Nausea and vomitingKelompok 1 Apoteker Kelas C

Mual dan MuntahMuntah atau vomite atau emesis adalah keadaan akibat kontraksi otot perut yang kuat sehingga menyebabkan isi perut menjadi terdorong untuk keluar melalui mulut baik dengan maupun tanpa disertai mual terlebih dahuluMual berhubungan dengan pergerakan lambung, yaitu pergerakan yang sulit pada rongga perut dan otot-otot di rongga dada.

EtiologiMual dan muntah dapat dikaitkan dengan berbagai gejala klinis, seperti :Penyakit GIPenyakit kardiovaskularInfeksiNeurologisMetabolismeKehamilanPasca operasi Kemoterapi

PatofisiologiMuntah terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah (vomiting center, VC) atau pada zona pemicu kemoreceptor (chemoreceptor trigger zone, CTZ) yang berada di sistim syaraf pusat (central nervous system). Pusat-pusat koordinasi muntah ini dapat diaktifkan oleh berbagai cara. Muntah yang terjadi karena stress fisiologis, berlangsung karena adanya sinyal yang dikirimkan melalui lapisan otak luar dan limbic system ke pusat muntah (VC).Muntah yang berhubungan dengan gerakan terjadi jika VC distimulasi melalui sistim pengaturan otot (vestibular atau vestibulocerebellar system) dari labirin yang terdapat pada telingan bagian dalam. Sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan syaraf otak sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung syaraf dan syaraf-syaraf yang ada didalam saluran pencernaan merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung dan tertundanya proses pengosongan lambung.

Patofisiologi Ketika pusat muntah (VC) distimulasi, maka motor dari cascade akan bereaksi menyebabkan muntah. Kontraksi non peristaltic didalam usus halus meningkat, gallbladder berkontraksi dan sebagian isi dari usus dua belas jari masuk kedalam lambung. Kondisi ini diikuti dengan melambatnya gerakan peristaltik yang akan mendorong masuknya isi usus halus dan sekresi pankreas kedalam lambung dan menekan aktivitas lambung.

Karakteristik Mual Dan Muntah Riwayat emesis tidak terkontrolPernah mengonsumsi alkohol UsiaJenis KelaminMotion sickness

KEMOTERAPI??MENYEBABKAN MUAL DAN MUNTAH

KEMOTERAPIMenjadi alternatif pilihan utama untuk mengatasi kanker, kemoterapi memiliki efek samping yang cukup serius. Dari beberapa efek dari kemoterapi, mual dan muntah adalah yang paling sering dikeluhkan bagi pasien) menyebutkan bahwa lebih dari 60% pasien yang dikemo mengeluh adanya keluhan mual muntah. Mual muntah pada pasien kanker yang dikemoterapi diakibatkan oleh adanya stimulasi pada pusat muntah oleh CTZ sebagai efek samping dari obat-obat yang digunakan pada kemoterapi. Disamping itu juga melalui korteks yang diakibatkan oleh kecemasan yang kemudian merangsang pusat muntah

KASUSPasien memulai kemoterapi

HPI (History of Present Illness)Kim Johnson adalah seorang wanita 65 tahun yang datang ke klinik pusat kanker untuk menerima siklus pertama dari kemoterapi. Dia di diagnosis Kanker Epitel Ovarium Stadium II pada 1 bulan lalu dan menjalani total abdominal histerektomi dan bilateral salpingoo-ophorectomy. Rencana saat ini adalah baginya untuk menerima enam siklus terapi carboplatin dan paclitaxel. Anda menerima pesanan untuk rejimen berikut:

Paclitaxel 175 mg/m2 IV lebih dari 3 jam setiap 21 hari Carboplatin AUC 6 IV lebih dari 3 jam setiap 21 hari Ondansetron 24 mg po 30 menit sebelum kemoterapi Diphenhydramine 25 mg IV 30 menit sebelum kemo Famotidine 20 mg IV 30 menit sebelum kemoterapi

LanjutaanPerawat juga memberikan resep ondansetron 8 mg po Q 6 jam PRN sebagai terobosan mual dan muntah, dan dijadwalkan metoklopramid dan dexametasone selama 4 hari untuk memulai hari berikutnya untuk mencegah mual dan muntah tertunda. Dia meminta Anda untuk mengirim mereka ke apotek rawat jalan sehingga mereka siap ketika Bu Johnson selesai dengan perawatannya.

PMH (Medical History)Seizure disorder (kejang)Dispepsia (Gangguan Pencernaan)SH (Social History)Menikah. Memiliki 2 anak, umur 35 dan 32. Tidak merokok. Riwayat penyalahgunaan alkohol; tidak ada alkohol selama 7 tahun. Baru saja pensiun dari posisi manajer kantor. Asuransi utamanya adalah Medicare dan manfaat resep nya melalui Medicare Bagian D. Dia relawan di rumah sakit daerah dan bermain golf tiga kali seminggu.ROS (Review of Systems)Mual, muntah, demam, sakit perut, diare, perubahan warna tinja (yaitu, melena), keluhan GU, kelemahan, SOB, mati rasa atau kesemutan di kaki.Meds (Medication History)Fenitoin 300 mg po waktu tidurFamotidin 10 mg po PRN dyspepsiaAllergyPenicillin

Physical Examination (Pemeriksaan Fisik)GeneralWanita WDWN sesekali stress tidak jelasVS (Vital Signs)/Tanda-Tanda VitalBP (Blood Presure/Tekanan Darah) 119/80, P (Pulse/Denyut Nadi) 82, RR (Respiratory Rate/tingkat pernapasan) 14, T (Temperature/Suhu) 37oC; Wt (Weight/Berat Badan) 70 kg, Ht (Height/Tinggi Badan) 57 = 170 cm. SkinKulit normalHEENT (Head, Eyes, Ears, Nose, Throat)PERRLA (Pupils Equal, Round, and Reactive to Light and Accomodation); pemeriksaan mata normal dilihat dari ukuran pupil yang sama,dan bereaksi terhadap cahaya), EOMI (Extra Ocular Movements Intact); gerakan extraocular utuh, orofaring (pertemuan rongga mulut dengan faring/pangkal lidah) bersih, fundi benign, TMs utuh, selaput lendir kering.Neck/Lymph NodesTiroid NL. Tidak ada adenopatiLung/Thorax (Paru-Paru/Dada)Paru-paru bersihCVRRR, tidak MRGAbd (Abdomen)/PerutLembut, tidak nyeri bila ditekan, penyembuhan sayatan abdomen

Clinic CourseMs. johnson menerima siklus kemoterapi pertama dan tampaknya menjadi baik-baik tanpa rasa mual atau muntah.

Question

Identifikasi Masalah1.(a). daftar masalah terapi obat ini pasien?Sel kanker epitel ovarium stadium II yang bermetastatis ditangani dengan menggunakan kombinasi carboplatin dan paclitaxel sama baiknya dengan terapi radiasi.Penggunaan ondansetron 24 mg PO sebagai pencegah mual dan muntah sebelum kemoterapi sudah tepatPenggunaan Dipenhidramin dengan dosis 25 mg IV 30 menit sebelum kemoterapi sudah tepat.Penggunaan famotidin dengan dosis 20 mg IV 30 menit sebelum kemoterapi sudah tepat.Penggunaan metoklopramid dan dexametasone selama 4 hari untuk memulai hari berikutnya setelah kemoterapi untuk mencegah mual dan muntah tertunda

1.(b). Apa faktor-faktor risiko ini pasien untuk mual dan muntah?Faktor resiko rendahPengguna alkohol berat, pasien yang memiliki riwayat alkohol biasanya jarang mengalami mual dan muntah setelah kemoterapi dibandingkan dengan pasien yang menggunakan alkohol.Pasien dengan umur dibawah 50 tahun lebih signifikan terjadi mual dan muntah setelah kemoterapi dibandingkan usia diatas 50 tahun.

Faktor resiko tinggiPenggunaan obat-obat sitostatik yaitu paclitaxel dan carboplatin dimana carboplatin adalah obat kemoterapi yang faktor resiko terjadinya emesis berada pada tingkat moderate (sedang).Jenis kelamin wanita memiliki factor resiko tinggi dibandingkan laki-laki khususnya pada wanita hamil dan mabuk perjalanan.Memiliki riwayat penyakit saluran cerna yaitu dyspepsia yang lebih memiliki potensi untuk terjadinya mual dan muntah.

Hasil yang dinginkan2. Apa tujuan dari terapi dalam kasus ini?Tujuan keseluruhan dari terapi antiemetik adalah untuk mencegah atau menghilangkan mual dan muntah. Hal ini harus dilakukan tanpa merugikan efek atau dengan efek samping klinis yang dapat diterima. Tujuan dapat dicapai dengan mudah pada pasien dengan mual sederhana dan muntah, pasien dengan masalah yang lebih kompleks membutuhkan lebih besar bantuan. Selain tujuan-tujuan klinis, masalah biaya yang sesuai harus dipertimbangkan, khususnya dalam pengelolaan kemoterapi-diinduksi dan mual dan muntah pasca operasi.

Alternatif Terapi3.(a). Menilai rejimen anti emetik yang diberikan kepada pasien untuk mencegah, menghentikan, dan mual dan muntah yang tertunda dan buatlah perubahan jika diperlukan.Jawab : Penggunaan kombinasi metoklopramide dan dexametason sudah tepat, karena merupakan rejimen yang diberikan pada pasien untuk mencegah mual dan muntah yang tertunda.

3.(b). Apa terapi nondrug mungkin berguna untuk mencegah mual dan muntah?Jawab : Untuk mual dan muntah, pasien dapat memilih untuk melakukan pilihan dari berbagai obat nonresep. Sebagai gejala menjadi buruk atau berhubungan dengan masalah medis yang lebih serius, pasien lebih mungkin untuk mendapatkan keuntungan dari resep obat obatan antiemetik. Ketika diresepkan sesuai dengan informasi klinis yang diberikan, agen ini sering memberikan bantuan; Namun, beberapa pasien tidak akan pernah benar-benar bebas dari gejala ini. Contohnya ketika terapi yang diperlukan untuk kondisi ini adalah penyebab mual atau muntah, seperti dalam kasus pasien yang menerima kemoterapi risiko muntah sedang atau tinggi.

Evaluasi hasil4.(a). Sebutkan bagaimana anda akan menentukan apakah rejimen Antiemetik yang diterima efektif untuk pencegahan mual dan muntah tertunda dan akut.Jawab :Ketika pasien datang ke klinik untuk menjalani siklus ke 2 kemoterapi beritahu pada pasien tentang berapa kali kejadian mual dan muntah yang dia alami setelah siklus kemoterapi yang pertama.Memperkirakan pengaruh mual dan muntah terhadap kualitas hidup pasien apakah dia bisa melanjutkan aktivitas sehari-hari seperti biasanya secara normal.Dihubungi secara terus menerus pada hari setelah dilakukannya kemoterapi untuk mengetahui masalah secepatnya.

4.(b). Deskripsikan informasi yang dibutuhkan untuk memperkirakan efikasi dan efek samping dari rejimen antiemetik profilaksis yang diberikan sebelum kemoterapi berikutnya.Jawab : Sebelum dijalankan kemoterapi ditinjau kembali rekam medik pasien sebagai informasi tambahan dan mewawancarai pasien untuk mengetahui beberapa parameter tentang efikasi dan efek samping obat yang digunakan.

Edukasi Pasien5. Bagaimana Anda mendidik pasien ini pada rejimen antiemetik nya?Pengobatan kemoterapi yang anda terima akan menyebabkan mual dan muntah kami akan memberikan anda pengobatan melalui mulut sebelum dosis kemoterapi pertama anda yang akan bekerja dengan baik mencegah mual dan muntah yang akan terjadi selama kemoterapi anda Setelah kemoterapi anda akan mendapatkan beberapa pengobatan untuk mencegah mual dan muntah yang mungkin terjadi 4 hari setelah kemoterapi yang diberikan. Pengobatan-pengobatan ini akan paling baik ketika anda rutin menjalankannya dengan jadwal tertentu untuk mencegah mual dan muntah itu terjadi.

Clinical CourseIbu Johnson mentoleransi kemoterapi siklus pertama dan kedua,dengan baik, tapi 2 hari setelah siklus ketiga dia mengeluh mual dan muntah yang tidak terkontrol. Dia menyatakan bahwa dia telah mengambil metoclopramide dan deksametason sesuai jadwal, dan proklorperazin belum membantu. Tingkat fenitoin diperiksa dan dilaporkan pada 15 mcg / mL.

Pertanyaan tindak lanjut

1. Faktor apa saja yang dapat menyebabkan mual dan muntahJawab : Faktor yang berkontribusi memicu mual dan muntah pada pasien ini adalah adanya penggunaan fenitoin dimana salah satu efek samping dari fenitoin yaitu mual dan muntah

2. Alternatif farmakologi apa yang mungkin berguna untuk pengobatan akut pada pasien ini :Jawab : Rencana untuk mengatasi mual dan muntah akut terdiri dari tiga penyebab yaitu kemoterapi, dispepsia, antisietas. Diasumsikan rekomendasi diikuti dengan pramedikasi pada hari 2-3 dengan deksamethason dan ploclorperasin. Antagonis 5HT3 bisa menjadi pilihan tepat untuk mual dan muntah.

3. Desain rencana untuk pencegahan mual dan muntah akut pada pasien ini untuk siklus selanjutnyaJawab :

Contoh rencana pengobatan yang baik untuk pasien ini yaitu metoklopramid 10-20 mg iv diberikan setiap 3 jam jika diperlukan ondansetron 8 mg iv ditambah deksametason 10-20 mg iv sehari lorazepam 0,5-1 mg iv setiap 3 jam jika diperlukan untuk ansietas droperidol 2,5-5,0 mg iv ditambahkan deksametason 10-20 mg iv diulang tiap 4 jam jika perlu4. Desain rencana untuk pencegahan mual dan muntah tertunda pada pasien ini untuk siklus selanjutnyaJawab : Karena ondansetron yang merupakan antagonis 5HT3 digunakan, paranosetron 0,25 mg iv diberikan sebelum kemoterapi mungkin merupakan alternatif yang lebih baik karena ini didesain untuk mencegah mual dan muntah akut serta yang tertunda. Paranosetron memiliki waktu paruh yang panjang dan telah teruji untuk mengendalikan mual muntah tertunda lebih baik daripada antagonis 5HT3 yang lain. Pemberian deksametason dan aprepitan setelah kemoterapi harus dilanjutkan seperti pada siklus pertama.

Clinical CourseSetelah pengobatan sesuai dengan rekomendasi Anda, Mrs. Johnson melaporkan bahwa dia tidak muntah selama beberapa jam dan tidak ada lagi terasa mual. Dia akan datang kembali ke klinik dalam 3 minggu kedepan untuk melanjutkan terapi carboplatin dan paclitaxel, dan dia takut bahwa dia akan kembali mengalami mual dan muntah

Pertanyaan Tindak Lanjut (Lanjutan)

5. Desain regimen untuk mengobati mual dan muntah yang tiba-tiba pada pasien ini untuk siklus berikutnyaJawab : Olanzapin dan metoklopramide adalah dua obat yang direkomendasikan oleh pedoman internasional untuk pengobatan mual dan muntah akut.

Rejimen untuk mual dan muntah akut:Olanzapine 10 mg PO sehari selama 3 hariMetoklopramide 10 mg PO tiga kali sehari selama 3 hari.6. Desain rencana untuk menegah mual dan muntah antisipatif pada siklus berikutnyaJawab :

Nyonya Johnson beresiko tinggi mengalami mual dan muntah antisipatif karena mual dan muntah yang tidak terkontrol yang dialami pada siklus pertama.Plorazepam 0,25-2 mg peroral pda malam sebelum kemoterapi dan pagi pada hari kemoterapi sebelum datang ke klinik akan sangat membantuMembiasakan diri terapi seperti terapi relaksasi, hypnosis, akupuntur, terapi musik bisa membantu untuk mencegah mual dan muntah antisipatif.

Clinical CourseMenanggapi konseling Anda, dia menyatakan bahwa dia merasa kurang cemas. Dia setuju untuk mengambil obat untuk mual dan muntah yang telah direkomendasikan kepadanya. Ketika ia kembali pada 3 minggu kemudian, dokter meberikan saran untuk menggunakan antiemetik sebelum dan sesudah kemoterapi. Anda meniindak lanjuti melalui telepon pada hari berikutnya dan dia menegaskan bahwa dia minum obat nya seperti yang diperintahkan. Dia tidak mengalami mual atau muntah dan tidak ada efek samping dari antiemetik.

Self-Study Assignments1. Bandingkan indikasi, dosis, dan biaya antagonis 5-HT3 dolasetron, ondansetron, granisetron, dan palonosetron2. Membedakan pasien yang sesuai untuk menggunakan palonosetron atau aprepitant, dan manfaat dan keterbatasan dari masing-masing obat.

OndansetronIndikasi : Penanganan mual dan muntah yang di induksi oleh kemoterapi yang sitotoksik dan radioterapi.Dosis : Dewasa kemoterapi yang sangat emetogenik awal : 8 mg secara IV lambat atau secara infuse selama 15 menit segera sambil kemoterapi, di ikuti dengan infuse berikutnya 1 mg/jam selama 24 jam atau 2 dosis 8 mg secara IV lambat atau secara infuse selama 15 menit dengan selang waktu 4 jam. Rejimen ini di ikuti dengan pemberian secara oral 8 mg tiap 8 jam selama 5 hari. Kemoterapi yang kurang emetogenik 8 mg secara IV lambat atau secara infuse selama 15 menit segera sambil kemoterapi, di ikuti dengan pemberian secara oral 8 mg tiap 8 jam selama 5 hari.Harga: 12 tablet salut selaput 4 mg Rp. 100.000, 12 x 8 mg Rp. 165.000, 5 ampul 4 mg/2 ml Rp. 55.000, 8 mg/4 ml Rp. 99.000.

PalonosetronIndikasi : Pencegahan mual dan muntah fase akut dan lambat akibat kemoterapi potensi akibat kemoterapi potensi emetogenik sedang atau tinggi.Dosis : Dewasa : 0,25 mg dosis tunggal bolus IV (selama 30 dtk) 30 menit sebelum kemoterapi dimulaiHarga : Vial 250 mg/5 ml/ vial Rp. 660.000

GranisetronIndikasi: Pencegahan atau penatalaksanaan mual dan muntah karena terapi sitostatikaDosis: Tablet 2 mg/hr diberikan 1 hari sebelum kemoterapi, ampul 3 mg dilarutkan dalam 20 50 ml cairan infuse dan diberikan IV > 5 menit maksimal: 9 mg/hr.Harga: Ampul 1 mg/ml x 5 Rp. 410.595 3mg/3 ml x 5 Rp. 1,041,593 Tablet 1 mg x 10 Rp. 696,824.

DolasetronIndikasi : Pencegahan mual dan muntah pasca kemoterapi sitotoksik, pencegahan mual dan muntah pada siklus kemoterapi, pencegahan mual dan muntah pasca bedah, terapi mual dan muntah pasca bedah.Dosis: Pencegahan mual dan muntah pasca kemoterapi, oral 200 mg 1 jam sebelum tindakan atau injeksi intravena (diberikan dalam 30 detik) atau drip 100 mg 30 menit sebelum tindakan. Pencegahan mual dan muntah, yang tertunda, pada siklus kemoterapi, oral 200 mg satu kali sehari. Catatan: berhubungan dengan siklus kemoterapi Dolasetron dapat digunakan maksimal 4 hari berturut-turut. Pencegahan mual dan muntah pasca bedah, oral, 50 mg sebelum induksi anestesi atau injeksi intravena (diberikan dalam 30 detik) atau drip 12,5 mg setelah penghentian anestesi. Terapi mual dan muntah pasca bedah injeksi intravena (diberikan dalam 30 detik) atau drip 12,5 mg.Harga : 15 tablet Rp. 6.924.000

Palonosetron atau aprepitantAprepitan : Hipersensitivitas, pasien dengan gangguan hati yang parah, penggunaan tidak dianjurkan untuk anak-anak, tidak bisa digunakan bersama kortikosteroid, tidak bisa untuk pasien yang menggunakan fenitoin, salah satu keuntungan aprepitan dari bentuk sediaannya tentang kenyamanan pemberian (tidak ada sediaan injeksi). Obat anti nausea and vomiting lain bekerja dengan menghalagi sinyal dari perut, tapi sinyal dari otak masih dapat membuat pasien mual. Aprepitan bertindak untuk memblokir mual atau muntah sinyal dari otak, dan diambil bersama-sama dengan obat yang menghalangi sinyal dari perut.

Palonosetron : Memerlukan jadwal pemakaian khusus, pasien yang alergi terhadap selektif 5-HT3. palonosetron memiliki keunggulan seperti memiliki interaksi alosterik, memicu internalisasi reseptor, menghambat crosstalk antara jalur signaling reseptor NK-1 dan 5-HT3. Beberapa studi fase III melaporkan palonosetron memperbaiki efektivitas dalam mencegah mual dan muntah pada CINV

KESIMPULANDari kasus ini, pasien bernama Mrs. Kim Johnson, berusia 65 tahun, didiagnosis dengan kanker epitel ovarium Stadium II yang menjalani kemoterapi dan efek samping yang signifikannya yaitu mual dan muntah sehingga diperlukan rejimen yang tepat untuk mengatasi mual dan muntah. Dari pembahasan tersebut pengobatan mual dan muntah untuk pasien yang kemoterapi adalah Antagonis 5-HT3 dan metoklopramide (antagonis dopamine).

THANK YOU FOR ATTENTION