1

BAB I

PENDAHULUAN

Neuropati Diabetik adalah adanya gejala dan / atau tanda dari disfungsi

saraf dari penderita diabetes tanpa adanya penyebab lain selain diabetes mellitus

setelah dilakukan eksklusi penyebab lain. Orang dengan diabetes akan mengalami

kerusakan saraf pada seluruh tubuh dari waktu ke waktu. Pada beberapa orang

dengan kerusakan saraf tidak memiliki gejala, sedangkan pada sebagian lainnya

mungkin memiliki gejala awal seperti nyeri, kesemutan, atau mati rasa di tangan,

lengan, tungkai, dan kaki. Masalah saraf dapat terjadi pada semua sistem organ,

termasuk saluran pencernaan, jantung, dan organ seks.1

Prevalensi neuropati diabetik dalam berbagai literature sangat bervariasi.

Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa 10 20 % pasien saat

ditegakkan DM telah mengalami neuropati. Prevalensi neuropati diabetik ini akan

meningkat sejalan dengan lamanya penyakit ini dan tingginya hiperglikemia.

Diperkirakan setelah menderita diabetes selama 25 tahun, prevalensi neuropati

diabetik akan meningkat 50%. Kemungkinan terjadinya neuropati diabetik pada

kedua jenis kelamin sama. United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS)

pada tahun 1998 menemukan kejadian neuropati diabetik meningkat pada usia tua

dan ternyata 50% penderita berusia lebih dari 60 tahun.1

Neuropati diabetik dapat diklasifikasikan sebagai neuropati diabetik perifer,

neuropati diabetik otonom, neuropati diabetik proksimal, dan neuropati diabetik

fokal. Masing-masing mempengaruhi berbagai bagian tubuh dengan berbagai

manifestasi klinis.2

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Neuropati diabetik adalah kerusakan saraf yang disebabkan oleh diabetes

mellitus. Terdapat tiga kelompok berbeda dari saraf yang dapat dipengaruhi oleh

neuropati diabetik: saraf sensoris, yang memungkinkan orang untuk merasakan

sakit, temperature dan sensasi lainnya; saraf motorik, yang mengendalikan otot-

otot dan memberi kekuatan serta tonus; saraf autonom, yang memungkinkan

tubuh melakukan fungsi yang tidak disadari, misalkan saja berkeringat.3

Hiperglikemi merupakan asal-usul kerusakan saraf, dan studi terbaru

menunjukkan bahwa bahkan gangguan minimal dalam glukosa darah pada orang

dengan gangguan toleransi glukosa (IGT) dapat menyebabkan pengembangan

kerusakan serabut saraf kecil dan nyeri neuropatik.4,5

Gambar 2.1 Perbedaan saraf normal dan kerusakan saraf akibat neuropati diabetic

2.2. Etiologi

3

Penyebab neuropati diabetik mungkin berbeda untuk setiap klasifikasinya. Para peneliti

sedang mempelajari bagaimana hiperglikemi yang terlalu lama menyebabkan kerusakan saraf.

Kerusakan saraf terjadi mungkin karena kombinasi dari faktor-faktor:1

1. Faktor metabolik, seperti hiperglikemi, lama menderita diabetes, kadar lemak darah yang

abnormal, dan kemungkinan rendahnya kadar insulin.

2. Faktor neurovascular, menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang membawa oksigen dan

nutrisi ke saraf.

3. Faktor autoimun, yang menyebabkan peradangan pada saraf.

4. Cedera mekanik pada saraf, seperti carpal tunnel syndrome.

5. Genetik, yang meningkatkan kerentanan terhadap penyakit saraf.

6. Faktor gaya hidup, seperti merokok atau penggunaan alkohol.

2.3. Epidemiologi

Neuropati Diabetik paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50

tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang

ditemukan pada anak-anak. Dyck et al mempelajari diabetes di Rochester,

Minnesota dan menemukan bahwa 54% tipe 1 (insulin-dependent) dan 45% tipe 2

(noninsulin-dependent) mengalami polineuropati.1,19

Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM. Lebih

dari setengahnya adalah distal simetris polineuropati. Tidak ada predileksi ras

yang khusus untuk diabetik neuropati. Tetapi orang yang berkulit hitam lebih

besar untuk terjadi komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi

dari extremitas bawah dibandingkan orang berkulit putih. DM mengenai baik pria

maupun wanita sama jumlahnya. Walaupun, pasien pria dengan tipe 2 diabetes

dapat terkena polineuropati lebih awal dibandingkan wanita. Neuropati diabetik

biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.3

4

Neuropati simtomatik telah diakui pada individu dengan IGT dan diabetes yang baru

didiagnosa. Sumner et al. melakukan tes toleransi glukosa oral pada 73 dari 97 pasien yang dirujuk

ke tiga klinik neuromuskuler dengan asal neuropati tidak diketahui. Hasil tes abnormal untuk 41

(56 %) orang, dengan 15 dan 26 memenuhi kriteria untuk diabetes dan IGT. Prevalensi nyeri

neuropatik tidak berbeda secara signifikan antara pasien dengan IGT (76,9 %) dan pasien dengan

diabetes (93,3 % , P = 0,1) . Studi elektrofisiologi (amplitudo saraf sural dan kecepatan konduksi

dan peroneal amplitudo mendalam) dan biopsi kulit untuk menentukan serabut saraf

intraepidermal (IENF) kepadatan menunjukkan neuropati kurang parah pada individu dengan IGT,

dimana terutama berdampak pada serat kecil.

2.4. Faktor Risiko

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah untuk komplikasi mikrovaskuler, termasuk neuropati

diabetik adalah, usia tua, genetik, lamanya menderita diabetes mellitus, dan tinggi badan. Orang

yang lebih tinggi dianggap lebih rentan mengalami neuropati diabetik karena mereka memiliki

nervus perifer yang lebih panjang. Sejak laki-laki cenderung lebih tinggi dibandingkan perempuan,

tidak mengherankan bila laki-laki lebih sering mengalami neuropati diabetik dibandingkan

perempuan.6

Faktor risiko yang dapat dirubah untuk neuropati diabetik termasuk hiperglikemi,

hipertensi, dyslipidemia, merokok, dan konsumsi alkohol dalam jumlah banyak.6

The European Diabetes Prospective Complications Study, sebuah studi prospective

multicenter, melaporkan bahwa berkembanganya neuropati diabetik sangat berkorelasi dengan

lamanya menderita diabetes dan kadar HbA1c. Secara statistic, faktor risiko lain yang dilaporkan

berpotensi dapat dirubah adalah kadar kolesterol total, LDL-kolesterol dan trigliserida, indeks

massa tubuh, riwayat merokok, hipertensi, adanya mikroalbuminuria dan penyakit

kardiovaskuler.6

2.5. Klasifikasi

5

Menurut NIDDK, neuropati diabetik dibagi

menjadi:1

1. Neuropati Perifer

Neuropati perifer, disebut juga neuropati

simetris distal atau sensorimotor neuropati,

kerusakan saraf di lengan dan kaki. Telapak aki dan

tungkai cenderung akan terpengaruh sebelum

tangan dan lengan. Banyak orang dengan diabetes

memiliki tanda-tanda neuropati yang dokter bisa

diketahui tetapi tidak merasakan gejala itu sendiri.

2. Neuropati otonom

Neuropati otonom mempengaruhi saraf yang

mengendalikan jantung, mengatur tekanan darah,

dan control kadar glukosa darah. Neuropati otonom

juga mempengaruhi organ-organ internal lainnya,

menyebabkan masalah dengan pencernaan, fungsi

pernapasan, buang air kecil, respon seksual, dan

visi. Selain itu, sistem yang mengembalikan kadar

glukosa darah normal setelah episode hipoglikemik

mungkin akan terpengaruh, mengakibatkan

hilangnya gejala peringatan hipoglikemia.

3. Neuropati Proksimal

6

Neuropati proksimal, kadang-kadang disebut pleksus lumbosakral

neuropati, neuropati femoral, atau amyotrophy diabetes, dimulai dengan rasa sakit

di paha, pinggul, bokong, atau kaki, biasanya pada satu sisi tubuh. Jenis neuropati

lebih sering terjadi pada orang-orang dengan diabetes tipe 2 dan pada lansia

dengan diabetes. Neuropati proksimal menyebabkan kelemahan pada kaki dan

ketidakmampuan untuk pergi dari posisi duduk ke posisi berdiri tanpa bantuan.

Pengobatan untuk kelemahan atau nyeri biasanya diperlukan. Panjang periode

pemulihan bervariasi, tergantung pada jenis kerusakan saraf.

4. Neuropati Fokal

Neuropati fokal muncul tiba-tiba dan mempengaruhi saraf tertentu, paling

sering di kepala, badan, atau kaki. Neuropati Focal menyakitkan dan tak terduga

dan terjadi paling sering pada lansia dengan diabetes. Namun, ia cenderung

membaik dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan dan tidak

menyebabkan kerusakan jangka panjang.

Boulton et al membagi tiga klasifikasi sistem untuk diabetik neuropati,

yaitu:7

1. Sensoris

a. Acute sensory

b. Chronic sensorimotor

2. Autonomic

a. Kardiovaskuler

b. Gastrointestinal

c. Genitourinary

d. Other

3. Proximal motor (amyotrophy).

Terdapat pula klasifikasi menurut Said, yaitu klasifikasi campuran dari

temuan klinis dan anatomi yaitu:7

7

1. Length-dependent diabetik polyneuropathy

a. Distal symmetrical sensory polyneuropathy

b. Large fiber neuropathy

c. Painful symmetrical polyneuropathy

d. Autonomic neuropathies

2. Focal and multifocal neuropathies

a. Cranial neuropathies

b. Limb neuropathies

c. Proximal DN of the lower limbs

d. Truncal neuropathies

3. Nondiabetik neuropathies yang sering terjadi pada penderita diabetes.

a. Pressure palsies

b. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathy

Kemudian menurut Thomas et al, klasifikasi diabetik neuropathy dibagi

menjadi:7

1. Rapidly reversible

a. Hyperglycemic neuropathy

2. Generalized symmetrical polyneuropathies

a. Sensorimotor (kronik)

b. Acute sensory

c. Autonomic

3. Focal and multifocal neuropathies.

a. Cranial

b. Thoracolumbal radiculoneuropathy

c. Focal limb

d. Proximal motor (amyotrophy)

4. Superimposed chronic inflammatory demyelinating neuropathy

Menurut Veves et al, neuropati diabetik secara manifestasi klinisnya dibagi

menjadi:

1. Painful

8

2. Painless

2.6. Patofisiologi

Banyak teori yang dikemukan oleh para ahli tentang patofisiologi terjadinya

neuropati diabetik, namun semuanya sampai sekarang belum diketahui

sepenuhnya. Faktor-faktor etiologi neuropati diabetik diduga adalah vaskular,

berkenaan dengan metabolisme, neurotrofik dan imunologik. Studi terbaru

menunjukkan adanya kecenderungan suatu multifaktorial patogenesis yang terjadi

pada neuropati diabetik.8 Beberapa teori yang diterima adalah :

2.6.1. Teori vaskular (iskemia-hipoksia)

Pada pasien neuropati diabetik dapat terjadi penurunan aliran darah ke

endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh darah akibat

hiperglikemia. Biopsi nervus suralis pada pasien neuropati diabetik ditemukan

adanya penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endotelial dan

pembuluh darah, yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia. Iskemia juga

dapat menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktifitas Na+/K

+ ATPase

yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson.9,10

2.6.2 Teori Metabolik

2.6.2.1. Jalur Polyol

Teori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan dengan metabolism

ini. Pada status yang normoglikemik, kebanyakan glukosa intraseluler di

fosforilasi ke glukosa -6- phosphate oleh hexokinase, hanya sebagian kecil dari

glukosa masuk jalur polyol . Pada kondisi-kondisi hiperglikemia , hexokinase

yang disaturasi, maka akan terjadi influks glukosa ke dalam jalur polyol. Aldose

reduktase yang secara normal mempunyai fungsi mengurangi aldehid beracun di

9

dalam sel ke dalam alkohol non aktif , tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam

sel menjadi terlalu tinggi, aldose reduktase juga mengurangi glukosa ke dalam

jalur sorbitol, yang mana kemudian dioksidasi menjadi fruktosa.

10,11,12,13 Dalam

proses mengurangi glukosa intraseluler

tinggi ke sorbitol, aldose reduktase

mengkonsumsi co-faktor NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphat

hydrolase). NADPH adalah co-faktor yang penting

untuk memperbaharui

intracelluler critical anti oxidant, dan pegurangan glutathione. Dengan mengurangi

jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan kepekaan stress

oksidatif

intraseluler. Stres oksidatif berperan utama di dalam patogenesis neuropati

diabetik perifer.10,14,15

Ada bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan

peningkatan beberapa penanda stres oksidatif seperti malondialdehide dan lipid

hydroksiperoksida pada penderita neuropati diabetik.13

Indikator kuat untuk

membuktikan bagaimana peran stres oksidatif dalam neuropati diabetik,

dibuktikan oleh beberapa penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada

binatang percobaan maupun pada pasien.19

Gambar 2.2. Jalur Polyol

10

Sorbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa,

mengalami degradasi secara perlahan dan tidak cukup menebus ke membran sel.

Akumulasi sorbitol intraseluler mengakibatkan perubahan osmotik yang

berpotensi ke arah kerusakan sel. Adanya peningkatan osmolalitas intraseluler,

dalam kaitan aliran glukosa kedalam jalur polyol dan akumulasi sorbitol, sebagai

akibatnya akan terjadi kompensasi pengurangan endoneural osmolit taurine dan

mioinositol untuk memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit intraseluler,

seperti mioinositol menjadi berkurang dan mendorong ke arah kerusakan sel

saraf.10,13,16

Pada percobaan binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan

penurunan aktivitas Na+/K

+ ATPase dan memperlambat velositas konduksi

saraf.11,12

2.6.2.2. Teori Advanced Glycation End Product (AGEs)

Peningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pembentukan advanced

glycosilation products (AGEs) melalui glikosilasi nonenzymatik pada protein

seluler.

Glikosilasi dan protein jaringan menyebabkan pembentukan AGEs.

Glikosilasi non enzimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok

amino pada

protein. Pada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa

berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jaringan. Proses ini

pada awalnya membentuk produk glikosilasi awal yang reversibel dan selanjutnya

membentuk AGEs yang ireversibel. Konsentrasi AGEs meningkat pada penderita

DM. Pada endotel

mikrovaskular manusia, AGEs menghambat produksi

prostasiklin dan menginduksi

PAI-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1) dan

akibatnya terjadi agregasi trombosit dan stabilisasi fibrin, memudahkan trombosis.

Mikrotrombus yang dirangsang oleh

AGEs berakibat hipoksia lokal dan

meningkatkan angiogenesis dan akhirnya mikroangiopati.

11,13

11

2.6.2.3. Jalur Aktivasi Protein Kinase C

Aktivasi Protein Kinase C (PKC) juga berperan dalam patogenesis

neuropati perifer diabetik. Hiperglikemia didalam sel meningkatkan sintesis atau

pembentukan diacylglyserol (DAG) dan selanjutnya peningkatan Protein kinase

C.15,20

Protein

kinase juga diaktifkan oleh stres oksidatif dan advanced

glycosilation products (AGEs).

12,15

Aktivasi protein kinase C menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular,

gangguan sintesis nitric oxyde (NOS) dan perubahan aliran darah. Ketika PKC

diaktifkan oleh hiperglikemia intraseluler, mempunyai efek pada beberapa

ekspresi genetik. Vasodilator yang memproduksi endothelial nitric oxyde synthase

(eNOS)

berkurang, sedangkan vasokonstriktor endothelin-1 (ET-1) akan

meningkat. Transformasi Growth Faktor (TGF- ) dan plasminogen inhibitor -1

(PAI-1) juga meningkat. Dalam endothelial sel, PKC juga mengaktifkan nuclear

faktor kB (NFkB), suatu faktor transkripsi yang dirinya sendiri mengaktifkan

banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh darah.

10,15

2.6.3. Teori Nerve Growth Faktor (NGF)

Faktor neurotrophic penting untuk pemeliharaan, pengembangan, dan

regenerasi unsur-unsur yang responsif dari saraf. Neurotrophic faktor (NF) sangat

penting untuk saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi.

Nerve Growth Faktor (NGF) berupa protein yang memberi dukungan besar

terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis. Telah banyak dilakukan

penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang

berperan pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut kecil dan neuron simpatik

sistem saraf perifer . Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya

defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan

12

mengganggu pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defisit yang paling awal,

melibatkan serabut saraf yang kecil. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan

NGF sehingga transport aksonal yang retrograde (dari organ target menuju badan

sel) terganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi positif

dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.8

2.6.4. Gamma Linolenic Acid

Penelitian mengenai peran Gamma Linolenic Acid (GLA) pada neuropati

diabetik masih belum begitu jelas, tetapi pada penelitian terjadi penurunan kada

GLA pada penderita neuropati diabetik sehingga pada pemberian GLA 480mg

terjadi perbaikan sensasi suhu, kekuatan otot, reflek tendon.10

2.7. Manifestasi Klinik

Gejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang terkena. Gejala

biasanya tidak terlalu kelihatan pada awalnya, dan biasanya gejala karena kerusakan saraf baru

terlihat beberapa tahun kemudian. Gejala dapat meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan

otonom. Pada beberapa orang dengan neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba-tiba dan berat.3

Gejala neuropati perifer antara lain :1

Rasa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu

Rasa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk-tusuk

Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan jari tangan

Kehilangan keseimbangan dan koordinasi

Mengecilnya otot-otot kaki dan tangan

Rasa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak tangan dan jari-jari

Gangguan pencernaan seperti mual, muntah

Masalah miksi (inkontinensia urin)

Disfungsi ereksi

Disesthesia (penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh)

2.8. Pemeriksaan

13

Pemeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana

diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus.

Pemeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan cara memeriksa kulit, apakah

ada luka atau tidak.1

2.8.1. Pemeriksaan penunjang :1

a. Pemeriksaan Laboratorium

Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c

pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.3

b. Pemeriksaan Imaging

CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternative untuk menyingkirkan lesi kompresi

dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan

neuropati torakoabdominal.

MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi kompresi dan infark

pada kelumpuhan n.okulomotorius

c. Elektromiografi (EMG)

Kecepatan Hantaran Saraf (KHS) motorik dimonitor dengan amplitude dari

CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau diukur kecepatan hantar

saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf menggambarkan kehilangan serabut

saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan biasanya tungkai lebih

sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini mencerminkan degenerasi

serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung dari panjangnya saraf.1

Kecepatan Hantaran Saraf motorik tak boleh menurun lebih dari 50%

dibandingkan dengan nilai rata-rata normal. Kelainan pada kecepatan hantar

sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien diabetes, walaupun secara

klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris. Abnormalitas (KHS)

umumnya ditemukan di saraf sensorik (N.suralis, N.peroneus dan

N.medianus)3

14

EMG menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris yang

ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan

KHS. Pemeriksaan EMG pada otot-otot distal pada ekstremitas bawah

menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk PSW (positive sharp waves)

dan fibrilasi (spontaneous discharges). Perubahan re-inervasi seperti unit

potensial yang mempunyai amplitude tinggi, duration yang panjang

mencerminkan adanya suatu gangguan yang kronis. Kelainan pada otot-otot

paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum menunjukkan spontaneous

discharges, yang ditemukan secara bilateral dan menunjukkan suatu

poliradikulopati.1

2.9. Pencegahan

1. Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah

2. Pengendalian Glukosa Darah

Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan monitor

HbA1c ssecara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan dibawah 7%. Di

samping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid

sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan.19

3. Diet dan olahraga teratur

2.10. Penatalaksanaan

2.10.1. Non medikamentosa

a. Foot Hygiene

Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan

seksama. Hilangnya perasaan di kaki, bila ada lecet dan luka yang tidak diketahui

dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. Gangguan dalam sirkulasi

darah juga akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki.1

15

Karena hal itu, perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk

mencegah terjadinya amputasi. Caranya adalah :1

- Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus dihindari

pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang lembut dan kaki

dikeringkan secara hati-hati terutama diantara jari-jari kaki.

- Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada luka, kemerahan,

pembengkakan.

- Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai luka dan kulit

harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi.

- Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar supaya tidak ada

ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki.

b. Diet agar mencapai berat badan ideal

c. Fisioterapi

- TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah stimulasi listrik yang digunakan

untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk menyembuhkan kaku,

mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan edema dan memperbaiki ulkus pada

kaki.

- Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi otot. Dapat

melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.

2.10.2. Medikamentosa

Pengobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau

berlanjutnya komplikasi dari DM. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah

kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang

normal untuk mencegah kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula

darah, pengaturan diet dan exercise. Kontrol gula darah yang ketat bisa

menurunkan resiko neuropati 60% dalam 5 tahun.19

Terapi kausatif :

Aldose reduktase inhibitor

16

Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan

sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa yang spesifik

melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.20

Asam alfa lipoik (ALA) dan Asam gamma lipolenik (GLA)

Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi endotel vaskuler. ALA

merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu glutation yang berfungsi juga sebagai

antihiperglikemik sehingga dapat menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam dosis

1200 mg iv per hari. ALA juga dapat menurunkan glycosylated hemoglobin melalui penurunan

gula darah. GLA 480 mg atau 360 mg.20

Imunoglobulin (IVIg)

Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang digunakan untuk

penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang berasal dari darah

donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen tertentu seperti virus dan

toksin. Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini memiliki efek netralisasi

terhadap system imun pasien. IVIg dosis besar (2g/kgBB) terbukti efektif untuk

berbagai keadaan penyakit imun. Efek immunomoduler IVIg adalah inhibisi

complement deposition dan neutralisasi sitokin. Tersedia dalam larutan 5 dan 10%

dan bubuk 2,5 g, 5 g, 10 g dan 12 g untuk injeksi. Efek samping yang dapat

timbul adalah mialgia, takikardi, sakit kepala, nausea dan hipotensi.21

Terapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu :

NSAID

Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat menjadi

PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2 isoform

disebut COX-1 dan COX-2. Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat yang diberkan

berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari. Efek samping yang

17

sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia karena perdarahan

lambung.20,21

Antidepresan Trisiklik (TCA)

Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan norepinefrin di

SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi nyeri endogen.

Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi

transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik

menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh

reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan

jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu

meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin

juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan

konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah

reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Sehingga

akan menyebabkan nyeri berkurang.

TCA meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. Obat-obatan ini efektif

untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek samping berupa dose-

dependent. Salah satu efek samping TCA yaitu bersifat toksik. Ditandai dengan

hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. Pada keracunan dapat menimbulkan

gangguan konduksi jantung dan aritmia. Pada dosis yang rendah dapat digunakan

untuk neuropati, keracunan jarang untuk dosis rendah. Yang lebih sering

digunakan adalah amitriptilin. Amitriptilin tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan

25 mg, dan dalam bentuk larutan suntik 100 mg/10mL. Dosis permulaan 75 mg

sehari.20,21

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI)

18

SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik, dan juga

venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin dan

norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena neuropati

diabetik dan juga mengobati depresi jika ada.

Duloxetine diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan

dengan ND, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum

sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya

untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf pusat,

duloxetine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang dianjurkan yaitu

duloxetine diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg, walaupun pada dosis 120

mg/hari menunjukkan keamanan dan keefektifannya.20,21

Antiepileptic drugs (AED)

Pemanjangan dari saraf C nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran glutamate

yang bekerja pada reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) di medulla spinalis.

Aktivasi dari reseptor NMDA menyebabkan neuron pada medulla spinalis

menjadi lebih responsive, yang mengakibatkan sensitisasi sentral. Pengaktifan itu

dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri. Maka dari itu, anti epilepsy

dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada neuropati karena salah satu

kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi glutamate melalui blok reseptor

NMDA.20,21

AED, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan pada

neuropati. Gabapentin dibandingkan amitriptilin dari segi efek dan efek samping

lebih minimal. Efek samping yang dapat muncul adalah sedasi.20

Gabapentin

merupakan suatu analog GABA yang berperan dalam metabolism GABA.

Gabapentin menghambat degradasi GABA, yaitu dengan mempengaruhi re-

19

uptake. Dosis gabapentin (dewasa dan anak > 12 tahun) adalah 900-1800 mg/hari.

Efek sampingnya berupa ataxia, pusing, sakit kepala, somnolen dan tremor.20,21

Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik untuk ND dan juga

PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama dengan gabapentin.

Pregabalin, memblok Ca2+

masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan

neurotransmitter. Pada penderita ND yang nyeri, dosis maksimum yang

direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali sehari (300mg/hari).

Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min, dosis seharusnya mulai pada

50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300mg/hari

dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari penderita.20,21

Obat anti-epilepsy (AED) memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas

membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. Hal ini

terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga sering

digunakan pada nyeri neuropatik.20,21

Terapi tambahan :

Metilkobalamin

Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang mempunyai efek

merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan jalan transmetilasi dapat

menyebabkan mielogenesis dan regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi

sinaps. Mempromosi sintesa fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-K-

ATPase. Dengan jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan

menstimulasi regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis

3x250 ug metilkobalamin.20,21

20

BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik DM dengan

prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik,

vaskular, imun dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik ND,

hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan

dasar utama patofisiologi ND.

Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan ND pada pasien DM,

yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan

kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat

simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme

yang mendasari keluhan tersebut. Pendekatan non farmakologis termasuk edukasi

sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetic neuropathies: the nerve damage of diabetes. National Institute of Diabetes and Digestive and

Kidney Diseases 2009; 1-12.

2. Huizinga MM and Peltier A. Painful diabetic neuropathy: a management-centered review. Clinical Diabetes 2007; 25(1): 6-15.

3. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic peripheral neuropathy. American College of Foot and Ankle Surgeons 2007; 1-2.

4. Spallone V, Greco C. Painful and painless diabetic neuropathy: one disease or two?. Curr Diab Rep 2013; 13: 533-49.

5. Tavakoli M, Fadavi H, Malik RA. Advances in the diagnosis and treatment of painful diabetic neuropathy. European Endocrinology 2008; 48-51.

6. Tanenberg RJ. Diabetic peripheral neuropathy: painful or painless. Hospital Physician 2009; 1-8.

7. Veves Am Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology, natural history, early diagnosis, and treatment options.

American Academy of Pain Medicine 2008; 9(6): 660-74.

8. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, et al. The sensory Symptoms of diabetic polyneuropathy Are Improved with Alpha

Lipoic Acid acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care 2003; 26:770-6.

9. Meliala L. Penatalaksanaan Nyeri Neuropati Diabetika. Dalam: Meliala L, Rusdi I, Gofir A, Pinzon R , editor. Toward Mechanism-Based Pain

Treatment The Recent Trent and Current Evidences. Yogyakarta: 2004 ; 121-

8.

10. Sjahrir H. Diabetic Neuropathy : The Pathoneubiology & Treantment Update. Medan: USU Press; 2006.

11. Djokomoeljanto R. Neuropati Diabetik. Dalam Darmono,Suhartono T, Tjokorda GD, Soemanto F (ed). Naskah Lengkap : Diabetes Melitus Ditinjau

dari Berbagai Aspek Penyakit Dalam. Semarang : Badan Penerbit Universitas

Diponegoro 2007 ; 1-14.

12. Freeman R. The Nervus System and Diabetes . In: Kahn RC,Weir GC, King GL, Jacobson AN, Moses AC, Smith RJ, editor. Joslin Diabetes Melitus 14 th

Edition. Boston: Lippincot t Wil liams & Wi lkins 2006 ; 952- 70.

22

13. Tesfaye S. Diabetic Neuropathy. In; Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW, editor. The Diabetic Foot, Second Edition. New Jersey: Humaniora Press

2006; 105-29.

14. Hsueh A, Moore L, Bryer M. Hyperglycemia and Tissue Damage.Conteporary Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes,

Second Edition. Pennsylvania(USA):Handbooks in Health Care Co. 2004

;32-46.

15. Brownlee M. The Pathology of Diabetic Complications: A Unifying Mechanism. American Diabetes Association, 2005 ; 54(6) : 1615-25.

16. Vincent AM, Russell JW, Low P, Feldman EL. Oxidative Stress in the Pathogenesis osf Diabetic Neuropathy. Endocr Rev 2004; 25(4): 612-28.

17. Felman EL.Oxidative Stress and Diabetic Neuropathy: A New Understtanding of an Old Problem. J Clin. Invest 2003; 111: 431-33.

18. Hoitsma E, Reulen JPH, de Baets M, Drent M, Spaans F, Faber CG. Small fiber neuropathy: a common and important clinical disorder. J Neurol Sci

2004;227:119-30

19. Subekti I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.1902-4

20. Wibowo S, Gofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi. Jakarta : Penerbit Salemba Medika; 2001.h.145-7

21. Gunawan SG, Setiabudy R. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : FKUI; 2006.h.172-4, 230-3

22. Jamal GA, Carmichael H. The effect of gamma-linolenic acid on human diabetic peripheral neuropathy: a double-blind placebocontrolled trial. Diabet

Med 1990;7:319-323.