Disusun oleh: (FKKA 09)Novi Kiswanto(098114001)Kusniar Sri Rahmini(098114002)Hayu Ajeng Anggana Raras(098114004)Amelia Felicia C.P(098114005)Danny Trias Prisnanda(098114009)Martina Sipayung(098114011)

PENDAHULUANkeluhan umum pada orang yang memiliki gangguan pada gastrointestinalkecenderungan atau perasaan yang timbul di tenggorokan atau daerah epigastrium yang sering menandakan seseorang akan mengalami muntahpengeluaran isi lambung melalui mulut

PATOFISIOLOGIMual dan muntah dapat dianggap sebagai suatu fenomena yang terjadi dalam 3 stadium emesis nausea (mual)retching (gerakan dan suara sebelum terjadinya muntah)Vomiting(muntah)

PATOFISIOLOGIImpuls aferen dari pusat sensorik( (CTZ), korteks serebral, vestibular aparatus, dan sal GI) dari faring dan GI tract

Dikirim ke pusat muntah (inti sel di medula)Impuls diterimaImpuls aferen berintegrasi dengan pusat muntahMenghasilkan impuls eferen ke pusat air liur, pusat pernapasan, dan otot-otot faring, GI, dan perutMualTekanan di gastrointestinal terlalu tinggiMuntahBerupa impuls aferen : kolinergik, histamin, dopamin, serotonin, asetilkolin

Misal impuls aferen dari lambung: Sfingter bagian bawah berelaksasi dan pengeluaran isi lambung melalui esophagus dan keluarLambung memberikan sinyal ke CTZKontraksi antiperistaltikMakanan kembali ke duodenum dan lambungMakanan terkumpul di lambung sehingga mengganggu kerja lambung dan duodenumDuodenum teregangKontraksi kuat diafragma dan otot dinding abdominalTekanan di dalam lambung tinggiKita menjadi bernafas dalam dan naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esophagus bagian atas supaya terbukaMuntahMual

TREATMENT

TUJUAN:Untuk mencegah dan mengurangi nausea dan vomiting

Terapi non farmakologiPengaturan makanan yang dikonsumsiMenstabilkan posisi tubuhBehavioral interventions : relaksasi

(Dipiro, 2003).

Terapi FarmakologiFaktor yang mempengaruhi pemilihan terapi:Etiologi gejalaFrekuensi, durasi, dan kuatnyaKemampuan pasien untuk menggunakan oral, rectal, injeksi, atau transdermalKeberhasilan penggunaan antiemetic sebelumnya.

AntasidaMekanisme : netralisasi asam lambung.Dosis: 15-30 mL setiap 2-4 jam bila diperlukanPenggunaan: simple nausea vomiting

Antagonis reseptor H2Mekanisme : mengeblok reseptor H2 sehingga tidak dihasilkan asam lambung.Dosis:Misalnya Ranitidine 75 mg 2x sehari bila diperlukanPenggunaan: simple nausea vomiting berkaitan dengan heart burn/GERD

Antihistamin-antikolinergikMekanisme : antihistamin menghambat aksi dari histamine pada reseptor H1 dan antikolinergik akan menghambat aksi dari asetilkolin pada reseptor muskarinik. Dosis :Dimenhydrinate 50-100 mg setiap 4-6 jam bila diperlukanPenggunaan : simple nausea vomiting

FenotiazinMekanisme : mengeblok reseptor dopamine, yang biasanya terdapat pada CTZ (merupakan agen antagonis reseptor dopamin)Dosis: Chlorpromazine 10-25 mg setiah 4-6 jam bila perluPenggunaan: simpel nausea vomiting

Butirofenon Mekanisme: mengeblok stimulasi dopaminergik di CTZ.Dosis:Haloperidol 1-5 mg setiap 12 jam bila perluPenggunaan : simpel nausea vomiting

Kortikosteroid Mekanisme : masih belum diketahui, tetapi bisa sebagai antiemetik karena ada studi klinisnya.Dosis: Metilprednisolon 40-500 mg setiap 5-12 jam (PDQ, 2012)Penggunaan : CINV, radiasi, edema otak

Metoklopramid Mekanisme: mengeblok reseptor dopaminergik pada pusat dalam CTZ (dopamine 2 antagonis)Dosis : 20-40 mg 3-4 kali sehari (delayed CINV)Penggunaan: delayed CINV

Cannabionid Mekanisme : Dalam mekanismenya produk cannabis mungkin mentarget reseptor cannabinoid 1 (CB-1), dan CB-2 yang ada disistem saraf pusat, tetapi mekanismenya masih belum begitu dipahami (PDQ, 2012)Dosis : Nabilone 1-2 mg 2 x sehariPenggunaan : CINV

Antagonis reseptor P/NK1Mekanisme : antagonis P/NK1 akan menghambat mediasi vomiting yang disebabkan oleh substansi reseptor P/NK1 (Azis, 2012)Dosis: biasanya digunakan kombinasi dengan obat lain (PDQ, 2012)Penggunaan : CINV

Dosis P/NK1(PDQ, 2012)

SSRIMekanisme : mengeblok presinapsis reseptor serotonin pada sensory vagal fibers di dinding sal.cerna, dan secara efektif bisa mengeblok fase akut dari CINVDosis : Sertraline 50 mg sehari (medscape)Penggunaan : CINV, radiasi

Nausea dan vomiting yang disebabkan karena kemoterapi (CINV)Dibedakan menjadi:Akut (24 jam setelah kemoterapi)Delayed (lebih dari 24 jam)Tujuan: menghindari nausea dan atau vomitingFaktor pemilihan antiemetik CINV:Resiko emetik dari agen kemoterapi atau regimenFaktor spesifik pasienPola emesis setelah administrasi agen/regimen kemoterapi yang spesifik

Profilaksis CINV (akut)

Treatment CINVJika profilaksis tidak berhasil, maka dapat dilakukan treatment dengan:ChlorpromazinProchlorperazinePromethazineMethylprednisoloneLorazepamMetoclopramidedexamethasone dan dronabinol

Profilaksis CINV (delayed)Strategi : mengontrol CINV akut (aprepitant, dexamethasone, metoclopramide)Resiko tertinggi (ex cisplatin) : digunakan 3 kombinasi diatas.Dengan tambahan dosis aprepitant dan dexa pada hari keduaResiko sedang: single agent dexamethasone atau SSRI, palonosetron

Nausea dan Vomiting pasca operasi (PONV)Terjadi pada 25%-30% pasien yang dianestesi. Faktor yang dipertimbangkan untuk PONV profilaksis dan treatmentnya:faktor resiko, potensi morbiditas, potensi adverse event yang berkaitan dengan antiemetik, efikasi antiemetik dan biaya

Profilaksis PONVPasien resiko tinggi : 2 antiemetik dengan kelas berbedaPasien resiko sedang: 1 antiemetik

Nausea dan Vomiting yang disebabkan karena RadiasiFaktor yang mempengaruhi:tempat radiasi, dosis, dan area tubuh yang diradiasi.Yang harus diterapi:Pasien yang menerima single exposure, terapi radiasi dosis tinggi pada bagian abdomen atas, atau radiasi total/sebagian tubuh

Profilaksis RINVTerapi preventif dengan SSRI dan dexamethasone untuk pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh (resiko emetik >>)Pasien dengan terapi radiasi resiko emetik sedang rendah terapi SSRI

Nausea dan Vomiting yang disebabkan karena Gangguan KeseimbanganTerkait dengan: vertigo + peningTerapi : antihistamin-antikolinergik

Antiemetik yang digunakan ketika kehamilan (NVP)

75% wanita hamil mengalami nausea dan vomiting dengan derajat berbeda pada saat kehamilan trimester pertama.First line therapy : Pyridoxine (10 sampai 25 mg 1-4x sehari)Apabila gejala masih ada ditambahkan: antihistamin (dimenhydrinate) atau antagonis dopamin (metoclopramide)

Penggunaan antiemetik pada anak-anak

Rekomendasi: Kortikosteroid + SSRI pada anak yang menerima kemoterapi resiko emetik tinggi/sedang.Dosis belum jelas

KASUSMas A (21 Tahun ), BB: 60 kg, TB: 165 cm. Datang kerumah sakit dengan kondisi wajah terlihat pucat, lemas, pusing, mual dan muntah terus menerus. Mas A juga mengeluh perutnya terasa kembung, terbakar pada perut dan juga terasa nyeri pada ulu hati selama 1 bulan terakhir ini. Sebelumnya, Mas A meminum antacid untuk mengurangi keluhan-keluhan tersebut tetapi keluhan tersebut tidak kunjung sembuh.Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan uji laboratorium, pasien terinfeksi bakteri Helicobacter pylori.

Keluhan :PusingMual dan muntahPerut terasa kembungRasa terbakar di perutNyeri pada ulu hatiDiagnosis :Peptic Ulcer Disease

Resep :1. Simetidine 200 mg, 2x sehari selama 14 hari2. AntibiotikAmoxicilin: 1 gram, 2x sehari yang dikombinasi dengan clarithromycin 500mg, 2x sehari selama 14 hari

Tujuan: mengurangi produksi asam lambung sehingga dapat mengurangi rasa mual dan muntah Sasaran: penyebab mual dan muntah.Outcome: Mengurangi rasa mual dan muntah Mengatasi penyebab mual dan muntah

Medical problem : Peptic Ulcer Disease

Analisis pengobatan:Simetidine merupakan obat golongan Histamine (H2) antagonis. Penggunaan histamin 2-reseptor antagonis dengan dosis rendah dapat mengurangi mual dan muntah yang terjadi akibat heartburn pada peptic ulcer disease atau gastroesophageal reflux.Kombinasi amoxicilin dengan clarithromycin merupakan kombinasi antibiotik yang dapat membunuh bakteri Helicobacter pylori.

Pengobatan mual dan muntah pada kasus ini sudah rasional karena di sini penyebab mual dan muntah akibat peptic ulcer disease yang disebabkan oleh bakteri Helicobacter pylori sehingga terjadi ketidak seimbangan antara faktor agresif dengan faktor defensif/faktor pelindung mukosa. Di sini, penggunaan antasid tidak dapat digunakan karena penggunaan antasid hanya dapat digunakan untuk mual dan muntah yang sederhana. Oleh karena itu, digunakan simetidine yang dapat mengurangi sekresi asam dengan cara memblok reseptor histamin dalam sel-sel parietal lambung.

Komunikasi, informasi, dan edukasi 1. Edukasikan tentang cara pemakaian dan efek samping dari simetidine, amoxicillin, dan clarithromycin. 2.Informasikan bahwa penggunaan obat diatas digunakan sesuai dengan dosis dan aturan pakai yang diberikan 3.Edukasikan untuk selalu menjaga pola makan yang teratur dan gaya hidup yang sehat.

DTPKeteranganObat tanpa indikasi-Indikasi tanpa obat-Butuh tambahan terapi-Dosis terlalu tinggi-Dosis terlalu rendah-Lama pengobatan-Interaksi obat-

Tambahan mekanisme

Tambahan mekanisme

Tambahan mekanisme

Tambahan mekanisme

Tambahan mekanisme

Tambahan mekanisme

Tambahan mekanisme

*Pemilihan agen harus berdasarkan faktor spesifik pasien, meliputi potensi ADR dan biaya**Apabila gejala masih ada, tambahan antagonis reseptor anti-histamin1 seperti dimenhydrinate (50-100 mg po / rektal setiap 4-6 jam sesuai keperluan), difenhidramin (25-50 mg po atau 10-50 mg iv setiap 4 -6 jam sesuai keperluan), atau meclizine (25 mg po tiap 4-6 jam sesuai keprluan) direkomendasikan. Antagonis dopamin dapat juga ditambahkan jika gejala berlanjut (metoclopramide 5-10mg IV rtiap 8 jam sesuai keperluan, promethazine 12,5-25 mg IV tiap 4 jam sesuai keperluan; prochlorperazine 5-10 mg PO tiap 6 jam sesuai keperluan).

**