naskah perjanjian kerjasama langkat_201504

7/25/2019 Naskah Perjanjian Kerjasama Langkat_201504

1/53

KESEPAKATAN BERSAMAAntara

Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat, Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Pura,Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Brandan, Rumah Sakit Umum Insani Langkat,

Rumah Sakit Umum Sapta Husada, Rumah Sakit PTPN II Tanjung Selamat, RumahSakit Umum Bersama, Rumah Sakit Umum Delia, PMI Kabupaten Langkat, Rumah

Sakit Umum Bidadari Binjai dan Rumah Sakit Umum Latersia Binjai

TentangPELAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL

diKABUPATEN LANGKAT

Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat : Nomor 800-2810/SEKRT/U/X/2014RSUD Tanjung Pura : Nomor 445-3425/RSTP/IX/2014Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Brandan : Nomor 168/L00000/2014-SORumah Sakit Umum Insani Langkat : Nomor 78/PKS-EMAS/RSUI/IX/2014Rumah Sakit Umum Sapta Husada Langkat : Nomor 004/PKS/R.S.U.SH/IX/2014Rumah Sakit PTPN II Tanjung Selamat : Nomor IIRSTS/124/X/2014

Rumah Sakit Umum Bersama : Nomor II/SPKS/RSU/B/IX/2014Rumah Sakit Umum Delia : Nomor 01/RS.DELIA/IX/2014PMI Langkat : Nomor 034/1.02.11/ADM/IX/2014Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai : Nomor 008/RSUB/X/2014Rumah Sakit Umum Latersia Binjai : Nomor 438/RS.L.B/IX/2014

Pada hari ini, Selasa tanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu empat belasbertempat di Graha Kardopa Hotel Binjai, yang bertanda tangan di bawah ini:

dr. Sadikun Winato, MM , selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat , yangberkedudukan di Kabupaten Langkat Jalan Imam Bonjol No. 53 Stabat, dalam hal inibertindak dalam jabatan tersebut diatas untuk dan atas nama serta secara sah mewakiliPusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan jejaringnya, Dokter Praktek Swasta danBidan Praktek Swasta di Kabupaten Langkat, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebutPIHAK KESATU.

dr. H. Sofyan Armaya , selaku Direktur RSUD Tanjungpura , yang berkedudukan diJalan Khairil Anwar No. 9 Tanjung Pura, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebutdi atas untuk dan atas nama serta secara sah memawakili RSUD Tanjung Pura,

selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KEDUA.

dr. Syamsu Alam Aliyah , selaku Direktur RS Pertamina Pangkalan Brandan , yangberkedudukan di Pangkalan Berandan, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut diatas untuk dan atas nama serta secara sah memawakili RSU Pertamina PangkalanBrandan, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KETIGA.


2/53

dr. Rudy , selaku Direktur RSU Insani , yang berkedudukan di Stabat, dalam hal inibertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta secara sahmemawakili RSU Insani, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KEEMPAT.

dr. Andi Falatehan, SpB , selaku Direktur RSU Sapta Husada , yang berkedudukan diStabat, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama sertasecara sah memawakili RSU Sapta Husada, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebutPIHAK KELIMA.

dr. M. Faisal Lubis , selaku Direktur RS PTPN II , yang berkedudukan di TanjungSelamat, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas namaserta secara sah memawakili RSU PTPN II Tanjung Selamat, selanjutnya dalamkesepakatan ini disebut PIHAK KEENAM.

dr. Chandra Wijaya , selaku Direktur RSU Bersama , yang berkedudukan di Stabat,dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta secarasah memawakili RSU Bersama, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAKKETUJUH.

Wendy Isman Sitepu , selaku Direktur RSU Delia , yang berkedudukan di Selesai, dalamhal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta secara sahmemawakili RSU Delia, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KEDELAPAN.

Afrizal Khan, S.Kom, MM selaku Ketua Palang Merah Indonesia Kabupaten Langkat yang berkedudukan di Jalan Imam Bonjol No. 100 Stabat, dalam hal ini bertindak dalam

jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta secara sah mewakili Unit DonorDarah Palang Merah Indonesia Kabupaten Langkat, selanjutnya dalam kesepakatan inidisebut PIHAK KESEMBILAN.

dr. Khairunnisa , selaku Direktur RSU Bidadari , yang berkedudukan di Binjai, dalam halini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama serta secara sahmemawakili RSU Bidadari, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAK KESEPULUH.

dr. Robinson Sembiring M.Kes , selaku Direktur RSU Latersia , yang berkedudukan diBinjai, dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas untuk dan atas nama sertasecara sah memawakili RSU Latersia, selanjutnya dalam kesepakatan ini disebut PIHAKKESEBELAS.

Bahwa PIHAK PERTAMA sampai dengan PIHAK KESEBELAS secara bersama-sama disebutPARA PIHAK dan secara-sendiri disebut PIHAK.

BERDASARKAN:

1. UU No. 25/2009 tentang Pelayanan Publik

2. UU No. 36/2009 tentang Kesehatan

3. UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit

4. UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran


3/53

5. UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

6. UU No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

7. Perda No. 2/2009 tentang Pelayanan KIBBLA

8. PP NO. 7/2011 tentang Pelayanan Unit Donor Darah

9. Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistim Rujukan Pelayanan KesehatanPerorangan.

10. Surat Keputusan Bupati Langkat Nomor 467.05-06/K/2014 tentang PembentukanKelompok Kerja Percepatan Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan Bayi Baru LahirKabupaten Langkat.

11. Hasil pertemuan para pihak tentang Pelayanan Rujukan Kegawat-DaruratanKesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir dalam rangka menurunkan jumlah Kematian Ibudan Bayi baru lahir pada Tanggal 16 September 2014 yang dilaksanakan di Stabat.

Berdasarkan hal tersebut diatas maka dengan ini para pihak menyatakan setuju dansepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama dalam hal pelayanankegawatdaruratan maternal dan neonatal di Kabupaten Langkat dengan semangatkebersamaan berdasarkan asas kemitraan dan asas manfaat serta menempatkankepentingan masyarakat sebagai prioritas pertama dengan ketentuan dan syarat-syaratsebagai berikut:

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Pengertian

1) Ibu adalah ibu hamil, bersalin, dan masa nifas (ibu yang telah melahirkan sampaidengan masa 42 hari) atau maternal;

2) Bayi baru lahir atau neonatal pada Kesepakatan Bersama ini adalah bayi denganumur 0 28 hari;

3) Tata kelola klinis adalah penerapan tata kelola yang baik dalam pelayanan medissesuai standar: manajemen resiko, keterbukaan, pendidikan dan pelatihan, auditklinis, efektivitas klinis, penelitian dan pengembangan;

4) PONED adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar di tingkat pelayanandasar (Puskesmas);

5) PONEK adalah Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif di tingkatpelayanan rujukan (Rumah Sakit);

6) Kematian Ibu adalah kematian ibu hamil, bersalin, dan nifas yang diakibatkan olehpenyebab langsung maupun tidak langsung kecuali kecelakaan;

7) Kematian Bayi baru lahir adalah kematian bayi baru lahir yang diakibatkan olehpenyebab langsung maupun tidak langsung kecuali kecelakaan;

8) Angka Kematian Ibu adalah angka yang menunjukkan rasio kematian ibu hamil,bersalin dan nifas per 100.000 kelahiran hidup;


4/53

9) Angka Kematian Bayi adalah angka yang menunjukkan rasio kematian bayi per 1.000kelahiran hidup;

10) Jumlah Kematian Ibu adalah jumlah kematian ibu hamil, ibu melahirkan dan ibu nifaskecuali kecelakaan pada periode pengamatan (tahun berjalan);

11) Jumlah Kematian Bayi baru lahir adalah jumlah kematian bayi (0-28 hari) padaperiode pengamatan (tahun berjalan);

12) Administrasi yang dimaksud adalah kelengkapan seperti, Patograf, Surat Rujukan,buku KIA, identitas pasien,

13) Pelayanan Puskesmas adalah Pelayanan dalam gedung puskesmas dan jaringannyaseperti Pustu dan Poskesdes

14) Puskesmas dan jejaringnya adalah pusat kesehatan masyarakat di satu kecamatanyang bertanggung jawab secara konsep wilayah pada pembinaan Rumah Sakit

Swasta, Pustu, Poskesdes, BPS (Bidan Praktek Swasta), Dokter Praktek Swasta, KlinikBersalin Swasta yang berada diwilayah puskesmas tersebut.

15) Jejaring Rujukan adalah sebuah model yang dikembangkan dalam upaya mencegahkematian Ibu dan Bayi Baru Lahir, melalui penguatan kerjasama untuk memperbaikikualitas sistem rujukan antara Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah danRumah Sakit Swasta.

16) Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medissegera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut (pasal 1UU 44/2009 tentang Rumah Sakit).

17) Kegawatdaruratan adalah kondisi Ibu dan Bayi Baru Lahir dengan penyulit yangmenyertai atau diperberat oleh kehamilan, persalinan, dan atau nifas;

18) Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahantugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal,struktural dan fungsional terhadap suatu penyakit, masalah kesehatan ataupunpermasalahan kesehatan (UU 36/2009 tentang Kesehatan);

19) Tata Kelola Klinis Yang Baik ( Good Clinical Governance ) adalah penerapan tata keloladalam pelayanan medis yang sesuai standar, meliputi manajemen risiko, keterbukaan,pendidikan dan pelatihan, audit klinis, efektivitas klinis, penelitian danpengembangan;

20) Audit Maternal Perinatal, selanjutnya disingkat AMP adalah mekanisme untukmengkaji semua kematian maternal dan neonatal, termasuk kasus nearmiss

21) FKTP, adalah pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanankesehatan dasar yang diberikan oleh fasilitas tingkat pertama (Puskesmas PONEDdan Non PONED, Dokter Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta)

22) Wilayah Rujukan adalah jejaring pelayanan kesehatan yang ditetapkan berdasarkan jumlah penduduk, jarak, waktu tempuh, letak geografis, ketersediaan dan

kemampuan fasilitas kesehatan.23) FKTL Rujukan PONEK Wilayah I, II dan III adalah Rumah sakit yang menjadi pusat

rujukan di tiga wilayah rujukan di Kabupaten Langkat meliputi RSUD Tanjung Pura,RSU Pertaminan, RS Insani, dan di Kota Binjai meliputi RS Latersia dan RS Bidadari

a) Wilayah Rujukan I (Langkat Hulu) adalah wilayah rujukan dengan pusatrujukan pada rumah sakit Latersia dan rumah sakit Bidadari;


5/53

b) Wilayah Rujukan II (Langkat Hilir) wilayah rujukan dengan pusat rujukan padaRSUD Tanjung Pura, rumah sakit Insani;

c) Wilayah Rujukan III (Teluk Haru) wilayah rujukan dengan pusat rujukan padaRSUD Tanjung Pura, rumah sakit Pertamina;

24) FKTL Rujukan Non-PONEK adalah Rumah sakit yang terdiri dari; RS Sapta Husada, RSPTPN II Tanjung Selamat, RS Bersama, RS Delia

25) Maklumat Pelayanan adalah pernyataan tertulis yang berisi keseluruhan rinciankewajiban dan janji yang terdapat dalam standar pelayanan

26) ICT (Information Communication and Technolgy) adalah Model sistem Informasiberbasis Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) yang meliputi; SIJARIEMAS danSIGAPKU

27) Sistem Informasi Jejaring Rujukan Ibu dan Neonatus dengan SIJARIEMAS merupakan

terobosan baru guna meningkatkan effisiensi dan effektivitas sistem rujukan maternaldan neonatal. Sistem Informasi ini mempercepat proses pertukaran data daninformasi maupun komunikasi dalam rujukan gawat darurat maternal dan neonatalantara bidan, puskesmas hingga Rumah Sakit.

28) Sistem Informasi Gerbang Aspirasi Pelayanan Kesehatan Publik (SIGAPKU) adalahSistem Informasi berbasis SMS dan internet yang dikembangkan untuk menampung,mengolah aspirasi dari masyarakat terhadap pelayanan public yang diselenggarakanoleh fasilitas kesehatan dalam sebuah mekanisme yang terstruktur dan sistematik.Melalui sistem ini, saat ini masyarakat dapat mengirimkan penghargaan sekaligusmasukan tentang pelayanan kesehatan khusunya pelayanan gawat darurat maternaldan neonatal yang didapat

29) BPS atau BPM adalah Bidan Praktek Swasta atau Bidan Praktek Mandiri

30) DPS adalah Dokter Praktek Swasta

31) JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatanagar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalammemenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yangtelah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

32) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS

Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan programJaminan Kesehatan.

33) Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untukpenyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif,kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah,dan/atau Masyarakat

Pasal 2Maksud dan Tujuan

1). Para pihak mengadakan Kesepakatan Bersama dengan maksud untuk peningkatanpelayanan sistim rujukan kegawatdaruratan kesehatan ibu dan bayi baru lahir diKabupaten Langkat secara efektif, efisien, berkeadilan dan memenuhi tata kelolaklinis yang baik pada wilayah pelayanan.


6/53


7/53

3) Target adalah menurunkan jumlah kematian ibu dan bayi baru lahir di KabupatenLangkat dan memantapkan sistim rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonataldi Kabupaten Langkat sehingga dapat memberikan kontribusi penurunan JumlahKematian Ibu dan Angka Kematian Bayi (AKB) secara nasional dan zero tolerant todeath (tidak ada toleransi pada kematian) di Kabupaten Langkat.

BAB IIRUANG LINGKUP YANG DISEPAKATI

Pasal 4Objek dan Ruang Lingkup Kerjasama

1) Objek dari Kesepakatan Bersama ini adalah bidang Kesehatan Ibu dan Bayi barulahir, khususnya pemantapan pelayanan sistim rujukan kegawatdaruratan Maternal

dan Neonatal dengan melibtakana) Puskesmas dan jaringannya memberikan pelayanan fasilitas kesehatan tingkat

pertamab) RS memberikan pelayanan tingkat lanjutanc) BPJS memberikan Jaminan pembiayaan kesehatan agar peserta memperoleh

manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhikebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telahmembayar iuran ataupun yang dibayarkan oleh pemerintah.

2)

Ruang Lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi peningkatan kualitas pelayananklinis dan rujukan gawat darurat Ibu dan Bayi Baru Lahir dalam jejaring Rumah SakitUmum Daerah, Rumah Sakit Umum Swasta, Rumah Sakit Ibu dan Anak, Puskesmasdan jejaringnya, yang meliputi:

a) Alur dan Wilayah Rujukanb) Mekanisme Rujukanc) Sistem Informasi dan Komunikasi Rujukand) Tugas dan Peran di Setiap Tingkat Rujukan.e) Pencatatan, pelaporan dan alur dataf) Pembiayaang) Pembinaan jejaring.

3) Rincian mengenai ruang lingkup Kesepakatan Bersama pada poin 2 (dua) diatasdiuraikan dalam Lampiran yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari KesepakatanBersama ini.

Pasal 5Alur dan Wilayah Rujukan

1) Alur rujukan pelayanan kesehatan kegawatdaruratan maternal dan neonataldilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis, yaitu:a) Dimulai dari FKTP, dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi (rujukan vertical)

atau ke tingkat pelayanan yang setingkat (rujukan horizontal)b) Pelayanan kesehatan tingkat kedua di FKTL Rujukan PONEK atau FKTL Rujukan

Wilayah PONEK hanya dapat diberikan atas rujukan dari FKTP.


8/53

c) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga di FKTL Rujukan Provinsi hanya dapatdiberikan atas rujukan dari FKTL Rujukan PONEK atau FKTL Rujukan WilayahPONEK.

2) Penentuan tempat rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal mengacukepada:a) Kemampuan fasilitas (Matrik Kemampuan Fasilitas yang di tempel disetiap

Fasilitas,b) Tersedia atau tidaknya saat itu (tempat tidur, NICU, PICU)c) Fasilitas juga memepertimbangkan Rekomendasi dokter yang merujuk, Pilihan

keluarga/pasien, Akses jarak dan waktu tempuh serta Sumber pembiayaan.

3) Alur rujukan kasus kegawatdaruratan maternal dan neonatal juga mengacu kepadaPROTAP pelayanan di puskesmas dan di rumah sakit serta sumber pembiayaan yang

mengikutinya, sbb:a) Peserta BPJS mengikuti alur kesehatan yang ditetapkan oleh BPJS.b) Peserta JAMKESDA mengikuti alur kesehatan yang ditetapkan oleh Pemkab

Langkatc) Peserta asuransi mandiri mengikuti aturan masing-masing penyedian layanand) Pasien Umum mengikuti alur yang rekomendasikan perujuk dan atau pilihan

keluarga/pasien

4) Wilayah rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari Wilayah Rujukanyang meliputi Kabupaten Langkat dan Kota Binjai, Wilayah Rujukan I yaitu LangkatHulu, Wilayah Rujukan II yaitu Langkat Hilir dan Wilayah Rujukan III yaitu Teluk Haru.

Pasal 6Mekanisme Jejaring Rujukan

Mekanisme rujukan disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No.001 tahun2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan, dan tata cara merujuk untuk setiaplevel pelayanan mengacu pada Prosedur Tetap (PROTAP) yang telah disusun bersamadengan ketentuan sebagai berikut;

1) Puskesmas dan jejaringnya atau FKTP berkewajiban memberikan pelayanankesehatan bagi semua ibu hamil melalui pelayanan antenatal (ANC), P4K (ProgramPerencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) dan kesehatan bayi baru lahirmelalui pelayanan postnatal care (PNC);

2) Para pihak yang melakukan rujukan kasus kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahirsebagaimana dimaksud dalam pasal 4 perjanjian ini, dan bilamana diperlukanperawatan lanjutan maka kepada para pihak diberikan waktu paling lama 2 x 24 jamhari kerja untuk menyelesaikan persyaratan administrasi yang berlaku;

3) Para pihak berkewajiban melakukan rujukan ke fasilitas yang memiliki kemampuanlebih tinggi dan peralatan yang lebih lengkap;

4) Para pihak berkewajiban memberikan pelayanan kepada ibu hamil, melahirkan danmasa nifas, dan bayi baru lahir yang mengalami komplikasi/penyulit tanpamemandang status sosial dan ekonomi sesuai standar pelayanan kesehatan yangberlaku;


9/53

5) Para Pihak yang telah memberikan pelayanan kepada pasien rujukan berkewajibanmemberikan jawaban/rujukan atau umpan balik kepada perujuk dengan format yangada atau memanfaatkan buku KIA;

6) Para Pihak berkewajiban untuk menjamin pelayanan transfusi darah atau tersedianya

darah ketika diperlukan melalui mekanisme yang ada di Kabupaten Langkat;7) Para Pihak berkewajiban untuk bekerjasama memberikan pelayanan laboratorium

sesuai kemampuan masing-masing;

8) Para pihak berkewajiban menggunakan teknologi informasi dan komunikasi dalammemberikan pelayanan rujukan;

9) Para pihak berkewajiban menggunakan teknologi informasi dan komunikasi dalammelaksanakan Fungsi pembinaan dan pertukaran informasi dan pengetahuan;

10) Para Pihak berkewajiban memberikan umpan balik jika menemukan rujukan yang

tidak memenuhi standard yang sudah disepakati.

Pasal 7Penyusunan Maklumat Pelayanan

1) Setiap penyelenggara pelayanan, termasuk dan tidak terbatas padakegawatdaruratan maternal dan neonatal wajib menyusun dan menetapkanmaklumat pelayanan yang merupakan pernyataan kesanggupan penyelenggaradalam melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar.

Maklumat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dipublikasikansecara jelas dan luas

Pasal 8Pelayanan Informasi dan Komunikasi Sistem Rujukan

1) Para pihak berkewajiban membuka akses informasi dan layanan penyampaian sarandan pengaduan tentang pelayanan rujukan kegawatdaruratan di fasilitas masing-masing;

2) Para pihak berkewajiban menindaklanjuti saran dan pengaduan olehmasyarakat/pasien terhadap sistim pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir;

3) Para pihak menggunakan teknologi informasi dan komunikasi dalam penyediaanakses informasi dan layanan sebagaimana tersebut pada ayat 1 pasal 8;

4) Para pihak membuka akses informasi dan layanan penyampaian saran danpengaduan tentang pelayanan rujukan/kegawatdaruratan di fasilitas masing-masing;

5) Para pihak menggunakan SIJARIEMAS untuk mengefektif dan mengefisienkankominikasi antar fasilitas sistem rujukan;

6) Tata cara penggunaan SIJARIEMAS dituangkan pada PROTAP eksternal (penggunadiluar fasilitas rujukan) dan internal (pengguna dalam fasilitas) sebagaimanaterlampir.


10/53

Pasal 9Pembinaan Jejaring

1) Pembinaan jejaring dimaksudkan untuk memperkuat hubungan, kerjasama danmekanisme pembinaan antara perujuk (FKTP) dan penerima rujukan (FKTL).

2) Pembinaan jejaring dapat dilakukan melalui supervisi Fasilitatif, konsultasi teknismedis, on the job mentoring dan magang di Rumah Sakit.

3) Segala pembiayaan yang timbul akibat pembinaan jejaring ini menjadi tanggung jawab kedua belah pihak

4) Pembinaan jejaring dilakukan berdasarkan skala prioritas yang mengacu pada hasilpenilaian kenerja klinis fasilitas, keterampilan klinis staf dan kinerja rujukan.

Pasal 10Rencana Kerja

1). Para pihak berkewajiban menyusun rencana kerja untuk mendukung pelaksanaankerjasama dan menindaklanjuti Maklumat Pelayanan dan umpan balik pelayanan;

2). Penyusunan rencana kerja tersebut perlu diintegrasikan dalam rencana kerja DinasKesehatan dan Rumah Sakit Umum Daerah dan selanjutnya masuk dalam prosesperencanaan dan penganggaran daerah;

3). Para pihak berkewajiban melaporkan kasus-kasus kematian ibu dan bayi baru lahirkepada Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat dan kepada Dinas Kesehatan KotaBinjai sesuai mekanisme yang berlaku;

4) Para pihak berkewajibana melakukan Audit Maternal dan Perinatal pada setiapkematian yang di fasilitasnya dan melakukan pembahasan dengan tim pengkajisecara berkala;

5) Para pihak berkewajiban melakukan pengkajian terhadap kasus-kasus nearmisskematian ibu dan bayi untuk pembelajaran dan melaporkannya ke Dinas KesehatanLangkat untuk wilayah Faskes di Kabupaten Langkat dan Dinas Kesehatan Binjaiuntuk wilayah Faskes di Kota Binjai;

6) Para pihak akan menyusun rencana kerja peningkatan kualitas tenaga kesehatan

Pasal 11Pembiayaan dan Sumber Pembiayaan

1) Pemanfaatan Jaminan dan Pembiayaan Kesehatan untuk Ibu dan Bayi Baru Lahir olehJKN BPJS dan Jamkesda;

2) Pembiayaan setiap kasus rujukan dibebankan pada sumber pembiayaan yangmenjadi penanggungnya.

3) Sumber pembiayaan yang dimaksud dalam ayat (2) meliputi dan tidak terbatas padaBPJS, Asuransi Kesehatan Daerah, Pribadi dan Sumber pembiayan lain.

4) Prosedur, tata cara dan tarif mengacu pada sumber pembiayaan masingmasing

5) Dinas Kesehatan Langkat dan Kota Binjai serta Rumah Sakit akan mengalokasikandana untuk pengadaan, pemeliharaan dan operasional ICT.


11/53

6) Pembiayaan yang muncul dari Kesepakatan Bersama ini akan dibebankan kepadasumber pembiayaan masing-masing pihak, pemerintah daerah dan sumber lain yangtidak mengikat;

Pasal 12Organisasi Pengelola Kesepakatan

1) Agar kesepakatan jejaring sistem rujukan antara para pihak dapat terkelola secaraberdaya guna dan berhasil guna maka pelaksanakan rujukan ini di monitoring olehPokja Percepatan Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan Bayi Kabupaten Langkat.

2) Susunan organisasi, peran dan tanggung jawab Pokja Sistim Rujukan dijelaskandalam lampiran

3) Biaya oprasional Pokja ditanggung oleh Anggaran Pemerintah Daerah Kabupaten

LANGKAT atau sumber lainnya yang tidak mengikat

BAB IIIHAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 13Kewajiban Para Pihak

1). Dinas Kesehatan:

a)

Bertanggung jawab atas pembinaan dan pengawasan atas terlaksananya systemrujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal pada pelayanan kesehatantingkat pertama sampai lanjutan/rujukan.

b) Menkoordinir segala upaya yang berkaitan dengan terlaksananya sistem rujukanyang efektif, efisien dan berkeadilan.

c) Memberikan dukungan dalam bentuk penyediaan tenaga, peningkatanketerampilan petugas, pembiayaan program, ketersediaan sarana dan prasaranakhususnya ditingkat Puskesmas dan Peningkatan keterampilan Petugas sesuaidengan ketersedian anggaran dan kemampuan daerah.

d) Menyampaikan progress pelaksanaan system rujukan kegawatdaruratan ibu danbayi baru lahir kepada Tim Gerakan (Pokja) Penyelamatan Ibu dan Bayi Baru Lahiratau Pemerintah Daerah Kabupaten Langkat secara berkala.

2). Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP):a) Melakukan pemeriksaan ANC, mendeteksi resiko tinggi dan melakukan rujukan

terencana.b) Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi pra-rujukan sesuai

sesuai dengan kewenangan dan kemampuannya.c) Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa

penerima rujukan dapat menerima pasien rujukan melalui SIJARIEMAS.d) Merujuk pasien gawat darurat didamping oleh petugas dengan membawa surat

rujukan untuk disampaikan kepada penerima rujukan.e) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugasnya melalui kegiatan

mentoring, pelatihan, magang baik secara mandiri maupun dengan bekerjasamadengan Dinkes dan FKTL.


12/53

f) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan.

3). Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan/Rujukan (FKTL non-PONEK):a) Menerima rujukan dari FKTP dan FKTL Rujukan non-PONEK lainnya yang tercakup

dalam Wilayah Rujukanb) Rujukan sebagaimana point (a) mengacu pada mekanisme dan alur rujukan.c) Membuat tanda terima pasien, mencatat kasus rujukan, membuat diagnosis dan

melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta membuat rujukan balikdengan memanfaatkan buku KIA.

d) Berjejaring dengan FKTP, FKTL lainnya dalam system rujukan maternal danneonatal Kabupaten Langkat melalui SIJARIEMAS.

e) Melakukan audit medik dan autopsi verbal pada setiap kematian maternal danneonatal di masing-masing fasilitasnya dan mengisi form AMP (Form RMM/RMP

dan RMMP/RMPP) untuk keperluan AMP tingkat kabupaten.f) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,

pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan.

4). Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan PONEK (Rujukan Wilayah):a) Menerima rujukan dari FKTL Rujukan non-PONEK, FKTL Rujukan PONEK lainnya

dan FKTP yang tercakup dalam Wilayah Rujukan.b) Rujukan sebagaimana point (a) mengacu pada prosedur tetap (PROTAP) tentang

mekanisme dan alur rujukan.c) Membuat tanda terima pasien, mencatat kasus rujukan, membuat diagnosis dan

melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta membuat rujukan balikdengan memanfaatkan buku KIA.

d) Berjejaring dengan FKTP, FKTL lainnya dalam system rujukan maternal danneonatal Kabupaten Langkat melalui SIJARIEMAS.

e) Melakukan adudit medik dan autopsi verbal pada setiap kematian maternal danneonatal di masing-masing fasilitasnya dan mengisi form AMP (Form RMM/RMPdan RMMP/RMPP) untuk keperluan AMP tingkat kabupaten.

f) Menjadi tempat magang, pelatihan, studi banding dari fasilitas lain dalam jejaringrujukan Kabupaten Langkat maupun dari luar Kabupaten Langkat.

g) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan

5). Badan Pelaksana Jaminan Sosial (BPJS):a) Memberikan informasi kepada Fasilitas Kesehatan berkaitan dengan kepesertaan,

prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerja sama dengan BPJS Kesehatan.b) Memberikan masukan, usulan dan saran untuk perbaikan mutu pelayanan

disetiap fasilitas dalam rangka percepatan penurunan kematian ibu dan bayikhususnya yang telah bekerjasama dengan BPJS.

h) Memberikan informasi/laporan hasil kegiatan untuk keperluan evaluasi,pembinaan dan peningkatan kualitas pelayanan khususnya kesehatan maternaldan neonatal.


13/53

Pasal 14Hak Para Pihak

1) Para pihak mendapatkan informasi atau umpan balik secara berkala terhadapimplementasi atau pelaksanaan kesepakatan bersama tentang system rujukankegawatdaruratan maternal dan neonatal di Kabupaten Langkat.

2) Mendapatkan supervisi, kunjungan, pembinaan dalam rangka terlaksananyakesepakatan bersama sebagaimana dimaksud dalam ayat (1).

3) Berhak dipilih dan diusulkan untuk mendapatkan penghargaan atas prestasi yangdicapai sesuai dengan kriteria yang sudah ditetapkan.

BAB IVMONITORING DAN EVALUASI

Pasal 15Pencatatan, Pelaporan dan Alur Data

1) Segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem pencatatan dan pelaporan mengikutialur dan mekanisme sistem pelaporan yang berlaku di Dinas Kesehatan, diPuskesmas dan masing-masing rumah sakit.

2) Data hasil pelayanan harus dimanfaatkan oleh Fasilitas untuk peningkatan kinerja,peningkatan kualitas pelayanan kesehatan Ibu dan bayi baru lahir serta untukkeperluan evaluasi pelaksanaan Gerakan Penyelamatan Ibu dan Bayi Baru Lahir di

Kabupaten Langkat dan Provinsi Sumatera Utara.

Pasal 16Monitoring, Evaluasi dan Pengawasan

1) Monitoring, evaluasi dan pengawasan terhadap pelaksanaan seluruh pasal-pasaldalam Kesepakatan Bersama ini dilakukan secara bersama-sama dibawah koordinasiTim Pokja Gerakan Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi Baru Lahir Kabupaten

Langkat.2) Monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), mengacu kepada

hasil penilain kinerja fasilitas, keterampilan klinis dan kinerja rujukan yangdilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

3) Tim Pokja Gerakan Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi Baru Lahir KabupatenLangkat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) terdiri dari Dinas kesehatan, RSUDdan Lintas SKPD terkait serta Forum Masyarakat yang ditetapkan oleh BupatiLangkat.

4) Hasil dari evaluasi dan penilaian akan menjadi acuan penyusunan rencana kerja

(RENJA) SKPD terkait dan Rumah Sakit serta Rencana Kerja Anggaran (RKA) SKPDterkait dan Rumah Sakit.

5) Anggota masyarakat, organisasi masyarakat sipil, organisasi profesi dapat secarabersama-sama atau sendiri-sendiri mengawasi terlaksananya kesepakatan bersamaini.


14/53

Pasal 17Audit Maternal Perinatal (AMP)

1) Setiap kematian maternal dan perinatal yang terjadi di masyarakat, di FKTP, FKTLharus dilaporkan dengan menggunakan formulir pemberitahuan kematian dalamkurun waktu 2 kali 24 jam.

2) Setiap fasilitas kesehatan wajib melakukan audit kematian jika terjadi kematianmaternal dan perinatal di internal masing-masing (audit level I-III).

3) Setiap kematian maternal dan perinatal harus dilakukan penelusuran kasus AMP atauotopsi verbal (100%) oleh petugas kesehatan tingkat pertama.

4) 100% Kematian maternal dan minimal 25% kasus kematian Perinatal perlu di kaji olehTim Pengkaji AMP Kabupaten.

5) Penelusuran, pengkajian kasus kematian dan rencana tindak lanjut AMP atasrekomendasi ahli dilaksanakan dibawah koordinasi TIM AMP kabupaten Langkat.

6) Pelaksanaan AMP mengacu kepada pedoman AMP Kementrian Kesehatan RI tahun2010.

Pasal 18Pengorganisasian Sistem Rujukan

(1) Agar kerjasama jejaring sistem rujukan para pihak dapat terkelola secara berdayaguna dan berhasil guna maka Sistem rujukan diatur, disepakati, ditatakelola dandiawasi bersama oleh Tim Gerakan Penyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi Baru LahirKabupaten Langkat.

(2) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikukuhkan dengan Surat KeputusanBupati Langkat No. 441.8/Kep.171-Huk/2014 tentang Pembentukan Tim GerakanPenyelamatan Ibu Melahirkan dan Bayi Baru Lahir Kabupaten Langkat tahun 2014.

BAB VPENGHARGAAN DAN SANKSI

Pasal 19

Penghargaan dan Sanksi

1). Pemberian Penghargaan, bentuk penghargaan dan sanksi dilakukan oleh pihak yangberwewenang sesuai dan sesuai dengan peraturan yang ada.

2). Pokja Gerakan Percepatan Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan bayi baru lahirKabupaten Langkat, berhak menentukan kriteria, memilih dan mengajukan nama-nama institusi dan perorangan untuk pemberian penghargaan dimaksud pada ayat(1).

3). Dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama seperti disebutkan di atas perlu diberikansanksi kepada fasilitas kesehatan yang tidak mengikuti ketentuan yang sudah disepakati pada pada Kesepakatan Bersama ini. Sanksi bagi Puskesmas danJaringannya serta Rumah Sakit Swasta akan diberikan oleh Pemerintah DaerahKabupaten Langkat atau melalui Dinas Kesehatan Langkat sesuai dengan mekanismeyang berlaku;


15/53

BAB VIJANGKA WAKTU KESEPAKATAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 20Jangka Waktu Kesepakatan

1) Kesepakatan Bersama ini berlaku sejak ditandatangani oleh para pihak sampai bataswaktu yang tidak ditentukan.

2) Kesepakatan Bersama ini dapat dievaluasi, diperbaiki sesuai dengan kebutuhan danperkembangan paling sedikit 1 (satu) tahun sekali.

Pasal 21Perselisihan

1) Jika terdapat perbedaan pendapat diantara para pihak mengenai pelaksanaankesepakatan bersama ini, maka para pihak akan mengutamakan penyelesaiandengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat yang difasilitasi oleh PokjaGerakan Penyelamatan Ibu dan Bayi Baru Lahir Kabupaten Langkat.

2) Apabila para pihak tidak memperoleh penyelesaian dengan cara musyawarah, makamasalah akan diselesaikan melalui lembaga daerah yang berwenang yang akandihadiri oleh pihak-pihak terkait dalam kesepakatan ini.

BAB VIIPENUTUP

Pasal 22Ketentuan Lain dan Penutup

1) Demikian surat Kesepakatan Bersama ini dibuat diatas materai untuk ditandatanganioleh masing-masing pihak pertama, yang mempunyai kewajiban yang sama untukmelaksanakannya dan berkekuatan hukum yang sama.

2) Perubahan dan pembatalan, baik sebagian atau keseluruhan dalam kesepakatan inihanya dapat dilakukan atas persetujuan para pihak.

3)

Ketentuan yang belum diatur dalam Kesepakatan Bersama ini sepanjang tidakbertentangan dengan dasar dan tujuan kesepakatan bersama ini, maka dapatdiselesaikan dan diputuskan oleh para pihak secara musyawarah mufakat.

4) Kesepakatan Bersama ini akan dievaluasi pelaksanaan setiap 3 bulan atau sesuaikebutuhan.

Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat dengan itikad baik dan bertanggung jawabuntuk dipatuhi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.


16/53

PARA PIHAK YANG BERSEPAKAT:

KepalaDinas Kesehatan

Kabupaten Langkat

dr. Sadikun Winato, MMPihak Kesatu

DirekturRSUD Tanjung PuraKabupaten Langkat

dr. H. Syofyan AmayaPihak Kedua

DirekturRS Pertamina PBerandan

Kabupaten Langkat

dr. Syamsu Alam AliyahPihak Ketiga

DirekturRSU Insani Stabat

Kabupaten Langkat

dr. RudyPihak Keempat

DirekturRSU Sapta HusadaKabupaten Langkat

dr. Andi Falatehan, SpBPihak Kelima

DirekturRS PTPN II Tj. Selamat

Kabupaten Langkat

dr. M. Faisal LubisPihak Keenam

DirekturRSU Bersama

Kabupaten Langkat

dr. Chandra WijayaPihak Ketujuh

DirekturRSU Delia

Kabupaten Langkat

Wendy Isman SitepuPihak Kedelapan

KetuaPMI

Kabupaten Langkat

Afrizal Khan, S.Kom. MM Pihak Kesembilan

DirekturRSU Bidadari

Kota Binjai

dr. KhairunnisaPihak Kesepuluh

DirekturRSU Latersia

Kota Binjai

dr. Robinson Sembiring, M.KesPihak Kesebelas

MenggetahuiBupati Langkat

H. Ngogesa Sitepu, SH

Lampiran:1. Alur dan Wilayah Rujukan2. Mekanisme Rujukan3. Tugas Pokok dan Fungsi Para Pihak

4.

Sistem Informasi dan Komunikasi Rujukan5. Jenis Kasus dan Gejala/Tanda Bahaya yang dapat Dirujuk6. Alur Data dan Kewajiban Laporan Kematian7. Pembiayaan Pelayanan Rujukan8. Pembinaan Jaringan


17/53

LAMPIRAN 1

ALUR DAN WILAYAH RUJUKAN

A. ALUR LAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN

: Alur Rujukan

: Alur Umpan Balik

( )

/ /

MASYARAKAT


18/53

B. WILAYAH LAYANAN RUJUKAN

A , , ,

B :

1. 2 ( ) B .

2.

( A A )

3. B .

4.

A ( , ), 3 .

:


19/53


20/53

1. ( )

1. ()

2. ( )3. B

4. B

5.

6.

7.

8.

9. 10.

B


21/53

()

( )

(

)

( )

1 )* 6 6 3 2 6 2 4 3 1 3 A 3 2 1 3 1 4 10 10 7 4 5 B 60 60 55 6 70 70 39 3

24 7 24 7

1 A. 8 4

. B B 40 35

. A 20 10

2

. 8 24

. B 4 3 3 B


22/53

4 B 4 6 5 B 6 6 B 2 7 B 8 6 8 B / 1 1 9 1 1

10 (

) 2 1 11 1 1 1 12 A 3 2

13 2

:085260987774/061883003 116 1 :

24

24

1 2 B 3 4 A 5 6 A 7 8 9

10

11

1 A 2 B / / 3 /


23/53

4 5 ( ) 6 7 A A A 8 A 9 A


24/53

2. ( )

1. (

)2. ( )3. ( )4.

5.

6.

7.

8. B

9.

10.

.

B


25/53

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

1 )* 1 9 1 2 5 4 1 2 2 3 3 1 3 A 3 3 1 1 2 2 1 4 13 12 1 9 9 5 5 5 5 B 61 15 46 34 34 6 6 6 132 74 58 28 28 6 6 4

24

7

24

7

24 7

1

A. 5 1 2 . B B 1 6 10 . A 11 8 10


26/53

2

. 15 15 20 . B 2 4 3

3 B 4 B 3 4 5 B 6 B 7 B 3 8 5 8 B / 9 1 1 1

10

( ) 1 1 1 11 1 1 1 1

12 A

4 1 1 1

13

1

:0618961118 1

:

0618911699 1 :

24 24 24

1 2 B

3 4 A 5 6 A 7 8 9


27/53

10

11

1 A 2 B / / 3 / 4

5 (

) 6 7 A A A 8 A 9 A


28/53

3. ( )

1. ()

2. ( )3.

4.

5.

6. B B

7.

8. .

.


29/53

(

)

( )

(

1 )* 1 1 2 5 4 1 3 2 3 A 3 3 1

4 13 12 1 11 5 B 61 15 46 5 6 132 74 58 51

24 7 24

1 A. 5 3 . B B 1 10 . A 11 7

2 . 15 10 . B 2 1

3 B 4 B 3 5 B 6 B


30/53

7 B 3 1 8 B / 1 9 1 1

10 ( ) 1 1 11 1 1 12 A 4 1 13 1 : 0618961118 1 : 0620

24

24

1 2 B 3 4 A

5 6 A 7 8 9

10 11

1 A 2 B / / 3 / 4 5 ( ) 6 7 A A A 8 A 9 A


31/53

LAMPIRAN 2

MEKANISME RUJUKAN KEGAWATDARURATAN

A. Mekanisme Rujukan Gawat Darurat Ibu

(

)

( )

&

( , , )

( & )

( )

*

*

/


32/53

B. Mekanisme Rujukan Gawat Darurat Bayi Baru Lahir

,

( )

( )


33/53

C. Mekanisme Pelayanan Kegawatdaruratan Ibu Di Rumah Sakit

1. 2. 3.

( , .)

,

&

/

( ,, )


34/53

D. Mekanisme Pelayanan Kegawatdaruratan Neonatal Rumah Sakit

1. 2.

( , .)

,

/ /

/

(, , ,

)


35/53

E. Tata Cara Merujuk Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal

a. Yang berhak merujukRujukan kasus ibu dan bayi baru lahir dilakukan oleh dokter, bidan dan atau petugaskesehatan lainnya yang berkompeten

b. Waktu rujukanRujukan kasus ibu dan bayi baru lahir dilakukan segera setelah masalah diidentifikasi danatau diagnosa ditegakkan dengan terlebih dahulu memperbaiki keadaan umum dan tanda tanda vital yang dapat dilakukan, misal: pemberian O2.

c. Tempat rujukanAlur dan Tempat Rujukan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal sesuai pada Lampiran I(Alur dan Wilayah Rujukan)

d.

Langkah-langkah dalam merujuk1. Panggilan Telepon/SMSA. TeleponBidan/dokter Puskesmas melakukan telepon ke IGD rumah sakit dengan memberikandata:

Nama pasien, umur, jenis kelamin, berat badan, cara persalinan, APGAR score. Penyakit/gejala-gajala ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk Tanda-tanda vital ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk Kapan gejala-gejala tersebut timbul dan bagaimana keadaannya Tindakan dan obat-obat yg telah diberikan Jenis dan jumlah cairan yg diberikan Hasil pemeriksaan penunjang medis (USG, CTG dll.) Dirujuk mempergunakan Jenis Asuransi kesehatan, kendaraan apa dan perkiraan

waktu tiba sampai di Puskesmas/Rumah Sakit Data yang telah diberikan diatas akan diinput ke dalam sistem rujukan di alamat

http://langkat.rujukan.net

B. SMSBidan/dokter Puskesmas atau tenaga kesehatan yang sudah terdaftar di sistem rujukanKabupaten Langkat melakukan SMS ke 0812 9000 1281 dengan format:

Rujukan Gawat-darurat Ibu Hamil:r#kode rumahsakit#nama ibu#umur#nama suami# asuransi #golongandarah#transportasi#diagnosa#tindakan prarujukan

Rujukan Gawat-darurat Bayi:rb#kode rumahsakit#nama ibu#umur#nama suami# asuransi #golongandarah#transportasi#diagnosa#tindakan prarujukan

atau dengan menginput informasi rujukan melalui website sistem rujukan dialamat http://langkat.rujukan.net

2. Penatalaksanaan dalam perjalanan

Rujukan dilakukan dengan pendampingan bidan/petugas kesehatan. Pengawasan terhadap sistem jalan nafas tetap dilanjutkan, kalau perlu O 2 diberikan. Cairan infus dilanjutkan Pemantauan tanda-tanda vital Komunikasi dengan dokter/bidan/perawat rumah sakit selama perjalanan Mencatat kondisi ibu dan neonatus selama perjalanan

3. Dokumentasi Surat rujukan dengan diagnosa dan terapi


36/53

Partograf Buku KIA (buku pink) Kelengkapan jaminan kesehatan (KTP, Kartu Keluarga, Kartu BPJS dll.)

C. Prosedur Pelayanan RujukanA. Ketentuan Khusus1. Bagi Bidan Poskesdes/Pustu yang karena keterbatasan waktu tempuh (bukan karena

alasan jarak tempuh) untuk merujuk ke Puskesmas di wilayahnya, maka dapat dilakukanrujukan langsung ke Rumah Sakit Rujukan di masing-masing wilayah rujukan (Lampiran I).

2. Dalam keadaan darurat (emergency) dan untuk menyelamatkan jiwa pasien denganpertimbangan waktu tempuh, maka Bidan Desa, Bidan Praktek Swasta (BPS) dapat merujuklangsung ke Rumah Sakit Rujukan di masing-masing wilayah rujukan (Lampiran I) dansegara melapor ke dokter/Kepala Puskesmas setempat melalui media komunikasi tentangidentitas, gejala, tindakan yang telah diberikan serta informasi lain yang diperlukan.

B. Persyaratan1. Bentuk surat rujukan dan tata cara pengisian surat rujukan sesuai format atau dapat diisi

langsung pada Buku KIA dengan melampirkan Partograf (khusus kasus persalinan ).2. Dokter penerima rujukan di Rumah Sakit berkewajiban memberikan jawaban berupa

surat rujukan kembali kepada dokter/bidan yang merujuk setelah pasien selesaidirawat/pulang sesuai format atau dapat diisi langsung pada buku KIA.

3. Setiap sarana pelayanan kesehatan harus mempunyai buku register pelayanan rujukansesuai format.

4. Setiap sarana pelayanan kesehatan harus mempunyai standar prosedur operasionalpelayanan rujukan (pengiriman dan penerimaan rujukan) sesuai format.

5. Pelayanan rujukan diberikan sesuai fungsi dan kemampuan sarana, prasarana dan tenagakesehatan yang ada di setiap tingkat sarana pelayanan kesehatan.

6. Masyarakat harus mematuhi Alur Sistem rujukan tersebut untuk mendapatkanPembiayaan dari Jaminan Pelayanan Kesehatan.

7. Setiap dokter harus mendapat persetujuan atau penolakan pasien atau keluarga pasiensebelum tindakan medis akan dilakukan.

8. Persetujuan dapat diberikan baik secara tertulis .9. Setiap tindakan yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan

tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.10. Persetujuan tersebut diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap yang

sekurang-kurangnya mencakup :a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;c. Alternatif tindakan lain dan risikonya;d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;

11. Ketentuan lebih lanjut tentang prosedur persetujuan tindakan kedokteran didasarkanpada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

C. Gawat Darurat1. Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus mempunyai standar pelayanan dan

penanganan gawat darurat (emergency);


37/53

2. Pada keadaan gawat darurat (emergency) penanganan kasus gawat darurat dapatdiberikan langsung di semua sarana pelayanan kesehatan terdekat baik Puskesmas,RSUD dan RS Swasta yang terkait, meskipun tanpa surat rujukan.

3. Jika diperlukan proses rujukan maka sarana pelayanan penerima kasus gawat darurat

dapat melakukan prosedur rujukan ke sarana pelayanan kesehatan setingkat lebih tinggidisertai dengan surat rujukan dari dokter.4. Kriteria dan penanganan kasus gawat darurat/emergency harus berpedoman pada

standar gawat darurat / emergency yang telah ditetapkan oleh masing-masing RS.5. Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah

kecacatan, izin tindakan dapat diberikan secara lisan mununggu izin tertulis. 6. Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada butir (5)

diputuskan oleh dokter dan dicatat di dalam rekam medik.7. Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud pada butir (5),

dokter wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasien setelah pasiensadar atau kepada keluarga terdekat.

8. Ketentuan lebih lanjut tentang prosedur persetujuan tindakan kedokteran didasarkanpada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

9. Dalam hal pasien gawat darurat tersebut tidak didampingi oleh suami/keluarga terdekat,izin tindakan dapat diberikan oleh pasien yang bersangkutan.

D. Tenaga1. Rujukan dari dokter, bidan dan tenaga kesehatan yang berkompeten diberikan atas

indikasi medis dalam bentuk surat rujukan.2. Agar proses rujukan berjalan secara cepat, tepat dan aman maka seluruh Puskesmas

perawatan Non PONED/PONED dan RS, harus tersedia minimal dokter umum selama 24 jam;

E. Waktu Pelayanan Rujukan1) Pelayan Gawat Darurat dilakukan selama 24 jam;


38/53

LAMPIRAN 3

TUGAS POKOK DAN FUNGSIPARA PIHAK DI SETIAP TINGKAT RUJUKAN

a. Poskesdes/Pustu/Bidan di Desa1) Memeriksa dan mengumpulkan informasi pasien dalam pelayanan kegawat

daruratan Maternal dan Neonatal.2) Menyiapkan pasien untuk melengkapi administrasi rujukan (KK, KTP, SKTM,

Kartu BPJS, Kartu JAMKESDA, Kartu Asuransi Mandiri, dll.)3) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose pasien sesuai dengan level

rujukannya.

4) Melakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan(persetujuan, transportasi maupun resiko-resiko yang mungkin terjadi)

5) Menghubungi tempat rujukan Puskesmas dalam wilayahnya/puskesmasPONED atau rumah sakit tujuan rujukan melalui Si Jari Emas

6) Mengantar dan mendampingi pasien sampai ke tempat rujukan7) Menindak lanjuti rekomendasi dokter Puskesmas sebelum pasien

diberangkatkan ke Puskesmas tujuan rujukan atau Rumah Sakit tujuan rujukan

b.

Puskesmas non Perawatan1) Memeriksa dan mengumpulkan informasi pasien dalam pelayanan kegawat

daruratan Maternal dan Neonatal.2) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose pasien sesuai dengan level

rujukan3) Penanganan pasien sesuai dengan SOP4) Melakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan

(persetujuan, transportasi, maupun resiko-resiko yang mungkin terjadi)5) Menghubungi tempat rujukan Puskesmas PONED/Rumah Sakit meIalui SIJARI

EMAS6) Menyiapkan kelengkapan administrasi rujukan7) Mengantar dan mendampingi pasien sampai ketempat rujukan

c. Puskesmas Perawatan Non Poned1) Memeriksa dan mengumpulkan informasi pasien dalam pelayanan kegawat

daruratan Maternal dan Neonatal.2) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose pasien sesuai dengan level

rujukan.3) Penanganan pasien sesuai dengan SOP4) Melakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan

(persetujuan, transportasi, maupun resiko-resiko yang mungkin terjadi)5) Menghubungi tempat rujukan Puskesmas PONED/RS meIalui SIJARI EMAS6) Menyiapkan kelengkapan administrasi rujukan7) Mengantar dan mendampingi pasien sampai ketempat rujukan8) Menerima pasien rujukan dari Poskesdes/Pustu, Puskesmas non Perawatan


39/53

d. Puskesmas PONED1) Memeriksa dan mengumpulkan informasi pasien dalam pelayanan kegawat

daruratan Maternal dan Neonatal.

2) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnosa pasien.3) Penanganan pasien sesuai dengan SOP4) Menerima pasien rujukan dari poskesdes/Pustu/Bidan di Desa, Puskesmas non

Perawatan, puskesmas non PONED, Bidan Praktek Swasta.5) Melakukan perawatan pasien dan jika memerlukan penanganan lebih lanjut

maka segara dirujuk, dengan tahapan sebagai berikut:o Melakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan

(persetujuan, transportasi, maupun resiko-resiko yang mungkin terjadi)o

Menghubungi tempat rujukan Rumah sakit melalui SIJARI EMASo Menyiapkan kelengkapan administrasi rujukano Mengantar dan mendampingi pasien sampai ke Rumah Sakit rujukan

e. BPS (Bidan Praktek Swasta), DPS (Dokter Praktek Swasta)1) Memeriksa dan mengumpulkan informasi pasien dalam kegawat daruratan

Maternal dan Neonatal2) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose sementara pasien.3) Penanganan pasien sesuai dengan SOP4) Melakukan perawatan pasien dan jika memerlukan penanganan lebih lanjut

maka segara dirujuk, dengan tahapan sebagai berikut :o Melakukan konsultasi dengan pihak keluarga untuk proses rujukan

(persetujuan, transportasi, maupun resiko-resiko yang mungkin terjadi)o Menghubungi tempat rujukan Rumah sakit melalui SIJARI EMASo Menyiapkan kelengkapan administrasi rujukano Mengantar dan mendampingi pasien sampai ketempat rujukan dan

memberikan pelayanan sesuai protap rujukan BPS/DPS ke RS rujukan

f. Rumah Sakit FKTL Rujukan Ponek1) Rumah Sakit Rujukan menerima pasien rujukan dari Poskesdes/ Pustu/ Bidan

di Desa, Puskesmas non Perawatan, Puskesmas Perawatan non PONED,Puskesmas PONED, Bidan Praktek Swasta, Dokter Praktek Swasta dan RS FKTLrujukan PONEK lainnya

2) Melakukan persiapan menerima pasien Rujukan.3) Mengidentifikasi dan menegakkan diagnose pasien dengan level rujukan4) Melakukan Penanganan dan perawatan pasien sesuai dengan SOP5) Melakukan pembinaan terhadap Puskesmas PONED dan Rumah Sakit

dibawahnya dalam rangka menjaga standar pelayanan dan system rujukanEmergensi Maternal dan Neonatal di Kabupaten Langkat

6) Jika memerlukan penanganan lebih lanjut dapat segera melakukan rujukan keRumah sakit regional yaitu RSU Haji Adam Malik Medan dengan tahapansebagai berikut:


40/53


41/53

Pada saat terdapat kasus gawat darurat baik di tingkat masyarakat, bidan di desa, BPS,Puskesmas, Puskesmas PONED, dan Rumah Sakit pemerintah maupun swasta dalam suatu

jejaring pelayanan sistim rujukan kegawatdaruratan maternal dan neonatal harus salingberkomunikasi dan berkonsultasi.

Adapun Konsultasi bertujuan untuk mengetahui:

Saran Penanganan kasus Kesiapan tempat tujuan PONED/NON PONED Kesiapan tempat tujuan rujukan

Kesiapan ketersediaan darah Kesiapan administrasi pembiayaan Kesiapan transportasi

Komunikasi dapat dilakukan mulai dari tingkat masyarakat sampai ke Rumah Sakit tujuanrujukan

No. Tingkatan Jenis Komunikasi

1. Pasien/ Keluarga Pasien/ Keluarga setelah mengetahui tanda bahaya akandapat langsung menghubungi tenaga kesehatan terdekat.

2. Bidan di desa Bidan di desa/BPS setelah dalam batas kewenangannyatidak mampu memberikan pelayanan gawat darurat dapatmelakukan konsultasi terlebih dahulu ke Puskesmas,Rumah Sakit tujuan Rujukan (IGD, Bidan Kamar Bersalin,Perawat Neonatus, Sp.OG/Sp.A dalam jejaring pelayanan)sebelum merujuk kasus.

3. Bidan didesa/Bidan/Perawatselama perjalanan

Selama dalam perjalanan merujuk kasus, petugaskesehatan dapat melakukan konsultasi ke Puskesmas atauke Rumah Sakit tujuan Rujukan.

4. FKTP/Puskesmas Pemberi layanan di Puskesmas PONED dapat

berkonsultasi ke Rumah Sakit tujuan Rujukan ataumemberikan konsultasi ke pelayanan dibawahnya.

5. FKTL Rujukan PONEK Pemberi layanan di FKTL Rujukan PONEK dapatberkonsultasi dan merujuk pasien ke PPK IIa.

6. FKTL Rujukan WilayahPONEK

Pemberi layanan di FKTL Rujukan Wilayah PONEK dapatberkonsultasi dan merujuk pasien ke FKTL RujukanProvinsi.

Untuk ini semua pemberi layanan gawat darurat dalam suatu jejaring pelayanan akan tercantum

identitas dalam suatu elektronik direktori pelayanan yang harus di jaga secaraberkesinambungan keabsahannya oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat.

Semua pemberi layanan dalam suatu jejaring akan dapat saling berhubungan satu sama lainsesuai kebutuhan baik lewat SMS maupun telepon langsung (statis maupun mobile) ataumelalui call center/Hotline ke rumah sakit rujukan sebagai berikut:


42/53

RSUD Tanjung Pura : 061-8960093 / 0813 9678 5065Palang Merah Indonesia Langkat (Ambulance) : 061 8912667 / 085215087365Palang Merah Indonesia Langkat (UDD) : 085360405005Rumah Sakit Pertamina Pangkalan Brandan : 0620-20120Rumah Sakit Umum Insani Langkat : 061-8911699 / 085296389444Rumah Sakit Umum Sapta Husada Langkat : 085297557710Rumah Sakit PTPN II Tanjung Selamat : 061-77209963 / 085261679869Rumah Sakit Umum Bersama : 061-77203418Rumah Sakit Umum Delia : 061-8824224Rumah Sakit Umum Latersia Binjai : 061-8829788 / 061-8829588/

082276509996 / 0822 7240 0408Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai : 061-8830003 / 085260987773

Tata cara konsultasi.

Konsultasi sebaiknya dilakukan berjenjang dari pasien/keluarga ke bidan di desa, BPS atauPuskesmas, ke Puskesmas PONED (PKTP) dan ke Rumah Sakit tujuan rujukan (FKTL).

Urutan konsultasi dapat meloncat alur apabila telah mendapat saran dari tingkat diatasnyasesuai alur rujukan yang ada. Contoh: Bidan di desa dapat menghubungi spesialis setelahmenghubungi bidan/dokter Puskesmas.A. Telepon

Bidan/dokter Puskesmas melakukan telepon ke IGD rumah sakit dengan memberikandata:

Nama pasien, umur, jenis kelamin, berat badan, cara persalinan, APGAR score. Penyakit/gejala-gajala ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk Tanda-tanda vital ibu hamil dan neonatus yang akan dirujuk Kapan gejala-gejala tersebut timbul dan bagaimana keadaannya Tindakan dan obat-obat yg telah diberikan Jenis dan jumlah cairan yg diberikan Hasil pemeriksaan penunjang medis (USG, CTG dll.) Dirujuk mempergunakan Jenis Asuransi kesehatan, kendaraan apa dan perkiraan

waktu tiba sampai di Puskesmas/Rumah Sakit Data yang telah diberikan diatas akan diinput ke dalam sistem rujukan di alamat

http://langkat.rujukan.net

B. SMS SIJARI EMASBidan/dokter Puskesmas atau tenaga kesehatan yang sudah terdaftar di sistem rujukan

Kabupaten Langkat melakukan SMS ke 0812 9000 1281 dengan format:

Rujukan Gawat-darurat Ibu Hamil:r#kode rumah sakit#nama pasien#umur#nama suami#asuransi#goldarah#transportasi#diagnosa#tindakan pra rujukan

Rujukan Gawat-darurat Bayi:rb#kode rumah sakit#nama pasien#umur#nama ayah#asuransi#gol

darah#transportasi#diagnosa#tindakan pra rujukan atau dengan menginput informasi rujukan melalui website sistem rujukan di

alamat http://langkat.rujukan.net


43/53

LAMPIRAN 5JENIS KASUS DAN GEJALA TANDA BAHAYA

MATERNAL DAN NEONATAL UNTUK DIRUJUK

NO JENIS KASUS GEJALAMATERNAL

A. ANTEPARTUM

1. PerdarahanAntepartum :

a. Abortus Imminens Perdarahan pervaginam / bercak, tes kehamilan (+) Serviks tertutup, uterus lunak

b. Abortus insipiens Perdarahan sedang hingga banyak Nyeri perut bawah Seviks terbuka, belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi

c. Abortus inkomplit Perdarahan sedang hingga banyak Nyeri perut bawah Seviks terbuka, ekspulsi sebahagian hasil konsepsi

d. Abortus Propokatus Perdarahan pervaginam Demam, menggigil

e. Kehamilan EktopikTerganggu ( KET)

Perdarahan bercak hingga sedang, tes kehamilan (+) Limbung/pingsan Nyeri perut bawah, nyeri goyang porsio Massa adneksa Cairan bebas intra abdomen

Nyeri abdomen yang tak jelas anemis

f. Molahidatidosa Tes kehamilan (+) Tidak ada janin, keluar jaringan seperti anggur dan darah Mual / muntah >> Kram perut bawah Sindroma mirip pre-eklamsia TFU lebih tinggi dari usia kehamilan

g. Plasentaprevia Perdarahan tanpa nyeri, usia kehamilan> 27 minggu Darah segar/bekuan darah Perdarahan dapat terjadi setelah miksi, aktivitas, kontraksiBraxton hick/koitus

h. SolusioPlasenta Perdarahan dengan nyeri intermiten / menetap Warna darah kehitaman dan cair Jika ostium terbuka terjadi perdarahan berwarna merahkehitaman

Jumlah darah yang keluar tidak sesuai dengan KU pasien(skera mata)

i. Rupture Uteri Perdarahan intra abdomen/ vagina Nyerihebatsebelumperdarahandansyok

j. Rupture Uteri iminem Riwayat SC Induksi/stimulasi/augmentasi persalinan Urine berwarna merah

2. HyperemesisGarvidarum tingkat II

Muntah terus menerus KU ibu lebih parah Nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, TD menurun, BB lebih turun, mata lebih cekung, dehidrasi sedang Hemo konsentrasi, ologuria, konstipasi, nafas bau aseton

3. Hyperemesisgravidarum tingkat III

KU sudah jelek, kesadaran menurun (samnolen/koma) Nadi lebih kecil halus dan cepat, suhu meningkat Dehidrasi berat dan icterus


44/53

4. Anemia Berat Sesak nafas Hemoglobin < 7 gr/%, hematokrie< 20% Pucat pada konjungtiva, kuku/telapak tangan, lidah

5. Partus PrematurusImminenms

Teraba adanya his Pengeluaran lender bercampur darah sebelum umur

kehamilan 37 minggu Pembukaan dan pelunakan serviks 2cm

6. Post term/post date Umur kehamilan> 42 minggu berdasarkan LMP/HPHT Belum adat anda-tanda persalinan

7. Hipertensi dalamkehamilan

Protein (-) Sebelumnya tidak ada riwayat hipertensi Usia kehamilan lebih dari 20 mgg Systole > 140 distole > 90

8. Hipertensikronik Tekanan Systole > 140 dan diastole 90 mmHg padaumur kehamilan< 20 mgg dengan riwayat hipertensi diluarkehamilan

9. Hipertensikronik dgnsuspek pre-eklamsiaringan

Tekanan diastole 90-110 mmHg pada umurkehamilan>20 minggu, riwayat hipertensi diluar kehamilan

Proteinuria 2+

10. Pre-eklamsia ringan 2x pengukuran berjarak 4 jam pada umur kehamilan> 20mgg

Proteinuria ++

11. Pre-eklamsi berat 2x pengukuran berjarak 4 jam pada umur kehamilan> 20mgg

Proteinuria +++

12. Impending Eklamsia Nyeri kepala, penglihatan kabur, nyeri epigastrium

13. Eklamsia Kejang Tekanan diastole diatas 110 mmHg ( 2x pengukuranberjarak 4 jam) pada umur kehamilan> 20 mgg

Proteinuria ++ Koma, sama seperti pre-eklamsia berat.


45/53

No Jenis Kasus Gejala

B. INTRAPARTUM

1. Perdarahan Post Partum

a. Atonia uteri Uterus tidak berkontraksi dan lembek setelah

persalinan Perdarahan segera setelah plasenta lahir > 350 cc Syok

b. Robekan jalan lahirGrade III dan IV

Perdarahan segera setelah anak lahir Darah segar yang mengalir setelah anak lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lahir lengkap Keadaan ibu pucat, lemah dan menggigil Tampak adanya robekan pada jalan lahir

c. Retensioplasenta Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera Kontraksi uterus kurang baik Perdarahan lanjutan

d. Inversio uteri Akibat tarikan berlebihan pada saat uterus tidakberkontraksi

Placenta sudah lahir, tidak teraba cervix uteri Nyeri abdomen sampai dengan syok Perdarahan > 350 cc

2. Partus lama /macet Sesuaikan dengan partograf

a. Fase laten memanjang Pembukaan serviks tidak melewati 4 cm sesudah 8

jam inpartub. Fese aktif memanjang Pembukaan serviks melewati kanan garis waspada

partograf

c. Distosia bahu Kala pengeluaran bayi sulit, kepala lahir, bahu tidaklahir

Pembukaan serviks lengkap, tetapi tidak adakemajuan penurunan.

d. Mal presentasi dan malposisi

Presentasi bukan letak belakang kepala seperti letakdahi, letak muka

Letak sungsang Letak lintang

e. Gawat janin dalampersalinan

DJJ kurang 110 x /mnt atau>160 x/menit Bisa diatas 120-160 namun tidak teratur Air ketuban hijau kental

d. KPD Keluarnya cairan ketuban sebelum inpartu


46/53

TABEL PENAPISAN IBU BERSALINAPABILA DIDAPATI SALAH SATU ATAU LEBIH PENYULIT SEPERTI

BERIKUT DIBAWAH INI PASIEN HARUS DIRUJUK :

NO PENYULIT YA TIDAK

1. Riwayat bedah sesar.

2. Perdarahan pervaginam.

3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)

4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental.

5. Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam).

6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (kurang dari 37minggu usia kehamilan).

7. Ikterus.

8. Anemia Berat.

9. Tanda / gejala infeksi.

10. Preeklamsia / Hipertensi dalam kehamilan.

11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih.

12. Gawat janin.

13. Primipara dalam fase aktif dengan palpasi kepala janin masih 5/5

14. Presentari bukan belakang kepala.

15. Presentasi majemuk.

16. Kehamilan gemeli.

17. Tali pusat menumbung.

18. Syok


47/53

NO JENIS KASUS GEJALA

NEONATAL

1. Aspiksia sedang, berat Tidak bisa bernapas normal Warna kulit kebiruan, nafas megap-megap

2. BBLR BBL < 2000 gr

3. Hipotermia Tubuh Bayi teraba dingin Bibir dan kuku kebiruan

4. Hipertermia Suhu bayi lebih dari 37,5 C Terjadi tanda-tanda dehidrasi Denyut jantung bayi meningkat

5. Infeksi/Sepsis Suhu tubuh panas/hipertermia, sesak nafas, merintih,menangis lemah, mengantuk, susah minum,fontanela cembung, tali pusat memerah, kadang adakejang

6. Tetanus Neonaturum Kejang otot rahang dan tenggorok Mulut bayi mencucu seperti mulut ikan Kejang,kadang-kadang disertai sesak nafas Wajah bayi membiru

7. Kelainanan Kongenital Labio palato Schizies Atresia Ani Omfalocel Gastroschizies Hidrocephalus Anencephali Hisprung disease

8. Trauma Jalan Lahir Fraktur Klavikula Shepal haematom


48/53

/

& /&

& /&

& /&

,

.

& , & &

0 12 000 12 1 # / # # # # ( )# #


49/53

.

C. Format Laporan AMP

No Format Pengisi Penerima Waktu

1 PKmM/PKmP Kader, Bidan di desa,BPS, Bidan RB, RS

Puskesmas danDinkes untuk RS

3x24 jam

2 Rekap tiapfasilitasDKM/DKP

PuskesmasRumah Sakit

Dinas Kesehatan Setiap Bulan

3 Rekap tiap

kab/kotaRKM/RKP

Dinas Kesehatan - Setiap Bulan

4 OVM/OVP Bidan Koordinator/petugas yang ditunjukuntuk semua kasuskematian

Dinas Kesehatansecara rahasia

2x1minggusetelahlaporan kematian

5 RMM/RMP Pemberi layanan di RSatau BidanKoordinator untukkematian di tingkatpuskesmas kebawah

Dinas Kesehatansecara rahasia olehkepala fasilitas(Direktur/kepalapuskesmas/Kepala

2x1 minggusetelahlaporan kematiandanaudit medis


50/53

BP) fasilitas6 RMMP/RMPP Pemberi layanan di RS

antara atau BidanKoordinator untukkematian di tingkatpuskesmas kebawah

Dinas Kesehatansecara rahasia olehkepala fasilitasantara (Direktur/kepala puskesmas/Kepala BP)

2x1 minggusetelahlaporan kematiandanaudit medisfasilitas

7 ReviewKelengkapanFormat

Sekretariat Kembali mintakelengkapan data

SebelumDianonimkan


51/53

LAMPIRAN 7PEMBIAYAAN PELAYANAN RUJUKAN

Pembiayaan Pelayanan Rujukan diatur sebagai berikut:

1. Proses rujukan yang menggunakan BPJS dilaksanakan sesuai dengan petunjuk teknis danperaturan yang berlaku

2. Besaran pembayaran pelayanan rujukan kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkankesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas kesehatan di wilayah tersebut denganmengacu kepada standar tarif yang di tetapkan berdasarkan Perpres No. 12 Tahun 2013Pasal 37

3. Sistim Pembayaran pelayanan kesehatan di berikan secara paket, di mana pembayaran/biayatelah di tentukan sebelum pelayanan diberikan dengan tujuan meningkatkan mutu danefektifitas pelayanan.

4. Sistim ini mengelompokkan beberapa diagnose penyakit yang mempunyai gejala/ciri yangsama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/ tindakanpelayanan di suatu rumah sakit kedalam group-group.

5. Mekanisme Penyediaan Dana dalam hal pembiayaan pelayanan rujukan meliputi: DanaPembiayaan Pelayanan rujukan BPJS disalurkan langsung dari BPJS ke rekening penampung

rumah sakit sesuai dengan mekanisme pengklaiman pelayanan kesehatan berbasis paket,Indoensia Case Base Groups (INA-CBGs).

6. Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Tanjung Pura Kabupaten Langkat menerima pasienBPJS, PNS & Pensiunan, JPK (JAMSOSTEK), TNI POLRI dan Pensiunan, ASKES SOSIAL,MANDIRI , PBI (JAMKESMAS) dan pasien umum. Tarif pelayanan pasien umum berdasarkanpada tarif Peraturan Daerah No. 1 Tahun 2004, Tentang Retribusi dan Pendapatan AsliDaerah (PAD), sebagaimana diatur dengan peraturan Menteri dalam negeri Nomor 13 Tahun2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kalidiubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, sedangkan

tarif BPJS kesehatan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) danperaturan jaminan kesehatan yang berlaku.

7. Rumah Sakit Swasta menerima pasien BPJS dan pasien umum. Tarif pelayanan sesuai dengankeputusan manajemen RS, INA-CBGs serta peraturan jaminan kesehatan yang berlaku.

8. Pembiayaan dalam pemanfaatan sistem menerima rujukan dengan menggunakanSijariEMAS dibebankan kepada masing-masing rumah sakit sebagai penerima rujukan,dengan penyediaan perangkat komputer lengkap dan perangkat internet.


52/53

LAMPIRAN 8

PEMBINAAN JARINGAN

Guna mengoptimalkan tugas pokok dan fungsi para pihak pada pelayanankegawatdarutaran ibu dan bayi baru lahir, dilakukanlah pembinaan dan penguatan jaringansebagai berikut:

1. Masing-masing Wilayah Rujukan melakukan pertemuan berkala tiap 3 bulan sekali untukberkoordinasi dan mengevaluasi pelaksanan rujukan antar pihak Puskesmas dan RumahSakit

2. Puskesmas melakukan pertemuan berkala tiap 1 bulan sekali untuk berkoordinasi danmengevaluasi pelaksanan rujukan antar pihak Puskesmas, Poskesdes, Pustu dan BPS

3. Puskesmas melakukan pertemuan berkala 3 bulan sekali untuk penguatan kader darimasyarakat

4. Puskesmas melakukan review kasus-kasus kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahirserta merumuskan rekomendasi perbaikan setiap ada kasus

5. Melalui dokter obgyn dan anak, Dinas Kesehatan melakukan review kasus rujukan olehdokter spesialis obgyn dan anak di Puskesmas

6. Menguatkan koordinasi dan kemampuan Tim AMP kabupaten secara periodik apabilaada kasus

7. Mengevaluasi dan memperbaiki alur komunikasi para pihak secara periodik gunameningkatkan efektifitas komunikasi

8. Menindaklanjuti hasil pertemuan berkala antar pihak dan rekomendasi review kasusuntuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan

9. Melakukan peningkatan skill tenaga kesehatan dari para pihak dalam bentuk magang,pelatihan dan pendampingan dalam melakukan stabilisasi

10. Puskesmas melaksanakan pertemuan dan pembinaan Dukun Bayi secara berkala diPolindes dan Puskesmas

11. Puskesmas menindak lanjuti pertemuan antara Dukun Bayi dan Puskesmas di tingkatyang lebih tinggi

12. Puskesmas meningkatkan fungsi Dokter umum di Puskesmas secara maksimal untukmelayani kasus emergensi

13. Masing-masing fasilitas kesehatan mensosialisasikan maklumat pelayanaan kepadamasyarakat secara berkala

14. Meningkatkan sosialisasi di tingkat desa untuk memeriksakan kehamilan dan melahirkandi fasilitas kesehatan

15. Melakukan pembinaan Puskesmas oleh Rumah sakit terdekat sesuai dengan skemaberikut:


53/53

naskah perjanjian kerjasama langkat_201504

Documents