tingkatan pelayanan kesehatan - jdih.ntbprov.go.id · jl. bung karno no 28 mataram jl. ra kartini...

44
NO KAB/KOTA PUSKESMAS JENIS KRITERIA I KOTA MATARAM 1 AMPENAN RI BIASA 2 KARANG PULE NRI BIASA 3 PEJERUK NRI BIASA 4 TANJUNG KARANG RI BIASA 5 PAGESANGAN NRI BIASA 6 MATARAM NRI BIASA 7 SELAPARANG NRI BIASA 8 DASAN AGUNG NRI BIASA 9 KARANG TALIWANG RI BIASA 10 DASAN CERMEN NRI BIASA NUSA TENGGARA BARAT PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT LAMPIRAN II NOMOR TAHUN 2015 TENTANG TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN 10 DASAN CERMEN NRI BIASA 11 CAKRANEGARA RI BIASA II LOMBOK TIMUR 12 KERUAK RI TIDAK DIMINATI 13 SUKARAJA RI TERPENCIL 14 JEROWARU RI TERPENCIL 15 SAKRA RI BIASA 16 RENSING RI BIASA 17 LEPAK RI BIASA 18 TERARA RI B IASA 19 MONTONG BETOK RI BIASA 20 KOTARAJA RI BIASA 21 SIKUR RI BIASA 22 MASBAGIK RI BIASA 23 LENDANG NANGKA RI BIASA 24 PRINGGASELA RI TIDAK DIMINATI 25 DASAN LEKONG RI BIASA 26 KERONGKONG RI BIASA 27 DENGGEN RI BIASA 28 SELONG RI BIASA 29 LABUHAN HAJI RI BIASA 30 KORLEKO RI BIASA 31 LABUHAN LOMBOK RI BIASA 32 BATUYANG RI BIASA 33 SUELA RI TIDAK DIMINATI 33 SUELA RI TIDAK DIMINATI 34 AIKMEL RI BIASA 35 LENEK RI BIASA 36 KALIJAGA RI BIASA 37 WANASABA RI TIDAK DIMINATI 38 SEMBALUN RI TERPENCIL 39 SAMBALIA RI TERPENCIL 40 BELANTING RI TERPENCIL

Upload: phamcong

Post on 06-Mar-2019

233 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

NO KAB/KOTA PUSKESMAS JENIS KRITERIA

I KOTA MATARAM

1 AMPENAN RI BIASA

2 KARANG PULE NRI BIASA

3 PEJERUK NRI BIASA

4 TANJUNG KARANG RI BIASA

5 PAGESANGAN NRI BIASA

6 MATARAM NRI BIASA

7 SELAPARANG NRI BIASA

8 DASAN AGUNG NRI BIASA

9 KARANG TALIWANG RI BIASA

10 DASAN CERMEN NRI BIASA

NUSA TENGGARA BARATPEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI

a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARATLAMPIRAN II

NOMOR TAHUN 2015TENTANG

TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN

10 DASAN CERMEN NRI BIASA

11 CAKRANEGARA RI BIASA

II LOMBOK TIMUR

12 KERUAK RI TIDAK DIMINATI

13 SUKARAJA RI TERPENCIL

14 JEROWARU RI TERPENCIL

15 SAKRA RI BIASA

16 RENSING RI BIASA

17 LEPAK RI BIASA

18 TERARA RI B IASA

19 MONTONG BETOK RI BIASA

20 KOTARAJA RI BIASA

21 SIKUR RI BIASA

22 MASBAGIK RI BIASA

23 LENDANG NANGKA RI BIASA

24 PRINGGASELA RI TIDAK DIMINATI

25 DASAN LEKONG RI BIASA

26 KERONGKONG RI BIASA

27 DENGGEN RI BIASA

28 SELONG RI BIASA

29 LABUHAN HAJI RI BIASA

30 KORLEKO RI BIASA

31 LABUHAN LOMBOK RI BIASA

32 BATUYANG RI BIASA

33 SUELA RI TIDAK DIMINATI33 SUELA RI TIDAK DIMINATI

34 AIKMEL RI BIASA

35 LENEK RI BIASA

36 KALIJAGA RI BIASA

37 WANASABA RI TIDAK DIMINATI

38 SEMBALUN RI TERPENCIL

39 SAMBALIA RI TERPENCIL

40 BELANTING RI TERPENCIL

Page 2: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

III LOMBOK TENGAH

41 PENUJAK RI BIASA

42 MANGKUNG RI TIDAK DIMINATI

43 DAREK RI TIDAK DIMINATI

44 BATU JANGKIH RI TERPENCIL

45 SENGKOL RI BIASA

46 KUTA RI BIASA

47 TERUWAI RI TIDAK DIMINATI

48 MUJUR RI BIASA

49 GANTI RI TIDAK DIMINATI

50 JANAPRIA RI TIDAK DIMINATI

51 LANGKO RI TIDAK DIMINATI

52 KOPANG RI BIASA

53 MUNCAN RI BIASA

54 PRAYA RI BIASA

55 AIKMUAL RI BIASA

56 PENGADANG RI BIASA

57 BATUNYALA RI BIASA

58 UBUNG RI BIASA

59 BONJERUK RI TIDAK DIMINATI

60 PUYUNG RI BIASA60 PUYUNG RI BIASA

61 PRINGGARATA RI TIDAK DIMINATI

62 BAGU RI BIASA

63 MANTANG RI BIASA

64 AIK DAREK RI BIASA

65 TERATAK RI TIDAK DIMINATI

IV LOMBOK BARAT

66 SEKOTONG RI BIASA

67 PELANGAN NRI TERPENCIL

68 JEMBATAN KEMBAR NRI BIASA

69 GERUNG RI BIASA

70 DASAN TAPEN NRI BIASA

71 LABUAPI NRI BIASA

72 PERAMPUAN NRI BIASA

73 KEDIRI RI BIASA

74 BANYUMULEK NRI BIASA

75 KURIPAN NRI BIASA

76 NARMADA RI BIASA

77 SEDAU NRI BIASA

78 LINGSAR NRI BIASA

79 SIGERONGAN NRI BIASA

80 GUNUNG SARI RI BIASA

81 PENIMBUNG NRI BIASA

82 MENINTING NRI BIASA

V LOMBOK UTARAV LOMBOK UTARA

83 PEMENANG RI BIASA

84 NIPAH NRI TERPENCIL

85 TANJUNG NRI TERPENCIL

86 GANGGA RI TERPENCIL

87 KAYANGAN RI TERPENCIL

88 SANTONG NRI TERPENCIL

89 BAYAN RI TERPENCIL

90 SENARU NRI TERPENCIL

VI SUMBAWA

Page 3: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

91 LUNYUK RI SGT TERPENCIL

92 ORONG TELU NRI SGT TERPENCIL

93 ALAS RI TERPENCIL

94 ALAS BARAT NRI TERPENCIL

95 BUER RI TERPENCIL

96 UTAN RI TERPENCIL

97 RHEE NRI TERPENCIL

98 BATU LANTEH NRI SGT TERPENCIL

99 UNIT I NRI BIASA

100 UNIT II NRI BIASA

101 LABUHAN BADAS NRI BIASA

102 UNTER IWES NRI BIASA

103 MOYO HILIR NRI TERPENCIL

104 MOYO UTARA NRI TERPENCIL

105 MOYO HULU NRI TERPENCIL

106 ROPANG NRI SGT TERPENCIL

107 LENANGGUAR NRI SGT TERPENCIL

108 LANTUNG NRI SGT TERPENCIL

109 LAPE NRI TERPENCIL

110 LOPOK RI TERPENCIL

111 PLAMPANG RI TERPENCIL111 PLAMPANG RI TERPENCIL

112 LABANGKA RI SGT TERPENCIL

113 MARONGE RI TERPENCIL

114 EMPANG RI TERPENCIL

115 TARANO RI SGT TERPENCIL

VII SUMBAWA BARAT

116 SEKONGKANG NRI BIASA

117 TONGO NRI TERPENCIL

118 JEREWEH RI BIASA

119 MALUK RI BIASA

120 TALIWANG RI BIASA

121 BRANG ENE NRI BIASA

122 BRANG REA RI BIASA

123 SETELUK RI BIASA

124 POTO TANO RI BIASA

VIII DOMPU

125 RASABOU RI TERPENCIL

126 RANGGO RI TIDAK DIMINATI

127 DOMPU TIMUR NRI TIDAK DIMINATI

128 DOMPU KOTA RI TIDAK DIMINATI

129 DOMPU BARAT NRI TIDAK DIMINATI

130 KILO RI SGT TERPENCIL

131 KEMPO RI TERPENCIL

132 SORIUTU RI TERPENCIL

133 CALABAI RI SGT TERPENCIL133 CALABAI RI SGT TERPENCIL

IX BIMA

134 MONTA RI BIASA

135 PARADO RI TERPENCIL

136 BOLO RI BIASA

137 MADAPANGGA RI BIASA

138 WOHA RI BIASA

139 BELO RI BIASA

Page 4: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

143 LANGGUDU RI TERPENCIL

144 LAMBITU RI TERPENCIL

145 SAPE RI BIASA

146 LAMBU RI BIASA

147 WERA RI TERPENCIL

148 PAI RI TERPENCIL

149 AMBALAWI RI BIASA

150 DONGGO RI TERPENCIL

151 SOROMANDI RI TERPENCIL

152 SANGGAR RI TERPENCIL

153 TAMBORA RI SGT TERPENCIL

X KOTA BIMA

154 PARUGA RI BIASA

155 MPUNDA NRI BIASA

156 RASANAE TIMUR NRI BIASA

157 PENANA’E NRI BIASA

158 ASAKOTA RI BIASA

Ket : NRI : Non Rawat Inap

RI : Rawat Inap

Page 5: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 6: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 7: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 8: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 9: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 10: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 11: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

NO. NAMA RUMAH SAKIT STATUS BLUD KELAS RS ALAMAT

RS Pemerintah1. RSUD Patut Patuh Patju BLUD C Jl. HR.Angrat BA No 2,

Kecamatan Gerung2. RSU Kab. Lombok Utara D Jl. Raya Tanjung-Bayan

Lombok Utara3. RSUD Praya BLUD C Jl. HL. Hasyim Praya4. RSUD Dr. Soedjono

SelongBLUD C Jl. Muh Yamin, SH No 55

Selong5. RSUD Sumbawa Barat BLUD Non Kelas Jl. Undru No. Taliwang

Sumbawa Barat6. RSUD Sumbawa BLUD C Jl. Garuda No. 5 Sbw Besar

7. RSUD H. L.ManambaiAbdul Kadir

C Jl. Raya Lintas Sumbawa-Bima KM.5 Sumbawa Besar

8. RSUD Dompu BLUD C Jl. Kesehatan No.1 BadaDompu

9. RSUD Bima BLUD C Jl. Langsat No. 1 Raba –Bima

10. RSUD Raba Sondosia Non Kelas Jl. Lintas SumbawaSondosia Kec. Bolo

b. Pelayanan Kesehatan Tingkat Kedua1). Rumah Sakit Kelas C dan D

10. RSUD Raba Sondosia Non Kelas Jl. Lintas SumbawaSondosia Kec. Bolo

RS TNI/POLRI11. RS Bhayangkara D Jl. Langko No. 64 Mataram

12. RSAD REM Wirabhakti D Jl. Hoscokroaminoto No. 7Mataram

RS Swasta13. RSI Siti Hadjar D Jl. Catur Warga Mataram14. RSK Santo Antonius D Jl. Koperasi No.61

Ampenan Utara15. RS Risa Sentra Medika D Jl. Pejanggik No.115

Cakranegara16. RS Biomedika D Jl. Bung Karno No.143

Pagutan Barat-Mtr17. RS Harapan Keluarga C Jl. Ahmad Yani No. 9

Selagalas Mtr18. RSI Yatofa D Jl. Raya Bodak - Praya -

Lombok Tengah19. RSI Namira D Jl. KH. Ahmad Dahlan No.

17 Pancor, LOTIM20. RS Risa Sentra Medika

Lombok TimurD Jl. Pejanggik No. 78 A Kel

Rakam -Selong-Lotim

21. RS PKU Muhammadiyah D Jl. Anggrek No.2 RasanaeBarat Kt.Bima

22 Balai Kesehatan MataMataram

Jl. Selaparang No. 40Mataram

23 Balai LaboratoriumKesehatan Masyarakat P.Lombok

Jl. Ismail Marzuki Mataram

24. Balai LaboratoriumKesehatan Masyarakat P.Sumbawa

Jl. Kebayan No. 47Sumbawa

24. Balai LaboratoriumKesehatan Masyarakat P.Sumbawa

Jl. Kebayan No. 47Sumbawa

Page 12: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

2) Keberadaan Klinik Utama yang ada di Provinsi Nusa Tenggara Barat, sebagai berikut

NO NAMA KLINIK LOKASINO. HOTLINE

SEVICE1. Klinik Bersalin Bunda Mataram

2. Rumah BersalinExonero

Selaparang- Mtrm

3. Rumah Bersalin Akasia Cakranegara

4. Rumah Bersalin PermataHati

Mataram

5. Rumah Bersalin Tresna Mataram

6. Klinik GORA Selaparang

7. Klinik Alumni Agung Mataram

8. Klinik Rayhana Cakranegara

9. Klinik DiagnostikCenter

Cakranegara

10. Klinik Nugraha Cakranegara

11. Klinik SpesialisAnugrah Ibu

Sandubaya

Jl. Pandawa No 10Cakranegara

Jl. Sandubaya Bertais

Jl. Sandubaya No 36 Bertais

Jl. Majapahit No 8 Mataram

Jl. Bung Karno No 28 Mataram

Jl. RA Kartini No. 77 Monjok

Jl. Bung Karno No. 2 Mataram

Jl. Bung Hatta No.14 Mataram

Jl. AA Gde Ngurah Cakranegara

ALAMAT

Jl. AR. Rahman Hakim No 16 Mataram

Jl. Pemuda No 16 Mataram

Jl. Kebudayaan Mataram

11. Klinik SpesialisAnugrah Ibu

Sandubaya

12. Klinik Mataram MedicalCentre

Sandubaya

13. Klinik Praya MedicalCentre

Praya

14. Klinik Sarah Savilla Praya

15. Klinik Citra MedicalCenter- Pancor

16. Klinik Nugraha Sepit Sepit - LombokTimur17. Klinik Buin Batu Sekongkang- KSB

NO. NAMA RUMAHSAKIT

STATUS BLUD KELAS RS NO. HOTLINESERVICE

1. RSU Provinsi NTB BLUD B-Pendidikan (0370) 623876

2. RSJ Provinsi NTB BLUD B Khusus (0370) 672140

3. RSUD Kota Mataram BLUD B (0370) 660774

Sekongkang – Kabupaten Sumbawa Barat

Jl. Sandubaya Bertais

Jl. Sandubaya No 36 Bertais

Jl Sokarno Hatta No. 11 Praya No 11 leneng

Jln. Pahlawan No. 2 Praya Lombok Tengah

Pancor- Lombok Timur

c. Pelayanan Kesehatan Tingkat Ketiga

Page 13: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

NO KAB./KOTA NAMA LABKES1 Kota Mataram Rinjani

HepatikaKimia FarmaMasyarakatVI DiagnostikDahliaCatur WargaProdiaQuantumBalai Hyperkes Prop.NTB

2 Kab. Lombok Barat Gunung Sari MandiriIda WijayaMitra Muhsinin

3 Kab. Lombok Tengah LAB. KLINIK YusraLAB. Klinik CytoLAB. Klinik Praya Medical CenterLAB. Klinik Sarah SavillaLAB. Klinik Lombok MedicaLAB. Klinik Risa Ravana

4 Kab. Lombok Utara Labkes Vitro5 Kab. Lombok Timur Citra Medical Center6 Kab. Sumbawa Barat Lab. Buin Batu

JL. Kihajar Dewantara No. 4 PrayaJL. Wage-Batujai Praya BaratJl. Raya Tanjung-Bayan, Dusun TanakJl. K.H. Ahmad Dahlan No. 20, selongLokasi Proyek Batu Hijau PT. NNTJl. Raya Maluk No. 123, Maluk, KSB

Jl. Dr. Sutomo - Rumak – KediriJl. Pariwisata - GunungsariJl.S. Parman No. 2 PrayaJl. Basuki Rahmat No.30 PrayaJl. Soekarno Hatta No. 11 PrayaJln. Pahlawan Praya

D. Laboratorium Pemerintah dan Swasta

Jl. Pariwisata - Gunungsari

ALAMATJl. Balam No 4 CakranegaraJl. Bung Hatta No 3A MataramJl. Pejanggik No 48 CakranegaraJl. Sriwijaya No 212 MataramJl. Catur Warga No 5 MataramJl. Catur Warga No 16 MataramJl. Catur Warga No 4 MataramJl. Pejanggik No 107 a-c CakraJl. Panca Usaha No 7 D MataramJl. Majapahit no. 70 Mataram

6 Kab. Sumbawa Barat Lab. Buin BatuLab. Mirza MedicalCenter

7 Kab. Sumbawa DiatheraAlasSarah Savila 1NabilaSarah Savilla 2Sinar Medica

8 Kab. Dompu Lab.KlinikManggelewaLab. Klinik MMCLab.KlinikManggelewa Pratama

9 Kab. Bima10 Kota Bima Klinik Medika

Alfa MuliaBima Medika CenterMitra SehatLab. Klinik Prodia

Jl. Sultan Hasanudin Kel.SaraeJl. Karantina Gindi Asri, Kelurahan JatiwangiJl. Soekarno Hatta Nomor.39 kel Pane Kec.

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

Jl. Kamboja No.5 Ke. Bugis Kec. SumbawaJl. SMPN 1 Desa Baru Kec. AlasJl. Garuda No. 124 Kel. Lempeh Kec. SumbawaJl. Mawar No. 34 Sumbawa BesarDusun Telaga Baru Desa Dalam Kec. AlasJl. Hasanuddin No. 93 Sumbawa Besar

Lokasi Proyek Batu Hijau PT. NNT

H. M. ZAINUL MAJDI

Lingk. Sawete Timur Bali 1 Dompu

Jl. Manurubata 25 dompuJln. Lintas Sumbawa Soriutu Kec. ManggelewaDompu

Jl. Soekarno Hatta Nomor.12 kel NaeJl. Soekarno Hatta Nomor.241 kel. Paruga

Jl. Raya Maluk No. 123, Maluk, KSB

Page 14: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

NO. HOTLINESERVICE

(0370) 681321

(0370) 6123010/6147758(0370) 6635050(0376) 21415/21683(0372) 8281057

(0371) 22681/21929(0371) 2720688

(0373) 21411

(0374) 43142

(0370) 629185

(0370) 631280

(0370) 623498(0370) 636767

(0370) 625560

(0370) 645137

(0370) 670000

(0370) 654865

(0376) 21004

(0376) 23888

(0374) 42100

Page 15: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

Jl. Pandawa No 10Cakranegara

Jl. Sandubaya Bertais

Jl. Sandubaya No 36 Bertais

Jl. Majapahit No 8 Mataram

Jl. Bung Karno No 28 Mataram

Jl. RA Kartini No. 77 Monjok

Jl. Bung Karno No. 2 Mataram

Jl. Bung Hatta No.14 Mataram

Jl. AA Gde Ngurah Cakranegara

ALAMAT

Jl. AR. Rahman Hakim No 16 Mataram

Jl. Pemuda No 16 Mataram

Jl. Kebudayaan Mataram

ALAMAT

Jl. Pejanggik No.6MataramJl. Ahmad YaniNo.1 SelagalasCakranegara, MtrJl. Bung Karno -Pagutan Mataram

Sekongkang – Kabupaten Sumbawa Barat

Jl. Sandubaya Bertais

Jl. Sandubaya No 36 Bertais

Jl Sokarno Hatta No. 11 Praya No 11 leneng

Jln. Pahlawan No. 2 Praya Lombok Tengah

Pancor- Lombok Timur

Page 16: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

Page 17: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

LAMPIRAN IIIPERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARATNOMOR TAHUN 2015TENTANGPEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATANDI PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

1). Kota Mataram, Kabupaten Lombok Barat, dan Kabupaten Lombok Utara

No Puskesmas Rumah Sakit RS Rujukan Regional

1 2 3 4I Kota Mataram1 Tanjung Karang2 Ampenan3 Pajeruk4 Selaparang5 Mataram6 Cakranegara7 Dasan Agung8 Karang Taliwang9 Karang Pule10 Dasan Cermen

RUJUKAN BERDASARKAN LETAK GEOGRAFIS

RSUD Provinsi NTB

RSUD Kota Mataram

10 Dasan Cermen11 PagesanganII Kab. Lombok Utara12 Senaru13 Bayan14 Santong15 Kayangan

16 Gangga

17 Tanjung

18 Pemenang

19 Nipah

III Kab. Lombok Barat20 Pelangan

21 Sekotong

22 Jembatan Kembar

23 Grung

24 Dasan Tapen

25 Kuripan

26 Kediri

27 Banyumulek

28 Labu Api

29 Perampuan RSUD Gerung/RS BhayangkaraMataram/RSK St. Antonius/RSAD REM Wirabhakti/RS RisaSentra Medika/RSUD Mataram

30 Sigerongan

31 Narmada

RSUD Provinsi NTB

RSUD Kota Mataram

RSUD Tanjung

RSUD Gerung

RSUP Mataram31 Narmada

32 Lingsar

33 Sedau

34 Meninting RSK St. Antonius

35 Gunung Sari RSAD Wirabhakti/RSUP

36 Penimbung RSAD Wirabhakti

37 Pringgarata RS Risa SM/RS AD/RSBhayangkara/RSK St. Antonius/RSUD Kota Mataram

38 Ubung

39 Aik Darek

2). Kabupaten Lombok Timur dan Kabupaten Lombok Tengah

RSUD Provinsi NTB

RSUP Mataram

RSUD Gerung

Page 18: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

No Puskesmas Rumah Sakit Pusat Rujukan Regional

1 2 3 4IV Kab. Lombok Timur1 Terara2 Montong betok3 Sikur4 Kotaraja5 Lendang nangka6 Masbagik7 Pringgasela8 Lenek9 Kalijaga10 Aikmel11 Wanasaba12 Suela13 Batuyang14 Labuan Lombok15 Sambelia16 Belanting17 Sembalun18 Dasan lekong

19 Kerongkong

RSUD R.Soedjono Selong, RSINamira, RS Risa Selong

RSUD Provinsi NTB

18 Dasan lekong

19 Kerongkong

20 Selong

21 Korleko

22 Labuan haji

23 Lepak

24 Denggen

25 Sakra

26 Rensing

27 Keruak

28 Jerowaru

29 Sukaraja

V Kab. Lombok Tengah30 Ubung

31 Pringgarata

32 Bagu

33 Puyung

34 Bonjeruk

35 Mantang

36 Teratak

37 Aik darek

38 Kopang

39 Muncan

40 Pengadang

41 Praya

42 Aik mual

43 Batu nyale

RSUD R.Soedjono Selong, RSINamira, RS Risa Selong

RSUD Provinsi NTB

RSUD Praya, RSI Yatofa

43 Batu nyale

44 Mujur

45 Ganti

46 Janapria

47 Langko

48 Sengkol

49 Kuta

50 Truwai

51 Penujak

52 Mangkung

53 Batujangkih

54 Darek

RSUD Provinsi NTB

RSUD Praya, RSI Yatofa

Page 19: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

No Puskesmas RumahSakit RS Rujukan Regional1 2 3 41 Poto Tano

2 Seteluk3 Taliwang4 Brang Rea5 Brang Ene6 Jereweh7 Maluk8 Sekongkan9 Tongo10 Alas Barat11 Alas12 Buer13 Utan14 Rhee15 Labuhan Badas16 Unit I17 Unit II18 Unter Iwes19 Batu Lanteh20 Moyo Hulu21 Moyo Hilir22 Moyo Utara

RSUD Sumbawa Barat

RSUD H. L. ManambaiAbdul Kadir)

RSUD SUMBAWA

3) Kabupaten Sumbawa Barat dan Kabupaten Sumbawa

21 Moyo Hilir22 Moyo Utara23 Lunyuk24 Orong Telu25 Lenangguar26 Tarano27 Empang28 Labangka29 Plampang30 Maronge31 Lape32 Ropang33 Lantung34 Lopok

RSUD H. L. ManambaiAbdul Kadir)

RSUD SUMBAWA

4) Kabupaten Dompu, Kabupaten Bima, dan Kota Bima

Page 20: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

No Puskesmas Rumah Sakit RS Rujukan Regional1 2 3 4I Kab. Dompu

1 Dompu timur

2 Dompu kota

3 Dompu barat

4 Rasabou

5 Ranggo

6 Kempo

7 Sori utu

8 Kilo9 Calabai

II Kab. Bima1 Tambora2 Sanggar

3 Madapangga4 Bolo5 Donggo

6 Soromandi

7 Woha

8 Monta

RSUD Dompu

RSUD H. L.ManambaiAbdul Kadir

RSUD DOMPU

RSU SONDOSIA

RSUD BIMA

8 Monta

9 Parado

10 Langgudu

11 Ngali

12 Belo13 Lambitu14 Palibelo15 Ambalawi16 Wera17 Pai18 Wawo19 Sape20 Lambu

III Kota Bima\1 Asakota2 Paruga3 Mpunda4 Penanae5 Rasanae Timur

RSUD H. L.ManambaiAbdul Kadir

RSUD BIMA

RSUD Bima, RSU PKUMuhammadiyah

Page 21: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

No Puskesmas Non PONED Puskesmas PONED Rumah Sakit RS RujukanRegional

1 2 3 4 5I Kab. Lombok Barat

1 Pelangan PKM Sekotong RSUD Gerung

2 Jembatan Kembar

3 Dasan Tapen

4 Kuripan

5 Banyumulek

6 Labuapi

7 Perampuan

8 Meninting

9 Penimbung

Jenjang Rujukan Berdasarkan Kemampuan Fasilitas/ Sarana Kesehatan

1) Kabupaten Lombok Barat, Kabupaten Lombok Utara dan Kota Mataram

RSUD PROVINSINTB

PKM Gerung RSUD Gerung

PKM Kediri RSUD Gerung

PKM Gunung Sari RSUD Kota Mataram

PKM Narmada RSUP Mataram

9 Penimbung

10 Lingsar

11 Sigerongan

12 Sedau

II Kab. Lombok Utara

1 Senaru PKM Bayan RSUD Tanjung

2 Santong PKM Kahyangan RSUD Tanjung

3 Tanjung PKM Gangga RSUD Tanjung

4 Nipah PKM Pemenang RSUD Tanjung

III Kota Mataram

1 Dasan Agung PKM Ampenan RSUD Kota Mataram

2 Dasan Cermen PKM Tanjung Karang RSUD Kota Mataram

3 Pejeruk PKM Karang Taliwang RSUD Kota Mataram

4 Selaparang

5 Pegesangan

6 Karang Pule

7 Mataram

RSUD PROVINSINTB

PKM Gunung Sari RSUD Kota Mataram

PKM Narmada RSUP Mataram

PKM Cakranegara RSUD Kota Mataram

Page 22: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

Puskesmas PuskesmasNon Poned Poned

1 2 3 4 5IV Kab. Lombok Timur1 Montong betok Terara

2 Sikur

3 Kotaraja

4 Lendang nangka

5 Pringgasela

6 Lenek

7 Kalijaga

8 Wanasaba

9 Suela

10 Sembalun

11 Batuyang

12 Sambelia

13 Belanting

14 Dasan lekong

15 Kerongkong

RS RujukanRegional

No Rumah Sakit

Masbagik

Aikmel

Labuan Lombok

Selong

2) Kabupaten Lombok Timur dan Kabupaten Lombok Tengah

RSUD dr.R.Soedjono Selong,RSI Namira, dan RS Risa

Sentra Medika

RSUD PROVINSINTB

15 Kerongkong

16 Selong

17 Korleko

18 Labuan haji

19 Lepak

20 Denggen

21 Sakra

22 Rensing

23 Jerowaru

24 SukarajaV Kab. Lombok Tengah

1 Ubung

2 Pringgarata

3 Bagu

4 Puyung

5 Bonjeruk

6 Mantang

7 Teratak

8 Aik darek

9 Kopang

10 Muncan

11 Pengadang

12 Praya

13 Aik mual

14 Batu nyale

15 Mujur

16 Ganti

RSUD Praya, RSI YatofaRSUD Provinsi

NTB

Mantang

Kopang

Praya

Mujur

Janapria

Keruak

Selong

RSUD dr.R.Soedjono Selong,RSI Namira, dan RS Risa

Sentra Medika

RSUD PROVINSINTB

Ubung

16 Ganti

17 Janapria

18 Langko

19 Sengkol

20 Kuta

21 Truwai

22 Penujak

23 Mangkung

24 Batujangkih

25 Darek

RSUD Praya, RSI YatofaRSUD Provinsi

NTB

Mujur

Janapria

Sengkol

Penujak

Page 23: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

No Puskesmas Non PONED Puskesmas PONED Rumah Sakit RS RujukanRegional

1 2 3 4 5VI Kab. Sumbawa Barat

1 Poto Tano Seteluk

2 Taliwang

3 Brang Ene

4 Brang Rea

5 Jereweh

6 Sekongkang Maluk

Maluk

Lunyuk

VII Kab. Sumbawa

1 Alas Alas

3) Kabupaten Sumbawa Barat dan Kabupaten Sumbawa

RSUD SUMBAWA BARAT

RSUD H. L.MANAMBAI

ABDUL KADIR

-

7 Tongo

RSUD SUMBAWA

1 Alas Alas

2 Buer

3 Rhee Utan

4 Empang

5 Maronge Plampang

6 Labangka

7 Lape, Ropang, Lantung Lopok

8 Lunyuk

9 Orong Telu

10 Lenangguar

11 Labuhan Badas

12 Unit I

13 Unit II

14 Unter Iwes

15 Batulanteh

16 Moyo Hulu

17 Moyo Hilir

18 Moyo Utara

RSUD H. L.MANAMBAI

ABDUL KADIR

RSUD SUMBAWA

Page 24: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

Puskesmas PuskesmasNon Poned Poned

1 2 3 4 5VIII Kab. Dompu

1 Dompu Timur

2 Dompu kota

3 Dompu Barat

4 Rasabou

5 Ranggo

6 Kempo

7 Sori utu

8 Kilo

9 Calabai

IX Kab. Bima

1 Tambora

4) Kabupaten Dompu, Kabupaten Bima, dan Kota Bima

RSUD H. L.MANAMBAI

ABDUL KADIR

RSUD DOMPU

RS RujukanRegional

RSUD DOMPU

No Rumah Sakit

1 Tambora

2 Sanggar

3 Madapangga

4 Bolo

5 Donggo

6 Soromandi

7 Woha

8 Monta

9 Parado

10 Langgudu

11 Ngali

12 Belo

13 Lambitu

14 Palibelo

15 Ambalawi

16 Wera

17 Pai

18 Wawo

19 Sape

20 Lambu

21

22 Kota Bima

23 Asakota

RSUD H. L.MANAMBAI

ABDUL KADIR

RSUD DOMPU

RSU SONDOSIA

RSUD BIMA

23 Asakota

24 Paruga

25 Mpunda

26 Penanae

35 Rasanae Timur

H. M. ZAINUL MAJDI

RSUD H. L.MANAMBAI

ABDUL KADIR

RSUD BIMA

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

Page 25: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 26: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 27: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 28: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde
Page 29: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

a. Puskesmas Mampu PONEDNO KAB/KOTA PUSKESMAS JENIS STATUS PONED

1 KOTA MATARAM AMPENAN RI AKTIF2 KARANG PULE NRI TIDAK AKTIF3 PEJERUK NRI TIDAK AKTIF4 TANJUNG KARANG RI AKTIF5 PAGESANGAN NRI TIDAK AKTIF6 MATARAM NRI TIDAK AKTIF7 SELAPARANG NRI TIDAK AKTIF8 DASAN AGUNG NRI TIDAK AKTIF9 KARANG TALIWANG RI AKTIF

10 DASAN CERMEN NRI TIDAK AKTIF

NUSA TENGGARA BARAT

KEMAMPUAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

LAMPIRAN IVPERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARATNOMOR TAHUN 2015TENTANGPEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI

10 DASAN CERMEN NRI TIDAK AKTIF11 CAKRANEGARA RI AKTIF12 KAB. LOMBOK TIMUR KERUAK RI AKTIF13 SUKARAJA RI TIDAK AKTIF14 JEROWARU RI TIDAK AKTIF15 SAKRA RI TIDAK AKTIF16 RENSING RI TIDAK AKTIF17 LEPAK RI TIDAK AKTIF18 TERARA RI AKTIF19 MONTONG BETOK RI TIDAK AKTIF20 KOTARAJA RI TIDAK AKTIF21 SIKUR RI TIDAK AKTIF22 MASBAGIK RI AKTIF23 LENDANG NANGKA RI TIDAK AKTIF24 PRINGGASELA RI TIDAK AKTIF25 DASAN LEKONG RI TIDAK AKTIF26 KERONGKONG RI TIDAK AKTIF27 DENGGEN RI TIDAK AKTIF28 SELONG RI TIDAK AKTIF29 LABUHAN HAJI RI TIDAK AKTIF30 KORLEKO RI TIDAK AKTIF31 LABUHAN LOMBOK RI AKTIF32 BATUYANG RI TIDAK AKTIF33 SUELA RI TIDAK AKTIF33 SUELA RI TIDAK AKTIF34 AIKMEL RI AKTIF35 LENEK RI TIDAK AKTIF36 KALIJAGA RI TIDAK AKTIF37 WANASABA RI TIDAK AKTIF38 SEMBALUN RI TIDAK AKTIF39 SAMBALIA RI TIDAK AKTIF40 BELANTING RI TIDAK AKTIF

Page 30: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

41 KAB. LOMBOK TENGAH PENUJAK RI AKTIF42 MANGKUNG RI TIDAK AKTIF43 DAREK RI TIDAK AKTIF44 BATU JANGKIH RI TIDAK AKTIF45 SENGKOL RI AKTIF46 KUTA RI TIDAK AKTIF47 TERUWAI RI TIDAK AKTIF48 MUJUR RI AKTIF49 GANTI RI TIDAK AKTIF50 JANAPRIA RI AKTIF51 LANGKO RI TIDAK AKTIF52 KOPANG RI AKTIF53 MUNCAN RI TIDAK AKTIF54 PRAYA RI AKTIF55 AIKMUAL RI AKTIF56 PENGADANG RI TIDAK AKTIF57 BATUNYALA RI TIDAK AKTIF58 UBUNG RI AKTIF59 BONJERUK RI TIDAK AKTIF60 PUYUNG RI TIDAK AKTIF60 PUYUNG RI TIDAK AKTIF61 PRINGGARATA RI AKTIF62 BAGU RI TIDAK AKTIF63 MANTANG RI TIDAK AKTIF64 AIK DAREK RI TIDAK AKTIF65 TERATAK RI TIDAK AKTIF66 KAB. LOMBOK BARAT SEKOTONG RI AKTIF67 PELANGAN NRI TIDAK AKTIF68 JEMBATAN KEMBAR NRI TIDAK AKTIF69 GERUNG RI AKTIF70 DASAN TAPEN NRI TIDAK AKTIF71 LABUAPI NRI TIDAK AKTIF72 PERAMPUAN NRI TIDAK AKTIF73 KEDIRI RI AKTIF74 BANYUMULEK NRI TIDAK AKTIF75 KURIPAN NRI TIDAK AKTIF76 NARMADA RI AKTIF77 SEDAU NRI TIDAK AKTIF78 LINGSAR NRI TIDAK AKTIF79 SIGERONGAN NRI TIDAK AKTIF80 GUNUNG SARI RI AKTIF81 PENIMBUNG NRI TIDAK AKTIF82 MENINTING NRI TIDAK AKTIF83 KAB. LOMBOK UTARA PEMENANG RI AKTIF83 KAB. LOMBOK UTARA PEMENANG RI AKTIF84 NIPAH NRI TIDAK AKTIF85 TANJUNG NRI TIDAK AKTIF86 GANGGA RI AKTIF87 KAYANGAN RI AKTIF88 SANTONG NRI TIDAK AKTIF89 BAYAN RI AKTIF90 SENARU NRI TIDAK AKTIF

1 KAB. SUMBAWA LUNYUK RI AKTIF

Page 31: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

92 ORONG TELU NRI TIDAK AKTIF93 ALAS RI AKTIF94 ALAS BARAT NRI TIDAK AKTIF95 BUER RI AKTIF96 UTAN RI AKTIF97 RHEE NRI TIDAK AKTIF98 BATU LANTEH NRI TIDAK AKTIF99 UNIT I NRI TIDAK AKTIF

100 UNIT II NRI TIDAK AKTIF101 LABUHAN BADAS NRI TIDAK AKTIF102 UNTER IWES NRI TIDAK AKTIF103 MOYO HILIR NRI TIDAK AKTIF104 MOYO UTARA NRI TIDAK AKTIF105 MOYO HULU NRI TIDAK AKTIF106 ROPANG NRI TIDAK AKTIF107 LENANGGUAR NRI TIDAK AKTIF108 LANTUNG NRI TIDAK AKTIF109 LAPE NRI TIDAK AKTIF110 LOPOK RI AKTIF111 PLAMPANG RI AKTIF111 PLAMPANG RI AKTIF112 LABANGKA RI AKTIF113 MARONGE RI TIDAK AKTIF114 EMPANG RI AKTIF115 TARANO RI TIDAK AKTIF116 KAB. SUMBAWA BARAT SEKONGKANG NRI TIDAK AKTIF117 TONGO NRI TIDAK AKTIF118 JEREWEH RI AKTIF119 MALUK RI AKTIF120 TALIWANG RI TIDAK AKTIF121 BRANG ENE NRI TIDAK AKTIF122 BRANG REA RI AKTIF123 SETELUK RI AKTIF124 POTO TANO RI TIDAK AKTIF125 KAB. DOMPU RASABOU RI AKTIF126 RANGGO RI AKTIF127 DOMPU TIMUR NRI TIDAK AKTIF128 DOMPU KOTA RI AKTIF129 DOMPU BARAT NRI TIDAK AKTIF130 KILO RI AKTIF131 KEMPO RI AKTIF132 SORIUTU RI AKTIF133 CALABAI RI AKTIF134 KAB. BIMA MONTA RI AKTIF134 KAB. BIMA MONTA RI AKTIF135 PARADO RI TIDAK AKTIF136 BOLO RI AKTIF137 MADAPANGGA RI TIDAK AKTIF138 WOHA RI TIDAK AKTIF139 BELO RI TIDAK AKTIF140 NGALI RI TIDAK AKTIF

141 PALIBELO RI TIDAK AKTIF142 WAWO RI TIDAK AKTIF

Page 32: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

143 LANGGUDU RI TIDAK AKTIF144 LAMBITU RI TIDAK AKTIF145 SAPE RI AKTIF146 LAMBU RI TIDAK AKTIF147 WERA RI AKTIF148 PAI RI TIDAK AKTIF149 AMBALAWI RI TIDAK AKTIF150 DONGGO RI TIDAK AKTIF151 SOROMANDI RI TIDAK AKTIF152 SANGGAR RI TIDAK AKTIF153 TAMBORA RI TIDAK AKTIF154 KOTA BIMA PARUGA RI AKTIF155 MPUNDA NRI TIDAK AKTIF156 RASANAE TIMUR NRI TIDAK AKTIF157 PENANA’E NRI TIDAK AKTIF158 ASAKOTA RI AKTIF

RI : Rawat InapNRI : Non Rawat Inap

b. Rumah Sakit Melaksanakan PONEK

Keterangan :

NO KABUPATEN/KOTA NAMA RUMAH SAKIT KEPEMILIKAN KELAS RS

1 Kota Mataram RSUD Provinsi NTB Pemda Provinsi B -Pendidikan

RSUD Kota MataramPemda KotaMataram

B

RS Harapan Keluarga Swasta C

2 Kab. Lombok Barat RSUD Patut Patuh PatjuPemda Kab.Lombok Barat

C

3 Kab. Lombok Tengah RSUD PrayaPemda Kab.Lombok Tengah

C

4 Kab. Lombok TimurRSUD Dr. SoedjonoSelong

Pemda Kab.Lombok Timur

C

5 Kab. Sumbawa Barat RSUD Sumbawa BaratPemda Kab.Sumbawa Barat

Non Kelas

6 Kab. Sumbawa RSUD SumbawaPemda Kab.Sumbawa

C

7RSUD H. L. ManambaiAbdul Kadir

Pemda Provinsi NTB C

8 Kab. Dompu RSUD DompuPemda KabupatenDompu

C

9 Kab. Bima RSUD BimaPemda KabupatenBima

C

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

b. Rumah Sakit Melaksanakan PONEK

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

Page 33: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

PEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI

II IIIA IIIB IV1 Abortus spontan komplit 12 Abortus mengancam/insipiens 13 Abortus spontan inkomplit 14 Alergi makanan 15 Anemia 16 Anemia defisiensi besi pada kehamilan 17 Angina Pektoris 18 Apendisitis akut 19 Artritis Osteoartritis 1

10 A. Reumatoid 111 Askariasis 112 Asma bronchial 1

NO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI

LAMPIRAN VPERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARATNOMOR TAHUN 2015TENTANG

NUSA TENGGARA BARAT

KEMAMPUAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

12 Asma bronchial 113 Astigmatism ringan 114 Bells’Palsy 115 Benda asing dihidung 116 Benda asing dikonjungtiva 117 Blefaritis 118 Bronkitis akut 119 Buta senja 120 Cardiorespiratory arrest 121 Cutaneus larva migrant 122 Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi

oleh alcohol atau zat psikoaktif lainnya1

23 Demam dengue, DHF 124 Demam tifoid 125 Demensia 126 Dermatitis atopic (kecuali recalcitrant) 127 Dermatitis kontak alergika 128 Dermatitis kontak iritan 129 Dermatitis numularis 130 Dermatitis seboroik31 Tinea kapitis 132 Tinea barbae 133 Tinea fasialis 134 Tinea korporis 135 Tinea manum 136 Tinea unguium 137 Tinea kruris 138 Tinea pedis 1

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

38 Tinea pedis 139 Diabetes melitus tipe 1 140 Diabetes melitus tipe 2 141 Disentri basiler dan amuba 142 Dislipidemia 143 Eklampsia 144 Epilepsi 145 Epistaksis 146 Exanthematous drug eruption 147 Fixed drug eruption 148 Faringitis 1

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 34: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

II IIIA IIIB IVNO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

49 Filariasis 150 Fluor albus/vaginal discharge non

gonorrhea1

51 Fraktur terbuka, tertutup 152 Furunkel pada hidung 153 Gagal jantung akut 154 Gagal jantung kronik 155 Gangguan campuran anxietas dan depresi 156 Gangguan psikotik 157 Gastritis 158 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 159 Glaukoma akut 160 Gonore 161 Hemoroid grade 1-2 162 Hepatitis A 163 Hepatitis B 164 Herpes simpleks tanpa komplikasi 165 Herpes zoster tanpa koplikasi 166 Hiperemesis gravidarum 167 Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik 168 Hipermetropia ringan 169 Hipertensi esensial 1

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

69 Hipertensi esensial 170 Hiperuricemia (gout) 171 Hipoglikemia ringan 172 HIV AIDS tanpa komplikasi 173 Hordeolum 174 Infark Miokard 175 Infark serebral / stroke 176 Infeksi pada umbilicus 177 Infeksi saluran kemih 178 Influenza 179 Insomnia 180 Intoleransi makanan 181 Kandidiasis mulut 182 Katarak 183 Kehamilan normal 184 Kejang demam 185 Keracunan makanan 186 Ketuban pecah dini (KPD) 187 Kolesistitis 188 Konjungtivitis 189 Laringitis 190 Lepra 191 Leptospirosis (tanpa komplikasi) 192 Liken simpleks kronis/neurodermatitis 193 Limfadenitis 194 Lipoma 195 Luka bakar derajat 1 dan 2 196 Malabsorbsi makanan 1

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

96 Malabsorbsi makanan 197 Malaria 198 Malnutrisi energy-protein 199 Mastitis 1100 Mata kering 1101 Migren 1102 Miliaria 1103 Miopia ringan 1104 Moloskum kontagiosum 1105 Morbili tanpa komlikasi 1106 Napkin eczema 1

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 35: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

II IIIA IIIB IVNO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

107 Obesitas 1108 Otitis eksterna 1109 Otitis media akut 1110 Parotitis 1111 Pedikulosis kapitis 1112 Penyakit cacing tambang 1113 Perdarahan saluran cerna bagian atas 1114 Perdarahan saluran cerna bagian bawah 1115 Perdarahan post partum 1116 Perdarahan subkonjungtiva 1117 Peritonitis 1118 Pertusis 1119 Persalinan lama 1120 Pitiriasis rosea 1121 Pioderma 1122 Pitiriasis versikolor 1123 Pneumonia aspirasi 1124 Pneumonia, bronkopneumonia 1125 Polimialgia reumatik 1126 Pre-eklampsia 1127 Presbiopia 1127 Presbiopia 1128 Rabies 1129 Reaksi anafilaktik 1130 Reaksi gigitan serangga 1131 Refluks gastroesofageal 1132 Rhinitis akut 1133 Rhinitis alergika 1134 Rhinitis vasomotol 1135 Ruptur perineum tingkat 1-2 1136 Serumen prop 1137 Sifilis stadium 1 dan 2 1138 Skabies 1139 Skitosomiasis 1140 Status epileptikus 1141 Strongiloldiasis 1142 Syok (septic, hipovolemik, kardiogenik,

neurogenik)1

143 Taeniasis 1144 Takikardia 1145 Tension headache 1146 Tetanus 1147 Tirotoksikosis 1148 Tonsilitis 1149 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi 1150 Urtikaria (akut dan kronis) 1151 Vaginitis 1152 Varisela tanpa komplikasi 1153 Vertigo (Begin paroxysmal positional

vertigo)1153 Vertigo (Begin paroxysmal positional

vertigo)1

154 Veruka vulgaris 1155 Vulvitis 1

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 36: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

II IIIA IIIB IVNO NAMA PENYAKIT LEVEL KOMPETENSI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 37: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

1 2 3 4 51 Tanjung Karang

2 Ampenan

3 Pejeruk

4 Selaparang

5 Mataram

6 Cakranegara

7 Dasan agung

8 Karang Taliwang

RUJUKAN SPESIMENa.) Kota Mataram, Kabupaten Lombok Barat, dan Kabupaten Lombok Utara

RS Rujukan Regional

NUSA TENGGARA BARAT

LAMPIRAN VIIPERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARATNOMOR TAHUN 2015TENTANGPEDOMAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN DI PROVINSI

UL, DL, Malaria, Widal,GDS, Cholesterol, UA,

Sputum BTA.

RSUD Kota Mataram,RS TNI/POLRI, RS

Swasta

RSUD Provinsi NTB

No Puskesmas KemampuanPemeriksaan Specimen

Rumah Sakit

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

8 Karang Taliwang

9 Karang Pule

10 Dasan Cermen

11 Pagesangan

12 Senaru

13 Bayan

14 Santong

15 Kayangan

16 Gangga

17 Tanjung

18 Pemenang

19 Nipah

20 Pelangan

21 Sekotong

22 Jembatan Kembar

23 Gerung

24 Dasan Tapen

25 Kuripan

26 Kediri

27 Banyumulek

28 Labu Api

29 Perampuan

30 Segerongan

31 Narmada

UL, DL, Malaria, Widal,GDS, Cholesterol, UA,

Sputum BTA.

RSUD Kota Mataram,RS TNI/POLRI, RS

Swasta

RSUD Provinsi NTB

RSUD Tanjung

RSUD Patut PatuhPatju

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

31 Narmada

32 Lingsar

33 Sedau

34 Menininting

35 Gunung Sari

36 Penimbung

37 Pringgarata

38 Ubung

39 Aik Darek

UL, DL, Malaria, Widal,GDS, Cholesterol, UA,

Sputum BTA.RSUD Provinsi NTB

RSUD Patut PatuhPatju

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 38: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

b) Kabupaten Lombok Tengah dan Kabupaten Lombok Timur

1 2 3 4 51 Montong betok2 Terara3 Sikur4 Kotaraja5 Lendang nangka6 Pringgasela7 Masbagik8 Lenek9 Kalijaga10 Aikmel11 Wanasaba12 Suela13 Sembalun14 Batuyang15 Sambelia16 Belanting17 Lb.lombok

No Puskesmas Puskesmas dankemampuan

pemeriksaan specimen

Rumah Sakit

Wanasaba

RS Rujukan Regional

Terara

RSUD Dr. Soedjono,RSI Namira, RS RisaSentra Medika Lotim

RSUD Provinsi NTB

Masbagik

Aikmel

Lb.lombok

Dasan lekong

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

17 Lb.lombok18 Dasan lekong19 Kerongkong20 Selong21 Korleko22 Labuan haji23 Lepak24 Denggen25 Sakra26 Rensing27 Jerowaru28 Sukaraja29 Keruak30 Bagu Pringgarata31 Pringgarata32 Ubung Puyung33 Puyung34 Bonjeruk35 Mantang Aik Darek36 Teratak37 Aik darek38 Kopang Kopang39 Muncan40 Janapria41 Langko42 Aik mual Praya43 Batu nyale44 Pengadang

RSUD Praya, RSIYatofa

RSUD Dr. Soedjono,RSI Namira, RS RisaSentra Medika Lotim

RSUD Provinsi NTBKeruak

Lb.lombok

Dasan lekong

Selong

Sakra

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

44 Pengadang45 Ganti Mujur46 Mujur47 Sengkol Sengkol48 Kuta49 Truwai50 Darek Penujak51 Penujak52 Mangkung53 Batujangkih Batu jangkih

RSUD Praya, RSIYatofa

Kemampuan untuk Pemeriksaan UL, DL, Malaria, Widal, GDS, Cholesterol, UA, Sputum BTA.

RSUD Provinsi NTB

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 39: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

1 2 3 4 51 Poto Tano Seteluk (TB)

2 Seteluk Maluk (HIV)3 Taliwang Taliwang (TB)4 Brang Rea Maluk (HIV)5 Brang Ene6 Jereweh7 Maluk Maluk (HIV)8 Sekongkang (TB / HIV)9 Tongo10 Alas Barat (Malaria, TB, Gula

Darah)11 Buer Alas (Malaria, TB, Gula

Darah)12 Rhee Utan13 Labuhan Bada (Malaria, TB, Gula

Darah)

RSUD SUMBAWABARAT

RSUD H.LAKSAMANAMANAMBAI

RSUD Sumbawa,BLKM Pulau Sumbawa

No Puskesmas Puskesmas dankemampuan

pemeriksaan specimen

Rumah Sakit RS Rujukan Regional

c) Kabupaten Sumbawa Barat dan Kabupaten Sumbawa

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

13 Labuhan Bada (Malaria, TB, GulaDarah)

14 Unit I (Malaria, TB, GulaDarah)

15 Unit II (Malaria, TB, GulaDarah)

16 Batu Lanteh Unter Iwes (Malaria,TB, Gula Darah)

17 Orong Telu Moyo Hulu (Malaria,TB, Gula Darah)

18 Lenangguar Lunyuk (Malaria, TB,Gula Darah)

19 Moyo Hilir (Malaria, TB, GulaDarah)

20 Moyo Utara (Malaria, TB, GulaDarah)

21 Tarano Empang (Malaria, TB,Gula Darah)

22 Lopok Lape (Malaria, TB, GulaDarah)

23 Ropang24 Lantung25 Labangka (Malaria, TB,

Gula Darah)26 Plampang (Malaria, TB,

Gula Darah)27 Maronge (Malaria, TB,

Gula Darah)

RSUD H.LAKSAMANAMANAMBAI

RSUD Sumbawa,BLKM Pulau Sumbawa

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 40: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

1 2 3 4 51 Dompu timur

2 Dompu kota3 Dompu barat4 Rasabou5 Ranggo6 Kempo7 Sori utu8 Kilo9 Calabai

10 Tambora11 Sanggar12 Madapangga13 Bolo14 Donggo15 Soromandi

UL, DL, Malaria, Widal,GDS, Cholesterol, UA,

Sputum BTA.

RSUD Dompu

RSUD H. L. ManambaiAbdul Kadir dan BLKM

P SUMBAWA:BAKTERIOLOGI,

PA,T3-T4, AIR, OBAT,MAKANAN, DLL

RSUD BIMA

d) Kabupaten Dompu, Kabupaten Bima, dan Kota Bima

No Puskesmas Puskesmas dankemampuan

pemeriksaan specimen

Rumah Sakit Pusat Rujukan Regional

15 Soromandi16 Woha17 Monta18 Parado19 Langgudu20 Ngali21 Belo

22 Lambitu23 Palibelo24 Ambalawi25 Wera26 Pai27 Wawo28 Sape29 Lambu

30 Asakota31 Paruga32 Mpunda33 Penanae34 Rasanae Timur

UL, DL, Malaria, Widal,GDS, Cholesterol, UA,

Sputum BTA.

RSUD H. L. ManambaiAbdul Kadir dan BLKM

P SUMBAWA:BAKTERIOLOGI,

PA,T3-T4, AIR, OBAT,MAKANAN, DLL

RSUD BIMA

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 41: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 42: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 43: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

Page 44: TINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN - jdih.ntbprov.go.id · Jl. Bung Karno No 28 Mataram Jl. RA Kartini No. 77 Monjok Jl. Bung Karno No. 2 Mataram Jl. Bung Hatta No.14 Mataram Jl. AA Gde

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

H. M. ZAINUL MAJDI