN AGUNG, NO.67, PASAR RUMPUT

0218294955,8305768/9,8282

795,83794207|021-8305791 √ √ RS

353 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. ASIH

JL. PANGLIMA POLIM I NO.34 JAKARTA SELATAN

12160021-2700609-10| 021-7255181 √ √ RSIA

354 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. ASRI JL. DUREN TIGA RAYA, NO.20

021 27837900 / 021-

7995566,7992211|

02179198118/7919

8733√ √ RS

355 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSU. AULIA

JL. JERUK RAYA NO 15 JAGAKARS. A, JAKARTA

SELATAN021-7270208-|- 021-7866057 √ √ RS

Page 27: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

356 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

BRAWIJAYA WOMEN &

CHILDREN HOSPITALJL. TAMAN BRAWIJAYA NO.1 CIPETE UTARA

021 - 7211337/ 021-

7247181|021 - 7211364 √ √ RSIA

357 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. GANDARIA

JL. GANDARIA TENGAH II, NO.12-14,

KEBAYORAN BARU021- 7250718/ 7203311| 021- 7222038 √ √ RS

358 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. JAKARTA JL. JEND. SUDIRMAN, KAV.49

021-5732241/5741828021-

5741828|021-5741828021-5719870 √ √ RS

359 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. MATA AINI JL. H.R.RASUNA SAID (KUNINGAN) JAKARTA

021-5256228/5203866021-

5203866|021-5203866

021-

5224288/52964781√ √ RS

360 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MAYAPADA HOSPITAL

JAKARTA SELATAN (MHJS)JL. LEBAK BULUS I KAV. 29, JAKARTA SELATAN 021-29217777| 021-29216666 √ √ RS

361 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. MEDISTRA JL. GATOT SUBROTO KAV.49 021-5210200| 021-5210184/5 √ √ RS

362 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RS. METROPOLITAN MEDICAL

CENTRE ( MMC )JL. HR. RASUNA SAID, KAV. C21, KUNINGAN 021- 5203435/0811865958|

021-

5226070/5227060√ √ RS

363 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MRCCC-SILOAM HOSPITALS

SEMANGGI (D/H SPECIALIST

C

JL. GARNISUN 2-3 KARET, SEMANGGI

SETIABUDI (BELAKANG UNIV. ATMAJAYA ) JAK-

SEL

021-29962888/800/788| 021-29962778 √ √ RS

364 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RSU. MUHAMMADIYAH TAMAN

PURINGJL. GANDARIA I NO.20 KEBAYORAN BARU

021-

7229623/7250243/7208358|0

21-7208358

021-

7234823/7210516√ √ RS

365 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSU. PETUKANGAN JL. CILEDUG RAYA NO.8A 021-7340906-|- 021-73889956 √ √ RS

366 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PONDOK INDAH JL. METRO DUTA, KAV. UE, PONDOK INDAH 021-7657525| 021-7502324 √ √ RS

367 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PRIKASIH

JL. RS. FATMAWATI, NO.74, PONDOK LAB. U -

CILANDAK

021-

7501192/7504669/759011740

21 - 7504669|021 - 7504669

021-7505148 √ √ RS

368 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PUSAT PERTAMINA JL. KYAI MAJA 43, KEBAYORAN BARU (021) 7219555| (021) 7203540, √ √ RS

369 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

SAHID SAHIRMAN MEMORIAL

HOSPITALJL. JEND.SUDIRMAN, NO.86

021- 57853911 /

5727210|021- 5727210021- 57853922 √ √ RS

370 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. SETIA MITRA

JL. RS. FATMAWATI, NO.80-82, CILANDAK,

JAKARTA SELATAN

021-

7656000/7651021/7654676|

021-

7656880/7656875√ √ RS

Page 28: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

371 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

SILOAM HOSPITALS

SIMATUPANG

JL. RA KARTINI NO.8 CILANDAK JAKARTA

SELATAN, 12430021 2953 1900 EXT 22601| 021 759 16997 √ √ RS

372 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. TEBET JL. MT. HARYONO, NO.8, PANCORAN 021-8307540 / 829154| 021-8311760 √ √ RS

373 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. TRIA DIPA JL. RAYA PASAR MINGGU, NO.3A, PANCORAN 021-7993058,7974071-73| 021-7974074 √ √ RS

374 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSU. YADIKA CIPUTAT JL. CIPUTAT RAYA, NO.5, KEBAYORAN LAMA 021-7291074| 021-72895046 √ √ RS

375 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. ZAHIRAH JL. SIRSAK NO.21, JAGAKARSA

021-

78888723/7872210/78888721

021-78888723|021-78888723

021-

7270013/7872210√ √ RS

376 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RSIA. KEMANG MEDICAL

CAREJL. AMPERA RAYA, NO.34,KEMANG

021-27545454/27545400/021-

6317288|021-6317288021-78843548 √ √ RSIA

377 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS. PUSAT OTAK NASIONAL

JL. M.T HARYONO, CAWANG, JAKARTA TIMUR

13630(021) 2937 3377|

(021) 2937 3445;

293√ √ RS

378 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. DUREN TIGA JL. DUREN TIGA RAYA, NO.5, PANCORAN

021- 794 1843 / 7993817

/7948696|021- 790 1050 √ √ RSIA

379 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

de'BLITZ'R DENTAL & HEALTH

CARE(D/H DE BLITZR

DENTAL CARE)

Bellezza Shopping Arcade Lt.2 Unit 30&31

Jl.Letjen Soepeno No.34 Arteri Permata Hijau

JKT SELATAN 12210

021-25675742| 021-25675743 - √ KLINIK

380 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK SPESIALIS & APOTIK,

RSB. ESTIJL. BANGKA RAYA, NO.28-30, PELA MAMPANG 021-7194434-35| 021-71791917 √ √ RSIA

381 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

FHL DENTAL CLINIC

EPPIWALK OFFICE

EPPIWALK OFFICE SUITES LT. 6 UNIT B 629, JL.

H.R. RASUNA SAID KEL. KARET KUNINGAN KEC.

SETIABUDI

021-29912232| - - √ KLINIK

382 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK GLOBAL DOCTOR JL. KEMANG RAYA NO. 87 JAKARTA SELATAN 021-7194565/ 7980183| - - √ KLINIK

383 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK NDH (RAJA SERVICE) JL. RADIO DALAM RAYA, NO.54A 021-7257244| 021-7257244 - √ KLINIK

384 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK TRIHATI PLUS

RUKAN ROYAL PALACE BLOK A5, JL. PROF DR

SOEPOMO SH NO 1021-829 9119| 021-8299113 - √ KLINIK

385 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

BIDAKARA MEDICAL CENTER

(BIMC)

GEDUNG BINA SENTRA, LT.DASAR,

KOMP.BIDAKARA, KAV.71-73, PANCORAN021-83783535/83783636| 021-83785349 - √ KLINIK

Page 29: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

386 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANSUDIRMAN MEDICAL CENTER JL. SETIABUDI TENGAH NO.18 021-5203467| 021-5203468 - √ KLINIK

387 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK YADIKA PETUKANGAN

JL. DAMAI RAYA NO.1 PETUKANGAN SELATAN -

JAKARTA SELATAN021-7370881-|- 021-73887810 - √ KLINIK

388 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

BRAWIJAYA CLINIC & LIFE

STYLE @ OKTROI KEMANG

OKTROI PLAZA, MEDICAL MEZZANINE LT. 3 JL.

KEMANG UTARA RAYA NO. 1 JAKARTA SELATAN021 - 7197580/ 71792101| 021 - 71792074 - √ KLINIK

389 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK AJI WARAS CILANDAK

JL. CILANDAK KKO NO.45A, RAGUNAN, PASAR

MINGGU, JAKARTA SELATAN 12550(021) 78836308; 78835703| - - √ KLINIK

390 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MULIA HEALTH AND DENTAL

CARE (MHDC)

GEDUNG MENARA MULIA, LG-SUITE 018, JL.

JEND.GATOT SUBROTO KAV.9-11021-5223838| 021-52901073 - √ KLINIK

391 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PRATAMA PALAPA

DENTISTS

JL. PALAPA I NO. 4 KOMPLEK PERTANIAN PASAR

MINGGU JAKARTA SELATAN 12520021-7806291| 021- 7806291 - √ KLINIK

392 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RAYS INTERNATIONAL

DENTAL CLINIC JL. BRAWIJAYA VIII NO. 2, JAKARTA SELATAN 021-7262347| 021-7225844 - √ KLINIK

393 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANAIS HEALTHCARE

GEDUNG CITY PLAZA LT P9, JL. GATOT

SUBROTO 42 (KAWASAN WISMA MULIA)021-29305480| - - √ KLINIK

394 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANTIDI DENTAL CLINIC

JL. TEBET BARAT VII NO. 49 RT. 004 RW. 004,

KEL. TEBET BARAT KEC. TEBET, JAKARTA

SELATAN

(021) 8300050| - - √ KLINIK

395 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

AIC - MEDICAL IMAGING

DIAGNOSTIC CENTER

KUNINGAN CITY MALL B-C -D, JL. PROF SATRIO

KAV. 18, JAKARTA SELATAN 12940(021) 3005 1801/02| (021) 3005 1803 - √ KLINIK

396 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK YEMIMA MEDICAL

CENTER

JL. RAYA LENTENG AGUNG KEC. JAGAKARSA,

JAKARTA SELATAN(021) 29050669| - - √ KLINIK

397 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK MOESLICHAN

JL. CIPETE NO. 3 RT/RW 014/003, KEL. CIPETE

SELATAN, KEC. CILANDAK, JAKARTA SELATAN(021) 7657861| (021) 75904535 - √ KLINIK

398 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANALEA DENTAL CLINIC

JL. CIPETE RAYA NO. 16 BLOK A-7

RT.006/RW.004, KEL. CIPETE SELATAN,

CILANDAK, JAKARTA SELATAN

(021) 75915723| - - √ KLINIK

399 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PLAZA PT YPK

MANDIRI

PLAZA MANDIRI LT. BASEMENT I, JL. JEND

GATOT SUBROTO KAV 36-38021-5245351, 5245351| 021-5245351 - √ KLINIK

400 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RS. KHUSUS THT & BEDAH

CIRANJANGJL. CIRANJANG NO.20-22 KEB.BARU

021-

7243366/7208192/7208192|0

21-7208192

021-7264038 √ √ RS

Page 30: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

401 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK TRIAZ PERSADA

GRAHA NIAGA TOWER LT.B1, JL. JEND.

SUDIRMAN NO.58021- 2505250; 2505770| 0 - √ KLINIK

402 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK FAMILY DENTISTRY JL. PANGLIMA POLIM II/2 021-7267267-021 7221266|- 021 7264365 - √ KLINIK

403 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KF NO. 55

KEBAYORAN

JL. KEBAYORAN LAMA NO. 34K JAKARTA

SELATAN021-7226444/7203563| 021-7203563 - √ KLINIK

404 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK MAYAPADA

GD. MAYAPADA TOWER II LT.2,

JL.JEND.SUDIRMAN KAV.27, KARET, SETIABUDI

(021) 29859988 / 29859999

ext. 806|- - √ KLINIK

405 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

YPK MANDIRI MENARA

MANDIRI

MENARA 2 LT. 3, MENARA MANDIRI JL. JEND

SUDIRMAN KAV. 54-55, JAKARTA SELATAN081235806430 - √ KLINIK

406 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK & APOTEK KF 42

JL. ST. HASANUDDIN NO.1 KEBAYORAN BARU

JAKARTA SELATAN021 7220292| - - √ KLINIK

407 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK & APOTEK KF 47 JL. RADIO DALAM RAYA 1-5, JAKARTA SELATAN 021-7208735| - - √ KLINIK

408 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK & APOTEK KF 152

JL. RAYA PASAR MINGGU KM 18 JAKARTA

SELATAN0217943222| 021-7943223 - √ KLINIK

409 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANMEDICARE CLINIC

MENARA KADIN INDONESIA, 27TH FLOOR, JL.

H.R. RASUNA SAID, BLOK X-5, KAV.2-3021-57903905| 021-5274754 - √ KLINIK

410 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANJAKARTA MEDICAL CENTER JL. BUNCIT RAYA, NO.15 0217980888 - - √ KLINIK

411 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MIRACLE CLINIC SUDIRMAN

PLAZA

Sudirman Plaza Indofood Tower lt.8 Jl. Jend.

Sudirman Kav.76-78 Jakarta Selatan021 - 57954537 / 57954538 021 - 57954541 - √ KLINIK

412 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKYOAI MEDICAL SERVICE

Wisma Keiai Lt. 6, Jl. Jend. Sudirman Kav 3-4,

Jakarta Selatan021 - 5734550 - - √ KLINIK

413 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANMATANYA EYE Tebet Barat Dalam X Kav.12B Jakarta Selatan 021 - 83725892 - - √ KLINIK

414 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK SAMMARIE FAMILY

HEALTHCARE

Jl. Wijaya I No. 45, Kebayoran Baru, Jakarta

Selatan021-7211305 - √ KLINIK

415 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK EPICENTRUM MEDICAL

CENTER

Epiwalk Office suites lt.3 Unit B 316-317

Komplek Rasuna Epicentrum Jl.HR Rasuna Said,

Jakarta Selatan

(021) 29912383 - √ KLINIK

Page 31: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

416 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK UTAMA CIPUTRA SMG

EYE CLINIC

LOTTE SHOPPING AVENUE FLOOR 5 CIPUTRA

WORLD 1, JL. PROF. DR. SATRIO KAV. 3-5, KEL.

KARET KEC. SETIABUDI, JAKARTA SELATAN

(021) 29888138| - √ KLINIK

417 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK MATA NUSANTARA

(Lebak Bulus)

JL. R.A. KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS, JAKARTA

12440(021) 751 6688 (021) 7519344 - √ KLINIK

418 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSIA. KARTINI CILEDUG

JL. CILEDUG RAYA NO. 94-96, KEL. CIPULIR

KEC. KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN(021) 7245646/ 7207828| √ √ RSIA

419 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANAUDY DENTAL KEMANG JL BANGKA RAYA NO.40E KEMANG

(021) 71794428 /

082122324969|- √ KLINIK

420 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANAUDY DENTAL CIPETE JL. CIPETE RAYA NO.55, CIPETE

(021) 29124856 /

085775006872|- √ KLINIK

421 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK ROYAL HEALTH CARE Jl. Buncit Raya No. 99, Jakarta 12740 021-7940015 021-7985250 - √ KLINIK

422 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK UTAMA CONFIDENTA

CLINIC

Jl. Kebagusan i No. 4 (KOPINDOSAT), Jakarta

12520022-20454500 / 20454502| - √ KLINIK

423 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MEDIKA PLAZA - BELTWAY

CLINIC

BELTWAY OFFICE PARK ANNEX BUILDING

GROUND FLOOR, Jl. TB. Simatupang Kav. 41,

Jakarta 12550

(021) 80866088 - √ KLINIK

424 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

MEDIKA PLAZA - WTC 2

CLINICJl. Jend. Sudirman, Kav. 29 Jakarta 12920 (021) 80866088 (021) 80866089 - √ KLINIK

425 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

OMDC (OKTRI MANESSA

DENTAL CLINIC)

Jl. Warung Jati Barat No.6, RT.4/RW.5, Kalibata,

Pancoran, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 12740

021 - 79196565 - √ KLINIK

426 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANOK DENTAL CLINIC

Grand Wijaya Center Blok C.38, Jl. Wijaya II,

Pulo, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan021 - 7201779 - √ KLINIK

427 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

RS DR SUYOTO PUSREHAB

KEMHAN

Jl. RC. Veteran Raya No.178 RT.009 / RW.003,

Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta Selatan, DKI

Jakarta 12330

(021) 7342012 √ √ RS

428 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK CIPUTRA MEDICAL

CENTER

LOTTE SHOPPING AVENUE FL. 5, JL. PROF. DR.

SATRIO KAV 3-5 JAKARTA SELATAN021 - 29888137 021 - 29888137 - √ KLINIK

429 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER TELKOM LANDMARK

TOWER (TLT) - JAKARTA

GEDUNG TELKOM LANDMARK TOWER LT. 2, JL.

GATOT SUBROTO KAV 52 JAKARTA SELATAN- √ KLINIK

430 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK ADITYA MEDICAL

CENTRE

JL. ADITYAWARMAN I NO. 14 KEBAYORAN BARU,

JAKARTA SELATAN021 - 7203180 - √ KLINIK

Page 32: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

431 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS ANDHIKA

JL. WARUNG SILA no. 8 RT. 006 RW. 04

GUDANG BARU, CIGANJUR, JAGAKARSA,

JAKARTA SELATAN

0267 - 8453951 / 400575 0267 - 8453951 √ √ RS

432 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK RESTU IBU PEJATEN

Jl. Swadaya 1 No. 54 A-B Pejaten Timur Ps.

Minggu021 - 78840267 - - √ KLINIK

433 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA PHE

(PERTAMINA HULU ENERGI)

PHE Tower Lt. 2. Jl. TB. Simatupang kav. 99

Jakarta Selatan021 - 29547300 - √ KLINIK

434 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

INDO MEDIKA

INTERNATIONAL CLINIC

Jl. TB Simatupang kav 53A Pasar Minggu Jakarta

Selatan021 - 22780121 / 19 021 - 22780120 - √ KLINIK

435 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK AJI WARAS KARANG

TENGAHJl. Karang Tengah Raya No. 60 021-75909473 021-75909454 - √ KLINIK

436 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA PATRA

JASA

GEDUNG PATRA LT. 1 RUANG 1e, JL GATOT

SUBROTO KAV. 32-34 JAKARTA SELATAN021-5217318, 5228026 - √ KLINIK

437 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANMP CLINIC - AYANA MIDPLAZA

AYANA MidPlaza Jakarta, Shopping Gallery R 27-

28 LG Floor, Jl. Jend. Sudirman, Kav 10-11,

Jakarta Selatan

021 - 5735336 - - √ KLINIK

438 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK UTAMA SMEC TEBET Jl. Persada Raya No. 78B, Jakarta Selatan 021 - 22832662 - - √ KLINIK

439 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK DENTIST AND

DENTISTSJl. Wolter Monginsidi No. 58C, Jakarta Selatan 021 - 7210480 021 - 7210482 - √ KLINIK

440 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK PERTAMEDIKA

SINABUNGJL. SINABUNG II NO. 32 AF JAKARTA SELATAN 021-7243262, 7243282 021-72800985 - √ KLINIK

441 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK UTAMA ALL CARE

DENTAL CENTER

Plaza 5 Blok B/15 Jl. Margaguna Raya -J Pondok

Indah akarta Selatan021-72788688 021-72788687 - √ KLINIK

442 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK MEDIKIDS BY MHDC

Green Terrace GF Blok D/2, Jl. Pintu 1 TMII,

Taman Mini, CIpayung, Jakarta Timur021-29840066 021-29840063 - √ KLINIK

443 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GLOBAL ESTETIK

GRAND ITC PERMATA HIJAU

Grand ITC Permata Hijau Lt. 1Blok D9B,

Kebayoran Lama, Jakarta Seelatan0858 1331 3640 - √ KLINIK

444 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GLOBAL ESTETIK

PONDOK INDAH

Pondok Indah Mall 2 Lt. Basement 2, Jl. Arteri

Pondok Indah, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan- - √ KLINIK

445 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GLOBAL ESTETIK

CIPETE

Ruko Pasar Inpress Cipete Selatan No. 4,

Cilandak, Jakarta Selatan0823 7711 1818 - √ KLINIK

Page 33: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

446 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI DENT SMILE -

TEBETJl. Tebet Raya no. 14 B, Jakarta Selatan 021-83705678 - - √ KLINIK

447 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI DENT SMILE -

PONDOK INDAH

Jl. Sultan Iskandar muda no. 35 A, Jakarta

Selatan021 -72797359 - - √ KLINIK

448 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI DENT SMILE -

WIJAYAJl. Wijaya 1 Blok Q4 No. 381F Jakarta Selatan 021- 27518511 - - √ KLINIK

449 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 535 - PONDOK

PINANG

JL.CIPUTAT RAYA NO 2B, KEBAYORAN LAMA,

JAKARTA SELATAN021 - 7650620 - - √ KLINIK

450 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 581 - BANGKAJL. BANGKA RAYA NO. 50, MAMPANG PRAPATAN 021 - 71795182 - - √ KLINIK

451 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 55 - OSHCS

Jl. Kebayoran Lama No. 50A, Kebayoran Lama,

Jakarta Selatan021 - 2561521 - - √ KLINIK

452 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

H2E DENTAL CLINIC MENARA

KUNINGAN

Menara kuningan Lt 1 Unit I, HR Rasuna Said BI

X-7 Kav. 5, Jakarta Selatan021 - 30040151 021 - 29912231 - √ KLINIK

453 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRS SIAGA RAYA

Jl. Siaga Raya Kav. 4-8 Pejaten Barat Pasar

Minggu, Jakarta Selatan021-7972750 021-7970627 √ √ RS

454 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANDIVINE DENTAL CLINIC

Jl. Jend. Sudirman, RT.8/RW.3, Kuningan,

Setiabudi, Jakarta Selatan 12920

021 - 29522657 / 0878 8850

0090- - √ KLINIK

455 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK ARTHA GRAHA PEDULI

JLN. JENDERAL SUDIRMAN KAV 52 – 53, (SCBD)

LOT 4, KEBAYORAN BARU , JAKARTA SELATAN -

12190

021 - 5155027 - - √ KLINIK

456 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK GIGI J&J DENTAL

CARE RADIO DALAMJl. Radio Dalam Raya No. 9A. Kebayoran Baru

021 - 7207877 /

081315511588- - √ KLINIK

457 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK WITH SMILE DENTAL

CLINIC PLAZA BLOK M

PLAZA BLOK M LANTAI 5 NO. 22-23, JL.

BULUNGAN, JAKARTA SELATAN021 - 7209387 - - √ KLINIK

458 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANRSUP FATMAWATI

Jl. TB Simatupang No.18, RT.4/RW.9, Cilandak

Bar., Cilandak, Kota Jakarta Selatan, Daerah

Khusus Ibukota Jakarta 12430

(021) 750 1524, 766 0552 √ √ RS

459 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATAN

KLINIK MEDEX (MEDICAL

EXTRA)

Gedung Energy Lt. B1 SCBD Lot 11A Jl. Jend

Sudirman Kav 52-53 12190, Jakarta Selatan021 - 5256297 021 - 5256297 - √ KLINIK

460 DKI JAKARTAJAKARTA

SELATANKLINIK TIGA DENTAL Jl. Falatehan 1 Nomer 30, Jakarta Selatan 0812 1217 3797 - - √ KLINIK

JAKARTA TIMUR

Page 34: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

461 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. BUNDA ALIYAHJL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.100 PONDOK

BAMBU021-86602525| 021-86600712 √ √ RSIA

462 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. COLUMBIA ASIA

PULOMAS

JL. KAYU PUTIH RAYA, PULOMAS - JAKARTA

TIMUR 13210(021) 29459999/29559400| (021) 2955 9477 √ √ RS

463 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HAJI JAKARTA JL. RAYA PONDOK GEDE(021) 8000693-95(021)

8000695|(021) 8000695

021-

80876175/8000152√ √ RS

464 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARAPAN BUNDA JL. RAYA BOGOR KM.22 NO.44 021-8400257|021-

8412977/87780201√ √ RS

465 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HARUM SISMA MEDIKA JL. TARUM BARAT, KALIMALANG JAKTIM021-8617212/3 ; 021-

8617213|021-8617213021-8601030 √ √ RS

466 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. HERMINA JATINEGARA JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO.126021-8191223/021-

8504371|021-8504371021-8190111 √ √ RS

467 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. ISLAM JAKARTA TIMUR

(PONDOK KOPI)JL. RAYA PONDOK KOPI

021-

8630654/29809000/8610471/

8610471|021-8610471

021-

8611101/86604256√ √ RS

468 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. JANTUNG BINA WALUYA

CARDIAC CENTERJL. TB SIMATUPANG NO.71

021-87781605-06021-

87781606|021-87781606021-8403869 √ √ RS

469 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. JANTUNG JAKARTA JL. MATRAMAN RAYA NO.23, JAKARTA TIMUR

021-

29361158/29361160/2936069

8|

2129361158 √ √ RS

470 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. KARTIKA PULO MAS JL. PULO MAS TIMUR K BLOK G-H-C/1 021-4703333|021-470 3333 021-4723402 √ √ RS

471 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. OMNI MEDICAL CENTER JL. PULO MAS BARAT VI, NO.20 021- 2977 9999|021-

4718081,4708180√ √ RS

472 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. PREMIER JATINEGARA (

RS MITRA INTERNASIONAL)JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO.85-87

021-2800666/2800888|021-

2800777021-2800755 √ √ RS

473 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR

RB & KLINIK 24 JAM MHT

PONDOK GEDE D/H RS

PONDOK G

JL. RAYA PONDOK GEDE, NO. 23-25, KRAMAT

JATI

021-

8093602/80887175/74|021-

80887175

021-80887174 √ √ RS

474 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MHT TEGALAN JL. TEGALAN NO. 30 021-8581344| 021-8581344 - √ KLINIK

475 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. RESTI MULYAJL. PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO. 5

PENGGILINGAN CAKUNG

021-4803936-4802192-

4803707|021-48701488 √ √ RSIA

Page 35: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

476 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. RESTU KASIH JL. RAYA BOGOR, KM.19, NO.3A, KRAMAT JATI 021-8002166/8001177| 021-80882753 √ √ RSIA

477 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAMMARIE BASRAJL. BASUKI RACHMAT NO. 31, PONDOK BAMBU,

DUREN SAWIT021-86613145| 021-86613147 √ √ RSIA

478 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU. UKI JL. MAYJEN SOETOYO, CAWANG

021-

8092317,8010526,8092831,8

010523|

021-

8092445/8005595√ √ RS

479 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSIA. SAYYIDAHJL. TAMAN MALAKA SELATAN NO. 6 PONDOK

KELAPA, JAKARTA TIMUR(021) 8690 2950| (021) 864 9886 √ √ RSIA

480 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MASMITRAJL. KELURAHAN JATIMAKMUR, NO.40, PONDOK

GEDE021-84971766| 021-8483047 √ √ RS

481 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. ANTAM MEDIKAJL. PEMUDA RAYA NO 1A PULOGADUNG

JAKARTA TIMUR021- 29378939/40/44| 021- 29385160 √ √ RS

482 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. BHAYANGKARA TK.1

R.SAID SUKANTO (POLRI)JL. RAYA BOGOR KRAMAT JATI RS POLRI 021-8093288|- 021-8095310 √ √ RS

483 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. KESDAM CIJANTUNG JL. MAHONI NO.1, CIJANGTUNG II PASAR REBO

021-

8407886/8400535/87793332-

|-

021-87793332 √ √ RS

484 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. RAWAMANGUN JL. BALAI PUSTAKA RAYA, NO.29-31 021-4893531| 021-4710918 √ √ RS

485 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. DHARMA NUGRAHA JL. BALAI PUSTAKA BARU NO.19 RAWAMANGUN021-4707433-37021-

4707437|021-4707437021-4707429/8 √ √ RS

486 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RSU. PUSAT PERSAHABATAN JL. PERSAHABATAN RAYA NO. 1 021-4891708, 4891745| 2,14711E+15 √ √ RS

487 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRSIA. AL-FAUZAN (JAKARTA

ISLAMIC HOSPITAL)

JL. PEDATI NO 3 RT 5 RW 7, KAMPUNG TENGAH

KRAMAT JATI021-87780318| - √ √ RSIA

488 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK NAMIERAJL. KELAPA DUA WETAN PERUM PTB BLOK 2C

NO 10021-8725774| 021-8725774 - √ KLINIK

489 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK TJAKRAJL. RAYA BOGOR, KM.24, NO.35, SUSUKAN

CIRACAS021-8779 4539 / 8401677|

021-

87794558/8401677- √ KLINIK

490 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK PUTEWA JL. NUSA INDAH RAYA BLOK 40 NO.17H 021-8622207/70302043| 021-8622207 - √ KLINIK

Page 36: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

491 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SAPTA MITRAJALAN TAMAN MALAKA UTARA BLOK A12,

MALAKAJAYA

021-86906363/021-

5844330|021-5844330021-86906363 - √ KLINIK

492 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK YADIKA CIBUBURJL. LAPANGAN TEMBAK NO.9 PEKAYON-

CIBUBUR021-8711515-|- 021-8711515 - √ KLINIK

493 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CONDET JAYA JL. CONDET JAYA NO.18 BATU AMPAR 021-8090712|- 021-80881275 - √ KLINIK

494 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK AL - FAUZANJL. RAYA CONDET NO.13, BALEKAMBANG

CONDET021-80886224| 021-8096968 √ √ RSIA

495 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RB & KLINIK ANNISA CIRACAS JL. CIRACAS NO.18 021-87720807/87717636| 021-87717636 √ √ RSIA

496 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK DEVITA JL. JATINEGARA TIMUR NO.57 JATINEGARA 0218501134/0218516274|021-

819 6041

021-

85906901/8516274- √ KLINIK

497 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK IBIN SINA JL.PENDIDIKAN RAYA NO.33 DUREN SAWIT

021-

86603270/8661669/86603270

|021-86603270

021-86601611 - √ KLINIK

498 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PRIMA HUSADA

CIBUBURJL. LAPANGAN TEMBAK NO.2A CIBUBUR 021-87707503|021-9111938 0 - √ KLINIK

499 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK BUDHI PRATAMABPRI CENTER GED. B, JL. RAYA TENGAH NO.26

GEDONG, PASAR REBO, JAKARTA TIMUR(021) 87783668| (021) 87782670 - √ KLINIK

500 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. MEDIROS JL. PERINTIS KEMERDEKAAN, KAV.149

021-

4750042/4897415/4893036/4

895817/4721237021-

4893036|021-4893036

021-4891937 √ √ RS

501 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 147 JL. DUREN SAWIT 021 861-5458| - - √ KLINIK

502 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK & APOTEK KF 49JL. P. REVOLUSI 53, PD. BAMBU, JAKARTA

TIMUR021 861-5154| 021-8612721 - √ KLINIK

503 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KF

LAP.TEMBAK

JL. LAWU B1 NO.1 CIBUBUR LAPANGAN TEMBAK

CIBUBUR08128737346| - - √ KLINIK

504 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS. YADIKA PONDOK BAMBUJL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.47 PONDOK

BAMBU - JAKARTA TIMUR

021-8615754 / 021-

8610756|021-8610756021-8613332 √ √ RS

505 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRB & KLINIK SEJAHTERA

CIRACASJL. RAYA CIRACAS NO.7

021-

87717635/87712710/8771271

1-|-

021-87720232 √ √ RSIA

Page 37: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

506 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK CEMPAKAJL. RAYA PULAU GEBANG NO. 86 RT 06 RW 06,

CAKUNG021- 480 1980| - - √ KLINIK

507 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR RS HARAPAN JAYAKARTA Jl. Bekasi Timur Raya, No.6 Km.18, Pulo Gadung021 - 4603916 / 4601371 /

46822879021 - 4608863 √ √ RS

508 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK SUCI HUSADA Jl. Suci No. 21 Susukan Ciracas Jakarta 13750 021 - 87798796 - - √ KLINIK

509 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR

RS. KHUSUS MATA SMEC

(SUMATERA EYE CENTER)

JAKARTA

Jl. Pemuda No. 36, Rawamangun, Jakarta Timur 021 - 4714848 021 - 4755703 √ √ RS

510 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PRATAMA MEDIKA

KRAMAT JATI

JL. BATU AMPAR III NO.55 , RT.011/002 BATU

AMPAR, KRAMAT JATI021-80886446| - √ KLINIK

511 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURAUDY DENTAL PONDOK

BAMBU

JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO.15 PONDOK

BAMBU

(021) 29622453 /

081298813800|- √ KLINIK

512 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK ZAFIRA MEDIKA

KAYUMANIS

Jl. Kayumanis Timur No. 37, RT 14/02,

Kelurahan Kayumanis, Matraman, Jakarta Timur021-85911696| - √ KLINIK

513 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURRS. AU DR.ESNAWAN

ANTARIKSA

Jalan Merpati No. 2, Halim Perdanakusuma,

RT.5/RW.11, Halim Perdana Kusumah, Makasar,

Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota

Jakarta

(021) 8019046 √ √ RS

514 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PRATAMA ST CAROLUS

CIJANTUNGJl. Raya Bogor Km.24,6 Cijantung Jakarta Timur 021- 87780420 - √ KLINIK

515 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK TERATAI PONDOK

BAMBUJl. Pondok Bambu Batas No. 14, Jakarta Timur 021 - 2936 1827 - √ KLINIK

516 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER JIEP

JL. RAWA TERATE II, KAWASAN INDUSTRI

PULOGADUNG, KEL. JATINEGARA KEC. CAKUNG

JAKARTA TIMUR

- √ KLINIK

517 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK BUDHI PRATAMA

KALISARI

Jl. Kalisari II No. 120 Kalisari Pasar Rebo, Jakarta

Timur021 - 29627538 - - √ KLINIK

518 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RESTU IBU DUKUHJl. Penggilingan Baru Dukuh, Kramat Jati, Jakarta

Timur021 - 87786723 - - √ KLINIK

519 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK RESTU IBU PONCOL Jl. Raya Poncol, Susukan, Ciracas, Jakarta Timur - - - √ KLINIK

520 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK MITRASANA GREEN

PRAMUKA CITY

Apartemen Green Pramuka City, Tower Orchid

Lantai P1, Daerah Perencanaan Dua- √ KLINIK

Page 38: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

521 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK MEDIKA PRAKARSAJl. Radin Inten II No. 31 Duren Sawit - Jakarta

Timur021 - 86908103 021 - 86908105 - √ KLINIK

522 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PERTAMEDIKA

RAWAMANGUNJL. MUNDU RAYA NO. 1, JAKARTA TIMUR 021-4894150 021-4894278 - √ KLINIK

523 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK PRATAMA KLENDER Jl. Bulak Raya No. 58 Klender, Jakarta Timur 021 - 8615514 - - √ KLINIK

524 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK PERTAMEDIKA MEDAN

SATRIA

KOMP. PERTAMINA MEDAN SATRIA JL. ARUN IX

NO. 2, JAKARTA TIMUR021-4604944 - - √ KLINIK

525 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 4 - RAWAMANGUNJL. PERSERIKATAN 7-8, RAWAMANGUN 021 - 4718059 - √ KLINIK

526 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK ASSHOMADIYAHJl. Al.Baidho Raya No. 2 A, RT.10/RW.6, Lubang

Buaya, Cipayung, Jakarta Timur 13810021 - 87791956 - - √ KLINIK

527 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK TUMBUH KEMBANGJL. ALTERNATIF KM 1 RUKO CIBUBUR POINT

BLOK A6-8 HARJAMUKTI, CIMANGGIS DEPOK021-8443316, 8443004 - √ KLINIK

528 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK GLOBAL ESTETIK

PASAR REBO

Ruko Mutiara Faza Blok RC No. 5-6, Pasar Rebo,

Jakarta Timur0823 7711 1818 - √ KLINIK

529 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK GIGI DENT SMILE - RAWAMANGUNJl. Paus No. 7 Rawamangun Jakarta TImur 021 - 47861052 - - √ KLINIK

530 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA PLANT PULOGADUNG

KAWASAN INDUSTRI PULO GADUNG BLOK N6-

11, JL. RAWA GELAM V NO. 1, CAKUNG,

JAKARTA TIMUR

021 - 4609354'- - - √ KLINIK

531 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BAMBU APUS

JL. BAMBU APUS RAYA BLOK F. NO. 49, BAMBU

APUS, CIPAYUNG, JAKARTA TIMUR021 - 28672800 - - √ KLINIK

532 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA HALIM

Jl. Komodor Halim Perdana Kusuma, RT.1/RW.7,

Halim Perdana Kusumah, Makasar, Kota Jakarta

Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13610

- - - √ KLINIK

533 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CIPINANG JAYA JL. CIPINANG JAYA RAYA NO. 74, JATINEGARA 021 - 29821930 - - √ KLINIK

534 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK NILA KRESNA DENTAL

CARE (NKDC) CONDET

Jl. Batu Ampar III No.3A, RT.12/RW.2, Batu

Ampar, Jakarta Timur 13520021 - 80875386 - √ KLINIK

535 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR

KLINIK NILA KRESNA DENTAL

CARE (NKDC) PLAZA PONDOK

GEDE

Plaza Pondok Gede 2 lantai 2 Blok AT No. 06A

(depan Gramedia) Pondok Gede Bekasi0812 9561 0405 - √ KLINIK

Page 39: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

536 DKI JAKARTA JAKARTA TIMURKLINIK NILA KRESNA DENTAL

CARE (NKDC) TAMINI SQUARE

Tamini Square Lantai UG blok UST No. 3, Jl.

Taman Mini I No.1, Jakarta Timur0812 1132 4732 - √ KLINIK

537 DKI JAKARTA JAKARTA TIMUR KLINIK GIGI ARDAYA

Apt. Bassura City Tower Geranium Lt. GF Blok BL

05-06, Jl. Basuki Rahmat No. 1 A Cipinang Besar

Selatan, Jatinegara, Jakarta Timur

0812 8333 9757 - - √ KLINIK

JAKARTA UTARA

538 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. ATMA JAYA JL. PLUIT RAYA NO.2 (021) 6606127| (021) 6606122 √ √ RS

539 DKI JAKARTA JAKARTA UTARARS. ISLAM JAKARTA UTARA (

SUKAPURA )JL. TIPAR CAKUNG NO.5 JAKARTA UTARA

021-4400781,4400778021-

4400778|021-4400778

021-

44832228,4400782√ √ RS

540 DKI JAKARTA JAKARTA UTARARS. MITRA KELUARGA

KEMAYORAN

JL. HBR MOTIK LANDAS PACU TIMUR,

KEMAYORAN JAKPUS021-6545555/888| 021-6545959 √ √ RS

541 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PELABUHAN JAKARTA JL. KRAMAT JAYA, TANJUNG PRIOK 021-4403026|021-4403026021-

4403551/4406886√ √ RS

542 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. SATYA NEGARA JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A, NO.1021-64715200/021-687813-

14/6|021-687813-14/6021-6877813 √ √ RS

543 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. SUKMUL JL. TAWES NO.18 - 20, TANJUNG PRIOK 021- 4301269| 021- 4301272 √ √ RS

544 DKI JAKARTA JAKARTA UTARARS. MITRA KELUARGA KELAPA

GADING

JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2 KELAPA GADING

PERMAI021-45852700|

021-

45852727/4585404√ √ RS

545 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PLUIT JL. RAYA PLUIT SELATAN, NO. 2021-6685006; 021-

668507|021-668507021-6684878 √ √ RS

546 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. GADING PLUITJL. BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA GADING.

JAKARTA UTARA

021-4521001/4520201021-

4520201|021-4520201021-4520390 √ √ RS

547 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PURI MEDIKAJL. SUNGAI BAMBU RAYA, NO.5, TANJUNG

PRIOK021-43903355/43931975| 021-43903388 √ √ RS

548 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAROYAL PROGRESS INT

HOSPITALJL. DANAU SUNTER UTARA, SUNTER PARADISE I 021- 6400261; 6459877| 021-6519534 √ √ RS

549 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA. GRAND FAMILYJL. PANTAI INDAH SELATAN 1, KOMP.ELANG

LAUT BOULEVARD KAV.1 NO.1, PENJARINGAN

021-

29673737/29678062/2963337

77|

021-29673747 √ √ RSIA

Page 40: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

550 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. MULYASARIJL. RAYA PLUMPANG SEMPER NO. 19 JAKARTA

UTARA

021-43931111-43936666-

43939999|

021-

43934369/8888√ √ RS

551 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS. PORT MEDICAL CENTER JL. ENGGANO NO.10 TANJUNG PRIOK 021-43902350/43902351-|- 021-43902302 √ √ RS

552 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RSIA. FAMILYJL. PLUIT MAS I BLOK A NO.2A-5A, KOMPLEK

PERUMAHAN PLUIT MAS, JAKARTA UTARA

021-6695066/6694990021-

6694990|021-6694990

021-

6615563/66607254√ √ RSIA

553 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SEMPER SISMA

MEDIKA

JL. KESEMEK, NO.3-5, SEMPER BARAT,

CILINCING021- 4400902/4403101| 021-4403101 - √ KLINIK

554 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SYIFA MEDICAL

CENTRE

JL. LONTAR LUAR NO.7 RT 004/04 TUGU UTARA

KOJA 021-43935260| 021-43935375 - √ KLINIK

555 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA DUTA INDAH Jl. Teluk Gong Raya No. 12, Jakarta Utara 021 - 66676188 021 - 66676190 √ √ RS

556 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA FIRDAUS

Komplek Bea Cukai, Jalan Siak J 5 No. 14,

Sukapura, Cilincing, Jkt Utara, Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 14250

021 4407322 - √ √ RS

557 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SUNTER MEDICAL

CENTRE SISMA MEDIKAJl. Sunter Kemayoran No. 4, Jakarta Utara 14350 021 - 6517056; 65302051 021 - 6504226 - √ KLINIK

558 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS HERMINA PODOMOROJL. DANAU AGUNG 2 BLOK E.3 NO. 28-30

SUNTER PODOMORO, JAKARTA UTARA021-6404910 021-6518720 √ √ RS

559 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK MATA NUSANTARA

(Kemayoran)

GEDUNG DATA SCRIPT LT.6 KAWASAN NIAGA

SELATAN BLOK B-15, KEMAYORAN(021) 654 6688 (021) 654 5208 - √ KLINIK

560 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK MATA NUSANTARA

(PANTAI INDAH KAPUK)

RS. PANTAI INDAH KAPUK LT.8, JL. PANTAI

INDAH UTARA NO. 3, KEL. KAPUK MUARA,

PENJARINGAN, JAKARTA UTARA

(021) 5595 8236 (021) 5595 8393 - √ KLINIK

561 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAAUDY DENTAL PANTAI INDAH

KAPUK

JL. PANTAI INDAH SELATAN 1, RUKO ELANG

LAUT BLOK  NO.20

(021) 29219170 /

081291303052|- √ KLINIK

562 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK SOLA GRACIA

MEDICAL CENTER

Jl. Sunter Agung Utara Blok A 17 D No. 1,

Jakarta Utara021-6459530 021-6451274 - √ KLINIK

563 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAAUDY DENTAL KELAPA

GADING

RUKO MAL OF INDONESIA BLOK K NO.3 KELAPA

GADING

(021) 45869153 / 

082298757541|- √ KLINIK

564 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA RS PANTAI INDAH KAPUKJL. PANTAI INDAH UTARA 3, PANTAI INDAH

KAPUK021-5885066 / 5885065

021-5880910 /

5881091√ √ RS

Page 41: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

565 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK MITRASANA KELAPA

GADING

Jl. Raya Timur Boulevard Blok NB - I No. 36 RT

001 RW 012 Kel. Pegangsaan dua Kec. Kela021-4513166 - √ KLINIK

566 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PERTAMEDIKA DELI Jl. Deli No. 22. Jakarta Utara 021 - 43923390 - √ KLINIK

567 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK PRATAMA TANJUNG

PRIUKJl. Ganggeng No. 9 Tanjung Priok, Jakarta Utara 021 - 4301706 - - √ KLINIK

568 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK FRIENDLY DENTAL

CARE

JL. SUNTER DANAU UTARA BLOK C1 NO 4B

JAKARTA UTARA021 - 65836485 - √ KLINIK

569 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK GIGI DENT SMILE -

KELAPA GADINGJl. Boulevard Raya blok. QF no. 14 Jakarta Utara 021-45878070 - - √ KLINIK

570 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 399 - KEBON BAWANG JL. BUGIS NO.25, KEBON BAWANG, TJ. PRIOK 021 - 43932905 - √ KLINIK

571 DKI JAKARTA JAKARTA UTARAKLINIK ARTHA GRAHA PEDULI

(DHCA)

Discovery Hotel & Convention Ancol, Taman

Impian Jaya Ancol, Jl. Lodan Timur No. 7,

Jakarta Utara

021 - 29459757 - √ KLINIK

572 DKI JAKARTA JAKARTA UTARATHE ULTIMA SKIN & DENTAL

CLINIC

PLUIT VILLAGE MALL LANTAI 2 NO.79, JL.PLUIT

INDAH RAYA, PENJARINGAN, JAKARTA UTARA021 - 66603152 - - √ KLINIK

573 DKI JAKARTA JAKARTA UTARA KLINIK PRATAMA JICTJl. Sulawesi Ujung No. 1 - Tanjung Priok, Jakarta

Utara0812 8256 4354 (dr. Dimas) - - √ KLINIK

GORONTALO

GORONTALO

574 GORONTALO GORONTALORSIA. SITTI KHODIJAH

GORONTALO

JL. NANI WARTABONE NO. 101 d/h JL. AHMAD

YANI

0435-822130/0435-

821253/0435-824410|0435-824410 √ √ RSIA

575 GORONTALO GORONTALO RSU. BUNDA GORONTALO JL. HB.JASSIN, NO.269, KOTA GORONTALO0435-

830600/827573/829290|0435-827573 √ - RS

JAMBI

576 JAMBI JAMBI RSU. BAITURRAHIM JAMBIJL. PROF. M. YAMIN SH NO. 30 LEBAK BANDUNG

- JAMBI

0741-35165/0741-

5911096/97/98|0741-5911099/97 √ √ RS

577 JAMBI JAMBISILOAM HOSPITALS JAMBI

(D/H RS. ASIA MEDIKA)JL. SOEKARNO - HATTA, PAALMERAH JAMBI 0741-5919000-|-

0741-

573271/573238√ √ RS

Page 42: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

578 JAMBI JAMBI RSIA. ANNISA JAMBIJL. KABIA NO 04 RT 01 KEL. KEBUN HANDIL KEC

JELUTUNG KOTA JAMBI(0741) 445226| - √ √ RSIA

579 JAMBI JAMBI RS. ST.THERESIA JL. SUTOMO, NO.19 0741 - 23119 / 7553811| 0741-20832 √ √ RS

580 JAMBI JAMBI RS. ISLAM ARAFAH JL. EMPU GANDRING NO.1 KEBUN JERUK, JAMBI 0741-62711/667966/62177| 0741-63444 √ √ RS

581 JAMBI JAMBI RS. KAMBANG JAMBIJl. Kolonel Amir Hamzah No. 53, Sei Kambang,

Telanaipura, Jambi0741-61714 √ √ RS

582 JAMBI JAMBI RS MITRA JAMBIJl. Jend. Basuki Rahmat No. 77 RT 07 Kel. Paal

V, Kota Baru, Jambi 361280741 - 304 1355 0741 - 304 1377 √ √ RS

MUARA BUNGO

583 JAMBI MUARA BUNGORS. SENTRAL MEDIKA MUARA

BUNGO

JL. RANGKAYO HITAM, CADIKA MUARA BUNGO,

JAMBI0747-22207/22209| 0747-22209 √ √ RS

584 JAMBI MUARA BUNGORS. PERMATA HATI MUARA

BUNGO

JL. LEBAI HASAN RT.06, RW.02, KEL.SUNGAI

PINANG, BUNGO DANI, MUARA BUNGO, JAMBI0747-7331122 √ √ RS

JAWA BARAT

BANDUNG

585 JAWA BARAT BANDUNG RS. ADVENT BANDUNG JL. CIHAMPELAS, NO.161 022 -2034386-9/2034388|022-

2043167/2041109√ √ RS

586 JAWA BARAT BANDUNG RSUD. AL IHSAN JL. KIASTRAMANGALA, BALEENDAH,

022-

5940872/5941719/5941729/5

940770/87799431|022-

5941719

022-5941709 √ √ RS

587 JAWA BARAT BANDUNGRS. SANTO BORROMEUS

BANDUNG

JL. IR. H. JUANDA NO. 100 LEBAK GEDE

COBLONG BANDUNG JAWA BARAT, INDONESIA

022 2552000/022-

2552083/95022-2552003|022-

2552003

022-2504235 √ √ RS

588 JAWA BARAT BANDUNG RS. BUNGSU JL. VETERAN, NO.6 022-4231550-|- 022-4231582 √ √ RS

589 JAWA BARAT BANDUNG RS. CAHYA KAWALUYAN JL. PARAHYANGAN KM.3 KAV.HOS PADALARANG 022-6803700|022-

6803711/6803730√ √ RS

Page 43: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

590 JAWA BARAT BANDUNG RS. HERMINA ARCAMANIKJL. AH.NASUTION, KM.7, NO.50, ARCAMANIK

BANDUNG022-87242525| 022-7271771 √ √ RS

591 JAWA BARAT BANDUNG RSU. HERMINA PASTEUR JL. DR. DJUNDJUNAN, NO.107, PASTEUR 022-6072525| 022-6037815 √ √ RS

592 JAWA BARAT BANDUNG RSIA. LIMIJATI JL. LAKS L RE MARTADINATA 33-39022-4207770/022-

84281333/84469472|0224-4260956 √ √ RSIA

593 JAWA BARAT BANDUNG RSIA .MELINDA JL. PAJAJARAN, NO.46

022-

4222788,4222388,4209088,4

266700|

022-4215700 √ √ RSIA

594 JAWA BARAT BANDUNG RS. KB. MELINDA IIJL. CIPTO NO. 1 RT 05/02, KEL. PASIRKALI KEC.

CICENDO, KOTA BANDUNG022-4267888/4233777| 022-4247888 √ √ RS

595 JAWA BARAT BANDUNGRS. MUHAMMADIYAH

BANDUNGJL. KH. AHMAD DAHLAN NO.53

022-

7301062,7312167,7323549,7

306935,7323548|

022-7306458 √ √ RS

596 JAWA BARAT BANDUNGSANTOSA BANDUNG

INTERNASIONAL HOSPITALJL. KEBON JATI, NO.38 022-4248333|

022-

4211086/84468598√ √ RS

597 JAWA BARAT BANDUNGSANTOSA HOSPITAL

BANDUNG KOPO

JL. K.H. WAHID HASYIM (KOPO), NO.461-463

BANDUNG022-54280333|

022-

5402242/54280365√ √ RS

598 JAWA BARAT BANDUNGRS. KHUSUS BEDAH

HALMAHERA SIAGAJL. LL.RE MARTADINATA NO.28

022-

4206061/70858254/4216436-

|-

022-4236920 √ √ RS

599 JAWA BARAT BANDUNG RSU. PINDADJL. JEND. GATOT SUBROTO NO.517

(PAPANGGUNAN) BANDUNG 40285022-7322877/7309807| 022-7322468 √ √ RS

600 JAWA BARAT BANDUNG RS. IMMANUEL BANDUNG JL. KOPPO, NO.161

022-

5201051/5201672/522421602

2-5224216|022-5224216

022-5224219 √ √ RS

601 JAWA BARAT BANDUNG RSIA. GRHA BUNDAJL. TERUSAN JAKARTA NO. 15-17 BANDUNG,

JAWA BARAT022-872 56789| 022-872 56000 √ √ RSIA

602 JAWA BARAT BANDUNG RS. SANTO YUSUP JL. CIKUTRA 7 BANDUNG022-7208172,022-7217097,

022-7217103, 022-7231721|022-7202419 √ √ RS

603 JAWA BARAT BANDUNG BANDUNG EYE CENTERJL. SUMATERA KEBON PISANG, KEC. SUMUR

BANDUNG, BANDUNG(022) 4214390| - √ √ RS

604 JAWA BARAT BANDUNG RS. IMCJL.RAYA CIMAREME NO.170-173 NGAMPRAH,

PADALARANG, BANDUNG BARAT022-6620923/6620965| 022 - 6620964 √ √ RS

Page 44: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

605 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK JAYA ABADI ( GROUP

JAYA SENTOSA)JL. BUAHBATU NO.245 , BANDUNG (022) 7317779| - - √ KLINIK

606 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK JAYA SENTOSA JL. SUNDA NO.75, BANDUNG 022 426 4258| - - √ KLINIK

607 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA AL-ISLAMJL. AWIBITUNG NO.29 CICADAS BANDUNG

40121(022) 7208284| (022) 7276149 - √ KLINIK

608 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK AN-NUR JL. DR. SETIA BUDI NO.63 022-2031922-|-022-

2031922/2042213- √ KLINIK

609 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK PADJADJARAN

JATINANGOR

JL. KOLONEL AHMAD SYAM RT 04 RW 02 DESA

SAYANG KEC. JATINANGOR -BANDUNG022-7797432 / 7781900| - - √ KLINIK

610 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK UTAMA MONALISA JL. MOCH. RAMDHAN NO.32 022-5211311| 022-5200162 - √ KLINIK

611 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK ASRI HUSADA I JL. BEKAMIN NO.18 022-7230425-87245792|- 022-2507293 - √ KLINIK

612 JAWA BARAT BANDUNGRS. AMC (ANNISA MEDICAL

CENTER)JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK

022-

7781630,70804777,70805777

|

022-

70804777/7781629√ √ RS

613 JAWA BARAT BANDUNGRSKIA. HARAPAN BUNDA

BANDUNG

JL. PLUTO RAYA BLOK C RT. 01 RW. 02, KEL.

MARGASARI KEC. BUAHBATU, BANDUNG 40286(022) 7506490| (022) 7514712 √ √ RS

614 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 43 JL. BUAH BATU, BANDUNG 022 7305019| - - √ KLINIK

615 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 320 JL. CINUNUK NO.192, BANDUNG 022 7801875| - - √ KLINIK

616 JAWA BARAT BANDUNG RS. RAJAWALI JL. RAJAWALI NO.38022-6031087, 6011913,

6079143,6051087-|-022-6032077 √ √ RS

617 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA SULAJANA (KF 51)JL. SULAJANA NO. 24 022-91512935| 022-4261088 √ √ KLINIK

618 JAWA BARAT BANDUNG RS KEBONJATI Jl. Kebonjati No 152 Bandung 40181 022 - 6014058 022 - 6031969 √ √ RS

619 JAWA BARAT BANDUNGRS BHAYANGKARA SARTIKA

ASIH

Jl. Moch. Toha No.369, Ciseureuh, Regol,

Bandung, Jawa Barat022 - 5229544 - √ √ RS

Page 45: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

620 JAWA BARAT BANDUNG RS KARISMA CIMAREMEJl Raya Cimareme No 235 Cimareme Ngamprah,

Kabupaten Bandung Barat022 - 6866221 022 - 6867821 √ √ RS

621 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK KHALISA MEDIC Jl. Purwakarta No. 128 Antapani, Bandung 022 - 7200282 - - √ KLINIK

622 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK BRAWIJAYA BANDUNGJL. KH. ACHMAD BAHLAN NO. 40, BUAH BATU,

BANDUNG022- 7308104| (022) 7311484 - √ KLINIK

623 JAWA BARAT BANDUNG RS. AL ISLAM BANDUNG JL. SOEKARNO-HATTA NO.644022-7562046 / 022-

7563231|022-7563231

022-

7563233/7500109√ √ RS

624 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK JASMINE MQ MEDIKAJL. DAYANG SUMBI NO.10 RT.03/03 LEBAK

SILIWANGI, COBLONG022-20454500 / 20454502| - √ KLINIK

625 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK UTAMA BANDUNG

MEDICAL CENTER

Jl. Cijagra No.51A, Cijagra, Lengkong, Cijagra,

Lengkong, Kota Bandung, Jawa Barat 40265(022) 7311598 - √ KLINIK

626 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK BANDUNG EYE

CENTERJl. Sumatera No. 22 Bandung 022-421 4390, 426 4224-8

022-4214391,

4264229- √ KLINIK

627 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BUAH BATUJL. TERUSAN BUAH BATU NO. 33 BANDUNG 0813 5139 8738 - √ KLINIK

628 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BANDUNGJL. SENTOT ALIBASYAH NO. 4 BANDUNG 0821 2684 8220 - √ KLINIK

629 JAWA BARAT BANDUNG RSGM MARANATHAJL. PROF. DRG. SURYA SOEMANTRI NO. 65, RT.

01, RW. 04, KEL. SUKAWARNA, KEC. SUKAJADI022-2005936| 022-2019571 √ √ RS

630 JAWA BARAT BANDUNGITENAS (PADJADJARAN

GROUP)Jl. PPH Mustofa No. 23 022 - 27214084 - - √ KLINIK

631 JAWA BARAT BANDUNGKIARA HUSADA

(PADJADJARAN GROUP)Jl. Terusan Kiara Condong No. 25 022 - 27564929 - - √ KLINIK

632 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 14 Jl Ciampelas 7, bandung 022 - 4201596 - √ KLINIK

633 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK & APOTEK KF 10 JL Braga 022 - 4233615, 4216371 - √ KLINIK

634 JAWA BARAT BANDUNG RS BINA SEHAT BANDUNG Jl. Raya Dayeuhkolot No. 325, Bandung 022 - 5207963 - 65 022 - 5207964 √ √ RS

Page 46: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

635 JAWA BARAT BANDUNG

NETRA KLINIK SPESIALIS

MATA I

[OP]

Jl. Supratman No. 17 022 - 7201720 - - √ KLINIK

636 JAWA BARAT BANDUNG

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 12 - JUANDA

BANDUNG

Jl. IR H. Juanda, No 1, Bandung 022 - 4205421 - √ KLINIK

637 JAWA BARAT BANDUNG

NETRA KLINIK SPESIALIS

MATA II

[IP & OP]

Jl. Sumatera No. 46 - 48 022 - 4202523 - - √ KLINIK

638 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK GLOBAL ESTETIK

FESTIVAL CITYLINK BANDUNG

Festival Citylink Lt. Ground (UG) Blok 05, Jl. Peta

No. 241, Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Jawa

Barat

0823 2020 1399 - √ KLINIK

639 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK HALMAHERA MEDIKAJl. Halmahera No.2, Citarum, Bandung Wetan,

Kota Bandung, Jawa Barat 40115022 42690156 - √ KLINIK

640 JAWA BARAT BANDUNG KLINIK PERISAI HUSADA Jl. Halmahera No. 8 Bandung 022-4214992 022-4214994 - √ KLINIK

641 JAWA BARAT BANDUNGKLINIK PRATAMA ASRI

HUSADA II Jl. Titiran No. 16 Bandung 022- 2507293 - - √ KLINIK

642 JAWA BARAT BANDUNG BANDUNG HEART CLINIC Jl. Buah Batu No. 211, Bandung 022 - 73513518 - - √ KLINIK

BANJAR

643 JAWA BARAT BANJAR RS MITRA IDAMAN Jl Sudiro W. No. 57 Banjar, Jawa Barat 0265 – 742175, 7435550265 – 740808,

743555√ √ RS

BEKASI

644 JAWA BARAT BEKASI RS. ANANDA BEKASIJL. SULTAN AGUNG NO.17, MEDAN SATRIA

BEKASI021-8854338| 021- 88950141 √ √ RS

645 JAWA BARAT BEKASI RS. ANNA MEDIKAJL. RAYA PERJUANGAN NO 45, HARAPAN BARU,

BEKASI UTARA021 - 88882211| 021 - 88973042 √ √ RS

646 JAWA BARAT BEKASI RS. ANNA PEKAYON JL. PEKAYON RAYA NO.36, BEKASI SELATAN 021-82432211| 021-82419079 √ √ RS

647 JAWA BARAT BEKASI RS. ASRI MEDIKAJL. CITANDUY RAYA BLOK L II NO.1 CIKARANG

UTARA021-89142968, 89142969-|-

02189143860/8914

3036√ √ RS

Page 47: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

648 JAWA BARAT BEKASIRS. AWAL BROS BEKASI (D/H

RS. GLOBAL AWAL BROS )JL. KH.NOER ALI KAV.17-18 KALIMALANG 021-8868888/88855333|

02188855222/8885

5210√ √ RS

649 JAWA BARAT BEKASI RS. BELLA JL. IR. H. JUANDA, NO.141 BEKASI

021-880 1775/

880177/8819377021-

880177|021- 880177

02188342438/8835

2506√ √ RS

650 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK CENTRAL

MEDIKA

JL. PILAR - SUKATANI, DS SUKARAYA NO 84,

KARANG BAHAGIA021- 89111103-|- 021-89119714 √ √ RSIA

651 JAWA BARAT BEKASI RS. CIBITUNG MEDIKAJL. RAYA H.BOSIH NO.117

DS.WANASARI,CIBITUNG021-88323444/88393181-|-

02188323449/8837

2866√ √ RS

652 JAWA BARAT BEKASI RSIA. CIKARANG MEDIKAJL. KH. FUHDOLI NO.78 KAMPUNG KAUM

CIKARANG UTARA, BEKASI021-8902210| 021-82607637 √ √ RSIA

653 JAWA BARAT BEKASI RS. CITRA HARAPANJL. RAYA HARAPAN INDAH KAW.SENTRA NIAGA

NO.3-5 MEDAN SATRIA

021-

88870606/88870909/8886579

2-93|

021-88975555 √ √ RS

654 JAWA BARAT BEKASI RSU. DR. ADAM TALIB JL. TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG 021-88332305/06| 021-88332308 √ √ RS

655 JAWA BARAT BEKASI RSIA. GIZAR

JL. VILA MUTIARA CIKARANG, RUKO PASADENA

BLOK RA NO. 3, 5, 6 CIANTRA, CIKARANG

SELATAN

021-89677240 / 89677204| 021-89677239 √ √ RSIA

656 JAWA BARAT BEKASI RS. GRAHA JUANDA JL. IR. H. JUANDA, NO.326

021- 8811832, 8821004,

8811832,88346880|021-

8811832

021 - 88346880 √ √ RS

657 JAWA BARAT BEKASI

RS HARAPAN KELUARGA (d/h

RS.HARAPAN

INTERNASIONAL)

JL.KASUARI RAYA KAV.1A-1B, KOTA JABABEKA,

CIKARANG BARU021-89840745|- 021-89835839 √ √ RS

658 JAWA BARAT BEKASI RS. HERMINA BEKASI JL. KEMAKMURAN, NO.39, MARGAJAYA 021-8842121/30| 021- 88952275 √ √ RS

659 JAWA BARAT BEKASI RS. HERMINA GALAXY JL. GARDENIA RAYA SELATAN BLOK BA1 NO.11 021-8222525/82417777| 021-82414087 √ √ RS

660 JAWA BARAT BEKASI RS. HERMINA GRAND WISATAJL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK JA NO. I,

GRAND WISATA,021-8265 1212| 021-825 2963 √ √ RS

661 JAWA BARAT BEKASI RS. HOSANA MEDICA LIPPO JL. UTAMA BIIE NO 01 LIPPO CIKARANG 021-8972472| 021-89900769 √ √ RS

662 JAWA BARAT BEKASIRS. HOSANA MEDIKA

CIKARANG BARU

JL. ANGGREK I B2/2 RT.01/11 DS. MEKARMUKTI

- CIKARANG

(021) 89831626; 89835418;

89835223|021-89830442 √ √ RS

Page 48: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

663 JAWA BARAT BEKASI RS. JUWITA JL. M. HASIBUAN NO.78 - BEKASI 021 -8829590/1| 021-8829592 √ √ RS

664 JAWA BARAT BEKASIRSU. KARTIKA HUSADA

JATIASIHJL. SWANTARA NO 72 JATI ASIH, BEKASI 021-82435585-82435587| 021-82435586 √ √ RS

665 JAWA BARAT BEKASI RS. KARTIKA HUSADA SETUJL. BURANGKENG RT 01/06 DESA BURANGKENG

SETU BEKASI021-82610003/4/5| 021- 82610005 √ √ RS

666 JAWA BARAT BEKASIRS. KARTIKA HUSADA

TAMBUN

JL. MANGUN JAYA RAYA KP.RUKEM RT.003/013,

DESA MANGUN JAYA, TAMBUN - BEKASI

021-88338346/88327281/021-

9172736|021-9172736021-88322529 √ √ RS

667 JAWA BARAT BEKASIRSIA. KARUNIA KASIH

(KARUNIA BUNDA)

JL. RAYA JATI WARINGIN NO. 133 PONDOK

GEDE KOTA BEKASI021-8461970| 021- 8460991 √ √ RSIA

668 JAWA BARAT BEKASI

RS KARYA MEDIKA BANTAR

GEBANG(d/h KARYA MEDIKA

IV)

JL. NAROGONG RAYA, KM.11, BANTAR GEBANG021-8254629/8254630|021-

8254630021-8254629 √ √ RS

669 JAWA BARAT BEKASI RS. KARYA MEDIKA CIBITUNGJL. RAYA IMAM BONJOL, NO.9B, CIKARANG

BARAT, CIBITUNG

021-8900190-1& 8903003-4/

8900190-1 (ext:181)|021-89107753-4 √ √ RS

670 JAWA BARAT BEKASIRS. KARYA MEDIKA II (D/H

RSIA. )JL. SULTAN HASANUDIN NO.63 TAMBUN

021-883 24366; 70934766/

021-88361980|021-88361980021-88327514 √ √ RS

671 JAWA BARAT BEKASI RS. MEKAR SARI JL. MEKAR SARI, NO.1021-8802641,8813787021-

8813787|021-8813787

021-

8810055/88350908√ √ RS

672 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA BEKASI

BARATJL. JEND. A.YANI, BEKASI BARAT 021-8853333|

021-

8842550/8855000√ √ RS

673 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA BEKASI

TIMUR

JL. PENGASINAN RAWA SEMUT MARGAHAYU,

BEKASI TIMUR021-8817777/89999222| 8820707/89999286 √ √ RS

674 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA

CIBUBURJL. ALTERNATIF TRANSYOGI, CIBUBUR 021-84311771/84311777| 021-84311661 √ √ RS

675 JAWA BARAT BEKASIRS. MITRA KELUARGA

CIKARANG

JL. INDUSTRI RAYA, NO.100 LEMAH ABANG,

CIKARANG021-89840500/89840900| 021-89845489 √ √ RS

676 JAWA BARAT BEKASI RSU. MITRA MEDIKA

JL. DESA JATIWANGI-CIKEDOKAN/SEBELAH

SELATAN KAWASAN MM 2100 KP KAMURANG RT

1/1 CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT

021-8998

3741/71691709/98213879|021-89983575 √ √ RS

677 JAWA BARAT BEKASI RS. MULTAZAM MEDIKAJL. PERUMAHAN JATIMULYA NO.1 TAMBUN

SELATAN

021-8215101/8215102021-

8215102|021-8215102021-82416678 √ √ RS

Page 49: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

678 JAWA BARAT BEKASI RS. PERMATA BEKASI JL. LEGENDA RAYA, NO. 9, MUSTIKA JAYA 021-8251919/8254748| 021-82609705 √ √ RS

679 JAWA BARAT BEKASI RS. PERMATA CIBUBUR JL. ALTERNATIF CIBUBUR - CILEUNGSI NO.6A 021-8458806-|- 021-84594263 √ √ RS

680 JAWA BARAT BEKASI RS. SENTOSAJL. PAHLAWAN, NO.60 DUREN JAYA, BEKASI

TIMUR021-880 6140| 021-881 4950 √ √ RS

681 JAWA BARAT BEKASISILOAM HOSPITALS LIPPO

CIKARANGJL. MH. THAMRIN, KAV.105, LIPPO CIKARANG 021- 29636900|

021-

89900022/8972470√ √ RS

682 JAWA BARAT BEKASIRS. BUNDA MULIA (d/h) RSIA

SRITINA

JL. IMAM BONJOL NO.80A CIKARANG BARAT,

BEKASI021-8900579-89106317| 021-89106633 √ √ RS

683 JAWA BARAT BEKASIRS TAMAN HARAPAN BARU

(d/h praktek bersama dokter)

JL KALIABANG TENGAH RT 04/23 KEL. PEJUANG

KEC. MEDAN SATRIA021-88981055| 021-88981055 √ √ RS

684 JAWA BARAT BEKASI RS. TIARA BEKASIJL. RAYA BABELAN NO. 63 KEL. KEBALEN KEC.

BABELAN KAB. BEKASI

021-89131111/021-

89133333|021-89132039 √ √ RS

685 JAWA BARAT BEKASI RS. PERMATA BUNDA BEKASIPERUM GRAMAPURI TAMANSARI C1/8-10

CIBITUNG021-88328001/88392537-|- 88328002 √ √ RS

686 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK HARAPAN SEHAT

CIBITUNGJL. TEUKU UMAR NO.33 CIBITUNG 021-88336674-|- 021-8901126 √ √ RSIA

687 JAWA BARAT BEKASI RS. JATI RAHAYUJL. RAYA HANKAM NO 17 PONDOK MELATI

BEKASI

021-

8462566,8462565,84972578|021-84992723 √ √ RS

688 JAWA BARAT BEKASI RS. PUSPA HUSADAJL. RAYA PONDOK TIMUR KM. 1, NO 27

JATIMULYA TAMBUN SELATAN-BEKASI021-82618978/82618979| 021-82618977 √ √ RS

689 JAWA BARAT BEKASI RSB. TAMAN HARAPAN BARUJL. TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I

NO.20, PEJUANG - MEDAN SATRIA021-88871202| 021- 88871203 √ √ RS

690 JAWA BARAT BEKASIRS. SENTRA MEDIKA

CIKARANG

JL. RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG

JABABEKA, CIKARANG

021 8904160-64 / EXT

225/081297102702|

021-

8904159,89111112√ √ RS

691 JAWA BARAT BEKASI RSIA SELASIH MEDIKA JL. RAYA BINTARA NO 5, BEKASI BARAT 021-8850155| 021-8844667 √ √ RSIA

692 JAWA BARAT BEKASI RS. ANNISA CIKARANGJL. RAYA CIKARANG BARU, NO.31, LEMAH

ABANG, CIKARANG UTARA

021-

8904165/8901962/890450302

1 - 8904503|021 - 8904503

021-

8903350/89113827√ √ RS

Page 50: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

693 JAWA BARAT BEKASI KLINIK AMELIAVILA MUTIARA GADING 2 KOMPLEK RUKO ROXY

BLOK DD.10 NO.1 KARANG SATRIA BEKASI021-88376985| - - √ KLINIK

694 JAWA BARAT BEKASI RS. RAWA LUMBU JL. DASA DARMA, NO.20-23, RAWA LUMBU 021-82422511| 021-82432958 √ √ RS

695 JAWA BARAT BEKASI RS. ST. ELISABETH - BEKASIJL. RAYA NAROGONG NO.202 KEMANG

PRATAMA

021-

82430101/82400186/8229767

021-82432082|021-82432082

021-82432083 √ √ RS

696 JAWA BARAT BEKASI RS. BUDI LESTARIJL. KH.NOER ALIE, NO.2 DEPAN PERUMNAS II,

KALIMALANG

021-8842336/8893486021-

8893486|021-8893486021-8893487 √ √ RS

697 JAWA BARAT BEKASI RSIA DR. IQBALI TAUFANVILA MUTIARA CIKARANG 2 BLOK E3 NO.16-20

SUKASEJATI, CIKARANG SELATAN - BEKASI021-8971769/89902361| 021-89902361 √ √ RSIA

698 JAWA BARAT BEKASI

RS. PERMATA KELUARGA

LIPPO CIKARANG d/h RS

Harapan

JL. MH.THAMRIN KAVLING 129 LIPPO CIKARANG

17550021-8990 5588/ 8990 1927|

02189901860/8990

1902√ √ RS

699 JAWA BARAT BEKASIRS. PERMATA KELUARGA

JABABEKA

JL. DR. CIPTO MANGUNKUSUMO BLOK A NO. 1A,

MEDICAL CITY JABABEKA, BEKASI 17530( 021 ) 29083399| (021) 8990 1860 √ √ RS

700 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUNDA AULIAJL. HAJI RATIM NO. 143 DS JATIWANGI

CIKARANG BARAT - BEKASI021-8998 3742 / 2897 3209| 021-8998 3742 - √ KLINIK

701 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MULYA MEDIKA

(APOTIK MURNI)JL. RAYA JATI MULYA, NO.1, BEKASI TIMUR 021-8203272| 021-8203272 - √ KLINIK

702 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DHARMA MEDIKA JL. PEMUDA, NO.33, KRANJI 021-8855173,8866711| 021-8866711 - √ KLINIK

703 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SATELIT GSM BEKASIBEKASI SQUARE NO 65-66 JL. AHMAD YANI

PEKAYON JAYA BEKASI SELATAN021-82425408| - - √ KLINIK

704 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA IJL. NUSANTARA RAYA NO.2 PERUMNAS III

BEKASI TIMUR021-88349427| 88349427 - √ KLINIK

705 JAWA BARAT BEKASIKLINIK CIKARANG MEDIKA

JAYAJL. YOS SUDARSO NO.27 CIKARANG 021-8900129; 8901318| 021-8901318 - √ KLINIK

706 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SUMBER SEHATJL. KH. FUDHOLI NO.50 RT.01/04 DS. KARANG

ASIH KEC. CIKARANG UTARA 17530(021) 8900566 / 89106020| (021) 8900566 - √ KLINIK

707 JAWA BARAT BEKASI

KLINIK BERKAT MELIMPAH

JABABEKA (HOSANA MEDIKA

II)

JL. KAWASAN INDUSTRI I, JABABEKA B8,

CIKARANG UTARA

021-8937941021-

8937942|021-8937942

021-

8937942,89833055- √ KLINIK

Page 51: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

708 JAWA BARAT BEKASIKLINIK FAJAR MEDIKA (

GROUP KARYA MEDIKA )RUKO KAWASAN INDUSTRI MM2100, CIBITUNG 021-8981162| 021-8981162 - √ KLINIK

709 JAWA BARAT BEKASI

KLINIK HOSANA MEDICA

MANGUN JAYA (HOSANA

MEDIKA IV

JL. MANGUN JAYA INDAH II BLOK G10 NO. 3

TAMBUN BEKASI 17510(021) 8832-0349-|- (021) 8832-0349 - √ KLINIK

710 JAWA BARAT BEKASI KLINIK KARYA MEDIKA I JL. IR H JUANDA NO.38 C021-8801293021-

8800381|021-8800381021-8816137 - √ KLINIK

711 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BATARA SATU MEDIKAJL. KH. NOER ALI NO. 10 KP. IRIAN RT. 03/04

TELUK PUCUNG, BEKASI UTARA

021-

89133229/085100589090|021-82589090 - √ KLINIK

712 JAWA BARAT BEKASI KLINIK BUDI LUHURJL. RAYA IMAM BONJOL, NO.74, RT.07/04,

DESA SUKADANAU,CIKARANG BARAT021- 88327226/88320116| 021-88327226 - √ KLINIK

713 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SIERRA MITRAJL. KH. M.TABRANI BLOK I NO. 1 A-1B,

MARGAMULIA, BEKASI UTARA021-70266392/8868129| 021-8868129 - √ KLINIK

714 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MELVIANAJL. SAPARUA RAYA NO.239 - 240 PERUMNAS III

BEKASI021 - 88354744; 8807610| 021-88341291 - √ KLINIK

715 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MULYA MEDIKA IIJL. PERUMAHAN GRAMA PURI, BLOK D1, NO.5,

CIBITUNG021-88362481| 021-88362481 - √ KLINIK

716 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GUCI MEDIKA JL. PRAMUKA NO.79 RAWA LUMBU 021-82433158| 021-8221921 - √ KLINIK

717 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PONDOK GEDE AGUNG JL. RAYA HANKAM, NO.58C-D, PONDOK GEDE 021-8464030| 021-8463803 - √ KLINIK

718 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CAHAYA AMALIAJL. KH. MUHTAR THABRANI NO. 3-5 KEL.

PERWIRA, KEC. BEKASI UTARA, BEKASI(021) 88879888| (021) 88881747 - √ KLINIK

719 JAWA BARAT BEKASIKLINIK PRATAMA IMANI

MEDIKA

JL. RAYA TAMAN NAROGONG INDAH BLOK A10

NO.3, PENGASINAN, RAWALUMBU(021) 82731078| - - √ KLINIK

720 JAWA BARAT BEKASI KLINIK ASYIFA HUSADAPERUM. VILLA MUTIARA JAYA BLOK N. 78 /11-

12, WANAJAYA, CIBITUNG021-88338235| 021-88338235 - √ KLINIK

721 JAWA BARAT BEKASI RS. CIKUNIRJL. RAYA CIKUNIR GG. HJ NAPSIAH RT.06/03 ,

JAKAMULYA(021) 82437322| (021) 82437323 √ √ RS

722 JAWA BARAT BEKASI RS. JATI SAMPURNA JL. STUDIO ANTV KRANGGAN 021-8451457| 021- 8455712 √ √ RS

Page 52: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

723 JAWA BARAT BEKASI KLINIK VNV MEDIESTETIKOMPLEK PEMDA BLOK C KAV 60 B, JL WARUNG

BUAH KOMSEN JATI ASIH BEKASI021-824 15167/ 82435767| 021-82435767 - √ KLINIK

724 JAWA BARAT BEKASI RS. BHAKTI KARTINI JL. KARTINI, NO.11 021-8801954/88348492| 021-8824228 √ √ RS

725 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MITRA MEDIKA JL. AGUS SALIM NO. 173 021-8802886/ 021-8802886-|- 021-8802457 - √ KLINIK

726 JAWA BARAT BEKASI RSIA. RINOVA INTAN JL. RAYA SEROJA NO.101 021-8849401| 021-8848739 √ √ RSIA

727 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MATA UTAMA JEC

CIBUBUR

JL. ALTERNATIF CIBUBUR -CILUENGSI

RT.001/011, KEL. JATIKARYA KEC.

JATISAMPURNA, BEKASI

(021) 29221000| - - √ KLINIK

728 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SILOAM BLU PLAZA

JL. CHAIRIL ANWAR BLU PLAZA NO. 27

RT.004/009 KEL. MARGAHAYU KEC. BEKASI

TIMUR, BEKASI

(021) 806 11 900| (021) 806 11 911 - √ KLINIK

729 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & APOTEK KF 367 JL. JATIMEKAR NO. 33 JATIASIH 021 8473403| 0 - √ KLINIK

730 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK TIARA BUNDAJL. RAYA PERJUANGAN NO. 1, PERTIGAAN

TELUK PUCUNG021-89131010| 021-89131010 √ √ RSIA

731 JAWA BARAT BEKASI RS. BUDI ASIH CIKARANGJL. RAYA SERANG - CIBARUSAH RT 01/ RW 01

SERANG KEC.CIKARANG SELATAN,BEKASI021 - 89677795| 021-89677402 √ √ RS

732 JAWA BARAT BEKASI RB. BUNDA AUNI VILLA NUSA INDAH, BLOK D5, NO.19

021-

82402286/82420366/8240387

3|

021-82410136 - √ KLINIK

733 JAWA BARAT BEKASI RS GRAHA BINA HUSADA

Jl. Industri Selatan No. 1A Blok NN-3A Kawasan

Industri Jababeka II Cikarang Baru – Bekasi

17550

021 - 89836243 021 - 89836244 √ √ RS

734 JAWA BARAT BEKASI

SILOAM HOSPITALS BEKASI

SEPANJANG JAYA (D/H

HOSANA MEDICA BEKASI)

Jl. Pramuka No. 12 Sepanjang Jaya, Rawa lumbu

Bekasi 17032021 - 8221570

021 - 8221574 /

8224604√ √ RS

735 JAWA BARAT BEKASI KLINIK & RB KHANZA MEDIKAJl. Cikarang Cibarusah, Perum Kota Serang Baru

Blok B72 No. 25 - 27 Cikarang Bekasi021 - 89953361 021 - 89953117 √ √ RSIA

736 JAWA BARAT BEKASI RSB MEKAR MULIAJl. Kasuari Iv, Sektor Mekar Alam,Pasimal -

Cikarang Baru021 - 8936940 / 8936966 021 - 89832900 √ √ RS

737 JAWA BARAT BEKASI RSIA NURUL ANNISAJl. Raya Cikarang Cibarusa No 88 Ds. Sukaresmi

Cikarang Selatan, Bekasi021 - 8974854 / 55

021 - 8971122 /

89677298√ √ RSIA

Page 53: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

738 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK 24 JAM GIZARJl. Raya Cibarusah-Lippo No. 18 Kp. Pegaulan

Sukaresmi-Cikarang Selatan021 - 89909232 021 - 89906437 √ √ RSIA

739 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK PERMATA BUNDAPerum Graha Mustika Media Blok A2/15 Kec.

Setu, Bekasi021 - 82611729 021 - 82611781 √ √ RSIA

740 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK PERMATA

BUNDAJl. Raya Wanajaya Cibitung, Bekasi 021 - 88322064 / 88323062 - √ √ RSIA

741 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK PERMATA BUNDARuko Grama Niaga H2 no. 15/15a, Karang Asih

Cikarang Utara, Bekasi021 - 29282165 / 29282166 - √ √ RSIA

742 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK PERMATA BUNDAJl. KH. Fudholi No.11 Karang Asih, Cikarang

Utara, Bekasi021 - 89106080 / 89106082 021 - 89106081 √ √ RSIA

743 JAWA BARAT BEKASI RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAHJl. Raya Cibarusah No.05 Ds. Sindang Mulya,

Bekasi 021 - 89955555 021 - 89952355 √ √ RS

744 JAWA BARAT BEKASIRS AMANDA CIKARANG

SELATAN

Jl Raya Serang Cibarusah No 83 Cikarang

Selatan021-8971643 021 - 8970808 √ √ RS

745 JAWA BARAT BEKASIRS AMANDA CIKARANG

UTARAJL Raya Industri No. 36 Cikarang Utara 021 - 8900277 021-89110011 √ √ RS

746 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CIPTO Jl. Yos Sudarso no. 39 Cikarang Bekasi 021 - 8900503 - - √ KLINIK

747 JAWA BARAT BEKASIKLINIK KHARISMA MEDICAL

CENTERJl. Caman Raya No. 54, Bekasi 021 - 84991671 021 - 84991246 - √ KLINIK

748 JAWA BARAT BEKASI KLINIK RENICHA PUTRAJl. Raya Cikarang-Cibarusah No. 89 Lippo

Cikarang, Bekasi021 - 8971852 - - √ KLINIK

749 JAWA BARAT BEKASI KLINIK RIBU MEDIKAJl. Rawa julang No 195, RT2 RW 4, Desa

mekarwangi, Medan Satria, Cikarang Barat021 - 8224931 021 - 89983577 - √ KLINIK

750 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SETIA 3

Jl. Raya Serang- Cibarusah Ruko Perum Mutiara

Bekasi Jaya Ruko P1 no. 1-2, Sindangmulya,

Cibarusah Kab. Bekasi

021 - 89954558 021 - 8975249 - √ KLINIK

751 JAWA BARAT BEKASI RSB PERMATA BUNDA Jl. Bosih Raya, Wanasari,Cibitung-Bekasi 021 - 88373158 - √ √ RS

752 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GIZAR 2

Jl. Perum. Bekasi Regensi II blok 2 Ruko 1,2,3

RT 25, RW. 18 Kelurahan Wanasari, Cibitung,

Bekasi

021 - 88364330 021 - 88364332 √ √ RSIA

Page 54: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

753 JAWA BARAT BEKASI RB & KLINIK GIZAR 3Mega Regency Ruko Blok A no.17 Ds. Sukasari

Kec. Serang baru Kab. Bekasi021 - 29281908 - √ √ RSIA

754 JAWA BARAT BEKASIKLINIK KASIH ANUGERAH

SERANG BARU

Jl. Raya Serang – Cibarusah, Kp. Bunisari Rt. 07

/ 04 Ds. Sukaragam021 - 89952612 021 - 89951205 - √ KLINIK

755 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MH THAMRIN BEKASI Jl. MH Joyo Martono No.38, Bulak Kapal-Bekasi 021 - 8814262 - - √ KLINIK

756 JAWA BARAT BEKASI KLINIK DIPONEGORO Jl. Diponegoro No. 26 Tambun 021 - 8817062 021 - 88346743 - √ KLINIK

757 JAWA BARAT BEKASIRS AWAL BROSS BEKASI

TIMUR

Jl. H.M. Joyomartono RT3/21 Margahayu –

Bekasi Timur 17311021-82679999 021-82678989 √ √ RS

758 JAWA BARAT BEKASI RS. SATRIA MEDIKAJL. RAYA BANTAR GEBANG - SETU NO.119,

PADURENAN, MUSTIKAJAYA021-22105678| √ √ RS

759 JAWA BARAT BEKASI AUDY DENTAL BEKASI RUKO GRAND GALAXY CITY BLOK RGG NO.26(021) 82733123 /

081212026161|- √ KLINIK

760 JAWA BARAT BEKASIKLINIK KARYA MEDIKA III

(APOTIK MEKAR ASRI)

Jl. Perjuangan No. 30C, Teluk Buyung, Bekasi

Selatan021 - 8851152 - √ KLINIK

761 JAWA BARAT BEKASI RS CAHAYA MEDIKAJL. RAYA JEJALEN JAYA NO.47 KAMPUNG KEBON

TAMBUN UTARA BEKASI JAWA BARAT021-22137302 √ √ RS

762 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA TAMAN

HARAPAN BARU

Jl. Taman Harapan Baru Blok E-7 No. 9. Pejuang.

Medan Satria. Bekasi Barat021 - 88870793 - √ KLINIK

763 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA GRAHA

ASRI

Komplek Ruko Pinangsia. Jl. Citanduy Raya Blok

B No. 17. Kota Jababeka Simpangan021 - 70326664 - √ KLINIK

764 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA TAMAN

CENTURY

Jl. Raya Laskar No. 59 RT004 RW 02 Pekayon

Jaya. Bekasi Selatan021 - 36487742 - √ KLINIK

765 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

CENDRAWASIH

Jl. Gurame No. 250 RT 001 RW 002. Kayuringin

Jaya. Bekasi Selatan021 - 36822508 - √ KLINIK

766 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA TAMAN

ASTER

Ruko Taman Aster Kav. A3 No. 41 Telaga Asih

Cikarang Barat, Bekasi021 - 88333364 - √ KLINIK

767 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

BUMYAGARATaman Bumiyagara A 04. Mustika Jaya. Bekasi 021 - 36464921 - √ KLINIK

Page 55: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

768 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

GRAMAPURI PERSADA

Perum Gramapuri Persada Blok H 2 No. 6. Desa

Sukajaya. Cibitung. Bekasi021 - 82602911 - √ KLINIK

769 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

KALIABANG

Ruko Fitra Jaya, Jl. Kaliabang RT 01/06 No. 7 Kel

Perwira Kec Bekasi Utara- √ KLINIK

770 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA

PERUMNAS SATU

Jl. Rajawali Raya No. 41. Kayuringin Jaya. Bekasi

Selatan021 - 36502352 - √ KLINIK

771 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA PONDOK

TIMUR

Pondok Timur Indah Blok G No. 1. Pondok Timur.

Jatimulya. Tambun. Bekasi021 - 136822510 - √ KLINIK

772 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT IIIPerumahan Villa Mutiara Jaya Blok MB 16/7

Cibitung021 - 8904519 - - √ KLINIK

773 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HARAPAN SEHAT IIRuko Telaga Harapan Blok F No. 16 Perumahan

Telaga Harapan. Cikarang Barat021 - 88336674 021 - 8901126 - √ KLINIK

774 JAWA BARAT BEKASI OMNI HOSPITAL PEKAYONJl.Pulo Ribung Kelurahan Pekayon Jaya, Bekasi

Selatan, Kota Bekasi, Jawa Barat 17148021 - 29779999 - √ √ RS

775 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA WIBAWA

MUKTI

Jl. Wibawa Mukti RT 01 RW 11 Kp Pedurenan,

Jatiluhur, Jati Asih, Bekasi

021 - 36487743 / 0851 0048

7743- √ KLINIK

776 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRASANA GRAND

WISATA

Ruko Celebration Boulevard Blok AA.9 No.12

Perumahan Grand Wisata, Bekasi021-93533967/08891258904 - √ KLINIK

777 JAWA BARAT BEKASI KLINIK YAKESTI BEKASIJl. Narogong Km. 7 No. 45, Bojong Menteng,

Rawalumbu, Bekasi Timur, Bekasi, Jawa Barat021 - 8253516 021 - 8253516 - √ KLINIK

778 JAWA BARAT BEKASI RS TARUMAJAYAJl. Raya Tarumajaya No. 1B Pantai Makmur,

Tarumajaya-Bekasi021 - 88992337 021 - 88992338 √ √ RS

779 JAWA BARAT BEKASIKLINIK VIVA MEDIKA BEKASI

TIMUR

Jl.Cut Mutiah Blok D No. 9A, Margahayu - Bekasi

Timur021-88348228 - - √ KLINIK

780 JAWA BARAT BEKASI RS MUSTIKA MEDIKA

Jl. Kelapa Dua, no. 110, Kel. Padurenan, Kec.

Mustikajaya, Kota Bekasi 021-82622530 √ √ RS

781 JAWA BARAT BEKASI RS HARAPAN MULIAJl. Raya Cibarusah No. 5 Kebon Kecamatan

Cibarusah Kabupaten Bekasi021 - 89952340 021 - 89952460 √ √ RS

782 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CIPTO 2

JL. RAYA CIKARANG SUKATANI NO. 3 DESA

KARANG SENTOSA KEC. KARANG BAHAGIA KAB.

BEKASI, JAWA BARAT

021 - 891 61455 - √ KLINIK

Page 56: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

783 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SEHAT SEJAHTERA II Perum Permata Regency blok F1 No 85, Cibitung 021 - 88367194 - - √ KLINIK

784 JAWA BARAT BEKASIKLINIK UMUM 24 JAM & RB

PERMATA BUNDA TAMBUNJl. Perum Bekasi Griya Asri 2 Blok A 04 No. 1 & 2 Sumber Jaya Tambun Selatan021 - 89523740 021 - 89523994 √ √ RSIA

785 JAWA BARAT BEKASI KLINIK VIVA MEDIKA TAMBUNJl. Sultan Hasanuddin, Ruko Tambun City Blok

RB No. 16, Tambun088888553853 - √ KLINIK

786 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 3JL. PERUM KOTA SERANG BARU, KP. GEBANG

DS. SUKARAGAM KEC. SERANG BARU, BEKASI 021 - 89950333 - √ KLINIK

787 JAWA BARAT BEKASIKLINIK SAPTA MITRA II -

CIKARANG

Ruko Cikarang Central City, Blok H 29-30 kel

Ciantra Kel Cikarang021 - 8975369 - √ KLINIK

788 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PUTRA MEDIKA 2

JL. RAYA CIKARANG CIBARUSAH KM. 28 RT.

012/006 DESA CIANTRA KEC. CIKARANG

SELATAN KAB BEKASI

021 - 8971612 - √ KLINIK

789 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PEDULI SEHAT

Jl. Pilar Suka Tani Kp Sukamantri No 62 RT 003 /

RW 003 Desa Suka Raya, Karang Bahagia

Cikarang , Bekasi

0812 1011 9545 - √ KLINIK

790 JAWA BARAT BEKASIKLINIK HARAPAN SEHAT

MEGA REGENCY

Jl. Raya Mega Regency. Perum Mega Regency

Blok I No. 3 Serang Baru. Cikarang Selatan021-29370936 021-883366721 - √ KLINIK

791 JAWA BARAT BEKASI KLINIK HUSNI HUSADAJL.Kp. Sregseng Jaya, RT.03/02, Ds. Swadarma -

Sukatani021-89160736 - √ KLINIK

792 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MUSTIKA HUSADA

SETU

Ruko Mustika Grande Blok J No.5, Burangkeng,

Setu, Bekasi021 - 29082098 - √ KLINIK

793 JAWA BARAT BEKASIRSUD DR. CHASBULLAH

ABDULMADJID KOTA BEKASIJL. Pramuka No. 55 Kota Bekasi, Jawa Barat 021 - 8841005 021 - 8853731 √ √ RS

794 JAWA BARAT BEKASIKLINIK HARAPAN BARU

(YAKESTI GROUP)

Jl. Raya Harapan Baru Barat BA 1/51A, Kota

Baru, Bekasi Bekasi021 - 8862936 021 - 8253516 - √ KLINIK

795 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MULIA MEDIKA

(YAKESTI GROUP)

Jl. Raya Kaliabang Tengah No. 1A, Kali Abang,

Bekasi Utara021 - 88987741 021 - 8253516 - √ KLINIK

796 JAWA BARAT BEKASIKLINIK PERTAMEDIKA

JATIWARINGIN ASRI

JL. SANGATA BLOK I NO. 1 PONDOK GEDE -

BEKASI021-84990644 / 8497094 021-84970944 - √ KLINIK

797 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PERTAMEDIKA BEKASIRUKO KALIMALANG SQUARE BLOK J-17 JL. RAYA

KALIMALANG - BEKASI021-88962946 - - √ KLINIK

Page 57: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

798 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 387 PONDOK GEDEJL. JATIWARINGIN NO 5 PONDOK GEDE BEKASI 021 - 8461980 - √ KLINIK

799 JAWA BARAT BEKASIRB & KLINIK YAYASAN BINA

MEDIKA

Jl. Gg. Buntu Polsek, Cikarang Kota, Cikarang

Utara, Kp. Kongsi rt.02 rw 02 - Bekasi021 - 8900050 / 8900051 021 - 8900051 - √ KLINIK

800 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 2Jl. KH. Fudholi (Kebon KPI), Desa Karang Asih,

Kec. Cikarang Utara Kab. Bekasi021 - 89100877 - √ KLINIK

801 JAWA BARAT BEKASI KLINIK CENTRAL MEDIKA 3Jl. Raya Rengas Bandung No. 20 RT. 001/003.

Karang Sambung, Kedung Waringin, Bekasi021-89142220 / 21 021-89142221 - √ KLINIK

802 JAWA BARAT BEKASI RS GRHA MM2100

Jl. Kalimantan Blok CB-1 Kawasan Industri

MM2100, Gandasari, Cikarang Barat, Gandasari,

Cikarang Bar., Bekasi, Jawa Barat 17530

021 - 50570999 021 - 50570999 √ √ RS

803 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA DD MEKAR SARI

Jl. Jakarta Raya Kav. 11 RT 01 RW 10 Bekasi

Jaya, Bekasi Timur021 - 82699498 - - √ KLINIK

804 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 461 TAMBUN

JL. MANGUN JAYA, KP.RUKEM RPC 115 NO. 94-

95, KAB.BEKASI021 - 88322566 - √ KLINIK

805 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA PEJUANG JAYA

JL. PEJUANG JAYA TAMAN HARAPAN BARU,

BEKASI, JAWA BARAT021 - 88383639 - √ KLINIK

806 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BINTARA JAYA

JL. BINTARA RAYA BLOK. 1A BINTARA, KOTA

BEKASI021 - 88969549 - √ KLINIK

807 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 618 KRANGGAN

JL. RAYA KRANGGAN NO. 38 JATISAMPURNA,

KOTA BEKASI021 - 22853327 - √ KLINIK

808 JAWA BARAT BEKASI

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 509 KEMANG

PRAMATA

JL. RAYA KEMANG PRATAMA BLOK AM 02C,

RAWALUMBU, KOTA BEKASI021 - 82436008 - √ KLINIK

809 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 552 PILAR MAS

JL. KI HAJAR DEWANTARA NO. 10-11 KARANG

ASIH, CIKARANG UTARA- KAB. BEKASI021 - 8910299 - √ KLINIK

810 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA JATI RAHAYU

JL. RAYA HAMKAM NOMOR 130-131 RT 001 RW

007, BEKASI021 - 22107966 - √ KLINIK

811 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 507 CIBITUNG

JL. IMAM BONJOL TELAGA ASIH, CIKARANG

BARAT, KAB.BEKASI021 - 88364016 - √ KLINIK

812 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CIBARUSAH

JL. RAYA CIBARUSAH RT 001 RW 003

SUKARESMI CIKARANG SELATAN021 - 89914560 - - √ KLINIK

Page 58: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

813 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 340 CIKARANGJL. KEDASIH RAYA NO. 112 JABABEKA II 021 - 89840904 - √ KLINIK

814 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 486 JATIMULYA

JL. DELTA TIMUR RAYA BLOK A NO. 147 KOMP.

RUKO JATIMULYA PERMAI, BEKASI021 - 82436521 - √ KLINIK

815 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CITRA GRAND

JL. ALTERNATIF CIBUBUR CITY WALK III BLOK

CW NO. 1-2 CIBUBUR, KOTA BEKASI021 - 84305162 - - √ KLINIK

816 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 446 NAROGONG

JL. RAYA NAROGONG KM14 PANGKALAN 8,

LIMUSNUNGGAL, CILEUNGSI, BOGOR021 - 82483778 - √ KLINIK

817 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 508 NUSANTARA

JL.NUSANTARA RAYA BLOK A 4 NO. 10

PERUMNAS III, KOTA BEKASI

021 - 88355842 /

085100630364 (wa)- √ KLINIK

818 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 583 PASADENA

JL. TARUM BARAT BLOK Q1 NO. 23 RUKO

PASADENA, BEKASI021 - 29082624 - √ KLINIK

819 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 591 ZAMRUD

Jl. Zamrud Utara Blok U16 No.128, Cimuning,

Mustikajaya, Kota Bks, Jawa Barat 17155021 - 22105041 - √ KLINIK

820 JAWA BARAT BEKASI KLINIK MUTIARA I Perum Metland Jl. Kalimaya 6 Blok L2 / 1 Bekasi 021-29487893 021-88337919 - √ KLINIK

821 JAWA BARAT BEKASIKLINIK MITRA SEHAT

CIKARANG

Jl. Jarakosta rt.02/01 Danau Indah, Cikarang

Barat, Bekasi021 - 89114222 021 - 89114555 - √ KLINIK

822 JAWA BARAT BEKASIKLINIK ASYIFA HUSADA

MEDICAL CENTER

Jl. Regensy 1, Perumahan Bekasi Regency 1 Blok

K 1 NO.1 CIBITUNG021 - 88332152 - √ KLINIK

823 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 551 BOSIH

JL. BOSIH RAYA NO. 8 D-E, WANASARI,

CIBITUNG - KAB.BEKASI- - √ KLINIK

824 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA JATI MEKARJL. RAYA KODAU NO. 39 021 - 84902387 - √ KLINIK

825 JAWA BARAT BEKASIKLINIK DEAR DENTIST AND

DOCTOR

Komp. Ruko Bulevar Hijau Blok C1/36A Harapan

Indah, Kel. Pejuang, Kec. Medan Satria Bekasi0878 7478 0808 - - √ KLINIK

826 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & RUMAH BERSALIN

SITI ZACHROH

PERUMAHAN GRAND RESIDENT RR 100 SETU -

BEKASI

021 82618362/ 021-

85504337- √ KLINIK

827 JAWA BARAT BEKASIKLINIK PRESIDEN (D/H

PRESIDENT MEDICAL CENTER)

Jl. Kihajar Dewantara No.81-83 Kawasan

Pendididkan Jababeka Ruko Info Plaza Cikarang

Utara Bekasi

021 - 29469400 / 29082422 /

29082423- √ KLINIK

828 JAWA BARAT BEKASIKLINIK RAWAT INAP PAPAN

MAS

Jl. Raya Papan Mas Blok F37 No.16, Mangunjaya,

Tambun Selatan, Setiamekar, Bekasi, Jawa Barat

17510

021 - 8816324 - - √ KLINIK

Page 59: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

829 JAWA BARAT BEKASI KLINIK PRATAMA ALAMANDA

Jl. Raya Alamanda, Taman Alamanda Blok G02

No. 37 , Ds. Karang Satria, Kec. Tambun Utara,

Bekasi Jawa Barat

- - - √ KLINIK

830 JAWA BARAT BEKASIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 400 GRAND GALAXY

JL. GALAXY RAYA BLOK B 301 B-D PERUM

GRAND GALAXY, BEKASI SELATAN021 - 22016499 - √ KLINIK

831 JAWA BARAT BEKASI KLINIK SASANTIPerumahan Griya Asri Bahagia Blok H11 /12A, Rt

06/041 Kelurahan Bahagia, Kec. Babelan, Bekasi021 - 89233693 - √ KLINIK

BOGOR

832 JAWA BARAT BOGOR KLINIK MHT CIPAYUNG JL. RAYA PUNCAK CIPAYUNG, KM 75 0251-8256172-|- 0251-8257648 - √ KLINIK

833 JAWA BARAT BOGOR RS. ANNISA CITEUREUPJL. KARANGGAN NO 02 PUSPASARI CITEUREUP -

BOGOR021-8756780; 8752628| 021-8752628 √ √ RS

834 JAWA BARAT BOGOR RSIA. ASSALAMJL. RAYA BOGOR KM 46, NANGGEWER MEKAR,

CIBINONG, BOGOR(021) 8753724| - √ √ RSIA

835 JAWA BARAT BOGOR RS. AZRA JL. RAYA PAJAJARAN, NO.219 0251-8318456|-0251-

8331773/8324093√ √ RS

836 JAWA BARAT BOGOR RS. BINA HUSADA CIBINONG JL. MAYOR O KING NO.101, CIBINONG - BOGOR021-8758441; 87911000021-

8753422-|021- 8753422-021-8752463 √ √ RS

837 JAWA BARAT BOGOR RS. BOGOR MEDICAL CENTER JL. PAJAJARAN INDAH V/97 BOGOR

0251-

8307900/8390435/8346002/8

3797430251-346002|0251-

346002

0251-

8313987/8353419√ √ RS

838 JAWA BARAT BOGOR RSIA. BUNDA SURYATNIJL. KH. SOLEH ISKANDAR NO. 21, CIBADAK,

TANAH SAREAL, BOGOR 16161(0251) 754 3892/7543891| (0251) 754 3893 √ √ RSIA

839 JAWA BARAT BOGOR RS. CITAMAJL. RAYA PABUARAN NO. 52 BOJONGGEDE-

BOGOR021-87985555| 021-87986666 √ √ RS

840 JAWA BARAT BOGORRB & KLINIK CITAMA KEDUNG

WARINGIN GAVERIJL. BOJONG GEDE-BOGOR 021-87983434| 0 √ √ RSIA

841 JAWA BARAT BOGORRS. FAMILY MEDICAL CENTRE

BOGORJL. RAYA BOGOR KM.51 CIMANDALA-SUKARAJA (0251) 8652391| 0251-8661 605 √ √ RS

842 JAWA BARAT BOGOR RS. HERMINA BOGORJL. RING ROAD-1, KAV.23,25,27, PERUM. TMN.

YASMIN0251-8382525| 0251-8328252 √ √ RS

843 JAWA BARAT BOGOR RS. HERMINA MEKARSARIJL. RAYA CILEUNGSI - JONGGOL KM 1

KABUPATEN BOGOR 16820021-29232525| 021-2923770 √ √ RS

Page 60: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

844 JAWA BARAT BOGOR RSIA. KENARI GRAHA MEDIKA GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI

021-

8230426/82499885/96684076

|

021-8231829 √ √ RSIA

845 JAWA BARAT BOGOR RS. MEDIKA DRAMAGAJL. RAYA DRAMAGA KM. 7.3 MARGAJAYA

BOGOR

0251- 8308900;

081319310610|0251- 862577 √ √ RS

846 JAWA BARAT BOGOR RSU. MELANIAJL. RAYA PAHLAWAN NO.91 BONDONGAN -

BOGOR

0251- 8321196021-

4506389|021-45063890251-8331777 √ √ RS

847 JAWA BARAT BOGOR RS. MULIA PAJAJARAN JL. RAYA PAJAJARAN NO. 98, BOGOR 0251-8379898| 0251-8378800 √ √ RS

848 JAWA BARAT BOGOR RSB. PASUTRI JL. MERAK NO. 3 TANAH SAREAL, BOGOR (0251) 8349707| (0251) 8331938 √ √ RS

849 JAWA BARAT BOGOR RS. PERMATA JONGGOLJL. RAYA JONGGOL NO.1 A RT.008 RW.03,

KEL.SUKAMANAH, JONGGOL, BOGOR021 - 89931222/3| 021- 8993 1836 √ √ RS

850 JAWA BARAT BOGORRS. PERTAMEDIKA SENTUL

CITYJL. MH.THAMRIN KAV.57 SENTUL CITY 021-29672977/29672990| 021-29672978 √ √ RS

851 JAWA BARAT BOGOR RS. PMI BOGOR JL. RAYA PAJAJARAN, NO.80 0251-8324080-|-0251-

8382936/8324709√ √ RS

852 JAWA BARAT BOGOR RS. MH THAMRIN CILEUNGSIJL. RAYA NAROGONG, KM.16, LIMUS NUNGGAL,

CILEUNGSI

021-8235052 / 82491332021-

82491332|021-82491332021-82491331 √ √ RS

853 JAWA BARAT BOGORRS. SENTRA MEDIKA

CIBINONG

JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA NO.9

CIBINONG021-87909999/87911212| 021-87909377 √ √ RS

854 JAWA BARAT BOGOR RS. TRIMITRA CIBINONG JL. RAYA CIBINONG KM.43021-8763055-56021-

8765993|021-8765993021-8758038 √ √ RS

855 JAWA BARAT BOGOR RS. UMMIJL. EMPANG II NO.2 BOGOR RT.004/002 BOGOR

SELATAN0251-8341600| 0251-8341606 √ √ RS

856 JAWA BARAT BOGOR RS. VANIA JL. SILIWANGI NO.11 SUKASARI BOGOR TIMUR 0251-8380601/8380605| 0251-8380612 √ √ RS

857 JAWA BARAT BOGOR RS. ISLAM BOGORJL. PERDANA RAYA NO.22, BUDI AGUNG -

KEDUNG BADAK0251 - 8316822, 834713| 0251 -8347139 √ √ RS

858 JAWA BARAT BOGOR RSUD. KOTA BOGORJL. DR. SUMERU NO. 120 MENTENG, BOGOR

BARAT 161110251-8312292| 0251-8371001 √ √ RS

Page 61: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

859 JAWA BARAT BOGOR RSIA. JULIANA JL. RAYA TAJUR NO 75A - BOGOR 0251 - 8339593| 0251-8339591 √ √ RSIA

860 JAWA BARAT BOGOR RSIA. SENTOSA JL. RAYA KEMANG NO 18 BOGOR 0251-7541900| 0251-7541900 √ √ RSIA

861 JAWA BARAT BOGOR RS. MARY CILEUNGSI HIJAU JL. RAYA NAROGONG, KM.21, CILEUNGSI 021-82492222| 021-82493902 √ √ RS

862 JAWA BARAT BOGOR RSIA. CITRA INSANIJL. RAYA PARUNG NO.242, LEBAKWANGI

PEMAGARSARI, PARUNG

0251 -

8611507/86177270251-

611507|0251-611507

0251 - 8617493 √ √ RSIA

863 JAWA BARAT BOGORRB & KLINIK BUNDA MULYA

(H UPEN)

JL. SUMANTRI NO. 11 MEKAR MULYA PARUNG

PANJANG021-5978058-|- 021-5978058 √ √ RSIA

864 JAWA BARAT BOGOR RB. PELITA SEHAT POMADJL. RAYA CIBULUH RUKO NO 9 SIMPANG POMAD

KEC BOGOR UTARA0251-8658811| 0251-8652628; √ √ RSIA

865 JAWA BARAT BOGOR KLINIK NADYA MH THAMRINJL. KH ABDULLAH BIN NUH RT. 005/ RW. 01

KEL. SINDANG BARNAG, KEC. BOGOR BARAT(0251) 8624629| - - √ KLINIK

866 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KF 7

BOGORJL. IR. H JUANDA NO. 30

0251-8363473 / 8319030

(Lab)|0 - √ KLINIK

867 JAWA BARAT BOGOR RS. KARYA BHAKTI PRATIWI JL. RAYA DRAMAGA KM. 7, DRAMAGA, BOGOR (0251) 8626868| (0251) 8626969 √ √ RS

868 JAWA BARAT BOGOR RS DR. SISMADIJL. Raya Narogong KM.20, Rawahingkik

Limusnunggal, Cileungsi, Bogor021 - 82484065 / 82484067 021 - 82496708 √ √ RS

869 JAWA BARAT BOGOR IZI CLINIC JL. ACHMAD ADNAWIJAYA NO.1150251 8334386| (0251)

8359111|- - √ KLINIK

870 JAWA BARAT BOGOR SILOAM HOSPITALS BOGOR

Jl. Pajajaran No. 27 RT 001/RW 004, Kel.

Babakan Kec. Bogor Tengah Kota Bogor Provinsi

Jawa Barat

0251) 8303900 √ √ RS

871 JAWA BARAT BOGOR RB & KLINIK INSANIJl. Mayor Oking Jayaatmaja No. 58A Ciriung,

Cibinong, Bogor021 - 8757567 √ √ RSIA

872 JAWA BARAT BOGOR KLINIK QITAJl. Sedap Malam Raya No. 5 Komp. Pertanian

Depok, Citayam021 - 87989096 - √ KLINIK

873 JAWA BARAT BOGORKLINIK BHAKTI RAHAYU

LEUWILIANGJl. Raya Galuga no. 120 Cibungbulang, Bogor 0251 - 8648201 - √ KLINIK

Page 62: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

874 JAWA BARAT BOGORKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER BOGORJL. PENGADILAN NO 14 BOGOR 0822 9903 1376 - √ KLINIK

875 JAWA BARAT BOGOR KLINIK DR. BETTY Jl. Raya Narogong-Cileungsi, Bogor 021 - 8234633 - - √ KLINIK

876 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP BUKAKAJl. Raya Narogong km 19,5 Cileungsi Bogor

16820021 - 8231764 - √ √ RS

877 JAWA BARAT BOGORKLINIK RAWAT INAP INSANI

CITEUREUPJL. PAHLAWAN NO.73B CITEUREUP

021-8794 2723

0218794273021-87942723 √ √ RS

878 JAWA BARAT BOGORKLINIK PURI MEDIKA

CIBINONGJl. Raya Cikaret No. 12 Cibinong, Bogor 021 - 87903120 - √ KLINIK

879 JAWA BARAT BOGORKLINIK PELITA SEHAT

BANGBARUNG

Jl. Achmad Sobana / Bangbarung No. 77,

Bantarjati, Bogor0251 - 8362525 - √ KLINIK

880 JAWA BARAT BOGORKLINIK PELITA SEHAT

CENTRAL RUKO CIBINONG

Central Ruko Cibinong Blok B1 - 2, Jl. Mayor

Oking No. 63, Ciriung, Cibinong, Bogor021 - 87910241 - √ KLINIK

881 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PELITA SEHAT CIOMASJl. Raya Taman Pagelaran Blok C1 No. 5,

Padasuka, Ciomas, Bogor0251 - 7522167 - √ KLINIK

882 JAWA BARAT BOGORKLINIK PELITA SEHAT TAMAN

KENARI

Perum. Taman Kenari Blok E3 No. 4, Tanah Baru,

Bogor0251 - 8664767 - √ KLINIK

883 JAWA BARAT BOGOR KLINIK PERTAMEDIKA BOGORJL. PANDAWA BLOK A-1 NO 14-15 BANTAR JATI

II BUMI INDAH PRASTA I, BOGOR 0251 - 8363994 0251 - 8363993 - √ KLINIK

884 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CILENDEK

JL. BRIGJEN SAPTAJI HADIPRAWIRA, RT 004, RW

001, BOGOR BARAT0251 - 7546467 - √ KLINIK

885 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 110 KEBON PEDES

JL. KEBON PEDES NO 45, TANAH SAREAL,

BOGOR, JAWA BARAT0251 - 8335904 - √ KLINIK

886 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA YA RAHMAH

JL. RAYA PARUNG-GUNUNG SINDUR

KP.PEMAGARSARI NO. 24 RT 02/01

KEC.PARUNG KAB.BOGOR

0251-8610195 - √ KLINIK

887 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA CILEUNGSI

JL. RAYA ALTERNATIF CIBUBUR-CILEUNGSI NO.

1B, RT. 001, RW. 004, CILEUNGSI021 - 82493448 - - √ KLINIK

888 JAWA BARAT BOGORKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA GUNUNG SINDUR

JL. RAYA PEMUDA BLOK A8 NO.3, GUNUNG

SINDUR, BOGOR, JAWA BARAT0251 - 8619198 - - √ KLINIK

Page 63: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

889 JAWA BARAT BOGOR RS BOGOR SENIOR HOSPITALJl. Raya Tajur No.168, Muarasari, Bogor Sel.,

Kota Bogor, Jawa Barat 161370251 - 7556777 √ √ RS

890 JAWA BARAT BOGORWITH SMILE DENTAL CLINIC

CIBINONG CITY MALL

CIBINONG CITY MALL, LOWER GROUND NO. 24

UNIT A-D, JL. TEGAR BERIMAN, PAKANSARI,

CIBINONG, BOGOR

021 - 29860228 - √ KLINIK

891 JAWA BARAT BOGOR KLINIK ARABBANIJl. Raya Karet Villa Telaga Cibinong No.07-08,

Harapan Jaya, Cibinong, Bogor021 - 83711011 021 - 83711011 - √ KLINIK

892 JAWA BARAT BOGORKLINIK EMMA MEDICAL

CENTER 2

Jl. Raya Cicadas KM. 9 No. 21 RT/RW. 01/08,

Gunung Putri, Bogor021 - 86860577 021 - 8675955 - √ KLINIK

CIAMIS

893 JAWA BARAT CIAMIS RS. PERMATA BUNDA CIAMIS JL. MR.IWA KUSUMASOMANTRI NO.10265-771650/7767450711-

356173|0711-3561730265-777658 √ √ RS

CIANJUR

894 JAWA BARAT CIANJUR RS. DR.HAFIZ JL. PRAMUKA NO. 15 SUKAMULYA, KARANG

TENGAH, CIANJUR 0263-2910000| (0263) 2910010 √ √ RS

895 JAWA BARAT CIANJUR

KLINIK PADJADJARAN

ASSALAM CIKALONG

(PADJADJARAN GROUP)

Jl. Raya Cikalong Kulon no. 61 A. Cianjur 022 - 63318222 - - √ KLINIK

896 JAWA BARAT CIANJUR

KLINIK PADJADJARAN

SUKANAGARA (PADJADJARAN

GROUP)

Jl. Raya Sukanegara KM. 45 Sukanegara. Cianjur 022 - 63340189 - - √ KLINIK

CIBITUNG

897 JAWA BARAT CIBITUNG KLINIK DHARMA BHAKTIJL. RAYA BOSIH BLOK A4 NO.23 PONDOK TANAH

MAS, CIBITUNG - BEKASI021-8831441-|-

021-

8831441/8830246- √ KLINIK

CIKAMPEK

898 JAWA BARAT CIKAMPEK RS. TITIAN BUNDA JL. IR. H. JUANDA NO.123 CIKAMPEK (0264) 8385999/8386222| (0264) 8388936 √ √ RS

899 JAWA BARAT CIKAMPEK RS. KARYA HUSADAJL. JEND. A.YANI, NO.98, CIKAMPEK-

KARAWANG0264-316188-89|

0264-

312834/301626√ √ RS

900 JAWA BARAT CIKAMPEK RSIA. SENTUL CIKAMPEKJL. A. YANI NO . 16 SENTUL KEC. CIKAMPEK,

KAB. KARAWANG(0264) 8389060/ 8386671| (0264) 316096 √ √ RSIA

Page 64: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

901 JAWA BARAT CIKAMPEKKLINIK PUTRA MEDIKA (

GROUP AQMA PUSAT )JL. IR. H. JUANDA NO.14-19 SUKASEURI 0264-301652 / 8387129| 0264-8387129 - √ KLINIK

902 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK AQMA CIKAMPEKJl. Stasiun Cikampek, Cikampek Kota, Cikampek,

Kabupaten Karawang, Jawa Barat(0264) 310524 - √ KLINIK

903 JAWA BARAT CIKAMPEK KLINIK ANDINA CIKAMPEK Jl. Ir.H.Juanda No.17, Cikampek, Karawang 0264 - 303759 0264 - 8387680 - √ KLINIK

CIKARANG

904 JAWA BARAT CIKARANGCMC CLINIC ( CIKARANG

MEDICAL CENTER )

SHOPHOUSE BLOK A NO.14-15, 28-29

JABABEKA I KAWASAN INDUSTRI CIKARANG021-8934371| 021-8934035 √ √ RS

905 JAWA BARAT CIKARANG RB & KLINIK PUTRA MEDIKAJL. N. PERUM VILA MUTIARA, KAMPUNG KUKUN

CIKARANG NO.115 RT.012/06 DS.CIANTAR

021-89677215;

02189677628|021-89677216 √ √ RSIA

906 JAWA BARAT CIKARANG RS. RIDHOKA SALMA JL. IMAM BONJOL NO.7 GARDU SAWAH 021-89116527| 021-89116528 √ √ RS

907 JAWA BARAT CIKARANG RB. WIJAYANTIJL. PERUM GRIYA BEKASI PERMAI BLOK H6 NO

17, TELAJUNG-CIKARANG BARAT021-29371856/97958619| 021-82602243 √ √ RSIA

908 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK JB MEDICAL CENTERSHOP HOUSE PERMATA JUNCTION BLOK B A-15

JABABEKA 1 CIKARANG021-89846023/24| - - √ KLINIK

909 JAWA BARAT CIKARANG RS. MEDIROSSAJL. INDUSTRI TEGAL GEDE - CIKARANG

SELATAN021-89833216| 021-8934979 √ √ RS

910 JAWA BARAT CIKARANG RS. OMNI CIKARANGOASIS KAV.1 JL. RAYA CIBARUSAH KEL.

SUKARESMI, KEC. CIKARANG SELATAN, BEKASI(021) 2977 9999| 021-2977 9911 √ √ RS

911 JAWA BARAT CIKARANG RS. BHAKTI HUSADA JL. RE. MARTADINATA021-8900530/1021-890

0531|021-890 0531021-8900570 √ √ RS

912 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK & RB ANNISA IVJL. RAYA CIBARUSAH NO. 63, PASIR RANDU,

SERANG BARU - CIKARANG021-8995 4434 021-8995 4434 √ √ RSIA

913 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK ANNISA IIJL. RAYA CIBARUSAH NO. 31R, KOMP. RUKO

POINT, DS. SUKARESMI - CIKARANG021-8976 189 - √ KLINIK

914 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK SUMBER WARAS

CIKARANG

JL. RAYA CIBARUSAH KAMP. CIJAMBE RT. 04/02

DS. SUKADAMI, SERANG, CIKARANG SELATAN,

BEKASI

021 - 8970524 - √ KLINIK

Page 65: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

915 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK MITRASANA GRAND

CIKARANG CITY

Jl. Jejalen Raya Kios 16 B. Jejalen Jaya. Tambun

Utara. Bekasi085100560144 - √ KLINIK

916 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK VIVA MEDIKA

CIKARANG

Jl. Raya Cikarang Cibarusah, Ruko Cikarang

Central City Blok F No. 12, Ciantra, Cikarang

Selatan

021-29619212 - - √ KLINIK

917 JAWA BARAT CIKARANGRB & KLINIK AMIRA

CIKARANGJl. Raya by Pass Lemah Abang. Cikarang Timur 622189142719 622189142719 √ √ RSIA

918 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK KEMALA MEDICAL

CENTRE

JL. Tarum Barat 2, Blok 02 No. 22, Jababeka

Cikarang021- 29083377 - √ KLINIK

919 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK CAHAYA MEDIKAJl. Rawa Julang Rt 02/01 Desa Ganda Mekar Kec.

Cikarang Barat. Bekasi021 - 89984009 - - √ KLINIK

920 JAWA BARAT CIKARANGKLINIK DR. SANDER B

CIBITUNGJL. TEUKU UMAR NO.19 CIBITUNG 021-88338414 - - √ KLINIK

921 JAWA BARAT CIKARANG KLINIK AFINA CIKARANGJl. Raya Imam Bonjol – Ruko Telaga Mas No.10-

11 Cikarang Barat021 - 89109545 021 - 89109546 - √ KLINIK

CIMAHI

922 JAWA BARAT CIMAHI RS. AVISENA CIMAHI JL. MELONGASIH NO. 170 CIJERAH - CIMAHI 022 - 6000830| 022-6000830 √ √ RS

923 JAWA BARAT CIMAHI RS. MITRA KASIH JL. RAYA CIBABAT NO.341, CIMAHI022-

6654852,6652774,6654397|

022-

6654875/6642349√ √ RS

924 JAWA BARAT CIMAHI RS. KASIH BUNDA CIMAHIJL. MAHAR MARTANEGARA NO.166 LEUWIGAJAH

- CIMAHI 40521022- 6614221/ 6630585 022- 6630583 √ √ RS

925 JAWA BARAT CIMAHI RSGM UNJANIJl. Encep Kartawiria Kelurahan Citeureup

kecamatan Cimahi Utara 022 - 86001408 / 86001401 022 - 86001400 √ √ RS

CIREBON

926 JAWA BARAT CIREBON RSIA. CAHAYA BUNDA JL. RAYA PERJUANGAN NO.8 KESAMBI CIREBON 0231-8333388 / 99| 0231-482121 √ √ RSIA

927 JAWA BARAT CIREBON RS. PELABUHAN CIREBON JL. SISINGAMANGARAJA, NO.45

0231-208948/208680 / 0231-

2056570231-205657|0231-

205657

0231-234670 √ √ RS

Page 66: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

928 JAWA BARAT CIREBON RS. PUTERA BAHAGIA JL. CIREMAI RAYA NO.114 ,PERUMNAS0231-207351, 4856540231-

485654|0231-485654

0231-

486356/482328√ √ RS

929 JAWA BARAT CIREBONRS. SUMBER WARAS

CIWARINGINJL. URIP SUMOHARJO, NO.5, CIWARINGIN

0231-

342297/341079,3300888,341

079-|-

0231-342112 √ √ RS

930 JAWA BARAT CIREBON RS. PERMATA CIREBONJL. TUPAREV NO. 117 KEDAWUNG, KAB.

CIREBON(0231) 883 8877; 833 8899| 0231-8293698 √ √ RS

931 JAWA BARAT CIREBON RS. SUMBER KASIH JL. SILIWANGI NO.135 0231-203815| 0231-210040 √ √ RS

932 JAWA BARAT CIREBON RS. MITRA PLUMBON JL. RAYA PLUMBON, KM.11 0231-324483/323100|0231-

322355/322066√ √ RS

933 JAWA BARAT CIREBON RS. PERTAMINA CIREBON JL. PATRA RAYA, KLAYAN0231-224646; 25121730231-

224646|0231-224646

0231-224795;

209328√ √ RS

934 JAWA BARAT CIREBON RS MEDIMASJl. Evakuasi No. 116, Karyamulya, Kesambi, Kota

Cirebon0231 - 481165 √ √ RS

935 JAWA BARAT CIREBON RSIA KHALISHAHJL. DR. SETIA BUDI NO. 8 PEGAGAN,

PALIMANAN KAB. CIREBON0231 - 342440 0231-343362 √ √ RSIA

936 JAWA BARAT CIREBONRS. KHUSUS JANTUNG HASNA

MEDIKAJl. Raden Gilap No. 8 Palimanan, Cirebon 0231 - 343405 / 343645 0231 - 342224 √ √ RS

DEPOK

937 JAWA BARAT DEPOK RSIA. ASYIFA DEPOKJL. CINERE DEPOK NO 9 RANGKAPAN JAYA BARU

PANCORAN MAS, DEPOK021-77883905/77885454| 021-77885454 √ √ RSIA

938 JAWA BARAT DEPOK RS. BUNDA MARGONDAJL. MARGONDA RAYA NO.28 PONDOK CINA-

DEPOK 16424021-78890551-|- 021-78889958 √ √ RS

939 JAWA BARAT DEPOKRB & KLINIK CITAMA

CIPAYUNG

JL. RAYA CIPAYUNG NO.27 PANCORAN MAS

DEPOK

021-87989203/5-021-

87982268|

02187986666/8282

869√ √ RSIA

940 JAWA BARAT DEPOK RS. CITRA MEDIKA DEPOKJL. RAYA KALI MULIA NO. 68 KOTA KEMBANG,

CILODONG, DEPOK

021-

29671000/5000/7000/8000|021-29678000 √ √ RS

941 JAWA BARAT DEPOK RS. GRHA PERMATA IBU JL. KH. M. USMAN NO.168 KUKUSAN BEJI 021-7778899-|- 021-7778998 √ √ RS

Page 67: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

942 JAWA BARAT DEPOK RS. HERMINA DEPOK JL. RAYA SILIWANGI, NO.50, PANCORAN MAS 021-77202525| 021-7763309 √ √ RS

943 JAWA BARAT DEPOKRS. KHUSUS JANTUNG

DIAGRAM DEPOKJL. MARIBAYA NO.1 PURI CINERE 021-7545499-|-

021-

7533014/7536965√ √ RS

944 JAWA BARAT DEPOK RS. MEILIAJL. ALTERNATIF CIBUBUR KM.1 CIMANGGIS

DEPOK021-8444444,84598954-|- 021-84598952 √ √ RS

945 JAWA BARAT DEPOK RS. MITRA KELUARGA DEPOK JL. MARGONDA RAYA, PANCORAN MAS - DEPOK 021-77210700| 021-77212155 √ √ RS

946 JAWA BARAT DEPOK RS. PERMATA DEPOK JL. RAYA MUCHTAR NO. 22 SAWANGAN DEPOK 021-29669000| 021-29668897 √ √ RS

947 JAWA BARAT DEPOK RS. PURI CINEREJL. MARIBAYA BLOK F2, NO.10, PURI CINERE -

DEPOK021-7545488| 021-7545486 √ √ RS

948 JAWA BARAT DEPOK RS. SENTRA MEDIKA DEPOK JL. RAYA BOGOR KM.33 CISALAK - DEPOK 021-874 3790|0218743230/87741

666√ √ RS

949 JAWA BARAT DEPOKRSIA. SETYA BHAKTI (D/H

KLINIK SETYA BHAKTI)JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS DEPOK 021-8711517/18| 021-87711809 √ √ RSIA

950 JAWA BARAT DEPOK RSIA. TUMBUH KEMBANG JL. RAYA BOGOR, KM.31, NO.23, CIMANGGIS021-8701873-74 / 021-

8712300|021-8712300021-8701872 √ √ RSIA

951 JAWA BARAT DEPOK RSU. BHAKTI YUDHA JL. RAYA SAWANGAN NO.24, DEPOK 021-7520082|021-

7775862/7762880√ √ RS

952 JAWA BARAT DEPOK RS. TUGU IBU JL. RAYA BOGOR, KM.29, CIMANGGIS - DEPOK021-8710870/021-

8718634/33|021-8718634/33021-8708266 √ √ RS

953 JAWA BARAT DEPOK RS. HASANAH GRAHA AFIAH JL. RADEN SALEH NO.42 DEPOK 021-77826267/ 77826276| 021-77833796 √ √ RS

954 JAWA BARAT DEPOK RS. SIMPANGAN DEPOKJL. RAYA BOGOR, KM.36, SIDAMUKTI

SUKMAJAYA, CIMANGGIS - DEPOK021-8741549| 021-8741574 √ √ RS

955 JAWA BARAT DEPOK RB & KLINIK EL RAPHA JL. RAYA BOGOR KM 30 CIMANGGIS - DEPOK 021-8715082/87720327| 021-8715082 √ √ RSIA

956 JAWA BARAT DEPOKKLINIK UTAMA RAWAT INAP

NAURA MEDIKAJL. KEMAKMURAN RAYA NO 37 DEPOK II 021-77827515| 021-77824756 - √ KLINIK

Page 68: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

957 JAWA BARAT DEPOKKLINIK UTAMA TUGU

SAWANGAN

JL. RAYA MUCHTAR NO. 20 RT.002/007

SAWANGAN - DEPOK 16511

0251-8613433/021-

29420173|0251-8613433 - √ KLINIK

958 JAWA BARAT DEPOK KJP MEDICAL CENTERJL. KEJAYAAN BLOK IX NO 4 SUKMAJAYA, DEPOK

TIMUR021-7703925, 7714605| 021-7703927 - √ KLINIK

959 JAWA BARAT DEPOK KLINIK PERMATA HATIRUKO PERMATA DEPOK BLOK A,5-6 SEKTOR

MUTIARA KEL. PONDOK JAYA, CIPAYUNG, DEPOK(021) 77200935| - - √ KLINIK

960 JAWA BARAT DEPOK KLINIK CITRA INSANIJL. RAYA PENGASINAN NO. 5 SAWANGAN

DEPOK0251-8604733/8611507| - - √ KLINIK

961 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 352 JL. MARGONDA RAYA, DEPOK 02178884611| - - √ KLINIK

962 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 202 JL. KEJAYAAN BLOK IX NO. 2, DEPOK 0217704044| - - √ KLINIK

963 JAWA BARAT DEPOK RS HARAPAN DEPOK Jl. Pemuda No. 10 Depok 021 - 7520009 021 - 7765883 √ √ RS

964 JAWA BARAT DEPOK KLINIK AL ZAMZAM Jl. Abdul Gani No 53 Cilodong Depok 021 - 77841431 - √ KLINIK

965 JAWA BARAT DEPOK KLINIK KINSAN MEDIKA Jl. Sentosa Raya No 53 Depok 021 - 77824744 - - √ KLINIK

966 JAWA BARAT DEPOK KLINIK NIRMALA Jl. Margonda Raya 492A – Pondok Cina - Depok 021 - 7873877 - - √ KLINIK

967 JAWA BARAT DEPOK KLINIK DAWA 3Jl. Pahlawan no. 42, RT 04 RW 07 Kel. Kedaung,

Kec. Sawangan – Depok021 -7496321 021 - 7496321 - √ KLINIK

968 JAWA BARAT DEPOKKLINIK RAWAT INAP PRIMA

HUSADA CINERE

Jl. Cinere Raya Blok F.1 No.1 Cinere, Depok

16514021 - 7540062 021 - 7540062 - √ KLINIK

969 JAWA BARAT DEPOK KLINIK LIMO MEDICAREJl. Meruyung Raya No.70 Parung Bingung,

Pancoran Mas Depok021 - 77888674 021 - 77888675 - √ KLINIK

970 JAWA BARAT DEPOKRS BRAWIJAYA HOSPITAL -

BOJONGSARI SAWANGAN

JL. RAYA PARUNG CIPUTAT, BOJONG SARI -

DEPOK021-29836122 √ √ RS

971 JAWA BARAT DEPOK RS BUNDA ALIYAH - DEPOKJL. KARTINI NO. 2, PANCORAN MAS, DEPOK,

JAKARTA BARAT021-77803600 021-77803700 √ √ RS

Page 69: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

972 JAWA BARAT DEPOK RSIA. CITRA ARAFIQJl. Perindutrian Raya No. 53 , Bhaktijaya,

Sukmajaya, Depok021- 2282100 021-22822434 √ √ RSIA

973 JAWA BARAT DEPOKKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER DEPOKJL. KARTINI NO. 7 PANCORAN MAS DEPOK 081317407100 - √ KLINIK

974 JAWA BARAT DEPOK KLINIK ABADI JAYA DEPOK Jl. Keadilan No. 4 Blok II, Depok Timur 021 - 7702414 - √ KLINIK

975 JAWA BARAT DEPOK KLINIK AUDY DENTAL BOGORJl. Pandu Raya No.145, Tegal Gundil, Bogor

Utara, Kota Bogor, Jawa Barat 161520251 - 8342780 - - √ KLINIK

976 JAWA BARAT DEPOK RB & KLINIK CITAMA PITARA Jl. Pitara Raya 12, Pancoran Mas, Depok 021 - 7760024 - √ √ RSIA

977 JAWA BARAT DEPOKRB & KLINIK CITAMA BOJONG

GEDE

Jl. Raya Pasar Lama, RT/RW. 01/06 No. 91

Bojong Gede021 - 8781068 - √ √ RSIA

978 JAWA BARAT DEPOKRB & KLINIK CITAMA

JEMBATAN SERONG

Jl. Jembatan Serong, Cipayung, Kota Depok,

Jawa Barat 16431021 - 7760277 - √ √ RSIA

979 JAWA BARAT DEPOKKLINIK BERKAH MEDIKA (D/H

DRG. FITRI YANI)Ruko Anggrek C1 No.29 Grand Depok City Depok 085711483438, 08126071323 021 - 77824032 - √ KLINIK

980 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 143 JL. MARGONDA DEPOK 0217522997 - √ KLINIK

981 JAWA BARAT DEPOK KLINIK PERTAMEDIKA DEPOKJL. MARGONDA RAYA NO. 270 KEL. KEMIRI

MUKA, KE, BEJI, DEPOK021-77219363, 77219364 - √ KLINIK

982 JAWA BARAT DEPOKKLINIK BIC CLINIC BUNDA

MARGONDA

Atlanta Residences Depok lt. 4, Jl. Margonda

Raya No.28, 3, Pondok Cina, Depok, Jawa Barat,

16424

1500799 - √ KLINIK

983 JAWA BARAT DEPOKKLINIK GLOBAL ESTETIK ITC

DEPOK

ITC DEPOK Lt. Mezanine No. 1, Pancoran Mas,

Depok, Jawa Barat021 - 29318795 - √ KLINIK

984 JAWA BARAT DEPOK KLINIK CITAMA CITAYAM Jl. Raya Citayam No. 10 Depok 021 - 8798 5312 - - √ KLINIK

985 JAWA BARAT DEPOK KLINIK & APOTEK KF 394 JL. SILIWANGI NO.35, DEPOK - √ KLINIK

986 JAWA BARAT DEPOK RS HARAPAN SEHATIJl. Raya Tegar Beriman, Kp. Pondok Manggis RT

01/ 04, Bojong Baru, Bojong Gede, Kab Bogor(021) 8797 2380, 2985, 2881 (021) 8797 2380 √ √ RS

Page 70: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

987 JAWA BARAT DEPOKKLINIK UTAMA MATA JEC

CINEREJl. CInere Raya No. 19, CInere, Depok 021 - 29221000 - √ √ RS

988 JAWA BARAT DEPOK RS UNIVERSITAS INDONESIAJL. Prof. Dr. Bahder Djohan, Kampus UI Depok

Jawa Barat021-50829292 √ √ RS

989 JAWA BARAT DEPOKWITH SMILE DENTAL CLINIC

MARGO CITY MALL

MARGO CITY MALL LOWER GROUND UNIT 25-26,

JALAN MARGONDA RAYA, DEPOK021 - 78871089 - - √ KLINIK

GARUT

990 JAWA BARAT GARUTBETHESDA MEDICAL CENTER

GARUTJL. CIWALEN NO 43 GARUT 0262-242663,238735| 0262-242663 - √ KLINIK

991 JAWA BARAT GARUT KLINIK PADJAJARAN LELES JL. RAYA LELES KEC.LELES KAB GARUT 0262-2458083| - - √ KLINIK

992 JAWA BARAT GARUT KLINIK & APOTEK KF 377 JL. CIMANUK NO. 11A, GARUT 0262 233237| - - √ KLINIK

993 JAWA BARAT GARUT KLINIK BAITURRAHMAN Jl. Merdeka No. 217 Tarogong Kidul, Garut085294095000 /

0852953813330262 - 234754 - √ KLINIK

994 JAWA BARAT GARUT RS. NURHAYATI JL. SUDIRMAN NO. 6 GARUT (0262) 238966 0262-231824 √ √ RS

995 JAWA BARAT GARUT RS INTAN HUSADAJl. Suherman No. 72 Tarogong Kidul, Garut, Jawa

Barat0262-2247769 √ √ RS

996 JAWA BARAT GARUTKLINIK AMANAH

(PADJADJARAN GROUP)Jl. Raya Simpang. Bayongbong 0262-543080 - - √ KLINIK

997 JAWA BARAT GARUT

KLINIK PADJAJARAN KARANG

PAWITAN (PADJADJARAN

GROUP)

Jl. Raya Kawang Pawitan No. 261 0262-2448818 - - √ KLINIK

998 JAWA BARAT GARUT

KLINIK PADJAJARAN

LEUWIGOONG (PADJADJARAN

GROUP)

Jl. Raya Leuwigong. Kp. Pasar Kidul 0262-2458083/467237 - - √ KLINIK

999 JAWA BARAT GARUTKLINIK WANARAJA

(PADJADJARAN GROUP)Jl. Cikole No. 8, wanaraja, Garut 0262-467237/444128 - - √ KLINIK

KARAWANG

1000 JAWA BARAT KARAWANGRS. MANDAYA(D/H RS.CITO

KARAWANG)

JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT TELUK

JAMBE0267-414245 / 414264| 0267-414306 √ √ RS

Page 71: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1001 JAWA BARAT KARAWANGRS. DELIMA ASIH SISMA

MEDIKAJL. WIRASABA NO.54 JOHAR - KARAWANG 0267-403073/8454248|- 0267-405598 √ √ RS

1002 JAWA BARAT KARAWANG RS. LIRA MEDIKAJL. SYECH QURO NO.14 LAMARAN, KARAWANG -

JAWA BARAT(0267) 8452555 / 405 752| (0267) 405 752 √ √ RS

1003 JAWA BARAT KARAWANGRSIA. MITRA FAMILY-

KARAWANG

JL. RONGGOWALUYO RT.02/05 DESA

SUKAHARJA KEC. TELUKJAMBE TIMUR,

KARAWANG

0267 - 8458327 , 8458328,

8458329|- √ √ RSIA

1004 JAWA BARAT KARAWANG RSU. PURI ASIH JATISARI JL. RAYA JATISARI NO.3 PASAR JATISARI 0264-361459/361466| 0264-8375276 √ √ RS

1005 JAWA BARAT KARAWANG RS. ROSELAJL. INTERCHANGE TOL KARAWANG BARAT NO.3

DS WADAS KEC. TELUK JAMBE(0267) 8637207/8637205| 0267 8367205 √ √ RS

1006 JAWA BARAT KARAWANGRS. CITRA SARI HUSADA (D/H

KLINIK INTAN BAROKAH)

JL. RAYA KOSAMBI-TELAGASARI, KM.3, KLARI,

KARAWANG TIMUR0267-437507/8617972| 0267-438681 √ √ RS

1007 JAWA BARAT KARAWANG RSIA. DR. DJOKO PRAMONO JL. PANATAYUDA 1, NO.35, KARAWANG BARAT0267-

403009/418818/403744|0267-411744 √ √ RSIA

1008 JAWA BARAT KARAWANGRUMAH SAKIT IZZA D/H

(RSU. AQMA CIKAMPEK)

JL. KP.CISELAN DS.CIKAMPEK

UTARA.KARAWANG0264-319307/8386830-32| 0264-8386829 √ √ RS

1009 JAWA BARAT KARAWANG RS. SARASWATIJL. JEND. A.YANI, NO.92, DAWUAN, CIKAMPEK-

KARAWANG

0264-311531/316101/

311514/ 3115270264-

316391|0264-316391

0264-311531 √ √ RS

1010 JAWA BARAT KARAWANG RS. ISLAM KARAWANG JL. PANGKAL PERJUANGAN KM.2

0267-414520, 0267 - 414524,

4145210267-414524|0267-

414524

0267-413277 √ √ RS

1011 JAWA BARAT KARAWANG RS. BAYUKARTA JL. KERTABUMI, NO.44

0267-

401817/401818/4003510267-

801818|0267-801818

0267-404472 √ √ RS

1012 JAWA BARAT KARAWANG RSU. FIKRI MEDIKAJL. RAYA KOSAMBI- TELAGASARI, DS BLENDUNG

, KLARI

0267-8615555/8615566

(KLINIK):0267-

433636/435527-|-

0267-8615577/88 √ √ RS

1013 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK KELUARGA GRAHA

MEDIS JL. ACHMAD YANI NO. 51 0264-310101| 0264-310101 - √ KLINIK

1014 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH CIKAMPEK JL. STASIUN NO.2 CIKAMPEK KOTA 0264-303558| 0264-303558 - √ KLINIK

1015 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SEHATJL. PAWARENGAN NO. 37, DESA DAWUAN

TIMUR0264-8385103| 0264-8385103 - √ KLINIK

Page 72: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1016 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AULIA KARAWANGJL. PURWASARI KM 6, PURWASARI -

KARAWANG

0264-8286755 0811 1889279-

|-0264-8286756 - √ KLINIK

1017 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK CITO KARAWANG JL. KERTABUMI, NO.29 0267-410173/415957| 0267-415957 - √ KLINIK

1018 JAWA BARAT KARAWANGDHARMA DENTAL CLINIC

(DDC)JL. KERTABUMI NO 62 KARAWANG 0267-8453633| 0267-403962 √ √ KLINIK

1019 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK MITRA KONDANG

UTAMA

JL. PENGAIRAN CITRA KEBUN MAS KONDANG

KARAWANG

0267-8402700/0267-

8616923|0267-8450001 - √ KLINIK

1020 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK NAFILA MEDIKAJL. PRINGGODANI BLOK J-47 PERUMNAS TELUK

JAMBE, KARAWANG BARAT0267-640020|- 0267-8456419 - √ KLINIK

1021 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GEMPOLJL. RANGGA GEDE NO.29, GEMPOL, TANJUNG

PURA, KARAWANG BARAT0267-412117/8453903| 0267-8453903 - √ KLINIK

1022 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK BINA MEDIKA

KARAWANG

JL. RAYA TELUK JAMBE NO 8, SUKA GALIH,

TELUK JAMBE TIMUR

0267-641968 / 08121918055-

412117|-0267 - 641968 - √ KLINIK

1023 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK ANDINA KARAWANG JL. PANCAWATI, NO.5A, KLARI 0267-436568| 0267-438406 - √ KLINIK

1024 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SETYA MEDIKAJL. BELAKANG PASAR RT. 02/09 KEL. NAGASARI

KEC. KARAWANG BARAT, KARAWANG(0267) 402025| (0267) 402025 - √ KLINIK

1025 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK INTERNA MEDIKA

JL. MELATI NO. 9A RT. 001/ 010, GURO II, KEL.

KARAWANG WETAN, KEC. KARAWANG TIMUR,

KARAWANG

(0267) 845 2733 / 0812-8586

4765|2678452733 - √ KLINIK

1026 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK AR-RAHMANJL. RAYA PERURI NO. 07, TELUK JAMBE TIMUR,

KARAWANG(0267) 8458155| - - √ KLINIK

1027 JAWA BARAT KARAWANG RS. DEWI SRI JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.1

0267-401475, 402855,

406445, 402147|0267-

402147

0267-404010 √ √ RS

1028 JAWA BARAT KARAWANG RB NUR'ANNISA

Jl. Manunggal VII No. 38 Krajan RT. 03/09 depan

SMA Negeri 2 Lamaran, Kelurahan Palumbonsari,

Kecamatan Karawang Timur

0267 - 405201 - √ √ RSIA

1029 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURI ASIH KOSAMBIJl. Kosambi No. 08 Kampung Pundong RT. 02 /

RW. 03 Desa Belendung, Klari, Karawang0267 - 431325, 8616519 - - √ KLINIK

1030 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK PURI ASIH

TELUKJAMBE

Dusun Sukamulya, Desa Pinayungan, Teluk

Jambe, Karawang0267 - 646845 0267 - 646845 - √ KLINIK

Page 73: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1031 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK GRAHA MEDIS

KOSAMBI

Jl. Raya Kosambi, No.23, Duren Klari, Karawang

Timur0267-435527 - - √ KLINIK

1032 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK YAKESTI KARAWANGJL. RAYA KLARI, RT. 04 / 01, GINTUNGKERTA

KLARI0267-432416| 0267-432416 - √ KLINIK

1033 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK LAMARANJl. Syech Quro No. 04 Palumbonsari Lamaran,

Kec. Karawang Timur, Kab. Karawang0267 - 8453951 / 400575 0267 - 8453951 - √ KLINIK

1034 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK DR. BAMBANG

DARYANTO (YAKESTI GROUP)

Jl. Irigasi Prima Raya C8 No. 1, Bekasi Jaya

Indah, Klari, Karawang 0267 - 8805372 - √ KLINIK

1035 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK BAKTI MEDIKA

(YAKESTI GROUP)

Jl. Ahmad Yani No. 1A, Dawuan Barat,

Cikampek, Karawang0264 - 312371 0267 - 432416 - √ KLINIK

1036 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK WADAS MEDIKA JL. RAYA BUAHASEUM NO. 63 LEMAH ABANG 0267-433636 - - √ KLINIK

1037 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK NAURAH MEDIKAJL. AHMAD YANI NO. 02 RT/RW 03/06, DESA

CIKAMPEK SELATAN, KARAWANG08221136999 - √ KLINIK

1038 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK KARYA MEDIKAJL. PERUMNAS BUMI TELUKJAMBE BLOK S NO.

53 - 54

0267 8459333 /

081311469999- √ KLINIK

1039 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK PURWA MEDIKA Jl. Raya Tamelang No. 53 Kerawang 0267 - 433653 - - √ KLINIK

1040 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRIYA MEDIKA JL. PERUM GIYA KONDANG ASRI KARAWANG 0267 - 8619999 / Hp. 0821

1203 999- √ KLINIK

1041 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK GRAHA MEDIS KOPELJl. Raya Klari-Kopel No 37, Gintungkerta,

Karawang

0267 - 7021595 / 0811 8204

200- - √ KLINIK

1042 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA SEHAT Jl. Kosambi - Curug No 28, Klari, Karawang 0267 - 433930 - - √ KLINIK

1043 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 79 - KARAWANG

JL. DEWI SARTIKA II NO.30 KARAWANG RT:

RW: Kec.: Dati2:KAB. KARAWANG 0267 - 405748 0267 - 405748 - √ KLINIK

1044 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK KYOAI MEDICAL

SERVICE KARAWANG

Surya Cipta Square 2nd Floor, Jl Surya Utama

Kav. C1, Karawang

021 - 30424008 / 304 240 07

/ 0267-021 - 30424010 - √ KLINIK

1045 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK SEHAT BAHAGIA

Jl. Panatayuda I No. 57A RT 02/03 KEL.

Nagasari Kecamatan Karawang Barat Kabupaten

Karawang

0267 - 414283 - √ KLINIK

Page 74: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1046 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK MITRA GEMPOLJl. Raya Proklamasi No. 89 Ds Kalangsari.

Rengas Dengklok, Karawang0267 - 483749 - - √ KLINIK

1047 JAWA BARAT KARAWANG KLINIK KTA SURYACIPTAThe Promenade Unit C1, Kec Cimapel, Karawang,

Jawa Barat 413630267 - 8404119 - - √ KLINIK

1048 JAWA BARAT KARAWANGKLINIK SYIFA MEDIKA

KARAWANG

Jl. Proklamasi, Dusun Sinarsari Rt. 008/002,

Desa Kalangsari, Kec Rengasdengklok, Kab

Karawang, Jawa Barat, 41352

0857 7909 1627 - - √ KLINIK

KUNINGAN

1049 JAWA BARAT KUNINGAN RS. JUANDA KUNINGAN JL. IR. H. JUANDA NO.207 KUNINGAN 0232-876433/875871|0232-

876433/875871√ √ RS

1050 JAWA BARAT KUNINGAN RS. SEKAR KAMULYAN JL. RUMAH SAKIT NO 28, CIGUGUR KUNINGAN 0232-873206| 0232-875516 √ √ RS

1051 JAWA BARAT KUNINGANKLINIK KUNINGAN EYE

CENTER

Jl. Jend. Sudirman No. 150, Kuningan, Jawa

Barat 455110232 - 8881100 - - √ KLINIK

MAJALENGKA

1052 JAWA BARAT MAJALENGKAKLINIK PRATAMA MITRA

PRAPATAN

Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 108 , Desa

Parjalin Kidu Sumber Jaya, Majalengka0233 - 511522 - √ KLINIK

1053 JAWA BARAT MAJALENGKARSIA MITRA PLUMBON

MAJALENGKA

Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No. 109, Desa

Parjalin Kidu Sumber Jaya, Majalengka0233 -511522 √ √ RSIA

PURWAKARTA

1054 JAWA BARAT PURWAKARTA RSIA. ASRI PURWAKARTA JL. VETERAN CIHIDEUNG NO.15 PURWAKARTA 0264-211680-0811117031|- 0264-219047 √ √ RSIA

1055 JAWA BARAT PURWAKARTARS. BHAKTI HUSADA II

PURWAKARTA

JL. RAYA SADANG SUBANG, KP. KIARA DUA,

DS. CIKUMPAY, KEC. CAMPAKA

0264-

8225344/8225345/081373360

783|

0264-8225255 √ √ RS

1056 JAWA BARAT PURWAKARTARS. KHUSUS BEDAH RAMA

HADI

JL. RAYA SADANG - SUBANG , DS CIWANGI

BUNGUR SARI PURWAKARTA0264 - 202136 / 8282295| 0264-8225679 √ √ RS

1057 JAWA BARAT PURWAKARTARS. MH THAMRIN

PURWAKARTAJL. BUNGURSARI, NO.36 0264-8222222| 0264-8222223 √ √ RS

Page 75: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1058 JAWA BARAT PURWAKARTASILOAM HOSPITAL

PURWAKARTAJL. BUNGURSARI NO.1 PO.BOX 167 - Purwakarta

0264-8628900/8628911|0264-

2312730264-212674 √ √ RS

1059 JAWA BARAT PURWAKARTARS. KARINA MEDIKA

PURWAKARTA

KP.KRAJAN RT. 01/01 MARACANG, BABAKAN

CIKAO(0264) 8220544| (0264) 8623240 √ √ RS

1060 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK MEDIKA SEHAT JL. IPIK GANDAMANAH SUKAMULYA 0264-8225017| - - √ KLINIK

1061 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK & APOTEK KF

PURWAKARTA

JL. VETERAN NO 152 KEL NAGRI KALER

PURWAKARTA ( DEPAN INSPECTORAT )0264 8227437| - - √ KLINIK

1062 JAWA BARAT PURWAKARTA RS. AMIRAJL. IPIK GANDAMANAH RT.035 RW.003 MUNJUL

JAYA0264-8221191/92| 0264-8221193/95 √ √ RS

1063 JAWA BARAT PURWAKARTA RS HOLISTIC PURWAKARTA

Jl. Terusan Kapten Halim KM.9, Salam Mulya,

Pondok Salam, Kabupaten Purwakarta, Jawa

Barat 41115

0264 - 8223434 0264 - 8223477 √ √ RS

1064 JAWA BARAT PURWAKARTAANNISA II PURWAKARTA -

BABAKANCIKAO

Jl. Industri kp. Maracang no. 107 RT 07/02, Desa

Maracang, kec. Babakancikao, Kab. Purwakarta0264 - 8222596 - - √ KLINIK

1065 JAWA BARAT PURWAKARTAANNISA I PURWAKARTA -

JATILUHUR

Jl. Pramuka no. 107 RT 011/003, desa bunder,

Kec. Jatiluhur, kab. Purwakarta026 - 8220201 - - √ KLINIK

1066 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK AQMA PURWAKARTAJl. Ibrahim Singadilaga, Purwamekar, Kec.

Purwakarta, Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat0264-200377 - - √ KLINIK

1067 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK AQMA PLEREDJl. Raya Plered,Purwakarta No.96, Plered,

Kabupaten Purwakarta, Jawa Barat

0264-270830 / 0264 -

8628901- - √ KLINIK

1068 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK SPESIALIS SILOAM

PURWAKARTA

Ruko Taman Pembaharuan Jl Veteran

PURWAKARTA RT:031 RW:004, KAB.

PURWAKARTA

0264 - 8628901 - √ KLINIK

1069 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK HARISMA DEWI Jl. Kapten Halim No. 151 Simpang Purwakarta (0264)- 8227757 - √ KLINIK

1070 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK SIAGA ASRI CIANTINGJl. Raya Purwakarta - Bandung KM.12, Cianting

Desa Sukatani Purwakarta0264 - 8280018 0264 - 8280018 - √ KLINIK

1071 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK ASRI KEMALA DEWI Jl. Veteran No. 86 Purawakarta0264 - 201472 /

081115414720264-201472 - √ KLINIK

1072 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK MIRACLE -

PURWAKARTA

KOMP. ANEKA JASA BLOK AII NO.9-10 KOTA

BUKIT INDAH KAB. PURWAKARTA 0264 - 35166 0264 - 351355 - √ KLINIK

Page 76: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1073 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK 24 JAM MUNJUL JAYAJl. Ipik Gandamanah No. 206 - Purwakarta, Jawa

Barat0264 - 212451 - - √ KLINIK

1074 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK 24 JAM MUNJUL JAYA

2

Jl. Pramuka No. 21 A desa Bunder - Purwakarta,

Jawa Barat0264 - 212451 - - √ KLINIK

1075 JAWA BARAT PURWAKARTAKLINIK 24 JAM CEMPAKA

PURWAKARTAJl. Raya Sadang, Campakasari Purwakarta 0264 - 212451 - - √ KLINIK

1076 JAWA BARAT PURWAKARTA KLINIK UTAMA DR. UENGJl. Terusan Ibrahim Singadilaga No. 207, Kel.

Nagri Kaler - Purwakarta0264 - 201995 - - √ KLINIK

SUBANG

1077 JAWA BARAT SUBANGRS. PERKEBUNAN

NUSANTARA 8 SUBANGJL. OTTO ISKANDAR, NO.1, SUBANG

0260-

420406,411632,420306,4204

36|0260-411632/4

0260-420391 √ √ RS

1078 JAWA BARAT SUBANG KLINIK MITRA ABADIJL. KAPTEN HANAFIAH NO.3 RT. 98 RW. 27 KEL.

KARANGANYAR, SUBANG0260-418247| 0260-418237 - √ KLINIK

1079 JAWA BARAT SUBANG RSU. KARISMA PAMANUKANJl. Warung Cendol RT/RW. 10/04, Rancasari,

Pamanukan, Subang. Jawa Barat(0260) 550911 √ √ RS

1080 JAWA BARAT SUBANG KLINIK 24 JAM KALIJATI Jl. Raya Kalijati Timur, No. 198 Kalijati - Subang 0260 – 460002 - - √ KLINIK

SUKABUMI

1081 JAWA BARAT SUKABUMI RS. BHAKTI MEDICARE JL. RAYA SILIWANGI, CICURUG 0266-731555| 0266-731899 √ √ RS

1082 JAWA BARAT SUKABUMI RS. HERMINA SUKABUMI JL. RAYA SUKARAJA RT.003/03, SUKARAJA 0266-6252525/6249292| 0266-235020 √ √ RS

1083 JAWA BARAT SUKABUMI RS. KARTIKA CIBADAK JL. SILIWANGI NO.139, CIBADAK, SUKABUMI (0266) 7160071| (0266) 535586 √ √ RS

1084 JAWA BARAT SUKABUMIRS. KARTIKA MEDICAL

CENTERJL. JEND. A.YANI, NO.18

0266-

6250902/6250905/6250904|0266-6250901 √ √ RS

1085 JAWA BARAT SUKABUMI RS. ISLAM ASSYIFA JL. JEND. SUDIRMAN, NO. 27

0266-

222663/218672/241463/2237

42/2237420266-21343|0266-

21343

0266 - 213433 √ √ RS

Page 77: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1086 JAWA BARAT SUKABUMI RS. BETHA MEDIKA JL. RAYA CISAAT NO.595 SUKABUMI 0266-216422,224128-|- - √ √ RS

1087 JAWA BARAT SUKABUMI RS. RIDOGALIH JL. GUDANG NO. 24 SUKABUMI 0266-221983| 0266-216161 √ √ RS

1088 JAWA BARAT SUKABUMI KLINIK PERMATA SUKABUMI Jl. RA Kosaih, No. 112, Ciaul Kota Sukabumi 0266-6245414 - √ KLINIK

1089 JAWA BARAT SUKABUMI

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER SUKABUMI (SUPPORT

TO KLINIK ERVIX)

JL. BHAYANGKARA NO. 142 SUKABUMI 0251-8380122 - √ KLINIK

SUMEDANG

1090 JAWA BARAT SUMEDANG RS. PAKUWON SUMEDANG JL. RD.DEWI SARTIKA NO.17 SUMEDANG 453110261-

210834/2797773/201132|0261-210834 √ √ RS

TASIKMALAYA

1091 JAWA BARAT TASIKMALAYARS. PERMATA BUNDA

TASIKMALAYA

JL. BRIGJEND HR. WASITA KUSUSMAH NO.1

TASIKMALAYA, JAWA BARAT0265-345650| - √ √ RS

1092 JAWA BARAT TASIKMALAYARS. TASIK MEDIKA

CITRATAMA (TMC)JL. HZ MUSTOFA NO 310 TASIKMALAYA 0265-322333| 0265-326767 √ √ RS

1093 JAWA BARAT TASIKMALAYARSI. HJ. SITI MUNIROH

TASIKMALAYAJL. TAMAN SARI, GOBRAS, NO.208

0265-323868,327630|0265-

3276300265-327630 √ √ RS

1094 JAWA BARAT TASIKMALAYARS. PRASETYA BUNDA

TASIKMALAYAJL. IR. H. JUANDA NO. 1 (SIMPANG JATI) 0265344477/0265320100/| - √ √ RS

1095 JAWA BARAT TASIKMALAYA RS. JASA KARTINI JL. OTTO ISKANDARDINATA NO 150265-331808/331641;|0265-

3318641

0265-

331808/331114√ √ RS

1096 JAWA BARAT TASIKMALAYA RSIA. BUNDA AISYAH JL. R. E. MARTADINATA NO. 200B TASIKMALAYA (0265) 7297400; 7297401| - √ √ RSIA

1097 JAWA BARAT TASIKMALAYA KLINIK & APOTEK KF 195 JL. SUTISNA SENJAYA NO. 191 TASIKMALAYA 0265-311225/311224| - - √ KLINIK

1098 JAWA BARAT TASIKMALAYA RSB. SAYANG BUNDA JL. N. SUKALAYA I NO.22 0265330841| 0265-330841 √ √ RS

Page 78: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1099 JAWA BARAT TASIKMALAYARS SYIFA MEDINA

TASIKMALAYAJL BANTAR, NO. 15 - 17A, TASIKMALAYA 0265 - 334544 0265 - 331232 √ √ RS

1100 JAWA BARAT TASIKMALAYA RSIA WIDANINGSIHJl. Sutisna Senjaya No. 130 Kel. Cikalang Kec.

Tawang, Tasikmalaya, Jawa Barat0265 - 334154 0265 - 338023 √ √ RSIA

JAWA TENGAH

BANYUMAS

1101 JAWA TENGAH BANYUMAS RSU. WIRADADI HUSADAJL. MENTERI SUPENO NO. 25 SOKARAJA

BANYUMAS0281-6846225| 0281-6846371 √ √ RS

BATANG

1102 JAWA TENGAH BATANGRS. QOLBU INSAN MULYA

(QIM)

JL. URIP SUMOHARDJO SAMBONG-BATANG,

JAWA TENGAH0285-4495222| 0285-4495224 √ √ RS

BOYOLALI

1103 JAWA TENGAH BOYOLALI RS. PKU AISYIYAH BOYOLALI JL. PASAR SAPI BARU SINGKIL 0276-322898/3293400| 0726-3293400 √ √ RS

CILACAP

1104 JAWA TENGAH CILACAP RS. APRILLIA JL. JEND GATOT SUBROTO NO.95 CILACAP 0282-536307| 0282-521144 √ √ RS

1105 JAWA TENGAH CILACAP KLINIK & APOTEK KF 89 JL. GATOT SUBROTO NO.59, CILACAP 0282 535293| - - √ KLINIK

1106 JAWA TENGAH CILACAP RS. SANTA MARIA CILACAP JL. JEND.A.YANI NO.38 CILACAP (0282) 534859, 521725| (0282) 531296 √ √ RS

1107 JAWA TENGAH CILACAP KLINIK DR TUTUK JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 21 0282-545921-|- - - √ KLINIK

1108 JAWA TENGAH CILACAP RS. ISLAM FATIMAH CILACAP JL. H JUANDA NO.20 0282-542396|-0282-

541065/5452151√ √ RS

Page 79: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1109 JAWA TENGAH CILACAP RS PERTAMINA CILACAPJL. DR. Setiabudi No. 1, Tegalkamulyan, Cilacap

Selatan, Jawa Timur0282 - 509955 0282 - 509987 √ √ RS

1110 JAWA TENGAH CILACAP KLINIK CAHAYA HUSADA Jl. dr. Rajiman No. 68, Cilacap Utara 0282-5227128 - √ KLINIK

GOMBONG

1111 JAWA TENGAH GOMBONGRS. PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONGJL. YOS SUDARSO NO.461,GOMBONG 0287-471780| - √ √ RS

1112 JAWA TENGAH GOMBONG RS. PALANG BIRU JL. KARTINI, NO.37 0287-471290/471762|0287-

473221/471762√ √ RS

INDRAMAYU

1113 JAWA TENGAH INDRAMAYUKLINIK & APOTEK KF 594

INDRAMAYUJl. Jendral Sudirman no 94 Indramayu - √ KLINIK

KEBUMEN

1114 JAWA TENGAH KEBUMENRS. PERMATA MEDIKA

KEBUMENJL. INDRAKITA 17 KEBUMEN 0287-3870779| - √ √ RS

KLATEN

1115 JAWA TENGAH KLATENRSU. PKU MUHAMMADIYAH

DELANGGUJL. DELANGGU UTARA, NO.19 0272-551051| 0272-554041 √ √ RS

1116 JAWA TENGAH KLATEN RS. ISLAM KLATEN JL. RAYA SOLO KM.4 0272-322252|- 0272-332422 √ √ RS

1117 JAWA TENGAH KLATEN RS. CAKRA HUSADA KLATEN JL. MERBABU, NO.70272-321123-322386-

322394|0272-329029 √ √ RS

KUDUS

1118 JAWA TENGAH KUDUS RS. ISLAM SUNAN KUDUS JL. KUDUS PERMAI, NO.110 0291-432008/434008| 0291 - 434008 √ √ RS

Page 80: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1119 JAWA TENGAH KUDUS RS. MARDI RAHAYU KUDUS JL. AKBP.R. AGIL KUSUMADYA, NO.1100291-434707-

12/435582/443581|

0291-

438398,434711√ √ RS

MAGELANG

1120 JAWA TENGAH MAGELANG RS. LESTARI RAHARJA JL. MAYJEN SUTOPO NO.5 0293-362225|0293-

362649/311512√ √ RS

1121 JAWA TENGAH MAGELANG RS. HARAPAN MAGELANG JL. P. SENOPATI, NO.11 0293-364033-35| 0293-364036-37 √ √ RS

1122 JAWA TENGAH MAGELANG RSIA. GLADIOOL JL. KENANGA, NO.4-6 0293-362702| - √ √ RSIA

1123 JAWA TENGAH MAGELANGRS JIWA PROF. DR. SOEROJO

MAGELANGJL. JENDRAL AHMAD YANI 169 MAGELANG 0293 - 363601 / 363602 0293 - 365183 √ √ RS

MAJENANG

1124 JAWA TENGAH MAJENANG RS DUTA MULYA Jl. dr. Wahidin No. 66 A Majenang, Jawa Tengah 0280 - 621460 - √ √ RS

PARAKAN

1125 JAWA TENGAH PARAKAN RS. NGESTI WALUYO JL. PAHLAWAN-PARAKAN 0293-596008| 0293-596410 √ √ RS

PATI

1126 JAWA TENGAH PATI RSU FASTABIQ SEHATJL. RAYA PATI - TAYU KM.3 TAMBAHARJO, PATI,

JAWA TENGAH(0295) 4199008| - √ √ RS

1127 JAWA TENGAH PATI KELUARGA SEHAT HOSPITAL JL. P.SUDIRMAN NO.9 MARGOREJO 0295-386111| 0295-384422 √ √ RS

1128 JAWA TENGAH PATI RS. MITRA BANGSA JL. KOL.SUGIYONO, NO.75 PATI 0295-382555| 0295-4191994 √ √ RS

PEKALONGAN

Page 81: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1129 JAWA TENGAH PEKALONGAN KLINIK & APOTEK KF 16 JL. IMAM BONJOL, NO.16 A, PEKALONGAN 0285-421402| 0285-423322 - √ KLINIK

1130 JAWA TENGAH PEKALONGANRSIA. ANUGERAH

PEKALONGAN

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 3, KRAMAT

SARI, PEKALONGAN 511180285-431491| (0285) 431903 √ √ RSIA

1131 JAWA TENGAH PEKALONGANRS. BUDI RAHAYU

PEKALONGANJL. BARITO, NO.5 PEKALONGAN 0285 - 423491/424340| 0285-423002 √ √ RS

1132 JAWA TENGAH PEKALONGAN RSU. H. A. DJUNAID

JL.PELITA II RT.05/RW.02, BUARAN KRADENAN

KEL. BUARAN KRADENAN KEC. PEKALONGAN

SELATAN

(0285) 436325 √ √ RS

PEMALANG

1133 JAWA TENGAH PEMALANGRS. PRIMA MEDIKA

PEMALANGJL. SLAMET RIYADI NO. 321 MULYOHARJO 0284 - 324221 / 322448| - √ √ RS

1134 JAWA TENGAH PEMALANGRSU. SANTA MARIA

PEMALANGJL. PEMUDA NO.24 0284 - 321251/321426| 0284 - 322335 √ √ RS

PURBALINGGA

1135 JAWA TENGAH PURBALINGGARSU. HARAPAN IBU

PURBALINGGAJL. MAYJEND SOENGKONO NO. 1 0281-892222/982277| - √ √ RS

PURWODADI

1136 JAWA TENGAH PURWODADI RS. PANTI RAHAYU JL. LETJEND. SUPRAPTO NO.6 0292 - 421087-422325|0292-

421370/425095√ √ RS

PURWOKERTO

1137 JAWA TENGAH PURWOKERTORS. ORTHOPAEDI

PURWOKERTOJL. SOEPARDJO ROESTAM NO. 99 PURWOKERTO 0281-6844166| 0281-6844188 √ √ RS

1138 JAWA TENGAH PURWOKERTORSIA. BUNDA ARIF

PURWOKERTOJL. JATIWINANGUN, NO.16 PURWOKERTO 0281-636555| - √ √ RSIA

1139 JAWA TENGAH PURWOKERTO RSU. ANANDA PURWOKERTO JL. PEMUDA, NO.30 0281-631435-636417|0281-

640226/632146√ √ RS

Page 82: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1140 JAWA TENGAH PURWOKERTORS. ST. ELISABETH -

PURWOKERTOJL. DR ANGKA NO 40, PURWOKERTO

0281-

627384/632833/623117/6258

570281-635278|0281-635278

(0281) 640005 √ √ RS

1141 JAWA TENGAH PURWOKERTO RSU. BUNDA PURWOKERTO JL. PRAMUKA, NO.2490281-635424/0281-

632514|0281-6325140281-632514 √ √ RS

1142 JAWA TENGAH PURWOKERTO RS HERMINA PURWOKERTOJl. Yos Sudarso RT. 003/001, Kel. Karanglewas

LOR, Purwokerto Barat, Jawa Tengah0281-7772525 0281-7772525 √ √ RS

PURWOREJO

1143 JAWA TENGAH PURWOREJO RS. ISLAM PURWOREJOJL. MAGELANG KM. 2, KEC. LOANO, KAB.

PRUWOREJO(0275) 3255470| (0275) 325 570 √ √ RS

1144 JAWA TENGAH PURWOREJO RS. PALANG BIRU KUTOARJO JL. MADITOMO 17, KUTOARJO-PURWOREJO 0275-641425| - √ √ RS

1145 JAWA TENGAH PURWOREJO RSIA. KASIH IBU PURWOREJO JL. MAYJEN SUTOYO NO. 19 PURWOREJO 0275-321253| 0275-324907 √ √ RSIA

REMBANG

1146 JAWA TENGAH REMBANGRS BHINA BHAKTI HUSADA

REMBANGJl. Pemuda KM 04 Rembang , Jawa Tengah 0295-6980777 - √ √ RS

SALATIGA

1147 JAWA TENGAH SALATIGA RS. PURI ASIH JL. JEND. SUDIRMAN NO.169 SALATIGA 0298-323209/0298-312049|0298-

322898/311466√ √ RS

SEMARANG

1148 JAWA TENGAH SEMARANG RS. BANYUMANIK JL. BINA REMAJA NO.61024-7471519/024-

7462181|024-7462181024-7462181 √ √ RS

1149 JAWA TENGAH SEMARANGRS. COLUMBIA ASIA

SEMARANGJL. SILIWANGI NO. 143 SEMARANG (024) 762 9999/86462020| (024) 7667 4228 √ √ RS

1150 JAWA TENGAH SEMARANGRS. ST. ELISABETH -

SEMARANGJL. KAWI NO. 1 024-8310076/ 8310035| 024-8413373 √ √ RS

Page 83: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1151 JAWA TENGAH SEMARANG RS. HERMINA BANYUMANIKJL. JENDRAL POLISI ANTON SOEDJARWO NO.

195 A, SEMARANG 50263(024) 7648 8989| (024) 7647 9080 √ √ RS

1152 JAWA TENGAH SEMARANGRSU. HERMINA PANDANARAN

SEMARANGJL. PANDANARAN NO.24 024-8411112/8442525| 024-8449077 √ √ RS

1153 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA GUNUNG SAWOJL. GUNUNG SAWO NO. 21 RT.08 RW. 04, KEL.

PETOMPON, KEC. GAJAHMUNGKUR, SEMARANG024-8315171| (024) 8412320; √ √ RSIA

1154 JAWA TENGAH SEMARANG RS. KEN SARAS JL. SOEKARNO HATTA KM 029 024-6922269| 0298-522706 √ √ RS

1155 JAWA TENGAH SEMARANGRS. WILLIAM BOOTH

SEMARANGJL. S. PARMAN NO. 5 SEMARANG 024-8411800| 0 √ √ RS

1156 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PANTI WILASA DR. CIPTO JL. DR. CIPTO, NO.50 024 - 3546040, 3557428| 024-3546042 √ √ RS

1157 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PERMATA MEDIKA JL. MR.MOCH. ICHSAN, NO.93-97, NGALIYAN024-

7625005/7618800/7626571|024-7621733 √ √ RS

1158 JAWA TENGAH SEMARANG RS. PANTI WILASA CITARUM JL. CITARUM, NO. 98 024-3542224/082892830424|024-

3561514,3542063√ √ RS

1159 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK & APOTEK KF 18 JL. PEMUDA NO. 135 SEMARANG024-

3545101/3541510/3518913|- - √ KLINIK

1160 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA KALIPANCUR (DR

MOEZ)

JL. ABDULRAHMAN SALEH KAV. 783

KALIPANCUR, SEMARANG

024-7624455/

085641869731|- - √ KLINIK

1161 JAWA TENGAH SEMARANGRS. ROEMANI

MUHAMMADIYAHJL. WONDRI, NO.22 024 - 8444623| 024-8415752 √ √ RS

1162 JAWA TENGAH SEMARANG RS. TELOGOREJO JL. KH. AHMAD DAHLAN024 - 8446000/8448448|024-

8446000024 - 8449660 √ √ RS

1163 JAWA TENGAH SEMARANG RS. ISLAM SULTAN AGUNG JL. KALIGAWE KM.4 024-6580019| 024-6581928 √ √ RS

1164 JAWA TENGAH SEMARANG RS BUNDA SEMARANG JL. BRIGJEND KATAMSO NO. 8, SEMARANG 024 - 8413060 024 - 8416037 √ √ RS

1165 JAWA TENGAH SEMARANG RSUP DR KARIADI

JL. DOKTOR SUTOMO NO.16, RANDUSARI,

SEMARANG SELATAN, RANDUSARI, JAWA

TENGAH 50244

024 - 8413476 024 - 8318617 √ √ RS

Page 84: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1166 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK MATA NUSANTARA

(SEMARANG)

JL. AHMAD YANI NO. 164, KEL. KARANG KIDUL,

KEC. SEMARANG TENGAH(024) 8645 6688 (024) 841 7770 - √ KLINIK

1167 JAWA TENGAH SEMARANG RSIA ANUGERAH SEMARANG JL. KALISARI BARU NO.5-7 024-8313543| 024-8443016 √ √ RSIA

1168 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA CABANG

SETIABUDIJl. Setiabudi No.55 Semarang

024-7472220 /

'081542227947- √ KLINIK

1169 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA CABANG

KEDUNGMUNDU

Jl. Kedungmundu Ruko Graha Wahid No. 7

Semarang024-76740217 - √ KLINIK

1170 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK KITA CABANG

PUSPONJOLOJl. Pusponjolo Tengah Raya No. 65 Semarang

024-7609338 /

081542227940- √ KLINIK

1171 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK PHC PEDURUNGANJL. WOLTERMONGINSIDI NO 93 PEDURUNGAN,

SEMARANG, JAWA TENGAH (024) 6714465 - √ KLINIK

1172 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER SEMARANGJL. SRIWIJAYA NO. 3 SEMARANG 024 - 8441286 - √ KLINIK

1173 JAWA TENGAH SEMARANG

RS K.R.M.T.

WONGSONEGORO KOTA

SEMARANG

Jl. Fatmawati No. 1 Semarang [email protected] √ √ RS

1174 JAWA TENGAH SEMARANGSILOAM HOSPITALS

SEMARANG

Jl. Kompol Maksum No.296, Peterongan,

Semarang Sel., Kota Semarang, Jawa Tengah

50242

024 - 86001900 - √ √ RS

1175 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK & APOTEK KF 324

NGALIYANJL. NGALIYAN RAYA NO. 1 B SEMARANG 024 - 7612049 - √ KLINIK

1176 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK IBNU SIENA NGALIYAN Jl. Prof Hamka ruko Segitiga Emas B-7 0247 - 6740217 - √ KLINIK

1177 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK RAFAEL

Jl. Plampitan No. 33 Rt.005 RW. 003 Kel.

Bangunharjo, Kec. Semarang Tengah,

Semarang, Jawa Tengah

024-3513888 024-3513888 - √ KLINIK

1178 JAWA TENGAH SEMARANG KLINIK PHC TANJUNG EMASJL. USMAN JANATIN NO. 8, TANJUNG EMAS,

SEMARANG 50174024 - 3549735 - √ KLINIK

1179 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK UTAMA MATA CANDI

EYE CENTER SEMARANG

JL. DR. WAHIDIN, CANDI, CANDISARI,

SEMARANG - JAWA TENGAH024 - 8501426 - √ √ RS

1180 JAWA TENGAH SEMARANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 71 JL. DR. SUTOMO NO. 3 KOTA SEMARANG 024 3520763 - √ KLINIK

Page 85: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

SOLO

1181 JAWA TENGAH SOLO KLINIK BUDI SEHAT JL. S.PARMAN, NO.131, PASAR LEGI 0271-648026-661415|0271-

643265/661366- √ KLINIK

1182 JAWA TENGAH SOLO RS. BRAYAT MINULYA JL. DR.SETIABUDI NO.106 SURAKARTA 0271-716646,710170|0271-

727309/712181√ √ RS

1183 JAWA TENGAH SOLORS. PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTAJL. RONGGOWARSITO NO130, SURAKARTA 0271-714578| 0271-717012 √ √ RS

1184 JAWA TENGAH SOLO KLINIK & APOTEK KF 420 JL. ADI SUMARMO NO.114, KARTASURA 0271 782567| - - √ KLINIK

1185 JAWA TENGAH SOLORS. PANTI WALUYO

SURAKARTAJL. JEND.A.YANI NO.1 0271-712077| 0271-729125 √ √ RS

1186 JAWA TENGAH SOLO RS. DR. OEN SOLO BARUKOMP. PERUMAHAN SOLO BARU, GROGOL,

SUKOHARJO0271-620220|

0271-

622555/660935√ √ RS

1187 JAWA TENGAH SOLO RS. HERMINA SOLO JL. KOL SUTARTO NO. 16 JEBRES SOLO 0271-638989| 271 √ √ RS

1188 JAWA TENGAH SOLO RS. ISLAM KUSTATI JL. KAPTEN MULYADI NO.249 0271 - 643013| 0271-634823 √ √ RS

1189 JAWA TENGAH SOLO RS. INDRIATI SOLOJL. PALEM RAYA LANGENHARJO SOLO BARU,

SUKOHARJO(0271) 5722 888 √ √ RS

1190 JAWA TENGAH SOLO RS NIRMALA SURI JL. RAYA SOLO KM 9 SUKOHARJO 0271-592192| √ √ RS

SURAKARTA

1191 JAWA TENGAH SURAKARTA RSU. KASIH IBU SURAKARTA JL. BRIGJEND SLAMET RIYADI NO.404 0271 - 714422| 0271-722837 √ √ RS

1192 JAWA TENGAH SURAKARTARS. DR. OEN

SURAKARTA(KANDANG SAPI)JL. BRIGJEN KATAMSO NO.55, KANDANG SAPI 0271-643139| 0271-642026 √ √ RS

TEGAL

Page 86: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1193 JAWA TENGAH TEGAL RS. MITRA SIAGA TEGAL JL. PALARAYA NO. 54 TEGAL 0283-353387/322550| 0283-351518 √ √ RS

1194 JAWA TENGAH TEGAL RS. MITRA KELUARGA TEGALJL. SIPELEM, NO.4, KEMANDUNGAN, TEGAL

BARAT0283-340399/ 340999| 0283-340902 √ √ RS

1195 JAWA TENGAH TEGAL RS. ISLAM HARAPAN ANDA JL. ABABIL NO.420283-355717 /0283-359900 /

0283-358244|0283-351263 √ √ RS

1196 JAWA TENGAH TEGAL RSIA PALA RAYA TEGAL Jl. Pala Raya No.11 A, Mejasem - Tegal 0283-

356009/3318711/61445670283-356009 √ √ RSIA

1197 JAWA TENGAH TEGAL RS PALA RAYA TEGAL Jl. Pala Raya No.11 A, Mejasem - Tegal 0283-

356009/3318711/61445670283-356009 √ √ RS

KENDAL

1198 JAWA TENGAH KENDALRSI. MUHAMMADIYAH

KENDALJL. AR RAHMAH NO 17 WELERI 0294-641870 / 0294-643756| 0294-644150 √ √ RS

BREBES

1199 JAWA TENGAH BREBES RS. BHAKTI ASIH BREBESJL. PANGERAN DIPONEGORO NO 125

PESANTUNAN, BREBES0283-673481/671279| 0283-671391 √ √ RS

1200 JAWA TENGAH BREBES RS. DERA AS-SYIFA Jl. Merdeka No. 191, Banjarharjo, Brebes 52265 0283 - 889588 - √ √ RS

1201 JAWA TENGAH BREBES RS. DEDY JAYA JL. A. YANI NO 57 BREBES 0283-672145/672525 0283-672525 √ √ RS

1202 JAWA TENGAH BREBESRS. MUHAMMADIYAH SITI

AMINAHJL. DIPONEGORO, BUMIAYU KAB. BREBES 0289-432209/430683 √ √ RS

BUMIAYU

1203 JAWA TENGAH BUMIAYURSU. ALLAM MEDICA

BUMIAYUJL. DIPONEGORO NO. 609, JATISAWIT BUMIAYU 0289-430822| - √ √ RS

SRAGEN

Page 87: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1204 JAWA TENGAH SRAGEN RS. SARILA HUSADA JL. VETERAN NO 41-43 SRAGEN 0271-891538| 0 √ √ RS

JEPARA

1205 JAWA TENGAH JEPARARSI SULTAN HADILIRIN

JEPARA

Jl. Jepara - Bangsri KM.3, Kuwasen, Kec. Jepara,

Kabupaten Jepara, Jawa Tengah 59431(0291) 591507 (0291)4295554 √ √ RS

1206 JAWA TENGAH JEPARA RS. GRAHA HUSADA JEPARA JL. M.H. THAMRIN, NO.14 0291 - 592067| 0291-597806 √ √ RS

1207 JAWA TENGAH JEPARA RSUD. KARTINI JEPARAJL. KH. WAHID HASYIM NO. 175 BAPANGAN,

JEPARA, JAWA TENGAH0291-598180/591175| 0291-591145 √ √ RS

BLORA

1208 JAWA TENGAH BLORA RS. PERMATA BLORA JL. REKSODIPUTRO, NO.57 BLORA 0296-531624| 0296-532261 √ √ RS

CEPU

1209 JAWA TENGAH CEPU RS. MUHAMMADIYAH CEPU JL. RONGOLAWE, NO.137 0296-421727|0296424678/42456

9√ √ RS

SLAWI

1210 JAWA TENGAH SLAWI RS. ADELLA JL. PROF MOH YAMIN NO. 77 SLAWI 0283-491154/491773| 0283-491354 √ √ RS

WONOGIRI

1211 JAWA TENGAH WONOGIRIRS MUHAMMADIYAH

SELOGIRI

JL. LAMA NAMBANGAN, NAMBANGAN,

SELOGIRI, WONOGIRI, JAWA TENGAH 57141 0273 322624 0273 5327504 √ √ RS

JAWA TIMUR

BANGIL

Page 88: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1212 JAWA TIMUR BANGIL RS. ISLAM MASYITHOH JL. A. YANI, NO.6 0343-741018| 0343-742425 √ √ RS

BANYUWANGI

1213 JAWA TIMUR BANYUWANGIRS. ISLAM FATIMAH

BANYUWANGIJL. JEMBER, NO.25 0333-421451|

0333-

423204/417929√ √ RS

1214 JAWA TIMUR BANYUWANGIRSIA. PKU MUHAMMADIYAH

ROGOJAMPI

JL. PANGERAN DIPONEGORO NO. 20,

ROGOJAMPI0333-631149| - √ √ RSIA

1215 JAWA TIMUR BANYUWANGI RS. AL-HUDA JL. DIPONEGORO, NO.65, GENTENG

0333-

842033/844682/845248/8421

18|

0333-842036/38 √ √ RS

1216 JAWA TIMUR BANYUWANGI RS. YASMIN BANYUWANGI JL. LETKOL ISTIQLAL NO.80-84 0333-424671| -0333-418219 √ √ RS

1217 JAWA TIMUR BANYUWANGIRS NAHDLATUL ULAMA

BANYUWANGI

Jl. Raya Mangir No. 09 Kecamatan Rogojampi -

Banyuwangi - Jawa Timur0333 - 632965 0333 - 632965 √ √ RS

BLITAR

1218 JAWA TIMUR BLITAR RS. UMUM AMINAH BLITARJL. VETERAN NO. 39, KEPANJEN, KIDUL BLITAR

661110342-816304/816305| 0342-816527 √ √ RS

1219 JAWA TIMUR BLITARRS. KATOLIK BUDI RAHAYU

BLITARJL. JEND. A.YANI NO. 18 BLITAR

0342-

801066/802316/807802|

0342-

806509/804284√ √ RS

1220 JAWA TIMUR BLITAR RSU. AN-NISAA' SEHAT BLITARJl. Suparyono Timur No.1, Bajang, Talun, Blitar,

Jawa Timur 661830342 - 692999 0342 - 693999 √ √ RS

BOJONEGORO

1221 JAWA TIMUR BOJONEGORO RS. AISYIYAH BOJONEGOROJL. HASYIM ASHAARI, NO.17 KAB.

BOJONEGORO, JAWA TIMUR (0353) 881748 √ √ RS

BONDOWOSO

1222 JAWA TIMUR BONDOWOSORS. MITRA MEDIKA

BONDOWOSOJL. HOS COKROAMINOTO 98, BONDOWOSO 0332-421981; 423800| 0332 429601 √ √ RS

Page 89: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

GRESIK

1223 JAWA TIMUR GRESIK RS. PETROKIMIA GRESIK JL. JEND. A.YANI NO.69

031-

3988877/3990994/3978658/3

977666|

031-

3980008/3981232√ √ RS

1224 JAWA TIMUR GRESIKRS. PETROKIMIA GRESIK

DRIYOREJOJL. RAYA LEGUNDI KM 5

031-8986701, 8981779,

8981778|031-8986700 √ √ RS

1225 JAWA TIMUR GRESIK RS. WATES HUSADAJL. RAYA WATES UTARA KEDUNGPRING,

BALONGPANGGGANG - GRESIK(031) 7922351| - √ √ RS

1226 JAWA TIMUR GRESIK RS. SEMEN GRESIK JL. RA. KARTINI, NO.280 GRESIK031 -

3987840,3989478,3975847|031-3987842 √ √ RS

1227 JAWA TIMUR GRESIK RS. SURYA MEDIKAJL. LABAN KULON NO. 58 MENGANTI GRESIK

61174, JAWA TIMUR(031) 7914025| 031-7911889 √ √ RS

1228 JAWA TIMUR GRESIK RS. GRHA HUSADA GRESIK Jl. Jend. Ahmad Yani No. 69 Gresik031 - 3984465 / 3973400 /

3973401031 - 3980008 √ √ RS

1229 JAWA TIMUR GRESIKKLINIK MEDIS PUSURA

MENGANTI

RUKO MENGANTI MAS BLOK U-2, JL RAYA

BRINGKANG, MENGANTI, GRESIK031-5471707| - - √ KLINIK

1230 JAWA TIMUR GRESIK RS MUHAMMADIYAH GRESIK Jl. KH. Kholil No. 88, Gresik 61115 031-3981275 031-3985459 √ √ RS

1231 JAWA TIMUR GRESIKRS. PETROKIMIA GRESIK

GRHA HUSADA

Komplek Perum PT Petrokimia Gresik, Jalan Padi

No.3, Kroman, Kec. Gresik, Kabupaten Gresik,

Jawa Timur 61118

031 - 3984465 / 3973400 /

3973401031 - 3980008 √ √ RS

1232 JAWA TIMUR GRESIKKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 164JL. R.A KARTINI NO.150-152 KAB. GRESIK 031 - 3984783 - √ KLINIK

JEMBER

1233 JAWA TIMUR JEMBER RS. BINA SEHAT JL. JAYANEGARA NO.70331-

422701/424304/421713|0331-428390 √ √ RS

1234 JAWA TIMUR JEMBER RS. CITRA HUSADA JL. TERATAI NO.22 JEMBER (0331) 486200| (0331) 427088 √ √ RS

1235 JAWA TIMUR JEMBERRS. PERKEBUNAN (PTPN) X

JEMBERJL. BEDADUNG, NO.2 JEMBER

0331-

487104,485415,426873,4859

12,4107480331-487226|0331-

487226

0331-485912 √ √ RS

Page 90: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1236 JAWA TIMUR JEMBERRSU. KALIWATES PT

PERKEBUNAN NUSANTARA XIIJL. DIAH PITALOKA NO 1 JEMBER

0331-

3137525/483567/488964/485

967/489100|

0331-489100 √ √ RS

1237 JAWA TIMUR JEMBERKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER JEMBERJL. JEND. SUPRAPTO NO. 65 JEMBER

0331 - 339725 / 0812 4972

1943- √ KLINIK

1238 JAWA TIMUR JEMBER SILOAM HOSPITALS JEMBERJl. Gajah Mada No.104, Jember Kidul, Kaliwates,

Kabupaten Jember, Jawa Timur 681310331 - 2861900 0331 - 2861922 √ √ RS

1239 JAWA TIMUR JEMBERKLINIK & APOTEK KF 241

JEMBERJL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 46 JEMBER 0331 - 489885 - √ KLINIK

1240 JAWA TIMUR JEMBERKLINIK & APOTEK KF 62

JEMBERJL. GAJAH MADA 171 JEMBER 0331 - 489020 - √ KLINIK

JOMBANG

1241 JAWA TIMUR JOMBANG RS. AIRLANGGA JOMBANG JL. AIRLANGGA NO 50 C JELAKOMBO, JOMBANG 0321-861577| 0321-862194 √ √ RS

1242 JAWA TIMUR JOMBANGRS. DR. MOEDJITO

DWIDJOSISWOJOJL. HAYAM WURUK, NO.9 JOMBANG

0321-

864308,6977788,855555|0321-877276 √ √ RS

1243 JAWA TIMUR JOMBANG RSIA. MUSLIMAT JOMBANG JL. URIP SUMOHARJO NO 34 JOMBANG0321-

872200/877600/869434|0321-854991 √ √ RSIA

1244 JAWA TIMUR JOMBANGRS. PELENGKAP MEDICAL

CENTERJL. JUANDA NO. 03 JOMBANG 0321-877945 / 869826| - √ √ RS

1245 JAWA TIMUR JOMBANG RS. KRISTEN MOJOWARNO JL. MERDEKA NO.59, MOJOWARNO 0321-495093-|-0321-

492200/495440√ √ RS

1246 JAWA TIMUR JOMBANGRS. NAHDLATUL ULAMA

JOMBANGJL. KH. HASYIM ASHARI NO.211 0321-878700| 0321-878700 √ √ RS

KALITIDU

1247 JAWA TIMUR KALITIDU RS PKU MUHAMMADIYAH KALITIDU JL. RAYA KALITIDU, NO.266, KALITIDU 0353 - 511731 √ √ RS

KEDIRI

Page 91: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1248 JAWA TIMUR KEDIRI RS. AURA SYIFA JL. JOYOBOYO NO.42 DLOPO 0354-671939 / 682316|0354-

696033/641939√ √ RS

1249 JAWA TIMUR KEDIRI RS. BAPTIS KEDIRI JL. BRIDJEN POLLBH PRANOTO NO.10354-682170, 683578,

684172-|-0354-681173 √ √ RS

1250 JAWA TIMUR KEDIRIRS. MUHAMMADIYAH AHMAD

DAHLAN KEDIRIJL. GATOT SUBROTO NO 84 KEDIRI 0354-773115/770182|

0354-

776318/773736√ √ RS

1251 JAWA TIMUR KEDIRIRS. MUHAMMADIYAH SITI

KHODIJAH KEDIRI

JL. DR. SOETOMO 322 SUKOREJO, KEC. GURAH,

KAB. KEDIRI, JAWA TIMUR(0354) 545481; 546593| (0354) 548838 √ √ RS

1252 JAWA TIMUR KEDIRI RS. HVA TOELOENGREDJO JL. A. YANI NO. 25 PARE 0354-391047,391145| 0354-392883 √ √ RS

1253 JAWA TIMUR KEDIRI RS. BHAYANGKARA KEDIRI JL. KOMBES POL DURYAT NO 17 0354-671100| 0354-683830 √ √ RS

1254 JAWA TIMUR KEDIRIKLINIK PRATAMA SURYA

KEDIRI

Jl. Tunggul Wulung, Ds. Karangrejo, Kec.

Ngasem, Kab. Kediri, Jawa Timur0852 1657 7778 - - √ KLINIK

1255 JAWA TIMUR KEDIRIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 151 KEDIRIJL. STASIUN NO. 47 KEDIRI 0354 - 694913 - √ KLINIK

1256 JAWA TIMUR KEDIRIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 75 KEDIRI JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 25 KEDIRI0354 - 773384 - √ KLINIK

1257 JAWA TIMUR KEDIRI RSIA MELINDA KEDIRI Jl. Balowerti Gg. 2 No.59, Kediri. Jawa Timur 0354 - 691016 √ √ RSIA

LAMONGAN

1258 JAWA TIMUR LAMONGANRS. MUHAMMADIYAH

LAMONGANJL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO 0322-322834| 0322-314048 √ √ RS

1259 JAWA TIMUR LAMONGAN RS. ISLAM NASHRUL UMMAH Jl. Merpati No. 62 Sidokumpul Lamongan (0322) - 321522 √ √ RS

1260 JAWA TIMUR LAMONGANRS KH ABDURRAHMAN

SYAMSURI (RS ARSY)

Jl. Raya Deandles KM. 74 Paciran Lamongan ,

Jawa Timur0322-662637 0322-662637 √ √ RS

LUMAJANG

Page 92: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1261 JAWA TIMUR LUMAJANG RS. WIJAYA KUSUMA JL. A. YANI, NO.149, LUMAJANG 0334-891325| 0334-888844 √ √ RS

1262 JAWA TIMUR LUMAJANG RS. ISLAM LUMAJANG JL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG 0334-887999/893535| (0334) 887778 √ √ RS

1263 JAWA TIMUR LUMAJANGRS. BHAYANGKARA

LUMAJANGJL. KYAI MUKSIN 19 LUMAJANG 0334-887999/893535| 0334-887778 √ √ RS

MADIUN

1264 JAWA TIMUR MADIUN RS. SITI AISYAH MADIUN JL. MAYJEN SUNGKONO, NO.38 0351-464822/451843| 0351-464009 √ √ RS

1265 JAWA TIMUR MADIUN RS. GRIYA HUSADA MADIUN JL. MAYJEND PANJAITAN NO.22 MADIUN0351 - 472801 / 472802 /

472803|0351 475900 √ √ RS

1266 JAWA TIMUR MADIUN RS. SANTA CLARA JL. BILITON, NO.150351-

462688/452770/464571|

0351-

455780/466509√ √ RS

1267 JAWA TIMUR MADIUN KLINIK & APOTEK KF 76 JL. JAWA NO.14 0351-453381| 0351-453381 - √ KLINIK

1268 JAWA TIMUR MADIUNKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MADIUNJL. MANGGIS NO. 9 MADIUN

0351 - 476697 / 0812 2630

752- √ KLINIK

MADURA

1269 JAWA TIMUR MADURA RS. LUKAS JL. KH.MOH.KHOLIL 36A 031-3095148| 031-3061367 √ √ RS

PAMEKASAN

1270 JAWA TIMUR PAMEKASAN RS. LARASATI

Jl. Mandilaras No.74, Barurambat Kota, Kec.

Pamekasan, Kabupaten Pamekasan, Jawa Timur

69317

(0324) 328305 √ √ RS

MALANG

1271 JAWA TIMUR MALANG RS. PANTI NIRMALA JL. KEBALEN WETAN, NO.2-8 0341-362459| 0341-327930 √ √ RS

Page 93: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1272 JAWA TIMUR MALANG RS. PANTI WALUYA SAWAHAN JL. NUSAKAMBANGAN NO.50341-

362017,366033,361507|0341-354068 √ √ RS

1273 JAWA TIMUR MALANG RS. BAPTIS BATU JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO, BATU0341-5941610341-

598192/5|0341-598192/50341-598911 √ √ RS

1274 JAWA TIMUR MALANG RSIA. GALERI CANDRA JL. BUNGA ANDONG NO.3 MALANG 65141 (0341) 478571| (0341) 478571 √ √ RSIA

1275 JAWA TIMUR MALANGRSU. HERMINA

TANGKUBANPRAHU MALANGJL. TANGKUBAN PRAHU, NO.33 MALANG

0341-325082 - 354844 -

354845/460341-

354844/8|0341-354844/8

0341-354843 √ √ RS

1276 JAWA TIMUR MALANG RSIA. HUSADA BUNDA JL. PAHLAWAN TRIP NO. 2, ORO-ORO DOWO(0341) 569634;

566972;569799; 580169|

0341-

580169/569799√ √ RSIA

1277 JAWA TIMUR MALANG RS. ISLAM AISYIYAH MALANG JL. SULAWESI, NO.16 0341-326773| 0341-368883 √ √ RS

1278 JAWA TIMUR MALANGRS. ISLAM MALANG ( UNISMA

)JL. MAYJEND HARYONO NO. 139

0341-

551356,580798,565448|0341-551257 √ √ RS

1279 JAWA TIMUR MALANG RS. LAVALETTE JL. W.R. SUPRATMAN, NO.10 0341-470805/482612| 0341-470804 √ √ RS

1280 JAWA TIMUR MALANG RS. PERMATA BUNDA MALANG JL. SOEKARNO HATTA NO. 75, LOWOKWARU 0341-487487/407462| 0341-474242 √ √ RS

1281 JAWA TIMUR MALANG RS. PRIMA HUSADA MALANGJL. BANJARARUM SELATAN NO. 3,

MONDOROKO SINGOSARI-MALANG0341-458679| 0341-441874 √ √ RS

1282 JAWA TIMUR MALANG RSIA. PURI MALANG JL. TAMAN SLAMET NO.20 MALANG 0341-325329| (0341) 342322 √ √ RSIA

1283 JAWA TIMUR MALANG RS. MUTIARA BUNDA MALANG JL. CIUJUNG NO 19, MALANG JAWA TIMUR (0341) 400403; 400722| - √ √ RS

1284 JAWA TIMUR MALANGRSB. MARDI WALOEJA

RAMPALJL. WR. SUPRATMAN NO.01 MALANG (0341) 364756| - √ √ RS

1285 JAWA TIMUR MALANG PERSADA HOSPITALJL. PANJI SUROSO ARAYA BUSINESS CENTER

KAV.II-IV MALANG0341-2996333| 0341-2993773 √ √ RS

1286 JAWA TIMUR MALANGRSU UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH MALANGJL. TLOGOMAS NO. 45 MALANG 0341 561666| 0341 561627 √ √ RS

Page 94: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1287 JAWA TIMUR MALANG MALANG EYE CENTER JL. DR. CIPTO NO. 3 (0341) 341666| - √ √ RS

1288 JAWA TIMUR MALANG RSIA. MELATI HUSADA JL. KAWI, NO.320341-325249 / 3570341 /

341357|0341-341357

0341-

365094/341357√ √ RSIA

1289 JAWA TIMUR MALANG KLINIK & APOTEK KF 53 JL. KAWI NO.22 A MALANG 0341 362 301/ 364 056| - - √ KLINIK

1290 JAWA TIMUR MALANG RS. WAVA HUSADA KEPANJEN JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO.99A KEPANJEN 0341-393000| 0341-398398 √ √ RS

1291 JAWA TIMUR MALANG RS. MARSUDI WALUYO JL. RAYA MONDOROKO KM.9 SINGOSARI 0341-458974| 0341-451579 √ √ RS

1292 JAWA TIMUR MALANG RS PRASETYA HUSADAJL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANGPLOSO KAB.

MALANG JAWA TIMUR(0341) 460558 √ √ RS

1293 JAWA TIMUR MALANG RS LAWANG MEDIKA JL. DR CIPTO NO.8, KEL.BEDALI, KEC.LAWANG (0341) 420888 √ √ RS

1294 JAWA TIMUR MALANGKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MALANG

JL. DANAU SENTANI BLOK IV STO TELKOM

SAWOJAJAR MALANG

0341 - 720655/60 /

085232270871- √ KLINIK

1295 JAWA TIMUR MALANG KLINIK GRIYA MELATI Jl. Jaksa Agung Suprapto No.23 Malang 0341 - 336271/360049 - - √ KLINIK

1296 JAWA TIMUR MALANG RSIA PURI BUNDA MALANGJL. SIMPANG SULFAT UTARA NO. 60A, MALANG,

JAWA TIMUR0341 - 480047 / 7575501 0341 - 485990 √ √ RSIA

MOJOKERTO

1297 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. KARTINI MOJOKERTO JL. ERLANGGA, NO.137, MOJOSARI 0321-592261| 0321-595569 √ √ RS

1298 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. MUTIARA HATIJL. RAYA KEMANTREN WETAN 49,

TERUSAN,GEDEG, MOJOKERTO(0321) 7223400, 363442| - √ √ RS

1299 JAWA TIMUR MOJOKERTO RSI. SAKINAH JL. RA BASUNI NO.12 MOJOKERTO 0321-321922| 0321-329670 √ √ RS

1300 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. GATOEL MOJOKERTO JL. RADEN WIJAYA NO.560321-321681,322329,399772-

|-0321-321684 √ √ RS

Page 95: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1301 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. REKSA WALUYA JL. MOJOPAHIT, NO.422

0321-322170/3221710321-

322171/3937|0321-

322171/3937

0321-322511 √ √ RS

1302 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. EMMA JL. RAYA IJEN WATES NO.67 0321-396747|- 0321-334021 √ √ RS

1303 JAWA TIMUR MOJOKERTO RS. SIDO WARASJL. RAYA PASAR SAWAHAN KM. 10 BANGSAL

KAB. MOJOKERTO0321-598621| 0321-598624 √ √ RS

1304 JAWA TIMUR MOJOKERTORS ISLAM HASANAH

MUHAMMADIYAH MOJOKERTO

Jl. HOS Cokroaminoto No. 26-28 Jagalan,

Mojokerto, Jawa Timur0321 - 321635 - √ √ RS

NGANJUK

1305 JAWA TIMUR NGANJUK RSI. AISYIYAH NGANJUK JL. IMAM BONJOL NO. 20 NGANJUK 0358-324024| 0358-3516316 √ √ RS

NGAWI

1306 JAWA TIMUR NGAWI RS. AT-TIN HUSADA JL. RAYA NGAWI-SOLO KM 4 0351747888| 351747666 √ √ RS

PASURUAN

1307 JAWA TIMUR PASURUAN RS. MITRA SEHAT MEDIKA JL. BY PASS NO.6 PANDAAN 0343-636064| 0343-636083 √ √ RS

1308 JAWA TIMUR PASURUAN RS ASIH ABYAKTA JL. RAYA SURABAYA – MALANG KM. 42 NO. 88

KEPULUNGAN GEMPOL PASURUAN(0343) 671936 (0343) 671933 √ √ RS

1309 JAWA TIMUR PASURUAN RS PRIMA HUSADA SUKOREJOJL. RAYA SURABAYA - MALANG KM. 54 DS.

LEMAHBANG, KEC. SUKOREJO, KAB. PASURUAN0343 - 7645000 - √ √ RS

1310 JAWA TIMUR PASURUAN RS GRAHA SEHAT MEDIKAJl. Ahmad Yani No. 15 Kel. Karangketug Kec.

Gadingrejo, Pasuruan0343 - 5611000 0343 - 5612345 √ √ RS

PONOROGO

1311 JAWA TIMUR PONOROGO RSU. AISYIYAH PONOROGO JL. DR SUTOMO NO.18-240352-

481784,461560,485093|0352-484218 √ √ RS

Page 96: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1312 JAWA TIMUR PONOROGO RS. DARMAYU PONOROGO JL. Dr. Soetomo No.44 - 50 0352-481320| 0352-461253 √ √ RS

PROBOLINGGO

1313 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RS. RIZANIJL. RAYA SURABAYA SITUBONDO KM 135, KEL

SUMBEREJO, KEC PAITON0335 773444| - √ √ RS

1314 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RSU. WONOLANGAN JL. RAYA DRINGU NO.118 0335-424007| 0335-431937 √ √ RS

1315 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RS. DHARMA HUSADA JL. SOEKARNO HATTA NO.10 0335-422176| 0335-422698 √ √ RS

1316 JAWA TIMUR PROBOLINGGO RS GRAHA SEHATJl. Panglima Sudirman No.2, Kraksaan Wetan,

Kraksaan, Probolinggo, Jawa Timur 67282(0335) 846500 √ √ RS

SIDOARJO

1317 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. DELTA SURYA JL. PAHLAWAN NO.9031-8962531-8961271031-

8961271|031-8961271

031-

8961281/8944977√ √ RS

1318 JAWA TIMUR SIDOARJO RS.SITI KHODIJAH SIDOARJO JL. PAHLAWAN, NO.260, SEPANJANG

031-

7881130,7882123,7872081,6

0134373|

031-7876066 √ √ RS

1319 JAWA TIMUR SIDOARJORS. ISLAM SITI HAJAR

SIDOARJOJL. RADEN PATAH NO.70 031-8921233/8961570|

031-

8944438/8944990√ √ RS

1320 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. MITRA KELUARGA WARU JL. RAYA LETJEN. S.PARMAN, NO.8 031-8543111/8542111-|- 031-8534333 √ √ RS

1321 JAWA TIMUR SIDOARJO RSAB. SOERYAJL. RAYA KALIJATEN, NO.11-15, TAMAN

SEPANJANG031-7885011-|- 031-7873633 √ √ RS

1322 JAWA TIMUR SIDOARJO RSU. BUNDA SIDOARJOJL. KUNDI NO.70 KEPUH KIRIMAN, WARU

SIDOARJO(031) 8668880| (031) 8688218 √ √ RS

1323 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK CITRA GADING

MEDIKA

JL. BRIGJEN KATAMSO BLOK A 408-409 REWIN

WARU031-8679727| 031-8683181 - √ KLINIK

1324 JAWA TIMUR SIDOARJO KLINIK GRAHA MEDIKA JL. BRIGJEN KATAMSO NO.7 WARU 031 - 8554910| 031-8554911 - √ KLINIK

Page 97: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1325 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. CITRA MEDIKA SIDOARJOJL. RAYA SURABAYA, KM.44, KRAMAT

TUMENGGUNG0321-361000|

0321-

361666/362956√ √ RS

1326 JAWA TIMUR SIDOARJO RS. ANWAR MEDIKA

JL. DUSUN SEMAWUT, RT.10/RW.04, KEC.

BALONGBENDO / JL. RAYA BY PASS KRIAN

KM.33

031-8972052, 8974943-|- 031-8988313 √ √ RS

1327 JAWA TIMUR SIDOARJO KLINIK MEDIS GELORAPERUM TAMAN PINANG INDAH, BLOK B7, NO.3-

3A031-8929139| 031-8929123 - √ KLINIK

1328 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK IBU & ANAK PONDOK

JATI

PONDOK JATI AK 9-13 PAGERWOJO BUDURAN,

SIDOARJO31 8052062 - √ KLINIK

1329 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK MEDIS PUSURA

SIDOARJOJL. RAYA CANDI NO. 49 SIDOARJO 031-8966345| 031-8075917 √ √ KLINIK

1330 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK KITA CABANG

KAHURIPAN

Jl. Kahuripan Raya Blok B No.4

DesaEntalSewuKec.BuduranKab.Sidoarjo031-99701718 - √ KLINIK

1331 JAWA TIMUR SIDOARJOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 124 SEDATI

JL. RAYA SEDATI GEDE NO.59 JUANDA-

SIDOARJO031 - 8667929 - - √ KLINIK

1332 JAWA TIMUR SIDOARJO RS AL ISLAM H.M MAWARDIJL. KYAI MOJO NO. 77 & 12A JERUK GAMPING

KRIAN SIDOARJO

0318971869

/8973379 031-8987331 √ √ RS

1333 JAWA TIMUR SIDOARJORS ARAFAH ANWAR MEDIKA

SUKODONO Jl. Sawo No. 2, Sukodono, Sidoarjo, Jawa Timur 031 - 8830989 / 8832302 031 - 8831089 √ √ RS

1334 JAWA TIMUR SIDOARJO RS RAHMAN RAHIMJl. Raya Saimbang RT.10 RW 03 Kebon Agung

Sukodono Sidoarjo031 - 8830010 - √ √ RS

1335 JAWA TIMUR SIDOARJO KLINIK RAWAT INAP NURANI

Jl. Raya Kebon Agung No.87, Bogem,

Kebonagung, Sukodono, Kabupaten Sidoarjo,

Jawa Timur 61258

031 - 58834697 - - √ KLINIK

SITUBONDO

1336 JAWA TIMUR SITUBONDORS. ELIZABETH PTP

NUSANTARA XIJL. WR SUPRATMAN 2A SITUBONDO 0338-671174| 0338-678061 √ √ RS

SURABAYA

1337 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ADI HUSADA KAPASARI JL. KAPASARI NO.97-101 031-3764555| 031-3764666 √ √ RS

Page 98: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1338 JAWA TIMUR SURABAYARS. ADI HUSADA UNDAAN

WETANJL. UNDAAN WETAN NO40-44 SURABAYA

031-5321256031-

5318000|031-5318000031- 5321081 √ √ RS

1339 JAWA TIMUR SURABAYA

RS. MANYAR MEDICAL

CENTER (D/H RS. BEDAH

SURABAYA)

JL. RAYA MANYAR NO 9 SURABAYA 031-5999369,5999339| 031-5995284 √ √ RS

1340 JAWA TIMUR SURABAYARS. BHAKTI RAHAYU

SURABAYA JL. KETINTANG MADYA I/16

031-

8295922/8291799/8299217/2

3|

031-8293839 √ √ RS

1341 JAWA TIMUR SURABAYA RS. BUNDA SURABAYA JL. RAYA KANDANGAN NO.23-24 BENOWO031 -

7442220/7440077/7400694|031 - 7442133 √ √ RS

1342 JAWA TIMUR SURABAYA RS. DARMO JL. RAYA DARMO, NO.90 031 - 567 6253/54/55/56| 031-5620690 √ √ RS

1343 JAWA TIMUR SURABAYARS. AL. DR.RAMELAN

SURABAYAJL. GEDUNG NO.1 SURABAYA

(031) 8438153 / 031-

8438154|(031) 8437511 √ √ RS

1344 JAWA TIMUR SURABAYARS. ISLAM SURABAYA

JEMURSARIJL. JEMURSARI NO.51-57

031 -

8471877/8471878/8471889|031-8437784 √ √ RS

1345 JAWA TIMUR SURABAYARS. KENDANG SARI

SURABAYAJL. RAYA KENDANGSARI NO.38 SURABAYA 031-8436200/8437200| 031-8494484 √ √ RS

1346 JAWA TIMUR SURABAYA RSIA KENDANGSARI MERR JL. DR. IR. H. SOEKARNO NO. 2, SURABAYA (031) 3814388| (031) 3813488 √ √ RSIA

1347 JAWA TIMUR SURABAYARSIA. LOMBOK DUA DUA ( JL.

FLORES)JL. FLORES NO. 12 SURABAYA 031- 5022044| - √ √ RSIA

1348 JAWA TIMUR SURABAYA RS. MATA UNDAAN JL. UNDAAN KULON, NO.19 031-5343806/531619| 031-5317503 √ √ RS

1349 JAWA TIMUR SURABAYARS. MITRA KELUARGA

KENJERANJL. KENJERAN 506 SURABAYA 60114 (031) 99000880| (031) 99000885 √ √ RS

1350 JAWA TIMUR SURABAYARS. MITRA KELUARGA

SURABAYAJL. SATELIT INDAH II, DARMO SATELIT 031-7345333| 031-7345955 √ √ RS

1351 JAWA TIMUR SURABAYANATIONAL HOSPITAL

SURABAYA

BOULEVARD FAMILI SEL KAV 1 GRAHA FAMILI,

SURABAYA031-2975777| 031-297799 √ √ RS

1352 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ONKOLOGIARAYA GALAXI BUMI PERMAI BLOK A2/7 JL.

ARIEF RAHMAN HAKIM 182031-5914855| 031-5914860 √ √ RS

Page 99: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1353 JAWA TIMUR SURABAYARS. PREMIER SURABAYA (RS.

SURABAYA INTERNASIONAL)JL. NGINDEN INTAN BARAT, BLOK B 031- 5993211|031-5993211 031- 5993214 √ √ RS

1354 JAWA TIMUR SURABAYARSIA. PUTRI ( RS. KHUSUS

OBSTETRI & GINEKOLOGI )JL. ARIF RAHMAN HAKIM, NO.122 031-5999987| 031-5997215 √ √ RSIA

1355 JAWA TIMUR SURABAYASILOAM HOSPITALS

SURABAYAJL. RAYA GUBENG NO. 70, SURABAYA 031-5031333/5031821|

031-

5031533/5039313√ √ RS

1356 JAWA TIMUR SURABAYARS. SPESIALIS HUSADA

UTAMAJL. PROF DR MOESTOPO 31-35

031- 5017975/5018335(021)

9100682|(021) 9100682031-5010777 √ √ RS

1357 JAWA TIMUR SURABAYARS. ST.VINCENTIUS A.PAULO

(RS. RKZ)JL. DIPONEGORO NO.51

031-

5677562,5687846,566389503

1-5687846|031-5687846

031-

5674748/5651057√ √ RS

1358 JAWA TIMUR SURABAYARS. SURABAYA MEDICAL

SERVICEJL. KAPUAS NO. 2 SURABAYA 031-5686161| - √ √ RS

1359 JAWA TIMUR SURABAYARS. WILLIAM BOOTH

SURABAYAJL. DIPONEGORO NO.34 031-5678917-|-

031-

5624868,5671380√ √ RS

1360 JAWA TIMUR SURABAYA RS. WIYUNG SEJAHTERAJL. KARANGAN PDAM NO.1-3 WIYUNG

SURABAYA(031) 7532653| (031) 7533726 √ √ RS

1361 JAWA TIMUR SURABAYARS. ORTHOPEDI DAN

TRAUMATOLOGY

JL. EMERALD MANSION TX 10 CITRALAND,

SURABAYA(031) 57431299| (031) 57431255 √ √ RS

1362 JAWA TIMUR SURABAYA RS. PURA RAHARJA JL.PUNCANG ADI 12-14(031) 5019898/ 5022151/

5024591|- √ √ RS

1363 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ROYAL SURABAYA JL. RUNGKUT INDUSTRI I/ 1 SURABAYA 031-8476111| 031-8476211 √ √ RS

1364 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ISLAM SURABAYA JL. JEND A YANI NO.2-4031-

8284505;8284506;8284507|-031-8291805 √ √ RS

1365 JAWA TIMUR SURABAYARSIA NUR UMMI NUMBI (NUN)

SURABAYAJL. MANUKAN TENGAH BLOK 51J/4-6 (031) 740 4391 ; 741 5313| - √ √ RSIA

1366 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK KENCANA MEDIKA JL. RAYA KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA (031) 8498880| - - √ KLINIK

1367 JAWA TIMUR SURABAYA MEDIS PUSURA JL. KOM ( L) YOS SUDARSO, 9A031-5340604 / 031-

5471707/5328920|031-5327095 √ √ RS

Page 100: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1368 JAWA TIMUR SURABAYA RS. WIJAYA SURABAYA JL. MENGANTI 398 WIYUNG SURABAYA 031-7523087/031-7523282| √ √ RS

1369 JAWA TIMUR SURABAYA RS. ISLAM DARUS SYIFA JL. RAYA BENOWO NO. 5 SURABAYA 0317406293| - √ √ RS

1370 JAWA TIMUR SURABAYAKLINIK MEDIS PUSURA 2

(RUNGKUT)JL. RUNGKUT ASRI TENGAH NO.2 031- 8705210| 031-8793028 - √ KLINIK

1371 JAWA TIMUR SURABAYAKLINIK MEDIS PUSURA 3

(SUNGKONO)JL. MAYJEN, SUNGKONO, NO.64 031-5612120/22| 031-5668763 - √ KLINIK

1372 JAWA TIMUR SURABAYARSIA. PUSURA TEGALSARI

(MEDIS PUSURA 4)JL. TEGAL SARI NO.59 031-5462033 √ √ RSIA

1373 JAWA TIMUR SURABAYA RS. PHC SURABAYAJL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO.1 TANJUNG

PERAK(031) 3294801-03 (031) 3294804 √ √ RS

1374 JAWA TIMUR SURABAYAKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER KETINTANGJL. KETINTANG NO. 152A SURABAYA

031 - 8294017 / 0812 5236

7401- √ KLINIK

1375 JAWA TIMUR SURABAYA RS MUJI RAHAYU Jl. Raya Manukan Wetan 68 - 68 A Surabaya 031-7404132 031- 7440449 √ √ RS

1376 JAWA TIMUR SURABAYARSIA CEMPAKA PUTIH

PERMATA SURABAYA

JL. JAMBANGAN KEBON AGUNG NO. 8,

SURABAYA031 - 8282350 / 8297578 - √ √ RSIA

1377 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC KEBRAON Griya Kebraon Selatan FA 37-38 031 7663816 - - √ KLINIK

1378 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK BENOWOPONDOK BENOWO INDAH, BLOK PP/22

SURABAYA 031 - 70547492 - √ KLINIK

1379 JAWA TIMUR SURABAYA KLINIK PHC TANJUNG PERAKJL. PERAK BARAT NO. 239A, SURABAYA, JAWA

TIMUR031 - 3283158 - - √ KLINIK

1380 JAWA TIMUR SURABAYARS MATA MASYARAKAT JAWA

TIMUR

Jl. Gayung Kebonsari Tmur No. 49 Surabaya,

Jawa Timur031 - 82010000 √ √ RS

1381 JAWA TIMUR SURABAYAKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BANYU URIPJl. Banyu Urip 213, Surabaya 0 31 - 99533772 - - √ KLINIK

1382 JAWA TIMUR SURABAYA

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA N0 25 DARMO

PANDEGILING

JL RAYA DARMO NO 2 - 4 ENGGAR DWI MARKETING - √ KLINIK

Page 101: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1383 JAWA TIMUR SURABAYARSIA GRAHA MEDIKA

SURABAYA

Graha Sampurna Indah E-3, 6, 8, 10, 12, 14, 16,

18, 20, 22 Surabaya031-7523434 031 - 7522532 √ √ RSIA

TUBAN

1384 JAWA TIMUR TUBAN RS. MEDIKA MULIA TUBAN JL. MOJOPAHIT, NO.699 TUBAN 0356-322744/324618| 0356-322666 √ √ RS

1385 JAWA TIMUR TUBANRS. NAHDLATUL ULAMA

TUBANJL. LETDA SUCIPTO NO 211 TUBAN 0356-328244/(0356) 328299| (0356) 712072 √ √ RS

1386 JAWA TIMUR TUBANRSUD DR. R. KOESMA

KABUPATEN TUBAN

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 800 Kab.

Tuban0356-321010,323266, 325696 0356322569 √ √ RS

TULUNG AGUNG

1387 JAWA TIMUR TULUNG AGUNG RS ERA MEDIKA Jl. Raya Pulosari Ngunut, Tulungagung 0355-398706 - √ √ RS

1388 JAWA TIMUR TULUNG AGUNG RS. ISLAM ORPEHA JL. KH. R. ABDUL FATAH 0355-323186| 0355-327691 √ √ RS

1389 JAWA TIMUR TULUNGAGUNG RS. PUTRA WASPADAJL. JAYENGKUSUMA NO.66 NGUJANG, KEDUNG

WARU, TULUNGAGUNG, JAWA TIMUR 662280355 - 322522 / 335550 0355 - 322522 √ √ RS

KALIMANTAN BARAT

KETAPANG

1390 KALIMANTAN BARAT KETAPANG RS. FATIMA KETAPANG JL. JEND SUDIRMAN NO. 27 KETAPANG 0534-32814| 0534-31649 √ √ RS

MELAWI

1391 KALIMANTAN BARAT MELAWI RS KASIH BUNDA JAYAJl. Juang Km. 2 , Kec. Nanga Pinoh, Kab. Melawi,

Kalimantan Barat0568-22885 0568-22885 √ √ RS

PONTIANAK

Page 102: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1392 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKRS. MITRA MEDIKA

PONTIANAK

JL. SULTAN ABDURRAHMAN NO.25,

PONTIANAK, KALBAR(0561) 584888| - √ √ RS

1393 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK RS. SANTO ANTONIUS JL. KH. WAHID HASYIM NO.249 0561-732101-|-0561-

742242/733623√ √ RS

1394 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKRSIA. ANUGERAH BUNDA

KHATULISTIWAJL. AHMAD YANI NO. 5-7 0561-581818/085249922000| 0561-584100 √ √ RSIA

1395 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKKLINIK & APOTEK KF 32

PONTIANAKJL. TANJUNG PURA NO. 419 PONTIANAK 0561-734440 - √ KLINIK

1396 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKRS KHARITAS BHAKTI

PONTIANAK

JL. SIAM NO.153, BENUA MELAYU DARAT,

PONTIANAK SEL., KOTA PONTIANAK,

KALIMANTAN BARAT 78243

0561 -734373 √ √ RS

1397 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF 371 A. YANI Jl. A. Yani Pontianak No. 5, Pontianak 0561 - 713988 - - √ KLINIK

1398 KALIMANTAN BARAT PONTIANAKKLINIK KF 477 SUNGAI RAYA

DALAM

Jl. Sungai Raya Dalam Ruko B1, Kuburaya,

Pontianak0561 - 737797 - - √ KLINIK

1399 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF 525 M YAMIN Jl. M. Yamin No. 7A Pontianak 0561 - 571359 - - √ KLINIK

1400 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF DANSEN Jl. Danau Sentarum, Pontianak - - - √ KLINIK

1401 KALIMANTAN BARAT PONTIANAK KLINIK KF SUNGAIJAWI Jl. H Rais A Rahman No. 168 C Kel Sungai Jawit 0561 - 775696 - - √ KLINIK

SANGGAU

1402 KALIMANTAN BARAT SANGGAURS. SENTRA MEDIKA

SANGGAU

JL. CEMPAKA KEL. ILIR KOTA RT.013/RW.OO3,

KEC. KAPUAS 78513(0564) 24240| (0564) 24248 √ √ RS

SINGKAWANG

1403 KALIMANTAN BARAT SINGKAWANGRS. SANTO VINCENTIUS

SINGKAWANGJL. P. DIPONEGORO NO.5 0562-631008| 0562-633881 √ √ RS

1404 KALIMANTAN BARAT SINGKAWANG KLINIK KF DIPO SINGKAWANGJl. P Diponegoro No 27 Rt 56/18 Pasiran Kec

Singkawang Barat0562 - 6300365 - - √ KLINIK

Page 103: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1405 KALIMANTAN BARAT SINGKAWANG KLINIK KF SAIGON Jl. Tanjung Raya II Samping Pontianak 0813 5003 8978 - - √ KLINIK

MELAWI

1406 KALIMANTAN BARAT MELAWI RS. CITRA HUSADA MELAWIJl. Dharma Bakti No. 45C, Tj. Niaga, Nanga

Pinoh, Kab. Mel;awi, Kalimantan Barat 796720568 - 22355 0568-21645 √ √ RS

KALIMANTAN SELATAN

BANJARMASIN

1407 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RS. ISLAM BANJARMASINJL. LET JEN S PARMAN GG.PURNAMA NO.1

BANJARMASIN

0511-3350332, 3354896,

3350335|0511-3350332/350511-3351690 √ √ RS

1408 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RS. SARI MULIA JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139B

0511 -

3252570/3274447/3261491/0

511-266960|0511-266960

0511 - 3257889 √ √ RS

1409 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RSU. HARAPAN BERSAMA JL. N. P. BELITUNG NO. 61) SINGKAWANG 0562-631791| 0562-633359 √ √ RS

1410 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN CIPUTRA MITRA HOSPITALJL. A. YANI KM. 7.8 BANJARMASIN, KALIMANTAN

SELATAN05116743999| - √ √ RS

1411 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASINKLINIK SPESIALIS SARI

MULIAJL. PANGERAN ANTASARI NO. 139 B

0511-

3254341/3266960/3252570|0511-3266960 - √ KLINIK

1412 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN RS. SUAKA INSAN JL. H.ZAHRI ZAMZAM NO.60 0511-3356280/81| 0511- 55122 √ - RS

1413 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINK & APOTEK KF 188 JL. LETJEN S. PARMAN NO. 42 0511-3354020| - - √ KLINIK

1414 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASINKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 61

JL. VETERAN NO. 51 RT: RW: Kec.:

Dati2:KOTA BANJARMASIN 05113250682 - √ KLINIK

1415 KALIMANTAN SELATAN BANJARMASIN KLINIK PHC BANJARMASIN

Jl. Yos Sudarso no 18 RT 33 RW 10 ,

Banjarmasin Barat, Banjarmasin, Kalimantan

Selatan

0511 - 6726353 0511 - 6726353 - √ KLINIK

MARTAPURA

Page 104: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1416 KALIMANTAN SELATAN MARTAPURARSIA. MUTIARA BUNDA

MARTAPURAJL. TAISIR NO. 2, MARTAPURA O511- 4721901| 0511- 4720664 √ √ RSIA

1417 KALIMANTAN SELATAN MARTAPURA RS. PELITA INSANIJL. SEKUMPUL NO.66 MARTAPURA 70614,

KALIMANTAN SELATAN(0511) 4722210, 4722220| (0511) 4722230 √ √ RS

TABALONG

1418 KALIMANTAN SELATAN TABALONG RS. PERTAMINA TANJUNGJL. GAS, KOMPERTA MURUNG PUDAK TANJUNG,

KALIMANTAN SELATAN 71571(0526) 2022550/2023068| (0526) 2027678 √ √ RS

1419 KALIMANTAN SELATAN TABALONG KLINIK ANNISA TABALONGJl. A. Yani RT 03, MABUUN, MURUNG PUDAK

TABALONG 0526 - 2021121 0534 - 31649 - √ KLINIK

TANAH BUMBU

1420 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBU KLINIK MEDIKA BATULICINJL.RAYA BATULICIN - SERONGGO KM.1 SEI

KECIL, TANAH BUMBU0518-71570| - - √ KLINIK

1421 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBUKLINIK SIMPANG TANAH

BUMBU

JL. GAWE SABUMI RT 08 NO. 083, DESA BERSU.

JUD,KEC. SIMPANG EMPAT, KAB. TANAH BUMBU,

KALIMANTAN SELATAN 72200

(081258339911 /

081953230699)|- √ √ RS

1422 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBUKLINIK SURYA MEDIKA SATUI

(SMS)

JL. PROPINSI NO 11, RT 17 SUNGAI DANAU

SATUI, TANAH BUMBU , KALIMANTAN SELATAN (0512) 61717 - √ KLINIK

1423 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBU KLINIK SAFIRA ANGSANA

Jl. Provinsi km. 194 No. 26, RT/RW. 06/05 RT 06

Desa karang Indah, Kec. Angsana, Kab. Tanah

Bumbu, Kalimantan Selatan 72275

0512 - 2541172 0512 - 2541172 - √ KLINIK

1424 KALIMANTAN SELATAN TANAH BUMBU KLINIK SAFIRA SATUI

Jl. Propinsi Km. 166 RT. 04 Desa Makmur Mulia

Kec. Satui Kab. Tanah Bumbu, Kalimantan

Selatan

0512 - 61394 / 0823 5918

88880512 - 2541172 - √ KLINIK

KANDANGAN

1425 KALIMANTAN SELATAN KANDANGANRS PAHLAWAN MEDIKA

CENTER

Jl. Pahlawan No. 15 Kandangan Kab. Hulu Sungai

Selatan0517 - 23191 - √ √ RS

BANJARBARU

1426 KALIMANTAN SELATAN BANJARBARURS. SYIFA MEDIKA

BANJARBARU

Jl. R.O. Ulin No. 93 Banjarbaru, Kalimantan

Selatan0511 - 5910889 0511 - 5910889 √ √ RS

Page 105: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1427 KALIMANTAN SELATAN BANJARBARU

RSU ALMANSYUR MEDIKA

(D/H RSIA LEMBAYUNG

HUSADA)

Jl. A. Yani Km. 37,7 RT.03 RW.01, Simpang

Empat, Banjarbaru, Kalimantan Selatan 707140511 - 4777115, 4774982 0511 - 4773280 √ √ RSIA

1428 KALIMANTAN SELATAN BANJARBARU RSU MAWAR BANJARBARU Jl. Panglima Batur No. 52 Banjarbaru 0511 - 4780717 0511 - 4772629 √ √ RS

KALIMANTAN TENGAH

PALANGKA RAYA

1429 KALIMANTAN TENGAH PALANGKA RAYA

RS. ISLAM PKU

MUHAMMADIYAH

PALANGKARAYA

JL. RTA MILONO KM .2,5 MENTENG, JEKAN RAYA 0536-3244801-4803| 0536-3239444 √ √ RS

1430 KALIMANTAN BARAT PALANGKARAYARS AWAL BROS BETANG

PAMBELUM

Jl. Tjilik Riwut km 6,5 RT 002/ RW 011

Kelurahan Bukit Tunggal, Kecamatan Jekan

Raya, Kota Palangka Raya, Kalimantan Tengah

74874

0536-4281888 0536 - 4281888 √ √ RS

1431 KALIMANTAN TENGAH PALANGKA RAYASILOAM HOSPITALS

PALANGKARAYA

Jl. RTA Milono Km. 4,5, Langkai, Pahandut,

Palangka Raya, Kalimantan Tengah 748740536 - 8001100 - √ √ RS

SAMPIT

1432 KALIMANTAN TENGAH SAMPIT KLINIK SARI MEDIKA SAMPIT JL. P.ANATASARI NO 5 SAMPIT 0531-25288; 0531-24396| - √ √ KLINIK

PANGKALAN BUN

1433 KALIMANTAN TENGAH PANGKALAN BUNRS CITRA HUSADA

PANGKALAN BUN

Jalan Malijo RT 14, Kel. Madurejo, Kec. Arut

Selatan, Kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan

Tengah 74112

(0532)-2070777 (0532)-2070789 √ √ RS

KALIMANTAN TIMUR

BALIKPAPAN

1434 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANRSIA. PERMATA HATI

BALIKPAPANJL. IMAM BONJOL NO.1 0542-413932/413928| 0542 - 413928 √ √ RSIA

1435 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. PERTAMINA BALIKPAPAN JL. JEND SUDIRMAN NO.1 0542-7517485/734020/21| 0542-7517493 √ √ RS

Page 106: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1436 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. RESTU IBU JL. JEND. A. YANI, NO.120542-427342/3/40542-

427342|0542-427342

0542-

441494/417290√ √ RS

1437 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN

SILOAM HOSPITALS

BALIKPAPAN (RS BALIKPAPAN

HUSADA)

JL. MT.HARYONO NO.9 RINGROAD, BALIKPAPAN -

KALIMANTAN TIMUR0542 - 8862 999| 0542-7206517 √ √ RS

1438 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. BALIKPAPAN BARUKOMP. BALIKPAPAN BARU JL. MT.HARYONO

BLOK. A-A30542-877330| 0542-877331 √ √ RS

1439 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN RS. HERMINA BALIKPAPANJL. MT.HARYONO NO.45, SEPINGGAN BARU,

BALIKPAPAN SELATAN0542 - 8532525| 0542 - 8508989 √ √ RS

1440 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN PANACEA CLINICKOMP MAL FANTASI BLOK AB2 NO.18-20

BALIKPAPAN BARU 76114

0542-877898,72040460751-

444712/5|0751-444712/5

0542-

877641/7031819- √ KLINIK

1441 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANSUMATERA EYE CENTRE

BALIKPAPAN

RUKO SENTRA EROPA BLOK AA 2B NO.16

BALIKPAPAN BARU(0542) 876732/876941| - - √ KLINIK

1442 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK MEDIKA UTAMA ( KMU

SETIARA )

JL. MULAWARMAN NO. 24 RT 7 MANGGAR BARU

BALIKPAPAN, KALIMANTAN TIMUR0542-770846| 0542-770847 - √ KLINIK

1443 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK & APOTEK KF 136

BALIKPAPANJL. MT. HARYONO NO. 72 0542-763962| 0542-761629 - √ KLINIK

1444 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KUSUMA MEDICAL CENTER Jl. Mayjend Sutoyo No.38 RT. 48 Gunung

Malang, Balikpapan0542 - 8800020 0542 - 8800021 - √ KLINIK

1445 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK & APOTEK KF 425

SEPINGGAN

JL. MARS. MA ISWAHYUDI NO. 72 KOTA

BALIKPAPAN 0542-7210391 - √ KLINIK

1446 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN KLINIK & APOTEK KF 68JL. JEND.SUDIRMAN NO.2-3 PERTOKOAN

KLANDASAN KOTA BALIKPAPAN 0542-422691 - √ KLINIK

1447 KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPANKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 329JL. SOEKARNO HATTA KM 5 / 86, BALIKPAPAN 0542 - 860024 - √ KLINIK

BATUKAJANG

1448 KALIMANTAN TIMUR BATUKAJANG KLINIK ATHIRAH

JL. NEGARA RT 24 BATU KAJANG KECAMATAN

BATU SOPANG KABUPATEN PASER KALIMANTAN

TIMUR

(0543) 5220697

/081257436633- √ KLINIK

1449 KALIMANTAN TIMUR BATU KAJANGKLINIK KUSUMA MEDICAL

CENTER BATU KAJANG

Jl. Negara KM 143 RT 024 Batu Kajang,

Kecamatan Batu Sopang, Kabupaten Paser,

Kalimantan Timur

0543 - 5230262 - √ KLINIK

Page 107: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

BONTANG

1450 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS. AMALIA BONTANGJL. R. SOEPRAPTO NO. 22 BONTANG BARU,

KOTA BONTANG KALTIM0548-25050| 0548-23275 √ √ RS

1451 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS. PUPUK KALTIM BONTANG JL. OKSIGEN NO.1, KOMP.PUPUK KALTIM 0548-41118/41444| 0548-41555 √ √ RS

1452 KALIMANTAN TIMUR BONTANG KLINIK RS. PKT 1 JL. IMAM BONJOL BONTANG-KALTIM 0548-24800| - - √ KLINIK

1453 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RSI. BONTANG ( YABIS ) JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 40 BONTANG 0548 - 20003| 0548-22644 √ √ RS

1454 KALIMANTAN TIMUR BONTANG RS LNG BADAK

Komplek PT Badak NGL, Kel. Satimpo, KEc.

Bontang Selatan, Kota Bontang, Kalimantan

TImur

0548 - 5529920548 - 552128 /

552070√ √ RS

KUTAI

1455 KALIMANTAN TIMUR KUTAIRS. PKT PRIMA SANGATTA

(RS. PUPUK KALTIM )

JL. YOS SUDARSO I NO.1 SANGATTA -

KALIMANTAN TIMUR0549-24555| 0549-24524; 25927 √ √ RS

KUTAI KARTANEGARA

1456 KALIMANTAN TIMURKUTAI

KARTANEGARAKLINIK QICA

JL. RA. KARTINI RT. 21, DESA GAS ALAM

MUARA BADAK, KUTAI KARTANEGARA082227276911| - √ √ RS

1457 KALIMANTAN TIMURKUTAI

KARTANEGARAKLINIK MAJU SEJAHTERA JL. MOH. HATTA, HANDIL 3, MUARA JAWA

0541-691891/ 081333001836-

|-0541-691892 - √ KLINIK

SAMARINDA

1458 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS. DIRGAHAYU JL. GN. MERB. ABU, NO. 62

0541-

742161/748309/7483100541-

748309/10/11|0541-

748309/10/11

0541-

748308/744636√ √ RS

1459 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS. H. DARJAD JL. DAHLIA, NO.40541-

732698,734123,732609|0541-732562 √ √ RS

1460 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK SILOAM SAMARINDA

JL. A. YANI (PEMUDA II) NO.3, RT. 10 - KEL.

TEMINDUNG PERMAI KEC. SUNGAI PINANG,

SAMARINDA

(0541) 2090 900| - - √ KLINIK

Page 108: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1461 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDARS. SIAGA AL MUNAWARAH

(D/H RS. SIAGA RAMANIA)

JL. RAMANIA 3 ( JL. JEND. SOEPARTO)

SAMARINDA, KALTIM0541-739772| 0541-749131 √ √ RS

1462 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDASUMATERA EYE CENTRE

SAMARINDAJL. A. YANI NO. 6 A-B SAMARINDA (0541) 200257, 200258| - - √ KLINIK

1463 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK & APOTEK KF 105 JL. DR. SUTOMO NO 36-37 SAMARINDA 0541-741639| - - √ KLINIK

1464 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDAKLINIK & APOTEK KF 114

SAMARINDAJL. P.HIDAYATULLAH NO.63, SAMARINDA 0541 742198| 0541 742198 - √ KLINIK

1465 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDARS. SAMARINDA MEDIKA

CITRA

JL. KADRIE OENING NO.81 RT.35 SAMARINDA

751240541-7273000 0541 - 7272888 √ √ RS

1466 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RS HERMINA SAMARINDAJL. TEUKU UMAR RT. 34 KEL. KARANG ASAM

ILIR, KEC. SUNGAI KUNJANG, SAMARINDA0541 - 209 0707 0541 - 277 3030 √ √ RS

1467 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDAKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 138 KARTIKAJL. KH AGUS SALIM NO. 30 SAMARINDA 75121 0254 - 1737447 - √ KLINIK

1468 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA RSIA AISYIYAH SAMARINDAJl. P. Hidayatullah No.64, Pelabuhan, Samarinda

Kota, Kota Samarinda, Kalimantan Timur0541 - 734533 0541 - 735433 √ √ RSIA

1469 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 385 (PPO) -

AMANAH

JL. P.M.I NO.25 SAMARINDA 0541 - 220286 - - √ KLINIK

1470 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK MEDIKA META UTAMAJl. KH. Wahid Hasyim I, No. 10, Samarinda-

Kaltim0541 - 765275 (0541) 765275 - √ KLINIK

1471 KALIMANTAN TIMUR SAMARINDA KLINIK KUMALA SAMARINDAJL. P. ANTASARI NO. 33 B RT. 02, AIR PUTIH,

SAMARINDA, KALIMANTAN TIMUR0541 - 735602 / 769357 - √ KLINIK

SANGATTA

1472 KALIMANTAN TIMUR SANGATTA RS. SOHC JL. YOS SUDARSO IV, NO. 1, TELUK LINGGA 0549-23417| 0549-23417 √ √ RS

1473 KALIMANTAN TIMUR SANGATTA RS. MELOY SANGATTAJL. YOS SUDARS. O II NO.101 SANGATTA -

KALIMANTAN TIMUR0549-2026258| 0549-24222 √ √ RS

SANGASANGA

Page 109: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1474 KALIMANTAN TIMUR SANGASANGAKLINIK MITRA SEHAT

SEJAHTERA SANGA-SANGA

Jl. Mada Rt. 14 Kel. Sangasanga Dalam,

Kalimantan TImur

0541 - 671050 / 0821 5750

9330- √ KLINIK

KALIMANTAN UTARA

TARAKAN

1475 KALIMANTAN UTARA TARAKAN RS. PERTAMINA TARAKAN JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN 0551-31403/31665| 0551-33310 √ √ RS

1476 KALIMANTAN UTARA TARAKAN RSUD TARAKANJl. P. Irian No. 1, Skip Tarakan Tengah,

Kalimantan Utara0551 - 21166 √ √ RS

BUNYU

1477 KALIMANTAN UTARA BUNYU KLINIK BUNYU MEDIKAJl. Emplasmen RT.07, RW.03, No. 43, Pulau

Bunyu, Tarakan, Kalimantan Utara0511-2055374 - √ KLINIK

KEPULAUAN RIAU

BATAM

1478 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. AWAL BROS BATAM JL. GAJAH MADA KAV.1 BALOI 0778 - 431777| 0778-430777 √ √ RS

1479 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. BUDI KEMULIAAN BATAM JL. BUDI KEMULIAAN, NO.10778-426865, 454044|0778-

4540440778-454055 √ √ RS

1480 KEPULAUAN RIAU BATAM RSIA. FRISDHY ANGELJL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA,

BALOI, BATAM0778-424 901/  425134| 0 √ √ RSIA

1481 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. GRAHA HERMINE KOMP. RUKO ASIH RAYA NO.9-15, BATU AJI (0778) 363318, 363127| (0778) 363164 √ √ RS

1482 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 128KOMP. PERTOKOAN WIJAYA BLOK A NO. 4 SEI

HARAPAN - BATAM0778 323697| - - √ KLINIK

1483 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 269 JL. JEND SUDIRMAN, BATAM CENTRE, BATAM 0778 461482; 363375| - - √ KLINIK

Page 110: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1484 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK & APOTEK KF 413KOMP. RUKO BOTANIA GARDEN BLOK A 1 NO. 1

C - BATAM0778 7431199| - - √ KLINIK

1485 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK DUNIA MEDICAL

CENTRE

RUKO PERUMNAS FANINDO BLOK B NO. 7-10,

BATAM 29432, KEP. RIAU(0778) 7432 899| (0778) 3581209 - √ KLINIK

1486 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. ST. ELISABETH - BATAM JL. ANGGREK BLOK II, BALOI 0778 - 457357-|-0778-

457710/422473√ √ RS

1487 KEPULAUAN RIAU BATAM RS. HARAPAN BUNDA BATAM JL. SERAYA NO.1

0778-

457333/456444/4588080778 -

458808|0778 - 458808

0778-456800 √ √ RS

1488 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK JAYA SEHAT BATAM Jl. Raden Patah Komplek Naga Sakti No. 6 Batam 0778 – 428042 - - √ KLINIK

1489 KEPULAUAN RIAU BATAM

KLINIK YAHYA MEDICAL

CENTER DAN APOTEK

ZAHRUNI

Komplek Ruko Sagalung Permai Blok B14-15

Sagulung Kota, Batam0778 - 392748 - - √ KLINIK

1490 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 59 NAGOYAJl. Imam Bonjol Lubuk Baja, Batam 0778 - 458560 0778 - 458093 - √ KLINIK

1491 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 91Jl. Raden Patah No. 6 Batam 0778 - 458897 0778 - 458897 - √ KLINIK

1492 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 100 SERAYA

Jl. Seraya Komp. Ruko Abaditama Blok A-10

Batam0778 - 425885 - - √ KLINIK

1493 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 137 SAGULUNG

Komp. Sagulung Mas Indah Blok B No. 3 Batu

Aji, Batam0778 - 392146 0778 - 392146 - √ KLINIK

1494 KEPULAUAN RIAU BATAM

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 218 SUNGAI

PANAS

Komp. Taman Sentosa Indah Blok B-18 Sungai

Panas, Batam0778 - 430611 0778 - 430611 - √ KLINIK

1495 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 224 MKI

Komp. Muka Kuning Indah II Blok B - 23 Aviari,

Batam0778 - 363375 0778 - 363375 - √ KLINIK

1496 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO. 230 PANBILPanbil Mall Blok A No. 5 Muka Kuning, Batam 0778 - 371149 0778 - 371149 - √ KLINIK

1497 KEPULAUAN RIAU BATAM RS ELISABETH BATAM KOTAJL. RAJA ALI KELANA KEL. BELIAN, KEC BATAM

KOTA, KEPULAUAN RIAU0778-4803191 0778-4803190 √ √ RS

1498 KEPULAUAN RIAU BATAM RB. BUDI ROSARIJl. Sumatera Blok A no. 1, Bengkong Mahkota,

Batam 0778 - 427854 √ √ RSIA

Page 111: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1499 KEPULAUAN RIAU BATAMRS. SOEDARSONO

DARMOSOEWITO BATAM

Jl. Hang Kasturi II KM 4.5, Kawasan Industri

Terpadu Kabil, Batu Besar, Nongsa, Batu Besar,

Nongsa, Batam, Kepulauan Riau 29467

(0778) 711960 - √ √ RS

1500 KEPULAUAN RIAU BATAM KLINIK MUTIARA BATAMPanbil Commercial Area Blok A No.3 Muka

Kuning, Batam0778 - 371544 0778 - 371282 - √ KLINIK

1501 KEPULAUAN RIAU BATAMKLINIK UTAMA PANACEA

BATAM

KOMPLEK RUKO TIBAN BUKIT ASRI BLOK A NO.

01-04, KEL. TIBAN BARU, KEC. SEKUPANG,

BATAM

0778 - 8013000 - - √ KLINIK

1502 KEPULAUAN RIAU BATAM RSIA MUTIARA AINI Jl. Batu Aji II Blok A No. 1, Kelurahan Buliang 0778 - 332002 - √ √ RSIA

BINTAN

1503 KEPULAUAN RIAU BINTAN KLINIK BERSALIN ERNES JL. PERMAISURI NO.8 TANJUNG UBAN 0771-483212| 0771-482738 - √ KLINIK

KARIMUN

1504 KEPULAUAN RIAU KARIMUN RS. BAKTI TIMAH KARIMUNJL. CANGGAI PUTRI TELUK UMA KABUPATEN

KARIMUN PROVINSI KEPULAUAN RIAU 296610777-7367085| 0777-7333251 √ √ RS

1505 KEPULAUAN RIAU KARIMUN KLINIK NAYA MEDIKAJl. Raja Oesman Ruko Taman Anggrek No. 5,

Batu Lipai, Karimun, Kepulauan Riau0777-327842| - √ KLINIK

TANJUNG BALAI KARIMUN

1506 KEPULAUAN RIAUTANJUNG BALAI

KARIMUNKLINIK SAYANG IBU

JL. AHMAD YANI, NO.20, BARAN SATU, MERAL,

TANJUNG BALAI0777- 216 76| 0777- 222 52 - √ KLINIK

1507 KEPULAUAN RIAUTANJUNG BALAI

KARIMUNMEDIC CENTRE CLINIC

JL. AHMAD YANI, KOMPLEK KARIMUN INDAH,

BLOK B, NO.1, TANJUNG BALAI0777- 325 561| 0777- 325561 - √ KLINIK

1508 KEPULAUAN RIAUTANJUNG BALAI

KARIMUNGRAHA RAP Jl. R.Usman, Batu Lipai, Tanjung Balai 0777 - 325600 / 326097 0777 - 323857 √ √ RS

TANJUNG PINANG

1509 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 109 JL. MT.HARYONO KM.3,5 TANJUNG PINANG 0771 313590| - - √ KLINIK

Page 112: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1510 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 31 JL. BINTAN 656-658,TG.PINANG 0771 22879, 21091| - - √ KLINIK

1511 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK & APOTEK KF 297 JL. BANTAR CETEK KM.9 TANJUNG PINANG 0771 441619| - - √ KLINIK

1512 KEPULAUAN RIAU TANJUNG PINANG KLINIK ALRASHAJl. Hang Lekir No. 18-22 Km. 10, Tanjungpinang

Tim., Tanjung Pinang, Kepulauan Riau 29125

0711-442679 / 0822 8824

4444- √ KLINIK

LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

1513 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. BUMI WARAS JL. WOLTER MONGINSIDI, NO.235

0721-

254589/261122/257925/2678

55|

0721-257926 √ √ RS

1514 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. GRAHA HUSADA

LAMPUNG

JL. GAJAH MADA, NO. 6 GH, TANJUNG AGUNG,

BANDAR LAMPUNG0721-240000|

0721-

263181/268417√ √ RS

1515 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. MITRA HUSADA

PRINGSEWUJL. JEND A. YANI NO.14 PRINGSEWU, LAMPUNG 0729-23792-|- 0729-23836 √ √ RS

1516 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. URIP SUMOHARJO JL. URIP SUMOHARJO NO.200 SUKARAME 0721-771322/23/24|

0721-

771321/707990√ √ RS

1517 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. IMMANUEL WAY HALIM JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM 0721-704900,704630/628|

0721-

704807/784897√ √ RS

1518 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRSIA. BUNDA ASY-SYIFA

JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN TELUK BETUNG

UTARA BANDAR LAMPUNG0721-259259/256256| 0721-266800 √ √ RSIA

1519 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRSIA. MUTIARA PUTRI

JL. HOS COKROAMINOTO NO 76 ENGGAL

LAMPUNG0721-252579/254999| 0721-254282 √ √ RSIA

1520 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRS. ADVENT LAMPUNG

JL. TEUKU UMAR, NO.48 KEDATON BANDAR

LAMPUNG0721-703459|

0721-

786349/770717√ √ RS

1521 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. YUKKUM MEDICAL

CENTER

JL. NEGARA NO 99, KM 67 YUKUM JAYA,

LAMPUNG TENGAH0725-25333| 0725 - 25989 √ √ RS

1522 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNGRSIA BELLEZA KEDATON JL.SULTAN HAJI LABUHAN RATU 0721-773333| 0721-773338 √ √ RSIA

Page 113: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1523 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. PERTAMINA BINTANG

AMINJL. PRAMUKA NO 27, LAMPUNG 0721-273601| 0721-273597 √ √ RS

1524 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

RS. MUTIARA BUNDA TULANG

BAWANG

Jl. Lintas Timur Unit II No. 1147 Banjar Agung

Tulang Bawang, Lampung0726 - 7721215 - √ √ RS

1525 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

KLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER LAMPUNG

JL. SULTAN AGUNG NO.1, SEPANG JAYA,

KEDATON, KOTA BANDAR LAMPUNG, LAMPUNG

35128

082186452519 - √ KLINIK

1526 LAMPUNGBANDAR

LAMPUNG

KLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA NO 131 BANDAR

LAMPUNG

JL. KARTINI NO.44/45 0721 240291 - √ KLINIK

LAMPUNG

1527 LAMPUNG LAMPUNG RSB. ANUGERAH MEDIKA JL. TULANG BAWANG NO. 21/23 ENGGAL 0721-240488/262310| 0 √ √ RS

1528 LAMPUNG LAMPUNGRS. NATAR MEDIKA (YADIKA

GROUP)

JL. RAYA NATAR NO. 04 MUARA PUTIH, KEC

NATAR LAMPUNG SELATAN0721-92521/92519| 0721-92519 √ √ RS

LAMPUNG TENGAH

1529 LAMPUNGLAMPUNG

TENGAH

RS. HARAPAN BUNDA

LAMPUNG

JL. RAYA LINTAS SUMATERA NO.30 SEPUTIH

JAYA LAMPUNG TENGAH0725-26766| 0725-25091 √ √ RS

METRO

1530 LAMPUNG METRO RS. MARDI WALUYOJL. JEND SUDIRMAN NO 156 KOTA METRO

34111 BD LAMPUNG0725-42512/44980| 0725-7850499 √ √ RS

TANJUNG HARAPAN

1531 LAMPUNGTANJUNG

HARAPANRSU. HANDAYANI

JL. N. SOEKARNO - HATTA NO : 94, TANJUNG

HARAPAN, KOTABUMI, LAMPUNG UTARA0724328399| 0 √ √ RS

PRINGSEWU

1532 LAMPUNG PRINGSEWU RS SURYA ASIH PRINGSEWUJl. Jend. Ahmad Yani No. 51, Pringsewu,

Lampung 353730729-21162 - √ √ RS

Page 114: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

MALUKU

AMBON

1533 MALUKU AMBON RS. BHAKTI RAHAYU AMBON JL. BATU KERB. AU, BELAKANG RRI 0911-342746| - √ √ RS

1534 MALUKU AMBON RS. SUMBER HIDUPJL. ANTHONY RHEBOK, HONIPOPU, SIRIMAU,

AMBON, MALUKU(0911) 352373, 351654| 0911-352401 √ √ RS

1535 MALUKU AMBONKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA URIMESINGJL. DIPONEGORO NO. 66, AMBON 0911 - 3822693 - √ KLINIK

MALUKU

1536 MALUKU MALUKU RS. MEDIKA HARIFALMJL. ZAINAL ABIDINSYAH, NO.25, KOMPLEX

POHON PALA0921-3126087| 0921-3126198 √ √ RS

NANGROE ACEH DARUSSALAM

SIGLI

1537NANGROE ACEH

DARUSSALAMSIGLI KLINIK MUTIARA SIGLI

JL. PROF A. MADJID IBRAHIM NO. 10, SIGLI,

PIDIE, ACEH 241510653-21529| 0653-24565 - √ KLINIK

1538NANGROE ACEH

DARUSSALAMSIGLI

KLINIK & APOTEK KF 397

SIGLI

JL. PERDAGANGAN NO.1 SIGLI - ACEH RT: RW:

Kec.: Dati2:KOTA BANDA ACEH 0653 - 21536 - √ KLINIK

ACEH BARAT

1539NANGROE ACEH

DARUSSALAMACEH BARAT RS. SWASTA MONTELLA

JL. BERINGIN JAYA SAMPING MESJID AGUNG,

MEULABOH, ACEH BARAT

(0655) 7551974;

085277358711|- √ √ RS

ACEH TIMUR

1540NANGROE ACEH

DARUSSALAMACEH TIMUR RS GRAHA BUNDA

JLN MEDAN B.ACEH DESA BUKIT PALA KEC IDI

RAYEUK KAB ACEH TIMUR, ACEH(0646)-21221 (0646)-21221 √ √ RS

Page 115: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

BANDA ACEH

1541NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH RS. CEMPAKA AZ ZAHRA JL. POCUT BAREN NO 36-38-40 BANDA ACEH 0651-31066| 0651-25281 √ √ RS

1542NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH RS. TEUNGKU FAKINAH JL. JEND. SUDIRMAN NO.27-29

0651-41454 / 081377028888-

|-0651-47646/49454 √ √ RS

1543NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH

RS. PERTAMEDIKA UMMI

ROSNATI

JL. SEKOLAH MO. 5 GAMPONG ATEUK

PAHLAAWN KEC. BAITURRAHMAN KOTA BANDA

ACEH

(0651) 35092| - √ √ RS

1544NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH

KLINIK SPECIALIS CEMPAKA

LIMAJL. TENGKU M. DAUD BEUREUEH NO 156 0651-33345 / 08126922264| - - √ KLINIK

1545NANGROE ACEH

DARUSSALAMBANDA ACEH

KLINIK SPESIALIS CEMPAKA

LIMA NEUSUJl. Malikul Saleh Lr. Mulia No 2-3 Neusu, Aceh 0651 - 33345 - √ KLINIK

BIREUN

1546NANGROE ACEH

DARUSSALAMBIREUN RS. TELAGA BUNDA BIERUN JL. PEUTUA BANTA NO 7, GP BIERUN 0644-324433| 0644-324433 √ √ RS

LANGSA

1547NANGROE ACEH

DARUSSALAMLANGSA RS. CUT MEUTIA

JL. GARUDA NO. 1 KEL. KEBON BARU LANGSA

ACEH(0641) 425314| (0641) 426285 √ √ RS

1548NANGROE ACEH

DARUSSALAMLANGSA KLINIK & APOTEK KF 81

JL. TM.ZEIN NO.1E ,LANGSA RT:0 RW:0 Kec.:

Dati2:KOTA LANGSA 064121020 - √ KLINIK

LHOKSEUMAWE

1549NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE RS. SAKINAH LHOKSEUMAWE JL. ANTARA NO 30, LHOKSEUMAWE 0645-45534/42158| - √ √ RS

1550NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE KLINIK VINCA ROSEA

JL. DARUSSALAM NO. 36 KP JAWA BARU, KOTA

LHOKSEUMAWE - ACEH UTARA

0645-7011117 / 46725/

085338437373|0645-630218 - √ KLINIK

1551NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE RS ABBY

Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 28 Lancang Garam,

Lhokseumawe 243510645-6500284 √ √ RS

Page 116: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1552NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE RS BUNGA MELATI

JL. SAMUDRA BARU, NO. 3, 24352, KEUDE

ACEH, BANDA SAKTI, KOTA LHOKSEUMAWE,

ACEH

(0645) 44821 √ √ RS

1553NANGROE ACEH

DARUSSALAMLHOKSEUMAWE KLINIK & APOTEK KF 60

JL. MERDEKA NO. 47 B -C LHOKSEUMAWE

BANDA ACEH RT:- RW:- Kec.: Dati2:KOTA

LHOKSEUMAWE

064541152 - √ KLINIK

MEULABOH

1554NANGROE ACEH

DARUSSALAMMEULABOH

KLINIK CEMPAKA LIMA

MEULABOHJL. SWADAYA NO 39 F/39 G MEULABOH

082361103699/08116822077/

08126980242|0 - √ KLINIK

NUSA TENGGARA BARAT

LOMBOK TIMUR

1555 NUSA TENGGARA BARAT LOMBOK TIMUR RS. ISLAM NAMIRA SELONGJL. KH AHMAD DAHLAN NO 7. KEC SELONG

KOTA SELONG0376-22693/21004/| - √ √ RS

1556 NUSA TENGGARA BARAT LOMBOK TIMURRS RISA SENTRA MEDIKA

LOTIM

JLN PEJANGGIK NO. 78A, KELURAHAN RAKAM,

KECAMATAN SELONG, MAJIDI, LOMBOK TIMUR,

NTB

0376-23888/087753881359 0376 23999 √ √ RS

MATARAM

1557 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS. BIOMEDIKA JL. BUNG KARNO NO 143 MATARAM 0370-645137| 0370-645138 √ √ RS

1558 NUSA TENGGARA BARAT MATARAMRS. HARAPAN KELUARGA

MATARAM

JL. AHMAD YANI NO. 9 SELAGALAS,

SANDUBAYA, MATARAM - LOMBOK (NTB)

0370-

670000,6177027,6177000|0370-673666 √ √ RS

1559 NUSA TENGGARA BARAT MATARAMRSIA. PERMATA HATI

MATARAMJL. MAJAPAHIT NO 10 0370-631999| 0370-632999 √ √ RSIA

1560 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS. GRHA ULTIMA MEDIKA JL. MAJAPAHIT NO. 10, MATARAM (0370) 623999; 628111| - √ √ RS

1561 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS. RISA SENTRA MEDIKA JL. PEJANGGIK, NO.115, CAKRANEGARA 0370-632117/625560/| 0370-625559 √ √ RS

1562 NUSA TENGGARA TIMUR MATARAM RB. TRESNA JL. BUNG KARNO NO.280370-

637965/634200/630478|- √ - RSIA

Page 117: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1563 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RSUD KOTA MATARAMJl. Bung Karno No. 3 Pagutan Raya,

Mataram,NTB (0370) 640774; 6170555 √ √ RS

1564 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RSB EXONEROJl Pemuda 16, Dasan Agung, Mataram, Mataram

83125

0370 636454; 0370 644440 0370-

647023/63645√ √ RSIA

1565 NUSA TENGGARA BARAT MATARAMRS ISLAM SITI HAJAR

MATARAMJL. CATUR WARGA NO. 6 MATARAM, NTB 0370 - 623498 0370 - 638706 √ √ RS

1566 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM RS ANTONIUS MATARAM JL. KOPERASI NO. 61 AMPENAN-NTB 0370-636767 0370 63857 √ √ RS

1567 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM KLINIK PRATAMA ASY-SYIFA JL. PANJI TILAR NEGARA NO. 136 MATARAM 0819-1731-2601 √ √ KLINIK

1568 NUSA TENGGARA BARAT MATARAM KLINIK & APOTEK KF NO. 189 JL. SRIWIJAYA NO. 295 MATARAM 0370-633211 - √ KLINIK

SUMBAWA

1569 NUSA TENGGARA BARAT SUMBAWAKLINIK PKU MUHAMMADIYAH

SUMBAWA

JL. HASANUDIN NO.20A, BUGIS, KEC.

SUMBAWA, KABUPATEN SUMBAWA, NUSA

TENGGARA BARAT 84313

0371-2620023 √ √ RS

1570 NUSA TENGGARA BARAT SUMBAWA RSUD ASY-SYIFA SUMBAWA

JL. LANG SESAT, TALIWANG, DALAM, SUMBAWA

BARAT, KABUPATEN SUMBAWA BARAT, NUSA

TENGGARA BAR.

(0372) 8281057; 8283412 √ √ RS

NUSA TENGGARA TIMUR

KUPANG

1571 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG KLINIK & APOTIK KARTINI JL. ELTARI I NO.2 0380-833010| 0380-820660 - √ KLINIK

1572 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RSIA. DEDARIJL. RANTAI DAMAI 69 D TDM OEBUFU KUPANG-

NTT0380-8553914/826774|

0380-

830041/8553914√ √ RSIA

1573 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RS. KARTINI KUPANGJL. FRANS SEDA NO.17,KELURAHAN TUAK

DAUN MERAH, KUPANG-85228

0380-80265111/0380 - 831

270|(0380) 831270 √ √ RS

1574 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG SILOAM HOSPITALS KUPANG JL. RW MONGINSIDI RT. 014 RW. 004 FATUTULI 0380-8530900/8530911| 0380-8530933 √ √ RS

Page 118: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1575 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANGKLINIK & APOTEK KF 135

KUPANGJL. M. HATTA 46

0380-

830944/820541/831296|- - √ KLINIK

1576 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RSIA. LEONA JL. SOEVARDI NO. 20 OEBUFU, KUPANG0380-840212 - 0811 3818

622|0380-840212 √ √ RSIA

1577 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANGKLINIK & APOTEK KF 101

KUPANGJL. HEREWILA NO. 38 KUPANG 0380 827270 - √ KLINIK

1578 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANGKLINIK & APOTEK

LALAMENTIK

Jl. W.J. Lalamentik, Oebufu, Oebobo, Kota

Kupang, Nusa Tenggara Tim.0380 - 840362 - √ KLINIK

1579 NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG RS ST. CAROLUS BORROMEUSJl. HR. Koroh KM. 08, Belo, Kupang, Nusa

Tenggara Timur0380 - 8438504 √ √ RS

MANGGARAI BARAT

1580 NUSA TENGGARA TIMURMANGGARAI

BARAT

SILOAM HOSPITALS LABUAN

BAJO

JL. GABRIEL GAMPUR RT.013. RW.005, DUSUN

V, KEC. KOMODO, KAB. MANGGARAI BARAT,

LABUHAN BAJO

(0385) 238 1900 EXT. 22001|(0385) 238 1911

EXT.√ √ RS

PAPUA

JAYAPURA

1581 PAPUA JAYAPURA RS. DIAN HARAPANJL. TARUNA BHAKTI KEL YABANSAI DISTRIK

HERANG - JAYAPURA

0967-573479/ 572325; 0852

4400 4655;0813 44100 432|

0967-

573362/573979√ √ RS

1582 PAPUA JAYAPURA RS. TK.II MARTHEN INDEY JL. DIPONEGORO, NO.570967-

537735/5763479/532491|0967-537735 √ √ RS

TIMIKA

1583 PAPUA TIMIKA RS. KASIH HERLINA JL. A.YANI NO. 37(0901) 321433/321443 /

082398124027|(0901) 324310 √ √ RS

1584 PAPUA TIMIKA KLINIK PURI HUSADA JL. BUDI UTOMO UJUNG, TIMIKA PAPUA(0901)

3126661/081240760444|- - √ KLINIK

PAPUA BARAT

Page 119: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

MANOKWARI

1585 PAPUA BARAT MANOKWARIRS. ANGKATAN LAUT DR

AZHAR ZAHIR MANOKWARIJL. SERMA SUWANDI NO. 1

0986-211758; 0822-38980-

504|- √ √ RS

1586 PAPUA BARAT MANOKWARI KF SANGGENG Jl. Yos sudarso no 2 sanggeng 08114855740 - √ KLINIK

SORONG

1587 PAPUA BARAT SORONG RS. PERTAMINA SORONG JL. AHMAD YANI NO. 13 0951-321362, 321581| 0951-326110 √ √ RS

1588 PAPUA BARAT SORONG RS. MUTIARA SORONG JL. MALEO, NO. 2-A, SORONG.0951-

327433/324593/332061|0951-327433 √ √ RS

1589 PAPUA BARAT SORONGRS. TNI AL DR R. OETOJO

SORONGJL. AHMAD YANI, KLADEMAK III C, SORONG 0951-321946 / 0951-323823| 0951-323823 √ √ RS

1590 PAPUA BARAT SORONG RS MALEO SORONGJl. Kesehatan No. 37 Kampung Baru Kota

Sorong, Papua Barat0951-3122743 √ √ RS

RIAU

DUMAI

1591 RIAU DUMAI KLINIK IGA DUMAIJL. SUTAN SYARIF KASIM NO.221, DUMAI -

RIAU

0765-4397481/

085264881796|0 - √ KLINIK

1592 RIAU DUMAIKLINIK RAWAT INAP &

BERSALIN PADU SERASIJL. JEND. SUDIRMAN NO. 188 DUMAI, RIAU 0765-438189 / 438289| 0765-438008 - √ KLINIK

1593 RIAU DUMAI RSUD KOTA DUMAI JL. TLAJUNG JATI NO. 04, DUMAI 28814 (0765) 38367| (0765) 31041 √ √ RS

1594 RIAU DUMAI KLINIK CITRA MEDIKA JL. M. YAMIN SH NO. 58, DUMAI (0765) 38508; 4300044| - - √ KLINIK

DURI

Page 120: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1595 RIAU DURI RS. PERMATA HATI DURI JL. JEND SUDIRMAN NO.37 SIMPANG PADANG

0765-94902/95799,

GIGI913670765-0765-

596899|0765-0765-596899

0765-595799 √ √ RS

1596 RIAU DURI RSU. THURSINA JL. HANGTUAH NO.930765-597782 / 595573|0765-

5955730765-597773 √ √ RS

1597 RIAU DURI RSIA. MUTIA SARI JL. BATHIN BETUAH, NO.1-A, SIMPANG PADANG 0765-93635/92080|0765-

597972/55979√ √ RSIA

INDRAGIRI HULU

1598 RIAU INDRAGIRI HULU RS KASIH IBU RENGATJl. Azkiaris No. 212, Sekip Hulu, Rengat, Kab.

Indragiri Hulu, Riau 293140769 - 2320132 0769 - 2320132 √ √ RS

1599 RIAU INDRAGIRI HULU RSIA SAFIRA AIR MOLEKJl. Jend Sudirman No 79, Air Molek, Kec. Pasir

Penyu, Kab. Indragiri Hulu, Riau

0769 - 442549 / 0853 1292

97220769 - 41202 √ √ RSIA

LUBUK LINGGAU

1600 RIAU LUBUK LINGGAUSILOAM SALAMPARI LUBUK

LINGGAU

Jl. Yos Sudarso Rt 11 Kelurahan Taba Jemekeh

Kecamatan Lubuklinggau Timur 1, Kota

Lubuklinggau

0733 - 3035900 / 3035911 √ √ RS

PANAM

1601 RIAU PANAM AULIA HOSPITAL PEKANBARU JL. HR.SUBRANTAS No. 63, PANAM 0761-6700 000| (0761) 854815 √ √ RS

PANGKALAN KERINCI

1602 RIAUPANGKALAN

KERINCI

RS. EFARINA PANGKALAN

KERINCI

JL. LINTAS TIMUR NO 1, PANGKALAN KERINCI,

KAB PELALAWAN0761-494500/493980| 0761- 493981 √ √ RS

PEKANBARU

1603 RIAU PEKANBARU RSIA. ANDINI JL. TUANKU TAMBUSAI NO.55, PEKANBARU (0761) 33612| (0761) 33649 √ √ RSIA

1604 RIAU PEKANBARU RS. AWAL BROS PANAMJL. HR. SOEBRANTAS RT. 01/RW. 03 NO 88 KEL.

TUAH KARYA KEC. TAMPAN PANAM, PEKANBARU0761-586 888| 0761 586111 √ √ RS

Page 121: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1605 RIAU PEKANBARU RS. AWAL BROS PEKANBARU JL. JEND SUDIRMAN NO.117 0761-47333-|- 0761-47222 √ √ RS

1606 RIAU PEKANBARU RSIA. ERIA BUNDA JL. KH. AHMAD DAHLAN, NO.163 0761-23100/23600| 0761-47235 √ √ RSIA

1607 RIAU PEKANBARURS. KHUSUS BEDAH &

KEBIDANAN SYAFIRAJL. JEND.SUDIRMAN NO.134 PEKANBARU 0761-856517,35360| 0761-41887 √ √ RS

1608 RIAU PEKANBARU RSIA. BUDHI MULIAJL.SOEKARNO HATTA NO.226-228 ARENGKA,

PEKANBARU0761-3069900/8417200| 0761-8417255 √ √ RSIA

1609 RIAU PEKANBARURS. SANTA MARIA

PEKANBARUJL. A. YANI, NO.68

0761-

28800,20235,20166,22213|0761-26071 √ √ RS

1610 RIAU PEKANBARU RSIA. ZAINAB JL. RONGGOWARSITO I NO.1 0761-24000| 0761-859448 √ √ RSIA

1611 RIAU PEKANBARU RS. PRIMA PEKANBARUJL. BIMA NO. 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA

KEC. TAMPAN, PEKANBARU, RIAU(0761) 8419007| (0761) 8419006 √ √ RS

1612 RIAU PEKANBARUKLINIK MATA SUMATERA EYE

CENTER PEKANBARUJL. ARIFIN AHMAD NO. 58 PEKANBARU 0761-565686| 0761-565786 - √ KLINIK

1613 RIAU PEKANBARURS. ISLAM IBNU SINA

PEKANBARUJL. MELATI, NO.60 0761-24242/26011| 0761-35698 √ √ RS

1614 RIAU PEKANBARU PRAKTEK DRG. TENSY A. TJL. AHMAD YANI 111C ( APOTEK PANGEAN )

PEKANBARU

081365910510 ;

081364223894|- - √ KLINIK

1615 RIAU PEKANBARU EKA HOSPITAL PEKANBARU JL. SOEKARNO HATTA, KM.6,5 0761-6989999| 0761-6989944 √ √ RS

1616 RIAU PEKANBARU RS ANNISA Jl. Garuda No. 66 Pekanbaru 0761 - 848652 0761 - 44298 √ √ RS

1617 RIAU PEKANBARU RS LANCANG KUNING Jl. Ronggowarsito Ujung No. 5A Pekanbaru 0761 - 859273 / 859274 0761 - 34672 √ √ RS

1618 RIAU PEKANBARU RS PEKANBARU EYE CENTERJL. SOEKARNO HATTA NO.236 PEKANBARU,

RIAU0761-7875191 √ √ RS

1619 RIAU PEKANBARU RS. A. YANI PEKANBARU Jl. Jend A. Yani No. 73 Pekanbaru 0761-23954 0761-855711 √ √ RS

Page 122: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1620 RIAU PEKANBARU RS TABRANI Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru (0761) 35464/ 35467 (0761) 839114 √ √ RS

1621 RIAU PEKANBARURS PEKANBARU MEDICAL

CENTERJL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO.25,GOBAH 0761-848100/859510| 0761-859510 √ √ RS

1622 RIAU PEKANBARUPRAKTEK DRG SONDANG

CHRISTINA HARIANJA

Jl. Teuku Umar No. 93 B, Pekanbaru081378424016 - √ KLINIK

ROKAN HILIR

1623 RIAU ROKAN HILIR KLINIK AGUNGJl. Jendral Sudirman No. 859 Bagan Batu, Rokan

Hilir - Riau0765 - 558459 - √ KLINIK

ROKAN HULU

1624 RIAU ROKAN HULURSIA HARAPAN MEDIKA

UJUNG BATU

Jl. Jendral Sudirman No. 265 Ujung Batu, Rokan

Hulu, Riau0762 - 7363579 0762 - 7363495 √ √ RSIA

UJUNG BATU

1625 RIAU UJUNG BATU RS. AWAL BROS UJUNG BATUJL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNG BATU

ROKAN HULU RIAU0762-7363329| 0762-7363334 √ √ RS

UJUNG TANJUNG

1626 RIAU UJUNG TANJUNG RS CAHAYA UJUNG TANJUNGJl. Lintas Riau Ujung Tanjung, Kec. Tanah Puti

RT/RW. 024/009, Riau081266818300 √ √ RS

SULAWESI SELATAN

BANTAENG

1627 SULAWESI SELATAN BANTAENGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BANTAENG

Jl. Nenas No.1, Tappanjeng, Kec. Bantaeng, Kab.

Bantaeng, Sulawesi Selatan 924510413 - 2526748 - - √ KLINIK

BONE

Page 123: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1628 SULAWESI SELATAN BONEKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BONEJL. JEND. A. YANI, BONE 0481 - 2922208 - √ KLINIK

GOWA

1629 SULAWESI SELATAN GOWAKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA PALLANGGA

Jl. Raya Pallangga No. 23, Gowa, Sulawesi

Selatan0811 4415 234 - - √ KLINIK

MAKASSAR

1630 SULAWESI SELATAN MAKASSARRS. AKADEMIS JAURY YUSUF

PUTERA

JL. JEND. M YUSUF NO. 47A, PATTUNUANG,

MAKASSAR

0411-

3617343/3613054/3613071/3

617344|

0411-313914 √ √ RS

1631 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. AWAL BROS MAKASSAR JL. JEND. URIP SUMOHARJO NO.43 MAKASSAR 0411-454567/455558| 0411-455123 √ √ RS

1632 SULAWESI SELATAN MAKASSARSILOAM HOSPITALS

MAKASSAR

JL. METRO TANJUNG BUNGA KAV. 9

PANAMBUNGAN KEC. MARISSO - MAKASAR

0411-

3662900/8117555/8117430/5

290000|

0411-8117911 √ √ RS

1633 SULAWESI SELATAN MAKASSARRSIA. SITI KHADIJAH 1

MAKASSARJL. KARTINI NO.15-17 MAKASSAR 0411-3624554/8614661| 0411-3627119 √ √ RSIA

1634 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. STELLA MARIS MAKASSAR JL. SOMBA OPU NO.273, PO.BOX 122 0411-871391/873346| 0411 - 859545 √ √ RS

1635 SULAWESI SELATAN MAKASSARRS. UNIVERSITAS

HASANUDDIN

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM.11 MAKASSAR

902450411 - 591331| - √ √ RS

1636 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. IBNU SINA YBW-UMI JL. URIP SUMOHARJO, KM.5, NO.2640411-

452958/5781595/452917|0411-425397 √ √ RS

1637 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RSB. SENTOSA MAKASSAR JL. JEND. SUDIRMAN 52, 0411-3612720| (0411) 3619711 √ √ RS

1638 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. HERMINA MAKASSARJL. TODDOPULI RAYA TIMYUR LORONG

MAKASSAR BORONG KEC. MANGGALA(0411) 4091817| (0411) 4091775 √ √ RS

1639 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. HIKMAH JL. YOSEF LATUMAHINA NO.10411 - 872284,8714030411-

871403|0411-871403

0411 -

870964,871403√ √ RS

1640 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS. GRESTELINA JL. LETJEN HERTASNING RAYA NO.51 0411-448855/448852| 0411-448854 √ √ RS

Page 124: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1641 SULAWESI SELATAN MAKASSARRSIA. PERMATA HATI

MAKASSAR

JL. TAMALANREA RAYA POROS BTP BLOK 10M

NO.9-100411-4774085 / 582278| 0 √ √ RSIA

1642 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RATULANGI MEDICAL CENTRE JL. SAM RATULANGI NO.28 0411-878605/06/88| 0411-878587 - √ KLINIK

1643 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK IMEDICAL

SPECIALIST CENTRE JL. RACING CENTRE NO. 17 MAKASSAR (0411) 4668835| (0411) 4668834 - √ KLINIK

1644 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 38 JL. HASANUDDIN, NO.46, MAKASSAR 0411- 3617110| - - √ KLINIK

1645 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF DAYA JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 14 N0.195A 0411-518291| - - √ KLINIK

1646 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF GOWA JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 8 GOWA 0411-869842|- - - √ KLINIK

1647 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 250 JL. DR.RATULANGI 59, MAKASSAR 0411- 582895| - - √ KLINIK

1648 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF

HERTASNINGJL. HERTASNING NO 11 - MAKASSAR 0411- 442945| - - √ KLINIK

1649 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF DAENG

TATAJL. DAENG TATA 69, MAKASSAR 0411-880685| - - √ KLINIK

1650 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK & APOTEK KF 33 JL. AHMAD YANI, NO.17 - 19, MAKASSAR 0411-3616722| - - √ KLINIK

1651 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF

PETTARANIJL. PETTARANI 18, MAKASSAR 0411-857210 / 857215| - - √ KLINIK

1652 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RSIA. ANANDA MAKASSARJL. LANDAK BARU NO. 63 KEL. BANTAENG KEC.

RAPPOOINI, MAKASSAR(0411) 874596| - √ √ RSIA

1653 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KF

BULUKUMBAJL. LANTO DG PASEWANG NO 80 0413-2510117| - - √ KLINIK

1654 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RS PARAMOUNT MAKASSARJL. ANDI PANGERAN PETTARANI NO. 82,

MAKASSAR, SULAWESI SELATAN0411-4671666 √ √ RS

1655 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MAKASSARJL. SAMRATULANGI NO. 126 MAKASSAR 0821 8853 4089 - √ KLINIK

Page 125: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1656 SULAWESI SELATAN MAKASSAR KLINIK MATA ORBITA Jl. A. P. Pettarani No. 186 A, C, D Kota Makassar 0411 - 450627 - √ KLINIK

1657 SULAWESI SELATAN MAKASSAR RSIA KARTINI MAKASSAR Jl. Kartini No.1, Makassar 0411 - 3613502 - √ √ RSIA

1658 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 548 CENDRAWASIHJL CENDRAWASIH NO. 233 MAKASSAR 0411 - 875940 - √ KLINIK

1659 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 578 SUDIANG

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN KM 19 RUKO 237

NO. 5-6 MAKASSAR

0411 - 4813615 /

08114167866- √ KLINIK

1660 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA KIMAJL. KIMA RAYA, MAKASSAR, SULAWESI SELATAN 0411 - 515965 - √ KLINIK

1661 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 199 ERLINAJL. URIP SUMOHARJO NO.32, MAKASSAR 0411 - 449936 - √ KLINIK

1662 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BTPJL. TAMALANREA RAYA BLOK M NO. 39 0411 - 4773598 - √ KLINIK

1663 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA SENGKANGJL. MASJID RAYA NO. 2, GADDONG 0485 - 3210822 - √ KLINIK

1664 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA BANDANG

Jl. Bandang No.249, Parang Layang, Bontoala,

Kota Makassar, Sulawesi Selatan 902130811 4604 994 - - √ KLINIK

1665 SULAWESI SELATAN MAKASSARKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA VETERAN MAKASSAR

Jl. Veteran Utara No. 269, Kec. Makassar, Kel.

Maradekaya Selatan, Makassar, Sulawesi Selatan0811 4093 666 - - √ KLINIK

MAROS

1666 SULAWESI SELATAN MAROSKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 600 MAROSJL. MAROS RAYA MACCOPA, MAROS, MAKASSAR 0411 - 372020 - √ KLINIK

1667 SULAWESI SELATAN MAROSKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA MAROS 2

Jl. Jend. Sudirman No. 228, Kel. Pettuadae,

Kec.Turikale, Maros, Sulawesi Selatan0811 4142 345 - - √ KLINIK

PALOPO

1668 SULAWESI SELATAN PALOPO RS. AT MEDIKA JL. ANDI JEMMA, NO.09 0471-21596-|- 0471-23008 √ √ RS

1669 SULAWESI SELATAN PALOPO RS. BINTANG LAUT

JL. K HM KASYIM NO. 5 PALOPO,

SABBANGPARU, WARA UTARA, PATTENE -

PALOPO

0471-21302/21059 / 085 145

312 345|- √ √ RS

Page 126: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

PARE PARE

1670 SULAWESI SELATAN PARE PARE RS. FATIMA PARE-PARE JL. ILHAMV KOTAK POS 12 0421-21847| 0421-21328 √ √ RS

1671 SULAWESI SELATAN PAREPAREKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 248 GELORA PAREJL. BAU MASSEPE NO. 404, PAREPARE 0421 - 21892 - √ KLINIK

PINRANG

1672 SULAWESI SELATAN PINRANGKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA PINRANGJl. Jend. Sudirman, Pinrang, Sulawesi Selatan 0811 4605 956 - - √ KLINIK

SULAWESI TENGAH

PALU

1673 SULAWESI TENGAH PALURSU. WOODWARD (BALA

KESELAMATAN)JL. LH. WOODWARD NO.1 0451 - 421769, 423744| 0451 - 423744 √ √ RS

SULAWESI TENGGARA

KENDARI

1674 SULAWESI TENGGARA KENDARI RS. ST. ANNA JL. DR. MOH.HATTA, NO.65A 0401-3123092| 0401-3124872 √ √ RS

1675 SULAWWESI TENGGARA KENDARIKLINIK & LAB DIAGNOSTIK

RAPHAJl. Malaka No. 26, Kendari 0401-3081484 - √ KLINIK

1676 SULAWESI SELATAN KENDARI KLINIK & APOTEK KF 288 JL. A. YANI NO. 84 KENDARI 0401 319 6186| - - √ KLINIK

1677 SULAWESI TENGGARA KENDARI KLINIK & APOTEK KF 104 JL. MOH. HATTA NO. 77 KENDARI 93124 0401 - 3127182 - √ KLINIK

BAUBAU

Page 127: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1678 SULAWESI TENGGARA BAUBAU SILOAM HOSPITALS BUTON

JL. SULTAN HASANUDDIN No. 58, KEL.BATULO,

KEC.WOLIO KOTA BAUBAU, SULAWESI

TENGGARA

0402-2825555| (0402) 2823020 √ √ RS

SULAWESI UTARA

BITUNG

1679 SULAWESI UTARA BITUNGRSUD BITUNG MANEMBO-

NEMBO

JL. S.H. SARUNDAJANG KEL. MANEMBO NEMBO

BITUNG RT/RW , 61844 KOTA BITUNG ,

SULAWESI UTARA 95545

0438 - 2230390 √ √ RS

LIKUPANG

1680 SULAWESI UTARA LIKUPANGPRAKTEK DOKTER DR. DAVID

SEMBOR

JL RAYA MANADO LIKUPANG, DESA LIKUPANG

JAGA 1 RT/RW , LIKUPANG I JAGA08124305654 - √ KLINIK

MANADO

1681 SULAWESI UTARA MANADO SILOAM HOSPITALS MANADO JL. SAM RATULANGI NO 22 MANADO 0431-7290900| 0431-8883133 √ √ RS

1682 SULAWESI UTARA MANADO RSIA. KASIH IBU MANADO KOMPLEKS BAHU MALL BLOCK. C NO. 23) JL. N.

WOLTER MONGINSIDI NO. 1 0431 834780/834667| 0431 834721 √ √ RSIA

1683 SULAWESI UTARA MANADO RS. ADVENT MANADO JL. 14 FEBRUARI, NO.1, TELING ATAS 0431-847950/858429| 0431-850012 √ √ RS

1684 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KF 290

MANADOJL. MARTHADINATA RAYA NO. 38 0431 861878| - - √ KLINIK

1685 SULAWESI UTARA MANADO KLINIK & APOTEK KF NO. 74 JL. SAM RATULANGI NO.31 MANADO 93117 0431-864012| 0431-850838 - √ KLINIK

1686 SULAWESI UTARA MANADO PRAKTEK DRG FERA JAURYJL 14 FEBRUARI TELING ATAS, SAMPING BRI,

KOTA MANADO , SULAWESI UTARA 95119085253036160 - √ KLINIK

1687 SULAWESI UTARA MANADO RSIA KIRANA MANADOJL. JEND SUDIRMAN NO.78, MANADO, KOTA

MANADO0431 - 847973 √ √ RSIA

1688 SULAWESI UTARA MANADO RS PANCARAN KASIH JL.SAM RATULANGI XIII TITIWUNGEN 0431- 863237 √ √ RS

Page 128: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1689 SULAWESI UTARA MANADOTNI AU LANUD SAM

RATULANGI

JL. A.A. MARAMIS, KEL. LAPANGAN MANADO

952520341 - 811077 √ √ RS

1690 SULAWESI UTARA MANADO RS HERMANA LEMBEANJL. ARNOLD MONONUTU MINAWEROT MINUT,

MINAHASA0431-891020 √ √ RS

1691 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MANADO

JL. WR. SUPRATMAN NO. 5 KEL. MAHAKARET

TIMUR0853 9406 0284 - √ KLINIK

1692 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 331 BAHUJL. W.MONGINSIDI 29 A,MANADO 0431 - 842786 - √ KLINIK

1693 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA TUMINTING MANADOJL. HASANUDIN NO 137 MANADO 0431 - 855420 - √ KLINIK

1694 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 129 SARIO

Jl. Ahmad Yani No.26, Sario Tumpaan, Sario,

Kota Manado, Sulawesi Utara 951140431 - 861571 - √ KLINIK

1695 SULAWESI UTARA MANADO KLINIK & APOTEK KF 332JL. SAM RATULANGI NO.338,, WANEA RT:000

RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO 0431 - 843002 - √ KLINIK

1696 SULAWESI UTARA MANADOKLINIK & APOTEK KF WENANG

309

JL. LIMIMUNT NO. 12 A KEL. TIKALA

KUMARAKA, KEC. WENANG, MANADO RT:000

RW:000 Kec.: Dati2:KOTA MANADO

0431 - 867163 - √ KLINIK

1697 SULAWESI UTARA MANADO KLINIK SPESIALIS MATA SMEC MANADOJl. Woter Monginsidi No 29 Malalayang Satu, Kec

Malalayang, Manado0431 - 837555 0431 - 831450 - √ KLINIK

TOMOHON

1698 SULAWESI UTARA TOMOHON RS BETHESDA TOMOHONJL. RAYA TOMOHON, KEL.TALETE 1, KEC.

TOMOHON TENGAH0431-351046 √ √ RS

SUMATERA BARAT

BUKIT TINGGI

1699 SUMATERA BARAT BUKIT TINGGIRS. ISLAM IBNU SINA BUKIT

TINGGIJL. BATANG AGAM, BELAKANG BALOK 0752 - 21185| 0752-34009 √ √ RS

1700 SUMATERA BARAT BUKIT TINGGI RS MADINA Jln. Guru Hamzah no. 17, Bukittinggi, Sumatera

Barat 261170752 - 21388 √ √ RS

Page 129: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1701 SUMATERA BARAT BUKITTINGGIKLINIK & APOTEK KIMIA

FARMA 146 BUKIT TINGGIJL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 14 0752 35700 - √ KLINIK

PADANG

1702 SUMATERA BARAT PADANG RSIA. CICIKJL. DR. SUTOMO NO.94 MARAPALAM PADANG

25125(0751) 38846; 38866| (0751) 841286 √ √ RSIA

1703 SUMATERA BARAT PADANG RSI. SITI RAHMAH PADANG JL. RAYA BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG 0751-463059| 0751-463531 √ √ RS

1704 SUMATERA BARAT PADANG SEMEN PADANG HOSPITALJL. BY PASS KM 7 KEL. PISANG, KEC. PAUH

PADANG - SUMBAR

(0751) 777888, 4782999.,

4782997|(0751) 4782990 √ √ RS

1705 SUMATERA BARAT PADANG RSIA. SITI HAWA JL. PARAK GADANG RAYA NO.35 0751-841251| - √ √ RSIA

1706 SUMATERA BARAT PADANGRSU. BUNDA MEDICAL

CENTER (RSU. C-BMC)JL. PROKLAMASI NO.31-33-37 PADANG

0751-

23164/29536/21151/24750|0751-23200 √ √ RS

1707 SUMATERA BARAT PADANG RS. SELAGURI JL. A.YANI, NO.26 0751 -33010/21953| 0751-840051 √ √ RS

1708 SUMATERA BARAT PADANG RSIA. ANNISA PADANG JL. PEMUDA NO. 18, PADANG (0751) 31906| (0751) 31905 √ √ RSIA

1709 SUMATERA BARAT PADANGRS. MATA PADANG EYE

CENTER (PEC)JL. PEMUDA NO. 53 PADANG - SUMBAR 0751-30094| 0751-30098 √ √ RS

1710 SUMATERA BARAT PADANG RS. NAILI DBSJL. RATULANGI NO. 24 RT. 001 RW. 008, KEL.

KAMPUNG JAO, KEC. PADANG BARAT(0751) 8951900 ; 8951901| (0751) 8951902 √ √ RS

1711 SUMATERA BARAT PADANGRS. KHUSUS BEDAH

ROPANASURIJL. ALUR NO.8 PADANG 0751-31938,33854| 0751-25735 √ √ RS

1712 SUMATERA BARAT PADANGKLINIK & APOTEK KF 94

PADANGJL. PROKLAMASI N. 24 PADANG 0751-891195| - - √ KLINIK

1713 SUMATERA BARAT PADANGKLINIK & APOTEK KF 238

PADANGJL. PATIMURA NO 18 PADANG 0751-23620| - - √ KLINIK

1714 SUMATERA BARAT PADANG ZIRCONIC DENTAL CLINIC JL. H. AGUS SALIM NO. 57 B PADANG(0751) 841917;

(0811666310)|- √ √ KLINIK

Page 130: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1715 SUMATERA BARAT PADANG RS. YOS SUDARSO Situjuh No. 1, Jati Baru, Padang Timur, Kota

Padang, Sumatera Barat 0751 33230 √ √ RS

1716 SUMATERA BARAT PADANG RSIA RESTU IBU PADANGJl. Tarandam No.5-7, Kel. Sawahan, Kec. Padang

Timur, Padang0751-810756 - √ √ RSIA

1717 SUMATERA BARAT PADANG RS HERMINA PADANG

Jl. Khatib Sulaiman 001/012 Kel Gunung

Pangilun, Kec.Padang Utara, Padang, Sumatera

Barat 25173

0751 - 8972525 0751 - 8973535 √ √ RS

PAYAKUMBUH

1718 SUMATERA BARAT PAYAKUMBUH RSI. IBNU SINA PAYAKUMBUH JL. PEMUDA NO 14 PAYAKUMBUH 0752-92222/90555| 0752-796744 √ √ RS

1719 SUMATERA BARAT PAYAKUMBUH RSIA ANNISA PAYAKUMBUHJl. Soekarno Hatta No.90, Padang Tangah,

Payakumbuh, Sumatera Barat 262240752 - 92347 0752 - 92347 √ √ RSIA

SUMATERA SELATAN

BATU RAJA

1720 SUMATERA SELATAN BATU RAJA RS. SANTO ANTONIO JL. KOMISARIS UMAR NO. 33, BATURAJA0735-

320395/322418/324700|0735-320201 √ √ RS

LUBUK LINGGAU

1721 SUMATERA SELATAN LUBUK LINGGAURS. AR BUNDA LUBUK

LINGGAU

JL. GARUDA NO 245 RT 03 KEL. BANDUNG KIRI,

KEC. LINGGAU BARAT 1(0733) 324955/324963| (0733) 321892 √ √ RS

1722 SUMATERA SELATAN LUBUKLINGGAU KLINIK SEKATAJL. YOS SUDARS. O NO. 230 TABAH JEMEKEH,

LUBUK LINGGAU0733-321357| - - √ KLINIK

PALEMBANG

1723 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. HERMINA PALEMBANGJL. BASUKI RAHMAT NO.897 RT.011/003 KEL.20

ILIR II KEC.KEMUNING0711-352525| 0711-366945 √ √ RS

1724 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. MYRIA JL. KOL. H. BURLIAN KM. 7 NO 228 PALEMBANG0711-

411610/412433/421914|0711-414052 √ √ RS

Page 131: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1725 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. PELABUHAN PALEMBANGJL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 1 BOOM

BARU PALEMBANG

0711-

711843,712840,712916,7197

41|

0711-717100 √ √ RS

1726 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. RK. CHARITAS JL. JEND. SUDIRMAN NO.10540711-350426/3533750711-

353374/5|0711-353374/5

0711-

362205/377088√ √ RS

1727 SUMATERA SELATAN PALEMBANGSILOAM SRIWIJAYA

PALEMBANG

JL. POM IX KEL. LOROK PAKJO KEC. ILIR BARAT

1 PALEMBANG0711-5229100| 0711-5649100 √ √ RS

1728 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RSIA. YK. MADIRA JL. JEND SUDIRMAN NO.1051 C-D PALEMBANG

0711-364954,362766,

374802, 3747850711-

356173|0711-356173

(0711) 356173 √ √ RSIA

1729 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. BUNDA PALEMBANG JL. DEMANG LEBAR DAUN, PALEMBANG0711-312866,3118660711-

311866|0711-3118660711-355553 √ √ RS

1730 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS. PUSRI JL. MAYOR ZEN, KOMPLEK PUSRI NO. 1 0711 -712222-712111| 0711-712071 √ √ RS

1731 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RSIA. SITI MIRZA

JL. DEMANG LEBAR DAUN RT 035 RW 010,

KELURAHAN DEMANG LEBAR DAUN, KECAMATAN

ILIR BARAT I

0711-446272| 0711-441345 √ √ RSIA

1732 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RSIA. AZZAHRAJL. BRIGJEN HASAN KASIM NO.1-2 BUKIT

SANGKAL PALEMBANG0711-822723| 0711-826044 √ √ RSIA

1733 SUMATERA SELATAN PALEMBANGRS SITI KHODIJAH

PALEMBANG

Jl. Demang Lebar Daun, Lorok Pakjo, Ilir Barat,

Kota Palembang, Sumatera Selatan 30137(0711) 356008 √ √ RS

1734 SUMATERA SELATAN PALEMBANGKLINIK DHC (Dental Health

Care)

Jl. Ampibi No.2213, 20 Ilir D II, Kemuning, Kota

Palembang, Sumatera Selatan 30127087897878799 - √ KLINIK

1735 SUMATERA SELATAN PALEMBANGRSU SRIWIJAYA (d/h.

SRIWIJAYA EYE CENTER)

JL. JEND.SUDIRMAN KM. 4,5 NO.502 KEL. 20

ILIR, KEC. IT I, PALEMBANG0711-420432 √ √ RS

1736 SUMATERA SELATAN PALEMBANG RS HERMINA OPI JAKABARINGJl. Gubernur H. A Bastari No.16, Sungai Kedukan, Rambutan, Kota Palembang, Sumatera Selatan 302570711 - 3031520 - √ √ RS

1737 SUMATERA SELATAN PALEMBANGKLINIK DENTAL HEALTH CARE

(DHC) PLAJU

Jl. Ahmad Yani nO. 87, Plaju Palembang,

Sumatera Selatan0878 9787 8799 - √ KLINIK

1738 SUMATERA SELATAN PALEMBANGRS PERTAMINA PLAJU

PERTAMEDIKA

Jl. Pengantingan I Komplek Pertamina Plaju,

Palembang, Sumatera Selatan0711 - 597442 0711 - 542388 √ √ RS

PRABUMULIH

Page 132: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1739 SUMATERA SELATAN PRABUMULIH RS. AR BUNDA PRABUMULIHJL. ANGKATAN 45, KEL GUNUNG IBUL

PRABUMULIH TIMUR0713-322954, 7003330|

0713-

325980/322954√ √ RS

1740 SUMATERA SELATAN PRABUMULIH RS. PERTAMINA PRABUMULIHJL. KESEHATAN, NO.100, KOMPLEK PERTAMINA

PRABUMULIH

0713-

383333/382749/322069/3827

42/382731(0713)

382731|(0713) 382731

0713-

321903/325181√ √ RS

1741 SUMATERA SELATAN PRABUMULIH RS FADHILAH

Jl. Jenderal Sudirman Nomor 01, Kelurahan Patih

Galung, Kecamatan Prabumulih Barat Kota

Prabumulih, Sumatera Selatan

0713 - 3300032 √ √ RS

MUARA ENIM

1742 SUMATERA SELATAN MUARA ENIMKLINIK BERSALIN KARUNIA

INDAH MEDIKA (KIM)

JL. MAYOR TJI AGUS KIEMAS LINTAS KEPUR -

MUARA ENIM081273373378| - √ KLINIK

1743 SUMATERA SELATAN MUARA ENIMKLINIK TRIJAYA MEDICAL

CENTER

Jl. Baturaja, Ps. Tj. Enim, Lawang Kidul,

Kabupaten Muara Enim, Sumatera Selatan 317110823 - 74111666 - √ KLINIK

1744 SUMATERA SELATAN MUARA ENIM KLINIK HAJAH MURAYAH

Jl. Perwira, Pasar I Muara Enim, Kecamatan

Muara Enim, Kabupaten Muara Enim, Sumatra

Selatan 31313

08231149881 √ √ RS

MUARA ENIM

1745 SUMATERA SELATAN LEMATANG ILIR RSUD TALANG UBI

Jl. Taman Siswa, Ps. Bhayangkara, Talang Ubi,

Penukal Abab Lematang Ilir, Sumatera Selatan

31211

0713 - 390566 √ √ RS

MUARA ENIM

1746 SUMATERA SELATAN TANJUNG ENIM RS BUKIT ASAM MEDIKAJalan Raya Bukit Asam No 118 Tanjung Enim,

Sumatera Selatan0734 - 451096 0734 -451096 √ √ RS

SUMATERA UTARA

ASAHAN

1747 SUMATERA UTARA ASAHAN RS. SETIO HUSODOJL. S. M. RAJA N0 67 KISARAN, ASAHAN

SUMATERA UTARA0623-44999| 0623-43394 √ √ RS

BINJAI

Page 133: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1748 SUMATERA UTARA BINJAI RSU. ARTHA MEDICA JL. SAMANHUDI NO. 22 BINJAI 061-8820387/8828167| 061-8830757 √ √ RS

1749 SUMATERA UTARA BINJAI RS SYLVANI BINJAIJl. Perintis Kemerdekaan No.21, Pahlawan, Binjai

Utara, Kota Binjai, Sumatera Utara 20748 (061) 80045925 √ √ RS

DELI SERDANG

1750 SUMATERA UTARA DELI SERDANGRS. SARI MUTIARA LUBUK

PAKAMJl. Medan No.17 Lubuk Pakam Sumut 061 - 7951339 061 - 7951344 √ √ RS

1751 SUMATERA UTARA DELI SERDANG RS PATAR ASIHJl. Bakaran Batu, Tumpayan, Kec. Bringin, Deli

Serdang, Sumatera Utara

0811 8408 354/0811 8408

355061 - 7950313 √ √ RS

1752 SUMATERA UTARA DELI SERDANGRS MITRA MEDIKA BANDAR

KLIPPA

Jl. Medan-Batang Kuis Dusun XI Emplasmen

Desa Bandar Klippa061 - 73381822 061 - 7331722 √ √ RS

KABANJAHE

1753 SUMATERA UTARA KABANJAHE KLINIK SMEC KABANJAHE Jl. Perwira No. 1-2 Kabanjahe 0628 - 323916, 324912 - √ KLINIK

LANGKAT

1754 SUMATERA UTARA LANGKATRS. PERTAMINA PANGKALAN

BRANDAN

JL. WAHIDIN NO.01 PANGKALAN BRANDAN

LANGKAT-SUMUT0620-322612,322455| 0620-323392 √ √ RS

MEDAN

1755 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ADVENT MEDAN JL. GATOT SUBROTO, KM. 4 061 - 4524875/4574025| 061-4154839 √ √ RS

1756 SUMATERA UTARA MEDAN RS. BIDADARI BINJAIPERINTIS KEMERDEKAAN NO 174 A KEBUN LADA

KOTA BIJAI061- 8830003| 061 - 8826004 √ √ RS

1757 SUMATERA UTARA MEDAN RS. BUNDA THAMRIN MEDANJL. SEI BATANG HARI NO. 28/30 MEDAN

SUNGGAL

061-

4553928,88813615,4557318,

4557218,4553918|

061-4558218 √ √ RS

1758 SUMATERA UTARA MEDANRS. COLUMBIA ASIA MEDAN

(D/H GLENI MEDAN)JL. LISTRIK 2A MEDAN 20112 061-4566368|

061-

4566585/4515453√ √ RS

Page 134: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1759 SUMATERA UTARA MEDAN RS. DELI JL. MERBABU NO.18-20, MEDAN (061) 4565229| (061) 4552361 √ √ RS

1760 SUMATERA UTARA MEDANRS. EFARINA ETAHAM

BRASTAGIJL. JAMIN GINTING, NO.1, DESA RAYA, 0628-323716/17| 0628-213718 √ √ RS

1761 SUMATERA UTARA MEDANRS. GRAND MEDISTRA LUBUK

PAKAMJL. RAYA MEDAN-LUBUK PAKAM KM 25 NO. 66 061-7955114| 061-7950114 √ √ RS

1762 SUMATERA UTARA MEDAN RS. HERNA JL. MAJAPAHIT NO.118A, MEDAN061 -451 0766|IBU HENI/DR

LIMENTA061-415 3955 √ √ RS

1763 SUMATERA UTARA MEDAN RS. HORAS INSANI JL. MEDAN KM.2,5 PEMATANG SIANTAR

0622-

433444,433877,433666,4337

770622-433777|0622-433777

0622-21384 √ √ RS

1764 SUMATERA UTARA MEDANRS. IMELDA PEKERJA

INDONESIA

JL. BILAL NO 24 PULO BRAYAN DARAT I MEDAN

TIMUR061-6610072-6631380| 061-6618457 √ √ RS

1765 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ISLAM MALAHAYATI JL. DIPENOGORO NO.2-4, MEDAN 061 - 4518766| 061-4519474 √ √ RS

1766 SUMATERA UTARA MEDANRS. KHUSUS BEDAH SETIA

BUDIJL. MESJID NO. 3 TANJUNG REJO, MEDAN (061) 8220995 ; 8220996| (061) 8220955 √ √ RS

1767 SUMATERA UTARA MEDAN RS. LATERSIA JL. SOEKARNO HATTA, KM.18 NO.451, BINJAI 061-8829588/8829788| 061-8822565 √ √ RS

1768 SUMATERA UTARA MEDANRS. MARTHA FRISKA

MULTATULI

JL. MULTATULI KOMP. MULTATULI INDAH NO 1

MEDAN061-4149666 / 08286103148| 061-4154761 √ √ RS

1769 SUMATERA UTARA MEDAN RS. MATERNA JL. TEUKU UMAR NO.11 061 -4514222| 061-4155392 √ √ RS

1770 SUMATERA UTARA MEDAN RS. MITRA SEJATI MEDANJL. AH. NASUTION PANGKALAN MAHSYUR NO.7,

MEDAN061-7875967/ 7881682| 061-7850261 √ √ RS

1771 SUMATERA UTARA MEDANMURNI TEGUH MEMORIAL

HOSPITALJL. JAWA NO. 2 SIMPANG JL. VETERAN 061-80501888/777| 061 - 80501800 √ √ RS

1772 SUMATERA UTARA MEDANRSU. PERMATA BUNDA

MEDANJL. SISINGAMANGARAJA, NO.7

061-7362777 / 7360120 /

7367980 EXT. 141|061-7320222 √ √ RS

1773 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ROYAL PRIMA MEDANJL. AYAHANDA NO. 68 A, MEDAN - SUMATERA

UTARA(061) 8881 3182; 8881 3183| (061) 8001 3181 √ √ RS

Page 135: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1774 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. SARAH JL. BAJA RAYA NO. 10 PETISAH 061-4528044| 061-4529454 √ √ RS

1775 SUMATERA UTARA MEDAN RS. SARI MUTIARA JL. KAPTEN MUSLIM, NO.79 061-8451812| 061-8452134 √ √ RS

1776 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. SUNDARI JL. TB SIMATUPANG NO 31 MEDAN 061-8452536-|- 061-8452536 √ √ RS

1777 SUMATERA UTARA MEDAN RS. SILOAM DHIRGA SURYAJL. IMAM BONJOL NO. 6, KEL. PETISAH - MEDAN

20112(061) 8888 1900 EXT. 22601| (061) 8888 1933 √ √ RS

1778 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. MARTHA FRISKA JL. KOL. YOS SUDARSO KM.6, NO.91, PULO

BRAYAN 061-6610910| 061-6612005 √ √ RS

1779 SUMATERA UTARA MEDAN RSU. PROF.DR.BOLONI JL. W. MONGINSIDI NO. 11 MEDAN(061) 4512687; 4556879;

4154637|(061) 4154621 √ √ RS

1780 SUMATERA UTARA MEDAN RS. METHODIST JL. MH. THAMRIN, NO.105 (061) 7369000| (061) 7363779 √ √ RS

1781 SUMATERA UTARA MEDAN RS. ST ELISABETH - MEDAN JL. H. MISBAH NO.7, MEDAN061-

4144737/4522010/4144240|061 - 4143168 √ √ RS

1782 SUMATERA UTARA MEDAN SUMATERA EYE CENTER JL. ISKANDAR NO. 278 - 280, MEDAN 061-4525058 ; 4518222| 061-4510978 √ √ RS

1783 SUMATERA UTARA MEDAN KLINIK SPESIALIS BUNDA JL. SISINGAMANGARAJA NO.17 061 -7321666| 061-7344786 - √ KLINIK

1784 SUMATERA UTARA MEDAN RSIA. SRI RATU JL. NIBUNG RAYA NO 204-212 MEDAN 061-4521074| 061-4539236 √ √ RSIA

1785 SUMATERA UTARA MEDAN KLINIK & APOTEK KF 27 JL. PALANG MERAH NO. 32 061-4576023/4515513| 061-451551 - √ KLINIK

1786 SUMATERA UTARA MEDAN RSIA. STELLA MARIS MEDAN JL. SAMANHUDI NO.20 MEDAN 061-4158383| 061-4157088 √ √ RSIA

1787 SUMATERA UTARA MEDAN RS ESTOMIHI Jl. Sisingamangaraja No.235 Medan061 - 7861771 / 7864656 /

7864656061 - 7866660 √ √ RS

1788 SUMATERA UTARA MEDAN RS. MADANIJl. A.R. Hakim No. 168, Kel. Suka Ramai I, Kec.

Medan Area, Kota Medan061 - 7345911 / 7361357 061 - 7347043 √ √ RS

Page 136: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

1789 SUMATERA UTARA MEDAN RS IBNU SALEH JL. HM JONI NO. 64/63 – 65 MEDAN 0617342241 - √ √ RS

1790 SUMATERA UTARA MEDAN RS MITRA MEDIKA MEDAN

Jl. K.L. Yos. Sudarso Km. 7.5, Tanjung Mulia, Jl.

Yos Sudarso, • Tanjung Mulia, • Kota Medan,

Medan, Sumatera Utara, 20242

061-6642238 061-6642568 √ √ RS

1791 SUMATERA UTARA MEDAN RS HERMINA MEDAN

JL. ASMARA / AMPERA II, KEL. SEI SIKAMBING

C.II, MEDAN HELVETIA, KOTA MEDAN,

SUMATERA UTARA 20123

061-80862525 061-80867690 √ √ RS

1792 SUMATERA UTARA MEDAN MEDAN MEDICAL CENTERKompleks Multatuli Indah Blok BB 56-57, Jalan

Multatuli - Medan061-4535522 061-4510609 - √ KLINIK

1793 SUMATERA UTARA MEDAN RS ARTHA MAHINRUSJl. Rakyat No.178, Tegal Rejo, Medan

Perjuangan, Kota Medan, Sumatera Utara 20236061-80086404 √ √ RS

1794 SUMATERA UTARA MEDANKLINIK TELEMEDIKA HEALTH

CENTER MEDANJL. TIMOR NO. 25 MEDAN 061 - 69914179 - √ KLINIK

1795 SUMATERA UTARA MEDAN RSU ROYAL MATERNITYJl. Sei Mencirim No.55 - 57 Kel. Babura Kec.

Medan Baru, Medan 061 - 42002419 061 - 88814017 √ √ RS

1796 SUMATERA UTARA MEDAN RSU ESHMUNJl. Marelan Raya No. 173 A Kel Tanah 600,

Medan, Sumatera Utara061 - 88818000 061 - 88818282 √ √ RS

MEDAN AMPLAS

1797 SUMATERA UTARA MEDAN AMPLAS RSU MITRA MEDIKA AMPLAS Jl. Sisingamangaraja no. 11 Medan, Kelurahan

Harjosari 1,Kecamatan Medan Amplas061 -787 9080 √ √ RS

PEMATANG SIANTAR

1798 SUMATERA UTARAPEMATANG

SIANTAR

RS. HARAPAN PEMATANG

SIANTAR

JL. FAREL PASARIBU NO : 21 PEMATANG

SIANTAR, SUMATERA UTARA0622-21162, 21612| 0622-435301 √ √ RS

1799 SUMATERA UTARAPEMATANG

SIANTARRS. VITA INSANI JL. MERDEKA, NO.329 0622-22520| 0622-24521/29133 √ √ RS

SIBOLGA

1800 SUMATERA UTARA SIBOLGA RS. METTA MEDIKAJL. SUTOYO SISWOHARJO NO.34 PASAR BARU,

SIBOLGA KOTA

0631-

25007/25008/081260753048|0631-25006 √ √ RS

Page 137: NO PROPINSI WILAYAH NAMA PROVIDER ALAMAT … · 69 BANTEN CILEGON KIMIA FARMA CILEGON BARU Jl. Ahmad Yani No. 3 ... Jl. Cirata no 12 Komplek PLTU Suralaya Plomerak ... RAYA LABUAN

PROVIDER INDEMNITY OWLEXA PER APRIL 2019

FAX RI RJ TYPE PROVIDERNAMA PROVIDER ALAMAT TELEFONNO PROPINSI WILAYAH

TEBING TINGGI

1801 SUMATERA UTARA TEBING TINGGI RS CHEVANI TEBING TINGGI Jl. Prof. M. Yamin No. 17 Tebing Tinggi 0621-3950222 0621-3950221 √ √ RS

1802 SUMATERA UTARA TEBING TINGGI RSU SRI PAMELAJl. Jendral Sudirman No 299A Tebing Tinggi,

Sumatera Utara0621 - 2611111 0621 - 23987 √ √ RS

LABUAN BATU

1803 SUMATERA UTARA LABUAN BATU RS HARTATI MEDICAL CENTER

Jl. Siringo - Ringo, Sirandorung, Rantau Utara,

Kabupaten Labuhan Batu, Sumatera Utara 21411 0624 - 7671518 √ √ RS

PADANG SIDEMPUAN

1804 SUMATERA UTARAPADANG

SIDEMPUAN

RS METTA MEDIKA PADANG

SIDEMPUAN

Jl. Sisingamangaraja No.113, Sitamiang,

Padangsidimpuan Sel., Kota Padang Sidempuan,

Sumatera Utara 22711

0634 - 4320777 - √ √ RS

LABUHANBATU

1805 SUMATERA UTARA LABUHANBATU RSU ELPI AL - AZISJl. WR. Supratman Padang Matinggi, Rantau

Utara, Labuhanbatu, Sumatera Utara0624-2600380 √ √ RS

PANYABUNGAN

1806 SUMATERA UTARA PANYABUNGANRSU PERMATA MADINA

PANYABUNGANJL. MERDEKA NO. 155 PANYABUNGAN, SUMUT 0636 20279 √ √ RS